Научное обоснование стратегии охраны здоровья семей с детьми в муниципальных образованиях Сибири

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научное обоснование стратегии охраны здоровья семей с детьми в муниципальных образованиях сибири

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Смердин Сергей Викторович

Красноярск - 2008

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В настоящее время в Российской Федерации сложилась крайне неблагоприятная ситуация в области воспроизводства населения, которая может быть охарактеризована как затянувшийся демографический кризис, который может привести к необратимым негативным демографическим, а значит экономическим и социальным последствиям.

Состояние здоровья людей, по мнению многих исследователей (Альбицкий В.Ю., Волкова Г.М., 1999; Розенфельд Л.Г., Кремлев С.Л., Тарасова И.С., 1999; Glaser W., 1991; Pamper E., 1996; Frankel K., Wamboldr M.Z., 1998; и др.), закладывается в семье.

Аспекты, касающиеся здоровья семьи, рассматриваются в различных разделах программной деятельности ВОЗ и, прежде всего, в разделе “Охрана и укрепление здоровья отдельных групп населения” (Серия технических докладов ВОЗ, 1983, 1985, 1991, 1993, 1996).

Семья как основная ячейка общества вносит существенный вклад в дело охраны и укрепления здоровья населения и успешное выполнение таких программ, как первичная медико-санитарная помощь, охрана здоровья матери и ребенка, помощь престарелым и инвалидам, охрана психического здоровья, планирование семьи и др.

Потребность семьи в медико-социальной помощи оценивается комплексом показателей, характеризующих: здоровье семьи, ее структуру, возраст и образование членов семьи, уровень экономического обеспечения, санитарно-гигиенического поведение, образ жизни всей семьи в целом и отдельных ее членов (Бояджян В.А. и соавт., 1991, 1993; Манукян Л.М., Кича Д.И., Гринина О.В., 1992; Коротков Ю.А., Варенников И.И., 1998; Капитонов В.Ф., 2002 и др.).

В связи с переходом к рынку происходят значительные изменения как в экономике и социальной сфере, так и во внутрисемейных отношениях, и это отражается в значительной степени на функциях семьи. Массовое распространение в настоящее время приобрел новый тип репродуктивного поведения, который проявляется в сознательном ограничении числа детей (рождений). Это привело к увеличению доли малодетных, снижению доли среднедетных и многодетных семей в структуре семей имеющих детей. В структуре типов семей проявляется тенденция к увеличению удельного веса неполных семей.

Следует отметить, что несмотря на очевидность, семейный принцип оказания медицинской помощи населению в отечественном здравоохранении еще не нашел должного применения (Коротков Ю.А., 1998; Денисов И.Н., Иванов А.И., 1998; Артюхов И.П., Капитонов В.Ф., Модестов А.А., Новиков О.М., 2005).

Цель исследования:

Научное обоснование стратегии охраны здоровья семей, проживающих в муниципальных образованиях Сибири на основе углубленного изучения медико-социальных особенностей, отражающих закономерности их здоровья.Задачи:

1. Разработать методику углубленного изучения состояния здоровья и социального статуса различных типов и видов городских семей, имеющих детей.

2. Изучить медико-социальное состояние малодетных семей на примере г. Красноярска

3. Изучить медико-социальное состояние среднедетных семей на примере г. Анжеро-Судженска

4. Изучить медико-социальное состояние многодетных семей на примере г. Дивногорска

5. Проанализировать социально-гигиенические особенности семей, имеющих больных туберкулезом.

6. Разработать модель оптимизации медико-социальной помощи семьям, имеющим детей.

7. Научно обосновать стратегию охраны здоровья семей, имеющих детей.

Научная новизна

Работа является комплексным, многоаспектным исследованием, посвященным обоснованию стратегии охраны здоровья семей с детьми в муниципальных образованиях Сибири.

Разработана методика комплексного многоаспектного изучения мало, средне и многодетных семей, проживающих в различных муниципальных образованиях Сибири.

Впервые получены показатели состояния здоровья семей, различных по числу детей и выявлены закономерности, характеризующие их здоровье.

На основе изучения социально-гигиенических и клинических характеристик членов семей разработана классификация комплексной оценки медико-социального состояния семей. Ее применение позволило дифференцировать семьи на группы медико-социального риска и осуществлять комплексное воздействие, направленное на поддержание их здоровья.

Впервые изучены возможности семей в сохранении и улучшении состояния здоровья ее членов, страдающих таким социально значимым заболеванием как туберкулез легких.

На основе SWOT - анализа и модели оптимизации медико-социальной помощи семьям, имеющим различное число детей и семьям с больными социально значимыми заболеваниями, впервые научно обоснована стратегия охраны их здоровья в муниципальных образованиях Сибири.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование системы медико-социальной помощи семьям в зависимости от числа детей и направленных на повышение доступности и качества медико-социальных услуг.

Автором впервые в России проведено социально-гигиеническое обследование семей различных по детности, проживающих в муниципальных образованиях Сибири.

Разработана методика оценки медико-социального состояния семей, которая может использоваться в практическом здравоохранении.

В ходе исследования разработаны рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи семьям, что способствовало повышению доступности и качества медицинских услуг в изучаемых муниципальных образованиях.

Для врачей разработаны методические рекомендации по работе с семьями.

Основные положения исследования изложены в монографии, которая предназначена для руководителей, врачей и социальных работников систем здравоохранения и социальной защиты населения.

Выявлены групповые и индивидуальные факторы риска и на их основе разработана шкала оценки медико-социального риска семьи, которая позволяет дифференцировать их на 3 группы: семьи высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска. С помощью разработанных в ходе исследования оценочных критериев участковые врачи имеют возможность оценить эффективность мероприятий профилактического, лечебного и реабилитационного характера в конкретной семье.

Установлено, что семьи, в составе которых имеются больные с таким социально значимым заболеванием, как туберкулез легких, испытывают большие материальные затруднения и нуждаются в социальной поддержке.

Результаты исследования могут использоваться в качестве основы при разработке мероприятий по охране здоровья семей на других территориях.

Внедрение в практику

Результаты исследования, сформулированные в методическом пособии «Пути оптимизации медико-социальной помощи семьям, имеющим детей» приняты администрациями сибирских городов: Красноярска, Кемерово, Железногорска для включения в программы реализации семейной политики.

Материалы и результаты исследования использованы при подготовке Комитетом по вопросам семьи, материнства и детства администрации Красноярского края краевой целевой Программы “Семья” на 2003-2005 годы, утвержденной Законодательным собранием Красноярского края.

Методическое пособие «Семейная медицина», монография с одноименным названием и методическое пособие «Пути оптимизации медико-социальной помощи семьям, имеющим детей» применяются в учебном процессе для курсантов Института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии, кафедр фтизиатрии Красноярского и Кемеровского ВУЗов, Новосибирского НИИ туберкулеза, кафедр экономики, акушерства и гинекологии, педиатрии и для подготовки врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка медико-социального состояния семьи учитывает здоровье ее членов, социальный статус и позволяет выявить особенности состояния здоровья детей и семьи в зависимости от ее типа и вида.

2. Состояние здоровья детей зависит от условий и образа жизни членов семьи.

3. Степень медико-социального состояния малодетных, среднедетных и многодетных семей имеет характерные особенности, которые следует учитывать в стратегии оптимизации им медицинской и социальной помощи.

4. Семьи, имеющие в своем составе больных туберкулезом, продолжают оставаться «проблемными» по социальному благополучию медицинскому обеспечению.

5. Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи является основой стратегии охраны семей с детьми муниципальных образований Сибири.

Апробация работы

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы трудовых ресурсов Сибири» (Красноярск, 2002), Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003), региональной конференции «Стратегия развития института семьи в Красноярском крае» (Красноярск, 2003), круглом столе II съезда общественного движения «Сибирский народный Собор» (Красноярск, 2003), VII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые болезни» (Кемерово, 2004), областной научно-практической конференции «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 2004), XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», (Новосибирск, 2004), международной научно-практической конференции «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (Томск, 2004), III съезде общественного движения «Сибирский народный Собор» (Красноярск, 2004), научно-практической конференции фтизиатров Сибирского региона (Кемерово, 2005), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2006), научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные вопросы подростковой медицины. Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 1 монография издательства «Наука», 9 статей в рецензируемых ВАК журналах, методических пособий - 4.

Степень личного участия автора в выполнении работы

Автором лично составлена программа и план исследования, проведен патентно-информационный поиск и обзор отечественной и зарубежной литературы, разработаны специальные анкеты для проведения социально-гигиенического исследования.

Соискатель непосредственно опросил 209 семей г. Анжеро-Судженска, осуществлял руководство по сбору информации (контроль за полнотой и качеством заполнения анкет) в г. Красноярске и г. Дивногорске. Самостоятельно обработал и проанализировал полученные статистические данные.

Диссертационное исследование выполнено в рамках целевой программы «Здоровье человека в Сибири» и приоритетного научного направления Красноярской государственной медицинской академии «Здоровье семьи» (Приказ КрасГМА №786 орг. от 27.12.2005 г.).

2. содержание работы

Материал и методы исследования.

На основе обзора источников литературы по проблеме здоровья семей, имеющих детей и вопросам оказания им медицинской и социальной помощи были определены предпосылки к рабочей гипотезе:

- в структуре семей муниципальных образований увеличивается доля малодетных и среднедетных семей, резко снижается уровень суммарного коэффициента рождаемости, который в целом по стране составляет 1,32, а среди городского населения 1,17;

- увеличивается средний возраст лиц, вступающих в брак, увеличивается число разводов и семей, не оформивших официально брачных отношений;

- нестационарные виды медицинской помощи не ориентированы на сохранение и развитие здоровья семьи;

- среди приоритетов семьи здоровье ее членов по данным различных исследователей занимает 3-5 место;

- отсутствие должной преемственности в работе между участковыми врачами территориальных поликлиник и социальными работниками не способствует созданию реабилитационного поля, в котором бы среднедетные и многодетные семьи чувствовали себя комфортно;

- в средних и крупных городах Сибири практически не внедряется общая врачебная практика, а участковые врачи в своей деятельности ориентированы только на конкретного пациента;

- для врачей общей практики и семейных врачей не разработаны стандарты обслуживания, ориентированные на сложность оказываемых услуг семьям, имеющим детей;

- дополнительная оплата труда участковых врачей и врачей общей практики не способствовала переориентации их работы на семью.

Суть рабочей гипотезы - предположение о необходимости совершенствования системы оказания медико-социальной помощи семьям, имеющим детей.

Для решения задач по оценке состояния здоровья семей с детьми в муниципальных образованиях Сибири, в качестве баз исследования методом типологической выборки были отобраны 3 города: Красноярск, как крупный промышленный центр Сибири; Анжеро-Судженск, как типичный город из числа шахтерских городов Кемеровской области, самой густонаселенной области Сибири; Дивногорск, как типичный город среди городов Сибири, расположенных в непосредственной близости от крупных водоемов, с основным градообразующим предприятием - гидроэлектростанцией (Братск, Усть-Илимск, Иркутск, Саяногорск, Снежногорск).

Согласно расчетам репрезентативной выборки с допущением 5 - процентной ошибки, приведенные В.И. Паниотто (1995), при объеме генеральной совокупности более 5000 объем выборочной совокупности составляет 385 - 400 единиц наблюдения. В нашем исследовании все три города имели генеральную совокупность семей, превышающую 5000 семей. Фактически объем выборочных совокупностей в городах превысил 400 единиц наблюдения, что обеспечило надежность (95,0%) собираемой информации (табл.1).

Таблица 1 Сравнительная характеристика распределения семей выборочных совокупностей городов, в зависимости от их видов (по числу детей)

Виды семей по числу детей в них	Красноярск	Дивногорск	Анжеро-Судженск
	n.	%	n.	%	n.	%
Малодетные	270	54,9±2,2	275	50,2±2,1	244	49,2±2,2
Среднедетные	197	40,0±2,2	217	39,6±2,0	209	42,1±2,2
Многодетные	25	5,1*±0,99	56	10,2*±1,3	43	8,7*±1,3
Итого	492	100,0	548	100,0	496	100,0

* p < 0,05 между структурными показателями городов (по Стьюденту)

Структурное распределение семей выборочных совокупностей сравниваемых городов свидетельствует о том, что в каждой совокупности преобладают малодетные семьи (от 49,2% - в Анжеро-Судженске до 54,9% - в Красноярске). Наибольшая доля многодетных семей имеет место в городе Дивногорске (10,2%), наименьшая доля - в г. Красноярске (5,1%).

Ориентируясь на структурные распределения семей, нами, на фоне общего анализа всех видов семей в каждом городе, в соответствии с задачами исследования, проведен углубленный анализ отдельных видов семей: по г. Красноярску - малодетных (270 семей), по г. Анжеро-Судженску - среднедетных (209 семей), г. Дивногорску - многодетных семей (206). Таким образом, подвыборочная совокупность семей в целом составила 685 семей.

Поскольку абсолютное число многодетных семей в выборочной совокупности семей города Дивногорска было сравнительно небольшим (56), для углубленного изучения этой категории семей нами были взяты сплошь все многодетные семьи города (206).

Изучение семей проводилось по классической схеме, применяемой в социально-гигиенических исследованиях, и состояло из 4 этапов: составление программы и плана исследования, сбор информации, сводка и группировка, анализ полученных данных.

Сбор информации о семьях осуществлялся методом «интервью» по специально разработанной анкете, в которую была включена классификация семей. В качестве дополнительных источников информации использовались амбулаторные карты на взрослых членов семей и индивидуальные карты развития ребенка.

При изучении объекта исследования нами применялся выборочный (за исключением г. Дивногорска) метод статистического наблюдения, который заключался в осмотре детей и членов их семей, а также в сплошном учете всех обратившихся за медицинской помощью за год, предшествующий настоящему исследованию.

Анализ состояния здоровья детей и взрослых проводился на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10).

Анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, коэффициентов корреляции, коэффициентов соотношения, экспертных оценок, оценки достоверности относительных показателей и их различий по критерию t Стъюдента.

Для средних арифметических критерий t Стъюдента применялся при нормальном распределении варьирующих признаков.

Из элементов общей классификации семей, предложенной О.М. Новиковым и В.Ф. Капитоновым (2000), нами сформированы классификации малодетных, среднедетных и многодетных семей.

Экспертным путем из 73 рассмотренных признаков, в том числе 207 их вариаций, характеризующих анамнестические, клинические, экологические, климатические, социальные и другие данные, для комплексной оценки медико-социального состояния семьи было отобрано 23 наиболее информативных признака (фактора).

Методика комплексной оценки медико-социального состояния семьи состоит из двух разделов: типизации семей по медицинскому состоянию (состоянию здоровья) и типизации семей по социальному состоянию.

На основе анализа бальных оценок, которые давали характеристику критериям диагностических факторов состояния здоровья членов 2300 семей (городской и сельской местности) нами (Смердин С.В. и др., 2002) было выделено 6 типов состояний здоровья семьи:

I. Здоровые - 1 балл;

II. Семьи риска - от 1,1 до 10 баллов (в семье отсутствуют хронически больные члены семей);

III. Неблагополучные по здоровью I степени (число хронически больных членов семьи не превышает 1/3 состава семьи) - от 10,1 до 40 баллов;

IV. Неблагополучные по здоровью II степени (число больных членов семьи составляет от 1/3 до 2/3 ее состава) - от 40,1 до 70 баллов;

V. Неблагополучные по здоровью III степени (число больных членов семьи составляет больше 2/3 ее состава) - от 70,1 до 99,9 балла;

VI. Неблагополучные по состоянию здоровья IV степени (все члены семьи больные) - 100 баллов.

По шкале критериев социального состояния семьи, в которую были включены те факторы, которые, действуя на каждого члена семьи в отдельности, оказывают комплексное влияние на всю семью в целом, с помощью бальных оценок были выделены три категории состояний: благополучная, состояния риска и неблагополучная.

Сочетание типов семей по состоянию здоровья с категориями семей по социальному состоянию позволили выделить в классификации 18 видов медико-социальных состояний семей (табл.2).

Таблица 2 Классификация видов медико-социальных состояний семей

Типы медицинского	Виды социального состояния семьи
состояния семьи	Благополучное (А)	Риска (В)	Неблагополучное (С)
I. Здоровые	I-А	I-В	I-С
II. Риска	II-А	II-В	II-С
III. Неблагополучные I степени	III-А	III-В	III-С
IV. Неблагополучные II степени	IV-А	IV-В	IV-С
V. Неблагополучные III степени	V-А	V-В	V-С
VI. Неблагополучные IV степени	VI-А	VI-В	VI-С

Анализ сложившейся ситуации по оказанию медико-социальной помощи семьям, имеющим детей, проводился с использованием методики SWOT -анализа (Томпсон А.А., Стрикланд А.Д., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

Общая характеристика городских детных семей.

Согласно полученной информации оба родителя в каждой второй детной семье работают, в 44,8% семей работает один родитель, а около 5% составляют семьи безработных и пенсионеров (рис.1).

Рис. 1. Распределение детных семей по степени занятости в труде ее взрослых членов

Наибольшая доля обоих работающих родителей отмечается в крупном промышленном мегаполисе (для г. Красноярска она составила 67,1% всех детных семей), а доля неработающих родителей была максимальной в Анжеро-Судженске и составила 9,3% от всех детных семей этого города.

Главы детных семей, в основном, имеют высшее и среднее специальное образование (рис. 2). Первые масимально представлены в г.Красноярске (62,0%), вторые - в г. Анжеро-Судженске (62,1%), неполное среднее образование отмечалось у глав детных семей г.г. Красноярска и Дивногорска в 2,7 и 2,2% соответственно, в г.Анжеро-Судженске - в 8,7%.

Рис.2. Распределение глав детных семей по уровню их образования.

Структура типов детных семей в сравниваемых городах не имеет существенных различий. Полные семьи составляют около 75% всех семей (рис.3). Среди неполных семей наибольшая доля приходится на семей матерей одиночек (8,9 - 10,9%), доля семей разведенных родителей составила от 5,6% (г.Красноярск) до 7,4% (г.Анжеро-Судженск), на семьи вдов приходилось около 2%. Смешанные семьи (три поколения) составили лишь 4,8-7,3%.

Рис.3. Сравнительная характеристика типов городских семей по составу их взрослых членов.

Основная часть родителей в полных семьях живут в официально зарегистрированном браке, 12,4 - 15,7% родителей не оформили свои отношения официально, но проживали вместе, и около 2% семей проживали в повторном браке.

Социально-гигиеническая характеристика малодетных семей.

Условия и образ жизни, как известно, являются основными из социально-гигиенических характеристик, способных оказывать влияние на состояние здоровья, как на семью в целом, так и на ее членов.

Нами установлено, что 50,0% малодетных городских семей имеют удовлетворительные жилищные условия (рис. 4). Хорошие и благоприятные жилищные условия имеют 32% полных и 27,6% неполных семей, причем, среди неполных в подобных условиях проживает 30,2% семей вдов и 29,4% разведенных и только 24,5% семей матерей одиночек.

Рис. 4. Распределение малодетных семей по качеству их жилищных условий.

Следует отметить, что среди неполных семей, имеющих неблагоприятные жилищные условия, самый высокий удельный вес приходится на семьи матерей одиночек - 29,9%. Среди разведенных доля семей с неблагоприятными жилищными составила 19,3%, среди вдов -17,0 %.

Анализ материального положения (прожиточного минимума на одного члена семьи) семей, имеющих одного ребенка, выявил низкий удельный вес семей всех типов, имеющих высокий (свыше 10 раз), выше среднего (5-10 раз) и средний (2-5 раз) уровень обеспеченности. Так, удельный вес всех неполных семей, имеющих высокий и выше среднего уровень обеспеченности, составляет 2,8%, против 6,2% полных семей. Самый низкий удельный вес семей с высоким и выше среднего уровнем обеспеченности отмечается в семьях вдов - 1,9% против 2,7% и 3,3% семей матерей одиночек и разведенных соответственно (табл. 3).

Таблица 3 Уровень материальной обеспеченности в разных типах семей

Уровень обеспеченности	Полные	Неполные	Достоверность различий
		всего	матери одиночки	разведенные	вдовы
Высокий	1,9	0,7	0,9	0,8	-
Выше среднего	4,3	2,1	1,8	2,5	1,9
Средний	12,4	10,8	10,5	10,9	11,3
Низкий	69,9	68,2	67,5	68,1	69,8
Очень низкий	11,5	18,2	19,3	17,7	17,0	р1-2,3,4,5 <0,05

В это же время материальный достаток ниже среднего прожиточного минимума отмечается в большинстве семей (от 81,4% в полных семьях и 86,5% в неполных), что свидетельствует о низких заработках и неоднозначным государственным подходом по оказанию материальной помощи этим семьям. Пособия на ребенка в полной семье и для матерей одиночек, алименты для разведенных семей, пенсии для семей, потерявших кормильца, отличаются между собой по денежному содержанию.

Образ жизни матерей из полных и неполных семей имеет значительные отличия. Так, у матерей из неполных семей отмечаются конфликты с родственниками (42,3%) в 2,1 раза чаще, чем у матерей из полных семей (20,1%) (p<0,001). При этом наибольший удельный вес женщин, имеющих конфликты с родственниками, отмечается у матерей одиночек (54,4%) и превышает в 1,5 и 1,9 раза аналогичный показатель у разведенных (37,0%) и вдов (28,3%) соответственно (p<0,001). Конфликты в семье у матерей неполных семей - 26,6%, выше, чем в полных -23,4%. Наибольший удельный вес матерей, имеющих конфликты, отмечается в семьях разведенных женщин - 27,7%, по сравнению с семьями матерей - одиночек и вдов: 25,4% и 26,4% соответственно.

Распространенность матерей, часто употребляющих (и злоупотребляющих) алкоголь, высока во всех типах неполных семей (35,6%) и превышает аналогичный уровень в полных семьях в 3,5-4,0 раза. Удельный вес курящих матерей в неполных семьях (44,1%) в 2,3 раза выше, чем полных семей (19,1%) (p<0,001). Максимальная частота встречаемости курящих отмечена у матерей одиночек (68,4%), среди разведенных курит 30,2% женщин, среди вдов 22,6% .

Медико-социальное состояние малодетных семей.

Анализ социального состояния малодетных семей свидетельствует о том, что в полных семьях по сравнению с неполными, доля благополучных по социальному состоянию существенно выше, а неблагополучных существенно ниже (p<0,05) (табл.4).

Таблица 4 Социальное состояние малодетных семей

Тип семьи	Благополучное	Риска	Неблагополучное	Всего
Полные	26,8±3,0	49,1±3,3	24,1±2,9	100,0
Неполные	13,2±2,4*	46,5±3,6	38,3±3,5*	100,0

* p<0,05 между типами семей

Наибольший процент по уровню здоровья занимают семьи, которые можно отнести к группам риска. Это касается как общего их числа, так и относительного их количества в рассматриваемых группах. В неполных семьях, относящихся к группе риска, доля неблагополучных по здоровью семей составляет 5,8%, а неблагополучных семьях - 20%, т.е. каждая пятая неполная семья (матери одиночки, вдовы или разведенной) с одним ребенком.

Организацию медико-социальной помощи семьям, имеющим одного ребенка, можно рассматривать, с одной стороны, как помощь, направленную на охрану и поддержку здоровья детей и их семей, с другой - как вид деятельности, направленный на достижение социального благополучия, улучшение качества их жизни и повышение возможностей реализовать свои репродуктивные возможности.

Проведенная комплексная медико-социальная оценка малодетных семей показала, что в зависимости от типа семьи, отмечается от 19,9% (в полных) до 30,8% (в неполных) семей неблагополучных по состоянию здоровья и от 24,1(в полных) до 38,3% (в неполных) социально-неблагополучных семей (табл.5).

Таблица 5 Распространенность медико-социальных состояний малодетных семей

Типы медицинского состояния семьи	Полные (n=209)	Неполные (n=286)
	Социальное состояние	Социальное состояние
	Благополучное	Риска	Не благополучное	Благополучное	Риска	Не благополучное
I. Здоровые	6,5	7,6	-	-	8,8	-
II. Риска	12,3	31,1	11,6	8,8	35,3	16,3
III. Неблагополучные I степени	8,0	10,4	12,5	4,4	4,4	9,0
IV. Неблагополучные II степени	-	-	-	-	-	13,0
V. Неблагополучные III степени	-	-	-	-	-	-
VI. Неблагополучные IV степени	-	-	-	-	-	-

Наше исследование показало, что неблагополучие семей связано с комплексом проблем различного характера, и каждая конкретная семья нуждается в различных видах помощи со стороны государственных органов.

Были определены и ранжированы факторы риска, влияющие на медико-социальное благополучие малодетной семьи независимо от состава ее взрослых членов:

- низкий и очень низкий уровень обеспеченности на одного члена семьи (67,5 - 69,9% и 11,5 - 19,3% соответственно);

- неудовлетворительные жилищные условия от 16,7 до 29,9%;

- отсутствие работы у матери от 1,8 до 2,2%;

- конфликты в семье от 23,4 до 26,4%;

- злоупотребление алкогольными напитками матерей от 11,4 до 35,6%;

- курение табака матерью от 19,1 до 44,1%;

- конфликты детей с учителями от 6,9 до 24,3%;

- неудовлетворительная успеваемость школьников от 3,1 до 7,5%;

- нарушения социального поведения детей, которые имеют отношения с административными и правоохранительными органами (от 3,4 до 7,1% школьников), а также раннее приобщение их к алкоголю, курению табака и отсутствие рационального отдыха и питания.

Следовательно, и на социальное благополучие влияет множество факторов, и помощь этим семьям должна осуществляться не только службами здравоохранения и социальной защиты населения с привлечением психологов и психиатров, но и органами образования, правопорядка, административными, муниципальными и т.д. структурами.

Социально-гигиеническая характеристика среднедетных семей.

Из всех обследованных среднедетных семей на долю полных семей приходится 71%, неполные составляют 29%, в т.ч. 20% семей - матери-одиночки.

Социальный статус среднедетных семей можно отнести к группе риска (каждая вторая семья), а каждая четвертая семья может быть отнесена либо к благополучной, либо к неблагополучной в социальном плане (рис. 5).

Среди семей, проживающих со старшим поколением, по сравнению с семьями, ведущими домашнее хозяйство самостоятельно, отмечается большая доля благоприятных семей по социальному состоянию (рис.6).



Рис. 5. Распределение среднедетных семей по социальному статусу.

а) самостоятельные

б) смешанные

Рис. 6. Распределение среднедетных семей по социальному статусу.

Для полных семей, как самостоятельно ведущих хозяйство, так и проживающих со старшим поколением, доля неблагополучных семей не превышает одной пятой. В то же время в самостоятельных неполных семьях на долю таких семей приходится 41,9% (рис.6). Доля благополучных семей среди тех, которые проживают со старшим поколением, минимальна в семьях матерей одиночек (22,2%).

С увеличением стажа семейной жизни (с появлением ребенка) у семей среднедетных появляются и увеличиваются проблемы социального и медицинского неблагополучия. Именно эти проблемы становятся определяющими в плане дальнейшего их репродуктивного поведения.

Медико-социальная характеристика среднедетных семей.

Учитывая факторы риска и критерии состояния здоровья для каждого (по возрасту) члена семьи, а также факторы и критерии социального состояния семьи в целом нами проведена комплексная оценка медико-социального состояния среднедетных семей. Среди среднедетных семей, самостоятельно ведущих хозяйство, более половины относятся к группе риска в медико-социальном плане, составляя 54,5 - 61,5% (рис. 7).

На долю здоровых семей приходилось от 18,2% (неполные семьи из группы социального риска) до 28,6% (неполные по составу и благополучные в социальном отношении) семьи. Лишь в двух группах среднедетных семей встречаются менее чем в 10% неблагополучные II степени по здоровью: полные благополучные в социальном отношении и неполные из группы социального риска.

Среди среднедетных семей, живущих со старшим поколением, доля семей, относящихся к группе риска по здоровью, в целом, была выше, достигая 80% в полных по составу и благополучных в социальном отношении семьях (рис. 7, табл. 6).

Доля здоровых в этих семьях находилась в пределах от 18,2% (неполные семьи из группы социального риска) до 33,3% (неблагополучные в социальном отношении) семьи. Максимальная доля неблагополучные II степени по здоровью выявлена в группе неполных по составу и неблагополучных в социальном отношении семьи.

Анализ медико-социального состояния среднедетных семей в различные периоды их жизни показал, что уже в начальном периоде формирования семьи 45,4% из них имели риск по состоянию здоровья супругов (семьи медицинского риска). Доля семей, имевших отдельные негативные факторы социального благополучия, в этот период составила 28,7% (семьи социального и медико-социального риска).



а) самостоятельные

б) проживающие со старшим поколением

Рис. 7. Распределение среднедетных семей по медико-социальному статусу (первый столбец - полные, второй столбец - неполные по составу семьи).

Анализ состояния здоровья семей, проживающих самостоятельно или со старшим поколением, показал, что доля здоровых выше у членов семей, проживающих самостоятельно, и составляет 31,4±3,5% и 25,8±10,0% соответственно. Среди факторов риска состояния здоровья наибольший удельный вес занимают: курение, злоупотребление алкоголем, частые острые заболевания.

Установлено, что в процессе жизни в семье наиболее подвержены изменению уровня здоровья женщины. Из анамнеза установлено, что часть женщин (12,9%), проживавших, как в полных, так и в неполных семьях имели на момент наступления беременности вторым ребенком хроническую соматическую патологию. В структуре хронической соматической патологии матерей первое место занимали заболевания почек, а именно, хронический пиелонефрит (23,3%). На втором месте находились болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (21,5%). Болезни системы кровообращения составили 21,7%, болезни органов дыхания - 11,7%.

Кроме того, по мере увеличения семейного стажа в семьях, проживающих самостоятельно, появляются семьи (неполные и матерей одиночек), здоровье которых оценивается как неблагополучное II степени. В то время как среди среднедетных семей, проживающих со старшим поколением, наихудшие показатели по здоровью семьи являлись неблагополучные I степени.

Таблица 6 Распространенность медико-социальных состояний полных и неполных среднедетных семей (P±m)

Состояние здоровья

Виды социального состояния семьи

Благополучные

Риска

Неблагополучные

Полные

Неполные

Полные

Неполные

Полные

Неполные

Самост.

Со стар. покол.

Самост.

Со стар. покол.

Самост.

Со стар. покол.

Самост.

Со стар. покол.

Самост.

Со стар. покол.

Самост.

Со стар. покол.

Здоровые

21,3±5,2

20,0±17,9

28,6±17,0

20,0±12,6

20,8±4,1

20,0±17,9

18,2±11,6

18,2±11,6

23,8±9,3

33,3±27,2

28,1±12,5

33,3±27,2

Состояние риска

57,3±6,3

80,0±17,9

57,1±18,7

60,0±15,5

57,3±5,0

60,0±21,9

54,5±15,0

63,6±14,5

61,9±10,6

66,7±27,2

61,5±13,5

33,3±27,2

Не благополуч. I степени

13,2±4,3

-

14,3±13,2

20,0±12,6

12,5±3,4

20,0±17,9

18,2±11,6

9,1±8,7

14,3±7,6

-

15,4±10

-

Не благополуч. II степени

8,2±3,5

-

-

-

9,4±3,0

-

9,1± 8,7

9,1±8,7

-

-

-

33,3± 27,2

Не благополуч. III степени

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Не благополуч. IV степени

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Всего

61

5

7

10

96

5

11

11

21

3

13

3

После рождения второго ребенка почти во всех видах семей, за исключением полных семей, проживающих со старшим поколением, и неполных семей, проживающих самостоятельно, значительно снизилась доля здоровых семей (рис. 8). Во всех, без исключения, семьях увеличилась доля неблагополучных по состоянию здоровья семей.

а) самостоятельные

б) со старшим поколением

Рис. 8. Распределение среднедетных семей по состоянию здоровья.

Развод создает травмирующие ситуации, способные вызывать различные расстройства здоровья, как у родителя, так и у ребенка.

Значительная часть разведенных женщин (42-52%) не обращается в лечебно-профилактические учреждения. Здоровая психологическая обстановка даже через 5 лет после развода была только в 24,9% семей. Имели хронические заболевания - 40,4% женщин. Наивысшие уровни заболеваемости характерны для женщин, неоднократно имевших разводы, по сравнению с группой женщин, состоящих в первом браке (в 2,5 раза).

Вследствие разводов, в неполных семьях ребенок воспитывается одним из родителей. Из числа неполных семей больше всего “материнских” - 93,9%; “отцовские” семьи составили - 4,7%, “опекунские” - 1,4%. Дети оставшиеся без отца, часто конфликтуют с матерью, не считаются с ее мнением, 6,3% детей злоупотребляют спиртными напитками.

Дети из разведенных семей имеют более высокие показатели заболеваемости: в 1,4 раза выше по сравнению с детьми из полных семей, в основном за счет психосоматических заболеваний. Распространенность детей с хроническими заболеваниями в 1,7 раза выше, чем у детей из полных семей. Кроме того, около 5% детей из этих семей являются инвалидами или состоят на учете у психиатра.

Основными причинами повышенной распространенности детей с хроническими заболеваниями из разведенных семей являются:

- психологический стресс, предшествующий распаду семьи;

- психологическое напряжение, сохраняющееся после распада семьи;

- низкая медицинская активность;

- недостаток материальных средств для содержания семьи.

Социально-гигиеническая характеристика многодетных семей.

Многодетные семьи это особая категория среди детных семей, которая обеспечивают прирост населения и улучшение демографической ситуации в стране. Этим семьям был посвящен подробный анализ.

Анализ многодетных семей по виду их брачного положения позволил установить, что основная доля семей на момент обследования находилась в зарегистрированном браке (74,4%). В не зарегистрированном браке состояло 15,4% семей, из них 9,4% семей находилось в повторном браке. Среди всех многодетных семей доля семей с повторным браком составила 10,0%. Среднее число детей, приходящихся на одну семью, составило 3,2 ребенка.

Определенный научный и практический интерес представляет группа многодетных семей с продолжительностью брака до 5 лет. Распространенность данной группы семей среди всей совокупности многодетных составила 14,3%. Среди причин (поводов, мотиваций) появления трех детей в молодой семье матери на первое место определили репродуктивные установки старшего поколения (58,2%). На втором месте - желание иметь ребенка противоположного первенцу пола (4,0%). Третье место занимает возможность получения помощи от родителей (родственников) (34,3%). Среди менее значимых причин указывались: поздно замеченная беременность (9,0%), хорошие материальные и жилищные условия (12,0%), рождение двойни (0,8%). Следует отметить, что первичная репродукционная установка у 60,0% молодоженов была ориентирована на двух детей.

Был проведен анализ социальной степени готовности партнеров к вступлению в брак (завершенность образования, материальная и жилищная обеспеченность и т.д.). Установлено, что средний возраст вступающих в брак женщин, в дальнейшем сформировавших многодетную семью, составил 20,1±1,3 года, мужчин - 22,3±2,7 года. Основная доля рождения первенцев в многодетных семьях приходится на первый год официального брака. При возрасте матери до 20 лет в 91,7% случаев первенец появляется в первый год жизни в браке, если возраст вступления в брак у женщины составлял 25-29 лет, то во всех многодетных семьях первый ребенок так же появлялся в первый год совместной жизни.

Опрос матерей позволил установить, что, в зависимости от возраста вступления их в брак, добрачное зачатие имело место: у 32,0% женщин в возрасте до 20 лет, в возрасте 20 - 24 года у 21,0%, в возрасте 25 - 29 лет у 26,0% обследованных женщин из многодетных семей. Доля желанной беременности для возрастной группы женщин до 20 лет составляла 34,4 ± 4,2%, а для возрастного интервала 25-29 лет была 14,0 ± 7,4% (p< 0,05).

Социально-гигиеническая характеристика семей во многом определяется уровнем образования и местом работы ее взрослых членов. Анализ уровня образования родителей многодетных семей позволил установить, что мужчины, как главы семей, имеют более высокий уровень образования, нежели женщины (рис. 10). Доля мужчин с высшим и средним специальным образованием составила 77,0%, а женщин - 61,6%.

Рис. 9. Структура родителей многодетных семей по уровню образования.

По социальному статусу наибольший удельный вес из числа родителей составляют рабочие. Среди родителей - служащих преобладали женщины, составляя 38,7 ± 3,4% по сравнению мужчинами, из которых 28,4 ± 3,1% были служащими (p<0,01).

Анализ степени занятости родителей в труде показал, что оба родителя в многодетных семьях работают только в 38,1% случаев, работает один из родителей (в 100,0% - мужчины) - в 56,2%, не работают оба родителя в 5,7% случаев.

Согласно анкетным данным 61,9% женщин из многодетных семей являются безработными. При дополнительном опросе было установлено, что многие женщины из этой группы, указавшие себя как неработающие, были заняты в коммерческих структурах, т. е. фактически работали.

При обследовании многодетных семей муниципальных образований Сибири только 24,0% использовало помощь бабушек в воспитании (уходе) своих детей. При этом 1,2% семей для этих целей использовало возможность совместного проживания со старшим поколением. Низкий процент пользования услугами бабушек в многодетных семьях объясняется рядом причин, наиболее значимыми из которых являются:

- безотказное предоставление мест в дошкольные учреждения (69,8%);

- большое удаление их от места проживания семьи (40,4%);

- занятость бабушек в труде (33,0%).

Следует отметить, что со степенью занятости родителей в труде непосредственным образом связана материальная обеспеченность многодетных семей. Большинство семей (59,6%) имеют низкий уровень обеспеченности (по прожиточному минимуму на одного члена семьи). Со средним уровнем обеспеченности (в 2-5 раз выше среднего прожиточного минимума) проживает 35,7% семей. Ниже прожиточного уровня имеют 4,7% семей.

Самооценка условий проживания и питания показала, что большинство многодетных семей (46,4%) нуждаются в улучшении жилищных условий, третья часть семей (32,6%) - в улучшении условий питания (рис. 10).

Рис. 10. Самооценка жилищных условий и питания многодетных семей.

Следует отметить, что при распределении семейного бюджета, расходы на питание у всех многодетных семей занимают ведущее место, расходы на одежду и обувь по рангу стоят на втором месте (69,5%), третье место заняли расходы на коммунальные услуги (61,2%).

Анализ структуры общей заболеваемости взрослых членов многодетных семей за год, предшествующий году начала исследования показал, что первое место для лиц, не достигших 40-летнего возраста, занимают болезни органов дыхания, для лиц от 40 до 50 лет на первом месте находятся болезни системы кровообращения, затем - болезни органов дыхания.

С увеличением возраста у населения накапливаются хронические заболевания. Согласно проведенным исследованиям на момент образования семьи доля партнеров (как мужчин, так и женщин), имеющих хронические заболевания, находилась на уровне 8,0 - 12%. К 10 годам семейной жизни доля лиц с хроническими заболеваниями увеличилась у женщин на 8,5%, у мужчин на 6,5% (p<0,05).

Следует отметить, что на протяжении брака значительно уменьшилась доля взрослых членов семей, имеющих первую группу здоровья и увеличилась доля лиц, имеющих третью группу, как у мужчин, так и у женщин (рис. 11 ).

Рис. 11. Распределение взрослых членов многодетных семей по группам здоровья с различным семейным стажем.

Анализ заболеваемости женщин из многодетных семей во время беременности свидетельствует о том, что с увеличением порядкового номера родов среди женщин существенно увеличилась распространенность гинекологических заболеваний и обострений хронических заболеваний. Среди женщин в период беременности вторыми и третьими детьми, по сравнению с первыми, существенно увеличилась распространенность анемии и токсикозы первой половины беременности.

Следует отметить, что, несмотря на увеличение, отмеченной выше, патологии на степени доношенности беременности это не отразилось.

Характерной особенностью третьих родов у матерей многодетных семей является увеличение распространенности скоротечных родов и повышенная кровопотеря, которые отмечались при третьих родах у 30,4% и 13% женщин соответственно.

Оценка исходного уровня здоровья детей в периоде новорожденности чрезвычайно важна как для прогнозирования их дальнейшего роста, развития и характера патологии, так и для определения тактики врача в отношении их дальнейшего наблюдения.

Для детей из многодетных семей процесс онтогенеза имеет определенные закономерности:

· в период новорожденности: несмотря на более высокий уровень заболеваемости среди детей- первенцев отмечается более высокий уровень распространенности лиц с I группой здоровья по сравнению с детьми, рожденными третьими по счету;

· для детей раннего и дошкольного возраста: по порядковому номеру рождения самый низкий уровень общей заболеваемости имеют первенцы (за исключением второго года); по уровню хронической заболеваемости дети первенцы лидируют только первые три года жизни, начиная с четвертого года, более высокие показатели отмечаются у третьих по счету детей;

· для детей школьного возраста: продолжается тенденция снижения уровня общей заболеваемости, начатая в дошкольном возрасте; уровень заболеваемости первенцев остается выше, чем у других детей.

Характеристика медико-социального состояния многодетных семей.

Анализ медико-социального состояния многодетных семей позволил установить, что в первый год брака (начальный период) практически здоровых семей насчитывалось 89,3 %, при этом 73,1 % семей имели факторы риска здоровья (вредные привычки, вредные условия труда, отягощенный акушерский анамнез у матери и др.) (табл. 7). К 15 годам семейной жизни доля практически здоровых семей существенно снизилась (66,4 %), в том числе здоровых с 16,2% до 5,8%, а семей с риском здоровья - с 73,1% до 60,6%.

Таблица 7 Распространенность видов медико-социальных состояний многодетных семей по периодам жизни

Виды состояния здоровья семьи	Периоды жизни семей
	Начальный	5 лет	10 лет	15 лет
	Виды социального состояния (благополучное -Б, риска - Р, неблагополучное - Н)
	Б	Р	Н	Б	Р	Н	Б	Р	Н	Б	Р	Н
Практически здоровая в т.ч.	59,7	24,2	5,4	48,4	31,9	5,4	37,7	37,7	7,6	13,0	38,6	14,8
здоровая	8,1	5,4	2,7	5,4	8,1	2,7	2,7	10,8	2,7	0,4	5,4	-
риска	51,6	18,8	2,7	43,0	23,8	2,7	35,0	26,9	4,9	12,6	33,2	14,8
Неблагополучная I степени	-	-	-	2,7	2,2	-	2,7	0,4	0,4	2,7	2,2	4,0
Неблагополучная II степени	4,5	2,2	2,7	2,7	2,7	2,7	3,6	4,5	2,7	4,0	3,6	6,7
Неблагополучная III степени	-	-	-	-	-	-	0,4	0,9	0,6	0,9	1,3	3,4
Неблагополучная IV степени	0,9	0,4	-	0,9	0,4	-	0,4	0,4	-	0,4	0,9	3,6

Следует отметить, что с начального периода жизни семьи за 15 лет произошло и существенное снижение доли благополучных в социальном плане, семей (в 3,1 раза). Снижение степени социального благополучия семей произошло в основном из-за снижения уровня обеспеченности (прожиточного минимума на одного члена семьи) и ухудшения психологического климата в семье.

Медико-социальная характеристика семей, имеющих в своем составе больных туберкулезом легких

В настоящее время важно определить как современные формы и методы профилактики, диагностики и лечения, так и эффективные направления реабилитации больных фтизиатрического профиля и внедрить их в жизнь в соответствующих масштабах. Однако, это требует комплексного изучения больных с данной патологией не только с клинических, но и социально- - гигиенических позиций.

С этой целью нами была изучена группа больных, находившихся на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере (КПТД) в количестве 365 человек по специально разработанной анкете.

Среди выделенных нами 10 социальных групп (предприниматели, служащие, рабочие, военнослужащие, безработные, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, пенсионеры другие, домохозяйка, студент) статистически различались между собой только три группы, проживающие в городе или селе: предприниматели, служащие и безработные. Установленные различия интерпретируются нами с позиций повышенного социального риска.

С позиций социальной значимости нами были рассмотрены семейный и брачный анамнезы. Анализ данных не выявил статистически достоверных различий между жителями города и села по этим признакам, кроме группы больных, проживающих совместно с родителями.

Важнейшей компонентой среди возможных факторов риска социально значимых заболеваний часто называют семью. Наше исследование это подтверждает. Так, если среди жителей города в неполных семьях проживало 33,3 % респондентов, то в сельской местности их число составило почти половину (48,8 %).

Таблица 8 Характеристика статуса семей, имеющих больных туберкулезом

Характеристика семьи	Город	Село	p
Полная	126 (64.9±3.4 %)	85 (49.7±3.9 %)	p <0,01
Неполная (нет отца)	34 (17.5±2.8 %)	35 (20.5±3.2 %)
Неполная (нет матери)	3 (1.5±0.9 %)	3 (1.8±1.0 %)
Нет отца и матери	11 (5.7±1.7 %)	31 (18.1±3.0 %)	p <0,001
Родители в разводе	15 (7.7±2.0 %)	12 (7.0±2.0 %)
Прочие	5 (2.6±1.6)	5 (2.9±1.8)

Более углубленное изучение семей больных туберкулезом выявило следующее. Хороший психологический климат отметили почти половина опрошенных независимо от места жительства, причем, изменились отношения в лучшую сторону после констатации болезни почти у 40 % горожан и 28 % сельских жителей. Тем не менее, 48,9 % горожан и 61 % сельских жителей затруднились дать ответ на данный вопрос, что может косвенно свидетельствовать о некоторой нестабильности семейных отношений.

Самооценка материального неблагополучия на селе вдвое выше (49,1 %), чем в городской местности (26,3 %), что подтверждается уровнем с...