Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

В свою очередь вторую группу пациентов с дегенеративными стенозами позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника разделили на две подгруппы: первую - 67 человек, которым выполнили транспедикулярную фиксацию (ТПФ), вторую - 59, у которых для стабилизации использовали межостистый динамический имплантат «Coflex». Сравниваемые группы были идеентичными по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии.

Микродискэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом, используя оптическое увеличение и стандартный микрохирургический инструментарий. Использовали разработанную технику доступа к межпозвонковому диску пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент на изобретение №2326605).

Результаты первичной микродискэктомии.

Всего выполнили 164 первичных микродискэктомии из заднего доступа у 158 больных на уровнях: L1-L2 - у 1, L2-L3 - у 3, L3-L4 - у 10, L4-L5 - у 60, L5-S1 - у 80, L5-L6 - у 4, одномоментно на двух уровнях - у 4 (2,5%), на одном уровне с двух сторон - у 2 (1,3%).

Комплексную оценку результатов лечения с обзорной спондилографией и МРТ проводили через 3, 6 и 12 мес. после операции, функциональную спондилографию - через 6 и 12 мес.

Продолжительность операции составила от 20 до 80 мин. (в среднем 50 мин.). В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у 146(92,4%) пациентов. У 11 больных он сохранялся в течение 2-4 недель, у 1 - в течение 6 недель. Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день - они передвигались самостоятельно. Средний койко-день составил 6 дней.

Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 146(92%), частичный - у 12(8%) пациентов.

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 8,6±1,2 баллов перед операцией, до 3,0±0,6 - через 3 мес. после операции, до 2,2±0,8 - через 6 мес., до 1,4±0,4 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции в среднем составляла 72,6% (50,4-78,2%), через 3 мес. - 22,6% (14,0-28,4%), через 6 мес. - 18,4% (10,6%- 22,8%), через 12 мес. - 16,0% (12,0-22,8%)(p<0,05).

В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 136(86%) больных, удовлетворительные - у 22 (14%), неудовлетворительных результатов не было (рис. 14, 15).

Рис. 14 Результаты хирургического лечения больных после первичной микродискэктомии без сегментарной нестабильности

Рис. 15 МРТ позвоночника через 12 мес. после микродискэктомии на уровне L5-S1 - сохранение полученной на операции декомпрессии, слабо выраженный эпидуральный фиброз

Послеоперационные осложнения развились у 3(1,9%) больных: повреждение твердой мозговой оболочки у 2, дисцит - у 1. Дефект в твердой мозговой оболочке ушили с использованием «Тахокомба». По поводу дисцита провели антибактериальную терапию в течение 6 недель. Отдаленные результаты лечения больных с осложнениями расценили как удовлетворительные.

Рецидивы грыж возникли в 6(3,8%) случаев в сроки от 1 до 12 мес. после операции. В 4(2,5%) наблюдениях потребовалась повторная операция с проведением межтелового спондилодеза кейджами и аутокостью.

До операции работали 138(87,3%) пациентов. Из них 78(55%) смогли вернуться к прежней работе через 4 недели после операции, 129(93,5%) - через 3 мес. Через 12 мес. наблюдения 9(6,5%) больных поменяли работу.

Результаты микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности.

Выполнили 50 первичных микродискэктомий по поводу грыж межпозвонкового диска из заднего доступа у 48 больных на уровнях L3-L4 - у 7, L4-L5 - у 23, L5-S1 - у 18, одномоментно на двух уровнях - у 2. При проведении спондилографии с функциональными пробами у всех пациентов выявили сегментарную нестабильность на уровне предполагаемой операции. От проведения межтелового спондилодеза, показанного в этой ситуации, больные по ряду обстоятельств отказались.

Продолжительность операции в среднем составила 60 мин. (40-80 мин). В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у 40(83,3%) пациентов, у 7 - он сохранялся в течение 2-4 недель, у 1 - в течение 6 недель.

Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день - они передвигались самостоятельно, на 3-4 сут. их выписывали на амбулаторное лечение. Средний срок стационарного лечения составил 6 дней.

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 20(41,7%), частичный - у 28(58,3%) пациентов.

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 8,8±1,2 перед операцией, до 4,2±0,6 - через 3 мес. после операции, до 4,0±0,4 - через 6 мес., до 4,6±1,0 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции в среднем составляла 72,6% (50,4-78,2%), через 3 мес. - 32,6% (28,0-42,2%), через 6 мес. - 30,4% (26,0-38,4%), через 12 мес. - 46,0% (32,2-56,8%) (p<0,05).

Таким образом, у всех пациентов через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня удовлетворительных показателей и далее увеличивалось в течение всего периода наблюдения. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 18(37,5%) больных, удовлетворительные - у 12(25%), неудовлетворительные - у 18(37,5%) (рис. 16).



Рис. 16 Отдаленные результаты первичной микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности

Рецидивы грыж возникли в 18(37,5%) случаях, в сроки от 3 до 7 мес. (рис. 17). У всех этих больных потребовалась повторная операция - межтеловой спондилодез кейджами и аутокостью, который сопровождался техническими трудностями из-за рубцовых изменений. Несмотря на адекватно выполненный объем операции полностью устранить неврологической дефицит не удалось.

Рис. 17 МРТ позвоночника через 7 мес. после микродискэктомии. Рецидив заболевания - медиальная грыжа оперированного сегмента, клинически проявляющаяся люмбоишиалгией, выраженным болевым синдромом

До операции работали все пациенты. Из них 8(16,7%) смогли вернуться к прежней работе через 4 недели после операции, 18(37,5%) - через 3 мес. Через 12 мес. наблюдения 18(37,5%) больных вынуждены были поменять работу. Инвалидность оформили 12(25%) пациентов. Результаты лечения свидетельствовали о целесообразности выполнения патогенетически обоснованной при сегментарной нестабильности операции вентрального спондилодеза.

Результаты микродискэктомии и межтелового спондилодеза при грыже диска и сегментарной нестабильности.

В случаях наличия сегментарной нестабильности микродискэктомию дополняли межтеловым спондилодезом трансформирующимися кейджами B-Twin и аутокостью. Каждый этап установки контролировали рентгенологически с помощью операционного флюороскопа. Губчатые костные аутотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости, укладывали между кейджами в виде столбиков губчатой кости. При трансформации второго кейджа происходила импакция аутокости в замыкательные пластины позвонков и компрессия аутокости между имплантатами. Дополнительно в смежных суставных отростках позвонков перпендикулярно их суставной поверхности сверлом формировали паз в который плотно забивали аутотрансплантат в виде клина длиной до 1 см (патент на изобретение №2324437, 2008).

В исследование вошли 76 пациентов, у которых выполнили межтеловую стабилизацию трансформирующимися кейджами B-Twin, в сочетании со свободной костной пластикой аутотрансплантатами, взятыми из гребня левой подвздошной кости. Межтеловую стабилизацию одного сегмента выполнили у 73 пациентов, в том числе на уровне L3-L4 - у 3, L4-L5 - у 33, L5-S1 - у 37. Фиксацию двух сегментов L4-L5 и L5-S1 - у 3. Импланты устанавливали на уровне микродискэктомии после декомпрессии корешков спинного мозга. У 7 больных межтеловую стабилизацию выполнили после транспедикулярной фиксации позвонков, у 4 - в сочетании с межостистой динамической стабилизацией вышележащего сегмента.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс неврологической симптоматики отметили у 92,1 % пациентов. У 5 больных неврологический дефицит сохранялся в течение 3-4 недель, у 1 - в течение 6 мес.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии и оставляла в среднем 90 мин. (60-180 мин.), что сопоставимо с длительностью микрохирургической декомпрессии. Кровопотеря составила в среднем 100 мл. В результате выполнения межтеловой стабилизации восстанавливалась высота межпозвонкового диска, устранялись кифотическая и сколиотическая деформация на уровне поврежденного диска. По травматичности операция выгодно отличалась от транспедикулярной фиксации сегмента или установки нетрансформирующихся межтеловых фиксаторов. Это подтвердилось динамикой интенсивности раневых болей и потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, на следующий день - они передвигались самостоятельно. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 86,8%, частичный - у 13,2% пациентов. Средний койко-день составил 7 дней (5-8 дней).

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 7,8±1,2 баллов перед операцией до 3,2±1,6 - через 3 мес. - после операции, до 2,8±0,6 - через 6 мес., до 2,4±0,4 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Индекс Освестри до операции составлял 59,6% (от 48,2 до 68%), через 3 мес. - 24,6% (от 16 до 26%), через 6 мес. - 20,4% (от 12,6 до 24,4%), через 12 мес. - 18,8% (10 до 22,8%) (p<0,05).

Таким образом, через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня минимальных значений, а к 6 мес. - до уровня нормальных показателей и удерживалось на этих цифрах весь период наблюдения. Результаты лечения представлены на рис. 18.

Рис. 18 Результаты первичной микродискэктомии и межтелового спондилодеза при грыже диска и сегментарной нестабильности

Костный блок оперированного сегмента подтверждали рентгенологическими методами исследований в сроки от 6 до 12 мес. (рис. 19).

У 1 больного развилось осложнение - спондилит смежных поверхностей позвонков через 1 мес. после операции, который купировали консервативными мероприятиями. Уменьшение высоты оперированного диска через 12 мес. после операции составило в среднем 1,5±0,5мм. Миграции кейджей, нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было.



а б

Рис. 19 Рентгенограммы (а) и МРТ позвоночника (б) через 12 мес. после микродискэктомии, межтелового спондилодеза - вентральный костный блок L5-S1

К прежней работе через 1 мес. вернулись 11(14,5%) пациентов, через 3 мес. - 46(60,5%), через 12 мес. - все. Рецидива заболевания не было. Результаты микродискэктомии на фоне и без сегментарной нестабильности отражены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты микродискэктомии, межтелового спондилодеза при сегментарной нестабильности

Параметры	Метод хирургического лечения
	МДЭ	МДЭ при СН	PLIF при СН
Продолжительность операции (мин.)	50*	60*	90
Койко-день	6	6	7
ВАШ на 12 мес. (баллы)	1,4*	4,6	2,4*
ODI на 12 мес. (%)	16*	46	18,8*
Осложнения (%)	1,9	0	1,3
Отличные и хорошие результаты (%)	86*	37,5	85,5*
Неудовлетворительный результат (%)	0*	37,5	0*
Удовлетворительный результат (%)	14	25	14,5
Рецидив грыжи (%)	3,8*	37,5	0*
Вернулись к прежней работе (%)	93,5*	62,5	100*
Получили группу инвалидности (%)	0*	25	0*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей в группах со второй группой.

Таким образом, первичная микродискэктомия оказалась эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника - отличные и хорошие результаты получили в 86%, удовлетворительные - в 14%. При микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности отличные и хорошие результаты получили в 37,5%, удовлетворительные - в 25%, неудовлетворительные - в 37,5%. При микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности с дополнительным выполнением межтеловой стабилизации трансформирующимися кейджами и аутокостью отличные и хорошие результаты получили в 85,5%, удовлетворительные - в 14,5%.

Результаты хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала.

Транспедикулярные имплантаты применили у 67 больных. Из них у 34 выполнили заднюю транспедикулярную стабилизацию в сочетании с дорзолатеральной (межсуставной и межпоперечной) свободной костной пластикой аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, у 33 - в сочетании с межтеловыми кейджами. В 16 случаях с кейджами использовали аутокость. Транспедикулярную стабилизацию одного сегмента выполнили у 17 пациентов, в том числе на уровне L3-L4 - у 3, L4-L5 - у 6, L5-S1 - у 8. Фиксацию двух сегментов L3-L4 и L4-L5 - у 18 больных, L4-L5 и L5-S1 - у 21, трех - L3-L4, L4-L5 и L5-S1 - у 11 (рис. 20).



а б

Рис. 20 КТ (а) и МРТ (б) позвоночника через 12 мес. после ламинэктомии L5 позвонка, дискэктомии, транспедикулярной фиксации L4-L5-S1, дорзолатерального спондилодеза аутокостью

Во всех случаях имплантаты устанавливали на уровне сдавления корешков спинного мозга после декомпрессии или менингомиелорадикулолиза.

Установка транспедикулярных конструкций существенно увеличивала продолжительность оперативного лечения в среднем до 130 мин. (70-240 мин.) с кровопотерей 600 мл. Изучение интенсивности раневых болей и потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде выявили высокий уровень боли и большую потребность в анальгетиках.

На следующие сутки больные соблюдали строгий постельный режим. Через 1-2 дня после операции их активизировали в съемном жестком ортопедическом поясе. Средний койко-день составил 10 дней (8-14 дней).

Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 58(86,6%) больных, частичный - у 9(13,4%). Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 7,8±1,6 баллов перед операцией до 4,2±0,6 - через 3 мес. после операции, до 3,8±0,4 - через 6 мес., до 3,4±0,4 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Индекс Освестри до операции в среднем составлял 69,6% (48,2-74,8%), через 3 мес. - 44,6% (28,8-46,8%), через 6 мес. - 38,4% (26,2-42,4%), через 12 мес. - 28,8% (22,0-32,8%) (p<0,05).

Таким образом, через 12 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось только до уровня удовлетворительных значений. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 58(87%) больных, удовлетворительные - у 5(7%), неудовлетворительные - у 4(6%) (рис. 21).

Рис. 21 Результаты транспедикулярной стабилизации позвоночника

В послеоперационном периоде развилось 2(1,4%) осложнения - мальпозиция винта, которую устранили на повторной операции. Миграции винтов и конструкций, нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было.

К прежней работе через 6 мес. вернулись 43(64%) пациента, через 12 мес. - 51(76%). В 10(15%) случаях больных освидетельствовали на инвалидность 2-3 группы. Они же вынуждены были 2-3 раза в год проходить курс консервативного лечения для снижения болевого синдрома.

При контрольной спондилографии с функциональными пробами, КТ и МРТ через 3, 6 и 12 мес. после операции положение полиаксиальных траспедикулярных систем и кейджей было стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированных сегментов позвоночника (рис. 22).

а б

в

Рис. 22 Рентгенограммы (а) и МРТ позвоночника (б, в) через 12 мес. после хирургического лечения - сформировавшийся вентральный костный блок L4-L5, L5-S1

ТПФ в сочетании с дорзолатеральным спондилодезом или межтеловой стабилизацией расценивали как метод выбора при дегенеративном спондилолистезе с прогрессирующей неврологической симптоматикой, не поддающейся консервативному лечению, и дегенеративном полисегментарном стенозе позвоночного канала.

Результаты малоинвазивной динамической межостистой стабилизации позвоночника.

В работе использовали метод межостистой динамической стабилизации с помощью имплантата «Coflex» фирмы “Paradigm Spine”, Германия, изготовленным из титанового сплава и представляет собой U-образную пружину с двумя парными U- образными зажимными крепежными элементами с помощью специального инструментария изменяющих свой размер и позволяющих надежно фиксировать имплантат к остистым отросткам, обеспечивая динамическую стабилизацию, позволяя позвоночным сегментам восстанавливаться согласно естественному биомеханическому состоянию. В зависимости от вида патологии выполняли одностороннюю или двухстороннюю декомпрессию дурального мешка и корешков спинного мозга. Межпозвоночный имплант «Coflex» не препятствовал сгибанию и динамически сжимался при разгибании (рис. 23).

Рис. 23 Спондилография с функциональными пробами - уменьшение размеров имплантата при разгибании в поясничном отделе позвоночника

Если выполняли декомпрессию на 2-х уровнях, имплантаты размещали один за другим, избегая какого-либо наложения (контакта) одной пары крыльев на другую (рис. 24).



Рис. 24 Размещение имплантатов при двухуровневой динамической стабилизации

В результате межостистой стабилизации увеличивалась высота межпозвонкового диска в задних и, в меньшей степени, средних отделах, при неизменившейся высоте передних отделов. Угол поясничного лордоза, общий объем движений в поясничном отделе позвоночника после операции не изменялся. Рентгенологических признаков резорбции костной ткани в зоне контакта с имплантатами, их миграции, явлений нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было.

По поводу дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата «Coflex» оперировали 59 больных. Среди них было мужчин 23, женщин - 36 в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст 55 лет).

Межостистую стабилизацию одного сегмента выполнили у 56 пациентов, в том числе на уровне L3-L4 - у 1, L4-L5 - у 55, двух сегментов L2-L3, L4-L5 - у 1, L3-L4 и L4-L5 - у 2 больных.

Всего установили 62 межостистых стабилизатора. У 4 больных при выполнении спондилодеза L5-S1 межтеловыми трансформирующимися кейджами и аутокостью выполнили динамическую фиксацию смежного дегенеративно измененного сегмента L4-L5 с целью профилактики его сегментарной нестабильности.

У 55 больных имплантаты установили на уровне выполненной декомпрессии корешков спинного мозга, у 4 - вышележащего уровня.

В послеоперационном периоде в течение первой недели, чаще на следующий день после операции, отметили полный или значительный регресс неврологической симптоматики у 93,2% пациентов (у 55 из 59). У 4 больных неврологический дефицит сохранялся в течение 3 недель.

Длительность операции на одном сегменте главным образом определялась этапом декомпрессии и составила в среднем 65 мин. (от 40 до 135 мин.), что сопоставимо с длительностью микрохирургической декомпрессии. Кровопотеря составила в среднем 100 мл (50-150 мл). По травматичности операция выгодно отличалась от транспедикулярной фиксации сегмента или установки межтеловых фиксаторов. Через 2-4 часа после операции больных активизировали - разрешали садиться и стоять в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день - передвигаться самостоятельно. Средний койко-день составил 6 дней (4-8 дней).

Изучив динамику интенсивности болевого синдрома установили, что до операции по шкале ВАШ она составляла 8,6±0,6 баллов, через 3 мес. - 3,2±0,4, через 6 мес. - 2,4±0,6, через 12 мес. - 1,4±0,4 балла, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции составляла 57,4% (44,2-64,2%), через 3 мес. после операции - 24,4% (16-28,4%), через 6 мес. - 20,2% (14,2-22,4%), через 12 мес. - 16,6% (12,2-18,8%) (p<0,05).

Таким образом, у больных через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня минимальных значений, а к 6 мес. - до уровня нормальных показателей. Результаты малоинвазивной межостистой динамической фиксации отражены на рис. 25.



Рис. 25 Результаты малоинвазивной межостистой динамической фиксации

К прежней работе через 1 мес. вернулись 11(18,6%) пациентов, через 3 мес. - 46(78%), через 12 мес. - все больные (рис. 26).

а б

Рис. 26 Рентгенография (а) и МРТ (б) поясничного отдела позвоночника через 12 мес. после микродекомпрессии корешков спинного мозга на уровне L4-L5, резекции межостистой связки, межостистой динамической стабилизации имплантатом «Coflex» по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала

Эффективность динамической межостистой стабилизации при сравнении с ТПФ представлена в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности динамической межостистой стабилизации и ТПФ

Параметры	Методы хирургического лечения
	ТПФ	Динамическая межостистая стабилизация
Длительность операции (мин.)	130	65*
Кровопотеря (мл)	600	100*
Потребность в анальгетиках (дни)	8	3*
Активизация (часы)	36	3*
Койко-день	10	6*
ВАШ на 12 мес. (баллы)	3,4	1,4*
ODI на 12 мес.	28,8	16,6*
Отличные и хорошие результаты (%)	87	83
Неудовлетворительные результаты лечения (%)	6	0*
Удовлетворительные результаты лечения (%)	7	17
Осложнения (%)	1,4	0*
Вернулись к прежней работе (%)	85,1	100*
Получили группу инвалидности (%)	14,9	0*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей групп между собой.

Алгоритмы хирургического лечения больных ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Анализ исходов операций по поводу ДЗП, накопленный опыт до- и интраоперационной диагностики, а так же результатов реабилитации, позволили не только определить показания к операции, дифференцированный выбор оптимального малоинвазивного доступа, объем и метод хирургического лечения в зависимости от характера, локализации и степени невральной компрессии, но и прогнозировать исход хирургического вмешательства. И если при оперативном лечении ДЗ шейного отдела позвоночника речь идет, как правило, о переднем стандартизированном доступе к позвонкам и межпозвонковым дискам и передней декомпрессии спинного мозга и его корешков, то хирургия пояснично-крестцового отдела позвоночника - более вариабельна.

Всех больных с ДЗП шейного отдела разделяем на группы с первичной передней (дискогенной) невральной компрессией и грыжей межпозвонкового диска до 3 мм и более 3 мм. При грыжах межпозвонкового диска до 3 мм проводим консервативную терапию. При частых рецидивах заболевания (более 2 раз в год) - предлагаем оперативное лечение. Сочетание грыжи межпозвонковых дисков более 3 мм и кифотической деформации - считаем показанием к операции (рис. 27).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 27 Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника

Согласно выработанной тактике подход к выбору объема хирургического лечения больных с заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника оказался многоступенчатым, требующим указания оптимального доступа и резекций как связочного аппарата позвоночника и его костных структур, так и особого подхода к стенозам позвоночного канала и спондилолистезам. При передней невральной компрессии, вызванной центральной грыжей межпозвонкового диска, выполняли тотальную флавэктомию, широкую интерламинэктомию, микродискэктомию, при наличии СН - межтеловой спондилодез. При парамедиальных грыжах - латеральную флавэктомию, резекцию Ѕ краниальной дужки в области перехода в суставной отросток, микродискэктомию, при наличии СН - межтеловой спондилодез. При фораминальных грыжах - латеральную флавэктомию, резекцию Ѕ краниальной дужки, медиальную фасетэктомию, микродискэктомию, при наличии СН - межтеловой спондилодез (рис. 28).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 28 Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника с передней (дискогенной) невральной компрессией

При задней первичной невральной компрессии выполняли тотальную флавэктомию, резекцию межостистой связки и динамическую межостистую стабилизацию. При заднебоковой компрессии - интерламинэктомию, тотальную флавэктомию, резекцию межостистой связки, медиальную фасетэктомию и динамическую межостистую стабилизацию. При комбинированной первичной невральной компрессии выполняли интерламинэктомию, тотальную флавэктомию, медиальную фасетэктомию, микродискэктомию, при СН дополнительно проводили межтеловой спондилодез кейджами и аутокостью, при выраженном спондилоартрозе выполняли дополнительно ТПФ пораженного сегмента позвоночника (рис. 29).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 29 Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника с задней, заднебоковой и комбинированной невральной компрессией

Таким образом, при наличии сегментарной нестабильности и только передней или комбинированной невральной компрессии проведение ТПФ показано при сегментарной нестабильности в сочетании с деформирующим спондилоартрозом после проведения процедуры межтеловой стабилизации.

При дегенеративных спондилолистезах придерживались следующей тактики (рис. 30):

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 30 Алгоритм хирургического лечения больных спондилолистезом пояснично-крестцового отдела позвоночника

При фиксированных спондилолистезах (при отсутствии неврологических проявлений болезни) проводили курс консервативной терапии. При болевом синдроме (рецидив менее 2 раз в год) без неврологических проявлений и удовлетворительном качестве жизни и физической активности больного - консервативное лечение и динамическое наблюдение. При умеренном болевом синдроме (рецидив до 2 раз в год) без неврологических проявлений и неудовлетворительном качестве жизни и физической активности пациента - хирургическое лечение. При рецидивах болевого синдрома (чаще 2 раз в год), а так же при постоянном болевом синдроме и ярких неврологических проявлениях заболевания - оперативное лечение. При нестабильных спондилолистезах - хирургическое лечение.

Применение разработанных диагностических алгоритмов и системы, хирургического лечения ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника не только позволили добиться стабильности в оперированном сегменте, ранней функциональной и социальной реабилитации пациентов, но и полного выздоровления.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием аутокости, взятой по традиционной методике, отличные и хорошие результаты отмечаются в 59% случаев, удовлетворительные - в 19%, неудовлетворительные - в 22%; послеоперационные осложнения развиваются в 33,3%, рецидив заболевания - в 22,2%.

При первичной поясничной микродискэктомии отличные и хорошие результаты отмечаются у 86% больных, удовлетворительные - у 14%; послеоперационные осложнения развиваются у 1,9%, рецидив заболевания - у 3,8%; в повторной операции нуждается 2,5%.

При первичной микродискэктомии на пояснично-крестцовом отделе позвоночника на фоне сегментарной нестабильности отличные и хорошие результаты отмечаются у 37,5% больных, удовлетворительные - у 25%, неудовлетворительные - у 37,5%; рецидив заболевания развивается у 37,5%, в повторной операции нуждается 37,5%, группу инвалидности получили 25%.

ТПФ пояснично-крестцового отдела позвоночника при стенозе позвоночного канала позволяет добиться отличных и хороших результатов в 87% случаев, удовлетворительных - в 7%, неудовлетворительных - в 6%; послеоперационные осложнения развиваются в 1,4%, группу инвалидности получили 15% больных.

2. Наиболее информативным методом диагностики при ДЗП является МРТ, диагностическая значимость которой составляет при грыжах межпозвонковых дисков, миграции секвестрированной грыжи диска и миелопатических очагах в спинном мозге, спондилолистезе, сегментарной нестабильности - 100%, стенозе позвоночного канала - 98%, остеофитах - 94%, эпидуральных процессах - 54%.

КТ позволяет в 100% случаев диагностировать остеофиты, спондилолистез, спондилоартроз, оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков, в 88% - стеноз позвоночного канала, в 78% - эпидуральные процессы, в 74% - грыжи межпозвонковых дисков, в 66% - миграцию секвестрированной грыжи диска.

Информативность миелографии составляет при остеофитах, спондилолистезе и сегментарной нестабильности - 100%, стенозе позвоночного канала - 76%, грыже межпозвонкового диска - 64%, миграции секвестрированной грыжи диска - 56%, эпидуральных процессах - 18%.

Диагностическая информативность спондилографии с функциональными пробами составляет при остеофитах, спондилолистезе, сегментарной нестабильности 100%, стенозе позвоночного канала - 56%, грыжах межпозвонкового диска - 3%.

3. Хирургическое лечение ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием губчатой аутокости, взятой малоинвазивным способом, и современных имплантатов увеличило количество отличных и хороших результатов на 29% (до 88%), удовлетворительных -на 6,5% (до 12%), позволило избежать неудовлетворительных результатов.

Использование неорганического костного материала и современных имплантатов увеличило количество отличных и хороших результатов на 28% (до 87%), удовлетворительных - на 6% (до 13%), без неудовлетворительных результатов.

Использование современных имплантатов и аутокости, взятой по малотравматичной методике после микродискэктомии на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне сегментарной нестабильности позволило увеличить количество отличных и хороших результатов на 48% (до 85,5%), снизить количество удовлетворительных - на 10,5% (до 14,5%), избежать неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания.

Применение малоинвазивной межостистой динамической стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративных стенозах позвоночного канала позволило увеличить количество отличных и хороших результатов на 4% (до 83%), избежать неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений.

4. Усовершенствованный передний доступ Smith-Robinson на шейном отделе позвоночника позволяет получить адекватный доступ к межпозвонковым дискам, свободно манипулировать в ране и в дальнейшем способствует хорошему функциональному и косметическому результату хирургического лечения.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику способ взятия аутокости из гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза является малотравматичным и позволяет получить трансплантаты заданных размеров в виде столбиков губчатой кости, сократить время операции на 33%, сроки заживления раны - на 12,5%, сроки активизации пациентов - на 83%, пребывания больных в стационаре - на 20%, послеоперационной реабилитации - на 50%, уменьшить операционную кровопотерю - на 90%, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и потребность в анальгетиках - на 50%, избежать послеоперационных осложнений с хорошим косметическим результатом.

6. Разработанный и внедренный в клиническую практику доступ к межпозвонковым дискам и метод спондилодеза являются малотравматичными и позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений на 1,3%, неудовлетворительных результатов - на 37,5%, избежать рецидива заболевания и инвалидизации пациентов, добиться в 100% случаев социальной реабилитации больных и хорошего косметического результата.

7. Применение разработанных диагностических алгоритмов и системы хирургического лечения при ДЗП позволяют добиться стабильности в оперированном сегменте, ранней функциональной и социальной реабилитации пациентов, отличных и хороших результатов лечения при ДЗ шейного отдела в 88%, пояснично-крестцового отдела - в 85,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника помимо общеклинического и неврологического обследования необходимо выполнять спондилографию пораженного сегмента с функциональными пробами и МРТ. В сложных диагностических случаях - позитивную миелографию и КТ.

2. При выборе тактики хирургического лечения ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника необходимо учитывать характер компрессии невральных структур (фактор, вид и протяженность компрессии, признаки нестабильности в позвоночном сегменте и миелорадикулоишемии). При миелорадиколишемии требуется экстренное оперативное лечение, направленное на устранение причин компрессии невральных структур.

3. При нестабильности позвоночного сегмента после проведения декомпрессирующего этапа операции необходимо выполнять межтеловой спондилодез.

4. При установке имплантатов (кейджы, пластины, транспедикулярные конструкции, межостистые динамические фиксаторы), для образования костного блока между позвонками, необходимо строго соблюдать все этапы высокотехнологичных процедур по их установке. Обязательным условием для образования костного блока после установки кейджей является заполнение их костной аутокрошкой или синтетическим биоматериалом, причем размещение их допустимо в межтеловом пространстве и вне кейджей, ближе к передним поверхностям позвонков.

5. Для проведения цервикального спондилодеза целесообразно использовать методики межтелового спондилодеза кейджами, наполненными губчатой аутокостью, взятой по малотравматичной методике или синтетическим костным материалом, позволяющими достичь стабилизации сегмента позвоночника и формирования вентрального костного блока в кратчайшие сроки.

6. Основным методом контроля формирования вентрального костного блока при использовании кейджей является функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника через 3 и 6 мес. Отсутствие подвижности смежных с имплантатом позвонков и функциональное восстановление пациентов через 3-6 мес. после операции является признаком спондилодезирования.

7. Декомпрессия спинного мозга и его корешков, выполняемая по поводу стеноза позвоночного канала позвоночника, определяется как из данных предоперационного планирования, так и из интраоперационных находок и на уровне шейного отдела позвоночника включает удаление диска и остеофитов с передней и задней поверхности позвонков, а на пояснично-крестцовом уровне, наряду с интерламинэктомией, практически всегда включает в себя резекцию задней стенки корешкового канала и радикулолиз на протяжении.

8. Межтеловую стабилизацию трансформирующимися кейджами с аутокостью необходимо использовать при оперативном лечении ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающихся стенозом позвоночного канала и сегментарной нестабильностью оперируемого сегмента.

9. Для безопасного и эффективного микрохирургического лечения дегенеративного моно- и бисегментарного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с целью устранения и профилактики сегментарной нестабильности, а также предупреждения прогрессирования дегенеративных процессов в смежных сегментах позвоночника после декомпрессии дурального мешка и корешков спинного мозга целесообразно использовать межостистые динамические имплантаты.

10. Восстановительный период после проведения малоинвазивного межтелового спондилодеза составляет 6 недель, активизируют пациентов через 4 часа после операции, степень их активности определяется состоянием послеоперационной раны.

11. При ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника целесообразно, после рентгенологической визуализации уровня операции, выполнять линейный разрез кожи и мягких тканей длиной до 35 мм над остистыми отростками, апоневроз рассекать дугообразно и мобилизовать медиально, в промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus формировать канал к дужкам оперируемого сегмента. Далее следовать традиционной технике микродискэктомии. При выполнении заднего межтелового спондилодеза губчатые костные аутотрансплантаты в виде столбиков укладывать между трансформирующимися кейджами, дополнительно в смежных суставных отростках позвонков формировать паз в который плотно забивать аутотрансплантаты в виде клина до 1см.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием инструментария B-Twin при сегментарной нестабильности// Материалы IY съезда нейрохирургов России. М. 2006. С.11 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

2. Опыт использования межтеловой фиксации позвоночника при лечении шейной миелорадикулопатии// Материалы IY съезда нейрохирургов России. М. 2006. С. 12 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

3. Инструментарий B-Twin в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника при сегментарной нестабильности// Московское общество нейрохирургов. Заседание №99. 2006. Доклад. (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Борщенко И.А., Басков В.А.).

4. Малоинвазивный межтеловой спондилодез при лечении шейной миелорадикулопатии// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». М. 2006. С.71 (соавт.: Басков А.В.).

5. Микрохирургическая межтеловая стабилизация при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». М. 2006. С.72 (соавт.: Басков А.В.).

6. Сегментарная стабилизация позвоночника в условиях остеопороза// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». М. 2006. С. 72 (соавт.: Басков А.В.).

7. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга // Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». М. 2006. С. 169 (соавт.: Басков А.В.).

8. Микрохирургический межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника с использованием трансформирующихся кейджей «B-Twin»// Методические рекомендации для врачей. Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Российская медицинская академия последипломного образования. М. 2006. С. 1-15 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н.).

9. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями позвонков и спинного мозга.// «Паллиативная медицина и реабилитация». 2006. №2. С.11 (соавт.: Басков А.В., Гришин Г.П., Учуров О.Н., Басков В.А.).

10. Малоинвазивный межтеловой спондилодез при лечении шейной миелорадикулопатии // «Паллиативная медицина и реабилитация». 2006.№2. С.10 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

11. Опыт использования экспансивных винтов при транспедикулярной стабилизации в условиях остеопороза позвоночника// «Паллиативная медицина и реабилитация». 2006. №2. С. 10 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

12. Современные возможности межтеловой стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративных заболеваниях// «Паллиативная медицина и реабилитация». 2006. №2. С. 11 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

13. Возможности транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника при остеопорозе // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».М. 2006. С. 219 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

14. Комплексное лечение больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга с использованием селективной артериальной эмболизации // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М. 2006. С. 220 (соавт.: Басков А.В., Гришин Г.П., Учуров О.Н., Басков В.А.).

15. Малоинвазивный вентральный спондилодез поясничного отдела позвоночника с использованием кейджей B-Twin» // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М. 2006. С. 222 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

16. Хирургическое лечение шейной миелорадикулопатии с использованием малоинвазивной межтеловой фиксации позвонков// Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М. 2006. С. 223 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

17. Микрохирургическая моно- и полисегментарная межтеловая стабилизация при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника с использованием трансформирующихся кейджей “B-Twin” // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». Самара. 2006. Т. II. С. 680-681 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

18. Транспедикулярная фиксация при травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника в условиях остеопороза // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». Самара. - 2006. Т. II - С. 681-682 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

19. Проприоцептивная тренировка длинных мышц спины при заболеваниях позвоночника // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». Самара. 2006. Т. II. С. 754-755 (соавт.: Фищенко П.Я., Фищенко И.П.).

20. Селективная эмболизация артерий в лечение больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». Самара. 2006. Т. II - С. 876-877 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

21. Межтеловой спондилодез при лечении шейной миелорадикулопатии // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». Самара. 2006. Т. II - С. 756 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

22. Использование межтеловых фиксаторов «B-Twin» в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Материалы 5-й ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг». М. 2006. С. 24-31.

23. La experiencia de fijacion intervertebral en el tratamiento quirurgico de myeloradiculopatia cervical// XXXII Congreso Latinoamericano de Neurocirugнa. Buenos Aires. Argentina. 2007. P. 346 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

24. Tratamiento quirurgico de enfermedades degenerativas de la columna lumbar con el instrumentario “B-Twin” en condiciones de instabilidad segmentaria// XXXII Congreso Latinoamericano de Neurocirugнa. Buenos Aires. Argentina. 2007. P. 389-390 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

25. Хирургическое лечение стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с использованием современных имплантов и пластических материалов // Материалы III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Дубна. 2007. С. 11 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

26. Клинические результаты пункционной лазерной реконструкции межпозвонковых дисков при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника // Материалы III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Дубна. 2007. С. 31 (соавт.: В.А.Басков, А.В.Басков, Э.Н.Соболь, А.Б.Шехтер, О.Н.Древаль, И.А.Борщенко).

27. Хирургическое лечение дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника с использованием неорганического костного материала «ORTHOS» // Материалы III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Дубна. 2007. С. 32 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

28. Minimally invasive interbody fusion as a method of lumbar spine degenerative disease surgical treatment. Workshop Report - Modern Technologies in Neurosurgery // “Black Sea Neurosurgical Congress”: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.SPb, “People & Health” press - 2007. P. 57 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

29. Surgical treatment of lumbar spine stenosis using minimally invasive techniques, new implants and plastic materials // “Black Sea Neurosurgical Congress”: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.SPb, “People & Health” press - 2007. P. 79 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

30. Surgical Treatment Of Lumbar Spine Degenerative Disease Using Interbody Fusion // World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. 2007. Р. 153 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

31. Angiographic Selective Arterial Embolization In Treatment Of Patients With Spine And Spinal Cord Pathology // World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. 2007. Р. 90 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Гришин Г.П., Тиссен Т.П.).

32. Surgical Treatment Of Cervical Myelopathy // World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. 2007. Р. 153-154 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

33. Опыт использования современных межтеловых кейджей в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. Санкт-Петербург. 2007. С. 87 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Куренков Д.А.).

34. Шейная миелопатия и возможности ее хирургической коррекции // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. Санкт-Петербург. 2007. С. 131-132 (соавт.: Учуров О.Н., Басков А.В., Басков В.А., Куренков Д.А.).

35. Стратегия и тактика хирургического лечения наиболее часто встречающихся травм шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. М. 2007.Репроцентр. С. 153-170 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Каримов А.А., Басков В.А.).

36. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. М. 2007. Репроцентр. С. 171-187 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Каримов А.А., Басков В.А.).

37. Динамическая межостистая стабилизация в хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 113 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

38. Опыт использования лазерной реконструкции межпозвонковых дисков при лечении больных с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 113-114 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Учуров О.Н., Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., Борщенко И.А.).

39. Применение лазерной реконструкции дисков в профилактике болезни смежных сегментов после стабилизирующих операций на позвоночнике // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 114 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Учуров О.Н., Соболь Э.Н., Борщенко И.А.).

40. Костная пластика при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 133 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

41. Односторонняя транспедикулярная вертебро- и кифовертебропластика в лечении последствий остеопоротических переломов и гемангиом тел позвонков // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 134 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

42. Современные методы спондилодеза в лечении дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника // YII Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008. С. 134 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

43. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний и последствий травм позвоночника при остеопорозе // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 49 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

44. Сравнительный анализ применения различных материалов для костной пластики при выполнении переднего спондилодеза при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 48 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

45. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с применением современных методов спондилодеза // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 14 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

46. Хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата Coflex // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 49 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

47. Неорганический костный материал «Ortoss», как альтернатива применения аутокости при хирургическом лечении дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 50 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

48. Лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межтеловых трансформирующихся кейджей B-Twin // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование». М. 2008. С. 47 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

...