Популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири

Четвертая глава «Информированность, отношение к своему здоровью и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 25-64 лет г. Томска и среди врачей первичного звена здравоохранения» включает результаты одномоментного обследования неорганизованной популяции с использованием технологии ПО и анкетирования медицинских работников.

В работе показано, что мужчины 25-64 лет связывают развитие ССЗ преимущественно с нервно-психическими перегрузками (НПП) - в 91,5% случаев, намного реже - с повышенным уровнем ОХС (ПУ ОХС) - в 41,5% случаев (p<0,05). Информированность о роли других ФР - повышенного АД (ПАД), курения, лишнего веса (ЛВ) и низкой физической активности (НФА) - не различается и составляет 70,3 - 74,8 (p>0,05). Менее информированы в отношении всех исследованных ФР ССЗ мужчины старшей возрастной группы 55-64 лет (p<0,05). О всех трёх представителях «большой тройки» ФР ССЗ информирован только каждый третий (32,8%) мужчина в возрасте 25-64 лет. У мужчин 55-64 лет показатель значимо ниже - 24,4% (p<0,05). О любых двух и одном представителе «большой тройки» ФР, независимо от возраста, информирован каждый третий (32,4%) и каждый четвёртый (23,2%) мужчина соответственно. Не информирован ни об одном представителе «большой тройки» ФР каждый десятый (11,6%) респондент, у мужчин 55-64 лет этот показатель составляет 21,4% (p<0,05). В работе нами показано, что информированность о ФР ССЗ в обследованной популяции зависит от СГ, в большей мере - от УО, в меньшей мере - от профессионального статуса и практически не зависит от семейного положения обследованных лиц. Менее информированы в популяции мужчины с низким УО (НУО) и лица, занятые в рабочих профессиях (p<0,05). В целом информированность обследованной популяции о роли ФР ССЗ нами расценивается как удовлетворительная и низкая. Низкая - в отношении осведомлённости о всех представителях «большой тройки» ФР и роли ПУ ОХС, удовлетворительная - в отношении роли курения, ЛВ, ПАД, НФА. Высокая информированность характерна только в отношении НПП. Другой особенностью обследованной популяции является низкая информированность мужчин старшей возрастной группы, которая в популяции характеризуется высоким абсолютным риском сердечно-сосудистых катастроф. По мнению Максимовой Т.М (2005), для российских врачей характерна пассивность в отношении ведения пациентов старшего и пожилого возраста. Нельзя исключить, что пассивный подход сохраняется и в части предоставления профилактических информационно-образовательных технологий, а, значит, в процессе медицинского обслуживания населения не предоставляются необходимые знания о ФР, которые могут быть снижены посредством действий самих пациентов. Отсутствие различий в информированности мужчин в зависимости от семейного положения может свидетельствовать об отсутствии целенаправленных программ профилактики ССЗ на семейном уровне. Мужчины старшей возрастной группы, лица с НУО, и лица, занятые в рабочих профессиях, представляют собой группы «информационного риска» в связи с низкой информированностью о ФР ССЗ.

В работе исследован комплекс показателей, характеризующих отношение к профилактике ССЗ и профилактической проверке своего здоровья в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г. Томска. Установлено, что, несмотря на высокий УО (ВУО) обследованной популяции, истинное значение ССЗ в структуре ведущих причин смертности взрослого населения России (I место) знает только каждый третий (34,3%) мужчина в возрасте 25-64 лет. Большинство (70%) респондентов, независимо от возраста, семейного положения и профессионального статуса, считают, что заботиться о своём здоровье должны они сами и медицинские работники, реже такого мнения придерживаются мужчины с НУО (р<0,05). Однако каждый четвертый мужчина (25,2%) полагает, что заботиться о своём здоровье должен только он сам, ещё 4,4% - придерживаются мнения, что «Здоровье дано от природы». Привлечение этих категорий мужчин к участию в профилактических программах потребует дополнительных усилий, так как первые в заботе о своём здоровье не ориентированы на сотрудничество с медицинскими работниками, вторые - на полезность и необходимость каких-либо профилактических мер.

В пользу профилактической проверки своего здоровья однозначно положительно высказываются более 75% обследованных мужчин, еще 20,1% респондентов придерживаются также положительного, но менее категоричного мнения по данному вопросу. Каждый второй мужчина придерживается однозначно положительного мнения относительно того, что здоровый человек его возраста может избежать серьёзных заболеваний, если заранее примет предупредительные меры; ещё 40% респондентов выбрали вариант ответа «Скорее, да». В целом 90% респондентов ориентированы на превентивные меры для предупреждения серьёзного заболевания, что также отражает профилактическую готовность обследованного населения и является благоприятным прогностическим признаком в отношении их последующего участия в превентивных мероприятиях.

Более половины (57,8%) респондентов позитивно ориентированы в отношении ЗОЖ для предупреждения серьёзного заболевания, при этом каждый третий мужчина (34,7%) придерживается однозначно положительного мнения «Да, можно», ещё 23,1% - придерживаются менее категоричного, но также положительного варианта ответа «Скорее, да». Полученные данные диктуют необходимость разработки и внедрения соответствующих профилактических технологий, основу которых составляет исправление деформаций современного образа жизни.

Каждый второй мужчина (48,7%) полагает, что человек лично несёт ответственность за сохранение своего здоровья, этого мнения чаще придерживаются лица с ВУО (р<0,05). Вариант ответа «В некоторой степени, да» встречается в 30,0% случаев; реже - у мужчин старшей возрастной группы и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Вариант ответа «В наши дни болезнь предотвратить нельзя», который изначально несёт в себе отрицание полезности и целесообразности профилактических мер, в популяции встречается в 7,8% случаев. В целом доля лиц, готовых полностью или частично нести ответственность за своё здоровье, в популяции высока - 78,6%. Следовательно, в популяции необходимы соответствующие программы общественного здравоохранения, которые смогут востребовать высокую готовность населения нести ответственность за своё здоровье.

В случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, 40,5% мужчин, независимо от СГ, считают, что необходимо «Вызвать врача или неотложную помощь», чаще за эту тактику высказываются лица в возрасте 35-44 лет (р<0,05). «Принять лекарство» и «Пойти к врачу» - такую тактику предпочитают 24,7 и 20,6% респондентов соответственно. Первую тактику чаще выбирают мужчины старше 45 лет, лица с ВУО и лица, имеющие постоянного спутника жизни (р<0,05). Вторая - не зависит от СГ обследованных, но чаще встречается у мужчин в возрасте 25-34 лет (р<0,05). В целом, обратиться за медицинской помощью («Вызвать врача или неотложную помощь» и «Пойти к врачу») в случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, считают необходимым только 60,1% опрошенных мужчин. Кроме того, за неадекватную тактику («Постараться не обращать внимания», «Затрудняюсь ответить» и «Не знаю») независимо от возраста и СГ высказывается каждый 7 мужчина (14,3%). Выявленные закономерности диктуют необходимость разработки и внедрения в популяции с учётом возраста и СГ специальных образовательных программ, направленных на формирование адекватной тактики поведения при болевом синдроме в грудной клетке, угрожающем развитием острых коронарных катастроф.

В работе проанализирован комплекс показателей, характеризующих отношение к здоровью и его самооценку (СЗ) в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г. Томска. Низкая самооценка здоровья (НСЗ), при вариантах ответов «не совсем здоров» и «болен», определяется у 64,9% обследованных мужчин. Чаще НСЗ встречается у мужчин старше 35 лет, у рабочих и у лиц с НУО и СУО (р<0,05). Позитивной самооценкой здоровья (ПСЗ) характеризуется каждый третий (34,7%) мужчина, она чаще регистрируется у лиц до 35 лет, у мужчин с ВУО, а также у руководителей и служащих (р<0,05). Важным аспектом СЗ является динамика самочувствия за последние месяцы. Стабильность в своём самочувствии за последние 12 месяцев отмечают 42,2% мужчин в возрасте 25-64 лет. Значение показателя было ниже у лиц с НУО и у мужчин, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Негативные изменения в своём самочувствии, независимо от СГ, отмечают 42,5% респондентов, чаще - мужчины старше 45 лет (р<0,05). Позитивные изменения в своем самочувствии за последние 12 месяцев, независимо от возраста и СГ, отметили только 6,2% мужчин. В доступной литературе мы не встретили данных других авторов по этому вопросу. Исследование самооценки качества ночного сна показало, что независимо от возраста и СГ обследованных, плохое его качество регистрируется в 12,5% случаев. Качество ночного сна «Удовлетворительно» встречается у каждого второго респондента в возрасте 25-64 лет, значимо реже у мужчин с ВУО (р<0,05). Хорошее качество ночного сна установлено у 38,7% обследованных мужчин в возрасте 25-64 лет, реже - у лиц старше 35 лет и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05), чаще - у лиц с ВУО (р<0,05). Из данных литературы известно, что лица с нарушениями сна в большей мере не удовлетворены своей работой, у них часто определяются проблемы с соматическим здоровьем и в семейных отношениях, но нами статистически значимых ассоциаций между самооценкой качества сна и семейным положением респондентов не установлено. В мужской популяции 25-64 лет г. Новосибирска распространенность плохого и удовлетворительного качества сна была ниже, чем в нашем исследовании. В целом, проблемы, связанные с качеством сна, являются важным социально-значимым параметром, требующим глубокой проработки на популяционном уровне и правильной ориентации врачей первичного звена здравоохранения.

Субъективное благополучие в отношении показателей собственного АД испытывают менее трети (27,8%) мужчин, характеризуя его как «Нормальное», чаще такую самооценку имеют молодые респонденты (до 45 лет), лица с ВУО и мужчины-служащие (р<0,05). Считают своё АД повышенным 40,5% респондентов, чаще такую самооценку имеют респонденты старше 35 лет и мужчины, занятые на руководящей должности (р<0,05). Не могут указать значения собственного АД 40,0% обследованных мужчин, показатель не зависит от возраста, он выше у респондентов с НУО и СУО, а также у лиц, занятых в рабочих профессиях, и у лиц, не имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05). Доля лиц, считающих своё АД повышенным, по данным ПО, близка к распространенности АГ, установленной по результатам кардиологического скрининга. Только 18,7% мужчин знают, что им выполнялся анализ крови на содержание ОХС, реже - лица моложе 35 лет (р<0,05). Не могут указать собственные значения ОХС 97,5% мужчин.

Считают свой вес нормальным, независимо от возраста и СГ, 53,6% обследованных мужчин. «Выше нормы» оценивают его 28% респондентов, показатель выше у лиц старше 35 лет, руководителей, мужчин с ВУО, и у лиц, имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05). Не могут указать реальные показатели своего веса 15,7% мужчин, чаще - представители крайних возрастных групп, лица с НУО и СУО, а также рабочие (р<0,05). Не знают реальные показатели своего роста 3,9% мужчин, чаще - лица старшей возрастной группы, лица, имеющие НУО и СУО, рабочие (р<0,05).

По данным ПО курят регулярно 55,9% мужчин. Показатель идентичен распространенности табакокурения по данным кардиологического скрининга. Чаще о регулярном курении сообщают респонденты моложе 45 лет, а также лица с НУО и СУО (р<0,05). Независимо от СГ, 40% обследованных мужчин расценивают свою обычную физическую активность как недостаточную, каждый пятый мужчина (19,5%) проводит свой досуг физически пассивно, каждому четвертому мужчине (24,7%) в течение последних 12 месяцев «Редко» или «Почти никогда» не удаётся расслабиться и отдохнуть после обычного рабочего дня.

Полученные в работе данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет отражают существующие нужды и потребности обследованной популяции в профилактических технологиях. Сопоставление данных кардиологического скрининга и ПО позволяет последний считать доступным, дешевым и эффективным методом оперативной оценки эпидемиологической ситуации в неорганизованной городской популяции.

В работе изучен комплекс показателей, характеризующих информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ среди медицинских работников первичного звена здравоохранения. При этом установлено, что подавляющее большинство опрошенных врачей знают, что ССЗ лидируют в структуре главных причин смертности населения; они правильно понимают цели и задачи первичной профилактики и осознают наибольший потенциал популяционной стратегии в преодолении бремени ССЗ среди населения. Приоритетность факторов риска развития ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ) по данным опроса врачей представлена рис. 4. В структуре первого приоритетного фактора с наибольшим удельным весом лидирует стресс - в 25,3% случаев. В структуре второго - преобладает курение, в структуре третьего - избыточная масса тела. Обращает на себя внимание, что ни АГ, ни ГХС в структуре шести приоритетных ФР ССЗ не занимают ведущего места.

В профессиональной деятельности считают наиболее важной профилактическую работу 34,3% врачей первичного звена здравоохранения, лечебно-диагностическую - 50,5% респондентов. Считают и ту, и другую работу одинаково важной 13,1% врачей. Профилактический профиль деятельности не предусмотрен должностными обязанностями у каждого десятого респондента.

Опрошенные специалисты характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ. В большинстве случаев (66,7%) врачи имеют НСЗ. По данным самооценки, достаточно заботятся о своем здоровье только 2,0%; могли бы заботиться больше -55,6%; явно недостаточно - 39,4% респондентов.

Рисунок 4 Приоритетность факторов риска развития ССЗ и других НИЗ по данным опроса врачей

Установлена низкая осведомлённость врачей в отношении современных критериев таких ФР ССЗ, как ГХС (23,2%), гипергликемии (21,2%), ИзМТ (23,1%), НФА (11,1%). В то же время большинство специалистов правильно ориентированы в отношении современных критериев АГ - в 72% случаев, физиологической нормы потребления поваренной соли - 71,7%, а также в отношении тактики для курящих пациентов - в 89,9% случаев. Считают необходимым воздействие на ФР при лечении ССЗ 96% специалистов.

Анализ частоты назначения врачами наиболее распространенных рутинных методов профилактического обследования показал, что измеряют АД у всех пациентов независимо от цели их визита - 96% респондентов. Определяют ОХС крови всем пациентам независимо от цели их визита - 21,2%, ежегодно только у группы риска - 63,6%, только при наличии жалоб у пациента - 14,1%, практически никогда - 2,0% врачей. Весо-ростовые показатели у всех пациентов, независимо от цели их визита, оценивает только каждый второй опрошенный врач. Индекс Кетле для оценки массы тела пациентов используют в своей работе 43,4% респондентов. Тест толерантности к глюкозе, ЭКГ, осмотр глазного дна и определение суммарного коронарного риска назначают преимущественно при наличии каких-либо жалоб или у лиц группы риска.

Врачи недостаточно вовлечены в профилактическое консультирование населения по ФР ССЗ. Только каждый четвертый - пятый врач, постоянно как на приеме, так и вне его, и менее половины - постоянно только в рамках приема, проводят профилактическую работу в отношении отказа от курения, рационального питания, снижения ИзМТ, повышения ФА, снижения потребления алкоголя. Реже всего опрошенные специалисты оказывают профилактические консультации по контролю стресса, несмотря на то, что именно его они ставят на первое место в иерархии наиболее важных ФР развития ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ). Причинами, препятствующими такой работе, по мнению врачей, являются: отсутствие необходимых методических материалов - в каждом третьем случае, противоречивые и неконкретные рекомендации по профилактике заболеваний - в 59,6%, недостаток времени - в 28,3%, недостаточный интерес и нежелание тратить на профилактику силы и время со стороны пациентов - в 46,5% случаев. Большинство медицинских работников (75%) считают, что вопросы профилактики ССЗ следует лучше преподавать в медицинских ВУЗах и на циклах последипломного усовершенствования.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что существующая практика профилактики ССЗ в деятельности врачей первичного звена здравоохранения не адекватна выявленной нами потребности в профилактической помощи у мужчин 25-64 лет г. Томска. Полученные результаты демонстрируют упущенные существующей системой здравоохранения возможности в профилактике ССЗ. Специфика организации профессиональной деятельности специалистов первичного звена здравоохранения, отсутствие у них необходимых знаний и навыков не позволяет им эффективно решать насущные проблемы общественного здоровья в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ. Единичные исследования, ранее выполненные среди врачей сибирского региона, также продемонстрировали низкий уровень их подготовки в вопросах профилактики ССЗ и других НИЗ и недостаточную вовлечённость в профилактическое консультирование пациентов. Сходные закономерности в последние годы были установлены и среди медицинских работников других регионов РФ.

Пятая глава «Закономерности формирования риска смертности от ИБС, ССЗ и от всех причин у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири» посвящена результатам 19-летнего проспективного когортного исследования.

По данным когортного исследования в структуре общей смертности (ОС) лидируют ССЗ с удельным весом 44,4% случаев. На долю онкозаболеваний приходится 20,8%, на долю травм, отравлений и суицидов - 19,1%, на другие причины - 15,7% случаев. В структуре смертности от ССЗ наибольший удельный вес приходится на ИБС - 61%. Удельный вес ИБС в структуре ОС составляет 27,1%, что выводит её на первое место при анализе всех «конечных точек».

На рис. 5 представлены показатели кумулятивной смертности представителей популяционной когорты от ИБС, ССЗ и всех причин в зависимости от исходного возраста мужчин. За период проспективного наблюдения умер каждый пятый (19,46%) представитель популяционной когорты, в том числе от ССЗ умерли 8,64%, от ИБС - 5,27% мужчин.

Данные рис. 6 отражают инцидент смертности представителей популяционной когорты от ИБС, ССЗ и всех причин в зависимости от исходного возраста мужчин. Показатели инцидента смертности демонстрируют скорость, с какой представители популяционной когорты выбывают из популяции на 1 000 обследованных в год, они составляют в нашем исследовании 11,5; 5,11 и 3,12 случаев на 1 000 ЧЛН от всех причин, ССЗ и ИБС соответственно.

Рисунок 5 Кумулятивные показатели ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного возраста мужчин

Показатели кумулятивной смертности и инцидента смертности от всех трёх категорий причин положительно ассоциируются с исходным возрастом мужчин (p<0,05). Для ССЗ и всех причин эта взаимосвязь определяется во всём диапазоне анализируемого возраста, для ИБС - на протяжении первых трёх возрастных групп. Сопоставление полученных результатов с данными литературы позволяет заключить, что в большинстве отечественных проспективных когортных исследований определены более низкие показатели инцидента смертности, чем у мужчин 25-64 лет г. Томска.

Рисунок 6 Инцидент ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного возраста мужчин

Средний возраст наступления смерти в нашем исследовании равен 59,2; 60,2 и 61,8 лет от всех причин, ИБС и ССЗ соответственно. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате преждевременной смерти представителей популяционной когорты составляют: от всех причин - 5008,2; от ССЗ - 1787,6 и от ИБС - 1303,4 человеко-лет.

В работе изучена интенсивность формирования «конечных точек» в отношении ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от конвенционных и неконвенционных ФР, а также ИБС по эпидемиологическим критериям по результатам 19-летнего проспективного когортного исследования у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири. Для оценки прогностической значимости конвенционных и неконвенционных факторов в формировании риска смертности мы использовали несколько подходов: 1) исследовали функции выживаемости мужчин с разным градиентом показателя в целом для возраста 20-64 лет и отдельно для каждой возрастной группы (метод множительных оценок Каплана-Мейера); 2) определяли влияние отдельных факторов на интенсивность формирования конечных точек через показатель ОР (метод однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса); 3) рассчитывали значения АР и ПАР для каждого исследуемого параметра; 4) изучали вклад комплекса показателей в интегральный риск ОС, смертности от ИБС и ССЗ (метод многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса).

В работе доказано, что выживаемость мужчин 25-64 лет г. Томска зависит от СГ, формируемого УО, профессиональным статусом и семейным положением. В отношении ОС установлен СГ, формируемый бытовыми условиями. В табл. 1 представлены обобщённые данные о влиянии неконвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость популяционной когорты.

Таблица 1 Влияние неконвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость мужчин 25-64 лет

Примечание - Здесь и далее проверка статистических гипотез проведена с использованием объединённого стратифицированного по возрасту логрангового теста

В работе проведен анализ кумулятивных кривых выживаемости для всех трёх категорий причин смертности с учётом СГ. В зависимости от УО лучшая выживаемость в отношении всех трёх категорий причин смертности определяется у лиц с ВУО, хуже выживаемость - у мужчин с СУО, наиболее неблагоприятный профиль функции выживаемости имеют лица с НУО (р<0,05). В зависимости от профессионального статуса лучший профиль функции выживаемости в отношении всех трёх категорий причин смертности демонстрируют мужчины-служащие, худший - рабочие (р<0,05). В отношении ОС мужчины-руководители также характеризуются лучшей выживаемостью, чем рабочие (р<0,05). Существенное влияние на выживаемость представителей популяционной когорты оказывает семейное положение, при этом мужчины, не имеющие постоянного спутника жизни, имеют худшую выживаемость на предстоящие годы жизни (р<0,05). В нашем исследовании для случаев смерти от ИБС и ССЗ социальный градиент, формируемый бытовыми условиями, не влияет на выживаемость представителей популяционной когорты (р>0,05). В то же время в отношении ОС наличие отдельного жилья прогнозирует лучшую выживаемость мужчин на предстоящие годы жизни (р<0,05).

Выживаемость в зависимости от УО и профессионального статуса для случаев смерти от ССЗ у мужчин 25-64 лет представлена на рис. 7.

Рисунок 7 Выживаемость мужчин 25-64 лет при ССЗ в зависимости от УО и профессионального статуса

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного неконвенционными факторами, представлены в табл. 2. Наибольшая величина ОР смертности от ИБС и ССЗ определяется в случае экспозиции такого фактора, как отсутствие постоянного спутника жизни. При экспозиции НУО и занятости в рабочих профессиях ОР сердечно-сосудистой смертности ниже. Однако с учётом значений ПАР именно занятость в рабочих профессиях даёт наибольшую дополнительную смертность в популяции, так как доля таких лиц в популяции более 43%. Доля лиц, не имеющих постоянного спутника жизни, и лиц с НУО значительно меньше - 14 и 16% соответственно.

Таблица 2 Неконвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Примечание - Здесь и далее: ОР - относительный риск, АР - атрибутивный риск, ПАР - популяционный атрибутивный риск

Интенсивность формирования ОС по значению показателя ОР выше при экспозиции низкого УО. Однако с позиций ПАР ситуация складывается хуже в случае занятости мужчин в рабочих профессиях и среднего УО, что имеет важное значение с позиций общественного здравоохранения. Полученные результаты свидетельствуют, что внутри популяции имеются существенные различия по показателям смертности населения, дифференцированного по УО, профессиональному статусу, семейному положению и бытовым условиям.

В табл. 3 представлены данные о влиянии конвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость представителей популяционной когорты. Наличие АГ и ИБС по эпидемиологическим критериям, а также регулярное курение прогнозируют более низкую выживаемость мужчин, и, соответственно, более высокую смертность от ИБС, ССЗ и всех причин с максимальным уровнем статистической значимости (р<0,001). Сходным прогностическим действием для всех трёх категорий причин смертности обладают повышенные уровни САД и ДАД, а также отдельные составляющие диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям - СН и ишемические ЭКГ-изменения (р0,001). Наряду со статусом курения прогностическим весом обладает ИК. При этом худшая выживаемость при ИБС определяется при любой ИК; при ССЗ и всех причинах - при средней и высокой ИК. ГХС прогнозирует худшую выживаемость для случаев смерти от ИБС (р=0,005), а низкие значения ИМТ (<21,0 кг/м²) - для случаев смерти от всех причин (р=0,005).

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного конвенционными факторами, представлены в табл. 4. Из ФР, которые традиционно позиционируются как «большая тройка», наиболее значительно повышает ОР смертности от ИБС регулярное курение - 3,13. Значение АР в этом случае составляет 0,68, что расценивается как высокая степень этиологической обусловленности данного фактора (Косарев В.В. и соавт., 2008) в формировании смертности от ИБС.

Таблица 3 Влияние конвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость

С учётом высокой распространенности курения в популяции ( 56%), ПАР смертности, им обусловленный, равен 0,54. Количественные характеристики риска смертности, детерминированного курением, закономерно выводят этот ФР в разряд ведущих по формированию негативной эпидемиологической ситуации по ИБС в обследованной популяции. Риск коронарной смертности, обусловленный АГ и ГХС, также значителен, величины показателей близки между собой, но существенно ниже, чем в случае с курением. В целом, курение, АГ и ГХС формируют большую долю добавочной популяционной смертности от ИБС у мужчин трудоспособного возраста г. Томска. Следовательно, эффективное управление только этими тремя ФР среди населения позволит существенно улучшить эпидемиологическую ситуацию в отношении коронарной смертности в популяции. Анализ риска смертности, обусловленного ИК, показал, что в отношении ИБС прямой дозозависимый эффект в обследованной популяции отсутствует. Так, минимальное значение ОР смертности определяется для низкой ИК - 2,19, промежуточное - для высокой ИК - 3,05, а максимальное - в случае средней ИК - 3,46. Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям, установленный на этапе исходного кардиологического скрининга, повышает ОР коронарной смертности в 2,61 раза, отдельные составляющие этого диагноза СН и ишемические ЭКГ-изменения - в 2,75 и 2,68 раза соответственно.

Таблица 4 Конвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Значения ПАР, обусловленного ИБС по эпидемиологическим критериям и исследованными конвенционными ФР, свидетельствуют, что наибольшим потенциалом для снижения смертности от ИБС в данной популяции обладает первичная профилактика. Выявленные закономерности согласуются с данными зарубежных авторов о том, что снижение смертности в развитых странах произошло преимущественно за счёт снижения частоты новых случаев заболеваний и в меньшей степени - вследствие улучшения качества лечения уже заболевших лиц. Вместе с тем эффективные программы вторичной профилактики позволят снизить ПАР, обусловленный ИБС по эпидемиологическим критериям.

Наше исследование показало, что риск смертности от ССЗ повышается в случае АГ, регулярного курения и статуса ИБС по эпидемиологическим критериям (табл. 4). ГХС и отдельные категории ИМТ не влияют на интенсивность формирования риска сердечно-сосудистой смертности (p>0,05). В зависимости от ИК риск смертности повышается в случае средней (2,43) и высокой (2,03) интенсивности. Как и в предыдущем случае, не установлен прямой дозозависимый эффект между ИК и риском смертности от ССЗ.

В работе доказано, что риск ОС возрастает в случае АГ, регулярного курения, низких значений ИМТ и диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям (табл. 4). По результатам нашего исследования ГХС, а также малая ИК не влияют на интенсивность формирования риска ОС (p>0,05). В то же время риск ОС возрастает в случае средней (ОР=2,05) и высокой (ОР=2,27) ИК, демонстрируя в данном случае прямой дозозависимый эффект между риском смертности и количеством выкуриваемых сигарет/папирос в день.

С использованием многомерного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса в работе изучен одновременный эффект комплекса показателей на формирование ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин (ОС) в обследованной популяции. В табл. 5 представлены статистические характеристики предикторов, формирующих ИРС в популяции по результатам многомерного моделирования. Для случаев смерти от ИБС построили две модели: ИРС_ИБС1 на основном массиве данных (2523 чел.) и ИРС_ИБС2 на массиве данных численностью 1 188 человек, включавшем переменную ОХС. В многофакторную прогнозную модель ИРС_ИБС2 входят четыре предиктора: курение (ОР=4,05; ДИ: 2,30-7,14), ИБС по эпидемиологическим критериям (ОР=3,20; ДИ: 1,96-5,17), ОХС (ОР=1,38; ДИ: 1,09-1,74) и САД (ОР=1,02; ДИ: 1,01-1,04). Результаты моделирования ИРС_ИБС2 доказывают, что ГХС является независимым предиктором смертности от ИБС в обследованной популяции.

Результаты многофакторного моделирования показали, что отсутствие постоянного спутника жизни, курение (статус - для смертности от ИБС и ОС,

интенсивность - для смертности от ССЗ), ИБС по эпидемиологическим критериям, уровень САД и возраст являются независимыми предикторами, определяющими долгосрочный ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин среди мужского населения г. Томска. Кроме того, на величину ИРС_ИБС2 влияет уровень ОХС, а на величину ИРС_ОС - экспозиция НУО и СУО и низкой массы тела. На основе данных многофакторного моделирования определили, по Юнкерову В.И. и соавт. (2002), относительный вклад (%) предикторов в формирование ИРС смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

В работе представлены уравнения ИРС от ИБС (ИРС_ИБС1 и ИРС_ИБС2), ССЗ и всех причин. Для каждого представителя популяционной когорты (2 523 мужчин) рассчитывали индивидуальные значения ИРС_ИБС1, ИРС_ИБС2, ИРС_ССЗ и ИРС_ОС на предстоящие годы жизни по результатам исходного кардиологического скрининга. С целью категориальной оценки ИРС проведен структурный анализ вариационного ряда значений каждого показателя с выделением квартилей. По градиенту ИРС от первого к четвёртому квартилю определяли абсолютный риск, ОР и АР общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Определили критерии ИРС для выделения категорий низкого, пониженного, среднего и высокого риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Нами показано, что большинство смертных случаев, состоявшихся в популяционной когорте за период проспективного наблюдения, приходится на мужчин, отнесённых к четвёртому квартилю распределения ИРС, - категории значений показателя, прогнозирующей высокий риск смертности. Так, на четвертый квартиль распределения ИРС_ИБС1 и ИРС_ИБС2 приходятся 59% и 61% всех смертных случаев от ИБС, на четвертый квартиль ИРС_ССЗ - 65% всех смертных случаев от ССЗ, на четвертый квартиль распределения ИРС_ОС - 56% смертных случаев от всех причин.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 5 Статистические характеристики предикторов, формирующих интегральный риск смертности по данным многомерного моделирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

В работе проведен анализ функций кумулятивной выживаемости мужчин, дифференцированных в соответствии с категориями значений ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин. Выявленные закономерности в отношении выживаемости мужчин, дифференцированных по величине показателя ИРС_ССЗ, представлены на рис. 8. Доля выживших мужчин, отнесённых к четвёртому квартилю распределения значений показателя, - категории высокого риска смертности - на 40% меньше, чем среди представителей первого квартиля.

Рисунок 8 Выживаемость мужчин 25-64 лет в зависимости от квартиля распределения ИРС_ССЗ

Представленная в работе количественная и качественная оценка риска смертности, детерминированного включенными в исследование показателями, позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и реабилитации здоровья у мужчин экономически активного возраста.

Глава 6 «Обсуждение результатов исследования» посвящена анализу полученных данных и включает краткое заключение.

Таким образом, выполненное исследование позволило провести комплексную оценку популяционных закономерностей сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

ВЫВОДЫ

1 Дескриптивная модель сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг. характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, регулярного курения, избыточной массы тела/ожирения, ИБС по эпидемиологическим критериям; увеличением в популяции доли лиц с изолированной систолической АГ, ГХС, курящих нерегулярно, с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям. Высокий уровень личностной тревожности не уступает по распространенности конвенционным факторам риска.

2 Мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются удовлетворительной и низкой информированностью о факторах риска ССЗ и собственных параметрах здоровья, высокой распространенностью низкой самооценки здоровья. Мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица с низким уровнем образования составляют группы «информационного риска». Независимо от возраста и социального градиента, обследованная популяция демонстрирует высокую готовность нести ответственность за своё здоровье и участвовать в профилактических мероприятиях.

3 Подавляющее большинство (93,9%) медицинских работников первичного звена здравоохранения позитивно относятся к проведению профилактических мероприятий среди населения, в то же время они мало вовлечены в профилактическое консультирование пациентов по факторам риска ССЗ; имеют недостаточный, а по ряду позиций и низкий уровень знаний в отношении приоритетности ФР ССЗ и их современных критериев. Медицинские работники характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ, недостаточной заботой о своём здоровье, высокой встречаемостью низкой самооценки здоровья.

4 У мужчин 25-64 лет г. Томска по данным 19-летней когортной оценки определяются высокие показатели инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Прогностически значимые параметры социального градиента (СГ) в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС - СГ «рабочие», отсутствие постоянного спутника жизни, средний УО; 2) для смертности от ССЗ - СГ «рабочие», средний УО, отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО; 3) для ОС - СГ «рабочие», средний УО, низкий УО, отсутствие постоянного спутника жизни, отсутствие отдельного жилья.

5 Конвенционные факторы риска и ИБС по эпидемиологическим критериям обладают долгосрочной прогностической ценностью для всех трёх исследованных причин смертности в обследованной популяции. Прогностически значимые параметры в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС - курение, АГ, ГХС, ИБС по эпидемиологическим критериям; 2) для смертности от ССЗ - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям; 3) для ОС - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям, низкая масса тела. Курение является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин 25-64 лет г. Томска.

6 Разработанные многофакторные модели основаны на независимом вкладе курения, отсутствия постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, уровня САД и возраста - предикторов, проявляющих универсальное прогностическое свойство в отношении риска 19-летней смертности от всех трёх исследованных причин. В многофакторную модель риска общей смертности, кроме того, входят низкий или средний уровни образования и индекс массы тела. ГХС является независимым предиктором риска смертности от ИБС в обследованной популяции. Верхний квартиль распределения интегрального риска смертности идентифицирует более 60% состоявшихся в когорте случаев смерти от ИБС и ССЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эпидемиологические особенности дескриптивной модели сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска обосновывают настоятельную необходимость внедрения программ массовой (популяционной) профилактики ССЗ в этой группе населения. При реализации мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в Томске в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ следует учитывать установленные закономерности.

2 Создание для взрослого населения города информационно-образовательных технологий по профилактике ССЗ должно приоритетно ориентироваться на потребности групп «информационного риска» в популяции - мужчин в возрасте 55-64 лет, лиц, занятых в рабочих профессиях, и лиц, имеющих низкий уровень образования.

3 В первичном звене здравоохранения необходимо создать инфраструктуру, способную обеспечить для всех категорий мужского населения города доступность профилактических технологий по определению и мониторированию индивидуального коронарного риска и соответствующего консультирования. С этой целью целесообразно внедрить организационные технологии типа модели кабинета «Здоровое сердце», а также паспорт коронарного здоровья жителя г. Томска.

4 Алгоритмы для определения интегрального риска смертности рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для идентификации мужчин с высоким риском смерти с целью оказания им адресной информационно-образовательной, социально-психологической, профилактической и лечебной помощи. На уровне популяции результаты математического моделирования рекомендуются для оценки ожидаемого снижения смертности при определённом уменьшении уровней ФР в ходе реализации профилактических мероприятий.

5 Эпидемиологические критерии ИБС, выявляемые с помощью стандартных методов опроса на стенокардию напряжения и ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, обладают прогностической значимостью для ОС, смертности от ИБС и ССЗ, вследствие чего рекомендуется их использовать при профилактических обследованиях мужского населения и отборе лиц трудоспособного возраста, подлежащих углублённому обследованию и диспансеризации. Особое внимание следует уделить мужчинам в возрасте 45-54 лет, в котором отмечается пиковая распространенность ИБС и смертность от неё.

6 Принимая во внимание средний возраст умерших, а также количество потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности представителей популяционной когорты, необходимо обеспечить эпидемиологический надзор и расследование каждого случая преждевременной смерти у мужчин 25-64 лет в результате ССЗ, с этой целью в городе должен функционировать Регистр смертных случаев.

7 Применение популяционных подходов в профилактике ССЗ и их непосредственное внедрение в практику здравоохранения требует значительной переориентации в подготовке медицинских кадров, для чего необходима подготовка специалистов первичного звена здравоохранения по разделу «эпидемиология и профилактика ССЗ» на до- и последипломном этапах обучения. Выявлена необходимость разработки и внедрения программ реабилитации коронарного здоровья для медицинских работников.

8 Пониженную массу тела (ИМТ<21 кг/м²) следует рассматривать в качестве маркера повышенного риска общей смертности у мужчин 25-64 лет и риска смертности от ИБС и ССЗ - у мужчин 55-64 лет. Необходимы дальнейшие научные исследования для определения критериев оптимальных значений индекса массы тела в данной популяции.

9 Стандартизованная методология и накопленные информационно-аналитические базы данных одномоментных популяционных исследований необходимы для продолжения объективного мониторирования эпидемиологических условий и эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ в мужской популяции города. Оценка эпидемиологической ситуации по ССЗ должна проводиться не реже одного раза в пять лет путём обследования репрезентативной группы населения по программе стандартизованного кардиологического скрининга с включением психосоциальных детерминант. Почтовый опрос населения рекомендуется в качестве доступного, дешёвого и эффективного метода оперативной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ в неорганизованной городской мужской популяции с высоким уровнем образования. Информационно-аналитическую базу данных когортного исследования (19 лет) важно использовать для продолжения проспективного наблюдения за мужчинами 25-64 лет с целью уточнения прогнозных оценок исследованных факторов в формировании риска смертности по мере увеличения срока проспекции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Разработать и внедрить организационные и методические основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях типового региона Сибири [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 006 / НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР ; рук. Е.Ф. Левицкий ; исполн.: С.М. Хлынин, И.Н. Конобеевская, И.А. Трубачева, Т.В. Ожигова, А.А. Шикунов, И.Н. Мордовский. - Томск, 1991. _ 337 с. - Библиогр.: с 186_190. _ № ГР 01870012252. _ Инв. № 029.20012060.

2 Эпидемиология ишемической болезни сердца у взрослого населения Томска [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 076 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. И.А. Трубачева ; исполн.: О.А. Перминова, Н.Н. Долгополова, С.В. Шатров, М.В. Чикурова, Н.М. Желтоногова. - Томск, 1996. _ 148 с. - Библиогр.: с. 128_143. _ № ГР 01940003818. _ Инв. № 029.70003279.

3 Трубачева, И.А. Информированность взрослого населения по современным аспектам проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, отношение к профилактике (популяционное исследование) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний : тез. науч. конф. - Новосибирск, 1996. - С. 212-213.

4 Trubacheva, I.A. The role of post questionnary in express-diagnosis of psychological risk factors of cardio-vascular disease in population [Text] / I.A. Trubacheva, O.A. Perminova // Abstracts of the Eur. Soc. of Cardiology. - United Kingdom, August 25-29, 1996.

5 Здоровье населения - основополагающая и неотъемлемая часть социального и экономического развития Томской области : информационное письмо [Текст] / Трубачева И.А., Карпов Р.С., Перминова О.А., Г.Г. Перемитин, А.Н. Мурованный, С.М. Хлынин. - Томск, 1997. - 16 с.

6 Перминова, О.А. Факторы риска в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / О.А. Перминова, И.А. Трубачева // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. - Томск, 1997. - С. 12-13.

7 Трубачева, И.А. Распространенность ИБС и ее отдельных форм в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. - Томск, 1997. - С. 15-16.

8 Трубачева, И.А. Распространенность различных форм болевого синдрома в грудной клетке у мужчин и женщин 25-64 лет по данным почтового опроса [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. - Томск, 1997. - С. 16-17.

9 Трубачева, И.А. Изучение распространенности табакокурения в неорганизованной популяции с использованием почтового опроса населения [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы профилактики неинфекц. заболеваний : тез. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 1997. - С. 156.

10 Разработка информационных и лечебно-профилактических технологий, направленных на снижение распространения артериальной гипертонии и ее осложнений у населения Томской области [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : научно-практическое задание по заказу Администрации Томской области согласно постановлению Главы Администрации Томской области от 05.12.1997 г. №355 по результатам второго конкурса научных разработок Томской области / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Ю.И. Зяблов, В.Ф. Мордовин. - Томск, 1998. _ 29 с. - Библиогр.: с. 19_21.

11 Разработать и внедрить научно-обоснованную модель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на коммунальном уровне в экологических условиях Западной Сибири (на примере Томской области) [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : региональный демонстрационн...