Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме (патогенетическое обоснование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме (патогенетическое обоснование)

14.00.27 - Хирургия

Багдасарова Елена Анатольевна

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чернооков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Брюсов Павел Георгиевич

доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии СССР, профессор Пугаев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2008 г на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва , Нахимовский проспект , д.49 ).

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко.

Введение

Актуальность проблемы. Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии.

Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями терроризма и локальными военными конфликтами.

Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации.

По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек

На «военно-российских «дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны «в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение (Теодоридис К.А.,2001).

В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти. ( Журавлев С.М. и соавт.,1999; Гиршин С.Г.,2004).

Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма, составляющая 60-70 % всех травм.

Летальность при сочетанных травмах составляет 40- 80% (Гуманенко Е.К.,1997; Абакумов М.М.,2005).

Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количеству непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф.2001).

Выбор хирургической тактики, по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

Сложность проблемы лечения повреждений живота при сочетанной травме не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой.

Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

Проблема качественного прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме живота остается нерешенной.

Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II,SAPS, TRISS,ISS, RTS) , к сожалению, не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме (Ярошецкий А.И.,2006;.R.Lefering et all.,1997; M.Vassar et all.1999; E.Hannan et all.1999; S. Talwar et al.,1999). В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы (M.F.Rotondo,1993, Hirshberg et al.,1994, 1995;1997; Walker,1995; Garrison et al.,1996; Kluder et al.,1996;Pachter, Feliciano,1996; Richardson et al.,1996).

Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выполнения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На втором этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, ацидоза и коагулопатии. На третьем этапе выполняется «программная релапаротомия» с целью завершения реконструктивно-восстановительных операций.

По данным M.F.Rotondo et al.,(1993), среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение-11%

В России первую операцию с использованием новой тактики при тяжелой травме живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987г.)

Однако это направление до сих пор в стране не получило широкого одобрения и применения.

В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери производится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК - коллоидных и солевых растворов.

В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация. С одной стороны, успешно ликвидируется циркуляторная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой - в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В.С.Ярочкин ,2004).

По мнению Messmer et al . (1973), при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т.е. доставки О2 тканям, причину которого еще предстояло установить.

Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными; лечебная, патогенетически обоснованная тактика, выбор оптимального объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза, а также вопросы патогенеза постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными.

Эти вопросы явились побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель исследования - патогенетически обосновать тактику и улучшить результаты лечения тяжелых повреждениий живота при сочетанной травме.

Задачи исследования:

1.Оценить прогностические возможности и практическую значимость использования интегральных систем APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation -Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний), SAPS II( Simplified Acute Physiology Score- Упрощенная шкала острых физиологических изменений), шкалы комы Глазго -Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunctiion Score- Шкала оценки полиорганной дисфункции) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

2.Разработать качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для определения лечебной тактики.

3. Патогенетически обосновать этапное хирургическое лечение на фоне массивной кровопотери у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

4. Разработать и оценить эффективность стратегии этапного хирургического лечения в условиях острой массивной кровопотери при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

5.Изучить патогенез постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне острой массивной кровопотери.

6. Изучить патогенез развития постинфузионной анемической гипоксии и оценить ее вклад в развитие дилюционной циркуляторной гипоксии при лечении острой кровопотери

7.Определить необходимость и целесообразность мониторинга интра-абдоминального давления у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

8.Установить причины и определить факторы риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

9.Доказать необходимость перевода общепринятой компонентной терапии острой массивной кровопотери на позиции патогенетического ее лечения.

Научная новизна

Впервые в клинической практике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота проведена сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго , SOFA и MODS.

Впервые у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме применен современный статистический анализ (ROC-анализ - анализ рабочих характеристических кривых) для оценки значимости интегральных систем APACHE II, SAPS II, GCS,SOFA и MODS и для прогноза исхода;

Разработаны прогностические индексы первых суток для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, определены главные предикторы риска летального исхода, оценена их разрешающаяся способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа.

Патогенетически обоснована необходимость и целесообразность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме и геморрагическим шоком.

Разработаны приемы и техника этапного хирургического лечения.

С целью профилактики одной из причин полиорганной недостаточности (интраабдоминальная гипертензия) определены и оценены показания для декомпрессии брюшной полости и формирования лапаростомы. хирургический живот лечение

Оценена эффективность этапного хирургического лечения с использованием декомпрессивной лапаростомии.

В работе было установлено, что метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

Впервые в практике удалось установить, что за ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов.

Наблюдения и результаты проведенных исследований позволяют впервые в практике обосновать предложенную собственную гипотезу, согласно которой вовремя не компенсированная выраженная дилюционная анемическая гипоксия, в конечном счете, приводит к возникновению в организме реципиента сердечной недостаточности.

Обнаруженная сердечная недостаточность и как ее следствие ранее недиагностировавшаяся дилюционная циркуляторная гипоксия имеет строго определенный патогенетический механизм возникновения.

Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода.

Практическая значимость

Разработан качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для определения лечебной тактики.

Разработан алгоритм этапного хирургического лечения, технические приемы оперативных вмешательств, необходимых для реализации стратегии «damage control»-сокращенной лапаротомии.

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности предложен мониторинг одной из возможных ее причин (интраабдоминальная гипертензия) - измерение интраабдоминального давления и при необходимости хирургической декомпрессии брюшной полости.

С целью профилактики и лечения постинфузионных осложнений предложена стратегия и тактика трансфузионной терапии в рамках компонентного лечения острой кровопотери

На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы пострадавших, у которых развитие пневмонии наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий.

На основании данных клинических и микробиологических исследований определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Использование интегральных шкал APACHE II, SAPS II у пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме не представляют возможность объективно оценить прогноз. С этой целью целесообразно использование прогностического индекса Алговера, а также и динамическое определение тяжести состояния по шкале органной дисфункции (SOFA) и шкале комы Глазго.

2.Выявленные главные предикторы риска летального исхода позволяют использовать их для выбора лечебной тактики у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

3. Патогенетически обоснованная тактика этапного хирургического лечения с разработанными приемами и техникой позволяет снизить летальность среди пострадавших с тяжелыми повреждениями живота при сочетанной травме

4. Метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

Внедрение результатов исследования в практику

Тактические разработки и установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, Городской клинической больницы № 79 г. Москвы, а так же в отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 и ГКБ №79.

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на:

1.VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии , 20-25 сентября 2002 г., Москва

2. Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г., г. Ереван, Республика Армения

3.Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь « 19-21 мая 2005г., г.Москва

4.Международном хирургическом конгрессе « Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г., г. Ростов - на-Дону

5.II-й Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 20-21 апреля 2006 г., г.Москва

6.Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь «17-18 мая 2007 г., г.Москва

7.На совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им.И. М.Сеченова, курса хирургической гепатологии ФППОВ, хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 от 6.06.08г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пострадавших, программы и методов исследования, результатов собственных клинических и экспериментальных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 292 страницах, иллюстрированы 38 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 374 источника , из них 122 отечественных и 252 зарубежных авторов.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2000 - 2006 гг. в клинике госпитальной хирургии № 2 ММА им. И.М.Сеченова и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы № 7 г. Москвы. Под наблюдением находились 446 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

Возраст исследованных пострадавших колебался от 18 до 79 лет (31,515,2), при этом большую часть пострадавших (n=367-82,3%) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=295).

Распределение пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1 Распределение пострадавших по полу и возрасту (в скобках количество умерших)

Возраст (годы)	Число мужчин, n	Число женщин, n	Всего
			n*
До 21	28 (15)	11 (5)	39 (20)
21-30	84 (38)	27 (17)	111 (55)
31-40	91 (46)	16 (6)	107 (52)
41-50	92 (49)	18 (7)	110 (56)
51-60	34 (21)	14 (6)	48 (27)
61 и старше	16 (12)	15 (10)	31 (22)
Итого	345 (181)	101 (51)	446 (232) (52,0%)

*здесь и далее в таблицах n - абсолютное число.

Из 446 пострадавших - погибли 232 (52,0 %).

У 276 (61,9 %) пострадавших сочетанные повреждения живота сопровождались ЧМТ.

Причиной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие n=316 ( 70,9%) , у 98 (22.1%) пострадавших причиной поступления была противоправная травма, у 32 (7,0%) кататравма.

Алкогольное опьянение наблюдали у 264 (59,1 %) пострадавших.

У большинства пострадавших в анамнезе не было хронических заболеваний, 11 пострадавших пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 18 - ишемической болезнью сердца, 7- гипертонической болезнью.

Пострадавшие относились к категории среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 13,6±6,4 балла). 302 пострадавших (67,7%) поступали в состоянии тяжелого и декомпенсированного шока.

Основная часть пострадавших госпитализирована до 2 часов с момента получения травмы (376- 84,3%) Причем в первый час после травмы поступила только половина пострадавших-231 (51,8%)

Из 446 пострадавших с сочетанной травмой у 286 (64,1% ) доминирующим повреждением была травма живота; в 91 (20,4%) наблюдении - ЧМТ, в 49 (10,9%)- грудь и в 20 ( 4,4%) случаях было сочетание повреждений.

Главной причиной смерти (54,7%) была острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком. Летальные исходы вследствие кровопотери наступали в первые часы после поступления или в первые сутки после операции. Второй причиной по частоте летальных исходов была нозокомиальная пневмония (НП) (13,4%).

Среди 446 пострадавших у 64(14,3 %) были разрывы диафрагмы.

Общими для всех были следующие критерии включения: пострадавшие обоих полов с закрытой травмой живота при сочетанной травме и возраст старше 16 лет.

В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации.

Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:

· Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкале APACHE II и SAPS II при поступлении в

· стационар (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови), расчет индекса Алговера (ЧСС/АД).

· Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интраоперационной и для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам SOFA и MODS (уровень сознания, АД ,ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин ,тромбоциты).

· Статистический анализ возможности прогноза летального исхода у пациентов с повреждениями живота при сочетанной травме во время госпитализации на основании АД, ЧСС, гемоглобина крови, гематокрита, лейкоцитов, индекса Алговера, шкалы APACHE II при помощи корреляционного анализа и оценки характеристических кривых этих параметров,

· Выявление пороговых показателей, позволяющих с высокой степенью вероятности прогнозировать летальный исход при поступлении,

· У пострадавших в группе высокой вероятности летального исхода стратификация на подгруппы: 1 подгруппа - хирургическая тактика «damage control», сокращенная лапаротомия с программной релапаротомией, вторая подгруппа - контрольная, хирургическая тактика в которой была традиционной

· Оценка влияния различной хирургической тактики у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме на летальность

· Оценка интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у пострадавших в зависимости от выбора объема хирургического вмешательства и способа завершения операции (ушивание лапаротомной раны наглухо или лапаростомия)

· Выявление причин и факторов риска нозокомиальной пневмонии у пострадавших с сочетанной травмой живота

· Экспериментальное изучение механизмов лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой смертельной кровопотери без коррекции ее кислородной емкости

· Изучение параметров центральной гемодинамики кислородного снабжения организма при замещении острой смертельной кровопотери плазмозаменителями в эксперименте

· Изучение патофизиологических особенностей постинфузионного периода и патогенеза ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии

· Изучение влияния острой нормоволемической гемодилюции на функцональное состояние сердца и кислородный баланс у пострадавших при острой кровопотере

Методы исследования

Для реализации программы исследования у пострадавших использовали следующие методы:

Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Philips M3».

Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips M3», контроль темпа мочеотделения,

Определение PaO₂, PaO_2, рН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «RapidLab 348»,

Определение гемоглобина крови лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «ABX Micros»,

Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer» .

Исследование гемокультур проводили с помощью прибора BACTEC 9050 фирмы Becton Dickenson.

Для бактериологического исследования проводили забор секрета дыхательных путей (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы)

Статистическую обработку клинических наблюдений при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере «Toshiba SA50-492»:

1. Кореляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Спирмена).

2.Регрессионный анализ (линейная регрессия, бинарная логистическая регрессия).

3.Оценка характеристических кривых (ROC) тестируемых параметров, чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC).

4. Вычисление критерия согласия Хосмера-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit, H-L).

5.Дисперсионный анализ: для параметрических величин с использованием F-критерия, а для непараметрических величин - критерия хи-квадрат (ч²) (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера).

Характеристика пострадавших, включенных в исследование по оценке хирургической тактики (damage control) при сочетанной травме живота

Из 446 пострадавших у 87 проведены исследования по оценке тактики «damage control» - сокращенная лапаротомия с запланированной программной релапаротомией . Под наблюдением находились пострадавшие, поступившие в ОРИТ с сочетанной травмой живота (n=87). Возраст обследованных больных колебался от 17 до 70 лет (32,5512,22), преимущественно мужчины (n=58).

Группы пострадавших были идентичны по полу (р=0,524), возрасту (р=0,811), исходному уровню систолического АД (р=0,991), ЧСС (р=0,247), гемоглобина (р=0,843) и гематокрита (р=0,644).

У всех пострадавших мы применяли стандартную схему обследования и мониторинг.

Клинические и биохимические анализы крови и мочи осуществляли в экспресс-лаборатории ОРИТ.

Лапароцентез проводили под местной анестезией 0,25%- раствора новокаина 40,0 мл в традиционной нижней точке Калька с введением в брюшную полость 1 л физиологического раствора хлористого натрия с последующей эвакуацией жидкости из брюшной полости и идентификацией полученной жидкости.

Лапароскопию выполняли с помощью эндовидеоскопической техники фирмы «Karl Storz (Германия). Для пневмоперитонеума использовали углекислый газ.

Интраабдоминальное давление удерживали в пределах 12 мм рт.ст.

ВТС (видеоторакоскопию) проводили под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов двухпросветной интубационной трубкой, а также интубацией трахеи однопросветной трубкой с дальнейшим ее перемещением в бронх. пострадавшего. ВТС проводили в сроки от 2 и более часов после поступления пострадавшего. Противопоказанием для ВТС была тяжесть состояния по APACHE II 12 и более баллов.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась портативным прикроватным рентгеновским аппаратом в отделении реанимации, в операционном отделении сотрудниками отделения рентгенологии во фронтальной позиции лежа.

Из 446 пострадавших 257 (57,7%) были оперированы по неотложным показаниям , 159 (35,5%) - по срочным и 30 (6,8%) - в отсроченном периоде. Из 257 пострадавших умерли 162 (63,0%) , из 159 пострадавших, оперированных по срочным показаниям, умерли 62 (39,0%) , а в группе пострадавших (30), оперированных в отсроченном периоде, умерли 8 (26,7%).

У 43 пострадавших (основная группа) с тяжелыми сочетанными повреждениями живота при приоритете абдоминальных повреждений, сопровождающихся геморрагическим шоком, выполняли этапное хирургическое лечение («сокращенная лапаротомия» с программной релапаротомией - тактика «damage control») , а у 44 пострадавших была использована традиционная хирургическая тактика в полном объеме не зависимо от тяжести состояния.

В основной группе стратегия лечения «damage control»-сокращенная лапаротомия с повторной по программе операцией заключалась в следующем:

1-й этап:

-дренирование плевральной полости (по показаниям)

-широкое чревосечение

-эвакуация гемоперитонеума и временный гемостаз пальцевым прижатием, сосудистыми зажимами, подведением турникетов и временная компрессионная тампонада марлевыми салфетками (40х100см) в количестве, необходимом для остановки кровотечения; остановка дальнейших хирургических манипуляций

-обеспечение венозного возврата во время операции,

-устранение гипотонии-окончательный гемостаз при ранении сосудистых магистралей-возобновление хирургических манипуляций (тугая тампонада кровоточащих паренхиматозных органов «потерянными тампонами»; однорядный непрерывный шов (или механический шов) на раны полых органов без формирования кишечных стом, при выявлении некротизированных сегментов кишки - резекция кишки с ушиванием концов наглухо, без формирования анастомозов; лапаротомную рану не ушивали - формировали лапаростомию на спицах Илизарова или же подшивали к апоневрозу лапаротомной раны проленовую сетку - модификация методики D.H.Wittmann (1991) (профилактика синдрома интраабдоминальной гипертензии).

После завершения 1-го этапа операции и параллельно ему проводили интенсивную патогенетически обоснованную инфузионно-трансфузионную терапию в рамках полученных результатов экспериментальных исследований

2-й этап:

- перевод пострадавшего в ОРИТ для продолжения интенсивной терапии геморрагического, травматического шока и коррекции газотранспортной функции крови в условиях выраженной искусственной нормоволемической гемодилюции

3-й этап хирургического лечения осуществляли через 24-72 часа. К завершающему этапу операции приступали при оценке тяжести состояния по шкале SOFA <7 баллов, ИА< 1,0 , при минимальной инотропной поддержке (дофамин 5 мкг/кг/мин):- удаление «потерянных «тампонов

-повторная, по программе операция с завершением полного объема хирургического вмешательства (резекция нежизнеспособных паренхиматозных тканей, формирование кишечных анастомозов, кишечных стом, реконструкция лапаротомной раны - оставление лапаростомы; реконструкция проленовой сетки, вшитой во время первого этапа операции

Клинические исследования послеоперационных осложнений

Оценка интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у больных с повреждениями живота при сочетанной травме

В исследование было включено 38 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

Средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II при поступлении в ОРИТ составила 14,25,8 баллов.

Внутрибрюшное давление (ВБД) мониторировали каждые 6 часов непрямым методом через уретральный катететр мочевого пузыря. При этом использовали специальный набор Unometer AbdoPressure (UnoMedical, Дания).

ВБД - это установившееся внутрибрюшное давление, заключенное в брюшной полости. (в норме у взрослого составляет 5-7 мм.рт.ст);

ИАГ (интраабдоминальная гипертензия) - это постоянно или периодически (но не кратковременно) регистрируемое патологическое повышение ВБД ? 12 мм.рт.ст;

СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии) есть стойкое повышение ВБД более 20 мм.рт.ст, которое связано с вновь возникшей органной недостаточностью (дисфункцией)

В соответствии с целью работы проведен статистический анализ:

· Сравнительный анализ динамики BБД и тактики завершения операции

· Корреляционный анализ ВБД и тяжести состояния, оцененной по шкале SOFA

· Корреляционный анализ ВБД и летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

У 17 (45,9%) пострадавших лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо с традиционным дренированием, а у 21 пострадавшего (54,1%) - формированием лапаростомы .

Причины и факторы риска нозокомиальной пневмонии

Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальной пневмонии, связанной с инвазивной

искусственной вентиляцией легких (НПиивл) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и живота.

Исследование основано на результатах проспективного изучения результатов лечения 86 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

Степень тяжести у пострадавших при поступлении и ежедневно в динамике определяли по шкале APACHE II .

При развитии полиорганной недостаточности степень органной дисфункции оценивали по шкале SOFA.

Среди пострадавших в основном были пострадавшие с аспирацией на догоспитальном этапе -46 (53,4%).

Продолжительность ИИВЛ находилась в пределах 48ч.-32 суток (в среднем 12+1,8 сут).

Все поступившие и включенные в исследование были проанализированы по следующим показателям: возраст, пол, клинический диагноз, сопутствующие заболевания, длительность ИИВЛ, схемы антибактериальной химиотерапии, частота и факторы риска развития пневмонии. Изучалась этиологическая структура этого осложнения.

Наличие пневмонии у «вентилируемых» считали наиболее вероятным, если имелись 2 ведущих из следующих показателей:

-гнойный характер мокроты;

-лихорадка (38 С) или гипотермия (36 С);

-лейкоцитоз (11 000) или лейкопения (4 000);

-новые (спустя 24 ч) инфильтративные тени на рентгенограммах грудной клетки. Для оценки роли этиологического фактора в развитии НП мы использовали материал, полученный при бронхоскопии.

Для бактериологического исследования проводили забор секрета дыхательных путей (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы).

Микробиологический мониторинг пострадавшим проводили с использованием автоматизированного рабочего места врача- программы КИС - «ОРБИТА».

Экспериментальные и клинические исследования постинфузионных осложнений при острой кровопотере

Важность изучения проблемы кислородного снабжения сердечной мышцы, транспорта кислорода и функционального состояния сердца при различных объемах кровопотери и степенях разведения крови приобретает первостепенное значение для реализации новой патогенетической концепции трансфузионного лечения в рамках компонентной терапии.

Главной задачей нашего исследования являлось изучение влияния острой нормоволемической искусственной гемодилюции на функциональное состояние сердца и кислородный баланс в эксперименте при острой кровопотере, а также у пострадавших с сочетанной травмой живота при острой кровопотере с геморрагическим шоком.

Методика исследования:

После анализа результатов экспериментальных исследований с целью изучения лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой кровопотери без коррекции ее кислородной емкости, главной задачей нашего клинического исследования явилось изучение влияния предельно допустимой степени разведения крови на функциональное состояние сердца при возмещении острой кровопотери у пострадавших. В исследование включено 36 пострадавших, находившихся в условиях острого дефицита донорских эритроцитов, а реинфузия была невозможна из-за инфицирования крови. Средний возраст 36,4±10,2 лет. Из них у ( n=12), во время операции и в раннем послеоперационном периоде было изучено влияние предельной степени разведения крови, возникшей как результат гемодилюции на функциональное состояние сердца и газовый состав в результате возмещения острой кровопотери, равной 2000 мл, до показателя гематокрита 20%.

Следующим этапом в программе исследования было изучение у пострадавших (n=14) влияния рискованной степени разведения крови на функциональное состояние сердца с падением кислородной емкости крови приблизительно на 70% , возникающей в результате возмещения острой массивной кровопотери, равной 2200-2500 мл , плазмозаменителями до показателя гематокрита, равного 10-12 %

Изучены изменения основных параметров центрального кровообращения и кислородного баланса у пострадавших при возмещении острой кровопотери в условиях возрастающей степени искусственной нормоволемической гемодилюции.

Экспериментальные исследования

Поводом для экспериментального исследования явилось изучение лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой смертельной кровопотери без коррекции ее кислородной емкости.

Это позволило выяснить существующие преимущества и недостатки инфузионной терапии.

Опыты поставлены на 23 собаках. Была выбрана модель смертельной кровопотери, равной 50-55 мл/кг, приблизительно = 70% объема циркулирующей крови.

В задачу экспериментального исследования входило изучение действия плазмозаменителей на основные показатели гемодинамики и кислородного снабжения организма.

Изменения основных параметров центрального кровообращения и кислородного баланса организма реципиента в условиях возрастающей степени искусственной нормоволемической гемодилюции изучены в эксперименте.

Опыты проводились на 27 кошках с массой тела 2-3 кг, наркотизированных нембуталом (30мг/кг). Возрастающая степень искусственной гемодилюции достигалась путем дробного нормоволемического замещения крови на полиглюкин до уровня показателя гематокрита, равного 25%,20%, 10% и 5 %. Каждый из указанных уровней гемодилюции искусственно поддерживался в течение 4 часов. При этом оценивали основные параметры кислородного снабжения организма и центральной гемодинамики: артериальное давление в бедренной артерии, центральное венозное давление в устье полых вен на аппарате Вальдмана; определение PaO2, PaCO2, PH артериальной и венозной крови, общее потребление кислорода организмом как в артериальной и смешанной венозной крови на аппарате «RapidLab 348», показателя гематокрита.

По полученным данным вычисляли: сердечный выброс по Фику, общее периферическое сопротивление, работу левого желудочка, системный транспорт кислорода и коэффициент утилизации кислорода из притекающей крови.

Статистическая обработка наблюдений при тяжелой сочетанной травме живота

Анализ прогностической значимости тестируемых показателей при поступлении оценивали при помощи корреляционного анализа с применением коэффициента Спирмена. Для выявления взаимосвязи между чувствительностью и специфичностью интегральных шкал при прогнозировании и тестирования разрешающей (дискриминационной) способности шкал производили построение характеристических кривых (ROC curves) и оценку площади под кривой (AUROC) для выбранного прогнозируемого фактора.

Достоверность различий исследуемых переменных между группами сравнения изучалась с использованием дисперсионного анализа (ANOVA), а для непараметрических величин (оценка летальности в группах стартовой антимикробной терапии) при помощи критерия хи-квадрат (ч²) (для таблиц 2 * 2 - в точном решении Фишера). Достоверность различий частот определялась при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2 * 2 - в точном решении Фишера).

Анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS 13,0 и MS Office Excel XP на портативном компьютере Toshiba Satellite SA50-492.

Результаты собственных исследований

Прогнозирование летального исхода в первые сутки до операции

Проспективный этап исследования предполагал разностороннее изучение факторов риска неблагоприятного исхода при сочетанных повреждениях живота. При исследовании учитывали возраст и пол пострадавших, время от получения травмы до госпитализации, гемодинамические показатели тяжести состояния, объем и продолжительность операции, величину кровопотери.

Общая летальность при закрытой сочетанной травме живота составила 37,9%, а в контрольной подгруппе наиболее прогностически неблагоприятных пострадавших- 86%.

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, возраст, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход, используя регрессионный анализ. Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния.

Как известно, исходная тяжесть поступления пострадавших вносила значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE II у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

Для быстрой оценки и выбора хирургической тактики при поступлении пострадавшего с тяжелой закрытой абдоминальной травмой необходимы простые, широко используемые, доступные и надежные инструменты. К сожалению, широко используемые в практике отделений интенсивной терапии шкалы APACHE II и SOFA нельзя использовать для стратификации операционного риска не только из-за их громоздкости и необходимости оценки большого количества клинико-лабораторных параметров, но и по вполне объективным причинам - они не коррелируют с вероятностью летального исхода при закрытой абдоминальной травме при поступлении (р=0,20 и р=0,756 соответственно), что не позволяет использовать их для выработки хирургической тактики.

Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II и для прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 1. Рабочая характеристическая кривая шкалы APACHE II

Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, p<0,001). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (H-L 3,45; p=0,840).

Неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; p<0,001), (H-L; p=0,783).

Поэтому для улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой сочетанной травме живота мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода.

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, возраст, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход, используя регрессионный анализ. Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния.

Для разработки хирургической тактики при поступлении мы тестировали широко распространенные клинико-лабораторные параметры: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, ЧСС, АД, а также индекс Алговера.

Концентрация гемоглобина и количество лейкоцитов при поступлении не коррелируют с вероятностью летального исхода (р=0,68 и р=0,343 соответственно). Уровень гематокрита при поступлении имеет слабую отрицательную корреляционную связь с вероятностью летального исхода (r =-0,234, р=0,02). Однако, уровень гематокрита не позволяет использовать его для стратификации больных с закрытой травмой живота ввиду плохих операционных характеристик (AUROC=0,639, нет точки разделения).

Но оценка уровня гематокрита через 3 часа после поступления имеет большую прогностическую значимость (AUROC=0,729), при этом при снижение гематокрита менее 20,4 можно прогнозировать летальный исход с чувствительностью 71% и специфичностью 68%. Однако, необходимость использования этого параметра при активном кровотечении сомнительна. Систолическое АД при поступлении имеет отрицательную обратную корреляционную связь с вероятностью летального исхода (rho=-372, p<0,001).

Операционные характеристики теста при систолическом АД менее 100 мм рт.ст. - чувствительность 70%, специфичность 75%, AUROC=0,721.

Частота сердечных сокращений при поступлении имеет корреляционную связь средней силы с вероятностью летального исхода (rho=0,378, р<0,001).

Вероятность летального исхода резко возрастает при исходной ЧСС более 110 в минуту (AUROC=0,725, чувствительность 74%, специфичность 89%).

Эта величина ЧСС может служить точкой разделения для выбора хирургической тактики «damage`control».

Часто упоминаемый в медицинской литературе индекс Алговера (соотношение ЧСС/АД ) имеет корреляционную связь средней силы с вероятностью исхода (rho=-0,392, р<0,001). Индекс Алговера имеет сильную обратную корреляционную связь с частотой сердечных сокращений (rho=-765, p<0,001).

На основании оценки ЧСС можно рассчитать индекс Алговера даже без оценки величины артериального давления, измерение которого неинвазивным способом при шоке может приводить к значительным погрешностям:

Индекс Алговера = 0,014 х ЧСС - 0,467 (р < 0,001)

Вероятность летального исхода резко возрастает при величине индекса Алговера более 1 (AUROC=0,733, чувствительность 76%, специфичность 76%). Этот параметр также может служить точкой разделения для выбора хирургической тактики «damage`control».

Мы выделили группу пострадавших с величиной индекса Алговера более 1 как группу с прогнозируемой высокой летальностью (умерло 25 из 42 пострадавших, летальность составила 59,5%), в то время как общая летальность составила 37,9%. В группе с индексом Алговера более 1 выделено 2 подгруппы: в группе «damage`control» летальность составила 33%, в контрольной подгруппе - 86% (р=0,004).

Рис. 2 Характеристическая кривая индекса Алговера при закрытой травме живота

Одним из самых простых инструментов прогноза может служить оценка состояния кожных покровов конечностей по визуально-аналоговой шкале оценки состояния конечностей (1 балл - теплые, 2 балла - холодные, 3 балла-холодные с мраморностью, 4 балла - цианоз). Шкала имеет корреляцию средней силы с вероятностью летального исхода (r=0,334, p=0,03).

Точка разделения шкалы - 3 балла, то есть появление мраморности кожных покровов при развитии тяжелого шока (чувствительность 75%, специфичность 75%).

Прогнозирование летального исхода в динамике

Интраоперационная оценка вероятности неблагоприятного исхода для оценки хирургической тактики.

Вторым этапом оценки неблагоприятного исхода для выработки хирургической тактики в нашем исследовании являлась интраоперационная оценка рисков.

Выявлено, что у пострадавших существует корреляция продолжительности экстренного оперативного вмешательства на органах брюшной полости с вероятностью неблагоприятного исхода (rho=0,851, p<0,001). Согласно полученным данным, продолжительность операции является главным фактором риска летального исхода при закрытой травме живота у пострадавших с индексом Алговера при поступлении выше 1,0 и оценкой по визуально-аналоговой шкале кожных покровов выше 3 баллов.

Средняя длительность оперативного вмешательства у умерших пострадавших составила 127±21 минут, у выживших - 76±12 минут (р<0,01).

Граница между максимально допустимой длительностью оперативного вмешательства - примерно 100 минут, при превышении этого показателя резко возрастает летальность. Вероятность летального исхода в зависимости от длительности операции оценена при помощи линейной и бинарной логистической регрессии. Установлена линейная зависимость между вероятностью наступления неблагоприятного исхода и длительностью операции (р<0,001):

Вероятность летального исхода = -0,133 + 0,016*Длительность операции (мин)

Однако наиболее точная интраоперационная оценка риска неблагоприятного исхода, позволяющая во время операции определить ее объем (необходимость

этапного хирургического лечения), возможно на основании шкалы органной дисфункции SOFA (rho=0,671, p<0,001). При этом, наиболее значимым показателем этой шкалы является сердечно-сосудистая компонента (величина среднего артериального давления, потребность в вазопрессорах) (rho=0,788, p<0,001).

Зависимость между вероятностью летального исхода и оценкой по шкале SOFA нелинейная, хорошо описывается моделью бинарной логистической регрессии. При помощи бинарной логистической регрессии возможен расчет вероятности летального исхода по интраоперационной оценке по шкале SOFA (р<0,001):

Вероятность летального исхода (%) = 1 / (1 + exp - ^{0,865 * SOFA (баллы) - 4,767})

Общий процент правильной классификации (прогноза исхода) по интраоперационной оценке по шкале SOFA составил 83,3%, а процент правильной классификации среди умерших - 90,2%.

Оценка качества прогноза при помощи характеристических кривых показала хорошие результаты - площадь под характеристической кривой составила 0,89, точкой разделения с чувствительностью 80% и специфичностью 73% можно считать интраоперационную оценку по шкале SOFA 7 баллов.

Таким образом, интараоперационная оценка по шкале SOFA позволяет во время операции принять решение по дальнейшей хирургической тактике - одновременное или этапное хирургическое лечение.

При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение.

Наиболее простым инструментом оценки операционного риска является динамическое изменение индекса Алговера - увеличение индекса в процессе операции в динамике коррелировало с неблагоприятным исходом (rho=0,65, p<0,001).

У пострадавших, которым проводилось стандартное одноэтапное хирургическое лечение, к моменту завершения операции индекс Алговера значительно возрастал по сравнению с величиной индекса в начале основного этапа операции (1,7±0,4 vs 2,2±0,5, p<0,05).

Достоверность различий сохранялась в течение первых суток после выполнения хирургического вмешательства (1,3±0,5 vs 2,3±0,4, p<0,05), что свидетельствовало о развитии у пострадавших, которым проводили одномоментное хирургическое лечение, декомпенсированного геморрагического и травматического шока.

Рис. 3 Характеристическая кривая интраоперационной оценки по шкале SOFA для прогноза неблагоприятного исхода

Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших, которым проводили этапное хирургическое лечение, индекс Алговера через сутки после хирургического вмешательства снижался по сравнению с моментом завершения операции (1,3±0,5 vs 1,8±0,5, p<0,05).

Относительные риски

Отношение шансов летального исхода при интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов по сравнению с оценкой менее 7 баллов составило 2,08 (95% ДИ 1,39-3,13).

Основными неблагоприятными факторами по данным относительной статистики являются продолжительность операции более 120 минут и одноэтапность хирургического вмешательства.

Так отношение шансов летального исхода при длительности операции более 120 минут у пострадавших с исходным индексом Алговера более 1 по сравнению с («сокращенная лапаротомия- damage control») операциями, выполненными в более короткие сроки составило 12,50 (95% ДИ 3,30-47,2).

А вероятность умереть при традиционном хирургическом вмешательстве у пострадавших с исходным индексом Алговера более 1,0 в 12 раз превосходит эту вероятность у пострадавших, которым проводили этапное хирургическое лечение

Следовательно, для улучшения непосредственных результатов лечения

тяжелых сочетанных повреждений живота основной задачей является снижение продолжительности операции и этапный вариант хирургического вмешательства. В нашей работе эта проблема была решена при использовании этапного хирургического лечения - стратегии «damage control» -сокращенная лапаротомия с программной, завершающей операцией.

Результаты регрессионного исследования представлены на рис.4

Рис. 4 Удельный вес факторов риска неблагоприятного исхода при тяжелых повреждениях живота (интраоперационная оценка)

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

· Отмечается линейное нарастание летальности при увеличении баллов по шкалам APACHE II, SAPS II, SOFA и MODS и по увеличении баллов по шкалам SOFA и MODS в динамике.

· Прогнозирование исхода и развития осложнений при тяжелой сочетанной травме возможно на основе оценки тяжести состояния пострадавших с использованием интегральных шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS,

· Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью.

· Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния.

· Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость.

· Прогнозирование летальности по шкалам SOFA, MODS и GCS в динамике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обладает удовлетворительной статистической значимостью.

...