Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме (патогенетическое обоснование)

Лечебно-диагностический алгоритм

Основная задача диагностического этапа - определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными.

Все необходимые исследования у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота при индексе Алговера ?1,0 ( рентгенография полостей, черепа., костей таза, конечностей, УЗИ и центез полостей, ЭКГ, забор крови на анализы и др.) проводятся на фоне проводимой инфузионной терапии и респираторной поддержки в условиях операционной.

При показателе индекса Алговера ? 1,0 диагностические исследования выполняют в традиционной общеизвестной последовательности: жалобы ,анамнез травмы, физикальное обследование в условиях приемного отделения или в ОРИТ.

Мы наблюдали 64 пострадавших с разрывом диафрагмы: слева ( 52) и справа (12).

Спутанность сознания (ЧМТ, алкогольное опьянение) характерна для сочетанной травмы, значительно затрудняет общение с пострадавшим и делает физикальное обследование недостоверным.

Очень трудной проблемой является диагностика основной причины нестабильной гемодинамики.

Нами проведен анализ результатов УЗИ у 298 пострадавших с сочетанными повреждениями живота. У 39 пострадавших (18,9%) из 206 с гемоперитонеумом более 300,0 мл и у 35 (38,0%) пострадавших из 92 с гемоперитонеумом менее 300,0 мл УЗИ не обнаружило наличие крови в животе.

Выполнение исследования было затруднено подкожной эмфиземой (42 наблюдения) и реанимационными действиями (9 наблюдений).

Чувствительность УЗИ у пострадавших с сочетанной травмой живота (при выявлении гемоперитонеума) составила 81,2 %,специфичность- 100%, точность -75,2%.

У 92 пострадавших (23,2%) в связи с малоинформативным УЗИ был выполнен лапароцентез с перитонеальным диагностическим лаважом (ДПЛ).

ДПЛ как основное исследование в диагностике внутрибрюшного кровотечения использован у 69 пострадавших. Показания к операции после ДПЛ были определены у 48 пострадавших. Из них у 27 (56,3%) в связи с ложнопозитивным результатом исследования были выполнены «нелечебные лапаротомии, что привело в 12 наблюдениях к ухудшению состояния пострадавших с летальным исходом 8 пострадавших.

Нами проведен анализ результатов видеолапароскопических исследований у 192 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме. Из них у 92 видеолапароскопию проводили после УЗИ , а в 18 наблюдениях - после лапароцентеза с ДПЛ.

У 29 из 192 (15,1%) пострадавших неадекватная оценка данных видеолапароскопии (гемоперитонеум менее 300 мл крови при непродолжающемся кровотечении, поверхностные повреждения печени, брыжейки тонкой кишки, диапедез крови при переломе таза) послужила показанием к диагностической операции. Из 29 пострадавших после неоправданных диагностических лапаротомий умерли 19 (66,5%).

Стратегия этапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных повреждениях живота

Несмотря на то, что в научной литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операций при шоке, подавляющее большинство хирургов продолжают использовать традиционную тактику радикального устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода.

Распределение оперативных вмешательств основано на принципах разработанной клинико-тактической классификации, хирургическая тактика которой зависит от приоритета кровотечения и доминирующих признаков повреждений.

Торакотомия по неотложным показаниям произведена у 61 пострадавшего и по срочным - у 41 пострадавшего.

У 5 пострадавших при закрытой торакоабдоминальной травме при большом гемотораксе и массивном внутрибрюшном кровотечении была выполнена торако-френолапаротомия одним разрезом с пересечением реберной дуги (у 4 справа и у 1 слева). Внутриплевральное кровотечение было обусловлено разрывом диафрагмы и легкого, а внутрибрюшное - разрывами печени и ранением нижней полой вены.

Повреждения селезенки были наиболее частой причиной внутрибрюшного кровотечения (175 наблюдений), а разрывы печени у 115 пострадавших.

После операций, проведенных по неотложным показаниям, умерли 165 пострадавших (62,3%). В первые сутки после госпитализации умерли 89 (55,0%).

После операций, выполненных по срочным показаниям умерли 62 (39,9%) пострадавших.

Видеоторакоскопия (ВТС) была выполнена при свернувшемся левостороннем гемотораксе у 19 пострадавших и у 8 пострадавших при правостороннем гемотораксе

Экстраабдоминальные сочетанные операции у пострадавших с повреждениями живота были выполнены у 410 пострадавших.

В основе тактики лечения сочетанных повреждений лежит зависимость объема хирургического вмешательства от объективной оценки тяжести состояния до, во время операции и данных объективной оценки прогноза исхода.

Главная задача первого этапа (стратегии «damage control») - остановка внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения, а также профилактика распространения микробного загрязнения грудной и брюшной полости.

Задачей интенсивной терапии (второй этап) является предупреждение постинфузионных осложнений.

Инфузионная терапия при острой кровопотере по нашим данным всегда сопровождается появлением в организме дилюционной анемической гипоксии, недооценивать которую нельзя, так как она, в конечном счете, приводит к возникновению в организме не установленной ранее сердечной недостаточности у пострадавших с острой массивной кровопотерей.

Проспективные исследования и анализ наблюдений показали, что дифференцированный подход у пострадавших с сочетанными повреждениями живота позволяет предупредить ухудшение состояния и уменьшить летальность. Соблюдение строго декларированной последовательности хирургических действий ( 1-этап), скорейшая остановка кровотечения с разумно выбранным способом окончательной остановки кровотечения позволяет предупредить интраоперационную кровопотерю; раны кишечника ушивали однорядным непрерывным или аппаратным механическим швом при обширных повреждениях и деваскуляризации кишки выполняли резекцию без формирования анастомозов и стом. Ушитые концы кишки оставляли в брюшной полости. При наличии кровоточащей поверхности в забрюшинном пространстве выполняли компрессионный гемостаз большими «потерянными «марлевыми салфетками. Следует отметить, что чрезмерная компрессия при марлевой тампонаде приводила к снижению венозного возврата, а недостаточная компрессия - к рецидиву кровотечения

К ревизии забрюшинных гематом подходили избирательно. При локализации гематомы в центральной части живота всегда выполняли ревизию. При локализации гематомы в области таза (перелом костей таза) ревизию гематомы, если она не нарастала (при отсутствии повреждения подвздошных сосудов) не выполняли. Напряженная гематома в латеральных зонах была показанием к ревизии.

Осмотр ретроперитонеального пространства (при повреждении 12-ти п.к., нижней полой вены, подвздошных сосудов, мочеточника) производили, используя мобилизационные приемы Кохера.

Ревизию ретроперитонеальных образований слева выполняли с помощью мобилизационного приема по Маттоксу.

Лапаротомную рану не ушивали-формировали декомпрессивную лапаростому на спицах Илизарова или подшивали к апоневрозу проленовую сетку (варианты технического решения декомпрессии брюшной полости).

Повторная (запланированная программная) операция - 3-й этап Завершение операции на 3 -м этапе заключалось в удалении «потерянных» тампонов, формировании тонкокишечных анастомозов, илеостом, колостом, резекции печени, некрэктомии, декомпрессивном дренировании желчных путей, назоинтестинальном дренировании, дренировании забрюшинного пространства.

В наших наблюдениях сроки проведения повторной (запланированной) операции зависели от степени тяжести состояния пострадавшего с оценкой по шкале SOFA и прогноза исхода. При оценке ? 7 баллов повторную операцию задерживали, а при оценке -? 7 баллов - выполняли завершающую операцию.

Выполнение восстановительных операций, как показывает наш опыт, наиболее безопасно в первые сутки после травмы. Основополагающим принципом при выполнении реконструктивных операций является запрет на выполнение рискованных восстановительных операций в условиях послеоперационного воспаления поврежденных органов, особенно после 48 часов.

Лапаротомную рану ушивали с использованием проленовой сетки - с целью профилактики интраабдоминальной гипертензии.

Незапланированная повторная операция

Проведение неотложной повторной операции и ее объем значительно отличаются от повторной программной (запланированной) операции. Основными показаниями к неотложной операции были продолжающиеся кровотечения и интраабдоминальная гипертензия. В таких ситуациях (5 наблюдений) единственным способом спасти пострадавшего было выполнение операции с целью выполнения гемостаза и декомпрессии брюшной полости. Все 5 пострадавших погибли из-за позднего принятия решения о неотложной повторной операции.

В наших (12) наблюдениях показанием к повторной неотложной операции были кровотечения и высокое интраабдоминальное давление.

Сочетание гипотонии с невозможностью обеспечения адекватной респираторной поддержки приводит к состоянию, когда единственным выходом из него является незамедлительная декомпрессия брюшной полости, так как СИАГ нередко сочетается с внутрибрюшным кровотечением (5 наблюдений).

Высокое внутрибрюшное давление (ВБД) у больных с сочетанной травмой живота может явиться причиной развития полиорганной дисфункции, а хирургическое вмешательство в настоящее время является единственным способом лечения этого осложнения.

Мы изучили исходы у пострадавших с различным ВБД на момент поступления в ОРИТ. Среднее ВБД у выживших больных составило 8,53,2 мм рт.ст., а у умерших - 14,24,8 ммрт.ст. (р=0,037 - различие достоверно). При этом отмечена закономерная динамика увеличения летальности с увеличением показателя ВБД. Более того, все пострадавшие с СИАГ (n=5) скончались.

Таким образом, у пострадавших, в случаях, когда операция завершается ушиванием лапаротомной раны наглухо, чаще развивается СИАГ. В этой же группе пострадавших более выражены проявления полиорганной дисфункции, одной из причин которой является увеличенное ВБД. Внутрибрюшное давление более 12 мм рт.ст. - является «рубежным» показателем, увеличение которого приводит к увеличению летальности.

Нозокомиальная пневмония (НП) при тяжелой сочетанной травме груди и живота (наряду с другими причинами) является одной из основных причин смерти. Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальной пневмонии, связанной с инвазивной искусственной вентиляцией легких.

По нашим данным , пневмония была диагностирована у 68 (79,0%) пострадавших из 86 включенных в исследование. У пострадавших, находившихся на длительной ИИВЛ, частота развития пневмонии значительно превышала таковую у пострадавших, которым ИИВЛ проводили менее 48 ч.

Частота НП у пострадавших с тяжестью состояния больше 15 баллов по APACHE II достоверно выше (p<0,001), чем у больных с тяжестью состояния менее 15 баллов.

Результаты наших исследований выявили факторы, которые оказывают статистически значимое влияние на развитие НП у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на ИИВЛ - продолжительность ИИВЛ более 2 суток, аспирация кровью желудочным содержимым, тяжесть состояния более 15 баллов по шкале баллов APACHE II.

К причинам развития НП относится и некомпетентная стартовая антибактериальная терапия.

Проведенные исследования показали, что причиной пневмонии у пострадавших с тяжелой торакоабдоминальной травмой, находившихся на ИИВЛ, была полирезистентная микрофлора в результате неадекватной

стартовой антибактериальной терапии, что значительно затрудняло выбор эффективных режимов терапии.

Результаты исследования подтверждают, что развитие НПиивл (нозокомиальная пневмония, ассоциированная с инвазивной искусственной вентиляцией легких) явилось атрибутивно значимым фактором , который повышал риск сочетанной торакоабдоминальной травмы с ИИВЛ более 48 ч.

Использование применяемого лечебно-диагностического алгоритма и принципов этапной хирургической коррекции сокращает время дооперационного исследования и способствовало снижению летальности среди пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме в целом с 61,3% до 52,0% .

Результаты экспериментальных и клинических исследований постинфузионного периода при острой кровопотере

Инфузионное лечение, как нами установлено, в принципе непосредственно не устраняет кислородного голодания тканей организма вообще и сердечной мышцы в частности, что по мере нарастания степени выраженности дилюционной анемии может наступить такой момент, когда в организме реципиента вновь возникнет циркуляторная гипоксия, этиологическим фактором которой будет не дефицит ОЦК, а дефицит кислородпереносящего начала, т.е. эритроцитов.

Анализ динамики изменений общего потребления кислорода организмом показал, что нормальные физиологические его величины сохраняются только лишь до падения гематокрита, равного 20%. При дальнейших степенях разбавления крови было обнаружено существенное снижение общего потребления кислорода организмом. Последнее, как известно, указывает на возникновение декомпенсированной анемической гипоксии. В условиях постепенно нарастающей степени искусственной гемодилюции обращает на себя внимание постоянно прогрессирующее увеличение сердечного выброса, или минутного объема кровообращения. Причем его рост был обусловлен падением величины общего периферического сопротивления сосудов, увеличением ударного объема сердца при сохранении частоты сердечных сокращений на исходном уровне, что указывает на благоприятный путь компенсации дилюционной анемической гипоксии, возникающей в процессе искусственной гемодилюции. Следовательно, увеличение сердечного выброса является важнейшим физиологическим механизмом адаптации организма реципиента к анемической гипоксии, возникающей в процессе искусственной гемодилюции.

Дыхательная легочная компенсация в условиях прогрессирующего снижения содержания кислорода в артериальной крови проявляется увеличением легочной вентиляции, о чем убедительно свидетельствует постепенное снижение величины РсO₂ в артериальной крови. Интересно, что с увеличением степени гемодилюции наблюдается также рост величины РO₂ в артериальной крови, обусловленный как гипервентиляцией, так и снижением количества циркулирующих эритроцитов. Вот почему степень насыщения Нв кислородом в артериальной крови при всех степенях искусственной нормоволемической гемодилюции сохраняется на постоянном, исходном уровне.

Совершенно иная картина была обнаружена в смешанной венозной крови, т.е. крови, оттекающей от тканевых капилляров. В самом деле, величина РO₂ и степень насыщения Нв кислородом в смешанной венозной крови, в отличие от артериальной, постепенно уменьшались, что привело, соответственно, к росту величины А-В разницы по степени насыщения крови кислородом. Вместе с тем, величина коэффициента утилизации кислорода из притекающей крови, несмотря на, казалось бы, прогрессирующий рост сердечного выброса, увеличивалась, что указывает на повышение отдачи кислорода тканям организма реципиента. Последние факты, как указывалось ранее, имеют исключительно важное значение и свидетельствуют о присоединении дилюционной циркуляторной гипоксии к анемической.

Дилюционная циркуляторная гипоксия у пострадавших с острой кровопотерей

Главной задачей нашего исследования являлось изучение влияния предельно допустимой степени разведения крови на функциональное состояние сердца при возмещении острой кровопотери у пострадавших (n=12), равной 2000мл до показателя гематокрита 20%.

В условиях некомпенсированного, сохраняющегося 50% снижения содержания О₂ в артериальной крови впервые было констатировано достоверное снижение величины общего потребления О₂ организмом. Этот переход был обусловлен, прежде всего, снижением величины работы левого желудочка и ударного объема сердца с последующим падением уровня сердечного выброса на 75%, т.е. практически вплоть до величины исходного значения, несмотря на сохраняющуюся степень нормоволемического разведения крови в организме.

Непосредственной же причиной указанного явления следует считать усугубление гипоксии миокарда и переход ее в декомпенсированную форму. В результате, несмотря на дополнительное включение организмом таких эффективных компенсаторных механизмов со стороны циркулирующей крови - как рост в 2 раза величины коэффициента утилизации кислорода из притекающей крови , снижение величины насыщения О ₂ смешанной венозной крови и соответственно увеличение величины А-В разницы по степени насыщения ее кислородом, организму не удалось удержать системный транспорт О₂, т.е. его доставку тканям , на удовлетворительном уровне, кроме того, он снизился более чем в 2 раза.

Таким образом, анализ патофизиологической картины на рассмотренном этапе предельно допустимой искусственной нормоволемической гемодилюции объективно свидетельствует о присоединении ранее неизвестной дилюционной циркуляторной гипоксии к анемической по причине возникновения сердечной недостаточности, обусловленной переходом из компенсированной вначале формы гипоксии миокарда, в последующем декомпенсированную форму.

Следующим этапом в программе исследования было изучение у пострадавших (n=14) влияния рискованной степени разведения крови на функциональное состояние сердца с падением кислородной емкости крови приблизительно на 70% , возникающей в результате возмещения острой массивной кровопотери, равной 2200-2500 мл или 60-65 % ОЦК (?50-55 мл/кг), плазмозаменителями до показателя гематокрита, равного 10-12 % .

Важнейшей отличительной особенностью рискованной степени искусственной гемодилюции в отличие от предельно допустимой является появление на операции, сразу после замещения кровопотери истинной, т.е. декомпенсированной, гипоксии смешанного типа, сочетающей в себе как дилюционную анемическую, так и ранее не диагностировавшуюся дилюционную циркуляторную гипоксию. В указанных условиях величина сердечного выброса была обусловлена, прежде всего, значительным падением величины общего периферического сопротивления сосудов почти в 2 раза и соответственно ростом во столько же раз величины работы левого желудочка и ударного объема сердца.

Это сопровождалось существенным возрастанием величин коэффициента утилизации кислорода и А-В разницы по степени насыщения крови О₂, а также снижением величины степени насыщения смешанной венозной крови кислородом.

Отсутствие или задержка в компенсации дефицита кислородной емкости циркулирующей крови в условиях постинфузионного периода приводит не только к появлению в организме дилюционной анемической гипоксии, но и к ее усугублению. Более того, последняя, в свою очередь, становится непосредственной причиной возникновения в организме реципиента ранее неизвестной дилюционной циркуляторной гипоксии.

Таким образом, инфузионная терапия всегда сопровождается появлением в организме дилюционной анемической гипоксии, недооценивать которую нельзя ,так как она , в конечном счете, приводит к возникновению в организме не установленной ранее сердечной недостаточности у пострадавших с острой массивной кровопотерей.

Выводы

1.Шкалы APACHE II и SAPSII до операции имеют минимальную прогностическую значимость для индивидуального прогноза.

Оценка динамического прогноза вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, - Sequential Organ Failure Assessme (оценка органной недостаточности) и шкалы MODS Dysfunctiion Score- (шкала оценки полиорганной) и шкале комы Глазго -Glasgow Coma Score (GCS), у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота возможна с высокой достоверностью.

2. Продолжительность неотложной операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений , независимо от степени тяжести состояния являются главными предикторами риска летального исхода при тяжелой травме живота у пострадавших с индексом Алговера при поступлении выше 1,0 и имеют высокую прогностическую значимость при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

3. Принципы 3-х этапного хирургического («damage control«-сокращенная лапаротомия) лечения предусматривают:1)остановку массивного струйного кровотечения, устранение микробного загрязнения, декомпрессию брюшной полости , 2) интенсивное лечение в условиях отделения интенсивной терапии, 3)радикальное устранение повреждений и реконструкцию нарушенных анатомических взаимоотношений.

4.Приемы этапного хирургического лечения - ( «сокращенная лапаротомия») предусматривают компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверхностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, резекцию нежизнеспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом - позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции.

5.Повторная (запланированная) операция выполняется после выведения пострадавшего из шока и стабилизации состояния (индекс Алговера < 1, менее 7 баллов по шкале SOFA. Объем операции заключается в радикальном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны.

6. Инфузионное лечение острой кровопотери без своевременного введения донорских эритроцитов приводит в постинфузионном периоде к уменьшению кислородной емкости циркулирующей крови, ухудшению снабжения миокарда кислородом и формированию сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность оказывается непосредственной причиной падения величины сердечного выброса и появления ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии

7. Патогенетическая концепция компонентного лечения острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком должна предусмотреть не только устранение дефицита плазменного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%)

8.Одной из причин полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота является увеличенное внутрибрюшное давление (ВБД). В группе пострадавших, у которых операция завершалась ушиванием брюшной раны наглухо чаще развивается синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ ). СИАГ - является крайне прогностически неблагоприятным осложнением. ВБД более 12 мм рт.ст. - «рубежный» показатель, увеличение которого приводит к увеличению летальности.

9.Факторами риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота являются: длительная ИВЛ (более 72 часов), тяжесть состояния по APACHE II > 15 баллов, нарушение функций ЦНС (3-7 баллов по шкале Глазго), аспирация желудочного содержимого, неадекватная стартовая антибактериальная терапия. Эти же факторы являются факторами-детерминантами летального исхода у пострадавших с нозокомиальной пневмонией. Развитие нозокомиальной пневмонии ,связанной с иивазивной искусственной вентиляцией легких (НПиивл) более 48 часов явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск сочетанной торакоабдоминальной травмы.

10. В группе пострадавших с НПиивл в 64% возбудителями пневмонии являются стрептококки. Грамотрицательные возбудители нозокомиальной пневмонии характеризуются мультирезистентностью. Они резистенты к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам I-II поколения, фторхинолонам и макролидам.

Практические рекомендации

1.При поступлении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота целесообразно оценивать вероятность летального исхода с применением прогностического индекса Алговера , с оценкой состояния кожных покровов конечностей по визуально-аналоговой шкале : (1 балл - теплые, 2 балла - холодные, 3 балла- холодные с мраморностью, 4 балла - цианоз).

Точка разделения шкалы - 3 балла, то есть появление мраморности кожных покровов при развитии тяжелого шока (чувствительность 75%, специфичность 75%).

2. Прогнозирование исхода и развития осложнений при тяжелой сочетанной травме невозможно на основе оценки тяжести состояния пострадавших с использованием интегральных шкал APACHE II, SAPS II.

3.Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния .

4. Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния.

5. При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота необходимо использовать стратегию «сокращенной лапаротомии» -(damage control).

6.Повторную запланированную релапаротомию следует выполнять после стабилизации состояния (индекс Алглвера ? 1 , оценка по шкале SOFA ? 7 баллов.

7.Одной из причин полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота является увеличенное внутрибрюшное давление (ВБД).

В целях профилактики развития интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде необходимо использовать варианты декомпрессии брюшной полости.

Внутрибрюшное давление (ВБД) более 12 мм рт.ст. - «рубежный» показатель, увеличение которого приводит к увеличению летальности.

8. В целях предупреждения развития нозокомиальной пневмонии необходимо использовать адекватную стартовую антибактериальную терапию.

9. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком в целях предупреждения развития сердечной недостаточности следует предусмотреть не только устранение дефицита плазменного компонента ОЦК , но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меняев Ю.А., Жаров В.П., Багдасаров В.В., Казарова Е.А. Применение фотоультразвуковой технологии для лечения инфицированных ран. Журнал «Медицинская техника».- №7.- 2001.с.7-12.

2. Багдасаров В.В., Казарова Е.А., Абагян А.Э. Ультразвуковая диагностика торакоабдоминальных ранений и их послеоперационных осложнений в мирное время. Конференция общества радиологов Узбекистана.- Ташкент.- 15-16 ма.-я 2002г.-с.30.

3. Казарова Е.А., Багдасаров В.В., Фукс В.Ю. Динамическая КТ у больных с закрытой травмой печени при торакоабдоминальных ранениях. Конференция общества радиологов Узбекистана.-Ташкент.-15-16 мая.- 2002г-с.45-46.

4. Казарова Е.А., Багдасаров В.В., Антонов А.Н. Видеоторакоскопия в тактике лечения колото-резаных торакоабдоминальных. Тезисы докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии Москва.- сент. 22-25 2002.-с.71.

5. Жаров В.П., Меняев Ю.А., Багдасаров В.В., Казарова Е.А. Основные вопросы проектирования матричных фототерапевтических аппаратов. Журнал «Лазерная медицина».- 2002.- №6.-с.36-41.

6. Казарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Хирургическая тактика при открытых левосторонних торакоабдоминальных ранений в мирное время. Материалы Всеармянского международного конгресса..- 2003г-.с.- 51.

7. Казарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Полуоткрытые лапоростомии для лечения огнестрельных торакоабдоминальных ранений в мирное время. Материалы Всеармянского международного конгресса.-2003г-.с.49.

8. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э., Щепилов Д.А. Видеоторакоскопия в лечении проникающих торакальных ранениях.

Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- 2005.-с.203.

9. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э., Щипилов Д.А. Особенности лечебной тактики при сочетанных торакоабдоминальных ранениях. Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- 2005.-с.204-205.

10. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э., Щипилов Д.А. Этапное хирургическое лечение при тяжелых сочетанных повреждениях брюшной полости и профилактика синдрома абдоминальной компрессии. Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- 2005.-с.204-205.

11. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Полуоткрытая лапаростомия в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальных гнойно-септических осложнениях. Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: Перитонит»- 2005г.-с.16.

12. Антонов А.Н., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений. Международный хирургический конгресс.Сборник трудов .-Ростов-на-Дону.- 2005г.-5-6 октября.-с.8- 9.

13. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений. Международный хирургический конгресс.Сборник трудов .-Ростов-на-Дону.- 2005г.-5-6 октября.-с.10.

14. Ярошецкий А.И., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В. Сочетанная травма и интегральная система оценки тяжести состояния пострадавших. Международный хирургический конгресс.Сборник трудов.- Ростов-на-Дону.-2005г.-5-6 октября.-с.108.

15. Тавадов А.В., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В. Релапаротомия «по требованию» и «по необходимости». Международный хирургический конгресс. Сборник трудов.- Ростов-на-Дону .-2005г..-5-6 октября.-с.140.

16. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Кузин Д.А. Стратегия Damage Control при лечении тяжелой сочетанной травмой. II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 2006г. -20-21 апр.-с.128.

17. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Ярошецкий А.И. Прогноз исхода в первые сутки сочетанной абдоминальной и скелетной травмы: пилотное исследование II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»- 2006г.- 20-21 апр.-с.129

18. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Антонов А.И. Трахеопищеводные свищи у больных с тяжелой сочетанной травмой. II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»- 2006г.- 20-21 апр.-с.130

19. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Кузин Д.А. Синдром интраабдоминальной гипертензии при тяжелой травме живота. II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»- 2006г.- 20-21 апр.-с.131.

20. Багдасарова Е.А, Абагян А.Э. Полуоткрытая лапаростома в лечении больных распространенным перитонитом. Журнал Анналы хирургии.-2004. №1- с.61-65.

21. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Особенности хирургической тактики при левосторонних торакоабдоминальных ранениях Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2006г.- №4.-с.63-66.

22. Багдасарова Е.А., Романовский Ю.Я. Нозокомиальная пневмония связанная с инвазивной искусственной вентиляцией у пострадавших с тяжелой торакоабдоминальной травмой. Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2006.-№ 5.-с.54-57

23. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Романовский Ю.Я., Рамишвили В.Ш. Итегральные системы оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной торакоабдоминальной травмой. Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007.- №2.-57-61.

24. Ярочкин В.С., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Рамишвили В.Ш Кислородное снабжение и функциональное состояние изолированного сердца при различных степенях дилюционной анемической гипоксии. Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .- 2007. -№3.-с.53-57.

25. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Ярочкин В.С., Рамишвили В.Ш. Лечебная эфективность инфузионной терапии в зависимости от степени выраженности искусственной нормоволемической гемодилюции. «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова « -2008.-№8-.с.-48-53.

26. Ярочкин В.С., Багдасарова Е.А. Дилюционная циркуляторная гипоксия Новая концепция лечения. Монография.-г.Москва.-237стр.

Размещено на Allbest.ru