Среди исследуемой группы больных с мозговым инсультом, наблюдавшихся в 2005 году, остались в живых 87,2% мужчин и 80,9% женщин; в стационаре умерли 8,6% мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста.

В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25% женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течении месяца - 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года - 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет.

Спустя год нами был проведен повторный осмотр каждого пятого пациента из 816, оставшихся в живых больных, что составило 21,3%. Обращает на себя внимание высокая частота повторных инсультов в течение года - среди женщин у каждой третьей (29%), а у мужчин - у каждого пятого (18,5%).

Можно отметить, что женщины, перенесшие мозговой инсульт, в течение последующего года по поводу заболеваний обращались чаще мужчин. На наличие депрессии указали 27,4% женщин и 20,9% мужчин. Могут себя самостоятельно обслужить менее 40% лиц, перенесших мозговой инсульт, что говорит о недостаточном объеме реабилитационных мероприятий, так как только 17% женщин и 14% мужчин проходили реабилитацию.

Характеристика догоспитального этапа мозгового инсульта

Обращает на себя внимание, что основной причиной вызова бригады СМП был свершившийся факт катастрофы (в пределах 50% наличие параличей, судорог, потери сознания и нарушения речи) и симптоматика гипертонического криза. Причиной ухудшения состояния у ј больных был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение - 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании - 23%, а 9% пациентов считали себя здоровыми людьми.

Как показали наши исследования, в период “терапевтического окна” уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 76,8% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом - 1 час. После развития состояния, оцененного как инсульт, «скорую помощь» вызывали: в течении 1 часа - в 46,1% к мужчинам, 44% к женщинам; в первые 3 часа - в 22,2% вызвали к мужчинам, в 20,4% к женщинам; через 3 - 6 часов - к мужчинам - в 11,5%, к женщинам - в 12,4%; через 12 часов - к мужчинам - в 8%, к женщинам - в 7,3%; спустя сутки - к мужчинам - в 6,2%, к женщинам - в 8,2%; более 2 суток - к мужчинам - в 6%, к женщинам - в 7%.

На вызове бригады СМП диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин. Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и у 33,3% женщин. Диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние» ставился в 17,5% случаев, а у мужчин в возрасте 20-49 лет, значительно чаще - 33,3%.

Характеристика взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта

Проведенными нами исследованиями установлено, что при всех типах инсультов первые ранговые места среди патогенетичеких факторов риска занимают соответственно артериальная гипертензия и атеросклероз, кроме того, третье место при ишемическом инсульте и внутримозговом кровоизлиянии у мужчин принадлежит постинфарктному кардиосклерозу, у женщин - сахарному диабету. При субарахноидальном кровоизлиянии третье место у мужчин и женщин занимает стенокардия (табл. 5).

Таблица 5 Характеристика структуры патогенетических факторов при разных типах мозгового инсульта

Для оценки взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта нами применена Тау-статистика Кендалла.

Таблица 6 Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового инсульта с применением Тау корреляции Кендалла среди женщин (отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

Как видно из представленных данных (табл. 6), из 27 исследуемых факторов риска развития мозгового инсульта достоверные р-уровни отмечены лишь по небольшому количеству факторов риска мозгового инсульта. Так, среди женской субпопуляции ишемический инсульт коррелировал лишь с 9 факторами риска, среди которых субклиническая и клиническая депрессия и высокий уровень тревожности занимали первые места в иерархическом анализе, и по выраженности факторов сопоставима с вдовостью, распространенностью АГ, абдоминальным типом ожирения. Если ранее на значимость распространенности АГ, вдовости и абдоминального типа ожирения указано в многочисленных источниках, то значимость субклинической и клинической форм депрессии выявлена впервые. При ВМК статистическую значимость в одном диапазоне Гаусса имеет фактор ожирения и субклиническая депрессия. Подобное сочетание выявлено также впервые. При САК имеет значение лишь низкая тревожность.

Таблица 7 Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового инсульта с применением Тау корреляции Кендалла среди мужчин (отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

При анализе факторов риска и типа мозгового инсульта среди мужской субпопуляции (табл. 7) установлено, что ишемический инсульт коррелирует с распространенностью АГ, фактором абдоминального типа ожирения, низкой физической активностью (р<0,014) и клинической формой тревоги и депрессии. При ВМК корреляты выявлены лишь с фактором ожирения.

Таким образом, по нашим данным, тревожно-депрессивный синдром является одним из значимых факторов риска, способствующих развитию не только артериальной гипертензии, но и мозговой катастрофы, в первую очередь ишемического инсульта.

Характеристика факторов, отягощающих течение инсульта

Высокий уровень заболеваемости и летальных исходов мозгового инсульта в Северо-Западном регионе продиктовали необходимость проанализировать не только факторы, способствующие его развитию, но и факторы, отягощающие его течение.

Для наглядности и объективизации полученных различий между частотой патогенетических факторов среди умерших и выживших больных, а так же для оценки степени их влияния на прогноз заболевания, мы использовали индекс отягощения (Хайбуллин Т.Н., 2007). Данный индекс определяется отношением распространенности патогенного фактора среди умерших к аналогичному показателю среди выживших больных в группе обследования. Так, при его величине, составляющей более 1,0 - частота патогенного фактора превалирует среди умерших больных, оказывая тем самым усугубляющее влияние на прогноз заболевания. В то же время, при индексе равном 1,0, различия между умершими и выжившими больными отсутствуют, а при индексе, составляющем менее 1,0 - искомый фактор доминирует среди выживших пациентов. И, наконец, если его величина равна 0, то изучаемый фактор - отсутствует среди умерших больных.

Рис.11. Характеристика индекса отягощения у больных ишемическим инсультом в зависимости от гендерных различий

Рис. 12. Характеристика индекса отягощения у больных внутримозговым кровоизлиянием в зависимости от гендерных различий

При ишемическом инсульте первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз (рис. 11).

Рис. 13. Характеристика индекса отягощения у больных субарахноидальным кровоизлиянием в зависимости от гендерных различий

При внутримозговом кровоизлиянии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда (рис. 12). При субарахноидальном кровоизлияниии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и пороки сердца (рис. 13).

Оценка эффективности применения рексетина на фоне базовой терапии диротоном у больных с постинсультным тревожно-депрессивным синдромом

Проведенные нами исследования на группах больных получавшие рексетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией диротоном и находящиеся на базовой терапии диротоном, но не получавшие рексетин (2 группа) выявили ряд закономерностей.

У больных 1 группы отмечается достоверное снижение медиан уровней тревоги и депрессии (рис.14), но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии - среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм.

Рис. 14. Сравнительная характеристика уровней тревоги и депрессии у больных с учетом пола.

Рис.15. Соотношение психо-физических показателей у больных с полушарным инсультом до лечения

Рис.16. Соотношение психо-физических показателей у больных с полушарным инсультом инсультоми после лечения

Регресс параметрических данных коррелировал с уменьшением клинических симптомов. У больных клинически улучшилось настроение, уменьшилось количество соматических жалоб, больные охотнее проходили реабилитационные программы, уменьшилась потребность во врачебном наблюдении.

С учетом всех шкал и индексов функциональной активности, можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессантную терапию.

При изучении динамики психо-физических показателей и качества жизни больных полушарными инсультами с учетом локализации очага поражения мы использовали индекс соотношения показателей в зависимости от стороны поражения. У больных 1 группы до лечения показатели по всем шкалам за исключением Ноттингамского индекса, индекса Бартел, профиля PULSES преобладали у больных с локализацией очага в правом полушарии (рис.15). После лечения, у больных с поражением правого полушария (рис.16) отмечалось преобладание показателей по всем шкалам, отвечающим за психоэмоциональную сферу, в то время как у больных с локализацией очага в левом полушарии, преобладало повышение индексов Бартел, Ноттингам, FIM.

Таким образом, более быстрое восстановление больных с локализаций очага в левом полушарии можно объяснить более выраженным регрессом тревоги и депрессии, а соответственно и более адекватным отношением к проводимым реабилитационным мероприятиям. Больные, с локализацией очага в правом полушарии, требуют более длительной антидепрессивной и анксиолитической терапии, а также наблюдения психиатром (с учетом высокого уровня депрессии и тревоги по шкале Гамильтона).

Приведенные данные указывают, что в процессе лечения постинсультной депрессии наибольший эффект достигнут за счет резкого снижения уровня депрессии и тревоги, что привело к значительному улучшению качества жизни и увеличению функциональных возможностей независимо от пола в группе больных получавших антидепрессант с анксиолитическим эффектом рексетин на фоне базовой гипотензивной терапией ингибитором АПФ диротоном.

гипертензия депрессия постинсультный

Выводы

1. В основе роста заболеваемости населения лежит артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, частым осложнением которых являются острые нарушения мозгового кровообращения, что определяет сверхсмертность населения и необходимость их учета при прогнозировании роста заболеваемости.

2. Распространенность артериальной гипертензии на Северо-Западе РФ составляет 48,7% среди женщин и 51,1% среди мужчин. Артериальная гипертензия, независимо от пола и возраста больных, доминирует среди других патогенетических факторов риска мозгового инсульта и предшествует ишемическому инсульту в 81,7% и 87,6% случаев, внутримозговому кровоизлиянию - в 94,4% и 95,6% случаев, субарахноидальному кровоизлиянию - в 70,7% и 85,8% случаев у мужчин и женщин соответственно.

3. В Северо-Западном регионе РФ наблюдается резкое омоложение и высокий удельный вес числа респондентов, употребляющих алкоголь и занятых табакокурением. Ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. Исследование психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения выявила высокую распространенность проявлений тревоги и депрессии независимо от гендерных различий.

4. У населения Северо-Запада РФ субклиническая тревога встречается в 22,9%, клиническая - в 13,6% среди мужчин и в 32,0% и 28,3% соответственно среди женщин. Субклиническая форма депрессии встречается в 18,4%, клиническая - в 22,6% среди мужчин и в 22,6% и 13,7% соответственно среди женщин.

5. Среди больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы тревоги составляет 21,1%, в том числе среди женщин - 26,0%, среди мужчин- 16,3%. Клиническая форма тревоги распространена в среднем в 17,2%, в том числе среди женщин - 22,7%, среди мужчин- 11,7%.

У больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы депрессии составляет 18,7%, в том числе среди женщин - 22,5%, среди мужчин- 14,8%. Клиническая форма депрессии распространена в среднем в 16,1%, в том числе среди женщин - 19,0%, среди мужчин- 13,2%.

Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома коморбидна с патологией сердечно-сосудистой системы и требует междисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. Установлен высокий уровень влияния на распространенность артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска мозгового инсульта, абдоминального типа ожирения, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин и субклинической формы депрессии у мужчин.

6. Доказано влияние антропогенных, поведенческих и психогенных факторов на частоту возникновения и структуру мозгового инсульта: для женщин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют - абдоминальный тип ожирения, высокая тревожность, клиническая и субклиническая формы депрессии; при внутримозговом кровоизлиянии - субклиническая форма депрессии и ожирение; для мужчин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют клинические формы тревоги и депрессии, низкая физическая активность и абдоминальный тип ожирения, при внутримозговом кровоизлиянии - ожирение.

7. При ишемическом инсульте ведущими патогенетическими факторами, оказывающим отягощающее влияние на исход заболевания являются у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз; при внутримозговом кровоизлиянии у мужчин - мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда; при субарахноидальном кровоизлиянии у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз.

8. Применение сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапии у больных, перенесших мозговой инсульт, снижает уровень постинсультной тревоги и депрессии и улучшает качество жизни.

Рекомендации