Состояние основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода и способы их фармакологической коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.01 - Акушерство и гинекология

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Состояние основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода и способы их фармакологической коррекции

Сотникова Лариса Степановна

Томск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Дыгай Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Михеенко Галина Александровна

доктор медицинских наук Юрьев Сергей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Агафонов Владимир Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_______» ___________ 2008 года в _________ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина 107).

Автореферат разослан «_______» ___________ 2008 г

Учёный секретарь

диссертационного совета Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) остаются одним из частых (17-35%) заболеваний в гинекологии детского и подросткового возраста [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Коколина В.Ф., 2002; Гуркин Ю.А., 2003; Вольф А.С., 2004; Радзинский В.Е., 2007; Уварова Е.В., 2004, 2007]. Затяжное и рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию осложнений, требует оказания неотложных медицинских мероприятий и дальнейшего длительного лечения [Chen B. H. et al., 2004; Уварова Е.В., 2005]. Повышение эффективности терапии маточных кровотечений является важной задачей, так как со временем МК ПП ведёт к развитию стойких нарушений менструальной и генеративной функций, к гормонально обусловленным заболеваниям (гиперпластические процессы эндометрия, предрак и рак эндометрия, предрак и рак молочной железы) [Bitri M. et al., 1993; Chen B.H. et al., 1998; Гарден А.С., 2001; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004].

Основной причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) у девушек является кровопотеря вследствие нарушения менструальной функции. Именно наличие анемии влияет на выбор более радикальной, в том числе хирургической, тактики при маточных кровотечениях [Саидова Р.А. и соавт., 2005; Радзинский В.Е., 2007]. Проблема актуальна тем, что железодефицитная анемия остаётся самой частой соматической патологией в педиатрии [Баранов А.А., 1997; Демихов В.Г. и соавт., 2001; Жданова Е.В., 2002]. В настоящее время отсутствуют данные об особенностях развития и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых ЖДА.

Несмотря на накопленный фактический материал о генезе постгеморрагического малокровия, до настоящего времени не существует единого мнения о роли различных механизмов в развитии анемии при маточных кровотечениях [Геннис Р., 1997; Ponca P, 1999; Серов В.Н. и др., 2002; Коколина В.Ф., 2005]. В связи с этим вызывает интерес проведение комплексной и сравнительной оценок морфологического и функционального статуса зрелых циркулирующих эритроцитов у пациенток с МК ПП как без, так и с развитием анемии для получения новых данных фундаментального характера о степени вовлечения эритрона в патологический процесс.

Известно, что развитие анемии усугубляет нарушения в системе гормонального гомеостаза и индуцирует иммунологическую недостаточность [Ройт А., 2000]. По немногочисленным данным литературы, у большинства девочек с МК ПП обнаруживается снижение общей иммунобиологической реактивности с развитием вторичного иммунодефицита [Гуркин Ю.А., 2002; Кучумова О.Ю., 2004]. Однако данные работы не разграничивают течение заболевания с развитием осложнения (анемии) или без него. Цитокиновый профиль при маточных кровотечениях пубертатного периода в настоящее время практически не изучен, отсутствует оценка состояния цитокинрецепторного аппарата лимфоцитов в зависимости от варианта течения заболевания [Хаитов Р.М., 2000; Симбирцев А.С., 2004; Уварова Е.В., 2005].

Определённую роль в этиологии МК ПП отводят нарушениям функционального состояния центральной нервной системы и её вегетативного отдела [Коколина В.Ф., 2002]. Подростковый возраст характеризуется высокой частотой вегетативных дистоний [Панков Д.Д. и соавт., 2002; Вейн А.М., 2003]. С другой стороны, доказано наличие прямого и опосредованного регулирующих влияний вегетативной нервной системы на процессы пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997]. С данных позиций значительный интерес представляет решение проблемы взаимоотношений вегетативной нервной системы и системы крови при МК ПП.

В последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе высказывается мнение о том, что длительно применяющаяся традиционная терапия препаратами железа приводит к побочным эффектам и не даёт желаемого результата. Назначение парентеральных форм препаратов железа в детской практике противопоказано. Гемотрансфузии в пубертатном периоде нежелательны из-за возможных ближайших и отдалённых иммунных осложнений [Brunner A.B. et al., 1996; Павлов А.Д., 1997; Казюкова Т.В. и соавт., 2000; Цымбал И.Н., 2001; Верткин А.Л. и соавт., 2004].

Таким образом, на современном этапе научный и практический интерес представляет изучение особенностей патогенеза и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнившихся развитием анемии. Актуальным является поиск новых способов фармакологического лечения нарушений в системе крови при МК ПП.

В настоящее время перспективным является поиск и разработка новых высокоэффективных стимуляторов кроветворения, обладающих низкой токсичностью, слабой выраженностью или полным отсутствием побочных эффектов, возможностью длительного применения. Особенно это актуально для детского возраста, так как применение рекомбинантных форм эритропоэтина ограничено наличием выраженных побочных эффектов, а средства растительного происхождения при хорошей переносимости не дают существенного повышения результатов лечения [Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997; Fisher J.W., 2003; Клочкова-Абельянц С.А., 2005].

Заслуживает внимания клиническое изучение эффективности препаратов из групп эндогенных модификаторов биологических реакций, содержащих сверхмалые дозы действующего начала [Ашмарин И.П., 1997]. Лечебное применение антител - перспективное и быстро развивающееся направление в мировой фармакологии. Приоритет в создании высокоэффективных лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций принадлежит российским учёным [Эпштейн О.И. и соавт., 2005]. Представляет также интерес перспектива использования ряда препаратов данного класса в комплексном лечении МК ПП. В гинекологической практике до настоящего времени препараты сверхмалых доз антител не применялись.

Цель исследования: Изучить клинические и функциональные особенности течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых развитием железодефицитной анемии. Разработать новые, патогенетически обоснованные, способы лечения анемии при маточных кровотечениях с применением препаратов сверхмалых доз антител.

Задачи исследования:

Исследовать клинические особенности течения маточных кровотечений пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии.

Изучить и провести сравнительную оценку морфо-функционального статуса периферического звена эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

Изучить и провести сравнительную оценку состояния иммунного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

Исследовать состояние вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

Определить возможные механизмы выявленных нарушений в состоянии периферического звена эритрона, иммунного статуса и вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) на структурно-метаболический статус эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых развитием железодефицитной анемии.

Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) на иммунный статус при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.

Изучить клиническую эффективность комплексного применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.

Обосновать механизмы стимулирующего влияния препаратов сверхмалых доз антител на процессы кроветворения у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода.

Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции нарушений в системе крови с учётом состояния основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Положения, выносимые на защиту

Развитие железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода характерно для пациенток с осложнённым течением антенатального периода, с высоким инфекционным индексом, с наличием соматической патологии и психотравмирующих ситуаций. Маточные кровотечения с развитием ЖДА протекают, как правило, на фоне гиперэстрогенемии.

Маточные кровотечения пубертатного периода индуцируют патологические изменения метаболического и структурного статуса эритроцитов периферической крови. Степень нарушения морфо-функционального состояния периферического звена эритрона зависит от степени проявлений иммунологической недостаточности, гормонального фона во время кровотечения, тонуса вегетативной нервной системы и усугубляется с утяжелением степени анемического синдрома.

У пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода как без, так и с наличием анемии наблюдаются нарушения в иммунном гомеостазе и цитокиновой регуляции иммунного ответа, выраженность которых коррелирует с вариантом течения заболевания и степенью анемии.

При маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии регистрируются изменения тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, при этом выраженность симпатикотонии коррелирует с тяжестью клинического течения ЖДА.

Использование препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) совместно с препаратом железа при терапии железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода значимо повышает эффективность лечения, в том числе за счёт улучшения качественных цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов. кровотечение маточный анемия антитело

Использование препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) у пациенток, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода с развитием анемии, нормализует показатели Т-клеточного и гуморального иммунитета, в том числе за счёт влияния на продукцию Th1- и Th2-лимфоцитами основных цитокинов и повышения экспрессии цитокинчувствительных рецепторов.

При терапии анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода патогенетически обоснованным является комплексное применение препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) с препаратом железа. Эффективность лечения повышается за счёт доказанного влияния на основные звенья гомеостаза (эритрон, иммунитет, вегетативная нервная система), участвующие в генезе маточных кровотечений пубертатного периода и формировании железодефицитной анемии.

Научная новизна. Впервые доказано, что при развитии постгеморрагической анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода выраженность изменений морфо-функционального состояния эритрона зависит не только от степени тяжести анемии, но и от гормонального статуса пациентки, на фоне которого зарегистрировано кровотечение. Оценка качественных параметров периферического звена эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода дана в зависимости от выраженности эстрогенемии.

Впервые, с привлечением современных иммунологических методов исследования, проведена оценка иммунного статуса у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в зависимости от степени выраженности анемического синдрома. Выявлен и обоснован механизм нарушения межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток, проявляющийся дисбалансом продукции ключевых иммунорегуляторных провоспалительных (INFг, IL2) и противовоспалительных (IL4, IL10) цитокинов и экспрессией комплементарных им рецепторов (INFгR, IL2R, IL4R, IL10R). Проведена оценка состояния общего адаптационного синдрома при различных клинических вариантах течения маточных кровотечений пубертатного периода.

Впервые дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы в процессах нарушения эритропоэза у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Показано, что снижение реактивности вегетативной нервной системы и симпатикотония способны усугублять негативные изменения со стороны системы красной крови.

Впервые, на основании анализа состояния систем жизнеобеспечения, получены новые данные о патогенезе маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых анемией.

Выявлено, что препарат сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) оказывает выраженное стимулирующее влияние на процессы восстановления эритропоэза, в том числе за счёт нормализации цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов.

Доказано, что совместное назначение поэтама с препаратом железа нормализует показатели эритрона, структурно-метаболический статус эритроцитов и феррокинетические показатели периферической крови в более ранние сроки, чем при монотерапии как поэтамом, так и препаратом железа.

Выявлено, что применение препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) в комплексной терапии маточных кровотечений пубертатного периода нормализует клеточные и гуморальные реакции иммунной системы, цитокиновый профиль и состояние экспрессии цитокинчувствительных рецепторов.

Доказано, что дополнительное назначение анаферона детского при анемии на фоне МК ПП нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиновый профиль (IFN, IL2, IL4) в более ранние сроки, чем при монотерапии препаратом железа.

Доказано, что способ лечения анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода путём применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам и анаферон детский) совместно с препаратом железа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным.

Практическая значимость. Проведённые исследования расширяют имеющиеся представления о патогенезе анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода. На основании анализа состояния систем жизнеобеспечения определена роль системы иммунитета, половых гормонов, вегетативной нервной системы и адаптационных реакций в формировании нарушений структурного и метаболического статуса эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых железодефицитной анемией.

Полученные результаты положены в основу разработки новых, патогенетически обоснованных, способов коррекции нарушений со стороны системы эритрона при МК ПП с использованием препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский). Получены патенты РФ: №2318524 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением поэтама); №2318538 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением анаферона детского).

Внедрение в практику. Способы лечения железодефицитной анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода внедрены в практику гинекологической клиники Сибирского государственного медицинского университета, Городского центра планирования семьи и репродукции, женских консультаций родильных домов г. Томска. Изданы методические рекомендации для врачей «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2001). Изданы методические рекомендации для студентов, интернов и ординаторов «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2002). Отдельные материалы диссертации представлены в методических рекомендациях: «Маточные кровотечения. Дифференциальный диагноз», утверждённых УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003), «Ситуационные задачи в гинекологии», утверждённые УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003); в учебно-методическом пособии «Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2004), в учебном пособии «Автоматизированная обучающая система по вопросам гинекологической эндокринологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2006).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии СибГМУ.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на региональной научной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (г. Томск, 1998, 1999), региональной конференции «Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири» (г. Томск, 2001), II и IV региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2001, 2006), V, VII и VIII Международных конгрессах молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2004, 2006, 2007), VI и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2004, 2006), региональной конференции «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (г. Барнаул, 2004), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (г. Барнаул, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (г. Иркутск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Кемерово 2007); научно-практической конференции «Подростковая медицина» (г. Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007); I Региональном научном форуме «Мать и дитя - Казань» (г. Казань, 2007).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 59 печатных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 407 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками и 12 схемами, состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследований (третья глава), заключения и обсуждения результатов (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 470 источников литературы, из которых 311 на русском и 159 - на иностранных языках.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентки, страдающие маточными кровотечениями пубертатного периода (n=510), были распределены на две клинические группы, из них I группу (сравнения) составили 126 пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода без развития анемии, II группу (основную) составили 384 пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложнёнными развитием железодефицитной анемии. В зависимости от степени тяжести анемического синдрома основная группа была разделена на три подгруппы: 1-я подгруппа - 128 пациенток с анемией лёгкой степени, 2-я подгруппа - 132 пациентки со средней степенью и 3-я подгруппа - 124 пациентки с тяжёлой степенью ЖДА. Контрольная группа включала 80 соматически здоровых девушек без нарушения менструального цикла, сопоставимых с основной группой по возрасту.

Критерии включения: документированный эпизод маточного кровотечения; возраст больной от 13 до 18 лет; наличие подтвержденной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии или её отсутствие; отсутствие врожденных или приобретенных заболеваний крови и кроветворных органов; отсутствие врожденного иммунодефицита; отсутствие аллергических реакций в анамнезе; наличие подписанной формы информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие в анамнезе других заболеваний, сопровождающихся развитием анемии, кроме МК ПП; наличие в анамнезе других заболеваний, сопровождающихся развитием иммунологических нарушений, кроме МК ПП; наличие в анамнезе психического заболевания, препятствующего участию в исследовании; наличие других противопоказаний для приема исследуемых препаратов по результатам клинического обследования и сбора анамнеза; декомпенсированные заболевания, которые могут повлиять на проведение исследования; гиперчувствительность к любому из компонентов применяемых препаратов; участие в других клинических исследованиях в течение предыдущего месяца. После окончания обследования и лечения все девушки находились под наблюдением в течение одного года.

Клинические методы исследования. Клиническое обследование начинали с изучения анамнеза (генеалогический анамнез, течение антенатального периода, условия жизни, особенности питания, перенесенные инфекции и интоксикации, наличие стрессовых ситуаций, степень физических нагрузок, наличие эндокринных нарушений и экстрагенитальных заболеваний). Оценивали степень физического развития, стадию половой зрелости (J.Tanner, 1959), костный возраст (W.Grenlich, S.Ryle, 1962). Состояние половых органов исследовали влагалищно-абдоминальным и/или ректоабдоминальным методами и ультразвуковым сканированием с помощью аппарата Aloкa-SSD. По показаниям проводили вагиноскопию с использованием набора фирмы Storz (Германия). Функциональную активность половых желез и состояние гонадотропной регуляции определяли по содержанию эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ и ПЛ в сыворотке крови с использованием стандартных наборов фирмы Hoffman La Rosh (Франция). Проводилось кольпоцитологическое исследование с описанием мазков по Geist, Salmon (1939).

Состояние коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и системы фибринолиза оценивалось по данным лабораторных исследований. Наличие патологии печени основывалось на данных её ультразвукового сканирования и оценке биохимических показателей. Состояние щитовидной железы оценивалось по результатам основного обмена, данным её ультразвукового сканирования, содержанию ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови («СтероидИФА», г. Санкт-Петербург). Все девушки были осмотрены смежными специалистами: педиатром, ЛОР-врачом, окулистом. По показаниям проводились консультации невропатолога, гематолога, эндокринолога и фтизиогинеколога. Пациентки с заболеваниями системы крови, патологией печени, щитовидной железы и тубинфицированные из дальнейшего исследования были исключены.

Методы исследования морфофункционального состояния периферического звена эритрона. В период кровотечения изучались показатели периферической крови: количество эритроцитов и ретикулоцитов, уровень гемоглобина, цветовой показатель и гематокрит (Меньшиков В.В., 1987). Средний объём эритроцита (MCV), ширину распределения эритроцитов по объёму - степень анизоцитоза (RDW), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю корпускулярную концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC) определяли на гематологическом автоматическом анализаторе «Abacus» (Diatron, Австрия, 2002). Определение величины сухой массы эритроцитов проводили методом интерферометрии (Козинец Г.И. и др., 1980; Гольдберг Е.Д. и др., 1983) с помощью поляризационно-интерференционного микроскопа «Biolar PI» (Польша, фирма PZO, 1988). Концентрацию железа в сыворотке крови исследовали стандартным диагностическим набором фирмы «Cormay» (Франция). Общую железосвязывающую способность сыворотки, содержание трансферрина и сывороточного ферритина определяли биохимическим методом с помощью наборов фирмы «Lahema» (Чехия). Количественную оценку сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса в эритроцитах периферической крови проводили методом цитофотометрии. Для выявления SH-групп мазки крови окрашивали по методу Chevremont, Frederick (1943). Липопротеиновый комплекс в эритроцитах периферической крови выявляли по методу Barenbaum (1956). Концентрацию изучаемых субстратов рассчитывали на единицу клеточной поверхности в условных единицах оптической плотности, по эритрограммам определяли средние значения показателей в каждой группе обследованных (Козинец Г.И. и др., 1986). Поверхностную архитектонику эритроцитов периферической крови оценивали методом электронной сканирующей микроскопии. Образцы крови готовили по методике Г.И. Козинца и соавт. (1984). Соотношение различных морфологических типов эритроцитов выявляли с использованием классификации Г.И. Козинца и соавт. (1984).

Методы исследования иммунного статуса. Определение общего количества лейкоцитов и подсчёт их отдельных морфологических форм проводили стандартными гематологическими методами (Меньшиков В.В., 1987). Определение CD3+-, CD4+-, CD8+- и CD72+ лимфоцитов проводили иммуноцитохимическим методом с использованием набора реагентов фирмы «Dako» (Дания). Определение содержания в сыворотке периферической крови основных классов иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G выполняли методом радиальной иммунодиффузии по Маnchini, общего Ig E - методом твердофазного иммуноферментного анализа («Veda-Lab», Франция; «Вектор-бест», Россия). Уровень ЦИК определяли путём их осаждения полиэтиленгликолем 6000 по методу Haskova V. at al. (1978). Определение уровня IFN, IL2, IL4 и IL10 в супернатантах проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвич»-метода по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия; «Cytimmune», США). Учет результатов проводили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой. Данные выражали в пг/мл. Оценка цитокинрецепторного аппарата лимфоцитов (определение числа лимфоцитов несущих IFNR, IL2R, IL4R и IL10R в интактной и ФГА-активированной культурах клеток) проводилась методом проточной лазерной цитометрии с использованием моноклональных антител («Immunotech», Франция; «Caltag»,США; «R&D Systems», США; «Медбиоспектр», Россия).

Определение типа адаптационной реакции. Тип адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1996). Другие форменные элементы крови и число лейкоцитов являлись дополнительными признаками, свидетельствующими о степени полноценности реакции, степени напряжённости и отношению к общепринятым границам нормы.

Методы исследования вегетативной нервной системы. Скрининг-диагностика и количественная оценка наличия синдрома вегетативной дистонии выполнялись анкетным методом, разработанным Всесоюзным центром вегетативной патологии («Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», Вейн А.М., 2003). Для оценки вегетативного тонуса использовали расчёт вегетативного индекса Кердо (1957). Анализ состояния ВНС проводили методом кардиоинтервалографии (кардиоанализатор «Анкар-131», Россия, 1989).

Клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов сверхмалых доз антител. Для выявления и обоснования механизмов влияния препаратов сверхмалых доз (СМД) антител на процессы кроветворения и систему иммунитета при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии, проведены клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг» Россия, г. Москва) в соответствии с международными стандартами GСP, российской нормативной документацией, соответствующими правительственными установками.

Простое слепое плацебо-контролируемое в параллельных группах с открытой группой сравнения клиническое исследование эффективности и безопасности «поэтама» в качестве средства лечения анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Поэтам (рег. удостоверение №PN 000467/01-2001, от 6.06.2001 г.) или плацебо назначали дополнительно к препарату железа в дозе по 1 таблетке 3 раза в сутки через равные промежутки времени. Препарат железа (сульфат железа) принимался по 1 таблетке 2 раза в день (сорбифер, Р№: П № 011414/01-1999, ФЗ.ЭГИС, Венгрия). Группа «поэтам» составляла 90 пациенток, группа «поэтам и препарат железа» - 90 пациенток, группа «плацебо и препарат железа» - также из 90 пациенток. Каждая группа была разделена на три подгруппы по 30 пациенток в зависимости от степени анемии: лёгкая, средняя и тяжёлая.

Простое слепое рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности и безопасности «анаферона детского» в качестве средства лечения иммунологических нарушений у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Для достоверной регистрации влияния препарата «анаферон детский» на иммунный статус при ЖДА на фоне МК ПП и определения возможных механизмов его действия пациентки со средней степенью анемии были рандомизированы в группы. Группа «анаферон» - включала 30 пациенток, которые дополнительно к препарату железа принимали иммуномодулятор анаферон детский (рег. удостоверение № Р 000372/01-2001). Назначали анаферон детский в дозе по 1 таблетке через равные промежутки времени 3 раза в день. Группа плацебо состояла из 30 девушек и принимала для лечения ЖДА плацебо и препарат железа по общепринятой схеме.

Простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности комплексного применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» при лечении железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода. Пациентки были рандомизированы и распределены на три основных клинических группы в зависимости от степени ЖДА (лёгкая, средняя и тяжёлая) по 30 человек в каждой, где для лечения анемии приём препарата железа сочетали с приёмом поэтама и анаферона детского. Каждая группа сравнивалась с аналогичной по степени ЖДА группой плацебо (приём только препарата железа); с группой, принимавшей поэтам дополнительно к препарату железа и с группой, принимавшей анаферон детский дополнительно к препарату железа. Схемы и дозы приёма препаратов во всех группах были идентичными. Дизайны исследований соответствовали схеме 1.

Визиты:

«-1» «0» «1» «2» «3» «4» «5» «6»

1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед.

Курс лечения анемии при МК ПП

Схема 1. Дизайн исследования применения препаратов СМД антител

при лечении анемии на фоне МКПП

Статистические методы. Результаты исследования обрабатывали с использованием лицензионных пакетов программ Statistica for Windows (2000, версия 6.0) фирм Statsoft Inc. и Microsoft Exсel (2003) корпорации Microsoft. Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики:Х - среднее арифметическое, - среднее квадратичное отклонение, m - ошибка среднего. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления функциональных взаимосвязей между группами изучаемых параметров использовали корреляционный анализ Спирмана. С целью определения взаимосвязи признаков применялся метод логистической регрессии (Гланц С., 1998; Боровиков В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. При анализе характера жалоб пациенток с МК ПП отмечено, что у девушек с ЖДА регистрировались достоверно (р<0,05) более длительные и обильные кровянистые выделения, чаще (в 85%) ациклического характера по типу метроррагии. Степень тяжести общего состояния пациентки в основном зависела от степени анемического синдрома (r=0,94; р<0,05). При сборе анамнеза жизни выявлено, что течение беременности у матерей пациенток с ЖДА протекало на фоне высокого удельного веса соматической и акушерской патологии. Основной экстрагенитальной патологией была анемия беременных. Из акушерской патологии лидировали хроническая внутриутробная гипоксия плода и гестоз (рис. 1).

Рисунок 1. Особенности течения антенатального периода у пациенток

с МК ПП (в %)

Инфекционный индекс в группе пациенток с ЖДА составил 4,20±0,2, что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе пациенток с МК ПП без анемии (3,27±0,3) и в контрольной группе (2,70±0,2). Пациентки с анемией на фоне МК ПП в 96% (n=368) имели сочетанную соматическую патологию. Сердечно-сосудистая патология в абсолютном большинстве (в 205 из 215 случаев) была представлена вегето-сосудистой дистонией. 56% пациенток перенесли в более раннем детском возрасте железодефицитную анемию. Пациентки без ЖДА отличались достоверно (р<0,05) более высоким индексом здоровья (рис. 2).

Большинство (76%) пациенток с ЖДА имели в анамнезе психотравмирующую ситуацию, которая по времени совпала с периодом препубертата.

Рисунок 2. Соматическая патология у пациенток с МК ПП (в %)

Данные эхографии органов малого таза, проведённой до и во время кровотечения (увеличение объёмов яичников, наличие в них кистозных образований и кист, признаки гиперплазии эндометрия), а также результаты кольпоцитологического исследования влагалищного мазка на степень эстрогенной насыщенности, уровни ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови и величины коэффициента ФСГ/ЛГ, полученные на 8 день кровотечения, позволяют сделать вывод о наличии МК ПП с развитием анемии, как правило, у пациенток с гиперэстрогенемией (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение (в %) пациенток с МК ПП в зависимости

от степени эстрогенемии в момент кровотечения

Структурная и метаболическая характеристика эритроцитов периферической крови у больных маточными кровотечениями пубертатного периода. Анализ показателей периферического звена эритрона у пациенток с МК ПП без развития анемии не выявил значимых отклонений от диапазона известной нормы, хотя средние их значения оказались несколько ниже таковых в контрольной группе. Это проявилось в снижении средних значений уровней гемоглобина и абсолютного количества эритроцитов. У девушек с рецидивом кровотечения это снижение было достоверным (p<0,01).

Наличие железодефицитной анемии у пациенток с МК ПП сопровождалось достоверным (р<0,05) уменьшением содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя и морфо-функциональных показателей эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW) и чётко коррелировало (r=0,78) со степенью тяжести анемического синдрома. При анализе количественных показателей периферического звена эритрона не выявлены статистически значимые (р>0,05) различия при рецидиве МК ПП и при ЖДА лёгкой степени на фоне МК ПП.

Доказано наличие латентного дефицита железа при нормальных значениях гематологических показателей в организме у пациенток с рецидивирующим течением МК ПП. Уровень сывороточного железа имел достоверную тенденцию к снижению (р<0,05), показатель ОЖСС был существенно (р<0,05) выше такового у практически здоровых девушек и отмечена низкая концентрация сывороточного ферритина - 8,62+0,96 мкг/л. Показатели феррокинетики у пациенток с анемией на фоне МК ПП в целом соответствовали описанным в литературе показателям для ЖДА. Изменения количественных показателей периферического звена эритрона и обмена железа носили однородный характер и определялись степенью тяжести анемии (r=0,82; р<0,05).

Цитоспектрофотометрическое исследование эритроцитарных элементов представило доказательства качественной неполноценности циркулирующих эритроцитов у пациенток с МК ПП. Одновременно с резким уменьшением средней концентрации тиоловых соединений и уровня липопротеинов в крови выявлялась глубокая перестройка эритроцитарной популяции с достоверным увеличением (р<0,05) доли эритроцитов, не встречающихся в крови у здоровых лиц (рис. 4).

Преобладание у всех пациенток с МК ПП (как без, так и с развитием анемии) в клеточном составе эритроцитов с пониженным уровнем сульфгидрильных групп и липопротеинов свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей эритроцитарного гомеостаза, индуцирует раннюю необратимую трансформацию клеточных элементов, их преждевременное старение и ускоренную гибель [Головин А.А., 1992; Thomas C. et al, 2002], что подтвердилось результатами проведенного растрового электронно-микроскопического исследования. Обнаруженное при МК ПП без ЖДА нарастание морфо-функциональной гетерогенности эритроцитарной популяции констатирует факт ранней качественной неполноценности зрелых циркулирующих эритроцитов [Сторожок С.А., 1996], предшествующей появлению

Рисунок 4. Содержание сульфгидрильных групп и липопротеинов в эритроцитах периферической крови у пациенток с МК ПП

явных клинических и гематологических признаков малокровия. Выявленные нарушения эритроцитарного гомеостаза коррелируют (r=0,82, р<0,05) с частотой и длительностью маточных кровотечений. При развитии ЖДА на фоне достоверного (р<0,001) снижения процента дискоцитов определялось возрастание количества трансформированных элементов, находящихся на различных стадиях дегенерации. Наиболее существенное увеличение доли видоизмененных форм эритроцитов было зарегистрировано при тяжёлой степени анемии, когда содержание предгемолитических элементов в 5 раз (6,30%), а дегенеративно измененных в 17 раз (11,34%) превысило их содержание в контрольной группе (1,48% и 0,08% соответственно) (рис. 5).

Рисунок 5. Морфологическая характеристика эритроцитов периферической крови у пациенток с МК ПП по данным электронной сканирующей микроскопии

Таким образом, МК ПП индуцируют выраженные изменения метаболического и морфологического статуса зрелых эритроцитов, что проявляется достоверным (р<0,05) снижением сульфгидрильных групп и липопротеидных комплексов в цитомембранах, уменьшением средней величины сухой массы эритроцитов и возрастанием количества функционально неполноценных трансформированных форм эритроцитов, находящихся на различных стадиях дегенерации. Наиболее существенное нарушение структурно-метаболического статуса эритроцитов наблюдается при рецидивирующем течении заболевания. Морфологическая, метаболическая и функциональная дестабилизация циркулирующих эритроцитов периферической крови при анемии на фоне МК ПП носит однотипный характер. Степень выявленных нарушений поверхностной архитектоники эритроцитов, их сухой массы, липопротеидной композиции и содержания тиоловых соединений их цитомембран возрастает по мере усугубления тяжести анемии и коррелирует (r=0,96; р<0,05) с выраженностью гиперэстрогенемии в момент кровотечения.

Состояние иммунной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода. При дебюте маточного кровотечения отмечалось достоверное снижение (р<0,05) относительного и абсолютного количества популяции CD4+ -лимфоцитов. Имелась тенденция к снижению как абсолютных, так и относительных значений со стороны других субпопуляций лимфоцитов (р>0,05). У пациенток с рецидивом МК ПП относительное и абсолютное количество CD3+-лимфоцитов в среднем было достоверно (р<0,01) ниже по сравнению с аналогичными показателями у практически здоровых девушек. При оценке CD4+- и СD8+-субпопуляций Т-лимфоцитов обнаружено достоверное снижение их значений, при этом в большей мере (р<0,01) уменьшилось содержание Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) и в меньшей (р<0,05) - цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) у девушек с рецидивом кровотечения в среднем составил 1,54±0,03 против 1,78±0,06 в контрольной группе (р<0,05). Если при дебюте МК ПП относительное и абсолютное количество клеток, экспрессирующих на своей поверхности CD72+ молекулы, существенно не изменялось, то при рецидиве средние значения (11,06±0,38% и 0,14±0,02х10 9/л соотв.) были ниже (р<0,05) аналогичного показателя, полученного у здоровых девушек (14,12±0,44% и 0,19±0,01х10 9/л соотв.). Уровни Ig A, Ig M, Ig G, Ig Е и ЦИК при дебюте МК ПП не имели тенденции к статистически значимым (р>0,05) изменениям по сравнению с контрольной группой. При рецидиве кровотечения отмечено достоверное (р<0,05) снижение значений Ig A, Ig M и Ig G относительно аналогичных показателей здоровых девушек и пациенток с дебютом МК ПП.

У больных МК ПП с развитием железодефицитной анемии изменения в иммунном гомеостазе носили более выраженный характер. Зарегистрировано достоверно (р<0,05) меньшее абсолютное и относительное количество лимфоцитов при всех степенях анемического синдрома, по сравнению с контрольной. Имело место снижение абсолютного и относительного числа CD3+ -лимфоцитов и их субпопуляций - CD4+ и CD8+ - лимфоцитов (р<0,001). При оценке иммунорегуляторного индекса у больных железодефицитной анемией выявлено достоверное его падение по сравнению с контрольной группой преимущественно за счет уменьшения числа Т-хелперов (р<0,05), что может свидетельствовать о нарушении кооперации между Т- и В-лимфоцитами в иммунном ответе [Хаитов Р.М., 2001]. Степень депрессии клеточного звена иммунитета коррелировала со степенью выраженности анемического синдрома. Например, абсолютное число CD3+ -лимфоцитов было ниже в 1,5 раза при железодефицитной анемии легкой степени, в 1,8 раза - при средней, в 3 раза - при тяжелой по сравнению с таковыми у здоровых девушек. При оценке уровней субпопуляций Т-лимфоцитов у лиц с ЖДА также отмечалась корреляция (r=0,81, р<0,05) степени снижения CD4+ - и CD8+ - лимфоцитов со степенью выраженности анемического синдрома. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о выраженной депрессии Т-клеточного звена иммунитета, коррелирующей (r>0,7; p<0,05) со степенью выраженности анемического синдрома

При дебюте МК ПП не выявлены значимые (р>0,05) изменения показателей гуморального иммунитета относительно контрольных значений, однако тенденция к их снижению наблюдается. Напротив, при рецидивирующем течении МК ПП, когда кровопотеря носит хронический характер, отмечено достоверное (р<0,05) снижение Ig A , Ig M и Ig G, что указывает на несостоятельность компенсаторных возможностей системы иммунитета и формирование иммунодефицита у пациенток с МК ПП ещё до развития ЖДА. При исследовании иммуноглобулинов у больных МК ПП с развитием ЖДА установлено, что содержание Ig A , Ig M и Ig G было достоверно низким по сравнению с их уровнем в контрольной группе (р<0,05), а уровни Ig Е и ЦИК не отличались от таковых у практически здоровых девушек (р>0,05) (рис. 7).

Рисунок 7. Показатели гуморального иммунитета у пациенток с МК ПП

У пациенток с МК ПП выявлен выраженный дисбаланс в секреции дискриминантных цитокинов и экспрессии лимфоцитами соответствующих им рецепторов. Доминирующую позицию среди неспецифических защитных реакций иммунной системы занимает IFNг [Кузнецов В.П., 1998; Фрейдлин И.С., 1999; Samuel C. E., 2001]. В процессе исследования были получены результаты, демонстрирующие значительное (р<0,05) снижение спонтанной и ФГА-стимулированной IFNг-продуцирующей способности мононуклеаров у всех пациенток с МК ПП, особенно при развитии анемии. Полученные данные свидетельствуют о достаточно низких резервных способностях Тh1-лимфоцитов продуцировать данный цитокин при МК ПП. Оценка способности мононуклеаров секретировать IL2 показала, что у всех пациенток с МК ПП (как без, так и с развитием анемии) снижалась ФГА-индуцированная продукция этого интерлейкина (р<0,01), что демонстрирует истощение секреторного потенциала иммунокомпетентных клеток [Кетлинский С.А., 2002]. Уровень конституционального синтеза практически не отличался от нормы только у пациенток с дебютом МК ПП (без ЖДА) (рис. 8).

Рисунок 8. Продукция Th1-лимфоцитами периферической крови INFг и IL2 у пациенток с МК ПП

Полученные при цитофлуориметрическом исследовании IFNг-рецепторного аппарата данные демонстрируют достоверное снижение (р<0,05) способности как интактных, так и ФГА-стимулированных иммунокомпетентных клеток экспрессировать на поверхности IFNгR у пациенток с МК ПП как без, так и с развитием ЖДА. Нами были выявлены положительные корреляционные связи между спонтанной продукцией IFNг и уровнем IFNгR-положительных клеток у пациенток с МК ПП. Полученные результаты закономерны и при развитии анемии коррелируют (r=0,78, р<0,05) со степенью её выраженности. При дебюте кровотечения зерегистрировано достоверное (р<0,05), по сравнению с контролем, снижение относительного содержания IL2R-несущих лимфоцитов. При рецидиве МК ПП и у пациенток с анемией выявлен факт снижения (р<0,05), по сравнению со здоровыми девушками, относительного и абсолютного содержания интактных, а также ФГА-стимулированных IL2R-несущих лимфоцитов. Результаты корреляционного анализа выявили отрицательные функциональные связи между ФГА-стимулированной продукцией IL2 и ФГА-стимулированной экспрессией IL2R у данных пациенток (r=-0,79; р<0,05) (рис. 9).

Рисунок 9. Экспрессия рецепторов INFгR и IL2R лимфоцитами

периферической крови у пациенток с МК ПП

Отмечено достоверное возрастание (р<0,05) базальной и ФГА-стимулированной продукции мононуклеарами IL4 у всех пациенток анализируемых групп, что, вероятно, связано с истощением IL2-секреторного потенциала. Вместе с тем, повышенная продукция IL4 должна способствовать усилению экспрессии IL2R. Именно этим можно объяснить тот факт, что у пациенток с дебютом кровотечения выявлено повышение спонтанной и ФГА-стимулированной экспрессии IL2R, и напротив, при рецидивирующем течении МК ПП и при развитии ЖДА зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение экспрессии данного рецептора. Выявлена тенденция к уменьшению (р>0,05) доли IL4R-несущих клеток в группе пациенток с МК ПП без ЖДА при дебюте кровотечения. При рецидиве МК ПП и у пациенток с анемией отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение доли IL4R+-клеток. Корреляционный анализ не выявил никаких положительных связей между базальной продукцией IL4 и численностью IL4R+-клеток у пациенток с ЖДА (r=-0,64). Разнонаправленное изменение IL4-продуцирующей и IL4-экспрессирующей способностей иммуноцитов не может демонстрировать превалирование Th2-пути иммунного ответа [Фрейдлин И.С., 2001]. При изучении конституциональной и индуцированной продукции IL10 иммунокомпетентными клетками были зарегистрированы существенные изменения исследуемых показателей только у пациенток с развитием ЖДА тяжёлой степени.

Таким образом, при детальном анализе иммунных статусов обследованных пациенток можно говорить о наличии при МК ПП как без, так и с развитием ЖДА иммунологической недостаточности, которая по генезу является вторичной комбинированного типа. При этом зарегистрированы Т-клеточные изменения и гуморальные нарушения, причины и механизмы развития которых связаны с дисбалансом цитокинового профиля. Наличие анемии при МК ПП характеризовалось дефектом Т-клеточного звена иммунитета, следствием которого явился выявленный дисбаланс продукции и экспрессии рецепторов цитокинов с про- (IL2, INFг) и противовоспалительными (IL4, IL10) свойствами. Настоящее исследование выявило у пациенток с ЖДА при МК ПП снижение продукции провоспалительного цитокина - IFNг и клеток, несущих аналогичные рецепторы, а также угнетение продукции мононуклеарами IL2, сопровождавшееся уменьшением численности IL2R-позитивных лимфоцитов (р<0,05). При этом продукция цитокина Th-2 пути иммунного ответа - IL4, напротив, увеличивалась у всех пациенток с ЖДА, а продукция IL10 уменьшалась только у пациенток с тяжёлой степенью анемии (р<0,05). Доля иммунокомпетентных клеток, несущих рецепторы к IL4 и IL10, уменьшалась по мере утяжеления анемического синдрома (r=0,94; р<0,05).

Общий адаптационный синдром при маточных кровотечениях пубертатного периода. Достоверные (р<0,05) изменения формулы белой крови наблюдались при МК ПП, осложнённых развитием анемии. Нейтрофилёз и лимфопения статистически значимо (р<0,05) превышали таковые контрольной группы. Фазы общего адаптационного синдрома у здоровых девушек без нарушения менструальной функции характеризовались реакциями тренировки и активации. В группе с рецидивирующим течением МК ПП для 57% пациенток была свойственна реакция стресса (рис. 10).

Рисунок 10. Распределение адаптационных реакций (в %) у пациенток

с МК ПП

При МК ПП с развитием анемии имели место и увеличивались в числе по мере утяжеления ЖДА (r=0,82; р<0,05) патологические реакции, сопровождающиеся наличием стадии стресса, что доказывает факт принадлежности изучаемой патологии к дисадаптозу.

Состояние вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода. При дебюте кровотечения были выявлены тенденции (р>0,05) к снижению парасимпатической регуляции и повышению влияния симпатического отдела ВНС на сердечно-сосудистую систему. При рецидивирующем течении заболевания отмечено усиление влияния симпатического отдела нервной системы, что проявилось в уже достоверном (р<0,05) увеличении показателей, характеризующих симпатикотонию (индекс Кердо, АМо, ИН), и снижении параметров парасимпатического отдела (Мо, ВегР). Всё это свидетельствует о повышении реактивности ВНС при МК ПП (рис. 11).