Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.05 внутренние болезни

14.00.25 фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта в-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ

Михеева О.М.

Москва - 2008

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Лазебник Л. Б.

доктор медицинских наук профессор Кузнецов О. О.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернин В. В.

доктор медицинских наук, профессор Небиеридзе Д. В.

доктор медицинских наук, профессор Морозова Т. Е.

Ведущая организация Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится в 13 часов 06.06.2008 г. на заседании диссертационного совета Д-850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москва 111123 ш. Энтузиастов д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Автореферат разослан 06. 05. 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Комиссаренко И. А.

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследуемой проблемы

Распространенность АГ в России достигает 40 % у мужчин и 50 % у женщин (Чазов Е. И. 1999, Гогин Е. Е. 2002, Беленков Ю. Н. 2005, Оганов Р. Г. 2007). У 83,3% больных АГ сочетается с заболеваниями органов пищеварения, в том числе у 30% с патологией печени (Лазебник Л. Б. 2004).

Данная работа является частью исследований, проводимых кафедрой геронтологии и гериатрии РГМСУ и ЦНИИГ по изучению клинических особенностей полиморбидности (сочетаний одновременно протекающих нескольких заболеваний) и ее рациональной терапии, в частности, многоцелевой монотерапии, основанной на принципе использования системных эффектов одного препарата (Лазебник Л. Б. 2004).

Несмотря на высказываемые в последнее время возражения, ингибиторы АПФ и в-адреноблокаторы, обладающие органопротективными действиями, остаются наиболее часто назначаемыми препаратами в повседневной практике (Комиссаренко И.А., 2004).

Однако рекомендуемые для лечения АГ стандарты и программы лечения далеко не всегда учитывают состояние органов пищеварения, хотя метаболизм многих лекарственных средств начинается и осуществляется именно там.

В литературе мы не встретили описаний клинических вариантов сочетаний АГ и ЯБ, а также четких рекомендаций по их дифференцированной фармакотерапии.

Начальный этап действия некоторых гипотензивных препаратов на уровне всасывания, интенсивность которого в значительной мере определяется состоянием желудочной секреции и моторики, представляется практически не изученным.

Роль печени в процессе лекарственного метаболизма более известна. Так Ю. Б. Белоусов (2000) и Г. И. Сторожаков (2002) рекомендуют больным с заболеваниями печени дифференцировано назначать ингибиторы АПФ и в-адреноблокаторы.

Известно, что ингибиторы АПФ подразделяют на фармакологические подгруппы - не подвергающиеся печеночному метаболизму активные лекарства (например лизиноприл) и метаболизирующиеся в печени в активные метаболиты неактивные пролекарства (например эналаприл - эналаприлат).

Мы предположили, что при заболеваниях печени у больных АГ пролекарства из группы ингибиторов АПФ в рекомендуемых дозах не могут оказывать достаточного гипотензивного эффекта и для достижения целевого уровня АД требуется увеличение разовых и суточных доз препарата.

В свою очередь, в-адреноблокаторы разделяются на подвергающиеся печеночному метаболизму жирорастворимые (например метопролол), и не подвергающиеся печеночному метаболизму водорастворимые (например атенолол) препараты.

Соответственно, у больных с хроническими заболеваниями печени жирорастворимые в-адреноблокаторы могут кумулироваться, вызывая нежелательные эффекты, тогда как концентрация водорастворимых препаратов у больных без гепаторенального синдрома остается близка к стандартной.

Эти соображения обусловили выбор включенных в исследование гипотензивных препаратов для лечения АГ у больных с патологией органов пищеварения.

С целью унификации лечебного процесса у больных АГ с ЦП нам представлялось интересным выявить системные эффекты изучаемых препаратов, в том числе синхронного снижения повышенного периферического АД и давления в портальной вене.

Представлялось интересным также изучить возможность рационального использования некоторых гипотензивных препаратов у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Так исследованиями Н. И. Белостоцкого (ЦНИИГ, 2002) было показано, что ингибиторы АПФ и в-адреноблокаторы в эксперименте защищают СОЖ от искусственно вызванного повреждения.

в-адреноблокаторы, применяемые для лечения АГ больных с патологией гастродуоденальной зоны, могут влиять на моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Т.о., суть решаемой нами научной проблемы состоит в том, чтобы предложить патогенетически обоснованные схемы лечения АГ больных с заболеваниями органов пищеварения, одновременно улучшающие нарушенные функции этих органов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выделены два клинических варианта сочетанного течения АГ и ЯБ:

-первый вариант, когда у больных гипертензивный анамнез преобладает над язвенным, характеризуется значимыми изменениями гемодинамики с повышением ОПСС, ММЛЖ, скоростей кровотока и индекса резистентности сосудов брюшной полости, увеличением концентрации ХС, ХС-ЛПНП, ТГ и преимущественной локализацией язв в желудке.

-второй вариант, когда у больных язвенный анамнез преобладает над гипертензивным, характеризуется повышением ОПСС, скоростей кровотока и индекса резистентности сосудов брюшной полости, концентрации ХС, ЛПНП и преимущественной локализацией язв в 12-перстной кишке.

2. Назначение ингибиторов АПФ (лизиноприл и эналаприл) и в-адреноблокаторов (атенолол и метопролол) больным АГ на фоне заболеваний ЖКТ должно быть дифференцированным.

3. в-адреноблокаторы, обладающие прокинетической способностью, показаны для лечения АГ больных с дуодено-гастральным рефлюксом.

4. Не метаболизирующийся гидрофильный лизиноприл обладает более выраженным гипотензивным эффектом по отношению к метаболизирующемуся в печени эналаприлу и является средством выбора для коррекции повышенного АД у больных ЦП.

5. Как не метаболизирующийся гидрофильный атенолол, так и метаболизирующийся в печени липофильный метопролол показывают сопоставимые гипотензивные эффекты у больных АГ на фоне ЦП. Однако лечение метопрололом требует большей осторожности ввиду быстроразвивающейся брадикардии.

6. У больных АГ с ЦП ингибиторы АПФ (лизиноприл и эналаприл) и в-адреноблокаторы (атенолол и метопролол) одновременно с системным гипотензивным действием снижают исходно повышенное давление в портальной системе.

7. в-адреноблокаторы (атенолол и метопролол) в большей степени, чем ингибиторы АПФ (эналаприл), приводят к уменьшению площади язвенного дефекта и ускорению заживлению острой сосудистой язвы Okabe у экспериментальных животных.

Цель исследования

Основываясь на фармакокинетических и фармакодинамических особенностях ингибиторов АПФ и в-адреноблокаторов оптимизировать лечение больных АГ, протекающей на фоне хронических заболеваний печени и верхних отделов ЖКТ.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности и варианты сочетания АГ и ЯБ в зависимости от анамнеза заболеваний.

2. Изучить влияние атенолола на кислотообразующую и моторно-эвакуаторную функции желудка у больных эрозивным гастритом с ДГР или ЯБ 12-перстной кишки на фоне АГ (по данным 2-х часовой рН-метрии).

3. Выявить особенности гипотензивной эффективности ингибиторов АПФ (лизиноприла и эналаприла) и в-адреноблокаторов (атенолола и метопролола) при лечении больных АГ на фоне различных заболеваний органов пищеварения (по данным СМАД).

4. Обосновать выявленные клинические эффекты ингибиторов АПФ (лизиноприла и эналаприла) и в-адреноблокаторов (атенолола и метопролола) с учетом особенностей их фармакокинетики.

5. Изучить влияние ингибиторов АПФ (лизиноприла и эналаприла) и в-адреноблокаторов (атенолола и метопролола) на повышенное давление в портальной системе у больных АГ и ЦП с ПГ.

6. Изучить особенности заживления острой сосудистой язвы Okabe у экспериментальных животных под воздействием эналаприла, атенолола и метопролола.

Научная новизна результатов исследования

Впервые систематизированы клинические представления об особенностях сочетаний АГ и ЯБ в зависимости от сроков развития заболеваний, локализации язвенного процесса и показателей центральной гемодинамики.

У больных с длительным гипертензивным анамнезом и присоединившейся ЯБ выявлена преимущественная локализация язв в желудке на фоне значимых изменений гемодинамики.

У больных с преобладанием язвенного анамнеза над гипертензивным выявлено, что язвы чаще локализуются в 12-перстной кишке, чем в желудке.

Впервые разработаны и предложены рекомендации по лечению больных АГ на фоне хронических заболеваний гастродуоденальной зоны и печени ингибиторами АПФ (лизиноприлом и эналаприлом) и в-адреноблокаторами (атенололом и метопрололом) в зависимости от особенностей их фармакокиненики и фармакодинамики.

Выявлено снижение выраженности патологического ДГР при лечении АГ атенололом больных с патологией гастродуоденальной зоны.

У экспериментальных животных доказано протективное действие ингибиторов АПФ и в-адреноблокаторов на язвенный дефект СОЖ, обусловленное улучшением микроциркуляции.

При лечении больных АГ на фоне ЦП ингибиторами АПФ более предпочтительным является гидрофильный лизиноприл нежели метаболизирующийся в печени эналаприл.

Гипотензивные эффекты гидрофильных и липофильных в-адреноблокаторов при лечении больных АГ на фоне ЦП сопоставимы, однако лечение метопрололом требует осторожности ввиду быстроразвивающихся эпизодов брадикардии.

Установлен эффект снижения исходно повышенного уровеня давления в портальной системе при лечении ингибиторами АПФ (лизиноприлом и эналаприлом) и в-адреноблокаторами (метопрололоми атенололм) больных с АГ на фоне ЦП при наличии ПГ.

Практическая значимость работы

Разработанные рекомендации исследования заложены в клиническую практику работы отделений ЦНИИГ.

Результаты явились основой для формирования дальнейших исследований по лечению больных АГ с различной патологией органов пищеварения.

Оптимизация схем лечения больных АГ с различными заболеваниями органов пищеварения будет способствовать уменьшению сроков временной нетрудоспособности и сокращению койко-дня, что улучшит качество жизни и уменьшит вероятность осложнений.

Апробация результатов исследования состоялась на заседании Ученого совета ЦНИИГ 25 января 2008 года.

Материалы доложены и получили положительную оценку на научных форумах:

конгресс кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург 18 - 20 сентября 2003),

2 съезд геронтологов и гериатров России (Москва 1 - 3 октября 2003),

31 сессия ЦНИИГ (Москва 13 - 14 октября 2003),

научно-практическая конференция «Школа по артериальной гипертонии для терапевтов» (Москва 21 октября 2003),

научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных и инвалидов с последствиями мозгового инсульта и профилактика повторных нарушений» (Москва 3 декабря 2003),

4, 5, 6, 7 съезды Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва 3 - 4 февраля 2004), (Москва 3 - 6 февраля 2005), (Москва 1 - 3 февраля 2006), (Москва 20 - 23 марта 2007),

12 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва 18 - 22 апреля 2005),

общегородской семинар по гастроэнтерологии (Москва. 27 апреля 2005), (Москва 26 апреля 2006),

7, 8 Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (11- 13 мая 2005), «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (17- 19 мая 2006),

4 московская ассамблея «Здоровье столицы» (Москва 15 - 16 декабря 2005),

11 международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2 - 4 октября 2006),

4 конференция с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара Турция 15 - 20 октября 2006),

1 национальный конгресс терапевтов (Москва 1 - 3 ноября 2006),

3 Всероссийская научно-практическая конференция «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань 1 - 2 марта 2007),

2 конгресс (8 конференция) Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности». «Сердечная недостаточность 2007» (Москва 5 - 7 декабря 2007 г).

Публикации

Основное содержание диссертации отражено в 29 научных работах, в том числе в 8 статьях в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, включает в себя введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, пять глав с изложением собственных результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающей 342 источника. Содержит 63 таблицы и рисунка.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 679 больных АГ 2 степени в сочетании с:

- ЯБ желудка и 12-перстной кишки (n=236), хроническим эрозивным гастритом с ДГР (n=43),

- стеатозом (n=120) и ЦП (n=280, из них 160 больных с признаками ПГ) алкогольной этиологии класса А по Чайлд-Пью.

В исследование включено 354 мужчины (52,14%) и 325 женщин (47,86%). Средний возраст больных составляет 54,47±9,87 лет. Длительность АГ составляет 6,69±4,47 лет, ЯБ (по данным ЭГДС) - 9,02±4,45 лет, хронического гастрита - 13,14±3,75 лет, стеатоза печени - 5,22±2,43 лет, ЦП - 5,49±2,27 лет. По данным СМАД у больных выявлена АГ.

На основании жалоб, данных анамнеза и обследования (анализы крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов органов брюшной полости, 2-х часовая интрагастральная рН-метрия) у больных АГ выявлены заболевания со стороны печени и верхних отделов ЖКТ.

В клинической части диссертации использовались следующие методы исследования:

а) Для оценки гемодинамики:

1. Суточное мониторирование АД и ЭКГ. С целью диагностики АГ и оценки эффективности гипотензивных препаратов при подборе терапии больным (n=679) проводится СМАД монитором АВРМ-02 фирмы Meditech (Венгрия). По данным СМАД определяли усредненные показатели систолического САД и диастолического ДАД, ВИ АД. В норме в дневные часы АД не должно превышать 140 и 90 мм Hg, в ночные часы - 120 и 80 мм Hg (Кобалава Ж. Д. 2004). ВИ - это процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за определенные временные периоды. В соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества ВИ более 30 % свидетельствует о наличии повышенного АД. Обработка данных проводилась с помощью программы АВРМВаsе 1,42. Эффективность терапии оценивалась через 1, 2 и 3 недели по уровню ВИ АД: хорошая - менее 30 %, неудовлетворительная - более 30 %. Запись ЭКГ с помощью прибора Meditech Cardio Tens в соответствии с программой происходит автоматически по двум каналам одновременно. Внеочередная запись начинается, если величина сегмента ST или ЧСС выходят за заданные пределы.

2. ЭХО-КГ проводилось в отделении ультразвуковой диагностики совместно с сотрудниками (Черноморская О. Д.) больным (n=90) с помощью многофункциональной диагностической системы Megas.

3. УЗДГ сосудов брюшной полости проводилось в отделении ультразвуковой диагностики совместно с сотрудниками (Топорков А. С) для гемодинамической оценки кровотока больным (n=370) c помощью серомасштабного ультразвукового аппарата Alocа. Для оценки атеросклеротического поражения сосудов брюшной полости определялись линейная и объемная скорости кровотока и индекс резистентности. Для оценки ПГ определяли ПВГД, БСАП, ПСИ, ИГ.

4. Трансабдоминальное ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось в отделении ультразвуковой диагностики совместно с сотрудниками (Орлова Ю. Н.) больным (n=679) по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Hitachi (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГ в В-режиме в утренние часы натощак.

б) для оценки морфологических изменений СОЖ и моторной функции желудка:

1. ЭГДС проводилась в отделении эндоскопии совместно с сотрудниками (Гончаренко Л. С., Быстровская Е. В.) больным (n=679) с помощью фиброгастроскопа Olympys тип Q-20 с биопсией СОЖ. Морфологическое состояние СОЖ больных ЯБ оценивалось с помощью светооптической микроскопии гистологических препаратов СО из области язв на срезах, толщиной 6-7 микрон. Срезы, размещенные на маркированных предметных стеклах, после окраски просматривались в световом микроскопе LEITZ DM RBE LEIKA (Германия) на увеличениях от х150 до х1200.

2. 2-х часовая интрагастральная рН-метрия проводилось в отделении заболеваний желчных путей совместно с сотрудниками (Селезнева Э. Я.) больным (n=159) отечественным прибором «Гастроскан-5» для изучения кислотообразующей функции и моторно-эвакуаторных нарушений (ДГР) (Маев И. В. 2003). ДГР регистрировался в виде «зазубренной» кривой в антральном отделе, а высота ДГР оценивалась по цифрам рН в теле желудка (Селезнева Э. Я. 2001).

в) для оценки фармакокинетических особенностей препаратов исследование проводилось в отделении лекарственного метаболизма совместно с сотрудниками (Дроздов В. Н., Петраков А. В., Сильвестрова С. Ю.). Определение концентраций эналаприлата (активного метаболита эналаприла), лизиноприла, атенолола и метопролола после их однократного приема в сыворотке крови больных (n=86) осуществлялась методом (Мирошниченко И. И. 2003) высокоэффективной жидкостной хроматографии c помощью жидкостного хроматографа «Стайер» фирмы Аквилон.

Дизайн исследования. За три дня до включения в исследование больным отменяли все препараты. После проведения СМАД больным АГ назначены гипотензивные препараты. При наличии эпизодов тахикардии (ЧСС более 90 уд. в мин.) и отсутствии эпизодов брадикардии (ЧСС менее 50 уд. в мин.) больным назначался атенолол или метопролол в дозе 50 мг в сутки. Больным АГ без тахикардии назначался эналаприл или лизиноприл в дозе 10 мг в сутки. Титрование дозировок препаратов проведено еженедельно под контролем СМАД.

При недостаточной эффективности ингибиторов АПФ дозу постепенно увеличили до 20 мг, а при отсутствии гипотензивного эффекта дополнительно назначен гидрохлортиазид 25 мг утром. При недостаточной эффективности в-адреноблокаторов дозу постепенно увеличили до 100 мг. При поступлении больного в стационар и на 21 сутки проводится ЭГДС, УЗДГ сосудов брюшной полости, 2-х часовая интрагастральная рН-метрия, ЭХО-КГ и СМАД. По данным СМАД определяли усредненные АД, ВИ АД, ЧСС. При проведении фармакокинетического исследования в контрольную группу включены больные ЯБ в стадии ремиссии с нормальной функцией печени. На основании полученных концентраций для каждого пациента рассчитывали AUC и MRT.

Нарушение микроциркуляции в СОЖ оценивали в баллах с определением внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых изменений. По данным ЭХО-КГ определяли ММЛЖ, ОПСС, ФВ. По данным УЗДГ оценивали скорости кровотока, индекс резистентности, ПВГД, БСАП, ПСИ, ИГ. Лечение ЯБ и эрозивного гастрита проводилось ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки) в течение 3 недель с последующим понижением дозы и отмены препарата в амбулаторных условиях. При эрозивных гастритах с синдромом диспепсии дискинетического типа применяли прокинетики (домперидон 10 мг 3 раза в сутки за 15 минут до еды в течении 3 недель). Лечение ЦП проводили гепатопротекторами («эссенциальные» фосфолипиды по 2 капсуле 3 раза в день), при наличии признаков ПГ к лечению добавляли калийсберегающие диуретики (спиронолактон по 25 мг 2 раза в сутки).

Диссертационное исследование разделено на 6 фрагментов.

1. В первом фрагменте работы дается анализ особенностям морфологических изменений СОЖ и гемодинамических показателей (по данным ЭХО-КГ и УЗДГ) у 90 больных с двумя клиническими вариантами сочетанного течения АГ и ЯБ.

У 45 больных первого варианта сочетанного течения АГ и ЯБ (1 группа) гипертензивный анамнез (18,22±4,79 лет) преобладает над язвенным анамнезом (5,31±2,33 лет).

При втором варианте у 45 больных (2 группа) язвенный анамнез (19,47±3,93 лет) преобладает над гипертензивным анамнезом (7,42±2,58 лет) (таблица №1).

Таблица 1 Распределение больных с различными вариантами сочетанного течения АГ и ЯБ

количество больных	возраст (лет)	длительность АГ (лет)	длительность ЯБ (лет)
1 группа n=45	67,24±5,72	18,22±4,79	5,31±2,33
2 группа n=45	69,44±6,77	7,42±2,58	19,47±3,93

Локализация ульцерозного процесса в желудке встречалась достоверно чаще в 1 группе (у 30 больных с длительным анамнезом АГ из 45, что составило 66,7%), реже во 2 группе - у 12 больных (26,7%) (таблица №2).

Таблица 2 Характеристика больных с различными вариантами сочетанного течения АГ и ЯБ

количество больных	ЯЖ (%)	язва 12-перстной кишки (%)
1 группа n=45	30 (66,7 %)	15 (33,3 %)
2 группа n=45	12 (26,7 %) **	33 (73,3 %) **

**р<0,001 между 1 и 2 группами

Язву 12-перстной кишки реже выявляли у больных 1 группы (33,3%), чем у больных с длительным язвенным анамнезом 2 группы (73,3%).

2. Во втором фрагменте работы изучено влияние атенолола на кислотообразующую и моторно-эвакуаторную функции желудка у 69 больных АГ с различными хроническими заболеваниями гастродуоденальной области. По данным ЭГДС и рН-метрии у 43 больных (I группа) выявлен хронический эрозивный гастрит с ДГР, у 26 больных (II группа) диагностирована ЯБ 12-перстной кишки.

3. В третьем фрагменте работы изучены особенности гипотензивной эффективности ингибиторов АПФ у 180 больных АГ в сочетании со стеатозом (1 группа), ЦП (2 группа) и ЯБ в стадии ремиссии (контрольная - 3 группа) по данным СМАД и фармакокинетики.

В каждой группе больные разделены на две подгруппы, в зависимости от назначаемых ингибиторов АПФ (эналаприл или лизиноприл по 10 мг), сопоставимые по возрасту и массе тела (таблица № 3).

Таблица 3 Распределение больных АГ по группам в зависимости от сопутствующей патологии

количество больных с различной сопутствующей патологией	возраст (лет)	масса тела (кг)
больные, принимающие эналаприл
1 группа n=30	50,3310,71	71,536,29
2 группа n=30	52,1710,07	69,778,27
3 группа n=30	49,979,57	71,936,51
больные, принимающие лизиноприл
1 группа n=30	51,539,57	70,937,72
2 группа n=30	50,3310,33	73,337,58
3 группа n=30	51,8310,32	69,039,00

4. В четвертом фрагменте работы изучены особенности гипотензивной эффективности в-адреноблокаторов у 180 больных АГ в сочетании со стеатозом (1 группа), ЦП (2 группа) и ЯБ в стадии ремиссии (контрольная - 3 группа) по данным СМАД и фармакокинетики (таблица № 4). 60 больных в каждой группе были разделены на две подгруппы в зависимости от назначаемых препаратов (атенолол или метопролол по 50 мг), сопоставимые по возрасту и массе тела.

Таблица 4 Распределение больных АГ по группам в зависимости от сопутствующей патологии

количество больных с различной сопутствующей патологией	возраст (лет)	масса тела (кг)
больные, принимающие атенолол
1 группа n=30	51,634,63	68,837,92
2 группа n=30	50,275,07	67,735,85
3 группа n=30	51,274,29	66,736,12
больные, принимающие метопролол
1 группа n=30	50,274,85	67,179,73
2 группа n=30	50,734,46	63,137,11
3 группа n=30	49,034,54	64,338,11

5. В пятом фрагменте работы исследованы особенности системных гипотензивных эффектов при лечении ПГ в-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у 160 больных АГ с ЦП алкогольной этиологии класса А по Чайлд-Пью (3,381,73 баллов) по данным УЗДГ и СМАД. У всех обследованных больных по данным ЭГДС выявлено ВРВП 1 ст.

Таблица 5 Распределение больных АГ и ЦП с ПГ по группам в зависимости от принимаемых препаратов

препараты	(количество больных)	возраст (лет)
лизиноприл	n=38	52,378,49
эналаприл	n=38	50,589,02
атенолол	n=42	52,6410,36
метопролол	n=42	51,989,86

В зависимости от гипотензивной терапии (лизиноприл или эналаприл) больные АГ (n=76) были разделены на 2 группы по 38 пациентов в каждой (таблица №5). Больные АГ с наличием эпизодов тахикардии по данным СМАД (n=84) также были разделены на 2 группы по 42 пациента в каждой, которым проводилось лечение в-адреноблокаторами (атенолол и метопролол). Все пациенты были сопоставимы по возрасту.

6. В экспериментальном фрагменте работы изучено влияния в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ на микроциркуляцию по состоянию кровотока в СОЖ экспериментальных животных. Исследование проводилось в лабораториях экспериментальной фармакологии и патоморфологии совместно с сотрудниками (Белостоцкий Н. И., Хомерики С. Г.) с использованием белых крыс (n=80) (самцы) с массой тела 250-350 гр. Морфологические изменения СОЖ экспериментальных крыс изучены в световом микроскопе LEITZ DM RBE LEIKA (Германия).

Для статистической обработки данных использовалась программа «Статистика». Для каждого показателя вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего значения по выборке. Вероятность соответствует t-тесту Стьюдента. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

Собственные результаты

1. В первой части исследования проводился анализ особенностей морфологических изменений СОЖ и гемодинамических показателей у больных с двумя клиническими вариантами сочетанного течения АГ и ЯБ.

Морфологическая оценка состояния СОЖ свидетельствует о том, что у больных ЯБ желудка, не зависимо от длительности АГ, выявлены нарушения в системе микроциркуляции СОЖ, которые характеризовались склеротическим поражением артериол и их облитерацией при нерезко выраженной воспалительной реакции. Микроциркуляторные изменения характеризовались стазом в венулах и капиллярах, сужением артериол, расширением и полнокровием венул, нарушением артериоловенулярного соотношения.

Так как одной из причин язвообразования в СОЖ является нарушение кровоснабжения, поэтому мы оценивали показатели ЭХО-КГ у пациентов АГ c ЯБ (таблица №6).

Таблица 6 Показатели центральной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ЯБ

показатели ЭХО-КГ	1 группа (n=45)	2 группа (n=45)	р между 1 и 2 группами
ММЛЖ г	236,5±19,7	168,6±17,4	р0,001
ОПСС дин/см/сек-5	1887,56±68,34	1811,02±90,56	р0,001
ФВ %	53,98±3,82	57,02±3,74	р0,001

Полученные результаты свидетельствуют о том, что, чем длительнее анамнез АГ (1 группа), тем более выражены гемодинамические показатели по сравнению с группой больных, у которых АГ возникла недавно (2 группа). Эти изменения характеризуются увеличением ММЛЖ (236,5±19,7 г), ОПСС (1887,56±68,34 дин/см/сек-5) и незначительным снижением ФВ (53,98±3,82%). У больных, когда язвенный анамнез преобладает над гипертензивным анамнезом, выявлено незначительное повышение ОПСС (1811,02±90,56 дин/см/сек-5) при нормальных показателях ММЛЖ и ФВ.

По данным УЗДГ (таблицы №7) выявлены значимые изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости у пациентов с первым вариантом сочетанного течения АГ и ЯБ (1 группа), когда гипертензивный анамнез преобладает над язвенным анамнезом. Эти изменения характеризовались достоверным повышением скоростей кровотока и индекса резистентности в сравнении с группой больных, у которых АГ возникла недавно.

Таблица 7 Показатели кровотока по данным УЗДГ в группах больных с АГ и ЯБ

группы	средняя линейная скорость кровотока (ЛСК), см/сек	объемная скорость кровотока (ОСК), мл/мин	индекс резистентности RI
Чревный ствол
1 группа	89,64±4,64	2129,47±107,70	0,75±0,06
2 группа	84,64±1,54**	2053,89±103,82**	0,69±0,06**
Общая печеночная артерия
1 группа	63,57±1,13	847,96±16,96	0,80±0,06
2 группа	61,97±1,85**	833,13±17,91**	0,75±0,08**
Верхняя брыжеечная артерия
1 группа	52,88±2,72	1735,96±118,44	0,88± 0,06
2 группа	50,38±3,28**	1624,22±121,59**	0,83±0,07**
Селезеночная артерия
1 группа	58,01±1,50	1083,22±187,75	0,78± 0,08
2 группа	60,11±1,68**	979,44±82,41**	0,70±0,09**

**р<0,001 между 1 и 2 группами

При изучении липидного спектра плазмы крови (таблица №8) у больных первого варианта сочетанного течения АГ и ЯБ обнаружена статистически значимая дислипопротеидемия за счет увеличения концентрации ХС, ХС-ЛПНП и ТГ.

Таблица 8 Показатели липидного спектра в различных группах больных с АГ

	количество больных	ХС ммоль/л	ХС-ЛПНП моль/л	ТГ ммоль/л
1 группа	45	6,56±0,42	4,78±0,31	1,83±0,24
2 группа	45	5,73±0,39**	4,54±0,34**	1,62±0,2**

Таким образом, наиболее значимые показатели центральной гемодинамики (ОПСС, ММЛЖ, скорости кровотока и RI) выявлены у больных первого варианта сочетанного течения АГ и ЯБ, когда гипертензивный анамнез преобладает над язвенным анамнезом, что может являться причиной нарушения микроциркуляции СОЖ и подтверждается частотой выявляемости язв желудка в данной группе.

2. Во второй части работы изучено влияние атенолола на кислотообразующую и моторно-эвакуаторную функции желудка у больных АГ. С помощью рН-метрии исследована секреция в теле и антруме желудка натощак и через 3 часа после приема больными атенолола. В зависимости от уровня рН тела желудка в базальных условиях больные с хроническим эрозивным гастритом разделены на две подгруппы: в IА подгруппе рН составил 3,00±0,37 (гипоцидность), в IБ подгруппе - 6,31±0,15 (анацидность) (таблица №9).

Таблица 9 Показатели рН-метрии желудка у больных АГ и хроническим эрозивным гастритом до лечения и через 3 часа после приема атенолола 50 мг

группы больных	уровень рН тела желудка	р	уровень рН антрума желудка	р
n- количество	до лечения	через 3 часа после приема		до лечения	через 3 часа после приема
1А (n=21)	3,00±0,37	3,32±0,69	0,08	5,77±0,60	4,08±0,59	0,001
1Б (n=22)	6,31±0,15	6,47±0,26	0,03	6,91±0,58	4,25±0,46	0,001

При лечении АГ атенололом в дозе 50 мг у больных с ана- и гипоцидностью существенных изменений уровня рН тела желудка (с 3,00±0,37 до 3,32±0,69 и с 6,31±0,15 до 6,47±0,26 соответственно) по данным 2-х часовой рН-метрии не наблюдали.

Одновременно при лечении больных АГ атенололом в дозе 50 мг по данным 2-х часовой рН-метрии выявлено достоверное снижение ДГР в 1А и 1Б группах (с 4,67±1,16 до 2,67±0,91 и с 4,46±1,10 до 2,91±0,81 соответственно) (таблицы №10).

Таблица 10 Количество ДГР у больных хроническим эрозивным гастритом до и после лечения атенололом в дозе 50 мг

группы больных	количество ДГР	р
n- количество	до лечения	через 3 часа после приема атенолола
1А (n=21)	4,67±1,16	2,67±0,91	0,001
1Б (n=22)	4,46±1,10	2,91±0,81	0,001

Аналогично с помощью рН-метрии исследована секреция в теле и антруме желудка у больных АГ с ЯБ 12-перстной кишки и АГ натощак и через 3 часа после приема атенолола.

По данным рН-метрии получено, что для больных ЯБ 12-перстной кишки характерно гиперацидное состояние в теле желудка с повышением уровня базальной кислотной продукции (0,93±0,19) (таблица №11). Недостаточная функция ощелачивания антрального отдела желудка определялась высокими величинами рН (1,12±0,28) в межпищеварительном периоде.

Таблица 11 Данные рН- метрии больных АГ и ЯБ 12-перстной кишки до лечения и через 3 часа после приема атенолола 50 мг

рН тела желудка	рН антрума желудка
26 больных
до лечения	через 3 часа после приема атенолола	р	до лечения	через 3 часа после приема атенолола	р
0,93±0,19	1,08±0,37	0,11	1,12±0,28	1,03±0,35	0,30

Применение атенолола в дозе 50 мг у больных АГ и ЯБ 12-перстной кишки не влияло на рН тела (с 0,93±0,19 до 1,08±0,37) и антрум желудка (с 1,12±0,28 до 1,03±0,35).

Таким образом, положительным действием в-адреноблокаторов в отношении желудка следует признать снижение (по данным рН-метрии) частоты и глубины ДГР. При этом атенолол не оказывает влияния на продукцию соляной кислоты в желудке у больных АГ.

3. В третьей части работы дается анализ гипотензивной эффективности ингибиторов АПФ при лечении АГ больных с различной патологией органов пищеварения на основании их фармакокинетических и фармакодинамических показателей.

Полученные фармакокинетические данные указывают на общую тенденцию к снижению метаболической активности печени у больных при стеатозе и ЦП, что важно учитывать при терапии данной категории больных эналаприлом, метаболизирующегося в печени (таблица №12).

Таблица 12 Фармакокинетические параметры эналаприла в дозе 10 мг у больных АГ с различными заболеваниями органов пищеварения

группы больных	фармакокинетические параметры эналаприла
больные АГ с различной патологией ЖКТ	C max нг/мл	T max ч	MRT Ч	AUC нг ч/мл
1 группа n=7	54,74,19 р1-2<0,001	4,170,26 р1-2<0,001	5,980,12 р1-2<0,001	269,829,9 р1-2<0,05
2 группа n=6	38,89,3 р2-3<0,001	5,50,38 р2-3<0,001	7,951,18 р2-3<0,001	222,523,2 р2-3<0,05
3 группа n=5	58,11,41 р1-3<0,05	3,250,29 р1-3<0,001	4,510,74 р1-3<0,001	249,814,9

Уровень C max активного метаболита эналаприла (эналаприлата) снижается в зависимости от выраженности нарушений функционального состояния печени больных.

Так, если у больных контрольной 3 группы среднее значение C max эналаприлата составило 58,11,41 нг/мл, то у пациентов АГ со стеатозом печени (1 группа) отмечалось незначительное уменьшение содержания эналаприлата в крови (54,74,19 нг/мл). При сочетании у больных АГ с ЦП (2 группа) выявлено наибольшее статистически значимое снижение уровня Cmax эналаприлата, чем у больных контрольной 3 группы (38,89,3 vs. 58,11,41 нг/мл р<0,001).

При этом T max эналаприлата увеличивалось с 3,250,29 ч у больных контрольной 3 группы до 4,170,26 ч у пациентов с АГ и стеатозом печени (р<0,001) и до 5,50,38 ч (р<0,001) у лиц, страдающих АГ и ЦП (2 группа).

Таблица 13 Эффективность монотерапии эналаприлом или в комбинации с гипотиазидом у больных АГ с различной патологией органов пищеварения

показатели оценки эффективности терапии	эналаприл 10 мг	эналаприл 20 мг	эналаприл 20 мг и гипотиазид 25 мг
1 группа
показатели СМАД	30 больных	22 больных	13 больных
ВИ САД > 30 %	22 больных	13 больных	6 больных
ВИ САД < 30 %	8 больных	9 больных	7 больных
Эффективность	26,7 %	30 %	23,3 %
2 группа
показатели СМАД	30 больных	23 больных	17 больных
ВИ САД > 30 %	23 больных	17 больных	14 больных
ВИ САД < 30 %	7 больных	6 больных	3 больных
Эффективность	23,3 %	20 %	10 %
3 группа
показатели СМАД	30 больных	16 больных	3 больных
ВИ САД > 30 %	16 больных	3 больных	2 больной
ВИ САД < 30 %	14 больных	13 больных	1 больной
Эффективность	46,7 %	43,3 %	3,33 %

Снижение уровня C max и увеличение T max активного метаболита эналаприла привели к необходимости одновременно с фармакокинетическими исследованиями оценивать АД у больных АГ с патологией печени и гастродуоденальной зоны при лечении эналаприлом из-за возможных изменений фармакодинамических эффектов.

С помощью СМАД мы провели сравнительную оценку гипотензивной эффективности эналаприла у больных АГ с различной патологией ЖКТ (таблица №13).

По данным СМАД (таблица №13) у 46,7 % больных контрольной 3 группы эналаприл в дозе 10 мг приводил к стабильному гипотензивному эффекту. У пациентов АГ с ЦП (2 группа) АД нормализовалось в 23,3% случаев при применении 10 мг и в 20 % - 20 мг в сутки эналаприла. Дополнительное назначение гипотиазида 25 мг потребовалось 17 больным АГ с ЦП, что позволило достичь целевого снижения АД еще в 10 % случаев.

То есть, монотерапия эналаприлом оказалась эффективной почти у половины больных контрольной группы, в сравнении с 23,3 % больных АГ с ЦП. Увеличение дозы эналаприла до 20 мг с последующим добавлением гипотиазида в дозе 25 мг для усиления гипотензивного эффекта в конечном итоге позволило достичь целевого уровня АД только у половины (53,3 %) больных АГ с ЦП.

Как видно из таблицы №14 по исходным данным во всех 3 группах больных АГ отмечено значительное повышение АД и ВИ АД.

При анализе результатов СМАД на фоне лечения мы наблюдали достоверное снижение АД и ВИ АД во всех группах больных, принимающих эналаприл.

Таблица 14 Показатели СМАД у больных АГ с различной патологией органов пищеварения

Показатели СМАД у больных АГ до и после лечения
показатели СМАД	до лечения	на фоне лечения эналаприлом 10 мг	на фоне лечения эналаприлом 20 мг	на фоне лечения эналаприлом 20 мг и гипотиазидом 25 мг
1 группа
среднее САД мм Hg	145,84±6,65	129,87±8,30** р1-2=0,05	122,63±4,20	121,59±6,29
среднее ДАД мм Hg	85,77±5,36 р1-2=0,01	75,47±6,84** р1-2=0,03	74,81±3,11	70,95±3,15
средний ВИ САД %	78,21±15,66	37,67±8,82** р1-2=0,05	26,09±8,46	25,14±6,94
средний ВИ ДАД %	51,21±13,85	33,12±16,42** р1-2=0,04	23,25±6,17	22,47±6,14
2 группа
среднее САД мм Hg	145,22±11,10	133,64±5,09** р2-3=0,001	128,18±4,97	123,76±4,89
среднее ДАД мм Hg	83,68±7,47	79,97±8,12** р2-3=0,001	77,23±6,52	76,13±5,19
средний ВИ САД %	76,18±14,83	44,52±15,97** р2-3=0,001	39,57±14,23 р2-3=0,001	31,91±4,30
средний ВИ ДАД %	53,04±18,74	42,22±16,23** р2-3=0,001	24,34±8,56	22,87±8,29
3 группа
среднее САД мм Hg	142,47±10,33	125,18±7,38** р1-3=0,05	123,91±7,66	122,43±9,56
среднее ДАД мм Hg	85,86±7,52	72,19±5,45** р1-3=0,04	70,52±6,82	68,65±6,54
средний ВИ САД %	71,08±19,56	30,24±10,98** р1-3=0,01	25,54±6,47	24,21±11,22
средний ВИ ДАД %	48,27±18,67	25,34±7,30** р1-3=0,04	22,64±6,77	22,31±10,03

**р<0,001 достоверность снижения показателей СМАД на фоне лечения эналаприлом в дозе 10 мг

Однако, на фоне лечения эналаприлом 10 мг наиболее выраженный гипотензивный эффект выявлен у больных контрольной 3 группы: САД и ДАД уменьшилось на 12,14% (со 142,47±10,33 мм Hg до 125,18±7,38 мм Hg) и 15,92% (с 85,86±7,52 мм Hg до 72,19±5,45 мм Hg) соответственно.

При лечении эналаприлом в дозе 10 мг у больных АГ с ЦП (2 группы) САД и ДАД снизилось на 7,97% (со 145,22±11,10 мм Hg до 133,64±5,09 мм Hg) и 4,43% (с 83,68±7,47 мм Hg до 79,97±8,12 мм Hg) соответственно.

Таким образом, на основании полученных данных СМАД у большинства больных АГ с патологией печени для обеспечения хорошего гипотензивного эффекта дозу эналаприла необходимо увеличить вдвое, а при необходимости еще добавлять гипотиазид.

В отличие от эналаприла, водорастворимый лизиноприл, представляя изначально фармакологически активную форму, не подвергается метаболизму в организме больного и концентрацию его в плазме крови определяет величина дозы, принятой внутрь.

Таблица 15 Фармакокинетические параметры лизиноприла в дозе 10 мг у больных АГ с заболеваниями органов пищеварения

группы больных	C max нг/мл	T max ч	MRT ч	AUC нг ч/мл
1 группа n=7	47,712,1	6,52,0	11,41,8	560,2132,6
2 группа n=8	51,411,5	6,82,0	11,72,5	586,4233,1
3 группа n=8	46,610,2	6,51,5	11,31,9	541,4182,5

Различия каждого отдельного фармакокинетического параметра (C max, T max, MRT, AUC) по группам больных АГ с патологией ЖКТ статистически незначимы (таблица №15). Некоторая тенденция к повышению концентрации препарата можно объяснить, вероятно, увеличением всасывания у больных с ЦП.

Поскольку различия фармакокинетических показателей в группах больных с нарушенной и нормальной функцией печени были не существенны, эти отклонения можно не учитывать при лечении АГ.

При лечении лизиноприлом в дозе 10 мг хороший гипотензивный эффект был получен у 53,3 % больных АГ с ЦП (2 группа), а при увеличении дозы препарата вдвое хорошей эффективность удалось достичь еще у 33,3% пациентов. У 53,3 % больных контрольной 3 группы хороший гипотензивный эффект был достигнут при приеме 10 мг, у 30 % пациентов - 20 мг лизиноприла в сутки (таблица №16).

Комбинированную терапию получали 4 больных АГ с ЦП (2 группа) и 5 больных контрольной 3 группы, у которых гипотензивный эффект монотерапии лизиноприлом в дозе 20 мг в сутки был недостаточным.

Недостаточная эффективность терапии лизиноприлом наблюдалась в 6,7 и 3,3 % случаев у больных при патологии печени (со стеатозом и ЦП соответственно) даже при увеличении дозы препарата вдвое и при добавлении гипотиазида в дозе 25 мг в сутки.

Таблица 16 Эффективность монотерапии лизиноприлом или в комбинации с гипотиазидом в дозе 25 мг у больных АГ с различной патологией органов пищеварения

эффективность терапии	лизиноприл 10 мг	лизиноприл 20 мг	лизиноприл 20 мг и гипотиазид 25 мг
1 группа
показатели СМАД	30 больных	15 больных	4 больных
ВИ САД > 30 %	15 больных	4 больных	2 больных
ВИ САД < 30 %	15 больных	11 больных	2 больных
эффективность	50 %	36,7 %	6,7 %
2 группа
показатели СМАД	30 больных	14 больных	4 больных
ВИ САД > 30 %	14 больных	4 больных	1 больных
ВИ САД < 30 %	16 больных	10 больных	3 больных
эффективность	53,3 %	33,3 %	10 %
3 группа
показатели СМАД	30 больных	14 больных	5 больных
ВИ САД > 30 %	14 больных	5 больных	3 больной
ВИ САД < 30 %	16 больных	9 больных	2 больной
эффективность	53,3 %	30 %	6,7 %

Как видно из таблицы №17 по данным СМАД у всех обследуемых больных исходно было выявлено стойкое повышение АД.

Достоверных различий показателей СМАД между группами больных АГ с патологией ЖКТ выявлено не было.

На фоне терапии лизиноприлом в дозе 10 мг отмечено достоверное снижение среднесуточных показателей АД, ВИ АД во всех трех группах.

Так при лечении лизиноприлом в дозе 10 мг у больных АГ с ЦП (2 группа) САД и ДАД снизилось на 11,88% (со 142,57±9,36 мм Hg до 125,63±7,14 мм Hg) и 5,46% (с 81,73±6,06 мм Hg до 77,27±4,83 мм Hg) соответственно.

У больных контрольной 3 группы САД и ДАД уменьшилось на 10,38% (со 141,67±8,29 мм Hg до 126,97±8,11 мм Hg) и 5,59% (с 83,47±4,67 мм Hg до 78,83±3,93 мм Hg) соответственно.

По данным СМАД гипотензивная эффективность лизиноприла не зависела от выраженности изменений печени.

Таким образом, эналаприл и лизиноприл являются высокоэффективными гипотензивными препаратами. Однако по выраженности гипотензивного эффекта лизиноприл у больных АГ с ЦП обладает преимуществом перед эналаприлом.

Таблица 17 Показатели СМАД у больных АГ с различной патологией органов пищеварения

показатели	до лечения	на фоне лечения лизиноприлом 10 мг	на фоне лечения лизиноприлом 20 мг	на фоне лечения лизиноприлом 20 мг и гипотиазидом 25 мг
1 группа
среднее САД мм Hg	142,27±7,19	123,47±9,52**	120,73±3,96	118,25±10,37
среднее ДАД мм Hg	82,97±6,01	78,33±4,77**	73,93±6,28	70,25±7,77
средний ВИ САД %	59,27±18,92	30,77±11,56**	24,73±6,96	23,25±9,18
Средний ВИ ДАД %	51,97±14,98	26,57±8,85**	20,33±8,05	16,25±9,25
2 группа
среднее САД мм Hg	142,57±9,36	125,63±7,14**	123,07±3,77	118,75±6,40
среднее ДАД мм Hg	81,73±6,06	77,27±4,83**	72,57±7,64	71,75±5,85
средний ВИ САД %	56,73±18,80	28,67±9,79**	24,29±6,93	19,25±8,10
Средний ВИ ДАД %	46,73±12,31	24,33±9,80**	17,21±8,66	...

Подобные документы

• Физическая реабилитация при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  Основные данные о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, их этиология и патогенез, клиническая картина, осложнения. Особенности диагностики. Характеристика комплекса реабилитационных мер для восстановления больных язвенной болезнью.
  
  курсовая работа [44,2 K], добавлен 20.05.2014
  

• Комплексная физическая реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе

  Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  дипломная работа [130,5 K], добавлен 25.05.2012
  

• Артериальная гипертензия

  Определение артериальной гипертензии. Изучение этиологии и патогенеза заболевания. Оценка эффективности использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в амбулаторных условиях Санкт-Петербурга.
  
  дипломная работа [632,6 K], добавлен 30.11.2017
  

• Роль медицинской сестры при уходе за больными с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки

  Этимология и симптоматика, диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Помощь медсестры данной категории больных с учетом особенностей заболевания и методов его лечения и профилактики. Сестринский процесс при кровотечении язвы.
  
  курсовая работа [31,7 K], добавлен 16.03.2015
  

• Здоровая окружающая среда пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

  Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез язвы желудка. Методы профилактики и лечения гормональных нарушений. Этапы сестринского процесса при язвенной болезни. Организация правильного режима и рациона питания.
  
  курсовая работа [27,6 K], добавлен 27.02.2017
  

• Логимакс в терапии больных артериальной гипертонией

  Современные проблемы лечения артериальной гипертензии. Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией. Фармакодинамические свойства. Фармакокинетические свойства: Фелодипин ER, метопролол CR/ZOK. Дозирование и прием логимакса.
  
  методичка [119,8 K], добавлен 12.11.2005
  

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

  Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и проявления заболевания, его этиология и патогенез. Профилактика обострений язвенной болезни. Гигиенические рекомендации по профилактике.
  
  курсовая работа [172,2 K], добавлен 27.05.2015
  

• Язва желудка

  Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.
  
  история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008
  

• Специальный уход за больными при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

  Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Причины возникновения и специфика лечения рвоты. Признаки, диагностика и особенности лечения гастрита, гепатита, желчекаменной болезни, цирроза печени и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  реферат [29,5 K], добавлен 29.11.2009
  

• Сравнительная характеристика эффективности гипотензивных препаратов у больных с гипертонической болезнью (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики)

  Оценка эффективности и безопасности лечения артериальной гипертензии у пациентов ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину, диуретиками. Ознакомление с результатами терапии лизиноприлом, лозартаном, верапамилом, бетаксололом, гипотиазидом.
  
  реферат [21,2 K], добавлен 24.07.2014
  

• Артериальная гипертония и когнитивные функции

  Стадии, осложнения, факторы, детерминирующие развитие гипертонической болезни сердца. Личностные особенности больных артериальной гипертонией. Когнитивные функции человека. Влияние артериальной гипертензии на когнитивные способности индивида и их анализ.
  
  дипломная работа [1,5 M], добавлен 31.01.2018
  

• Рекомендации для медицинских сестер по совершенствованию сестринской помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как проблема современной медицины. Совершенствование сестринской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Составление плана сестринских вмешательств, правила ухода за больным.
  
  курсовая работа [529,0 K], добавлен 05.06.2015
  

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

  Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  курсовая работа [59,3 K], добавлен 26.05.2015
  

• Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Классификация, патогенез, клиника и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.
  
  курсовая работа [33,7 K], добавлен 11.03.2015
  

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

  Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение, профилактика, диспансеризация. Роль сестринского персонала в организации ухода за ребенком с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  дипломная работа [169,6 K], добавлен 03.08.2015
  

• Оценка индекса массы тела, некоторых параметров сердечнососудистой системы и биохимических показателей сыворотки крови больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

  Общие принципы строения сердца, механизмы развития артериальной гипертонии, повреждение миокарда при ишемической болезни сердца. Антропометрические методы исследования, расчет индекса массы тела, талиево-бедренного коэффициента, биохимические методы.
  
  дипломная работа [152,9 K], добавлен 27.04.2010
  

• Современные стандарты терапии артериальной гипертонии

  Распространенность артериальной гипертонии. Концепция лечения на основе определения уровня давления, курсового лечения и рабочего давления. Цели лечения артериальной гипертонии. Медикаментозное и не медикаментозное лечение пациентов. Целевые уровни АД.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 20.02.2011
  

• Физическая реабилитация больных с гипертонической болезнью

  Этиология и патогенез гипертонической болезни, клиническая картина артериальной гипертонии. Основные принципы лечения больных: диета, нетрадиционные методы, физические упражнения. Физическая реабилитация пациентов на стационарном и поликлиническом этапе.
  
  курсовая работа [88,2 K], добавлен 05.03.2012
  

• Современные подходы к индивидуализированной лекарственной и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии

  Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011
  

• Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на территории города Канаша

  Этиология, классификация и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование причинно-следственной связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с эколого-биогеохимическими факторами риска на территории г. Канаша ЧР.
  
  курсовая работа [103,6 K], добавлен 29.05.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам