Клинико-фармакологические подходы к оптимизации амбулаторной терапии бронхиальной астмы
Определение и характеристика типичных ошибок в фармакотерапии бронхиальной астмы в различных регионах Российской Федерации. Исследование особенностей фармакодинамики основных противоастматических препаратов в условиях реальной клинической практики.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.01.2018 |
| Размер файла | 265,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Проведенное нами моделирование (дозы ингаляционных ГКС пересчитывались на эквивалент беклометазона дипропионата при БА умеренного течения) показывает, что даже значительное увеличение дозы (в 5 раз с 200 до 1 000 мкг в эквиваленте БДП) практические не дает дополнительного улучшения качества контроля над БА (см. рисунок 8) и лишь применение ингаляционных ГКС в дозах выше 1 000 мкг/сут. позволяет статистически значимо увеличить число дней и ночей, свободных от симптомов БА.
В целом же, как показывают наши расчеты, даже использование максимально возможных доз ингаляционных ГКС не позволяет обеспечить полный контроль над БА более чем у 15-17% больных.
Рисунок 8. Влияние различных доз ингаляционных ГКС на показатели контроля БА
Нами был проведен анализ популяционной фармакодинамики ингаляционных ГКС, назначаемых по отдельности и в комбинации с LABA. Для этого мы построили кривые «доза-ответ» для 707 больных БА, получавших монотерапию ингаляционными ГКС, 340 больных, получавших ингаляционные ГКС и LABA в виде свободных комбинаций и 184, получавших комбинированные средства (Серетид, Симбикорт). Всего для этого в исследование было включено 1231 больной БА, принимавших участие в трех исследованиях Будесонида/Формотерола (см. таблицу 2), при наличие данных спирометрии и оценки качества жизни. У этих больных мы оценивали эффективность их рутинной терапии - то есть терапии, проводимой до начала исследования. Эффективность терапии у каждого больного оценивалась по 6-ти параметрам:
· объем форсированного выдоха (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) в % от должной величины,
· оценка качества жизни по аналоговой шкале (в % от максимальной),
· доля бессимптомных дней в течение месяца (%),
· доля бессимптомных ночей в течение месяца (%),
· доля дней без дополнительного использования бронхолитиков в течение месяца (%),
· доля месяцев в течение последнего года (%), в течение которых больные не прибегали к неотложной медицинской помощи (госпитализации, вызов скорой медицинской помощи).
На основании этих 6-ти критериев для каждого больного определялась условная средняя эффективность лечения в % от максимально возможной: полный контроль над БА, нормальные (>80%) показатели спирометрии и качества жизни, отсутствие необходимости в обращении за медицинской помощью. Затем проводилось сопоставление дозы ингаляционных ГКС и эффективности лечения методом нелинейной регрессии на двухфазной экспотенциальной модели (см. рисунок 9).
Полученная нами кривая «доза-эффект» показывает, что при монотерапии ингаляционными ГКС в условиях реальной практики эффективность терапии растет практически прямо пропорционально дозе ингаляционных ГКС и достигает максимума при приеме этих препаратов в суточной дозе 487 мкг в пересчете на БДП. Дальнейшее повышение дозы в целом не приводит к росту эффективности - очевидно, что более высокие дозы ингаляционных ГКС обычно назначаются тем больным, которые не реагируют на лечение или реагируют недостаточно. Речь может идти о больных, резистентных к действию ГКС, больных с необратимой бронхообструкцией [Barnes P, 2004] и, главным образом, о больных ,которым из-за тяжести течения БА показано назначение наряду с ингаляционными ГКС других противоастматических средств.
Полученные нами данные хорошо согласуются с двумя аналогичными анализами «доза-эффект», проведенными за рубежом. Так Masoli M. с соавторами в 2004 на материале 1435 больных показал, что дозы Будесонида, обеспечивающие более 90% от максимального действия этого препарата, находятся в диапазоне от 400 до 600 мкг. Ранее (2001) в работе Holt S. с соавторами была определена доза Флутиказона, обеспечивающая 90% от максимального эффекта: 200-300 мкг (400-600 в пересчете на БДП). Проведенное нами исследование отличается от процитированных тем, что в качестве материала для расчетов мы использовали данные реальной клинической практики, а не результаты, полученные в ходе клинических исследований.
Кроме того, нами впервые были проведены расчеты для больных, получающих LABA наряду с ингаляционными ГКС (см. рисунок 9). Оказалось, что одновременное назначение LABA позволяет существенно снизить дозу ингаляционных ГКС, обеспечивающую максимальный эффект терапии: с 487 мкг БДП в сутки при монотерапии до 416 мкг/сут. при использовании свободных комбинаций с LABA и до 267 мкг/сут. при использовании комбинированных препаратов. Кроме того, в последнем случае удается на 8% увеличить максимальную эффективность лечения по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.
Рисунок 9. График «доза-эффект» для различных доз ингаляционных ГКС (иГКС), назначаемых в виде монотерапии и в виде свободных и фиксированных комбинаций с в2-адреностимуляторами длительного действия (LABA).
Проведенные подсчеты позволяют рекомендовать вместо наращивания дозы ингаляционных ГКС выше 500 мкг/сут. у больных, не отвечающих на лечение, переходить сразу к назначению комбинированной терапии.
3. Клинико-фармакологические методы оптимизации фармакотерапии БА
3.1 Идентификация проблемных аспектов фармакотерапии
Проведенные нами исследования позволили выявить ряд проблемных аспектов в фармакотерапии БА. В первую очередь речь идет о недостаточных знаниях врачей, оказывающих медицинскую помощь больным БА. Опросы показали, что врачи используют различные по содержанию и времени издания стандарты и руководства. Но даже в том случае, когда эти документы не содержат разночтений, отношение врачей к стратегии фармакотерапии БА может существенно отличатся. Например, среди врачей, оказывающих помощь больным нет общего мнения относительно целей лечения и способов дозирования ингаляционных ГКС (см. стр. 12).
С другой стороны ряд положений GINA усваивается врачами неточно или ошибочно упрощается. Это приводит, например, к систематической ошибке в оценке тяжести пациентов (55% всех диагнозов), что в свою очередь приводит к использованию заниженных доз ингаляционных ГКС у 41% больных. Подобные ошибки могут быть успешно преодолены, так в Москве, где обучению врачей уделяется больше внимания и есть условия для самообразования, ошибки в определении тяжести БА встречаются в 8,7 раз реже, чем в регионах.
Данные фармакоэпидемиологического анализа врачебных назначений в Москве и 34 других населенных пунктах РФ позволили идентифицировать ряд наиболее важных проблемных аспектов терапии БА. Причем, актуальность отдельных проблем для Москвы и регионов может значительно отличаться - см. таблицу 5. Речь идет о позднем (спустя 4-6 лет) назначении ингаляционных ГКС. Больным с персистирующей БА в 20,3% случаев не назначаются ингаляционные ГКС. В в 41% случаев больные получают ингаляционные ГКС в дозах ниже необходимых (в Москве - 11,7%). Недостаточно активно применяются LABA (16,2% больных в Москве и 8,7% больных в регионах), а фиксированные комбинации ингаляционных ГКС и LABA получают 8,5% больных в г. Москве и 5,5% в других регионах РФ. Больным неоправданно широко назначаются ГКС для приема внутрь (17,9% по РФ, по сравнению с 2,0% в Москве). Наконец, врачи используют препараты, эффективность которых не доказана в ходе современных клинических исследований (М-холинолитики, кромоны), - до 9,6% от общей интенсивности назначений в Москве и 7,8% - в др. регионах РФ.
3.2 Обучение больных БА как способ оптимизации фармакотерапии
Обучение больных БА: обсуждение с больным его индивидуального плана лечения, обучение групп пациентов в т.н. «астма-школах», создание партнерских взаимоотношений между врачом и его пациентами, является важным фактором, повышающим эффективность терапии [GINA, 2006]. C другой стороны, в условиях недостаточной информированности докторов и пациентов о новых подходах к фармакотерапии БА, обучение больных может оказывать положительное влияние на объем и характер амбулаторного лечения.
Обученные пациенты, получившие от специалиста-пульмонолога письменный индивидуальный план лечения, как правило, стремятся выполнять его на практике. Они реже отказываются от назначения ингаляционных ГКС, а иногда даже настаивают на выписке препаратов, указанных в индивидуальном плане. Терапевты поликлиник, со своей стороны, относятся к письменному индивидуальному плану с большим вниманием, нежели к обычным рекомендациям, указанным в выписном эпикризе больного.
Таблица 5 Проблемные аспекты фармакотерапии БА в Москве и др. регионах РФ
|
Проблемные аспекты фармакотерапии БА |
Актуальность |
||
|
г. Москва |
др. регионы РФ |
||
|
Позднее назначение ингаляционных ГКС |
+++ |
+++ |
|
|
Больным с персистирующей БА не назначаются ингаляционные ГКС |
+ |
++ |
|
|
Назначение ингаляционных ГКС в дозах ниже необходимых |
+ |
+++ |
|
|
Недостаточно активное применение LABA |
+++ |
+++ |
|
|
Недостаточно активное применение фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и LABA |
+++ |
+++ |
|
|
Неоправданно широкое назначение ГКС внутрь |
- |
++ |
|
|
Применение препаратов, эффективность которых не доказана в ходе современных клинических исследований (М-холинолитики, кромоны) |
- |
- |
Обозначения: +++ - крайне актуальная проблема (касается более 30% врачебных назначений) ++-очень актуальная проблема (касается 20-30% врачебных назначений) +- актуальная проблема (касается 10-20% врачебных назначений) (-) - проблема касается менее 10% врачебных назначений
На материале 70-ти больных, находившихся на лечении в ГКБ №23 мы изучали фармакоэпидемиологические последствия внедрения «Астма-школы» и письменных индивидуальных планов лечения. Занятия в «Астма-школе» проводились врачом пульмонологом с небольшой (5-12 человек) группой больных. Полный цикл занятий включал в себя 3 занятия по 2 академических часа каждое. Все три занятия всегда проводились в течение одной недели.
Индивидуальный план лечения был составлен по образцу, данному в GINA 1996. План включал в себя перечень препаратов для базисной терапии и для купирования симптомов БА, меры немедикаментозного лечения (устранение контакта с аллергенами и т.п.), значение индивидуального лучшего показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ) и действия больного в зависимости от показателя ПСВ. Все рекомендации полностью соответствовали требованиям GINA и национальных «Стандартов ведения больных с неспецифическими заболеваниями легких».
Каждый больной обсуждал свой план лечения с лечащим врачом накануне выписки. Последствия внедрения подобной практики в отделении оценивались нами спустя 4 мес., для чего больные специально приглашались для опроса и обследования.
Обучение больных приводило к существенному снижению риска повторных обострений БА. Например, спустя 4 месяца, после проведения «астма-школы» относительный риск обращения за скорой медицинской помощью снизился на 91% (р=0,006), риск госпитализации - на 93,0% (р<0,0001), а риск обострений БА любой тяжести на 84,7% (р=0,001).
С индивидуальным планом лечения ознакомились все врачи, участвовавшие в амбулаторном лечении пациентов. Можно выделить три варианта поведения участковых терапевтов. В 69% случаев участковые терапевты делали назначения, полностью соответствовавшие рекомендациям индивидуального плана. Еще в 27% случаев назначенное лечение принципиально соответствовала индивидуальному плану лечения, но при этом врачи поликлиник выбрали для терапии больных ингаляционные ГКС, отличавшиеся от указанных в индивидуальном плане лечения, или назначали эти препараты в более низких дозах. Как правило, речь шла о замене Флютиказона на более дешевые БДП или Будесонид (Бенакорт). При этом, к сожалению, как правило, не учитывалась сравнительная активность различных ингаляционных ГКС. Наконец, в 4% случаев назначения врачей поликлиник принципиально отличались от рекомендаций индивидуального плана (например, назначения ГКС внутрь у больного с умеренным течением БА).
Однако в целом приходится констатировать общее повышение уровня фармакотерапии у больных после создания индивидуального плана лечения.
3.3 Применение фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и в2-адреностимуляторов длительного действия для оптимизации терапии БА
Как уже отмечалось, материалы клинических исследований новых комбинированных (ингаляционные ГКС и LABA) средств дают более оптимистическое представление об эффективности этих препаратов, по сравнению с результатами их использования в реальной практике. В клинических исследованиях редко приходится сталкиваться с ошибками в выборе и дозировках препаратов, больные, принимающие участие в исследовании, как правило, достаточно точно выполняют указания врача, кроме того, в исследования обычно не включаются больные с очень тяжелым течением БА или серьезными медицинскими проблемами. В клинических исследованиях больные получают препараты бесплатно и своевременно, в то время как в ряде регионов нашей страны возможны перебои в обеспечении противоастматическими средствами по линии ДЛО.
Исходя из сказанного, существенный интерес для нас представляло изучение эффективности комбинированных препаратов в реальных клинических условиях. Для выполнения этой задачи мы провели анкетирование 1224 больных из 34-х городов и населенных пунктов РФ, которым впервые в жизни была назначена фиксированная комбинация Будесонида и Формотерола - Симбикорт.
Продолжительность исследования составляла 3 месяца. В ходе последующего анализа мы сравнивали среднее число симптомов БА, частоту обращения за неотложной медицинской помощью и число госпитализация на протяжении 3-х мес. терапии Симбикортом по сравнению с аналогичными показателями до включения больных в исследование.
Мы не ставили своей целью как-либо влиять на включение больных в исследование. В исследование мог быть включен любой больной старше 18 лет, независимо от формы и тяжести бронхиальной астмы. Единственными критериями включения в исследование являлось желание врача применить для терапии данного больного Симбикорт и согласие больного пройти анкетирование. Впоследствии оказалось, что для некоторых больных назначение Симбикорта было не вполне рациональным. Но это обстоятельство отражало существующий уровень знаний и навыков врачей, оказывающих помощь больным БА, то есть условия реальной клинической практики. В ходе исследования врачам не предоставлялся исследуемый препарат, не выдавались материалы рекламного или обучающего содержания. Также не было ограничений на применение иных (кроме Симбикорта) противоастматических препаратов, если врач считал это необходимым.
В результате нами были проанализированы результаты лечения Симбикортом 1045 больных БА (из 1224 больных часть была «потеряна» для дальнейшего наблюдения). Средний возраст пациентов (32% - мужчины, 68% - женщины) составил 50 лет [37,8-62,8], а средняя продолжительность заболевания - 11,4 года [10,83-11,88].
В 76% случаев Симбикорт был назначен больным с тяжелой БА, в 12% - при БА умеренного течения. Кроме того, в 12% больные, которым был назначен Симбикорт, имели легкое течение БА, таким образом, назначение им комбинированного препарата не следует считать рациональным.
До включения в исследование больные получали различную базисную терапию БА. Так, 42% получали только ингаляционные ГКС, еще 16,5% пациентов принимали свободные комбинации ингаляционных ГКС и LABA. Наряду с этим, 18% больных вообще не получали ингаляционные ГКС (из их числа 48% получали кромоны, а 34% - пролонгированные теофиллины). Наконец, 18,6% больных, включенных в исследование, принимали ГКС внутрь. Адекватные тяжести состояния дозы ингаляционных ГКС до начала исследования получали только 24% больных с тяжелым, 60% больных с умеренным и 21% больных с легким персистирующим течением БА.
Всем больным, включенным в исследование, был назначен Симбикорт, но выбор дозы препарата был предоставлен на усмотрение врачей, участвующих в исследовании. У 13,2% больных был назначен Симбикорт 80/4,5 мкг. Такие больные получали в день в среднем по 185,3 мкг [172,0-198,6] Будесонида в составе комбинированного препарата. В остальных 86,8% случаев применялся Симбикорт 160/4,5 мкг, а больные получали в среднем по 507,9 мкг [493,8-522,1] Будесонида в сутки (634,8 мкг/сут. в пересчете на БДП).
Следует отметить, что в среднем Симбикорт назначался в статистически значимо более низких дозах, нежели дозы ингаляционных ГКС, которые больные получали до начала исследования. При пересчете средних доз ингаляционных ГКС и Будесонида, входящего в состав Симбикорта, на эквивалентные дозы БДП оказалось, что с переходом на терапию Симбикортом больные с легким течением БА стали получать ГКС в дозе на 41% меньше исходной. Для больных с умеренным и тяжелым течением БА аналогичное снижение дозы ГКС с переходом на Симбикорт составило 37% и 33%, соответственно. Снижение дозы ингаляционных ГКС после начала терапии Симбикортом отмечалось также в подгруппе больных, ранее получавших ингаляционные ГКС в виде свободных сочетаний с LABA - на 34%.
Эффективность терапии Симбикортом оценивалась нами по целому ряду параметров. Мы оценили среднее число дней (в течение месяца), в течение которых больные не отмечали симптомы БА. Оказалось, что после перехода на терапию Симбикортом число бессимптомных дней возросло в среднем в 4 раза. Максимальное увеличение числа дней, свободных от симптомов БА, отмечалось у больных с тяжелым течением БА - в 4,8 раза по сравнению с рутинной терапией. Благодаря назначению Симбикорта, больные с легким и умеренным течением БА отмечали симптомы заболевания не чаще одного раза в неделю.
У больных также в среднем в 2 раза увеличилось число ночей без пробуждений из-за БА. Кроме того, после назначения Симбикорта в среднем в 3,4 раза уменьшилась интенсивность использования по потребности бронхолитиков короткого действия. Для больных с различной тяжестью течения БА это означало ежемесячно от 14 до 16 дополнительных дней, в течение которых они не использовали препараты для купирования симптомов.
Переход на терапию Симбикорт позволил увеличить число дней без симптомов БА в среднем на 16±2 в месяц и обеспечить в течение месяца дополнительно 14±1 ночей без пробуждений из-за БА. Среднее число дней без использования препаратов для купирования симптомов БА также увеличилось на 14±3 в месяц.
Терапия Симбикортом позволила статистически значимо сократить число обострений БА и частоту обращений за медицинской помощью по поводу обострений БА. Например, если в течение двухмесячного периода до начала исследования у 219 больных имели место госпитализации в стационар по поводу обострений БА, то в ходе исследования нами было зарегистрировано только 11 случаев госпитализаций. Число вызовов скорой медицинской помощи (в течение 2-х месяцев) сократилось с 468 до 24 случаев, а число посещений поликлиники снизилось в 2,6 раза. В последнем случае следует помнить, что больные БА были вынуждены регулярно обращаться в поликлинику в плановом порядке для выписки льготных рецептов. Отдельно нами была проанализирована эффективность Симбикорта у больных, которым ранее уже была назначена комбинированная терапия - свободные комбинации ингаляционных ГКС и LABA. Оказалось, что и в этой подгруппе использование Симбикорта позволяет существенно улучшить состояние больных.
В целом 91% врачей оценили терапию Симбикортом как эффективную, а 96% больных заявили о своем желании продолжить лечение этим препаратом.
Следует отметить, что, несмотря на то, что большинство врачей испытывали трудности в оценке тяжести состояния больных БА и выбором адекватных доз ингаляционных ГКС для базисной терапии, Симбикорт в целом назначался более корректно, чем предшествующая базисная терапия. Кроме того, применение Симбикорта оказалось существенно более эффективным, чем предшествующая терапия с использованием в среднем более высоких (на 33-41%) доз ингаляционных ГКС.
3.4 Влияние фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и в2-адреностимуляторов длительного действия на качество жизни больных и уровень контроля над БА
Мы также провели более детальное уточнение эффективности Симбикорта в условиях клинического исследования. Исследование проводилось в 53-х центрах в г Москве и 3-х центах Московской обл. В исследование были включены больные БА в возрасте от 10 до 70 лет, у которых на момент включения не был достигнут контроль над БА.
В ходе этого исследования все больные получали Симбикорт Турбухаллер 160/4,5 мкг. Больным, ранее не принимавшим ингаляционные ГКС, препарат исходно назначался по 160/4,5 мкг 2 раза в день. Те больные, которые ранее уже получали ингаляционные ГКС, начинали терапию Симбикортом с приема по 320/9 мкг (по 2 вдоха) - 2 раза в день.
В исследования было включено 329 больных. Завершили исследование в соответствии с протоколом и включено в анализ 287 больных: 66 подростков и 221 взрослый. Демографические и клинические данные этих больных приведены в таблице 6. Тридцать больных начали лечения с применения Симбикорта 160/4,5 по 1 вдоху два раза в день, у остальных пациентов препарат был назначен по 2 вдоха два раза в день.
В дальнейшем, протокол исследования предусматривал возможность изменения дозы препарата: на каждом визите врач в зависимости от эффективности лечения имел возможность снизить или увеличить дозу Симбикорта на 160/4,5 мкг/сут. Изменения в режиме дозирования и потребность в ингаляциях сальбутамола фиксировалась в записях исследователей. Продолжительность исследования составила 3 месяца. Эффективность терапии оценивалась: по динамике ПСВ, уровню качества жизни (аналоговая шкала), по уровню контроля за течением БА (опросника ACQ [Juniper EF et al. 1999], по числу обострений БА и по степени использования ресурсов здравоохранения (госпитализации, обращения за неотложной помощью, посещение поликлиники).
Таблица 6 Демографические и клинические параметры больных, включенных в исследование
|
Параметры |
Взрослые |
Подростки |
||
|
Число больных |
221 |
66 |
||
|
Средний возраст, лет. |
49±14 |
12,9±2,4 |
||
|
Доля мужчины/женщины, %. |
38 / 62 |
72 / 28 |
||
|
Средняя продолжительность заболевания, лет. |
11,5±9,8 |
6,7±3,1 |
||
|
Средняя величина ПСВ в % к должному значению. |
66,1±11,3 |
71,8±9,4 |
||
|
Средняя потребность в ингаляционных бронхолитиках, сутки-1. |
2,9±1,6 |
2,2±0,9 |
||
|
Не получали ингаляционные ГКС, в % к числу больных. |
31,5 |
43,5 |
||
|
Течение БА, в % к числу больных. |
легкое |
6,2 |
23,9 |
|
|
умеренное |
47,3 |
34,8 |
||
|
тяжелое |
46,5 |
41,3 |
В ходе исследования у 12-ти больных суточная доза Симбикорта была снижена на 160/4,5 мкг, а еще у 2 больных - на 320/9 мкг. Повышение дозы потребовалось у 13% больных.
У большинства больных, как взрослых, так и подростков, в ходе исследования было зафиксировано существенное увеличение ПСВ - в среднем на 30% у взрослых и на 28% у подростков, при этом достоверное статистически увеличение ПСВ (p<0,001) было зарегистрировано уже через 1 месяц лечения Симбикортом. Дополнительный анализ динамики ПСВ у взрослых больных в подгруппах с различной тяжестью заболевания показал, что этот показатель у больных с более тяжелым течением БА увеличивался почти также хорошо, как и пациентов с менее тяжелой БА.
Потребность в ингаляциях бронхолитиков для купирования симптомов за время исследования снизилась на 75% у взрослых и на 81,8% у подростков. В подгруппе больных с тяжелым течением БА снижение потребности в бронхолитиках также было достоверным, хотя и менее выраженным: с 3,2±1,5 до 1,0±0,9 раза в день.
Общий уровень контроля за течением заболевания оценивался нами в баллах по результатам заполнения вопросника ACQ. До начала лечения среднее число баллов по вопроснику ACQ составляло 19,3±6,4 у взрослых и 18,6±4,8 у детей. Однако через три месяца лечения уровень контроля над заболеванием существенно улучшился, а сумма балов по ACQ, достоверно сократилась до 5,9±4,6 у взрослых и до 4,6±4,3 у подростков. У больных с легким и умеренным течением БА уровень контроля за течением БА улучшился в 3,9 раза, а в подгруппе больных с тяжелым течением БА в 2,9 раза.
Исследование качества жизни проводилось только среди взрослых пациентов. На момент включения в исследование больные оценивали качество жизни на кровне 43,4±19,5%, а после 3-х месяцев терапии Симбикортом самооценка качества жизни у больных увеличилась до 83,4±12,5 % от максимально возможного значения. Повышение качества жизни оказалось особенно выраженным у больных с тяжелым течением БА.
Лечение Симбикортом позволило существенно снизить число обращений за медицинской помощью, как у взрослых, так и у подростков. Так на фоне лечения относительное снижение риска тяжелых обострений, требующих обращения за неотложной помощью, составило 97,8% (р=0,0058) и 94,4% (р=0.08), для взрослых и подростков, соответственно. В течение 3-х месяцев, предшествующих включению больных в исследования, случаи госпитализации больных по поводу обострения БА были отмечены у 5,8% больных. Однако, за аналогичный период исследования не было зарегистрировано ни одного случая госпитализации по поводу БА, а доля больных, имевших нетяжелые обострения БА, сократилась с 12,3% до 1,1%.
В целом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности Симбикорта по целому ряду критериев (ПСВ, потребность в ингаляциях бронхолитиков, уровень контроля за течением БА, качество жизни больных, частота обращения за медицинской помощью, число обострений БА). Важно подчеркнуть, что положительное действие препарата проявлялось независимо от исходной тяжести заболевания. При этом такие показатели, как величина ПСВ и суточная потребность в бронхолитиках более выражено увеличилась у больных с легким и умеренным течением заболевания, однако изменения в качестве жизни были более выражены у больных с тяжелым течением БА.
Учитывая, что значительная часть больных, включенных в исследование, ранее не получали адекватной терапии и, в частности, ингаляционных ГКС мы провели анализ подгруппы больных, ранее принимавших высокие дозы Флютиказона (23% от всех взрослых больных, включенных в исследование). В среднем, до начала исследования, больные в этой подгруппе получали по 883±149 мкг Флютиказона в сутки. Однако и у таких больных Симбикорт (в суточной дозе 640/18 мкг) по всем показателям оказался более эффективным, чем предшествующая терапия.
3.5 Оптимизация терапии БА благодаря использованию альтернативных режимов дозирования
В последнее время на западе была предложена концепция гибкого подхода к дозированию ингаляционных ГКС: быстрое увеличение дозы при ухудшении течения БА и такое же быстрое снижение дозы при стабилизации состояния больного. Проведенное нами исследование ставило своей целью оценить эффективность гибкого дозирования фиксированной комбинации Будесонида/Формотерола в отечественной популяции больных БА.
В сравнительное рандомизированное исследование были включены больные с умеренным и тяжелым течением БА, не принимающие ГКС внутрь. Общая продолжительность наблюдения 120 суток.
После включения в исследование все больные в течение 30 сут. (вводный период) получали одинаковую терапию: Симбикорт (Будесонид/Формотерол) по 640/18 мкг/сут., а затем были рандомизированы для приема: Симбикорта в фиксированной дозе 640/18 мкг/сут. (по 2 вдоха Симбикорта 160/4,5 мкг утром и вечером) или Симбикорта в режиме гибкого дозирования (от 1 до 8-ми ингаляций препарата в зависимости от выраженности симптомов).
Оценка эффективности проводилась по таким параметрам, как число симптомов БА в дневные и ночные (пробуждения) часы, средней потребности в ингаляциях Сальбутамола/Фенотерола для купирования симптомов БА, уровень качества жизни (оценивался по аналоговой шкале в % от максимального уровня), величина ПСВ и ОФВ1 в % от должного и число тяжелых (потребность в госпитализациях или назначении ГКС внутрь) обострений БА. Сведения о частоте симптомов и дозах Симбикорта были получены при анализе выданных больным дневников самонаблюдения, спирометрия и тест качества жизни проводился при визитах больных в исследовательские центры.
Исследование проводилось в 40 центрах (поликлиники и клинико-диагностические центры) в г. Москве. В исследование был включен 501 больной, 30 больных были исключены из исследования из-за нестабильного течения БА во время вводного периода, рандомизировано - 471 больных. Закончили исследование согласно протоколу - 466 больных. Демографическая и клиническая характеристика рандомизированных больных приводится в таблице 7.
За период исследования в обеих группах отмечалось существенное снижение частоты проявлений БА. Например, средняя число ночей без пробуждения из-за симптомов БА в группе больных с гибким дозированием Симбикорта увеличилась на 24%, а в группе с приемом постоянной дозы - на 25%. За 3 мес. исследования доля дней без симптомов БА увеличилась в обеих группах на 31%. Число ночей без пробуждений из-за БА у больных, получавших Симбикорт в постоянной дозе и в режиме гибкого дозирования возросло на 30% и 28%, соответственно. По всем этим показателям между сравниваемыми группами не было статистически достоверных отличай.
За время лечения среднее значения ОФВ1 у больных увеличились в группе с гибким дозированием на 15,1%, а в группе с фиксированной дозой Симбикорта в постоянной дозе - на 18,4%. Статистически по степени и скорости прироста ОФВ1 и ПСВ исследуемые группы между собой не различались.
Таблица 7 Демографические и клинические параметры больных, включенных в исследование гибкого дозирования симбикорта
|
Демографические и клинические параметры |
Гибкое дозирование |
Фиксированная доза |
|
|
Всего больных |
383 |
88 |
|
|
Средний возраст, лет |
44,36 [37,80-50,92] |
49,03 [46,28-51,79] |
|
|
Мужчины/женщины |
262/121 |
68/20 |
|
|
Средний стаж заболевания, лет |
10,49 [9,573-11,40] |
14,14 [11,86-16,42] |
|
|
Ночные симптомы, раз в нед. |
3,227 [2,854-3,599] |
2,238 [1,788-2,688] |
|
|
Дневные симптомы, раз в нед. |
3,478 [3,266-3,689] |
3,628 [3,082-4,174] |
Доля больных, у которых за период лечения не отмечалось обострений БА в группе с гибким дозированием составила 84%, а в группе с назначением Симбикорта в постоянной дозе - 87%. Сравниваемые группы также не различались между собой по уровню качества жизни. Таким образом, лечебный эффект Симбикорта в обеих группах оказался одинаковым, но при этом, больные в группе с гибким дозированием получили за период исследования в среднем на 38% меньше препарата, чем в группе, получавшей фиксированную дозу Симбикорта. Гибкое дозирование Симбикорта дает возможность поддерживать контроль над БА на высоком уровне, но использовать при более низкие дозы препарата, что снижает риск нежелательных эффектов и делает лечение дешевле. Кроме того, применение более низких доз препарата не сопровождается увеличением числа обострений БА.
3.6 Фармакоэкономическое обоснование комбинированной терапии БА
Нами было проведено фармакоэкономическое моделирования трех вариантов терапии БА: рутинная терапия по 20 регионам РФ, терапия Симбикортом в виде базисной терапии и для ингаляций по потребности (т.н. SMART) и терапия Серетидом в постоянной дозе.
В исследовании учитывались затраты системы здравоохранения (консолидированный бюджет системы здравоохранения и социального развития) и бремя бронхиальной астмы в целом, которое оценивалось как сумма прямых медицинских затрат, социальных выплат по причине нетрудоспособности, потери налоговых поступлений в консолидированный бюджет РФ.
Исследование показало, что применение Симбикорта в режиме SMART обходится в среднем в 1,2-1,4 раза дороже, чем те препараты, которые обычно назначаются больным БА в нашей стране (23 990 руб. в год и 19 899 руб. в год, соответственно). Стоимость лечения Серетидом (29 908 руб. в год), в сравнении с рутинной терапией, оказалась соответственно еще выше.
Более низкая стоимость рутинной терапии объясняется тем, что в РФ 49% больных получают лечение, несоответствующее рекомендациям GINA: у таких больных используются заниженные дозы ГКС и ряд малоэффективных, но сравнительно недорогих препаратов. Невыполнение рекомендаций GINA приводит к более частым обострениям БА и госпитализациям больных, но расходы на амбулаторное лечение при этом относительно невелики.
Благодаря более эффективной профилактике обострений БА, при использовании SMART, суммарные затраты на терапию обострений БА для больных, получающих SMART значительно ниже, чем при рутинной терапии: в среднем 2 390 руб. в год на одного больного, по сравнению с 49 589 руб. при рутинной терапии. Использование SMART, по сравнению с рутинной терапией также позволяет сократить социальные выплаты с 35 219 до 638 руб. в год на одного больного. Таким образом, дополнительное повышение стоимости амбулаторной терапии у больных, использующих SMART многократно компенсируется благодаря снижению расходов на госпитализации, неотложную помощь и сокращение выплат по больничным листам. Способность SMART эффективно предотвращать обострения БА, позволяет также снизить потери ВВП, связанные с временной нетрудоспособностью больных.
Проведенное нами моделирование показало, что при переходе с рутинной терапии к лечению Симбикртом в режиме SMART можно ожидать снижения общего бремени БА не менее чем на 57 тыс. рублей в год на каждого больного БА. При этом, максимальную экономическую выгоду из применения SMART (снижение общего бремени БА до 78 тыс. рублей) извлекут регионы, в которых средние сроки госпитализации по поводу БА выше.
Результаты исследования показывают, что каждый дополнительный рубль, потраченный на SMART, обеспечит дополнительное (по сравнению с рутинной терапией) снижение общих затрат системы здравоохранения на 3,19-10,45 рублей в зависимости от средней продолжительности госпитализаций. При использовании Серетида в постоянной дозе общие затраты снижаются на 2,33-3,65 руб. на каждый вложенный рубль.
По всем исследуемым параметрам, использование Серетида оказалось более предпочтительным по сравнению с рутинной терапией, однако уступало по экономической эффективности SMART.
Выводы и практические рекомендации
Выводы:
1. Состояние с амбулаторной терапией БА в нашей стране требует существенной оптимизации. Из числа больных, регулярно получающих амбулаторную медицинскую помощь по поводу БА, только 4% имеют контроль над заболеванием. У 70-80% больных течение БА сопровождается выраженными симптомами, заметно снижающими качество жизни. В среднем каждый больной за год 12,9 раз обращается в поликлинику и 5,6 раз вызывает скорую медицинскую помощь. Только 40% больных не имели в течение года госпитализаций по поводу БА, в то же время у 18% за год насчитывалось две и более госпитализации.
2. При решении вопросов о фармакотерапии больных БА большинство (88%) врачей использует различные по содержанию и по времени издания стандарты и руководства по клинической практике. Это приводит к отсутствию общих подходов в стратегии лечения. Высокая частота ошибок в определении тяжести течения заболевания (55% всех диагнозов) приводит к неправильному выбору объема провоастматической терапии. В результате лишь у 69% больных с умеренной и 55% больных с тяжелой БА выбранное лечение соответствует тяжести заболевания.
3. Фармакоэпидемиологический анализ позволяет оперативно выявлять основные проблемные аспекты фармакотерапии. Например, данные анализа показывают, что в 20,3% случаев больные не получают ингаляционные ГКС, еще большая часть больных получает эти средства в недостаточных дозах. Анализ ситуации в 20 регионах РФ показывает, что в 5-ти регионах из 20-ти 95% больных получающих ГКС, принимают их в дозах ниже оптимальных. И лишь в Московской, Калужской и Свердловской областях большинство (95%) больных получают ингаляционные ГКС в достаточных дозах. Другими проблемными аспектами фармакотерапии являются: позднее (спустя 4-6 лет) начало лечения ингаляционными ГКС, недостаточно активное применение в2-адреностимуляторов длительного действия, неоправданно частое (у 18% больных) назначение ГКС внутрь.
4. Политика внедрения национальных стандартов и руководств по фармакотерапии БА приводит к ощутимым положительным результатам, которые более заметны в Москве, по сравнению с другими регионами РФ. В частности с 1996 г существенно увеличилось число больных, получающих ингаляционные ГКС и LABA, имеется тенденция к увеличению средних доз, что терапию более эффективной. Вместе с тем, по большинству маркеров качества фармакотерапии регионы РФ «отстают» от Москвы на 4-5 лет.
5. Фармакоэкономический анализ показывает, что средних сроках госпитализации больных БА в 14 койко-дней величина общего бремени БА составляет 84 250 руб. в год, а при удлинении госпитализации до 21 койко-дня - 104 707 рублей на 1 больного в год. При этом 19% всех расходов составляет амбулаторная терапия больных, 34% - выплаты по больничным листам и др. социальные платежи, в то время как неоправданно высокая доля расходов (47%) приходится на госпитализации больных с обострением БА. Проведенные нами исследования показали, что переход на более прогрессивные способы лечения (использование комбинированных средств, применение Формотрола/Будесонида как для базисной терапии, так и для купирования симптомов) позволяет снизить общее бремя БА примерно в 3 раза, при этом основная доля расходов приходится именно на базисную терапию, а затраты на госпитализации и социальные выплаты составляют лишь 9% и 2%, соответственно.
6. Клинико-фармакологический анализ наиболее распространенных в клинической практике моделей фармакотерапии БА показывает, что наиболее хорошие клинические результаты удается достигнуть при использовании комбинированных (ингаляционные ГКС и в2-адреностимуляторы длительного действия) препаратов или высоких доз ГКС. При этом назначение комбинированных препаратов более рентабельно, так как увеличение затрат на базисную терапию приводит к более существенному снижению расходов на терапию обострений и госпитализации больных БА. Вместе с тем, распространенность фармакоэкономически обоснованных моделей лечения в клинической практике все еще не превышает 10%.
7. Клинико-фармакологический анализ популяционной фармакодинамики ингаляционных ГКС показывает, что увеличение доз этих препаратов более 500 мкг/сут. не дает у большинства больных дополнительного увеличения степени контроля над заболеванием. Таким образом, в отечественной популяции больных проблема достижения адекватного уровня контроля над БА не может быть решена только за счет использования высоких доз ингаляционных ГКС. В то же время, использование комбинированной терапии позволяет улучшить ответ на лечения даже при использовании более низких доз ГКС.
8. Обучение врачей поликлинического звена и создание пульмонологами индивидуальных планов лечения больных БА позволяет существенно улучшить качество амбулаторной помощи больным БА. Использование таких планов в 69% случаев позволяет обеспечить высокий уровень преемственности между специалистами и врачами поликлинического звена.
9. Применение фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и в2-адреностимуляторов длительного действия является наиболее мощным инструментом оптимизации амбулаторного лечения БА. Например, после перехода с обычной терапии на применение комбинированных препаратов среднее число бессимптомных дней у больных БА увеличивается в 4 раза, в 3,4 раза уменьшается интенсивность использования по потребности бронхолитиков короткого действия, значительно увеличивается качество жизни и показатели спирометрии.
10. Дополнительным способом оптимизации терапии БА является гибкое дозирование Формотрола/Будесонида, благодаря которому удается поддерживать адекватный контроль над БА при использовании меньших доз препарата и, как следствие, при меньших затратах на лечение.
Практические рекомендации:
1. Рекомендуется периодически проводить фармакоэпидемиологический мониторинг терапии БА на уровне отдельных лечебных учреждений, городов, областей. В фокусе подобных исследований должны находиться проблемные аспекты фармакотерапии БА: число больных, применяющих ингаляционные ГКС, в2-адреностимуляторы длительного действия, ГКС для приема внутрь. Наряду с этим необходимо учитывать средние дозы ингаляционных ГКС и их соответствие тяжести течения БА. Полученные результаты должны использоваться при составлении формуляров лечебных учреждений, планировании образовательных программ для врачей, а так же для планирований инвестиционной политики в области здравоохранения.
2. Необходим переход к единым и более простым стандартам терапии БА. Наряду с этим консультативная помощь врачей пульмонологов должна в обязательном порядке включать составление индивидуального плана лечения каждого больного БА.
3. Следует административно ограничивать использование у больных БА средств, не имеющих доказанной эффективности (М-холинолитиик, муколитики) и ингаляционных ГКС в заведомо неэффективных дозах (менее 200 мкг/сут.).
4. Необходимо более широко использовать комбинированные препараты для терапии БА. Больным, у которых контроль над БА не был достигнут при использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе 500 мкг в пересчете на БДП, должны назначаться комбинированные препараты, в состав которых входят ингаляционные ГКС и в2-адреностимуляторы длительного действия.
5. Использование комбинированных (ингаляционные ГКС и в2-адреностимуляторы длительного действия) препаратов можно также рекомендовать:
· больным, у которых контроль над БА не был достигнут при использовании ингаляционных ГКС и длительно действующих в2-агонистов, назначенных в виде разных ингаляторов;
· у больных, принимающих ГКС внутрь, для снижение дозы системных ГКС;
· у пациентов, получающих высокие дозы ингаляционных ГКС, для снижения дозы.
6. У больных, способных точно выполнять рекомендации врача комбинированный препарат Формотрол/Будесонид 160/4,5 мкг может быть назначен альтернативных режимах дозирования:
· гибкое дозирование, при котором Формотрол/Будесонид назначается в дозах от 2-х ингаляций (при нормальных показателях пиковой скорости выдоха и отсутствии симптомов) до 6-8-и ингаляций в день (при появлении симптомов в ночные часы и снижении пиковой скорости выдоха до 50-70%). Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за неотложной помощью при снижении пиковой скорости выдоха ниже 50% или при возникновении некупирующегося приступа удушья).
· применение Формотрола/Будесонида (по 160/4,5 или 320/9 мкг утром и вечером) как для базисной терапии, так и для купирования симптомов (по 160/4,5 мкг по потребности). При этом общее число ингаляций не должно превышать 12-ти в сутки.
Публикации по теме диссертации
1. Архипов В.В. Демидова Г.В., Лазарева Н.Б., Цой А.Н. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрения индивилуальных планов лечения больных бронхиальной астмой. Пульмонология, 2002; 1: c. 105-109
2. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в г. Москве в 2003 г. Журнал «Consilium medicum», 2004; Том. 6, №4: с. 248-254
3. Цой А.Н., Чучалин А.Г., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхиальной астмы с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. Терапевтический архив, 2003, 3, с. 73-77.
4. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэкономический анализ терапии больных бронхиальной астмой комбинированным препаратом симбикорт турбухаллер. Пульмонология 2004; №2: 59-64.
5. Цой А.Н., Демидова Г.В., Архипов В.В. Многоцентровое, сравнительное исследование эффективности и безопасности симбикорта турбухалер по сравнению с рутинной противоастматической терапией у больных со стабильным течением бронхиальной астмы. Пульмонология, 2004; №1: с. 83-88
6. Цой А.Н., Архипов В.В. Комбинированные средства для терапии бронхообструктивного синдрома. Глава 7 в кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практических врачей. Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательство «Литтерра», 2004 - с. 98-103
7. Ноников В.Е., Цой А.Н., Маринин В.Ф., Чельцов В.В., Архипов В.В., Бердникова Н.Г., Петрова Е.С. Инструкция по проведению клинических исследований новых ингаляционных глюкокортикостероидов. Руководство по проведению клинических исследований новых лекарственных средств. Под ред. Р.У. Хабриева, И.Н. Денисова, В.Б. Герасимова, В.Г. Кукеса. - М.: Издание ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, 2005 - с. 113-123
8. Ноников В.Е., Цой А.Н., Маринин В.Ф., Чельцов В.В., Архипов В.В., Бердникова Н.Г., Петрова Е.С. Инструкция по проведению клинических исследований новых ингаляционных бета2-агонистов. Руководство по проведению клинических исследований новых лекарственных средств. Под ред. Р.У. Хабриева, И.Н. Денисова, В.Б. Герасимова, В.Г. Кукеса. - М.: Издание ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, 2005 - с. 102-112
9. Цой А.Н., Архипов В.В. Нежелательные эффекты бета2-адреномиметиков. Глава 11 в коллективной монографии «Молекулярные механизмы нежелательных лекарственных реакций» под ред. М.А. Пальцева. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2005 - с. 178-189
10. Arkhipov V.V., Tsoi A.N., Lazareva N.B. Pharmacoepidemiologic analysis outpatient treatment of bronchial asthma. European Respiratory Journal, 2005; Vol 26, suppl. 49 (September 2005): abstract 2467
11. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Пульмонология, 2006; №6: с. 94-102
12. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Эффективность Симбикорта в реальной клинической практике: результаты Российского национального исследования. Пульмонология, 2006; №2: с. 60-66
13. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Какая модель базисной терапии бронхиальной астмы является оптимальной для российских больных? Пульмонология, приложение к журналу Consilium-medicum, 2006: c. 23-25
14. Tsoi A.N., Gavrishina E.A., Lazareva N.B., Arkhipov V.V. Efficacy of the using budesonide/formoterol in patients with bronchial asthma (BA): the study of routine clinical practice. European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.1486.
15. Tsoi A.N., Arkhipov V.V., Lazareva N.B., Gavrishina E.A. The total control of bronchial asthma (BA)-clinician's and patient's opinion. European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.1488.
16. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Н.Б., Аверьянов М.Г. Российское многоцентровое наблюдательное исследование эффективности Симбикорта в условиях реальной клинической практики. Русский медицинский журнал, 2006; том. 14, №4: с. 182-187
17. Архипов В.В., Цой А.Н., Гавришина Е.В. Клиническая и экономическая оценка наиболее распространенных в реальной клинической практике моделей базисной терапии бронхиальной астмы. Клиническая медицина. 2007;85(2):63-7.
18. Архипов В.В. SMART - новая концепция терапии бронхиальной астмы. Руководство для врачей. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007 - 56 с.
19. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы. Пульмонология, 2007; 3: c. 34-40
20. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Симбикорт: одновременное применение в качестве базисной терапии и для купирования симптомов бронхиальной астмы. Пульмонология, 2007; 2: c. 98-103
21. Lazareva N, Arkhipov V, Igonin A., Tsoy A. Pharmacoepidemiological analysis of the use of bronchodilators in bronchial asthma (BA) treatment in Russia. European Respiratory Society 17th Annular Confres Abstract Book. Stockholm 2007; р. 154.
22. Lazareva N, Arkhipov V, Igonin A., Tsoy A. Effect of b2-agonists on severe asthma exacerbation and asthma-related hospitalization. European Respiratory Society 17th Annular Confres Abstract Book. Stockholm 2007; р. 352.
23. Lazareva N, Arkhipov V, Tsoy A. Effectiveness of different models of maintenance therapy for bronchial asthma (BA) in routine clinical practice. European Respiratory Society 17th Annular Confres Abstract Book. Stockholm 2007; р. 70.
24. Цой А.Н., Архипов В.В. Бронхиальная астма: новые решения. - M.: OOO «Медицинское информационное агентство», 2007. - 320 с.
25. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакология препаратов, воздействующих на дыхательные пути. В Респираторная медицина. Руководство под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. - М.: Издательская группа «Геотар-Медия», 2007 - Том 1: с. 113-130
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.
презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012Исследование тактики фельдшера в зависимости от степени тяжести обострения бронхиальной астмы. Определение его работы при оказании неотложной помощи при приступе данного заболевания. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы от сердечной астмы.
дипломная работа [263,8 K], добавлен 12.09.2021Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.
контрольная работа [36,1 K], добавлен 06.05.2015Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.
презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016Приступ удушья как проявление клинической картины бронхиальной астмы. Продромальные явления, предшествующие приступу. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема и хронический бронхит. Характер и количество мокроты. Реакции на метеорологические факторы.
реферат [18,7 K], добавлен 15.04.2010Характеристика психосоматической медицины – ровесницы текущего века. Определение бронхиальной астмы, этапы ее развития. Применение психотерапии в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмы.
дипломная работа [370,5 K], добавлен 05.05.2011Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.
реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.
курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015Деятельность фельдшера в сферах диагностики и профилактики бронхиальной астмы. Выявление связи контролируемости симптомов бронхиальной астмы с информированностью пациентов об их заболевании и с профилактической самодиагностикой признаков болезни.
дипломная работа [37,7 K], добавлен 29.03.2015История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.
реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010Формы, причины возникновения и симптомы бронхиальной астмы. Характеристика препаратов, применяемых при бронхоспазмах, их клинический, показания к применению. Характеристика бронходилататоров - средств, предупреждающие выделение медиаторов воспаления.
реферат [11,8 K], добавлен 21.08.2011Проявления бронхиальной астмы - остро развившаяся обструкция дыхательных путей. Причины нарушения бронхиальной проходимости. Графики частоты обострений у мужчин и женщин без учета возраста. Отличия в возрастных ритмах обострений бронхиальной астмы.
статья [257,1 K], добавлен 22.07.2013Лечение тяжелой бронхиальной астмы у детей. Применение ингаляционных кортикостероидов при лечении хронического воспалительного заболевания дыхательных путей. Назначение ингаляционных муколитических препаратов. Проведение антимедиаторной терапии.
презентация [391,1 K], добавлен 12.03.2017Общая характеристика патологии, причины возникновения, клинические симптомы, методы лечения и профилактика. Фитосборы, применяемые при лечении бронхиальной астмы. Фармакологические свойства, заготовка сырья, первичная обработка, хранение и применение.
курсовая работа [85,3 K], добавлен 03.11.2013Симптомы и течение бронхиальной астмы, виды, причины развития и патогенез. Хроническая обструктивная болезнь легких. Вторичная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы. Дыхательные упражнения и лечебный массаж.
реферат [7,4 M], добавлен 24.12.2012Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
презентация [125,0 K], добавлен 28.11.2013Характеристика методов лечения больных бронхиальной астмой: этиотропная терапия, неспецифическая десенсибилизация, гистаминофизиотерапия и акупунктура. Особенности профилактики бронхиальной астмы, которая должна быть построена по принципу диспансеризации.
реферат [21,1 K], добавлен 17.04.2010Причины возникновения и классификация бронхиальной астмы, ее клиническая картина и степени тяжести. Принципы и методы лечения астматического статуса. Характеристика препаратов, контролирующих течение заболевания и купирующих эпизоды бронхоспазма.
презентация [151,4 K], добавлен 21.10.2013Бронхиальная астма: общая характеристика. Симптомы-предвестники приступов бронхиальной астмы. Порядок оказания помощи при остром приступе. Семь сигналов, по которым можно принять решение о необходимости посещения врача или кабинета неотложной помощи.
презентация [299,7 K], добавлен 14.11.2016Основные синдромы бронхиальной астмы. Предрасполагающие факторы ее развития и патогенез. Механизмы формирования гиперреактивности бронхов. Осложнения, первичная профилактика и лечение бронхиальной астмы. Клинико-лабораторное обследование пациента.
история болезни [23,5 K], добавлен 16.07.2012
