Актуальность проблемы. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенная группа клональных заболеваний гемопоэтической ткани миелоидной линии дифференцировки с широким спектром морфологических, цитогенетических, молекулярных и иммунологических характеристик. Чаcтота достижения ремиссии и продолжительная выживаемость у взрослых больных с ОМЛ зависят от возраста, цитогенетических и молекулярно-генетических характеристик опухолевых клеток и составляют 55 - 90% и 5 - 40% соответственно (Савченко В.Г., 2004; Bьchner T., 2006; Amadori S., 2004). Современная терапия позволяет получить ремиссию у 85% - 90% детей с ОМЛ, смертность в ремиссии от осложнений составляет от 2 до 10%. Рецидивы развиваются у 30 - 40% детей с ОМЛ, наиболее часто - в течение первых двух лет от начала лечения (Pui Ch. - H., 2003; Kaspers G. J. L., 2005; Creutzig U., 2005; Pession A., 2005; Smith F. O., 2005; Kardos G., 2005; Gibson B. E. S., 2005; Ribeiro R. C., 2005; Lie S. O., 2005; Ravindranath Y., 2005). По разным данным, вероятность продолжительной бессобытийной выживаемости (event-free survival, EFS) у детей с ОМЛ составляет от 30% до 55% (Creutzig U., 2001; Pui Ch. - H., 2003; Hoffman R., 2005; Kaspers G. J. L., 2005; Creutzig U., 2005; Lange B. J., 2008). Тем не менее, общий срез не даёт представления о результатах терапии при различных вариантах этой гетерогенной группы заболеваний. Так, целенаправленная патогенетическая терапия позволила добиться излечения более, чем у 75% детей с острым промиелоцитарным лейкозом и t (15; 17) (Botton S., 2004; Samochatova E. V., 2004 и 2006; Mantadakis E., 2008; Sanz M. A., 2008). Этот пример показывает, что для успеха в терапии других вариантов ОМЛ необходим дифференцированный подход.

Принципиальным направлением в поисках такого подхода являются многоцентровые клинические исследования результатов лечения, в которых исключена селекция больных и исследования молекулярной природы ОМЛ. Прогноз исхода заболевания у детей с ОМЛ различен; ещё двадцать лет назад основными прогностическими критериями считались возраст начала заболевания, морфологический вариант ОМЛ и величина инициального лейкоцитоза. Сегодня известно, что вероятность продолжительной выживаемости у детей с благоприятными цитогенетическими аномалиями (t (15; 17) (p21; q11), t (8; 21) (q22; q22), inv (16) (p13; q22) и t (16; 16) (p13; q22)) при адекватной терапии может достигать 80%. У больных с плохим (сложные аномалии кариотипа, (-5; 5q-), (-7/7q-), inv (3), t (3;3), и 11q23 кроме t (9;11)) и промежуточным прогнозом она составляет обычно около 40% и 25% соответственно (Creutzig U., 1998, Woods W. G., 2001, Pui Ch. - H., 2003, Kaspers G. J. L., 2005, Creutzig U., 2005, Gibson B. E. S., 2005, Lange B. J., 2007). Исходя из этого, нужно искать пути решения изложенных выше проблем. Назрела насущная необходимость определения современных критериев, на основании которых возможно дифференцировать группы риска больных с ОМЛ и стратифицировать терапию согласно этим группам. Кроме того, для улучшения результатов терапии необходимо добиться увеличения частоты ремиссии, уменьшить смертность в ремиссии от осложнений и снизить число рецидивов.

Частота ремиссии зависит от числа рефрактерных к терапии случаев заболевания и уровня доремиссионной смертности. Увеличение эффективности индукции ремиссии возможно: как за счёт наращивания её интенсивности - известны примеры применения двойных индукций (Woods W. G., 1993; Rees J. K., 1996; Wheatley K., 1999), так и за счёт увеличения доз индукционных препаратов, в основном Ara-C (Becton D., 2006) и сокращения перерывов межд курсами индукционной терапии (Масчан A. A., 2000). Снижение доремиссионной смертности, которая в осноном обусловлена лейкостазом и геморрагическим синдромом, а также септическими осложнениями (Creutzig U., 2004), требует коррекции сопроводительной терапии.

Единственной возможностью уменьшить смертность в ремиссии от осложнений лечения является снижение интенсивности (и, соответственно, токсичности) терапии у тех больных, чей прогноз более благоприятен. Снизить же число рецидивов возможно посредством интенсификации терапии больным с худшим прогнозом - наиболее эффективным в этом отношении методом является ТГСК (Pui Ch. - H., 2003; Gibson B. E. S., 2005; Becton D., 2006; Pui Ch. - H., 2006; Lange B. J., 2007).

Таким образом, для оптимизации терапии ОМЛ у детей необходимо разработать высокоинтенсивную программу индукции ремиссии, позволяющую добиться максимальной эрадикации пула лейкемических клеток, в сочетании с сопроводительной терапией, способной профилактировать лейкостаз и геморрагические осложнения; выделение больных со средним и высоким риском, которым показано включение аллогенной, а при отсутствии донора - аутологичной ТГСК в программу лечения; разработать сопроводительную терапию в постремисионной фазе лечения, позволяющую снизить токсичность терапии и смертность в ремиссии.

В связи с вышеизложенным, проспективное кооперативное исследование, посвящённое оптимизации эффективности лечения ОМЛ у детей и учитывающего обсуждаемые опции, представляет научный интерес и его результаты могут быть использованы в дальнейшей разработке стратегии клинических исследований и терапии ОМЛ у детей.

Цель исследования: разработать, апробировать в проспективном кооперированном исследовании и внедрить в практику программу риск-адаптированной терапии ОМЛ у детей, стратифицированную относительно групп риска - с использованием новых терапевтических опций: интенсивного тайминга в двойной индукции, дифференцированной постремиссионной терапией с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и сопроводительной терапией.

Задачи исследования:

1. Провести мета-анализ кооперированных мультицентровых исследований и на его основе разработать протокол дифференцированной терапии ОМЛ у детей с учётом стратификации относительно групп риска и использованием модифицированных терапевтических опций (интенсивный тайминг в двойной индукции, дифференцированная индукционная и постремиссионная терапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток).

2. Разработать проспективную базу данных кооперированного исследования ОМЛ-2000 в двух центрах (ФГУ ФНКЦ ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНПЦ ДОГ (Минск, Беларусь)) с включением паспортных, лабораторных, клинических (нейролейкоз, инициальный лейкоцитоз, экстрамедуллярное поражение), цитогенетических характеристик (данные хромосомного и молекулярно-биологического анализа) и других параметров для оценки эффективности терапии и течения заболевания.

3. Оценить демографические характеристики больных, варианты ОМЛ в соответствии с классификацией FAB, клинические и цитогенетические характеристики.

4. Оценить эффективность и выполнимость двойной индукции и эффективность циторедуктивной фазы, выполнимость стратификации и результаты ТГСК согласно протоколу - во всей группе и в группах стандартного, среднего и высокого риска согласно критериям International Working Group (Cheson B. D., 2003).

5. Оценить прогностическое значение возраста больных, величины инициального лейкоцитоза, экстрамедуллярных очагов и нейролейкоза. Провести анализ результатов терапии внутри групп риска и оценить значение для прогноза различных цитогенетических характеристик ОМЛ.

6. Разработать и внедрить в практику методы сопроводительной терапии, необходимой для проведения лечения по разработанному протоколу ОМЛ-2000 и на основе исследования провести анализ гематологической токсичности и инфекционных осложнений терапии, оценить клинические характеристики больных с доказанными бактериальными и грибковыми инфекциями и результаты терапии инфекционных осложнений; оценить частоту развития синдрома "цитозарового лёгкого", клинические характеристики больных и исходы этого осложнения.

Научная новизна

Разработан оригинальный протокол для лечения детей с ОМЛ, терапевтическая стратификация в котором впервые основана на использовании цитогенетических факторов в качестве критериев групп риска неудачи терапии; протокол содержит новаторские терапевтические элементы - двойную индукцию в режиме интенсивного тайминга с использованием высоких доз Ara-C и циторедуктивную фазу для пациентов с риском лейкостаза. По разработанному протоколу впервые в России и Беларуси проведено проспективное международное кооперативное исследование эффективности лечения ОМЛ у детей в возрасте до 18 лет в двух центрах: ФГУ ФНКЦ ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНПЦ ДОГ (Минск, Беларусь).

Разработана, сертифицирована и внедрена в практику проспективная база данных, позволяющая анализировать клинические и лабораторные данные, в том числе проводить статистический анализ результатов терапии и мониторинг результатов у детей и подростков с ОМЛ.

Результаты лечения согласно разработанному протоколу являются сравнимыми с данными международных исследовательских групп, что является несомненным достижением для терапии ОМЛ у детей на территории стран-участниц исследования. Уровень достижения ремиссии составил 86,4%, смертность до ремиссии - 4,5%, доля пациентов с рефрактерным ОМЛ - 9,1%, количество рецидивов - 40,1%, смертность в ремиссии - 9,1%. Доля детей, находящихся в первой полной ремиссии, составила 36,1%, EFS - 35%, RFS - 50% и OS - 48%.

Разработанные терапевтические элементы протокола ОМЛ-2000 продемонстрировали высокую выполнимость и эффективность. С целью наиболее полной эрадикации лейкемических клеток была разработана двойная индукция ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга с включением высоких доз Ara-C. Эта индукция была выполнена у 129 из тех 143 детей, которым планировалось её провести (90,2%), ремиссия была получена у 84,3% больных. Циторедуктивная фаза терапии, разработанная с целью профилактики лейкостаза у больных с риском этого осложнения, была успешно проведена у всех 19 нуждавшихся в ней больных, которые составляли 12,4% от всей группы. Благодаря успешной циторедуктивной фазе у всех больных с риском развития лейкостатических осложнений благополучно удалось добиться в короткие сроки (медиана - 4 дня) снижения количества лейкоцитоза и начать проведение индукционного курса без осложнений.

Определена эффективность лечения в зависимости от цитогенетических групп риска: так, в группе стандартного риска EFS составила 50%, против 30% и 29% соответственно в группах среднего и высокого риска (p=0,009). Применение аллогенной ТГСК в программе лечения больных способно достоверно увеличить вероятность EFS до 80% у больных среднего и высокого риска, в то время как у больных той же группы, отказавшихся от ТГСК в пользу блока химиотерапии, вероятность EFS составила только 12% (p=0,00001). Вероятность EFS у больных, которым ТГСК не была запланирована, составила 50%, в группе ауто-ТГСК - 43%. Таким образом, преимущества аллогенной ТГСК для больных среднего и высокого риска являются абсолютно доказанными.

Интенсивная терапия нивелирует прогностическое значение таких клинических проявлений ОМЛ в дебюте заболевания, как экстрамедуллярные очаги, поражение ЦНС и инициальный гиперлейкоцитоз. Исследование продемонстрировало, что результаты терапии согласно протоколу у таких больных не имели достоверных, а часто и существенных различий в сравнении с остальными: у больных с хлоромами EFS составила 35% против 33% без них; 50% у больных с нейролейкозом и 33% с интактной ЦНС (p=0,7); хотя результаты терапии у больных с гиперлейкоцитозом были существенно ниже, чем у остальных - EFS 18% против 36 - 38%, это различие недостоверно (p=0,14). Кроме того, не получено данных, свидетельствующих о серьёзном значении возраста начала заболевания: EFS в различных возрастных группах колебалась в пределах 31% - 41% (p= 0,8).

Оценка результатов лечения у больных с различными цитогенетическими критериями подтвердила эффективность дифференцированной терапии: больным стандартного риска с inv (16) для получения наилучших результатов (уровень достижения ремиссии 100%, медиана продолжительности ремиссии 52 мес., вероятность EFS 70%) потребовалась наименее агрессивная терапия. У больных с t (8; 21) полученные результаты ниже, несмотря на более интенсивную терапию (ремиссия 93%, медиана её продолжительности 22 мес., EFS 44%). Стало очевидным, что для больных с этой транслокацией необходим ещё более дифференцированный подход к лечению, так как результаты терапии больных с "нестандартной" цитогенетикой t (8; 21) были достоверно хуже результатов терапии в остальной группе: EFS 0% и 57% соответственно (p=0,004).

Исследование показало, что разработанный подход к сопроводительной терапии позволяет проводить высокоинтенсивную терапию ОМЛ у детей. Так, выполнимость двойной индукции ADE-HAM c включением высоких доз Ara-C в режиме интенсивного тайминга была очень высокой - 90,2%, при этом препараты G-CSF были необходимы 27,4% больных, достигших ремиссии (медиана продолжительности применения составила 8 дней); медиана продолжительности полного восстановления гранулоцитопоэза составила 27 дней. Своевременное начало стероидной и антибактериальной терапии позволило успешно купировать синдром "цитозарового лёгкого" у всех больных с этим осложнением, которые составили 12,6% от всей группы; в итоге это осложнение не было фактором, лимитирующим продолжение лечения и не оказало влияния на его дальнейшие результаты. Анализ инфекционных осложнений показал, что в наибольшей степени им были подвержены больные с t (8; 21), которые составили 3/4 умерших от инфекционных осложнений детей и 1/2 больных, из-за инфекционных осложнений прекративших терапию по протоколу.

Практическое значение

Впервые проведено кооперативное международное проспективное исследование, посвящённое эффективности и безопасности разработанной интенсивной дифференцированной терапии ОМЛ у детей в двух крупных детских онкогематологических центрах в России и Белоруссии. Создан исследовательский протокол, в котором определены цели и задачи исследования, разработаны диагностические критерии, определены группы риска неудачи лечения и разработаны соответствующие им рукава терапевтической стратификации. Разработаны новые терапевтические элементы, которые позволяют достичь высокого уровня ремиссии и сравнимых с международными долгосрочных результатов: циторедуктивная прединдукционная терапия, двойная индукция в режиме интенсивного тайминга, режимы кондиционирования для ауто - и алло-ТГСК.

Разработаны подходы к сопроводительной терапии, благодаря которым стало возможным проведение терапии в режиме интенсивного тайминга. Разработана сопроводительная терапия, позволяющая быстро и полностью купировать специфический синдром "цитозарового лёгкого" без ограничения дальнейшей противолейкемической терапии.

При использовании настоящего протокола необходимы современные диагностические методы: всестороннее клиническое исследование, морфологическое и иммунологическое исследования опухолевых клеток, обязательное полное цитогенетическое исследование (хромосомный и молекулярно-биологический анализ) для каждого больного и условия для клинико-лабораторного мониторинга. Лечение по разработанному протоколу требует высокотехнологичного оснащения, обученного высококвалифицированного персонала и достаточного предшествующего опыта проведения полихимиотерапии и сопроводительной терапии, то есть его проведение возможно только в современных многопрофильных детских клиниках.

Положения, выносимые на защиту

Миелограмма: в 1 и 14 дни протокола, а также в день 28, если в день 14 не было редукции бластоза до уровня < 5%.

Гемограмма. В период проведения курса индукции и в состоянии аплазии кроветворения выполнялась ежедневно. В остальных ситуациях - 1 - 2 раза в неделю.

Мониторинг инфекционных осложнений. Бактериологическое исследование в гемокультуре при фебрильной нейтропении - облигатно у всех больных в начале каждого фебрильного эпизода; бактериологические исследования других культур (мочи, гноя, полостного выпота и др.) При сохраняющемся в течение 96 часов от начала антибактериальной терапии фебрилитете в нейтропении - компютерная томография грудной клетки для выявления вероятного инвазивного аспергиллёза.

Критерии включения в исследование

Диагноз de novo ОМЛ; возраст до 18 лет включительно; предшествующая терапия по поводу ОМЛ - не более 5 дней, если использовались препараты, входившие в индукционный курс протокола ОМЛ-2000; начало индукционной терапии в течение временного промежутка рекрутационной фазы исследований; согласие родителей (опекунов) пациента на лечение в одной из клиник-участников исследования. Пациенты с М3-вариантом ОМЛ согласно классификации FAB с t (15; 17); бифенотипический лейкозом и вторичным ОМЛ не включались в исследуемую группу.

Критерии оценки терапии

В исследование эффективности протокола ОМЛ-2000 было включено 153 больных ОМЛ, медиана возраста которых составила 10,24 года (от 2 нед. до 18 лет). С целью оценки результатов терапии больные были объединены в следующие возрастные группы, структура которых отображена на рис.2. Как видно из рисунка, наблюдалась прямая корреляция возраста группы и числа детей в ней с подавляющим преобладанием больных старше 10 лет.

Рисунок 2. Структура возрастных групп детей, включённых в исследование.

На рис.3 представлена частота различных вариантов ОМЛ в группе детей, включённых в исследование. Как видно из рисунка, наиболее часто был отмечен М2 вариант ОМЛ - 33% больных, следующим по частоте был вариант М5 - у 20%, далее по убывающей: варианты М1 - у 16% больных, М4 у 14%, М6 у 5%, МХ у 5%, М0 у 4% пациентов, М7 у 2% и у наименьшего числа больных был М4Ео - у 1%.

Рисунок 3. Структура морфологических характеристик ОМЛ в исследуемой группе.

Медиана инициального лейкоцитоза во всей группе составила 17,0 х 10⁹/л (от 0,3 до 504,0). С целью дальнейшего анализа пациенты были разделены на 3 группы: в I гр. инициальный лейкоцитоз не превышал 50 х 10⁹/л, во II гр. его уровень был между 50 и 100 х 10⁹/л, и в III - более 100 х 10⁹/л. На рис.4 представлены данные о структуре этих групп. В III группе медиана количества лейкоцитов составила 211 х10⁹/л (102 - 504 х10⁹/л).

Рисунок 4. Структура групп больных ОМЛ с инициальным лейкоцитозом менее 50 х 10⁹/л, от 50 до 100 х 10⁹/л, и более 100 х 10⁹/л.

Рисунок 5. Структура групп больных ОМЛ с различным статусом ЦНС.

Нейролейкоз был у 24/153 больных (15,6%). У 10 больных был статус ЦНС II, у 1 ребёнка - III и у 13 детей - IV. Клинические проявления в виде поражения черепно-мозговых нервов были у 7/24 детей (29,1%). У 2/24 (8,3%) больных были проявления поражения зрительных нервов, у 3 (12,5%) - слуховых. У 1 больного из 24 (4,1%) были поражены лицевой и слуховой, у другого (4,1%) - лицевой и зрительный нервы. Для дальнейшего анализа больные были разделены на 3 группы: I гр. - дети со статусом ЦНС I, II гр. - со статусом II и III гр. - со статусом III - IV. На рис.5 представлена струткура этих групп. В III гр. медиана возраста составила 4,2 года (3 нед. - 16 лет), что достоверно ниже медианы возраста во всей группе больных (10,24 года), p=0,03. Медиана инициального лейкоцитоза у детей с нейролейкозом составила 50,2 (1,4 - 300) х 10⁹/л, что достоверно выше медианы во всей группе (17 х 10⁹/л), p=0,045.

Хлоромы были у 33/153 (21,5%) больных; во всех случаях они сопровождали лейкемическую инфильтрацию костного мозга. Хлоромы у 27/33 (81,8%) были множественными, у 21/33 детей (60,5%) - комбинированными, располагаясь в различных органах и тканях. Наиболее часто было отмечено поражение кожи в сочетании с костями лицевого скелета, в особенности орбит (15/33, 45%). Среди больных с хлоромами были дети всех возрастных групп, 15 больных (45%) с хлоромами были старше 10 лет. Медиана инициального лейкоцитоза составила 19,2 х 10⁹/л, у 10/33 (30,3%) был нейролейкоз со статусом ЦНС IV у 8 из 10 детей.

Цитогенетические и молекулярно-генетические характеристики больных. Хромосомный анализ был проведён у 140/153 (91,5%) больных; у 13 (8,5%) было недостаточное число клеток в стадии метафазы в исследуемом материале. Аномалии были обнаружены у 103/140 больных (73,5%). У 5/103 больных (4,8%) в кариотипе было по две прогностически важных аномалии: у одного "t/inv (3; 17), (-7)", у второго "t (3;3), (-7)" и у третьего - " (-5),t (5;11) (q11; q23)"), что обусловило определённые трудности в определении цитогенетической характеристики (табл.3). Ни у одного ребёнка со сложным кариотипом не было значимых аномалий в числе множественных.

Таблица 3. Данные хромосомного анализа и молекулярного исследования больных с двумя аномалиями кариотипа и дискордантными данными.

Молекулярно-генетическое исследование было проведено у 132/153 (86,2%) пациентов, анализ у 21 больного (13,7%) не был проведён по техническим причинам; аномальные траснкрипты обнаружены у 60/132 (45,5%).

У 120/153 (78%) больных были доступны данные обоих исследований. У 21/153 (13,7%) больных были известны данные только хромосомного и у 10/153 (6,5%) - только молекулярного анализа. В этих случаях решение о цитогенетической характеристике принималось на основании имеющихся данных. Только у 2 больных из 153 (1,3%) не было получено никаких данных о цитогенетике.

В большинстве случаев результаты хромосомного анализа и молекулярно-генетического исследования подтверждали друг друга, но были и дискордантные данные. У 11/153 больных (7,1%) наличие хромосомных аномалий (в подавляющем большинстве с аномалией региона 11q23) не было подтверждено обнаружением соответствующих аномальных транскриптов. В противоположность этому, у 6/153 (3,9%) детей в кариотипе не были обнаружены те аномалии, транскрипты которых были обнаружены (табл.3).