Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙНОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.27. - хирургия 14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ДРАКИН Андрей Иванович

Москва 2008

Работа выполнена в Негосударственном учреждении здравоохранения Центральной клинической больнице №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Ефименко Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Лысенко Михаил Валентинович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фищенко Петр Яковлевич

доктор медицинских наук Грицук Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «7» октября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «07» июля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника (ДЗП), в частности вертеброгенных компрессионных синдромов, - одна из сложных проблем хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, весьма далекая от своего окончательного решения [Пульбере О.П., 1990; Аганесов А.Г., 1994; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Попелянский Я.Ю., 2003; Месхи К.Т., 2007]. Данное положение определяется следующими обстоятельствами:

1. Ростом и распространенностью заболевания. Болезни позвоночника стоят в ряду самых распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни [Boos N., Aebi M., 2008]. В развитых странах из-за боли в спине утрачивает трудоспособность 1% населения [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. ДЗП превалируют среди всех ортопедических заболеваний у взрослых составляя свыше 40% [Фомичев Н.Г., 2004]. В США по поводу болей в спине за медицинской помощью ежегодно обращается 21 млн. человек [Blank J., 1995]. В числе оперированных больных на долю дегенеративных заболеваний (ДЗ) пояснично-крестцовых дисков приходится 90,3 % [Крылов В.В. и др., 2001].

2. Социальной значимостью. Наибольшее количество пациентов с ДЗП относится к наиболее активной возрастной группе 30-50 лет. Из общего числа больничных листов, выдаваемых неврологами, более 70% приходится на различные неврологические проявления ДЗП. При этом именно боль - основной фактор снижения трудоспособности у таких больных. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы ДЗП составляют 20,4%, а уровень инвалидизации - 0,4 на 10 000 населения. При этом 2/3 больных трудоспособность утрачивают полностью [Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Месхи К.Т., 2007; Borenstein D.G., 1999; Manchikanti L., 2000; Tanaka Y., 2005].

3. Экономическими затратами. Болезни позвоночника стоят в ряду заболеваний, требующих больших медицинских ресурсов и социально-экономических затрат [Nishida K., Doita M., Takada T. et al. 2005; Boos. N., Aebi M., 2008]. Затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации больным с ДЗП достигают в развитых странах 16 млрд. долларов в год [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. Ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств по поводу ДЗП [Rucker S., Budge J., Bailes B.K., 1994; Erico T., 2004]. Затраты на лечение и обследование больных этой категории в США составляют 8 млрд. долларов [Jensen M.C. et аl., 1994].

4. Неудовлетворительными результатами хирургического лечения больных с ДЗП. Количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения ДЗП достигает 28,3 - 53% [Шустин В.А. и др., 2006; Sun E.C., Wang J.C., Endow K., 2004]. Высокой остается и частота рецидивов заболевания (25%), требующих повторного хирургического вмешательства [Шустин В.А. и др., 2006].

5. Отсутствием унифицированных подходов к методам обследования и способам хирургического лечения при ДЗП. Многообразие клинических проявлений и патофизиологических форм ДЗ на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника обуславливает необходимость поиска путей повышения качества предоперационной диагностики и хирургического лечения [Фомичев Н.Г., 2005].

Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления исследования.

Целью настоящего исследования явилось создание системы хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника для улучшения результатов лечения на основании современных лечебно-диагностических алгоритмов и высокотехнологичных малоинвазивных хирургических вмешательств.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов.

2. Изучить диагностические возможности спондилографии с функциональными пробами, миелографии, КТ и МРТ при ДЗП.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов с использованием малоинвазивных методов и современных имплантатов.

4. Усовершенствовать технику переднего доступа к шейному отделу позвоночника.

5. Разработать способ малоинвазивного взятия аутотрансплантата из гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза.

6. Обосновать и внедрить доступ к межпозвонковым дискам и метод межтелового спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с ДЗ.

7. Выработать диагностические алгоритмы и определить показания к различным методам хирургического лечения больных с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны алгоритмы комплексных диагностических и лечебных мероприятий, включающие в себя высокотехнологичные малоинвазивные хирургические технологии, позволяющие решить проблему компрессионного синдрома при дегенеративных заболеваниях шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, обеспечивающие социальную и трудовую реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки.

Усовершенствована техника переднего доступа к шейному отделу позвоночника для предупреждения излишней травматизации тканей в ходе хирургического вмешательства и формирования грубых послеоперационных рубцов. дегенеративный заболевание позвоночник имплантат

Разработаны и применены на практике микрохирургический оперативный доступ к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника для проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2326605, 2008), новый способ микрохирургического межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника после проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2324437, 2008), способ взятия костного трансплантата из гребня подвздошной кости для проведения межтелового спондилодеза (патент на изобретение № 2329000, 2008).

Сформулированы показания к стабилизации позвоночника после микрохирургической дискэктомии при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В работе впервые изучены особенности обследования и оказания травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи в условиях специализированного отделения многопрофильного лечебного учреждения у больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

На большом клиническом материале (523 больных) показана целесообразность использования современных высокотехнологичных малоинвазивные доступов, современного инструментария, имплантатов, материалов для костной пластики при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяющих добиться высокого лечебного эффекта, провести максимально быструю медицинскую и социальную реабилитацию больных.

Практическая значимость работы.

Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, используемые при обследовании и хирургическом лечении больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволили в кратчайшие сроки выявить изменения в позвоночнике, определить показания и объем операции, наметить схему реабилитационного лечения.

Использование современных высокотехнологичных имплантатов, искусственных материалов для костной пластики, малотравматичных доступов позволило добиться надежной ригидной или динамической стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, стойко купировать болевой синдром, избежать рецидива заболевания, сократить сроки лечения.

Разработанный и примененный на практике малоинвазивный доступ к межпозвонковому диску шейного отдела позвоночника (патент на изобретение № 2326605, 2008), способ межтелового спондилодеза на поясничном отделе позвоночника (патент на изобретение № 2324437, 2008) и метод забора аутотрансплантата из крыла подвздошной кости (патент на изобретение № 2329000, 2008) позволили сократить длительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках, сроки стационарного лечения и иммобилизации позвоночника, избежать осложнений, рецидива заболевания, неудовлетворительных результатов лечения, инвалидизации пациентов.

Реализация результатов работы.

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом и учебном процессе на кафедре нейрохирургии РМАПО при НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД», кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- заседании №99 Московского общества нейрохирургов (2006);

- международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (2006), Москва;

- YIII Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2006), Турция;

- III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (2006), Москва;

-YIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века» (2006), Самара;

- IY Съезде нейрохирургов России (2006), Москва;

- конференциях «Общества Спинной Мозг» (2005, 2006, 2007);

- III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (2007), Дубна;

- конференциях «Поленовские чтения» (2007, 2008), Санкт-Петербург;

- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (2007), Санкт-Петербург;

- конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2007), Ольгинка, Краснодарский край, Россия;

- международном конгрессе «World Spine IV» (2007), Турция;

Первичная экспертиза диссертации проведена на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ 6 июня 2008 года, протокол №5.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным многопрофильной больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы отмечен рост числа пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, требующих хирургической коррекции с 2004 по 2007г. в 3 раза.

2. Разработанные алгоритмы обследования, хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяют сократить сроки обследования, выявить причину болевого синдрома и наметить рациональный объем операции.

3. Методом выбора при диагностике дегенеративных изменений шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника является спондилография с динамическими пробами, позитивная миелография, КТ и МРТ.

4. Изменения техники переднего доступа к межпозвонковых дискам шейного отдела позвоночника позволяют избежать травматизации тканей и формирования грубых послеоперационных рубцов.

5. Применение губчатых аутотрансплантатов, забранных из крыла подвздошной кости из малоинвазивного доступа, разработанных малоинвазивного оперативного доступа к межпозвонковому диску и способа межтелового спондилодеза на пояснично-крестцовом отделе позвоночника позволяют улучшить результаты хирургического лечения, избежать неудовлетворительных исходов, развитие осложнений, рецидивов заболевания, сократить сроки реабилитации, получить хороший функциональный и косметический эффект.

6. Современные инновационные имплантаты, материалы для костной пластики, а так же использование малотравматичных доступов при хирургическом лечении ДЗП, превосходят традиционные методы хирургического лечения на шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, позволяют сократить продолжительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, сроки стационарного лечения, внешней иммобилизации позвоночника, а также стойко купировать болевой синдром, избежать осложнений, неудовлетворительных результатов лечения, рецидива заболевания, инвалидизации больных и сократить сроки лечебной и социальной реабилитации.

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 7 статей в центральных журналах, 5 - в зарубежных изданиях, 1 методическая рекомендация, получены 3 патента на изобретения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 242 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 355 источников (отечественных - 93, иностранных - 262), таблиц - 16, рисунков - 111.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах хирургического лечения 523 пациентов с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, оперированных в НУЗ «Центральной клинической больнице №1 ОАО «РЖД» с 2004 по 2007 годы. В среднем в специализированный стационар поступали от 56 (2004) до 185 (2007) человек в год с ДЗП, нуждающихся в хирургическом лечении (в 2004 году - 56 больных, в 2005 - 108, в 2006 - 174, в 2007 - 185). Возраст больных варьировал от 16 до 79 лет и среднем составил 47 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с ДЗП по возрасту и полу (n=523)

Возраст (лет)	абс.	%
	Мужчин	Женщин	Мужчин	Женщин
16-25	3	5	1,3	1,7
26-35	15	23	6,8	7,6
36-55	173	236	78,3	78,1
56-74	24	29	10,9	9,6
75-90	6	9	2,7	3
Итого	221	302	100	100

Для характеристики грыж межпозвонковых дисков использовали классификацию H. Petersson (1995), стеноза позвоночного канала и спондилолистеза - классификациию Wiltse, Macnab, Newman (1975), а для оценки периферической нервной системы - классификацию вертеброгенных заболеваний нервной системы (Антонов И.П., 1987).

При хирургическом лечении всем пациентам выполнили микродискэктомию и/или декомпрессию спинного мозга и его корешков по поводу ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, которая в 317 случаях сочеталась со стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента имплантатами.

Больных разделили по виду, уровню дегенеративного поражения позвоночника и методу хирургического лечения:

1. Пациенты, оперированные по поводу ДЗ шейного отдела позвоночника. В свою очередь этих больных разделили на три подгруппы:

а) у которых при хирургическом лечении использовали трикортикальный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости - 27 человек.

б) у которых использовали современные имплантаты и аутокость, взятую по разработанной методике - 50 человек.

в) у которых использовали современные имплантаты и неорганический депротеинизированный костный минерал - 38 человек.

2. Пациенты, оперированные по поводу ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Этих больных разделили на две группы:

I группа, у которых выполнили первичную микродискэктомию. В свою очередь эта группа состояла из трех подгрупп:

а) без сегментарной нестабильности - 158 больных.

б) с наличием сегментарной нестабильности, но которым не выполнили межтеловой спондилодез - 48 человек.

в) с сегментарной нестабильностью, у которых выполнили межтеловой спондилодез - 76 пациентов.

II группа, которых оперировали по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала. Этих пациентов так же разделили на две подгруппы:

а) у которых выполнили транспедикулярную стабилизацию - 67 больных.

б) у которых выполнили динамическую межостистую стабилизацию - 59 человек.

Во всех случаях имплантаты устанавливали на уровне микродискэктомии после выполненной декомпрессии корешков спинного мозга.

Все больные подвергались комплексному обследованию, которое включало в себя детальный сбор жалоб и анамнестических данных, неврологическое, клинико-лабораторное и лучевое обследование. В ходе обследования определяли длительность течения заболевания, дебют болевого синдрома и причину его возникновения, причину развития последнего обострения и его длительность, а также объем, содержание и эффективность консервативного лечения.

Особое значение придавали болевым ощущениям. Анализировали характер и интенсивность боли, ее локализацию и распространение, зависимость усиления или уменьшения болевого синдрома от положения туловища и конечностей, динамику болевых ощущений, наличие или отсутствие нарушений чувствительности, движений и степень их выраженности, а также состояние функции тазовых органов.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по выраженности рефлекторно-тонических реакций, проявляющихся ограничением объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, напряжением мышц поясничной области, сглаженностью поясничного лордоза, появлением сколиоза и (или) кифоза, наличием симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери).

Оценку нарушений жизнедеятельности пациентов и объективизацию показателей интенсивности боли в различные периоды наблюдения осуществляли с помощью опросника Освестри (ODI - Oswestry Disability Index) и по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения ODI от 0 до 20% - расценивали как минимальные нарушения, от 20 до 40% - как умеренные, от 40 до 60% - как серьезные, от 60 до 80% - как инвалидизирующие, от 80 до 100% - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов. Значения ВАШ от 0 до 2 - расценивали как минимальные нарушения, от 2 до 4 - как умеренные, от 4 до 6 - как серьезные, от 6 до 8 - как инвалидизирующие, от 8 до 10 - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов.

Согласно этим показателям выделили четыре группы исходов лечения:

1) отличный - полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, ВАШ от 0 до 1 балла, ODI от 0 до 20%;

2) хороший - почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, возможное ограничение значительных физических нагрузок, ВАШ от 1 до 2 баллов, ODI от 20 до 30%;

3) удовлетворительный - неплохое восстановление социальной и физической активности, посильны только небольшие физические нагрузки, имеют место редкие рецидивы заболевания, поддающиеся консервативному лечению, ВАШ от 2 до 4 баллов, ODI от 30 до 40%;

4) неудовлетворительный - отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния, ВАШ от 4 до 10 баллов, ODI выше 40%.

С помощью лучевых методов исследования выявляли пораженный диск, степень его дегенерации, сторону поражения, расположение грыжи в горизонтальной плоскости по отношению к содержимому позвоночного канала (медиальная, парамедиальная, фораминальная) и длиннику позвоночного канала (направление и степень миграции), уточняли величину грыжевого выпячивания, признаки секвестрации диска, степень компрессии неврально-сосудистых структур и сужения позвоночного и корешкового канала грыжей диска, верифицировали сочетание грыжи со стенозом позвоночного канала и выявляли причины стеноза.

Спондилографию выполняли на аппаратах «CLINOGRAF - 4» «SIMENS» (1990) и «CLINODIGIT» (2006). Метод позволял выявить аномалии развития, врожденный и приобретенный стеноз позвоночного и корешкового каналов, степень спондилеза и сколиоза, изменения физиологического лордоза и подвижности шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, а также исключить ряд других заболеваний - первично опухолевое и метастатическое, а также воспалительное поражение позвоночника.

Для определения деформации, размеров межпозвонковых отверстий и состояния межпозвонковых суставов выполняли обзорную спондилографию, которую дополняли рентгенографией в косых проекциях. Для исключения нестабильности позвоночника выполняли функциональную рентгенографию в боковой проекции (стоя в положении максимального сгибания и разгибания). Функциональные спондилограммы позволяли выявить как патологическую подвижность, так и потерю подвижности на уровне пораженного сегмента. Смещение позвонка вперед или назад более 4 мм или угловое смещение на 10є по сравнению с соседними уровнями - считали признаком нестабильности, от 2 до 4 мм или менее 10є - показателем патологической подвижности.

Рентгенометрическую оценку стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия пояснично-крестцового уровня проводили по методикам Н. Verbiest (1975) и К. Я. Оглезнева и соавт. (1994). Стеноз межпозвонкового отверстия (латеральный) констатировали при уменьшении «коэффициента корешкового канала» (ККК) до 0,22 и менее или «коэффициента сосудистого канала» (КСК) до 0,14 и менее. Расчет указанных коэффициентов производили по формулам: ККК = Dh/L и КСК = DI/L,где Dh - верхний горизонтальный диаметр «корешковой» части межпозвонкового отверстия, мм; DI - нижний горизонтальный диаметр «сосудистой» части межпозвонкового отверстия, мм; L - сагиттальный размер тела позвонка, мм.

К прямым рентгенологическим признакам грыж относили обнаружение тени обызвествленной грыжи. Косвенными считали проявление остеохондроза, деформирующего спондилеза, хрящевые узлы тел позвонков. Частым признаком грыжи диска являлась триада Бара (сколиоз, исчезновение лордоза, снижение высоты межпозвонкового диска). При этом снижение высоты диска имело значение тогда, когда одновременно выявляли склероз замыкательных пластинок тел смежных позвонков. Уменьшение высоты дисков оценивали на основании сравнительного анализа высоты соседних дисков, а также на основании соотношения высоты диска и высоты тела прилежащего позвонка. Об изменении конфигурации и высоты диска судили при выявлении симптомов «параллелизации» и распорки, а также по искривлению оси позвоночника на спондилограммах в прямой проекции. Также оценивали степень кифотической деформации, гиперлордоза или выпрямления позвоночника - особенно это было важно при диагностике стеноза шейного отдела позвоночника, поскольку сочетание клиники шейного стеноза и рентгенологического кифоза считали показанием к передней декомпрессии спинного мозга.

Изменение высоты диска объективизировали на боковой спондилограмме по соотношению линии Макнаба с верхушкой суставного отростка нижележащего позвонка. При снижении высоты диска происходило сближение позвонков, и верхушка суставного отростка пересекала линию Макнаба.

Позитивную миелографию выполняли на аппаратах «CLINOGRAF - 4» «SIMENS» (1990) и «CLINODIGIT» (2006). Использование водорастворимых контрастных препаратов при выполнении позитивной миелографии позволило верифицировать анатомические особенности отхождения корешков, увидеть уровень компрессии корешка и дурального мешка на фоне изображения исследуемого отдела позвоночника, что существенно повышало информативность метода.

Позитивную (положительно контрастную) миелографию осуществляли путем эндолюмбального введения 8-10 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак 300-350 мг/мл). В своих исследованиях использовали две разновидности миелографии: нисходящую и восходящую. На уровне шейного отдела позвоночника нисходящую миелографию начинали с введения контрастного вещества в большую затылочную цистерну при положении больного с приподнятым верхним отделом туловища. Восходящую миелографию осуществляли путем введением контраста ниже уровня поражения позвоночника. После введения контраста больного располагали таким образом, чтобы верхний отдел позвоночника находился ниже горизонтальной плоскости, затем через 15-20 мин. после введения контраста выполняли миелогаммы в прямой, боковой и косых проекциях.

На уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника миелографию выполняли после пункции конечной цистерны в межостистом промежутке L3-L4, при рецидиве компрессионных неврологических синдромов - в межостистом промежутке L2-L3 или L5-S1, в зависимости от клинически определяемого уровня невральной компрессии с учетом наличия перирадикулярно-эпидурального рубцово-спаечного процесса и послеоперационного рубца мягких тканей.

КТ выполняли на аппарате «SIMENS STAR» (1997) послойно в обычном или в спиральном режиме. При послойном режиме толщина среза и шаг составляли 2 мм в плоскости, параллельной исследуемому диску. В спиральном режиме сканированию подвергался либо один ПДС, либо 2-3 сегмента («блок»). В этом случае толщина среза была 2, 3, 5 мм при шаге 3, 4, 5 и 7,5 мм соответственно. При исследовании позвоночника «блоком», дополнительную информацию о структурах позвоночного столба и паравертебральных тканей получали путем построения качественных многоплоскостных, включая криволинейные (MPR - multi planar volum reformating), и объемно-поверхностных (SSD - shaded surface display - оттененное изображение поверхности) реконструкций.

Дифференцировать эпидуральный фиброз и грыжу диска позволяло внутривенное введение контрастного вещества (ультравист).

МРТ выполняли на аппарате «PICKER CARD STAR» (1998). Метод позволял провести детальный анализ состояния межпозвонкового диска с оценкой его границ и структуры, связочного аппарата, содержимого дурального мешка, спинномозговых корешков. Т1-взвешенное изображение лучше отображало морфологию позвоночного столба, а Т2-изображение - спинного мозга и его корешков. По снижению интенсивности MP-сигнала на Т2-взвешенных изображениях выявляли дегенерацию межпозвонкового диска на ранних этапах при сохраненной его высоте. Метод с высокой точностью позволял выявлять грыжи межпозвонковых дисков на любом уровне, явления отека компримированного спинномозгового корешка, непосредственную причину сужения просвета позвоночного канала, образованного мягкотканными элементами его стенок.

При подозрении на стеноз позвоночного канала или стеноз межпозвонкового отверстия на уровне шейного отдела позвоночника придерживались мнения R.B. Delamarter (2003) - сужение позвоночного канал на шейном уровне перестает быть асимптоматичным при уменьшении его сечения на 40%. Неблагоприятными формами стеноза позвоночного канал считали форму в виде банана (максимальная компрессия передней спинальной артерии).

Сложную задачу представляла дифференциальная диагностика между эпидуральным рубцом и рецидивной грыжей межпозвонкового диска, так как обе ткани дают гипоинтенсивное MP-изображение. Применение парамагнетиков на основе гадолиния (магневист) давало возможность получить контрастное изображение, что с высокой степенью достоверности позволяло проводить дифференциальную диагностику между рубцовыми изменениями в эпидуральном пространстве, рецидивными грыжами межпозвонковых дисков, опухолевым поражением тканей позвоночного столба, диагностировать фораминальные грыжи дисков.

Учитывая возможности, достоинства и недостатки описанных лучевых методов обследования больных с вертеброгенным поражением нервной системы, в ряде случаев, наиболее сложных в диагностическом плане, сочетали спондилографию с функциональными пробами, позитивную миелографию, КТ, и МРТ для получения полноценной информации о характере и локализации компримирующего субстрата. На основании полученных результатов разработали и внедрили протокол обследования больных с ДЗП:

1. Общеклиническое обследование.

2. Изучение неврологической симптоматики по методу стандартной неврологической оценки.

3. Функциональная спондилография.

4. Оценка состояния позвоночника, спинного мозга и его корешков с помощью МРТ и МРТ с контрастированием.

5. Исследование проходимости позвоночного канала и ликворных пространств с помощью восходящей и нисходящей миелографии.

6. Исследование состояния позвоночного канала с помощь КТ и КТ с миелографией.

7. Оценка нарушений жизнедеятельности пациентов и объективизация показателей интенсивности боли в различные периоды наблюдения с помощью опросника Освестри и ВАШ.

Результаты исследования показали, что сроки от начала заболевания до поступления больных в стационар в среднем составили 8 недель. Причиной начала заболевания послужили в 30% случаев физические нагрузки, в 14,9% - переохлаждение, в 5% - вибрационные нагрузки (машинисты и помощники машинистов локомотивов), в 3,3% - общее системное заболевание (ревматизм), в 1,9% - деформация позвоночника (сколиотическая болезнь), в 1,9% - падение, в 9,9% - сочетание факторов, в 33,1% - указать причину возникновения болей пациенты не смогли. Острое начало заболевания было у 75,7% больных, постепенное - у 24,3%. При общеклиническом обследовании диагностировали сопутствующие заболевания: артериальная гипертония - у 15% больных; ИБС, атерослероз сосудов - у 10%; ревматизм - у 2%; сколиотическая болезнь - у 2%; сахарный диабет - у 1%; В12 дефицитная анемия - у 0,3%.

По данным спондилографии с функциональными пробами признаки сегментарной нестабильности выявили у 56% больных, функциональной блокады сегмента - у 6% (рис. 1).

а б

Рис. 1 Признаки функциональной блокады сегмента С3-С4 - отсутствие подвижности между позвонками при функциональных пробах (а) и сегментарной нестабильности на уровне L3-L4, L4-L5 - увеличение угла между замыкательными пластинками позвонков более 10° при функциональных пробах (б)

Снижение высоты межпозвонкового диска и склероз замыкательных пластинок пораженного сегмента выявили у 77,8% больных, триаду Бара - у 37%, тень обызвествленной грыжи - у 3%, дегенеративный спондилолистез на уровне поясничного отдела позвоночника - у 0,13% (рис. 2).

МРТ позволила в 100% случаев визуализировать субхондральный склероз в виде снижения сигнала вблизи замыкательных пластин, в 94% выявить задние остеофиты тел позвонков в зоне прикрепления задней продольной связки, у 18 больных -миелопатические очаги в спинном мозге. Пораженные диски имели МР сниженный сигнал в 87% наблюдений (рис. 3).

В 58,2% случаев причиной компрессии были секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков. Признаками секвестрации считали: наличие грубой компрессии дурального мешка и корешков образованием «грибовидной» или «каплеобразной» формы, связанным с диском узким перешейком либо не имеющим связи с диском; прерывистый контур задней продольной связки над секвестром или невозможность ее визуализации; миграция части секвестра по позвоночному каналу (рис. 4).

а б в

Рис. 2 а - триада Бара (сколиоз, исчезновение лордоза, снижение высоты межпозвонкового диска L5-S1 со склерозом замыкательных пластинок); б - тень обызвествленной грыжи межпозвонкового диска С4-С5; в - дегенеративный спондилолистез L3 позвонка II ст

а б в

Рис. 3 а - задние остеофиты на уровне С3-С4; б - снижение сигнала от межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1; в - миелопатический очаг на уровне межпозвонкового диска С5-С6

В 12% случаев в компрессии невральных структур принимали участие расширенные эпидуральные вены, визуализируемые как эпидурально расположенный мягкотканый компонент.

а б в

Рис. 4 «Каплеобразная» (а) и «грибовидная» (б) формы секвестрированных грыж межпозвонкового диска L5-S1. Миграция секвестра вдоль тела S1 позвонка (в)

Фораминальные грыжи визуализировали на парасагиттальных томограммах, по которым определяли степень деформации межпозвонкового отверстия и его сужения. По данным МРТ парамедиальные грыжи диагностировали в 72%, медиальные - в 17%, фораминальные - в 11% случаев (рис.5).

а б в

Рис. 5 МРТ позвоночника. Правосторонняя парамедиальная (а), медиальная (б) и левосторонняя фораминальная грыжа (в)

Центральный стеноз позвоночного канала выявили у 5% больных, боковой - у 18%, фораминальный - у 1%. Многоуровневые поражения диагностировали в 15% случаев, признаки стеноза позвоночного канала - в 24% (рис. 6).

На миелограммах выявляли деформацию стенки дурального мешка, определяемые в прямой и боковой проекциях - у 22 больных, симптом «ампутации» корешка - у 14, полную или частичную блокаду дурального мешка - у 26 (рис. 7). Всего выполнили 52 поясничных миелографии, в том числе с динамическими пробами - у 26 пациентов.

Рис. 6 МРТ позвоночника. Многоуровневое поражение шейного отдела. Центральная грыжа диска С5-С6, стеноз позвоночного канала

а б в

Рис. 7 а - функциональные миелограммы: дискогенный стеноз позвоночного канала, деформация стенки дурального мешка, сегментарная нестабильность на уровне L4-L5; б - симптом «ампутации» правого L5 корешка; в - частичная блокада дурального мешка

КТ выполнили у 73 пациентов. Снижение высоты межпозвонкового диска диагностировали у 93% больных, уплотнение замыкательных пластинок позвонков - у 100%, передние остеофиты тел позвонков - у 48%, грыжу межпозвонкового диска - у 77%, стеноз позвоночного канала - у 25%, спондилолистез - у 10% (рис. 8).

С учетом полученных данных выработали алгоритм лучевой диагностики при первичных и рецидивирующих ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (рис. 9).

а б в

Рис. 8 Снижение высоты межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1, передние остеофиты L2, L4, L5 позвонков (а), склероз замыкательных пластинок позвонков, передние остеофиты L3, L4 позвонков (а, б), дегенеративный стеноз позвоночного канала, вызванный остеофитами, сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, гипертрофией желтой связки (в)



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 9 Алгоритм обследования больных лучевыми методами при ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

Предложенный алгоритм позволил сократить потребность в инвазивных методах нейровизуализации, как при ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с 16,2% обследуемых (2004-2005) до 7% (2006-2007). Только полноценная информация, полученная в ходе предоперационной диагностики, позволила адекватно планировать и эффективно выполнить декомпрессию невральных структур и стабилизацию позвонков с минимальным ортопедическим ущербом.

До оперативного лечения интенсивность болевого синдрома, выраженность нарушений функциональной активности в группе больных с дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника оказалась следующей:

1. В подгруппе больных, у которых использовали трикортикальный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости, по шкале ВАШ интенсивность болевого синдрома составила 6,6±1,4 баллов, а выраженность функциональной активности по индексу Освестри - 64 % (52%-66%).

2. В подгруппе больных, при хирургическом лечении которых использовали современные имплантаты и аутокость, интенсивность болевого синдрома составила 6,8±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 64% (54,2%-68,4%).

3. В подгруппе больных, при лечении которых использовали современные имплантаты и неорганический депротеинизированный костный минерал, интенсивность болевого синдрома составила 6,2±1,6 баллов, а выраженность функциональной активности - 58% (48,4%-61,2%).

У пациентов, оперированных на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, получили следующие показатели:

I. Больные, которым выполнили первичную микродискэктомию по поводу грыжи межпозвонкового диска:

а) без сегментарной нестабильности интенсивность болевого синдрома составила 8,6±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 72,6% (50,4%-78,2%).

б) с сегментарной нестабильностью интенсивность болевого синдрома составила 8,8±1,0 баллов, а выраженность функциональной активности - 69,6% (52,4%-76,4%).

в) с сегментарной нестабильностью и дополнительным использованием межтелового спондилодеза интенсивность болевого синдрома составила 7,8±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 59,6% (от 48,2% до 68%).

II. Больные, оперированные по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала.

а) при транспедикулярной стабилизации интенсивность болевого синдрома составила 7,8±1,6 баллов, а выраженность функциональной активности - 69,6% (от 48,2% до 74,8%).

б) при динамической межостистой стабилизации интенсивность болевого синдрома составила 8,6±0,6 баллов, а выраженность функциональной активности -57,4% (от 44,2% до 64,2%).

Пациенты сравниваемых групп были идентичными по возрасту, полу, выраженности ДЗП, средним показателям ВАШ и индекса Освестри, тяжести сопутствующей патологии, что позволило оценить эффективность различных методов хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием трикортикального аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости.

В ходе исследования использовали модифицированный переднемедиальный поперечный левосторонний ретрофаренгиальный доступ к межпозвонковым дискам нижнего шейного отдела, который позволил уменьшить травматичность операции и улучшить ее результаты, добиться хорошего функционального и косметического эффекта. У всех больных этой группы осуществили межтеловой спондилодез трикортикальным аутотрансплантатом, который выполнили после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. Межтеловую стабилизацию выполнили у 27 пациентов, в том числе на уровне С4-С5 - у 7, С5-С6 - у 13, С6-С7 - у 7.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс неврологической симптоматики отметили у 20(74%) из 27 пациентов. У 4 больных неврологический дефицит регрессировал через 2-3 недели. Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии и забора аутотрансплантата и составила в среднем 120 мин. (80-140 мин.). В среднем взятие аутотрансплантата занимало 30 мин., кровопотеря составила 50 мл., сроки пребывания больных в стационаре - 10 дней (от 8 до 12 дней).

В этой группе пациентов зафиксировали наибольшую интенсивность раневых болей и потребность в анальгетиках в течение 5-8 дней послеоперационного периода. До операции интенсивность болевого синдрома составляла 6,6±1,4 баллов, через 3 мес. - 3,8±0,4, через 6 мес. - 3,6±0,6, через 12 мес. - 2,2±1,4, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). Среднее значение индекса Освестри снизилось с 64% (69-74%) перед операцией до 24% (19-28%) к 12 мес. - после операции (p<0,05).

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно, порой неполно, что зависело от сроков заболевания и тяжести миелопатического поражения спинного мозга и сосудистых образований. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. отметили у 16(59%) пациентов, частичный - у 5(19%), отсутствие эффекта - у 6(22%).

В результате декомпрессии и межтеловой стабилизации восстанавливались объем позвоночного канала, высота межпозвонкового диска, устранялись кифотическая деформация на уровне поврежденного диска. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента в среднем наступало на 8 мес. (4-12 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли жестким воротником типа «Филадельфия» в течение 3,5-4 мес., затем мягким воротником Шанца в течение 1-3 мес. Потерю достигнутой на операции коррекции сегментарных взаимоотношений через 12 мес. лечения отметили у 23 пациентов, составив от 1,0 до 2,2 мм. В 6(22%) случаях развился рецидив неврологических проявлений заболевания. Из осложнений отметили: гематому послеоперационной раны в месте взятия трансплантата - 3 случая, потерю коррекции (более 2 мм межпозвонкового промежутка через 12 мес.) - 6.

Результаты лечения свидетельствовали о низкой эффективности данной хирургической методики: отличные и хорошие результаты получили в 59% случаев, удовлетворительные - в 19%, неудовлетворительные - в 22%, послеоперационные осложнения развились в 33,3%, рецидив заболевания - в 22,2% (рис. 10).

Рис. 10 Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием трикортикального аутотрансплантата

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием современных имплантатов и аутокости.

Для снижения травматичности операции разработали и применили на практике малоинвазивный способ взятия губчатого костного трансплантата из подвздошной кости (патент на изобретение №2329000, 2008).

В исследование вошли 50 пациентов, оперированных на 65 уровнях по поводу дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника с использование имплантатов, заполненных губчатой аутокостью, в 24 случаях с фиксацией пластиной. У всех больных осуществили межтеловую стабилизацию, которую проводили после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. Межтеловую стабилизацию одного сегмента выполнили у 36 пациентов, в том числе на уровне С3-С4 - у 3, С4-С5 - у 7, С5-С6 - у 20, С6-С7 - у 6. Фиксацию двух сегментов выполнили у 13 больных, в том числе на уровне С3-С4,С5-С6 - у 1, С4-С5,С5-С6 - у 6, С5-С6,С6-С7 - у 5, С6-С7,С7-Тн1 - у 1, трехуровневую фиксацию С4-С5,С5-С6,С6-С7 - у 1.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии спинного мозга и составила в среднем 80 мин. (от 40 до 200 мин.). Через 2-4 часа после операции больных активизировали (сидя и стоя) в жестком съемном ортопедическом воротнике, а на следующий день они свободно передвигались. Средний койко-день составил 8 сут. В послеоперационном периоде в течение первой недели, чаще на следующий день после операции, полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у всех пациентов.

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно. Полный регресс неврологического дефицита отметили у 41(82%), частичный - у 9(18%) пациентов.

Изучив динамику интенсивности болевого синдрома установили, что до операции она составляла 6,8±1,2 баллов, через 3 мес. - 2,8±0,8, через 6 мес. - 1,6±1,4, через 12 мес. - 1,0±0,4, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). Выраженность нарушений функциональной активности пациентов через 3 мес. после операции в среднем снизилась с уровня 64,0% (54,2-68,4%) до 24,0% (20-26%), к 6 мес. - до 18,0% (16-20%), к 12 мес. - до 10,0% (8,2-14,4%)(p<0,05).

Декомпрессия и межтеловая стабилизация позволили восстановить объем позвоночного канала, высоту межпозвонкового диска, устранить кифотическую деформацию на уровне поврежденного диска. Достигнутая коррекция сегментарных взаимоотношений сохранялась в период всего наблюдения. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента наступало в сроки от 3 до 6 мес. (в среднем 4 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли полужестким воротником типа «Филадельфия» в течение 1 мес., затем мягким воротником Шанца в течение 2-3 мес. Осложнений не было.

В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили в 88% наблюдений, удовлетворительные - в 12%, неудовлетворительных результатов не было (рис. 11, 12).



Рис. 11 Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием имплантатов, наполненных губчатой аутокостью

а б

Рис. 12 Спондилограммы (а) и МРТ позвоночника (б) через 12 мес. после микродискэктомии на уровне С5-С6, С6-С7, вентрального спондилодеза танталовыми кейджами ТМ-100 и аутокостью, пластиной «Trinica» фирмы «Zulzer»

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием современных имплантатов и искусственного материала для костной пластики.

В третьей подгруппе пациентов ДЗ шейного отдела позвоночника при хирургическом лечении использовали современные имплантаты и натуральный костный минерал животного происхождения «ORTOSS». Гранулированный костный минерал смешивали с аутокровью и заполняли им имплантаты. Затем устанавливали имплантаты в заранее подготовленное ложе между позвонками, с обработанными до «кровяной росы» замыкательными пластинками позвонков.

Межтеловую стабилизацию данным методом выполнили у 38 больных после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. При многоуровневой фиксации дополнительно использовали пластину (11 случаев). Стабилизацию одного сегмента выполнили у 27 пациентов, в том числе на уровне С3-С4 - у 2, С4-С5 - у 5, С5-С6 - у 11, С6-С7 - у 9, двух сегментов - у 9, в том числе на уровне С4-С5,С5-С6 - у 2, С5-С6,С6-С7 - у 6, С6-С7,С7-Тн1 - у 1, трехуровневый на уровне С4-С5,С5-С6,С6-С7 - у 2. Таким образом, у 38 пациентов стабилизировали 51 уровень.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии спинного мозга и составила от 50 до 180 мин. (в среднем 85 мин.). Через 2-4 часа после операции больных активизировали в жестком съемном ортопедическом воротнике. Сроки пребывания больных в стационаре от 4 до 7 сут., средний койко-день - 5 сут. Комплексную оценку результатов лечения проводили через 7-9 дней после операции, и через 3, 6, 12 мес.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у всех пациентов. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 29(76,3%), частичный - у 9(23,7%) больных.

Изучили динамику интенсивности болевого синдрома: до операции она составляла 6,2±1,6 баллов, через 3 мес. - 1,6±0,8, через 6 мес. - 1,2±0,4, через 12 мес. - 0,8±0,4 балла, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов через 3 мес. после операции снизилась с уровня 58,0% (48,4-61,2%) до операции, до 22,2% (18,0-26,2%) - к 3 мес., до 16,4% (12,6-22,2%) - к 6 мес. и удерживалась на этих показателях весь период наблюдения (p<0,05).

В результате декомпрессии и межтеловой стабилизации восстановились объем позвоночного канала и высота межпозвонкового диска, устранилась кифотическая деформация на уровне поврежденного диска. Достигнутая коррекция сегментарных взаимоотношений сохранялась в период всего наблюдения. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента наступало в сроки от 3 до 6 мес. (в среднем 4 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли полужестким воротником типа «Филадельфия» в течение 1 мес., затем мягким воротником Шанца в течение 2-3 мес. Осложнений не было. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили в 87,0% наблюдений, удовлетворительные - в 13%, неудовлетворительных результатов не было (рис. 13).

Рис. 13 Результаты хирургического лечения больных при использовании имплантатов и искусственного костного материала

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения трех групп пациентов с использованием различных методов спондилодеза и материалов для костной пластики показал, что при использовании малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства статистически значимо сокращаются длительность операции с 120 до 80 мин. (p<0,05), сроки стационарного лечения с 10 до 5 дней (p<0,05) и активизации пациентов с 24 до 4 часов (p<0,05), потребность в анальгетиках с 6 до 2 дней (p<0,05), время иммобилизации с 5,5 до 3,5 мес. (p<0,05), сроки формирования вентрального костного блока с 8 до 4 мес. (p<0,05). Оно позволяет избежать осложнений, рецидивов заболевания, потери коррекции межсегментарных отношений и неудовлетворительных результатов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты различных методов хирургического лечения ДЗ шейного отдела позвоночника

Параметры	Метод хирургического лечения
	Аутотрансплантат	Имплантаты + аутокость	Имплантаты +Ortoss
Длительность операции (мин.)	120	80*	85*
Потребность в анальгетиках (дни)	6	3*	2*
Активизация (часы)	24	4*	4*
Койко-день	10	8*	5*
ВАШ через 12 мес. (баллы)	2,2	1,0*	0,8*
ODI через 12 мес. (%)	24	10*	16,4*
Сроки формирования вентрального костного блока (мес.)	8	4*	4*
Рецидив (%)	22,2	0*	0*
Осложнения (%)	33,3	0*	0*
Потеря коррекции (%)	85	0*	0*
Сроки иммобилизации (мес.)	Жесткая	3,5	1*	1*
	Воротник Шанца	2	2,5	2,5
Неудовлетворительные результаты лечения (%)	22,2	0*	0*
Отличные и хорошие результаты лечения (%)	59	88*	87*
Удовлетворительные результаты лечения (%)	18,5	12%*	13,1*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей 2 и 3 групп с 1 группой.

Результаты хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

По поводу ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника оперировали 408 больных, которых разделили на две группы: первая - с грыжей межпозвонкового диска в сочетании или без сегментарной нестабильности, вторая - с дегенеративным стенозом позвоночного канала. В свою очередь первую группу подразделили на три подгруппы: в первую подгруппу включили 158 пациентов, которым выполнили микродискэктомию, во вторую - 48, у которых микродискэктомию выполняли на фоне сегментарной нестабильности, в третью - 76, у которых микродискэктомию дополнили межтеловой стабилизацией трансформирующимися кейджами по поводу сегментарной нестабильности.

...