Оптимизация антитромботической профилактики и клинико-экономический анализ применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов у онкологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оптимизация антитромботической профилактики и клинико-экономический анализ применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов у онкологических больных

Шилова Анна Николаевна

Барнаул - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» и Алтайском филиале Государственного учреждения

«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина

Российской академии медицинских наук»

Научные консультанты:

доктор медицинский наук Котовщикова Елена Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Александр Федорович

доктор медицинских наук,

профессор Воробьев Павел Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Поспелова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Сидоров Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Сидоренкова Нина Борисовна

Ведущая организация: ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии росмедтехнологий» (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан «___» ________________________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Е.И. Буевич

1. Актуальность проблемы

Общеизвестно, что онкологические больные относятся к группе высокого риска по развитию спонтанных и послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий (Chew H.K. et. al., 2006-2008; Sшrensen H.T., 2006; Rodriguez A.O. et. al., 2007; Semrad T.J. et. al., 2007 и др.). Легочная тромбоэмболия является непосредственной причиной смерти у 8-35% раковых больных и сопутствующим процессом более чем у 43% пациентов. Риск возникновения этих осложнений еще более возрастает в процессе проведения лучевой, химио- и гормонотерапии (Otten H.M. et al., 2004; Bloom J.W., 2005,2006; Khorana A.A. et al. 2005,2007). Подтверждено также, что у онкологических больных значительно повышены маркеры тромбинемии (Cieslinski K. et al., 2001; Miller G.J. et al., 2004; Nisio M.Di. et al., 2005; Ruf W. et. al., 2006; Langer F. et al., 2007).

Традиционно в качестве антикоагулянтной профилактики тромботических осложнений у больных с онкопатологией используются либо нефракционированный гепарин (НГ), либо низкомолекулярные гепарины (НМГ). Однако в настоящее время такая профилактика проводится без лабораторного контроля за выраженностью тромбинемии, не определяется необходимая продолжительность применения антитромботических средств, не учитывается соотношение «затраты/эффективность» при использовании различных антикоагулянтов, в связи с чем нередко деньги тратят на дешевые, но не эффективные средства.

До настоящего времени имеющиеся в литературе данные недостаточно отражают степень тромбогенного риска при разных видах онкологической патологии, недостаточно изучена роль нарушений функциональной активности тромбоцитов в формировании тромбоэмболических осложнений у этих пациентов, нуждается в уточнении оптимальный выбор и продолжительность применения при данной патологии различных антикоагулянтов и антиагрегантов, влияние антитромботических средств на показатели метастазирования опухолей и выживаемости больных.

Таким образом, высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями, а также неудовлетворительные результаты лечения, возникновение поздних и рецидивирующих тромбоэмболий, определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость оптимизации антитромботической профилактики, изучение соотношения эффективности и затрат при использовании различных антикоагулянтов, с целью снижения частоты и степени тяжести указанных осложнений, продления и улучшения качества жизни онкологических больных, высвобождения нерационально используемых средств.

Цель работы. Снижение частоты и степени тяжести тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, путем оптимизации использования антитромботических средств.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние НМГ (дальтепарина) и НГ на показатели выживаемости онкобольных, метастазирования и рецидивирования опухоли.

2. Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта.

3. Изучить клиническую эффективность применения НМГ, НГ и варфарина в качестве средства профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных по уровню тромбинемии, определить оптимальную продолжительность данной профилактики.

4. Оценить затраты на ведение онкологических больных в период стационарного лечения при использовании НМГ и НГ для профилактики тромбозов.

5. Рассчитать коэффициент «затраты-эффективность» и коэффициент приращения эффективности затрат при лечении онкологических больных НМГ и НГ.

6. Разработать алгоритм лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики у онкологических больных.

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики у онкологических больных, включающий в себя пролонгированное применение антитромботических средств, до полного купирования тромбинемии. Уточнена оптимальная продолжительность использования антикоагулянтов для устранения риска тромбообразования. Впервые определена эффективность и безопасность пролонгированной тромбопрофилактики с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов у больных с висцеральными формами рака. Впервые проведен клинико-экономический анализ применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов в качестве средства профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных по критерию «уровень тромбинемии». Проведен сравнительный анализ агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние различных антикоагулянтов на показатели рецидива, метастазирования опухоли и на выживаемость онкобольных.

Практическая значимость. Результаты работы позволили оптимизировать проведение антитромботической профилактики у оперированных онкобольных. Применение разработанного алгоритма лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики позволило снизить частоту тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями и увеличить продолжительность их жизни. Установлено влияние низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов на показатели рецидива, метастазирования опухоли и на выживаемость онкологических больных. Проведенный клинико-экономический анализ применения различных антикоагулянтов у онкобольных подтверждает приоритет применения низкомолекулярного гепарина и позволяет высвободить нерационально используемые средства.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при Центральной научно-исследовательской лаборатории Алтайского государственного медицинского университета и в Алтайском филиале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, в «Алтайском краевом онкологическом диспансере», в «Рубцовском онкологическом диспансере», в «Бийском онкологическом диспансере». Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и онкологии Алтайского государственного медицинского университета, на кафедре гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова, расположенной на базе Городской клинической больницы №7 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2003,2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии нарушений гемостаза» (Барнаул, 2005), на VI Всероссийском съезде онкологов (Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» награждена золотой медалью им. Д.Д. Яблокова (Томск, 2006), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 работ, в том числе 14 в рецензируемых журналах.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 10 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы (60 отечественных и 298 зарубежных источников).

Личный вклад. Планирование и организация исследований, набор клинического материала, исследование системы гемостаза у пациентов, раздел лечения и динамического наблюдения, обработка материала, а также разработка и апробация алгоритма по оптимизации тромбопрофилактики у онкобольных проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для проведения антитромботической профилактики у онкобольных как клинически, так и экономически более целесообразно использование НМГ в сравнении с НГ.

2. Применение НМГ приводит к снижению показателей метастазирования опухоли и повышает двухлетнюю выживаемость больных раком желудка и толстого кишечника в большей степени, чем применение НГ.

3. У больных с онкопатологией наблюдается повышение агрегационной функции тромбоцитов, чаще при раке молочной железы, чем при раке желудка и толстого кишечника.

4. Для оптимизации антитромботической профилактики у онкобольных необходимо назначение антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев после операции с лабораторным контролем за их применением по уровню тромбинемии в следующие сроки: до операции, через 9-13 дней после операции, а затем ежемесячно до полного купирования тромбинемии. При назначении антиагрегантов необходимо проводить контроль агрегационной функции тромбоцитов на 5-7 день от начала их приема, а затем ежемесячно с коррекцией дозы или сменой препарата при развитии резистентности.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положен материал о 9899 операциях, произведенных в Алтайском краевом онкологическом диспансере с 1971 по 1980 годы (I период) и о 37591 операции произведенных с 1995 по 2002 годы (II период). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в I период применялись эластическая компрессия нижних конечностей и введение НГ в дозе от 10 до 20 тыс. ед. в сутки в течение 3-6 дней после операции во II период эластическая компрессия нижних конечностей, введение НГ в дозе от 15 до 20 тыс. ед. в сутки и у 62,4% больных НМГ в течение 6-10 суток после операции.

Проведено сравнительное изучение 78 послеоперационных тромботических осложнений и летальности от них, произошедших до внедрения в практику современных методов антитромботической профилактики (I период) и 47 тромбоэмболических осложнений, произошедших после внедрения в практику современных методов антитромботической профилактики (II период).

Агрегационную функцию тромбоцитов изучили у 175 онкобольных. Опухоль молочной железы была обнаружена у 119 больных, рак желудка - у 28 и рак толстого кишечника - у 28. Среди них было 152 женщины и 23 мужчины, средний возраст - 56,82,6 года.

Для изучения эффективности применения с целью антикоагулянтной профилактики НМГ и НГ было проведено исследование 102 больных в возрасте от 50 до 76 лет со злокачественными опухолями толстой кишки и желудка. Радикальные операции были выполнены 76 (75%) больным, а паллиативные - 26 (25%).

С использованием генератора случайных чисел пациенты были разделены на две сопоставимые между собой группы. Больные первой группы (50 человек) получали НМГ (дальтепарин) в дозе 5000 анти-Xа ед под кожу живота за 12 часов до операции, а затем в той же суточной дозе в течение 9-13 дней после операции. Больные второй группы (52 человека) получали НГ подкожно по 5000 МЕ за 2 часа до операции, а затем по 5000 МЕ три раза в сутки в течение 9-13 дней после операции.

Обследование больных осуществляли в динамике. Первичное определение показателей гемостаза и общего анализа крови проводили за 1 день до операции, и до введения НМГ или НГ. В дальнейшем показатели гемостаза и общего анализа крови у каждого больного определяли через 1-3, 5-6 и 9-13 дней после операции. У 32 больных показатели гемостаза дополнительно определяли через 1 и через 3 месяца после операции.

Была проведена оценка влияния НМГ и НГ на возникновение рецидивов, метастазов опухоли в первый год после оперативного вмешательства по поводу рака желудка и толстой кишки в рандомизированной группе больных. Был проведен сравнительный анализ двухлетней выживаемости после радикальных операций на желудке и толстой кишке после применения НМГ и НГ. Выживаемость онкологических больных рассчитывалась моментным методом Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости использовался логранговый критерий с поправкой Йейтса.

Для уточнения эффективности и безопасности пролонгированной тромбопрофилактики с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов у больных с висцеральными формами рака была изучена динамика тромбинемии у 31 пациента, которые в течение 10 дней после операции получали НМГ, а затем были переведены на оральный антикоагулянт - варфарин и у 32 больных, которые в течение всего периода наблюдения получали НМГ.

Нормальные параметры системы гемостаза были определены при обследовании 100 практически здоровых людей контрольной группы в возрасте от 50 до 72 лет.

При исследовании системы гемостаза определяли следующие параметры:

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968) - на коагулометре «CD 4» фирмы «DiaMed AG», Швейцария.

2. Протромбиновое время (ПВ) по Quick (1935) с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ) определяли на том же коагулометре.

3. Тромбиновое время (ТВ) по Biggs, Macfarlane (1962) определяли на том же коагулометре.

4. Концентрацию фибриногена в плазме определяли по Clauss (1957) на коагулометре «Thrombotimer 4» фирмы «Behnk Elektronik», Германия.

5. Уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом (О-ФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987).

6. Активность антитромбина III (АТ-III) определяли с использованием набора реагентов «ХромоТех-Антитромбин» фирмы «Технология-Стандарт».

7. Плазминоген и антиплазминовую активность - методом, основанным на лизисе сгустка из растворимого фибрина по А.П. Момоту, Н.К. Зяблицкой, Э.А. Соколову (2000).

8. D-димер - методом, основанным на агглютинации латексных частиц (полуколичественный вариант), с использованием набора реагентов фирмы «Boehringer Mannheim GmbH», Германия.

9. Активность фактора XIII в плазме определяли полуколичественным методом, в основу которого положен принцип оценки лизиса сгустка, приготовленного из стабилизированного фибрин-мономера в растворе 5% монохлоруксусной кислоты по А.П. Момоту и Н.В. Сидор (2001).

10. Скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения (НО), которое определяли в БТП до и после внесения в нее активатора протеина С. Исследования выполняли на коагулометре «CD 4» фирмы «DiaMed AG», Швейцария.

11. Спонтанная агрегация тромбоцитов в крови по Н.И. Тарасовой (1981).

12. Определяли функцию тромбоцитов на агрегометрах «Инфра-2», «Инфра-004», «Биола» - (Россия) под действием индукторов агрегации:

а) АДФ (лиофилизированный, аденозин-5-дифосфатная кислота динатриевая соль, м.м. 417,2). Конечная концентрация приготовленного основного раствора АДФ составляла 210^-5М; а рабочие растворы 110^-5М; 0,510^-5М; 0,2510^-5М;

б) адреналина (эпинефрин, м.м. 183,2) в конечных концентрациях - 10 мкг/мл; 5 мкг/мл; 2,5 мкг/мл;

в) коллагена (конечная концентрация 20 мг/мл);

г) ристомицина (конечная концентрация 15 мг/мл)

13. Подсчет тромбоцитов и определение других параметров гемограммы производили на автоматическом гематологическом анализаторе «Coulter MicroDiff 18», Франция. В части исследований подсчет количества тромбоцитов производили визуально в камере Горяева с использованием фазово-контрастной микроскопии по Brecher et al. (1953). Лейкоцитарную формулу подсчитывали в окрашенных мазках крови.

В фармако-экономической части работы были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги, лекарственные средства и препараты крови. Исследование проводилось в соответствии с требованиями отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (приказ МЗ РФ №163 от 27.08.02).

Цены на лекарственные средства были взяты из информационного бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле № 37 (315). Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в Информационном бюллетене «Медицина» в долларах США, переводилась в рубли исходя из курса доллара США на момент расчета. Цены на медицинские услуги соответствовали тарифам Гематологического научного центра.

Рассчитывались затраты на лекарственную терапию и препараты крови, затраты на медицинские услуги и общие затраты на период стационарного лечения одного пациента в обеих исследуемых группах.

Определялась достоверность различий между исследуемыми группами по следующим параметрам:

1. общие затраты на одного больного за период стационарного лечения;

2. затраты на фармакотерапию и препараты крови (на одного больного);

3. затраты на медицинские услуги (на одного больного);

4. затраты на фармакотерапию и препараты крови (на одного больного) после исключения затрат на исследуемые антикоагулянты;

5. затраты на медицинские услуги (на одного больного) после исключения затрат на операцию;

6. затраты на отдельные виды медицинских услуг.

Для изучения структуры расходов использовался ABC и VEN - анализ лекарственных средств и АВС анализ медицинских услуг. В комбинации с АВС-анализом фармакотерапии проводился анализ частоты использования лекарственных средств.

Для каждой альтернативной схемы лечения (схема лечения НМГ и схема лечения НГ) рассчитывали коэффициент «затраты - эффективность» и коэффициент приращения затрат. Расчет коэффициента приращения затрат проводился с целью определения объема дополнительных затрат, необходимых для достижения каждого дополнительного случая предотвращения ТГВ, ТЭЛА и смерти при применении НМГ по сравнению с НГ, либо дополнительных затрат на снижение РФ на 1 дополнительный мг%.

При проведении настоящего исследования проводился анализ чувствительности к возможному изменению затрат на ведение больного. Расчеты проводились для минимального и максимального значения затрат на ведение одного больного в исследуемых группах.

Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета стандартных компьютерных программ для статистического анализа.

Сравнительный анализ тромботических осложнений и летальность от них в послеоперационном периоде у онкобольных до и после внедрения в практику современных методов антитромботической профилактики

По данным Алтайского краевого онкологического диспансера до внедрения в практику современных методов профилактики тромбоэмболических осложнений, а именно с 1971 по 1980 гг. (I период) было проведено 9899 операций при злокачественных новообразованиях различных локализаций, при этом тромботические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 78 больных (0,8% от всех оперированных), а послеоперационная летальность от этих осложнений составила 0,5% (47 человек). Таким образом, из 78 пациентов с тромботическими осложнениями после операций умерли 47 (60,3%). Различий в частоте возникновения тромботических осложнений и летальности от них в разных группах оперативных вмешательств не было (р>0,5).

При анализе архивных материалов Алтайского краевого онкологического диспансера выяснилось, что с 1995 по 2002 гг. (II период), т.е. с момента внедрения в практику современных методов профилактики тромботических осложнений было проведено 37591 оперативное вмешательство при злокачественных новообразованиях различных локализаций, при этом тромботические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 47 больных (0,12% от всех оперированных), а послеоперационная летальность от этих осложнений составила 0,06% (23 человека). Таким образом, из 47 пациентов с тромбоэмболическими осложнениями после операций умерли 23 (48,9%). Реже всего тромботические осложнения возникали после гинекологических операций и после операций на молочной железе, что в 10 раз меньше, чем после торакальных операций (р<0,02), в 35 раз меньше, чем после урологических операций (р<0,001) и в 26 раз меньше, чем после операций на желудке и толстой кишке (р<0,001). Тромботические осложнения возникали в 3 раза чаще после урологических операций (р<0,02) и в 2,5 раза чаще после операций на желудке и толстой кишке (р<0,02) по сравнению с торакальными операциями. После операций на молочной железе и гинекологических операций летальности из-за тромботических осложнений не было. В остальных группах больных летальность была одинаковой (р>0,5).

Сравнительный анализ послеоперационных тромботических осложнений и летальности от них у онкологических больных в I и II периоды показал, что внедрение в практику современных методов профилактики и лечения этих осложнений позволило в 6,7 раза (р0,001) снизить их количество и в 8,3 раза летальность от них (р0,001).

Нами были изучены ряд факторов, влияющих на возникновение послеоперационных тромботических осложнений у онкологических больных.

Так, тромботические осложнения в послеоперационном периоде составили у мужчин 0,18%, а у женщин 0,09%, т.е. у мужчин данные осложнения наблюдались в 2 раза чаще, чем у женщин (р<0,05), при этом различий по летальности от этих осложнений у мужчин и женщин отмечено не было.

При анализе послеоперационных тромботических осложнений и летальности от них в зависимости от возраста больных выяснилось, что чаще всего указанные осложнения, как и летальность от них возникали в возрасте 61-70 лет (р<0,001). Характер оперативного вмешательства не влиял на их количество и летальность.

Гистологическая форма опухоли влияла на частоту послеоперационных тромботических осложнений (в 2,6 раза чаще после операций по поводу низкодифференцированного рака, чем при операциях по поводу высокодифференцированного рака (р0,05)), но не влияла на летальность.

Мы не обнаружили зависимости возникновения послеоперационных тромботических осложнений от стадии опухолевого процесса, что подтверждает концепцию Армана Труссо о раннем развитии тромбозов у онкологических больных. Однако летальность от этих осложнений была в 6 раз чаще при II стадии и в 8 раз чаще при III стадии опухолевого процесса, чем при I стадии рака (р<0,05).

По нашим данным наиболее часто тромботические осложнения у онкобольных возникали после операций на надпочечниках, печени, плевре, и при забрюшинных неорганных опухолях, в меньшей и примерно в равной степени при операциях на почке, желудке, толстой кишке, легких, предстательной железе, мочевом пузыре.

В связи с тем, что антикоагулянты применялись в среднем в течение первых семи дней послеоперационного периода, мы сопоставили частоту возникновения ТЭЛА и летальность от нее в первые семь дней и в последующие дни после операции. Всего было зарегистрировано 28 случаев развития ТЭЛА, из которых 20 закончились летально. В первые семь суток было 13 случаев ТЭЛА (46,4%), из них 8 летальных, позднее семи суток было 15 случаев ТЭЛА (53,6%), летально закончились - 12. То есть ТЭЛА и летальность от нее были одинаковы (р>0,5) как в первые семь суток послеоперационного периода, так и в более поздние сроки. Из чего становится ясно, что введение антикоагулянтов в первые 7 дней послеоперационного периода явно недостаточно и должно носить более пролонгированный характер.

Исходные показатели системы гемостаза у больных раком желудочно-кишечного тракта и молочной железы

Изменения агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта

Мы изучили агрегационную функцию тромбоцитов у 175 онкобольных. Опухоль молочной железы была обнаружена у 119 больных, рак желудка и рак толстого кишечника - у 56.

Средние показатели агрегационной функции тромбоцитов представлены в таблице 1.

Выяснилось, что у онкологических больных происходит повышение как спонтанной, так и индуцированной агрегации тромбоцитов (на все индукторы, кроме адреналина).

У женщин с опухолью молочной железы повышение агрегации тромбоцитов наблюдалось достоверно чаще, чем у больных раком желудка и толстого кишечника соответственно 65,5%4,4% против 39,3%6,5% случаев (р<0,001).

Выяснилось также, что у больных раком молочной железы происходит достоверное повышение ристомицин-агрегации в среднем до 117,0%1,6% в контрольной группе - 80,1%4,3% (р<0,001), что свидетельствует об изменении антитромботического потенциала сосудистой стенки на тромбогенный.

При анализе агрегации тромбоцитов в зависимости от стадии опухолевого процесса выяснилось, что наиболее высокие показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов отмечаются при II стадии рака. Так, при I стадии спонтанная агрегация тромбоцитов составила 28,6%1,6%, при II стадии - 34,1%1,4%, при III стадии - 24,2%1,8%. Показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов были следующими: при I стадии рака 80,1%1,2%, при II стадии - 87,0%1,6%, при III стадии - 63,6%1,4%. Снижение агрегационной функции тромбоцитов при III стадии опухолевого процесса было обусловлено применением анальгетиков, которыми в этот период пользовались все больные.

Таблица 1. Показатели агрегационной функции тромбоцитов у онкобольных (X±m)

Показатели гемостаза	Контроль (n=100) к	локализация рака	Рк-1	Рк-2	Рк-3
		В целом по группе (n=175) 1	Молочная железа (n=119) 2	ЖКТ (n=56) 3
Количество тромбоцитов в крови, 109/л	232,1±3,7	225,3±2,7	224,5±2,6	226,1±2,7	>0,2	>0,1	>0,2
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	12,4±1,4	27,4±1,9	28,1±1,9	26,6±1,8	0,001	0,001	0,001
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М),%	67,4±1,6	77,4±1,7	78,2±1,4	76,6±2,0	0,001	0,001	0,001
Агрегация тромбоцитов с адреналином (10 мкг/мл), %	71,0±3,7	76,8±2,7	77,6±3,1	76,0±2,2	>0,2	>0,2	>0,2
Агрегация тромбоцитов с коллагеном (20 мг/мл),%	66,5±1,7	77,9±2,2	78,3±2,2	77,5±2,1	0,001	0,001	0,001

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости применения антиагрегантов с целью коррекции нарушений гемостаза у онкобольных.

Характеристика параметров коагуляционного гемостаза у больных раком желудка и толстого кишечника

Средние исходные показатели системы коагуляционного гемостаза у обследованных нами больных представлены в таблице 2.

По нашим данным выяснилось, что до начала антитромботической профилактики у большей части пациентов был выражен тромбогенный сдвиг, проявлявшийся гипертромбинемией, в том числе у 82,4% больных по уровню растворимого фибрина (РФ) и у 31,6% по D-димеру.

Характер изменений в системе гемостаза не зависел от локализации опухолевого процесса. При оценке степени нарушений в системе гемостаза в зависимости от стадии опухолевой прогрессии, выяснилось, что у больных с запущенным раком желудка и толстого кишечника (III-IV стадия) по сравнению с пациентами с I-II стадией заболевания достоверно более высок уровень маркера тромбинемии - РФ, повышена концентрация фибриногена, т.е. по мере прогрессирования рака нарушения в системе гемостаза усугубляются и риск развития тромбоэмболических осложнений увеличивается.

Таблица 2. Результаты исследования системы гемостаза (Хm) у обследованных онкологических больных (до лечения)

Методы исследования	Больные (n=102)	Группа сравнения (n=100)	Р
АПТВ, с	37,50,4	38,70,3	0,02
ПВ, с	14,70,1	14,30,1	0,01
ТВ, с	15,70,2	15,00,1	0,01
Фибриноген, г/л	4,10,1	2,90,1	0,001
РФ, мг%	13,00,7	3,00,1	0,001
АТ-III,%	99,41,0	99,91,2	0,5
Плазминоген, %	93,22,0	99,81,2	0,01
Антиплазминовая активность, %	97,13,0	99,71,5	0,2
Фактор XIII,%	75,83,3	99,11,2	0,001
Тромбоциты, (109/л)	276,59,7	232,13,7	0,001

Проведенный нами анализ показал, что как по выраженности, так и по частоте тромбогенный сдвиг был одинаков у обследованных нами больных в подгруппах, получавших в дальнейшем профилактику НГ или НМГ. Эти группы пациентов соответствовали друг другу и по другим клиническим и лабораторным характеристикам, что дало возможность провести клинико-экономический анализ сравнительного применения этих антикоагулянтов.

Клинико-экономический анализ эффективности профилактического применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов у больных раком желудочно-кишечного тракта

Сравнительная оценка клинической эффективности НМГ и НГ

Тромботических осложнений в группе НМГ зарегистрировано не было, в группе НГ была одна фатальная тромбоэмболия (р>0,2). ДВС-синдром возник у одного больного в группе НМГ и у трех пациентов в группе НГ (р>0,2). Большие кровотечения, потребовавшие хирургической коррекции, наблюдались лишь у двух больных и были связаны не с действием антикоагулянтов, а с травматичностью операций. Это подтверждается тем, что после тщательного хирургического гемостаза кровотечения не возобновлялись, хотя при этом антикоагулянты не отменялись. Малые кровотечения наблюдались у 14,0% больных в группе получавших НМГ, и у 21,2% в группе получавших НГ (р>0,2).

В настоящее время четко показано, что об эффективности воздействия антикоагулянтных средств, применяемых для профилактики тромботических осложнений можно судить по степени ослабления или ликвидации тромбинемии (З.С. Баркаган и соавт., 2002; Miller G.J. et al., 2004; Nisio M. Di. et al., 2005). Основным критерием оценки клинической эффективности профилактического применения НМГ и НГ был выбран показатель - растворимый фибрин (РФ), поскольку его количественное определение было более информативно в сравнении с качественным определением D-димера. Кроме того, параллельно мониторировался ряд других показателей гемостаза.

У больных раком желудка и кишечника до операции было обнаружено значительное повышение уровня РФ в плазме по сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых людей: в среднем он составил 13,11,0 мг% и 12,61,0 мг% в группе получавших НГ и НМГ соответственно. После хирургического вмешательства наблюдалось дальнейшее значительное нарастание этого показателя тромбогенности, с последующим снижением к 9-13 дню в группе больных получавших НМГ до 16,31,0 мг% и в группе пациентов, получавших НГ до 19,40,9 мг% (р<0,05). При расчете динамики показателя РФ в двух группах и определении достоверности различий между средним уровнем изменения РФ в каждой группе (определялся как средняя величина среди арифметической разницы между уровнем РФ на 1-3-й и 9-13-й дни после операции у каждого больного), было обнаружено, что в группе получавших НМГ уровень РФ в послеоперационном периоде уменьшался достоверно более выражено, чем в группе получавших НГ. Медиана разницы в показателе РФ составила 3,0 мг% для больных получавших НГ, и 7,5 мг% - для больных, получавших НМГ, р=0,003.

В целом, отсутствие динамики показателя РФ отмечалось у 18,4% пациентов в группе получавших НГ и 6,0% пациентов в группе получавших НМГ; отрицательная динамика - соответственно у 14,3% и 6,0%; положительная динамика - у 67,3% и 88,0% (таблица 3).

Для определения статистической значимости различий использовался точный критерий Фишера, что потребовало преобразования таблицы с подразделением больных на две подгруппы: отсутствие эффекта (отрицательная динамика и нулевой эффект) и положительный эффект (уменьшение уровня РФ по сравнению с исходным), таблица 4.

Таблица 3. Распределение больных по послеоперационной динамике показателя РФ в двух группах

Динамика уровня РФ	НГ	НМГ
	Абс.	%	Абс.	%
Увеличение уровня РФ	7	14,3	3	6,0
Отсутствие динамики	9	18,4	3	6,0
Снижение уровня РФ	33	67,3	44	88,0
Всего	49	100	50	100

Таблица 4. Распределение больных по динамике показателя РФ в двух группах (вариант 2 для расчета достоверности различий)

Динамика уровня РФ	НГ	НМГ
	Абс.	%	Абс.	%
Отрицательный эффект	16	32,7	6	12,0
Положительный эффект (снижение уровня РФ)	33	67,3	44	88,0
Всего	49	100	50	100

Использование точного критерия Фишера выявило наличие статистически значимых различий между группами (р=0,016).

Однако, через 9-13 дней после хирургического вмешательства тромбинемия была купирована лишь у четырех больных (4,0%), все они получали НМГ. У остальных (96%) пациентов гипертромбинемия не была купирована.

У 57 больных - у 28 в группе НМГ и у 29 в группе НГ была выполнена полуколичественная реакция на D-димер. У всех больных в послеоперационном периоде произошло повышение уровня D-димера (более 500 нг/мл) и его уровень у всех пациентов не снизился до нормы через 9-13 дней после хирургического вмешательства. Это свидетельствует о том, что к этому сроку у оперированных онкологических больных сохраняется тромбофилический статус с активацией фибринолиза.

Эти данные свидетельствуют о том, что двухнедельная профилактика ВТЭ гепаринами недостаточна для устранения тромбинемии и риска тромбообразования.

Сравнительное изучение затрат на лечение онкологических больных при проведении профилактики тромбоэмболических осложнений НМГ и НГ

При обработке результатов из исследования были исключены 3 больных, на которых отсутствовали данные об эффективности лечения на 9-13 день после операции (1 - умерший, 2 - выписанные в более ранние сроки). Итоговое число проанализированных карт составило 49 в группе получавших НГ, и 50 в группе получавших НМГ.

Общие затраты на лечение 49 больных, получавших НГ, составили 1240948,9 руб., в том числе 1059035,0 руб. (85,3%) - затраты на услуги, 181913,9 руб. (14,7%) - на лекарственные средства. Общие затраты на лечение 50 больных, получавших НМГ, составили 1336439,7 руб., в том числе 1008266,7 руб. - затраты на услуги (75,4%), 328173,0 руб. (24,6%) - на лекарственные средства. Затраты на прямые антикоагулянты составили 6657,3 руб. (3,7% от затрат на лекарства и кровь; 0,5% от общих затрат) в группе получавших НГ и 141201,3 руб. (43,0% от затрат на лекарства и препараты крови; 10,6% от общих затрат) в группе получавших НМГ.

Таким образом, при практически одинаковом объеме общих затрат на группу, структура расходов в исследуемых группах была различной. В группе получавших НГ антикоагулянты заняли лишь незначительную долю от всех затрат. В группе получавших НМГ затраты на антикоагулянтную терапию составили около половины всех затрат на лекарства и препараты крови (т.е. увеличили размер затрат на лекарства и препараты крови почти вдвое по сравнению с НГ), однако различие было компенсировано уменьшением, по сравнению с группой получавших НГ, объемом затрат на услуги.

Средние затраты на лечение пациента в исследуемых группах по медиане представлены в таблице 5.

Затраты на лекарственную терапию и препараты крови на одного больного за период лечения в группе получавших НГ были статистически значимо меньше, чем в группе получавших НМГ (медиана затрат 2849,4 руб. против 6066,4 руб., р=0,0001). При этом общие затраты на лечение больного в двух группах значимо не отличались (медиана 24567,2 и 26318,6, р=0,135), а затраты на медицинские услуги с вероятностью более 95% были меньше в группе получавших НМГ (медиана 21770,0 и 19765,0, р=0,012).

Таблица 5. Общие затраты на лечение в группах пациентов, получавших НГ и НМГ (на одного больного за период лечения), руб.

Затраты	НГ	НМГ
Общие затраты Ме (Мin - Max)	24567,2 (8334,5 - 46482,8)	26318,6 (17291,9 - 45110,4)
Затраты на услуги Ме (Мin - Max)	21770,0 (7920,0 - 31220,0)	19765,0 (13620,0 - 28585,0)
Затраты на лекарственные препараты и препараты крови Ме (Мin - Max)	2849,4 (414,5 - 15390,9)	6066,4 (3671,9 - 16525,4)

Далее были проведены расчеты затрат на лечение онкологического пациента, получавшего НМГ или НГ, без учета стоимости проводимой операции, поскольку затраты на антикоагулянтную терапию очевидно не были связаны с операцией.

Затраты на операцию в двух группах практически не отличались и составили в среднем 1450,4853,40 руб. в группе получавших НГ и 1271,9657,03 руб. в группе получавших НМГ (медиана 1300,00 руб. в обеих группах соответственно, р=0,246).

Соответственно, после исключения затрат на операцию из расчетов обнаруженная ранее закономерность не изменилась: затраты на услуги по-прежнему были значимо выше в группе получавших НГ (р=0,013); общие затраты статистически значимо не различались.

Достоверные различия в затратах на лекарства были обусловлены именно разной антикоагулянтной терапией, поскольку после исключения затрат на исследуемые антикоагулянты, две группы характеризовались практически одинаковым уровнем расходов на лекарства и препараты крови в расчете на одного больного (р=0,854).

Анализ структуры расходов на лекарственные средства и препараты крови в группах больных, получавших НГ и НМГ

Следующим шагом исследования был анализ распределения применявшихся фармакотерапевтических групп лекарственных средств в зависимости от затрат на них в группе пациентов, получавших НМГ в сравнении с группой НГ. Выяснилось, что 51% всех затрат на лекарственные средства для всех пациентов, получавших НМГ, за период госпитализации, составляют лекарственные средства, влияющие на кровь, 25% приходится на средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций, 7% - на растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия и средства питания, 1% - на витамины и минералы. На лекарственные средства других фармакотерапевтических групп в целом приходится менее 1%. Кровь, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса были назначены больным, получавшим НМГ в 78% случаев, и связанные с этим назначением затраты составили 15% от затрат на лекарственные средства.

В группе НГ 44% всех затрат на лекарственные средства для всех пациентов за период госпитализации составляют лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций, 12% - растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия и средства питания, 11% приходится на средства, влияющие на кровь, 2% - на витамины и минералы, и 1% - на анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры. На лекарственные средства других фармакотерапевтических групп в целом приходится менее 1% затрат. Кровь, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса были назначены больным, получавшим НГ в 71,2% случаев, и связанные с этим назначением затраты составили 29,9% от затрат на лекарственные средства.

VEN, ABC и частотный анализ лекарственных средств, использованных за весь период госпитализации

По результатам VEN - анализа и АВС - анализа выяснилось, что у пациентов, получавших НМГ общее количество лекарственных средств, составило 66 наименований. Наиболее часто (не менее чем у 20% больных) применялось 17 лекарственных средств.

Группу «А», потребовавшую 203285,7 руб. (79,9% расходов на все лекарственные средства) составили 6 наименований. Из всех затрат на данную группу больше половины занимают средства, влияющие на кровь - 55,5%: это НМГ. Самым дорогостоящим является применение препарата НМГ (дальтепарина) - из группы средств, влияющих на кровь. Далее 21% составляют средства для профилактики и лечения инфекций и 3,4% затрат группы - раствор Рингера, относящийся к группе «растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания». Более чем у 20% пациентов назначались 3 лекарственных средства. Все лекарственные средства категории «А», кроме НМГ входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС).

К категории «В» относятся 9 лекарственных средств. Затраты на них составили 37714,2 руб. (14,8% от расходов на все лекарственные средства). Половина затрат в этой группе приходится на средства для профилактики и лечения инфекций - 46%, 27,2% затрат в группе - раствор глюкозы и калия хлорид, относящийся к группе «растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания», 18,6% затрат в группе составляют средства, влияющие на кровь. Затраты на аскорбиновую кислоту составляют 8,2% затрат категории «В». Чаще всего (более 20% пациентов) получали 5 лекарственных средств группы «В». В ПЖНВЛС входят все препараты данной категории, кроме реополиглюкина, аскорбиновой кислоты.

Группу «С» составили 51 лекарственное средство различных фармакотерапевтических групп. Затраты на них составили 13432 руб. (5,3% затрат на все лекарственные средства). Самая дорогостоящая в данной категории фармакотерапевтическая группа - средства, влияющие на кровь (8 наименований), на неё потребовалось 31,9% затрат в группе «С»; 25,4% затрат - на средства для профилактики и лечения инфекций (8 наименований); 14,5% затрат на анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры; 6,5% затрат на растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания. На лекарственные средства других фармакотерапевтических групп потребовалось 21,7% затрат всей группы «С». Более чем у 20% пациентов применялось 9 лекарственных средств из группы «С». Из перечисленных лекарственных средств в ПЖНВЛС входят только физиологический раствор и промедол. Из всех средств группы «С» в Перечень входит 17 наименований и, соответственно 34 не входят.

Далее был проведен АВС/VEN анализ лекарственных средств, назначенных пациентам, получавших НГ.

Общее количество лекарственных средств, применявшихся у пациентов данной группы составило 60 наименований - практически столько, сколько и в группе НМГ. Наиболее часто (не менее чем у 20% больных) применялось 17 лекарственных средств.

Группу «А», потребовавшую 104396,4 руб. (79,9% расходов на все лекарственные средства) составили 8 наименований. Из всех затрат на данную группу больше половины занимают средства, для профилактики и лечения инфекций - 68,6%. Далее 17,4% составляют раствор Рингера и раствор глюкозы, относящиеся к группе «растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания». И 13,9% составляют средства, влияющие на кровь - НГ и реополиглюкин. Более чем у 20% пациентов назначались 6 лекарственных средств. Все лекарственные средства категории «А», кроме реополиглюкина входят в ПЖНВЛС.

К группе «В» относятся 7 лекарственных средств. Затраты на них составили 19427,2 руб. (14,9% от расходов на все лекарственные средства). Половина затрат в этой группе приходится на средства для профилактики и лечения инфекций - 45,8%. Аскорбиновая кислота, относящаяся к группе витамины и минералы, составляет 16,5% затрат группы «В». По 15,8% затрат в группе приходится на средства, влияющие на кровь (гордокс) и группа растворов, электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, средств питания - калия хлорид. Чаще всего (более 20% пациентов) получали 5 лекарственных средств группы «В». В ПЖНВЛС входят все препараты данной категории, кроме аскорбиновой кислоты и гордокса.

Группу «С» составили 45 лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп. Затраты на них составили 8519,0 руб. (6,5% затрат на все лекарственные средства). Самая дорогостоящая в данной категории фармакотерапевтическая группа - средства, влияющие на кровь (7 наименований), на неё потребовалось 29,9% затрат в категории «С». 19,3% затрат - на средства для профилактики и лечения инфекций (7 наименований); 16,7% затрат на растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания; 13,6% затрат на средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему; 8,4% затрат на анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры. На лекарственные средства других фармакотерапевтических групп потребовалось 12,1% затрат всей группы «С». Более чем у 20% пациентов применялось 8 лекарственных средств группы «С». Из перечисленных лекарственных средств в ПЖНВЛС входят только альбумин, пентоксифиллин, эуфиллин и физиологический раствор. Из всех лекарственных средств группы «С» в Перечень входит 17 наименований и, соответственно 28 не входят.

Анализ структуры расходов на медицинские услуги в группах больных, получавших НГ и НМГ

В связи с тем, что различия в затратах на антикоагулянтную терапию было компенсировано ростом затрат на услуги в группе получавших НГ, особый интерес представляло детальное исследование структуры затрат на услуги, в т.ч. структуры различий в затратах на отдельные виды услуг.

Анализируя результаты АВС анализа затрат на медицинские услуги за период госпитализации пациентов, получавших НМГ, можно сделать вывод о том, что 80% всех затрат (группа А) составили затраты на 6 видов услуг: внутривенные инфузии, госпитализацию, пребывание в отделении реанимации, подкожные инъекции, проведенную операцию, общий анализ крови. В группу «В» (15% всех затрат) также вошли 6 услуг: коаулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, перевязки, рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ.

АВС анализ медицинских услуг за период госпитализации пациентов, леченных НГ позволяет сделать следующее заключение: 80% (группа А) всех затрат составили затраты на те же 6 видов услуг, что и в группе получавших НМГ: внутривенные инфузии, госпитализацию, пребывание в реанимации, подкожные инъекции, проведенную операцию и общий анализ крови; 30% (группа В) затрат включают 4 наименования услуг: коагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и перевязки. В группе пациентов, получавших НМГ, в перечень услуг группы В также вошли затраты на рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ.

Таким образом, перечень услуг, ранжированных в порядке возрастания затрат на их оказание, в двух группах был практически одинаковым.

Анализ достоверности различий между группами в затратах на отдельные виды услуг, вошедших в группу «А», в расчете на одного больного выявил, что статистически значимые различия имелись только в затратах на подкожные инъекции (р=0,0001; 95% доверительный интервал различий от 259,4 до 482,6 руб.). Был также проведен анализ статистической значимости различий в затратах на услуги группы «В», который не выявил достоверной разницы между группами больных, получавшими НГ и НМГ.

Таким образом, согласно результатам настоящего исследования, группа больных, получающих НМГ, с вероятностью 99,9% отличается от группы получающих НГ, только по числу подкожных инъекций, что, скорее всего, связано с разным режимом введения исследуемых препаратов.

Расчет показателя «затраты-эффективность»

Для расчета соотношения «затраты-эффективность» были использованы показатели общих затрат (медиана, минимальное и максимальное значение) на 1 больного за весь период госпитализации для НМГ и НГ (таблица 5).

Для НМГ

1. Общие затраты (медиана, минимальное и максимальное значение) на лечение 1 пациента, получавшего НМГ, без учета стоимости проводимой операции.

Медиана затрат = 26318,6 руб.

Минимальное значение = 17291,9 руб.

Максимальное значение = 45110,4 руб.

2. Критерием оценки эффективности проводимой терапии была выбрана разница показателей РФ через 1-3 дня и через 9-13 дней после операции по поводу онкологического процесса.

Медиана различий составила 7,5 мг/100 мл

Для НГ

1. Общие затраты (медиана, минимальное и максимальное значение) на лечение 1 пациента, получавшего НГ, без учета стоимости проводимой операции.

Медиана затрат = 24567,2 руб.

Минимальное значение = 8334,5 руб.

Максимальное значение = 46482,8

2. Критерием оценки эффективности проводимой терапии была выбрана разница показателей РФ через 1-3 дня и через 9-13 дней после операции по поводу онкологического процесса

Медиана различий составила 3,0 мг/100 мл

Расчет коэффициента «затраты-эффективность» как для НМГ, так и НГ проводился путем деления показателя общих затрат на лечение 1 пациента, получавшего или НМГ или НГ на медиану различий между показателями РФ через 2 дня и через 10 дней после операции по поводу онкологического процесса для НМГ и НГ соответственно. Результаты расчетов приведены в таблице 6.

Таблица 6. Коэффициент «затраты-эффективность» (руб. на снижение РФ на 1 мг%) для НМГ и НГ

Коэффициент «затраты-эффективность»
НМГ	НГ
3509,15	8189,10

Таким образом, лечение НМГ, по сравнению с НГ у онкологических больных является более приемлемым с точки зрения соотношения «затраты-эффект»: в среднем 3509,15 руб. на снижение РФ на 1мг% при применении НМГ по сравнению с 8189,10 руб. на снижение РФ на 1мг% при применении НГ.

Коэффициент приращения затрат рассчитывался по следующей формуле:

CERincr=(C1-C2)/(Ef1-Ef2),

где С1 - затраты на лечение НМГ; С2 - затраты на лечение НГ

Ef1 - эффективность НМГ; Ef2 - эффективность НГ

Коэффициент приращения затрат составил 389,2 руб. на дополнительное снижение уровня РФ на 1 мг%.

Отдаленные результаты антикоагулянтной профилактики у

оперированных онкобольных

Влияние НМГ и НГ на уровень тромбинемии у онкобольных через 1 и через 3 месяца после операции

Для уточнения сроков персистирования тромбинемии у больных, подвергшихся радикальным операциям по поводу рака желудка или толстого кишечника, мы провели анализ этого показателя у 32 пациентов через 1 и через 3 месяца после операции, из которых 15 в раннем послеоперационном периоде получали НМГ и 17 - НГ (таблица 7).

Таблица 7. Анализ последействия НМГ и НГ по РФ у больных раком желудка и толстой кишки через 1 и 3 месяца после операции (Xm)

Антикоагулянт	до операции (1)	через 1-3 дня после операции (2)	через 5-6 дней после операции (3)	через 9-13 дней после операции (4)	через 1-мес после операции (5)	через 3 мес после операции (6)
НМГ	11,91,6	22,91,0	22,90,8	19,01,6	11,31,5	9,21,6
НГ	15,01,4	23,41,0	22,41,2	20,11,7	13,91,5	10,51,4
Р(НМГ-НГ)	0,1	0,5	0,5	0,5	0,2	0,5
Среднее по всем больным	13,61,1	23,30,7	22,70,8 ...

Подобные документы

• Сестринский процесс при подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию органов желудочно-кишечного тракта

  Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, его сущность и особенности. Эзофагогастродуоденоскопия и гастроскопия, их роль и значение для обследования пищевода и желудка. Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно-кишечного тракта.
  
  курсовая работа [29,9 K], добавлен 31.05.2014
  

• Лучевая терапия больных раком молочной железы

  Структура онкологической заболеваемости женского населения. Особенности раковой опухоли. Современные методы диагностики РМЖ. Виды рака молочной железы, симптомы. Риск развития рецидива. Эффективность лучевой терапии рака молочных желез (менее сантиметра).
  
  реферат [20,0 K], добавлен 30.05.2013
  

• Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

  Понятие и клиническая картина, предпосылки развития тромбоэмболии легочной артерии, этиология и патофизиология. Каскад тромбообразования, факторы риска и триада Вирхова. Дифференциальная диагностика и лечение данного заболевания, его профилактика.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 30.11.2014
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Изучение особенностей психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения. Определение основных проблем пациенток с раком молочной железы. Рекомендации по организации ухода за пациентками с раком молочной железы.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2017
  

• Профилактика рака молочной железы

  Распространенность заболевания раком молочной железы (злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы). Структура онкологической заболеваемости у женщин. Зависимость возникновения заболевания от возраста. Первичная профилактика рака груди.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 03.05.2015
  

• Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика

  Установление диагноза злокачественной опухоли ткани молочной железы. Структура онкологической заболеваемости у женщин. Профилактика и факторы риска рака молочной железы. Комплексное, комбинированное и хирургическое лечение заболевания. Скрининг РМЖ.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 22.12.2014
  

• Медико-социальная работа в онкологии

  Назначение онкологических диспансеров. Организация паллиативной терапии детей с злокачественными образованиями. Проблемы социальной реабилитации онкологических больных. Решение вопросов инвалидности больных раком комиссиями медико-социальной экспертизы.
  
  реферат [29,1 K], добавлен 26.11.2010
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Понятие тромбоэмболии легочной артерии. Варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне, разрушение клапанов вен после флеботромбоза. Классификация тромбоэмболий легочной артерии. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  
  реферат [218,9 K], добавлен 19.08.2013
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
  
  курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017
  

• Тромбоэмболия легочной артерии. Плеврит

  Характеристика этиологии и патогенеза тромбоэмболии легочной артерии, в основе которой лежит закупорка ствола, крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии тромботическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения.
  
  реферат [29,4 K], добавлен 02.09.2010
  

• Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи

  Взаимосвязь болезней полости рта с нарушениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение жевательного аппарата. Роль стоматолога в комплексном лечении детей с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах медицинской реабилитации.
  
  реферат [38,3 K], добавлен 29.03.2009
  

• Новообразования желудочно-кишечного тракта. Опухоли толстой кишки

  Физиологическое строение толстой кишки, её доброкачественные опухоли: полипы, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз. Методы исследования кишечника: ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование, анализ крови и кала.
  
  презентация [632,5 K], добавлен 13.11.2013
  

• Заболевания молочной железы

  Статистика заболеваемости раком молочной железы, основные причины его развития. Типы рака молочной железы по анатомической форме роста. Клинические признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Симптомы фиброаденомы, ее виды. Самообследование молочной железы.
  
  презентация [365,3 K], добавлен 14.07.2015
  

• Уход за ребенком с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

  Уход за больным ребенком - важный элемент в комплексе терапевтических мероприятий при заболеваниях. Распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей, их основные симптомы. Уход за больными детьми с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
  
  реферат [27,9 K], добавлен 26.12.2016
  

• Оказание экстренной и скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе при тромбоэмболии легочной артерии

  Факторы риска и классификация тромбоэмболии лёгочной артерии. Оказание первой врачебной помощи. Уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему и гипоксию. Диагностика осложнений. Профилактика повторного тромбоза. Терапия дыхательной недостаточности.
  
  презентация [260,1 K], добавлен 14.03.2016
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Этиология и патогенез тромбоэмболии легочной артерии. Основные механизмы тромбогенеза. Степень риска тромбоэмболических осложнений. Источники тромбов и направления эмболии. Электрокардиографические признаки. Ультразвуковое исследование. Методы лечения.
  
  презентация [7,8 M], добавлен 10.02.2015
  

• Опухоли молочной железы

  Классификация мастопатий, их клинические проявления. Доброкачественные опухоли молочной железы. Истинная и ложная гиникомастия. Злокачественная опухоль у женщин, патогенетические факторы риска. Гистологическая классификация рака молочной железы.
  
  презентация [198,7 K], добавлен 10.04.2015
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Причина развития тромбоэмболии легочной артерии. Факторы риска венозного тромбоэмболизма. Эпидемиология легочной эмболии. Основные маркеры риска ранней смертности при ТЭЛА. Клиническая классификация тяжести. Методы диагностики и лечения заболевания.
  
  реферат [3,3 M], добавлен 22.07.2019
  

• Структура онкологической помощи в России и преемственность в лечении онкологических больных

  Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.
  
  реферат [14,0 K], добавлен 04.10.2011
  

• Особенности онкологических заболеваний у детей

  Основные признаки опухоли - избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных (атипичных) клеток. Признаки злокачественности опухоли. Клинические (диспансерные) группы онкологических больных. Лечение гемангиом у детей.
  
  презентация [72,6 K], добавлен 28.04.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам