Клинико-эпидемиологическая оценка состояния здоровья детей, длительно проживающих в районе расположения крупного газохимического комплекса

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Клинико-эпидемиологическая оценка состояния здоровья детей, длительно проживающих в районе расположения крупного газохимического комплекса

Аксенов Игорь Александрович

Астрахань 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «АГМА Росздрава»)

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

доктор медицинских наук, профессор Эйберман Александр Семенович

доктор медицинских наук, доцент Башкина Ольга Александровна

Ведущая организация:

ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита состоится "____" _____________2008 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121).

Автореферат разослан "_____" _______________ 2008 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В условиях интенсивного освоения газовых месторождений вопросы экологической безопасности приобретают все более актуальное значение. Высокие темпы добычи газа, рост объемов его химической переработки превратили предприятия газовой промышленности в мощные источники загрязнения окружающей среды, что представляет реальную угрозу здоровью населения, способствует росту заболеваемости и формированию экологически обусловленных патологических состояний. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики таких состояний является важной задачей современной науки.

Ухудшение экологической ситуации в Астраханском регионе во многом связано с деятельностью газоперерабатывающего комплекса (АГК), занятого переработкой природного газа с высоким (до 27%) содержанием сероводорода. Функционирование такого крупного газохимического предприятия создает потенциальную угрозу здоровью людей, так как в атмосферном воздухе близкорасположенных к АГК населенных пунктов отмечается постоянное присутствие различных загрязняющих примесей - сероводорода, сернистого газа, углеводородов, оксидов азота и углерода, меркаптанов (Чуйков Ю.С. и соавт. 2000; Тарасов В.Н. и соавт., 2001; Джумагазиев А.А. и соавт., 1999, 2000).

В настоящее время общепризнано, что риск ухудшения здоровья под воздействием экологических факторов в первую очередь отмечается у детей, проживающих вблизи крупных промышленных предприятий (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Баранов А.А., 1997; Щеплягина Л.А. и соавт., 1997; Джумагазиев А.А. и соавт., 1998). Это объясняется тем, что дети в силу своих возрастных особенностей, незрелости защитно-адаптационных механизмов особенно чувствительны к воздействию различных токсикантов. Установлена прямая зависимость между показателями суммарного загрязнения атмосферного воздуха и уровнем заболеваемости детей. У детей из экологически неблагоприятных районов достоверно ниже индекс здоровья, выявлена тенденция к увеличению в 1,3 - 2 раза числа часто болеющих детей (Даутов Ф.Ф. с соавт, 1993; Кучма В.Р. с соавт., 1994; Рахманин Ю.А., 2004). Достоверно выше численность детей с дисгармоничным развитием (Нургалиев Р.И., 1999; Давыденко Л.А., 2004). В последние годы стал широко обсуждаться вопрос о повышении значимости экологических факторов в развитии заболеваний эндокринной системы, в особенности щитовидной железы, и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 1998; Delange F., 1994; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998).

Выявление причинно-следственной связи между действием экологического фактора и развитием болезни остается до настоящего времени крайне сложной задачей. Нарушения, развивающиеся в организме ребенка, носят неспецифический характер, а клинические проявления экологически обусловленных состояний отличаются большим разнообразием и во многом сходны с клиникой заболеваний неспецифической природы (Вельтищев Ю.Е., 1996, 1998). Выявить последствия воздействия загрязнителей среды на детское население, решить вопрос о роли экологических факторов в ухудшении здоровья и развитии конкретных заболеваний, учесть количественную сторону изучаемых влияний возможно только в рамках проведения пролонгированных комплексных эпидемиологических исследований (Агаджанян Н.А., Кузьменко Л.Г., 1995; Ono M., Murakami M., et all, 1990).

Говоря о влиянии экологических факторов на здоровье детей, необходимо отметить, что до настоящего времени не существует единого мнения о механизмах и последствиях воздействия малых доз химических атмосферных поллютантов на организм ребенка. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что в большинстве районов экологического загрязнения имеет место именно эта ситуация (Алексеев С.В., 1998; Джумагазиев А.А., 2001). Существование концепции "порогового воздействия" предполагает отсутствие негативных эффектов для здоровья при действии атмосферных загрязнителей ниже предельно допустимых концентраций. Вместе с тем, данные клинического наблюдения свидетельствуют об обратном. У детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, при действии даже малых доз химических поллютантов формируются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся значительным напряжением функциональных резервов организма. Такое состояние характеризуется как синдром экологической дезадаптации и способствует повышению у детей уровня хронической патологии (Вельтищев Ю.Е., 1998).

Таким образом, изучение состояния здоровья детей, проживающих в районе освоения Астраханского газоконденсатного месторождения, представляет особый интерес. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют оценить эффекты хронического воздействия субпороговых доз серосодержащих атмосферных поллютантов на организм ребенка, а также выявить закономерности и динамику изменения детского здоровья под воздействием экологических факторов малой интенсивности. Чрезвычайно актуальным для развития экологического направления в педиатрии является оценка уровней риска развития соматической патологии вследствие воздействия экологически неблагоприятных факторов. Данные мониторингового клинико-эпидемиологического наблюдения позволяют составить прогноз изменения состояния здоровья в детской популяции и на этой основе разработать мероприятия по профилактике и коррекции возникающих нарушений.

Цель работы: На основе результатов клинико-эпидемиологического мониторингового исследования разработать комплекс мероприятий по улучшению состояния здоровья детей, постоянно проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха промышленными серосодержащими поллютантами.

Задачи исследования:

По данным длительного мониторингового наблюдения изучить состояние здоровья, уровни и структуру патологической пораженности детей, проживающих в населенных пунктах вблизи АГК. Оценить динамику и выявить основные тенденции изменения этих показателей.

Изучить состояние физического развития детей исследуемой группы и оценить изменения его параметров и степени гармоничности в динамике.

Изучить состояние и выявить особенности изменения клеточного состава крови и иммунного статуса у детей, испытывающих постоянное экологическое воздействие.

Оценить степень влияния загрязнения атмосферного воздуха на динамику состояния здоровья и патологическую пораженность детей исследуемого района.

Составить прогноз изменения состояния здоровья детей, проживающих на территории с неблагоприятным экологическим фоном.

Разработать варианты коррекции выявленных нарушений здоровья у детей, длительно проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха малыми дозами промышленных серосодержащих поллютантов.

Научная новизна исследования: Впервые, на примере района освоения Астраханского газоконденсатного месторождения, проведено длительное (13 лет) комплексное динамическое наблюдение за здоровьем детского населения, проживающего на территории с неблагоприятным экологическим фоном. Оценен риск влияния загрязненной окружающей среды на здоровье детского населения.

Данные, полученные в ходе мониторингового клинико-эпидемиологического исследования, впервые позволили дать интегральную оценку состояния здоровья детей, проживающих в условиях постоянного загрязнения атмосферного воздуха низкими дозами промышленных серосодержащих поллютантов. Выяснены уровни и структура их патологической пораженности. По результатам динамического наблюдения выявлены основные закономерности и тенденции, характеризующие динамику состояния здоровья этих детей. В популяции выделена категория детей наиболее чувствительная к действию экологических факторов.

Изучены параметры и степень гармоничности физического развития детей в возрасте 1-14 лет, проживающих в условиях постоянного экологического прессинга. Данные проведенного наблюдения позволили выявить основные тенденции и закономерности нарушений антропометрического статуса и установить причины развития дисгармоничности.

Впервые проведено динамическое исследование клеточного состава крови популяции детей, испытывающих постоянное воздействие серосодержащих атмосферных поллютантов, и установлены характерные для них нарушения эритро- и миелопоэза. Отмечено стимулирующее влияние атмосферных загрязнителей на гемопоэз с одновременным угнетением гемоглобинсинтетической функции. Выявлено развитие у детей дисбаланса факторов иммунной защиты за счет снижения продукции лимфоцитов, нарушения соотношения их популяционного состава и недостаточной функциональной активности В-лимфоцитов.

Результаты исследования позволили установить влияние антропогенных факторов субпороговой силы (атмосферных поллютантов) на состояние здоровья детей, проживающих в этом районе, и показать взаимосвязь его изменения и концентрации загрязняющих веществ в воздухе. Отмечено преобладающее влияние суммарного загрязнения атмосферы на развитие нарушений здоровья и повышение заболеваемости детей.

На основе данных о нарушении гомеостаза организма разработаны методологические принципы проведения реабилитационно-оздоровительных мероприятий для детей, проживающих в условиях постоянного загрязнения воздушной среды серосодержащими веществами. Впервые показано, что использование в комплексе оздоровительного лечения препаратов метаболической коррекции, растительных адаптогенов и эндоэкологической реабилитации позволяет компенсировать воздействие неблагоприятных внешенесредовых факторов на здоровье детей.

Практическая значимость исследования: Результаты работы имеют значение для практической медицины, так как раскрывают закономерности нарушения здоровья и развития заболеваний у детей, проживающих в условиях постоянного воздействия субпороговых доз атмосферных поллютантов.

Многолетнее клинико-эпидемиологическое исследование, проведенное в районе АГК, позволило раскрыть особенности формирования здоровья и развития патологии у детей в зависимости от их возраста и пола, проследить динамику этих показателей и выявить преобладающие тенденции. Это позволяет повысить качество медицинского обслуживания детей, проживающих в районах расположения предприятий газовой промышленности.

Выявление наиболее экосенситивного периода детства (4-6 лет) диктует необходимость усиления врачебного контроля за детьми этого возраста. Целенаправленное проведение им профилактических и лечебных мероприятий дает возможность на раннем этапе предупредить развитие экологически детерминированных нарушений здоровья.

Исследование клеточного состава крови и иммунного статуса дополняет сведения о состоянии гомеостаза и резистентности организма детей, испытывающих постоянное воздействие малых доз серосодержащих атмосферных поллютантов. Выявленные особенности изменения гематологических и иммунных параметров могут служить маркером развития дезадаптационных нарушений у данного контингента детей. Полученные данные позволяют лечащему врачу дифференцированно подойти к выбору методов оздоровительного лечения и могут служить критерием эффективности реабилитации.

На основе изучения распространенности факторов риска и показателей иммунного статуса составлены таблицы для индивидуального прогнозирования состояния экологической дезадаптации у детей младшего возраста, проживающих в районах техногенного загрязнения. Внедрение данных прогностических таблиц позволяет на раннем этапе выявить вероятность развития частых респираторных заболеваний у ребенка и своевременно провести профилактические мероприятия.

Для системы первичного звена здравоохранения предложена комплексная программа реабилитации детей. Наличие положительного эффекта позволяет рекомендовать апробированные методики для оздоровления детей, проживающих в районах добычи природного газа и расположения газоперерабатывающих предприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей, проживающих в районе расположения Астраханского газового комплекса, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся увеличением в динамике числа функциональных нарушений, усилением с возрастом процессов хронизации заболеваний, прогрессирующим ростом патологической пораженности, снижением гармоничности физического развития.

2. Одним из факторов, способствующих ухудшению здоровья детей, является загрязнение атмосферного воздуха населенных пунктов субпороговыми концентрациями промышленных серосодержащих поллютантов.

3. Особенностью клинической структуры патологической пораженности детей, проживающих в условиях постоянного присутствия в воздухе серосодержащих загрязнителей, является преобладание болезней органов дыхания, кровообращения и нервной системы.

4. Дисбаланс факторов иммунной защиты является важным патогенетическим моментом развития состояния экологической дезадаптации у детей, проживающих в районах деятельности предприятий газовой промышленности.

5. Комплексная программа реабилитации, включающая препараты метаболической коррекции, растительные адаптогены и курс эндоэкологической коррекции, способствует активации защитно-адаптационных механизмов и профилактике частых респираторных заболеваний у детей, проживающих в условиях повышенной антропогенной нагрузки.

Внедрение. Разработанный способ прогнозирования частых заболеваний у детей при воздействии экологических факторов и комплексная реабилитационно-оздоровительная программа внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г.Астрахани и области (детские поликлиники ГКБ №3, ГКБ №4, ГБ №5). Материалы исследования используются при проведении научно-практических конференций для практикующих врачей; на факультете постдипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии; в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины Астраханской медицинской академии.

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО, неонаталогии, экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации, медицинской реабилитации ФПО, патологической физиологии, медицинской психологии и педагогики, экономической теории и экономики здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях АГМА (1999, 2001, 2003-2006 гг.), на VI Международном конгрессе “Экология и здоровье человека” (Самара, 1999 г.), на международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции " Среда обитания и здоровье населения" (Оренбург, 2001 г.), на III Международном конгрессе "Эндоэкологическая медицина" (Кипр, 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 320 источников (233 отечественных и 87 зарубежных), и приложений. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в районе расположения Астраханского газового комплекса (АГК), который представляет собой крупное газохимическое предприятие, объединяющее службы добычи, транспортировки и переработки природного газа. Особенность АГК и, одновременно с этим, его потенциальная экологическая опасность обусловлена высокой токсичностью добываемого и перерабатываемого природного сырья - содержание сероводорода в пластовом газе достигает 25,9 об.%.

Рис.1. Динамика среднегодового загрязнения воздуха в населенных пунктах вблизи АГК (нормированные на ПДК показатели)

Данные санитарно-гигиенического мониторинга показали, что наиболее распространенными загрязняющими веществами в атмосферном воздухе контролируемых населенных пунктов являются диоксид серы, диоксид азота и сероводород. Максимальная концентрация загрязняющих выбросов приходилась на 1987 - 1990 годы, т.е. на период пуско-наладочных работ. В последующем ситуация стабилизировалась, однако загрязняющие вещества (сероводород, диоксид серы, диоксид азота, углеводороды, меркаптаны) постоянно определяются в атмосферном воздухе населенных пунктов в субпороговых концентрациях (рис.1). Кроме того, периодически отмечались пиковые превышения ПДК. Согласно данным интегральной оценки загрязненности атмосферы (комплексный индекс и суммарный показатель загрязнения) экологическая ситуация в населенных пунктах вблизи АГК по отдельным годам оценивалась как "относительно или существенно напряженная".

Для уточнения вопроса о влиянии на здоровье детей постоянно действующих экологических факторов субпороговой силы, в 1991-2003 гг. на основе принципов медико-экологического мониторинга (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 1998; Щугорев В.Д., Бучин В.Н., 2001) проводилось динамическое клинико-эпидемиологическое исследование здоровья детей, проживающих в населенных пунктах, расположенных вблизи АГК. Ежегодно в ходе углубленного профилактического осмотра обследовалось не менее 70% всего детского населения (табл. 1).

Таблица 1. Численный состав обследованных детей

Все дети осматривались педиатром, отоларингологом, неврологом, ортопедом и окулистом. Одновременно с осмотром специалистов, по данным индивидуальной карты развития ребенка (форма №112-у) проводился анализ развития детей и их заболеваемости за прошедший год, анализ скрининг-тестирования. Помимо клинического осмотра, всем детям измерялось артериальное давление, частота пульса, дыхания, фиксировались антропометрические показатели, проводился общеклинический анализ крови. У детей со сниженной резистентностью проводилось исследование показателей иммунного статуса. С целью уточнения характера жалоб, учета факторов, влияющих на формирование здоровья ребенка, проводилось анкетирование детей и их родителей по специально разработанной анкете. По результатам клинического обследования была создана единая электронная база данных, в которой содержались результаты обследования каждого ребенка.

Для уточнения вопроса о характере и степени влияния выбросов газового комплекса на здоровье детского населения в 1992-1994 гг. проводилось сравнительное изучение здоровья детей в контрольном районе. В качестве района сравнения был выбран п.Оля Лиманского района Астраханской области, как максимально удаленный от АГК (112 км) и расположенный по розе ветров в наиболее благоприятном отношении. Осмотр в контрольном районе проводился с соблюдением тех же принципов и методов и той же врачебной бригадой, что и в районе АГК. В 1992 г. было обследовано 684 ребенка, в 1993 г. - 698, в 1994 г. - 596 детей.

Оценка уровня физического развития и определение степени его гармоничности проводились с использованием региональных нормативов, представленных в виде номограмм центильных полей (Яковлев Ю.Г. с соавт., 1990). По степени гармоничности физического развития дети распределялись на 3 категории: 1) группа с нормальным (гармоничным) физическим развитием, 2) группа риска (дисгармоничный антропометрический статус), 3) группа с отклонениями в физическом развитии (резко дисгармоничный статус).

Гематологические исследование выполняли на гематологическом анализаторе MD-II фирмы "Coulter Corp." по 11 параметрам. Оценивалось общее число лейкоцитов (WBC), их популяционный состав - лимфоциты (Ly), моноциты (Mo), гранулоциты (Gr), содержание эритроцитов (RBC), концентрация гемоглобина (Hb), уровень гематокрита (Hct), средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средний коэффициент анизотропии эритроцитов (RDW), число тромбоцитов (PLT).

Иммунологическое исследование периферической крови проводилось по тестам первого и второго уровня (Петров Р.В. с соавт., 1992; Хаитов Р.М. с соавт., 1995) и включало определение общего содержания лейкоцитов, лимфоцитов, их популяционный состав (Т-, В-, О-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперы и супрессоры), активность фагоцитоза по трем параметрам (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов в 1 мкл. крови), содержание в сыворотке иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM).

Для идентификации Т-лимфоцитов использовалась реакция розеткообразования с эритроцитами барана по M.A.Jondal et al. (1972) в модификации Р.В.Петрова (1976). В-лимфоциты определялись в реакции М-розеткообразования (с нативными эритроцитами мыши). О-лимфоциты вычислялись по разнице между общим количеством лимфоцитов и суммой Т- и В-клеток. Субпопуляционный состав лимфоцитов определяли в тесте на резистентность к теофиллину. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов осуществлялась по их способности поглощать инертные частицы (Ларионов Г.М. с соавт., 1975). В качестве последних использовались меламиноформальдегидные латексы размером 1,5 - 2 мкм.

В комплексе тестов I уровня проводилось определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM) методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с применением моноспецифичных антисывороток.

Для проведения более детального анализа результатов ежегодных обследований и сопоставления их в динамике проводилась группировка клинико-лабораторных данных. Все дети были распределены по возрастным группам: грудной (до 1 года), преддошкольный (1-3 года), дошкольный (4-6 лет), младший школьный (7-11 лет), старший школьный (12-17 лет). В последнем периоде детства были выделены 2 возрастные группы (12-14 лет и 15-17 лет). Распределение обследованных детей по признаку пола на протяжении всего периода наблюдения оставалось практически неизменным. Эти показатели в среднем составляли: 50,41±0,33% - девочки и 49,59±0,33% - мальчики. Статистически значимых различий между числом мальчиков и девочек за все время наблюдения выявлено не было (p>0,05). Можно считать, что данный фактор не мог оказать влияния на распределение и динамику показателей здоровья и заболеваемости детей.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных специализированных программ статистической обработки STATISTICA 6.0 (© StatSoft Inc., 2001). В работе использовались методы вариационной статистики, с расчетом средних и относительных величин, их ошибок, показателей вариации (варианса и среднее квадратическое отклонение), критериев достоверности различий (статистика Стьюдента и Фишера), доверительных интервалов, а также методы корреляционного и регрессионного анализа. Для составления индивидуального прогноза развития заболеваний у детей экологически неблагополучного района была использована методика, основанная на принципах расчета прогностических коэффициентов (ПК) и оценки степени их выраженности по угрозометрической шкале (Гублер Е.В., 1990).

Параллельно с клиническими наблюдениями проводилась разработка комплексной программы медико-экологической реабилитации детей со сниженными адаптационными возможностями к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. В комплекс лечения включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, закаливание), так и специальные лечебные воздействия. В ходе исследования проводилась оценка эффективности следующих методик: 1) использование препаратов метаболической коррекции в сочетании с растительными адаптогенами; 2) питание с биологически активной добавкой (молочнокислый продукт Биолакт); 3) комплекс эндоэкологической реабилитации (по Ю.М.Левину, 1996).

Курс метаболической терапии (Нарциссов Р.П., 1986) включал 2 комплекса препаратов: 1) рибофлавин по 0,005 x 2 раза в день и липоевая кислота по 0,012 x 2 раза в день, 2) рибоксин по 0,1 x 2 раза в день и оротат калия по 0,15 x 2 раза в день. Каждый комплекс назначался на 10 дней с 10-дневным перерывом. Одновременно с метаболитами дети получали экстракт элеутерококка в возрастной дозировке. Все препараты применялись перорально. Периодичность курсов - 2 раза в год, в период сезонного повышения заболеваемости (весной и осенью).

Применение Биолакта было направлено на коррекцию дисбиотических нарушений, что способствовало улучшению состояния детей и повышению их резистентности к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Биолакт давался детям во время второго завтрака, в количестве 250,0 мл. Длительность курса составляла 3 месяца.

Курсы эндоэкологической реабилитации проводились детям ежеквартально и включали следующие препараты: 1) сироп шиповника - по 1 ч.л. 3 раза в день, 15 дней; 2) рекицен-РД - по 1 ч.л. 3 раза в день, 10 дней; 3) апитонус - по Ѕ ч.л. 1 раз в день, 5 дней; 4) ревит - по 1 др. 2 раза в день, 20 дней; 5) Биолакт - по 200 мл 1 раз в день, 7 дней.

Эффективность реабилитации оценивалась по показателям иммунограммы через 3 недели по окончании лечения и по данным клинических наблюдений за детьми в течение года.

Анализ результатов мониторинга показал, что у значительной части детей (до 86,1%), проживающих вблизи АГК, имелись нарушения в состоянии здоровья различной степени выраженности. Большинство из них (66,7%) относились к II группе здоровья. У всех были диагностированы различные функциональные отклонения в состоянии здоровья (снижение резистентности организма, частые респираторные заболевания, функциональные кардиальные шумы, различные варианты синдрома вегетативной дистонии, невротические и психосоматические расстройства, дисгармонизация физического развития и ряд других состояний).

В среднем у 19,4% детей в возрасте от 0 до 17 лет уже диагностировалась хроническая патология. Хронические заболевания регистрировались по всем классам болезней, но наиболее представительными являлись болезни органов дыхания (хронические тонзиллиты, риниты, аденоидиты, бронхиальная астма, рецидивирующие обструктивные бронхиты). Преимущественно отмечалось поражение верхних дыхательных путей, что могло быть обусловлено раздражающим действием атмосферных поллютантов на слизистые. У большинства детей хроническая патология носила компенсированный характер.

Только у 13,9% детей не было выявлено существенных отклонений в состоянии здоровья, т.е. они относились к I группе здоровья. Значительное преобладание II и III групп свидетельствует о том, что комплекс внешнесредовых факторов, в том числе и техногенное загрязнение атмосферного воздуха, оказывает негативное воздействие на состояние защитно-адаптационных механизмов организма детей, проживающих в районе расположения Астраханского газового комплекса. Это проявляется развитием у них повышенного числа функциональных нарушений здоровья и формированием хронических заболеваний.

В ходе проведения исследования были также изучены основные тенденции изменения групповых показателей здоровья. Определение направления и выраженности преобладающего тренда позволяло дать интегральную оценку состояния и динамики детского здоровья на популяционном уровне. Анализ временных рядов показал, что в течение всего периода наблюдения в детской популяции, проживающей в районе расположения АГК, сформировались тенденции к снижению числа здоровых (I группа здоровья) и увеличению численности детей, имеющих функциональные нарушения в состоянии здоровья. При этом темп нарастания численности детей II группы был заметно выше (коэффициент регрессии b=+0,5397). Для I группы коэффициент регрессии b составлял -0,4691 (рис. 2).

По данным анализа было отмечено некоторое снижение доли детей, страдающих хронической патологией. Однако устойчивость и достоверность такого направления динамики вызывает сомнение, так как выявленный тренд имел наименьшую выраженность (b= -0,07). Ежегодная амплитуда изменения численности детей III группы здоровья также была минимальной и составляла в среднем 1,4%. Начиная с 1998 года, вновь было отмечено увеличение доли детей, страдающих хронической патологией, которое к 2003 г. достигло максимальных уровней. Все это на наш взгляд указывает на то, что уровень хронической патологии не снижался, а оставался относительно стабильным на высоких цифрах. В данной ситуации можно говорить о состоянии неустойчивого равновесия, когда сохраняется высокая вероятность срыва адаптации и повышения заболеваемости.

Рис. 2. Динамика групп здоровья у детей в районе исследования

Результаты мониторинговых наблюдений позволяют считать, что ухудшение здоровья детей, проживающих в районе расположения АГК, первоначально происходит за счет развития функциональных нарушений, а в дальнейшем - хронизации этих состояний. Такое предположение подтверждается результатами изучения половозрастной структуры групп здоровья и анализом динамики этих показателей за период исследования. Так численность II группы здоровья у детей в возрасте 0-3 лет была относительно невысока (в среднем 64,7%). К 7 годам она увеличивалась до 74,6%, а в 12-14 лет происходило ее снижение до 61,5% и у подростков 15-17 лет до 58,8%. Параллельно этому с повышением возраста происходит усиление процессов хронизации заболеваний. Уровень хронической патологии у детей 0-3 лет составлял 7,5-10,6%, к 7-11 годам он повышался до 19,9%, в 12-14 лет - до 25,2%, а в подростковом возрасте уже составлял более 26,7%. Доля детей I группы здоровья сокращалась с 28,2% в возрасте 0-3 лет до 10,4% среди 7-11 летних.

Анализ возрастной структуры групп здоровья позволил выявить наличие значительных различий в соотношении ее показателей в зависимости от времени наблюдения. В 1991 году, то есть при минимальной экспозиции действия экологических факторов, численность детей I группы здоровья во всех возрастных периодах составляла достаточно весомую долю (21,5% - 31,6%) и имела общую тенденцию к повышению. Одновременно с увеличением возраста происходило снижение численности детей II группы здоровья. Доля лиц, имеющих хронические заболевания (III, IV, V группы), оставалась относительно стабильной на уровне 16-19%, и только в возрасте 12-17 лет отмечалось ее повышение.

В последующие годы, при увеличении длительности воздействия атмосферных загрязнителей, было выявлено изменение направлений трендов повозрастной динамики I и II групп здоровья. С повышением возраста детей численность здоровых стала сокращаться и увеличивалась доля лиц, имеющих функциональные нарушения. Повозрастная динамика численности детей с хронической патологией приобрела отчетливый нарастающий тренд, при этом процесс хронизации заболеваний активно стал проявляться уже в возрасте 4-6 лет.

На наш взгляд эти изменения связаны с длительным, с момента рождения, воздействием на ребенка малых доз атмосферных, преимущественно серосодержащих поллютантов. Постоянно поступая в организм детей, они нарушают стабильность гомеостаза, негативно влияя на течение метаболических процессов, работу регуляторных систем и подавляя реакции антиоксидантной защиты. В итоге это приводит к нарушению функции органов и систем, иммунному дисбалансу, снижению резистентности организма, а в последующем и хронизации заболеваний.

Мониторинговое наблюдение позволило выделить возрастной период, в котором дети наиболее подвержены негативному влиянию экологических факторов - с 4 до 6 лет жизни. Именно в этом возрасте происходило резкое (в 2,5 раза) снижение количества здоровых детей. Численность II группы здоровья достигала максимальных значений (до 75,7% - 81,1%), и впервые отмечался существенный рост хронической патологии. Анализ динамики показателей групп здоровья в возрастном аспекте также свидетельствует, что тенденции к ухудшению здоровья впервые отмечались у этих детей - были выявлены тренды в сторону снижения численности I группы (b= -0,308) и повышения доли детей с функциональными расстройствами (b=+0,4165). Данные изменения, очевидно, связаны с расширением контактов с окружающим миром, социализацией детей (посещение дошкольных учреждений, начало обучения в школе), что и приводит к увеличению нагрузки на все системы организма и как, следствие, снижению их адаптационных возможностей к действию экологических факторов. В старшем возрасте на основе этих изменений у детей может формироваться хроническая патология.

Результаты эпидемиологического мониторинга показали, что снижение адаптационных резервов организма, а соответственно и нарушения здоровья, были более выражены у детей женского пола. Это подтверждается тем, что в целом по популяции доля девочек, имеющих хронические заболевания, была достоверно выше (56,1%, p<0,01). При анализе данных в возрастном аспекте было установлено, что это различие проявляется лишь у старших детей. В младших возрастах значимых различий структуры групп здоровья по половому признаку выявлено не было, но у девочек были отмечены более выраженные тренды в сторону повышения численности II и III групп. То есть, при примерно одинаковых исходных уровнях здоровья, на фоне постоянного воздействия атмосферных поллютантов у девочек чаще развивались функциональные расстройства. В старших возрастах, очевидно из-за недостаточности защитно-адаптационных механизмов, процент трансформации функциональных нарушений в хроническую патологию у девочек был выше, чем у мальчиков. Важной частью комплексной оценки состояния здоровья детского населения, проживающего в условиях экологического прессинга, было изучение их физического развития. Средние значения антропометрических показателей детей, проживающих вблизи АГК, в целом соответствуют параметрам нормы, определенной для детской популяции Астраханской области. Вместе с тем было установлено, что более 35% обследованных детей имели дисгармоничное физическое развитие, что значимо (p<0,05) отличалось от популяционных значений. Дисгармоничность развития была обусловлена увеличением длины (61,7%) или снижением массы тела детей (24,9%).

Изменение антропометрического статуса характеризовалось значительным (до 12,4%) увеличением доли детей с резко дисгармоничным развитием. В наибольшей степени эти нарушения проявлялись у детей в возрасте 9 лет. При этом во всех возрастах эти изменения у девочек была заметно выше. Применение регрессионного анализа подтвердило наличие негативных тенденций в изменении физического развития исследуемого контингента за время наблюдения. Процессы дисгармонизации имели наибольшую интенсивность у детей в возрасте 3-4 года и 8-9 лет, что характеризовало выраженность нарушений их адаптации.

Проведение мониторинговых исследований позволило установить причины прогрессирующей дисгармонизации физического развития детей исследуемого района. Регрессионный анализ итогов наблюдения выявил устойчивые тренды к увеличению длины и одновременному снижению массы тела детей. Такая асинхронность процессов отмечалась у детей всех возрастов, проживающих в районе расположения Астраханского газового комплекса. Именно их разнонаправленность, даже при небольших значениях показателей, являлась причиной выраженной дисгармоничности физического развития детей этого района (Рис. 3).

Рис. 3. Соотношение динамики длины и массы тела детей (мальчики 13 лет)

Ускорение процессов роста у детей изучаемой популяции согласуется с данными других исследователей, которые также наблюдали активацию процессов остеосинтеза под действием серосодержащих загрязнителей воздуха (Удочкина Л.А., 1997). Очевидно, это отражает начало развития адаптационной реакции организма на действие этих веществ, проявляющейся общей стимуляцией пластических процессов. По мере истощения адаптационных резервов процессы синтеза замедляются, и развивается дисгармонизация антропометрических параметров.

Одним из важнейших критериев оценки состояния здоровья детей при воздействии экологических факторов является уровень заболеваемости. В ходе проведения профилактических осмотров детского населения, проживающего в районе расположения АГК, нами изучалась его патологическая пораженность, которую можно считать обобщенной характеристикой заболеваемости. Динамика уровней патологической пораженности не отличалась стабильностью - в период 1991-93 гг. отмечено ее повышение, в 1994-98 гг. происходит снижение и относительная стабилизация, а в 1999-2003 гг. вновь начинается этап подъема (Рис. 4). Такая динамика показателей в целом отражает процесс адаптации детского организма к меняющимся условиям внешней среды. В период пуско-наладочных работ 1987-90 гг. было отмечено наибольшее загрязнение атмосферного воздуха близко расположенных населенных пунктов промышленными поллютантами, что и привело к срыву адаптации организма, который проявился значительным повышением патологической пораженности (до 1439,0 случая на 1000 детей).

Рис. 4. Динамика показателей патологической пораженности детей

Дальнейшее улучшение экологической обстановки, снижение загрязненности, проведение реабилитационно-оздоровительных мероприятий способствовали повышению защитных возможностей детей. В результате этого установился новый уровень адаптации, следствием чего стали снижение и стабилизация заболеваемости. Повышение уровня патологической пораженности в 1999-2003 гг. (1500,3 случая на 1000) отражает начало фазы истощения защитно-адаптационных резервов организма детей в результате хронического воздействия малых доз химических поллютантов. Кроме того, регрессионный анализ значений патологической пораженности детского населения свидетельствуют о наличии тенденции к ее повышению (коэффициент регрессии b=+22,558, p<0,05), что говорит о росте общей заболеваемости детей. Этот факт вызывает серьезную озабоченность, требует дальнейшего уточнения и проведения корригирующих мероприятий.

При анализе уровней патологической пораженности в возрастном аспекте было выявлено их устойчивое повышение с увеличением возраста детей. Наиболее заметный, скачкообразный подъем (на 26%) отмечался в возрасте 4-6 лет. На заключительном этапе мониторинга, т.е. при длительном воздействии экологических факторов, возрастная динамика уровней пораженности приобрела более негативный характер. Уровни ее во всех возрастных группах были заметно выше, чем в предыдущие годы и отмечался динамичный рост. Очевидно, что длительное действие экологически неблагоприятных факторов вызвало значительное нарушение защитно-адаптационных возможностей у детей. Наиболее высокие тренды увеличения патологической пораженности отмечались у старших школьников (12-17 лет). При анализе распространенности патологии у детей в зависимости от их пола более высокие показатели были выявлены у девочек.

Изучение структуры патологической пораженности детей исследуемого района показало, что наиболее высока она по классам болезней костно-мышечной системы (M00 - M99), органов дыхания (J00 - J99), нервной системы (G00 - G99), глаз (H00 - H59) и органов кровообращения (I00 - I99). Именно эти 5 классов болезней определяют до 86,7% всего спектра заболеваний у детей исследуемого района. Возникая вначале как функциональные нарушения, эти состояния в последующем формируют основную часть хронической патологии.

Большой интерес представляла распространенность болезней органов дыхания среди детей исследуемого района и динамика этого показателя во времени. Действие атмосферных поллютантов в первую очередь проявляется развитием заболеваний дыхательной системы, т.к. она наиболее активно контактирует с воздухом, а ее слизистые оболочки являются первым барьером для проникновения ксенобиотиков в организм. По данным мониторингового наблюдения эта патология составляла в среднем 268,5 случая на 1000 детей. Большая часть была представлена заболеваниями верхних дыхательных путей (острый и хронический назофарингиты, гипертрофия небных миндалин, аденоидные разрастания, хронический тонзиллит). Заболевания, сопровождающиеся поражением бронхиального дерева и легких (хроническая пневмония, бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит) встречались значительно реже, и их распространенность не превышала в среднем 10,3 случаев на 1000 детей. В последние 3 года наблюдения отмечена тенденция к увеличению доли хронических заболеваний легких и в первую очередь бронхиальной астмы.

При анализе пораженности дыхательной системы в возрастном аспекте было выявлено, что максимальной величины она достигала у детей 4-6 лет (325,9 случая на 1000 детей). В младшем возрасте преобладали острые заболевания верхних дыхательных путей, а у старших детей преимущественную роль играла хроническая патология. Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста выявлена большая группа (до 15,4%) часто болеющих детей. Особенностями их здоровья являются выраженная степень дезадаптации и повышенная чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. У ЧБД отмечались склонность к развитию длительных и рецидивирующих заболеваний органов дыхания и соответственно более высокие показатели заболеваемости, высокий уровень хронической патологии, большое число жалоб, дисгармониичность физического развития, наличие дисбаланса факторов иммунной защиты.

Особого внимания заслуживают данные о патологической пораженности детей исследуемого района по классам болезней нервной системы и органов кровообращения. Показатели этих видов патологии составляли соответственно 175,2 случая и 83,7 случая на 1000 детей. Несмотря на относительно невысокие уровни, эти два вида патологии имели наиболее выраженные тренды в сторону повышения значений. Для заболеваний нервной системы коэффициент регрессии составил +15,808 (p<0,05), а для болезней органов кровообращения b=+16,386 (p<0,05). Рост показателей отмечался во всех возрастных группах первоначально за счет функциональных изменений (астено-невротический синдром, синдром вегетативной дисфункции легкой степени, кардиалгия, кардиальные шумы). В последние годы у детей все чаще стали диагностироваться более тяжелые нарушения здоровья, имеющие четко очерченный характер - синдром вегетативной дисфункции с развитием артериальной гипертензии, стойкий цефалгический синдром, невротические расстройства, кардиопатии, дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма сердца. Наиболее высокие темпы повышения пораженности по этим классам болезней отмечены за последние 3 года. Это связано со снижением адаптационных возможностей организма детей в результате длительного воздействия малых доз промышленных поллютантов.

Для уточнения зависимости выявленных нарушений от состояния окружающей среды в течение 3 лет проводилась параллельная сравнительная оценка показателей здоровья детей, проживающих в исследуемом и экологически чистом районе. Группа сравнения по своему возрасту, социальному составу, условиям проживания, обеспеченности медицинской помощью достаточно полно соответствовала основной исследуемой группе.

Результаты исследования показали, что доля здоровых детей в районе сравнения была значительно выше, чем в районе расположения АГК. Эти различия отмечались как в целом по группе (п.Оля - 15,62%, район АГК - 9,79%, p<0,05), так и в отдельных возрастах. У детей 4-6 лет были выявлены наибольшие отличия. Одновременно с этим доля лиц, страдающих хронической патологией, была заметно выше в районе с неблагоприятной экологической ситуацией - 21,9%. В п.Оля она составляла всего 15,82%. Данные различия были статистически высоко значимы (p<0,001).

Как уже было отмечено, нарушение здоровья у девочек основного исследуемого района носило более выраженный характер. У них был достоверно выше уровень хронической патологии. В районе сравнения таких изменений выявлено не было. Здесь также была отмечена более благоприятная повозрастная динамика численности групп здоровья как в целом по популяции, так и в отдельных возрастах.

В ходе проведения комплексной оценки состояния здоровья детей сравниваемых районов проводилось изучение их физического развития. Средние значения показателей роста и веса у детей в обоих районах не имели статистически значимых различий (p>0,05). Вместе с тем следует отметить, что практически во всех возрастных группах у детей, проживающих вблизи АГК, средние значения показателей роста были выше, чем у детей района сравнения. Это является следствием описанной нами ранее опережающей динамики роста, т.е. несинхронности изменения роста и массы тела детей из района АГК.

Более надежным критерием для сравнения физического развития двух популяций являются показатели его гармоничности. Увеличение численности детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием является одним из ранних признаков нарушения метаболических и пластических процессов под воздействием экологических факторов и отражает состояние дезадаптации детского организма. Исследование показало, что у детей, проживающих в условиях экологического благополучия, показатели гармоничности физического развития на протяжении всего периода детства были заметно лучше, чем у их сверстников из района АГК (соответственно 77,95% и 66,57%). В дошкольном возрасте эти различия еще не имели статистической достоверности, но у школьников, начиная с 7 лет, они достигали уровня значимости (p<0,01). Дисгармонизация физического развития детей, проживающих вблизи газового комплекса, начиналась уже в дошкольном возрасте и быстро достигала существенных величин. При этом более выраженные нарушения вновь отмечались у девочек.

По данным профилактических осмотров 3-х лет наблюдения были изучены уровни и структура заболеваемости детей сравниваемых районов. Было установлено, что общая патологическая пораженность детей, проживающих в районе расположения АГК, была выше, чем в контрольном районе (1368,6 и 1188,1 случая на 1000 соответственно, p<0,001). Ранговое распределение отдельных видов патологии в обоих районах в целом совпадало, однако фактические уровни пораженности были существенно выше в районе расположения АГК и по большинству классов различия достигали статистической значимости.

Прежде всего, обращает внимание значимо более высокая распространенность в районе расположения АГК таких видов патологии, как болезни органов дыхания, болезни нервной системы, болезни органов кровообращения и врожденные аномалии развития. Увеличение числа этих заболеваний считается индикатором неблагоприятного влияния загрязнителей атмосферного воздуха на организм детей. Развивающиеся при этом изменения (повышенное число заболеваний верхних дыхательных путей, функциональных нарушений деятельности сердца, неврозоподобных состояний, синдром вегетативной дисфункции и др.) представляют собой проявление синдрома экологической дезадаптации, на основе которого в последующем может формироваться хроническая патология.

Расчет относительного и атрибутивного рисков показал большую вероятность развития у детей района АГК таких заболеваний как хронический назофарингит, хронический тонзиллит, рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма, дисфункция вегетативной нервной системы, невротические расстройства, кардиомиопатия, увеличение щитовидной железы.

Более негативные показатели численности групп здоровья и патологической пораженности свидетельствуют о влиянии условий проживания на здоровье детей исследуемого района. Не исключено, что причиной их развития могло быть негативное влияние экологических факторов, прежде всего загрязнения атмосферного воздуха промышленными поллютантами газоперерабатывающего комплекса.

Расчет коэффициентов корреляции по Спирмену выявил наличие прямой связи средней силы между изменением показателей пораженности органов дыхания и концентрациями примесей сероводорода (r=+0,48) и диоксида серы (r=+0,43), а также значениями интегральных показателей загрязненности воздуха - комплексным индексом загрязнения атмосферы (КИЗА r=+0,58) и суммарным коэффициентом загрязнения (К_сум r=+0,25). По другим видам патологии также было отмечено наличие связи с концентрацией атмосферных поллютантов. На них в большей степени влияли значения общей загрязненности воздуха (К_сум). Коэффициенты корреляции соответственно составляли: для болезней органов кровообращения - r=+0,70, органов пищеварения - r=+0,60, эндокринной системы - r=+0,50 и неврологической патологии - r=+0,59. При этом эффект экологического воздействия был отсрочен по времени и имел лаг 3-4 года.

Результаты анализа также показали наличие связи между уровнем общей загрязненности воздуха и изменением численности I и II групп здоровья. Ухудшение экологической ситуации сопровождалось увеличением количества детей с функциональными нарушениями здоровья (КИЗА - r=0,62; К_сум - r=0,92) и одновременным снижением доли здоровых детей (r=-0,45 и r=-0,71 соответственно). При лаге в 4 года было отмечено влияние суммарной загрязненности воздуха и отдельных атмосферных поллютантов на увеличение показателей общей заболеваемости и численности детей, страдающих хронической патологией.