Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Браженко Ольга Николаевна

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Гришко Алевтина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Король Оксана Ивановна

доктор медицинских наук Кондакова Марина Николаевна

доктор медицинских наук Потапчук Алла Аскольдовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 23 » сентября 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-87).

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Виноградова Татьяна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На фоне роста инфицированности и заболеваемости участились тяжелые остро прогрессирующие формы туберкулеза и снизилась эффективность базисной терапии (Гришко А.Н.,1995; Васильев А.В. и др., 1999; Король О.И., Лозовская М.Э.,1999; Перельман М.И.,2003; Шилова М.В., 2004; Левашев Ю.Н.и др.,2005). В конце лечения в органах дыхания у больных стали формироваться выраженные остаточные изменения. иммуногенез туберкулез саркоидоз гомеостаз

Последние являются основой для обострения (рецидива) заболевания и создают, как и прежде, угрозу для массового распространения туберкулеза в современных условиях. Применение патогенетической терапии способствует улучшению исхода туберкулеза и улучшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу (Браженко Н.А., 1986; Иванова Л.А.,1995; Старостенко Е.В.,1996).

Наметившаяся в последние десятилетия тенденция активного использования физических факторов во фтизиатрии способствует повышению эффективности лечения.

Применение в комплексном лечении ингаляций аэрозолей (более 90% всех исследований), электрофореза, высокочастотных электропроцедур (ВЧ МП, СВЧ-поле дециметрового диапазона), переменного магнитного поля, УЗ, УВЧ, КВЧ-терапии, лазерного облучения крови и рефлексогенных зон, магнитолазеротерапии способствует регрессии специфического туберкулезного воспаления и повышению качества жизни больных (Петренко В.М. и др.,1993; Приймак А.А. и др., 1995; Хоменко А.Г. и др., 1996; Багиров М.А. и др.,1996; Добкин В.Г. и др., 1996; Клячкин Л.М. и др.,1997; Перминова И.В., 2006; Левкина М.В., 2007). Еще более эффективными оказались физические факторы при воздействии на органы иммуногенеза у больных заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии.

Однако подобные исследования в клинике фтизиатрии являются немногочисленными, фрагментарными, а попытки индивидуализировать назначение физических факторов для восстановления нарушенного гомеостаза предпринимаются лишь в единичных работах (Браженко Н.А. и соавт.,1991; Богатырев Г.А.,1995; Браженко И.Н., 1997).

Одновременно с устойчивым восстановлением гомеостаза в процессе лечения больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания необходимы и качественные диагностические критерии оценки проводимых реабилитационных мероприятий.

Современная медицинская наука владеет методами диагностики указанных состояний. Однако в условиях практического здравоохранения при различии в динамике и характере течения патологического процесса в органах дыхания трудоемкие и дорогостоящие иммунологические, биохимические и гормональные исследования, которые необходимо выполнять многократно, далеко не всегда могут быть реализованы. Поиск простого, доступного, высокоинформативного критерия оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с начала ХХ века, продолжается до настоящего времени.

Необходимость и важность решения этой проблемы заключается в том, что эффективный мониторинг адаптационных реакций играет роль не только в диагностике и прогнозировании течения заболеваний, но и в вопросах качественной клинической реабилитации больных, которая должна начинаться с первых дней лечения (Яцожинский Ю.Д., Молотков В.Н.,1977).

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о том, что одним из таких критериев может быть определение типов адаптационных реакций (АР) организма: реакций «стресс» (РС), реакций тренировки (РТ), реакций активации (РА) и реакций переактивации (РП), которые были открыты российскими учеными Л.Х. Гаркави, М.А. Уколовой и Е.Б. Квакиной (1977, 1979, 1990).

Степень выраженности нарушения адаптационного синдрома у больных с гранулематозными заболеваниями органов дыхания тесно связана с состоянием вегетативного отдела нервной системы. Однако клинических наблюдений по взаимосвязи адаптации и функции вегетативной нервной системы в доступной литературе не обнаружено. Получение ответа на эти вопросы способствовало бы совершенствованию представлений о патогенезе динамического гомеостаза и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.

Настоящее исследование направлено на решение указанных выше актуальных вопросов. Оно отличается от предыдущих индивидуальным назначением медикаментозных препаратов и физических факторов в режиме адаптогенов под контролем состояния гомеостаза.

При этом его оценка производится на основе разработанных в ходе исследования новых диагностических критериев. Аналогов таких диагностических и восстановительных методик в реабилитации больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания в литературе не обнаружено.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания в период клинической реабилитации с применением индивидуальной активационной патогенетической терапии фармакологическими и физиотерапевтическими средствами в режиме адаптогенов и динамическом контроле гомеостаза по типам адаптационных реакций организма.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационных реакций у впервые выявленных больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания (ТОД и СОД).

2. Определить взаимосвязь типов адаптационных реакций с клиническими, иммунологическими, биохимическими, гормональными показателями и состоянием вегетативной нервной системы.

3. Оценить динамику адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и на этой основе определить типы реактивности организма.

4. Разработать и апробировать математические модели для проведения индивидуальной активации адаптивной деятельности у больных ТОД и СОД с применением различных методов воздействия (медикаментозных и физиотерапевтических) в режиме адаптогенов.

5. На основе математических моделей построить графики факторных пространств для индивидуального назначения адаптогенов при проведении восстановительного лечения больных ТОД и СОД.

6. Изучить эффективность сочетания базисной терапии туберкулеза и саркоидоза с индивидуальной активационной патогенетической терапией в комплексной программе реабилитации.

Научная новизна. Данная работа открывает новое направление в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания на основе совершенствования диагностики гомеостаза и реактивности организма:

- впервые определены типы адаптационных реакций в качестве простого, доступного, высокоинформативного диагностического теста оценки состояния гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания;

- выделены 5 типов реактивности организма на основе динамического наблюдения за типами адаптационных реакций;

- разработано индивидуальное назначение адаптогенов для восстановления нарушенной реактивности организма больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и повышения эффективности лечения на основе новых диагностических тестов и математического моделирования;

- типы адаптационных реакций и типы реактивности организма впервые применены в качестве критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость индивидуальных программ реабилитации больных ТОД и СОД в зависимости от реакции гомеостаза и реактивности больных. Определение типов АР и типов реактивности организма является основой совершенствования диагностического, лечебного и профилактического аспектов.

Комплексная терапия с применением современных этиотропных препаратов и средств клинической реабилитации (лекарственные препараты, физические факторы) в режиме адаптогенов способствует сокращению стационарного периода лечения, улучшению его качества и профилактике обострений (рецидивов) заболеваний.

Положения выносимые на защиту:

1. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания отражают состояние динамического гомеостаза и зависят от остроты начала заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, объема поражения органов дыхания, клинической формы и фазы заболевания.

2. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями и отражают состояние гомеостаза.

3. Дисфункция ВНС у больных ТОД и СОД с развитием психовегетативного синдрома сопровождается неполноценными адаптационными реакциями и характеризует их интегральность в оценке гомеостаза.

4. Постоянный динамический контроль состояния реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД осуществляется путем определения типов адаптационных реакций, а исход заболеваний - типов реактивности организма и остаточных изменений в органах дыхания.

5. Современная программа реабилитации больных ТОД и СОД предусматривает использование новых диагностических критериев при проведении базисной терапии и применении средств индивидуальной активационной патогенетической терапии в режиме адаптогенов.

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечения больных в городском противотуберкулезном диспансере (ГПТД), в межрайонном противотуберкулезном диспансере (МПТД) Петроградского и Приморского районов города Санкт-Петербурга, в республиканском противотуберкулезном санатории «Выборг-7», а также в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава».

На программу реабилитации больных ТОД с применением последовательной, индивидуальной активационной патогенетической терапии получен патент РФ № 58906 - «Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом».

Материалы диссертации включены в учебное пособие «Фтизиопульмонология» для высшего профессионального образования России по специальностям 040100 «Лечебное дело», 040200 «Педиатрия», 040300 «Медико-профилактическое дело», пособие для врачей «Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии».

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 1995), на 4 съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), на Всероссийских научно-практических конференциях (СПб., 2001,2003, 2005, 2006), на Санкт-Петербургском научно-практическом обществе фтизиатров (2005, 2006), на II Санкт-Петербургском симпозиуме по социально-значимым инфекциям (СПб.,2008).

По результатам исследования опубликовано 26 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 287 страницах. Она содержит введение, обзор литературы, шесть глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение.

Указатель литературы включает 444 источника (313 отечественных, 131- зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 74 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследованием было охвачено 883 человека, составивших основную (833 больных) и контрольную группу (50 здоровых лиц). В контрольной группе исследовались основные показатели гомеостаза по АР, иммунологическими, биохимическими и гормональными методами, что было необходимо для проведения сравнения с такими же показателями у больных. Обследованные больные составили 2 основные группы: 1-я группа - 407 больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) и 2-я - 426 больных саркоидозом органов дыхания (СОД). Каждая из них в процессе исследования разделялась на 2 репрезентативные подгруппы по полу, возрасту, характеру патологического процесса и состоянию гомеостаза. Первые подгруппы обеих основных групп были подгруппами сравнения, а вторые - подгруппами наблюдения.

В 1-й подгруппе 1-й основной группы было 226 больных ТОД, у которых проводилась базисная терапия туберкулостатическими препаратами (подгруппа ТОД-1) и во 2-й - 181 больной с сочетанием базисной терапии и последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами (подгруппа ТОД-2).

В 1-й подгруппе 2-й основной группы было 235 больных СОД (подгруппа СОД-1). Базисная терапия у них проводилась системными глюкортикоидами

Во 2-й подгруппе из 191 больного СОД базисная терапии сочеталась с применением адаптогенов (подгруппа СОД-2).

В диагностическом периоде у всех больных ТОД и СОД были выполнены обязательный минимум, дополнительные и факультативные исследования в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным туберкулезом» (Приказ МЗ СР РФ № 572 от 21.07.2006 г.).

Среди 407 впервые выявленных больных ТОД у 90 больных был диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ), у 30 - очаговый (ОТЛ), у 161- инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и у 126 - туберкулезный экссудативный плеврит (ТЭП). У 198 больных (48,7%) ТОД был выявлен при ФЛГ и у 209 (51,3%) - при обращении в поликлиники и другие лечебные учреждения. У 201 (49,4%) больного ТОД начало заболевания было инаперцептным, у 117 (28,7%) подострым и у 89 (21,9%) - острым. Заболевание сопровождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами. Бессимптомное течение определено в 26,8%, течение с преимущественно интоксикационными симптомами - в 47,6% и с преимущественно торакальными - в 25,8%. Среди рентгенологических синдромов были выявлены диссеминация, очаговые тени, ограниченные или обширные затенения и деструкция легочной ткани.

При объективном исследовании притупление перкуторного звука над пораженными отделами легких определено в 54,3%, ослабленное голосовое дрожание - в 73,0%, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом - в 31,2%, влажные хрипы - в 4,4%.

МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 человек (40,2%). Лучевая диагностика проводилась с применением цифровых ФЛГ, рентгенограмм, томограмм и при необходимости - КТ, УЗИ органов грудной клетки. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 больных (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), в пределах доли - у 30 (10,7%), более доли - у 31 (11,0%). При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 больного (85,8%) и распада - у 40 (14,2%).

При туберкулезном экссудативном плеврите (ТЭП) левосторонний выпот был у 59 больных (46,8%), правосторонний - у 67 (53,2%). При этом паракостальная локализация экссудата определена у 76 больных (60,3%), диафрагмальная - у 46 (36,5%) и междолевая - у 4 (3,2%). Количество экссудата колебалось от 100,0 мл до 1,5 л и более. Рентгенологическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких.

В качестве дополнительных исследований применялись фибробронхоскопия, исследования функции внешнего дыхания, биопсия париетальной плевры с гистологическим исследованием биоптатов, иммунологические, биохимические, гормональные исследования, исследования моноцитограмм, ЭКГ, корреляционные ритмограммы (КРГ), кожно-температурная топография (КТТ), внутрикожные адреналиновые и гистаминовые пробы, ортоклиностатические рефлексы положения тела.

Лечение больных ТОД проводилось противотуберкулезными препаратами основной и резервной групп. У части больных (181 человек) противотуберкулезная терапия сочеталась с последовательным индивидуальным назначением активационной патогенетической терапии адаптогенами. В конце госпитального этапа лечения исход туберкулеза клинически оценивался по типам реактивности организма и рентгенологически - по частоте формирования малых и выраженных туберкулезных и плевральных остаточных изменений (ОТИ, ОПИ) по Рабухину А.Е. (1983) и Яблокову Д.Д (1989).

Среди 426 больных СОД 2-й основной группы 1-я стадия заболевания определена у 151 больного (35,5%), 2-я стадия - у 228 (54,6%) и 3-я - у 47 (11,0%). У 228 больных (54,6%) заболевание выявлено при ФЛГ, при обращении за медицинской помощью - у 198 (45,4%). У 118 больных СОД (27,7%) заболевание началось остро. При этом синдром Лефгрена определялся у 66 человек (15,5%). Он проявлялся увеличением бронхопульмональных ВГЛУ, артралгиями (чаще коленных и голеностопных суставов), узловатой эритемой на задневнутренней поверхности голеней и повышением температуры тела. Подострое начало СОД выявлено у 135 больных (31,7%), инаперцептное - у 173 (40,6%). Интоксикационный синдром при поступлении на лечение определен у 81 больного (19,0%), торакальный - у 63 (14,8%) и интоксикационно-торакальный - у 109 (25,6%).

Длительность СОД до госпитализации сроком до 1 мес была у 251 больного (58,9%), до 3 мес - у 79 (16,4%), от 3 до 6 мес - у 45 (10,6%), 6 мес и более - у 60 (14,1%). Доброкачественное течение отмечено у 154 (36,2%) больных, прогрессирующее - у 46 (10,8%), абортивное - у 179 (42,0%), хроническое - у 18 (4,2%) и атипичное - у 29 (6,8%).

Клинические, лабораторные, рентгенологические и другие методы исследований у больных СОД были такими же, как и у больных ТОД. Основные рентгенологические синдромы при этом были следующие: лимфаденопатия, диссеминация и изменение легочного рисунка.

При фибробронхоскопии, выполненной у 235 больных СОД (55,2%), патогномоничные признаки саркоидоза (гиперваскуляризация и извилистость сосудов слизистой оболочки бронхов, ишемические пятна на ней) выявлены у 101 больного (43,0 %), неспецифические изменения - у 57 (24,3%) и отсутствие патологии - у 77 (32,8%).

Биопсия периферических ЛУ, ВГЛУ, чрезбронхиальная биопсиия легкого (ЧББЛ) с последующим гистологическим исследованием биоптатов, выполненные у 127 больных СОД (29,8%), выявили различные стадии саркоидоза. В стадии альвеолита СОД обнаружен в 22,8%, гранулематозной - в 63,8% и в стадии фиброзирования с развитием «штампованных» гранулем - в 13,4%.

Лечение больных СОД проводилось с применением системных глюкокортикоидов перорально в дозе 30-40 мг преднизолона через день после еды на высоте биоритма продукции эндогенного кортизола (7-8 часов утра) и ангио-протекторами (доксиум, доксихем, эссцин, гливенол, эскузан) через день. Та-кая терапия в стационаре проводилась в течение 3-4 мес. У части больных СОД (191 больной 2-й подгруппы) базисная терапия сочеталась с назначением последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапии адаптогенами.

Исход СОД в конце госпитального этапа лечения оценивался по клиническим, лабораторным (типы реактивности организма) и рентгенологическим (частота формирования малых и выраженных остаточных саркоидозных изменений (ОСИ) в органах дыхания) признакам (Хоменко А.Г.1982).

Основными методами исследований были следующие:

- оценка иммунологического статуса по показателям клеточного и гуморального иммунитета;

- оценка показателей моноцитограммы;

- биохимические исследования (показатели протеинограммы, МДА);

- гормональные исследования (кортизол крови, 11-ОКС крови, 17-КС и 17-ОКС мочи);

- биологически активные вещества (БАВ) в моче (адреналин, норадреналин, гистамин, серотонин);

- оценка лейкограммы с определением типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ), энтропии (Н) и избыточности (R) форменных элементов белой крови (ФЭБК);

- типы реактивности организма по динамике адаптационных реакций ор-ганизма;

- оценка функционального состояния ВНС: кожно-температурная топография (КТТ), корреляционная ритмография (КРГ), внутрикожные адреналиновая и гистаминовая пробы, ортоклиностатическая проба. Общее число исследований, проведенных каждым из перечисленных методов, приведено в соответствующих таблицах.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на основе определения частоты различных показателей, определения их средних величин, сравнения показателей в группах и подгруппах больных, определения достоверности различий, определения коэффициента корреляции и математического моделирования с построением графиков факторных пространств на каждую математическую модель.

Результаты исследования

Представлен анализ оценки состояния гомеостаза по типам АР в сравнении его с традиционными показателями (иммунологическими, биохимическими, гормональными), с функциональным состоянием ВНС и эффективностью проводимого лечения.

Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях.

Одновременно с изучением типов адаптационных реакций у больных определены показатели ЛЛИ, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) форменных элементов белой крови, необходимых для экспресс-диагностики гомеостаза.

Типы АР организма определялись по методике Л.Х. Гаркави и соавт. (1979,1990) в модификации, предусматривающей учет абсолютного количества лимфоцитов. Характеристика типов АР приведена в таблице 1. В контрольной группе у обследованных определялись полноценные АР - реакция тренировки (РТ) и реакция активации (РА) в 4,0% и 96,0% наблюдений соответственно.

У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР - реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция «стресс» (РС). Средние величины количества лимфоцитов крови при различных типах АР приведены в таблице 2.

«Зона нормы» и «зона нарушения» гомеостаза у больных по типам АР приведена в таблице 3.

Степень выраженности нарушения гомеостаза наименьшей была у больных с РТН и наибольшей - с РС, что подтверждено исследованием показателей энтропии и избыточности ФЭБК. При сравнении показателей АР здоровых и больных выявлено статистически значимое различие (р₁ < 0,001; р₂ < 0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных.

Из 407 больных 1-й основной группы 264 были мужского пола (64,9%), 143 (35,1%) - женского. СОД чаще наблюдался у женщин (63,7%). При сравнении частоты различных типов АР у больных ТОД и СОД мужского и женского пола достоверного различия не выявлено. В обеих основных группах выявлена тенденция к нарастанию частоты неполноценных АР при утяжелении клинических проявлений заболеваний и увеличении возраста. Наименьшая частота неполноценных АР наблюдалась в возрасте до 20 лет.

Таблица 1

Количественная характеристика тетрады АР, определяемых по содержанию лимфоцитов в периферической крови

Типы АР	Количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле
	в относительных цифрах, %	в абсолютных числах, . 109/л
PC РТ РА РП	До 20 21-27 28-44 45 и более	до 1,2 1,21-1,5 1,51-3,5 >3,5

Сравнение средних величин количества лимфоцитов периферической крови в контрольной и обеих основных группах выявило существенное раз-личие. У здоровых лиц среднее количество лимфоцитов составило 2,30+0,06 ^. 10 ⁹/л, а у больных ТОД и СОД оно колебалось от 0,70+0,42 до 3,58+0,57^. 10⁹/л.

Наименьшим количество лимфоцитов было у больных с РС (при ТОД - 0,70+0,42, при СОД - 0,73+0,47 ^. 10⁹/л), а наиболее высоким - у больных с РП (при ТОД - 3,50+0,69, при СОД - 3,58+0,57 ^. 10⁹/л). В результате сравнений установлено, что типы АР тесным образом связаны с абсолютным количеством лимфоцитов.

Бессимптомное начало ТОД определено у 109 больных (27,3%), подострое - у 81 (20,7%) и острое - у 217 (52,0%). Частота различных вариантов на-чала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138

Таблица 2

Средние значения абсолютного количества лимфоцитов при различных типах адаптационных реакций

* Среднее число лимфоцитов у здоровых лиц - 2,30 ± 0,40 ^. 10 ⁹/л.больных) соответственно.

В обеих основных группах больных выявлена достоверная зависимость типов АР от характера начала заболевания: острое начало заболевания у больных всегда сопровождалось увеличением частоты неполноценных типов АР.

В дальнейшем исследовании оценивалась взаимосвязь между типами АР и основными клиническими проявлениями ТОД и СОД. У 109 больных ТОД (26,8%) общеклиническая симптоматика отсутствовала, у 193 (47,4%) была преимущественно интоксикационной и у 105 (25,8%) - преимущественно торакальной.

У больных ТОД с преимущественно интоксикационной симптоматикой частота неполноценных АР с развитием РС (88,1%) была наиболее высокой.

Такие же закономерности отмечены и у больных СОД, у которых обще-клиническая симптоматика отсутствовала в 39,2% (167 человек), была преимущественно интоксикационной - в 48,8% (208 человек) и преимущественно торакальной - в 12,0% (51 человек). При этом, как и у больных ТОД, среди неполноценных АР частота РС была наибольшей (79,6%).

У больных ТОД (1-я основная группа) объем поражения туберкулезом 1-2 сегментов легких с одной стороны был у 117 человек (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), доли легкого - у 30 (10,7%) и более доли - у 31 (11,0%).

Установлено, что при нарастании объема поражения у больных достоверно снижалась частота полноценных (р < 0,01) и нарастала частота не-полноценных типов АР. Наибольшая частота РС при этом была обнаружена у больных с объемом поражения более одной доли. У больных распространенным инфильтративным туберкулезом легких и у больных ТЭП с количеством экссудата более 1000 мл наиболее часто определялись неполноценные типы АР с преобладанием РС.

Во 2-й основной группе выявлены такие же закономерности, как и в пер-вой. При этом у больных СОД выявлено нарастание частоты и выраженности неполноценных АР в зависимости от стадии саркоидоза.

Таблица 3

Определение гомеостаза по типам адаптационных реакций организма на основе лейкограммы

Типы АР и характеристика гомеостаза	Количество лимфоцитов и других ФЭБК, абс. ч.
ГОМЕОСТАЗ в «зоне нормы»:
РТ	1,21 - 1,5·109/л, другие ФЭБК в норме
РА	1,51 - 3,5·109/л, другие ФЭБК в норме
НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА:
РТН	Ниже 1,21-1,51·109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов
РАН	Ниже 1,51-3,5·109/л, лейкцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нетрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов
РП	3,5·109/л и более, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов
РС	Ниже 1,2·109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз,эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов

Наиболее часто они определялись у больных 2-3 стадиями СОД, когда в процесс вовлекались легочная ткань, плевра и ВГЛУ.

Зависимость типов АР от фазы туберкулезного процесса изучена у 350 больных (86,0%) в фазе инфильтрации, экссудации и у 57 (14,0%) - альтерации (распада).

В фазу распада частота полноценных АР была достоверно меньшей. Неполноценные АР наблюдались у больных с различными фазами активного туберкулеза. Наибольшая частота их была у больных ТОД в фазе распада (89,5%).

Исследование типов АР у больных ТОД и СОД выявило значительные изменения их по сравнению со здоровыми лицами. Неполноценные АР у больных - свидетельство нарушения гомеостаза. При этом каждый тип АР характеризует различную степень нарушения: наименьшую - РТН и наибольшую - РС.

По общеклиническим данным установлено, что частота неполноценных АР зависит от возраста больных, остроты начала заболевания, от степени выраженности клинической симптоматики, от объема поражения, от клинической формы заболевания и фазы гранулематозного процесса.

Экспресс-диагностика состояния гомеостаза производилась по лейкоцито-лимфоцитарному индексу (ЛЛИ), представляющему собой отношение общего количества лейкоцитов (100,0%) к относительному числу лимфоцитов крови.

В контрольной группе ЛЛИ не превышал 4,0. При этом относительное количество лимфоцитов у них было выше 25,0%, а АР - всегда полноценными.

У больных ТОД и СОД при полноценных АР ЛЛИ до 4,0 был определен в 94,9% и 81,3% соответственно. При нарастании антигенного раздражения у больных увеличивалась частота неполноценных АР и нарастала частота ЛЛИ > 4,0. При РС частота ЛЛИ > 4,0 определялась в 100,0%.

Выявление у больных ТОД и СОД различных типов неполноценных АР - признак разной степени нарушения динамического гомеостаза.

Количественно-качественная характеристика его определена нами на основе теории информатики с использованием уравнений К. Шеннона и определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК.

У здоровых лиц контрольной группы величина Н не превышала 1,5. При этом величина R у них была от 35,0% и выше. У больных обеих основных групп при неполноценных АР, как правило, наблюдались высокая Н (> 1,5) и низкая R (< 35,0%).

При любом типе АР чем выше Н и ниже R, тем большим было нарушение гомеостаза. С учетом этого было выделено 4 степени его нарушения:

1. Начальное нарушение: Н от 1,50 до 1,60; R от 34,9% до 30,0%;

2. Умеренное нарушение: Н от 1,61 до 1,70; R от 29,9% до 25,0%.

3. Выраженное нарушение: Н от 1,71 до 1,80; R от 24,9% до 20,0%.

4. Глубокое нарушение: Н более 1,80; R менее 20,0%.

Определение интегральности АР у больных ТОД и СОД проводилось при оценке основных традиционных иммунологических, биохимических и гормональных показателей (рис.1).

Среди 150 больных ТОД с изученным абсолютным количеством Т-лимфоцитов полноценные АР определены в 27,3%, неполноценные - в 72,7%.

При клеточном иммунодефиците (число Т- лимфоцитов < 0,7 ^. 10⁹/л) у 79,6% больных достоверно чаще преобладали неполноценные типы АР (р < 0,001). При оценке состояния гуморального иммунитета по содержанию В-лимфоцитов у 83,0% больных их содержание было > 0,3^. 10⁹/л. При этом частота неполноценных АР составила 84,9%, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с больными, у которых количество В-лимфоцитов определялось < 0,3^. 10⁹/л.

У 88 больных СОД с изученным клеточным иммунитетом в 65,9% определялся вторичный клеточный иммунодефицит. При нем достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р < 0,01).

Из 85 больных СОД, у которых изучен гуморальный иммунитет по содержанию в крови В-лимфоцитов, в 85,7% определены неполноценные АР. Неполноценные типы АР значительно реже наблюдались у больных с количеством В-лимфоцитов < 0,3^. 10⁹/л.



Рис.1.Частота неполноценных АР у больных ТОД (верхний рис.) и СОД (нижний рис.) при количестве Т-лимфоцитов < 0,7^.10⁹/л (1), при количестве В-лимфоцитов < 0,3 ^.10⁹/л (2),CD4⁺/CD8⁺-коэффициент < 1,96 (3), IgA до 3г/л (4),IgG до 17 г/л (5), IgM до 1,7 г/л (6), ЦИК до 70 у.е.(7), реакция на пробу Манту с 2 ТЕ более 15 мм (8), ИП моноцитов < 0,44 (9), ИД моноцитов > 0,56 (10), Н белковых фракций крови >1,67 (11), R белковых фракций крови <23,0% (12), МДА > 6,8 г/л (13) и кортизол > 660 г/л (14).

При оценке клеточного ответа по данным CD4⁺/CD8⁺- коэффициента, изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом < 1,0 (р₁ < 0,001; р₂ < 0,01).

Исследованием гуморального иммунитета по содержанию IgA, IgG, IgM у 100 больных ТОД и у части больных СОД (IgА - 85, IgG и IgM - 34) установлено, что при повышенном содержании иммуноглобулинов достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р₁ < 0,001; р₂ < 0,01; р₃< 0,001).

Такая же закономерность была выявлена и при исследовании гуморального иммунитета у 78 больных ТОД и 34 больных СОД по определению содержания в крови ЦИК. Увеличение ЦИК > 70 у.е. при этом было выявлено в 74,4% и в 67,7% соответственно. При повышенном содержании ЦИК у больных ТОД и СОД достоверно преобладала частота неполноценных типов АР (р₁ < 0,001; р₂ < 0,001).

Иммунобиологическая перестройка организма у больных ТОД, начавшаяся после антигенного раздражения МБТ, проявилась феноменом гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Ее отчетливо выявили реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Среди 340 больных, у которых она была изучена, отрицательные и сомнительные реакции определены в 7,4%, реакции слабой интенсивности - в 18,5%, реакции средней интенсивности - в 64,7%, выраженные реакции - в 6,5% и гиперергические - в 2,9%. При нарастании интенсивности антигенного раздражения у больных происходило увеличение и частоты неполноценных типов АР (до 74,1%). При выраженных и гиперергических реакциях на 2 ТЕ у всех больных ТОД были определены непол-ноценные АР.

Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у больных СОД отличались от таковых при ТОД. Из 367 больных СОД отрицательные и сомнительные реакции определены в 60,8%, реакции слабой интенсивности - в 15,5%, средней интенсивности - в 17,4%, выраженные реакции - в 5,5% и гиперергические - в 0,8%. При выраженных и гиперергических реакциях на туберкулин у больных СОД в 100,0% определялись неполноценные типы АР.

К числу иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих кооперацию лейкоцитов в иммунном ответе, относятся моноциты. Их оценка производилась на основе моноцитограммы - по определению содержания в крови различных форм моноцитов (промоноцитов, собственномоноцитов, «полиморфноядерных» моноцитов) и их соотношения (Григорова О.П.,1959).

Моноцитограммы были изучены у 120 больных ТОД и 67 больных СОД с оценкой основных показателей - индекса пролиферации (ИП) и индекса дифференцировки (ИД) моноцитов во взаимосвязи с типами АР. В контрольной группе у здоровых лиц ИП не превышал 0,44 и ИД - 0,56. При изучении моноцитограмм у больных ТОД и СОД выявлено высокодостоверное преобладание частоты неполноценных типов АР при ИП < 0,44 и ИД - > 0,56 (р₁ < 0,001; р₂ < 0,01), свидетельствующее о снижении у них числа собственномоноцитов и увеличении - «полиморфноядерных» моноцитов. Такое состояние соответствует выраженному нарушению кооперации клеток в иммунном ответе.

Из биохимических оценок гомеостаза были изучены показатели протеинограммы и перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Показатели протеинограммы изучены у 155 больных ТОД и 81 СОД. У них учитывались и анализировались А/Г-коэффициент, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) белковых фракций крови (БФК) во взаимосвязи с типами АР. Установлено, что у больных ТОД низкий А/Г-коэффициент, высокая Н и низкая R достоверно чаще сочетались с неполно-ценными АР (р₁ < 0,001; р₂ < 0,001; р₃ < 0,001). Такие же данные были получены и при исследовании показателей протеинограммы у больных СОД (р₁ < 0,001; р₂ < 0,01; р₃ < 0,01).

Состояние ПОЛ, определяющего противовоспалительный потенциал организма, изучено у 37 больных ТОД по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) во взаимосвязи с типами АР и показателями СОЭ. Установлено, что при высокой активности системы ПОЛ (МДА > 6,8 мкмоль/л), обнаруженной у 24 больных (64,9%), достоверно преобладали неполно-ценные АР (р₁ < 0,001). Показатели СОЭ у 24 больных колебались от 10 до 30 мм/час и более: до 20 мм/час у 3 больных, 21-30 мм/час - у 10 и более 30 мм/час - у 12. При СОЭ до 20 мм/час повышенное ПОЛ определено в 33,3%,21-30 мм/час - в 76,9% и более 30 мм/час - в 100,0%. Это свидетельствует о том, что показатели СОЭ должны учитываться при проведении экспресс-диагностики состояния ПОЛ у больных ТОД и СОД.

Противовоспалительный потенциал у 157 больных обеих основных групп оценивался также по содержанию в крови кортизола во взаимосвязи с типа-ми АР (при ТОД - у 122, при СОД - у 35). Установлено, что содержание кортизола на нижней границе «зоны нормы» (до 300 нмоль/л) достоверно чаще сочеталось с неполноценными АР (р₁ < 0,001; р₂ < 0,001) и отражало состояние низкого противовоспалительного потенциала у больных ТОД и СОД.

Любое нарушение гомеостаза сопровождается изменением деятельности защитных систем с мобилизацией энергетических, пластических ресурсов, адаптации и реактивности. Возникающие при этом различные клинические изменения получили название синдрома вегетативной недостаточности и связаны с нарушением деятельности надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), представленного лимбико-ретикулярным комплексом (ЛРК).

В последние десятилетия во фтизиопульмонологии исследование функционального состояния ВНС представлено единичными исследованиями. По вопросам взаимосвязи его с типами АР в доступной литературе не обнаружено ни одного исследования. В этой связи на основе функционально-динамического подхода у 407 больных ТОД и 426 больных СОД была произведена оценка функционального состояния ВНС путем определения показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, определяющих со-стояние гомеостаза, и вегетативного обеспечения (Вейн А.М.,1991), регулирующего механизмы адаптации, во взаимосвязи с типами АР.

У больных ТОД среди клинических признаков нарушения деятельности ВНС определены следующие: слабость, снижение работоспособности, головокружение, головная боль, плохой сон, гипергидроз, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, зябкость рук, плохая переносимость тепла, плохой аппетит, метеоризм и др. Частота вегетативных нарушений у них была в пределах 10,3% - 27,8%. Наиболее выраженными вегетативные нарушения были у больных ИТЛ и ТЭП.

Субъективное исследование ВНС по жалобам и анамнезу у 120 больных ТОД было дополнено результатами оценки его по специальному опроснику, позволившему выявить вегетативные нарушения значительно чаще - в 54,2%.

При объективном исследовании ВНС общеклиническими методами (осмотр, цвет кожи, отложение жира, блеск склер, состояние зрачков, дермографизм, пульс, содержание лимфоцитов в крови, СОЭ и др.) нарушения деятельности ВНС определены в 65,6%. По данным различных показателей у 72,8% больных определено преобладание симпатикотонического эффекта.

Структура вегетативных нарушений у больных СОД, также как у больных ТОД, характеризовалась общими проявлениями и изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Частота их при субъективном исследовании колебалась от 0,2 до 21,1% и зависела от степени активности и стадии СОД. Использование скринингового метода по специальному опроснику у 117 больных СОД выявило дисфункцию ВНС в 53,7%. Объективное исследование общеклиническими методами, проведенное у 214 больных СОД, выявило нарушение деятельности ВНС до 72,0% с преобладанием активности симпатического отдела.

Состояние вегетативного тонуса во взаимосвязи с типами АР было изучено по показателям КТТ и КРГ у 108 больных ТОД и 103 больных СОД.

По данным КТТ, у больных ТОД в 19,4% определялся тип средней температуры, в 30,6% - гипертермический, в 31,5% - гипотермический, в 13,9% - переходный и в 4,6% - тип диссоциированной температуры.

При типе средней температуры, отражающем состояние равновесия обоих отделов ВНС, в 90,5% определялись полноценные АР.

При нарушении сосудистого тонуса различной степени, определенном в 80,6% по КТТ, у больных достоверно чаще определялись неполноценные АР (р < 0,001), свидетельствующие о существенном нарушении у больных ТОД регуляции тонуса периферических кровеносных сосудов: преобладание симпатикотонического эффекта - в 38,5%, парасимпатического - в 35,9% и слабость обоих отделов - в 25,6%.

Оценка ритма сердечной деятельности по данным КРГ у 108 больных ТОД выявила нормотонический ритм в 25,0%, симпатикотонический - в 75,3% и ваготонический - в 3,7%. При нормотоническом ритме, отражающем равновесие обоих отделов ВНС, в 92,9% определялись полноценные АР. Неполноценные АР в 95,0% наблюдались у больных с симпатикотоническим ритмом работы сердца.

При оценке вегетативного тонуса периферических сосудов у 107 больных СОД установлено, что тип средней температуры по данным КТТ определен в 17,8%, гипертермический - в 38,3%, гипотермический - в 9,3%, переходный - в 29,0% и тип диссоциированной температуры - в 5,6%.

Дисфункция деятельности ВНС при этом выявлена у 82,2% больных. Тип средней температуры в 89,5% сочетался с неполноценными АР. Нарастание степени дисфункции ВНС по КТТ от гипертермического до диссоциированного типов у больных СОД сопровождалось увеличением частоты неполноценных АР (от 83,9% при гипертермичесом до 100,0% при типе диссоциированной температуры). Дисфункция ВНС у больных СОД по данным КТТ в 12,8% проявлялась симпатикотоническим эффектом, в 46,2% - парасимпатическим и в 41,0% - слабостью обоих отделов.

Оценка ритма работы сердца у 89 больных СОД по данным КРГ в 19,1% выявила нормотонический ритм, в 72,7% - симпатикотонический и в 8,2% - ваготонический. При нарушении ритма работы сердца, выявленном по КРГ у 80,9% больных СОД, достоверно чаще наблюдались неполноценные типы АР (р < 0,001).

Вегетативная реактивность периферических сосудов кожи с применением фармакологических проб изучена у 105 больных (55 - ТОД, 50- СОД). При этом оценивались время появления, площадь и длительность побледнения (на адреналин) или гиперемии (на гистамин) участка кожи предплечья.

По результатам проведенных исследований у больных выявлено нарушение реактивности периферических сосудов кожи с преобладанием симпатико-тонического эффекта. Дисфункция была связана с влиянием интоксикациина надсегментарный аппарат ВНС. Она достоверно чаще наблюдалась у больных ТОД и СОД с неполноценными типами АР (p < 0,001).

Изучение вегетативного обеспечения позволило определить функциональные резервы у больных в зависимости от состояния механизмов регуляции адаптации в лимбико-ретикулярном комплексе. Вегетативное обеспечение изучено у 204 больных (при ТОД - у 108, при СОД - у 96) в ортоклиностатической пробе положения во взаимосвязи с типами АР. Нормальным оно считалось в тех случаях, когда при переходе исследуемого в вертикальное положение ЧСС и величина АД приходили к исходным величинам через 3 мин. Нарушение его проявлялось избыточным или недостаточным состояниями.

У больных ТОД по ортоклиностатической пробе в 28,7% выявлено нормальное вегетативное обеспечение, в 71,3% - нарушенное. Нарушенное вегетативное обеспечение в 62,1% оказалось избыточным и в 9,2% - недостаточным.

При нормальном вегетативном обеспечении у больных достоверно преобладали полноценные (р < 0,001), а при нарушенном - неполноценные (р < 0,001) АР.

У 96 больных СОД нормальное вегетативное обеспечение определено в 24,2%. Нарушение его было в 75,8%: избыточное - в 67,7%, недостаточное - в 8,1%. Также как и при ТОД у больных СОД установлено достоверное преобладание полноценных АР при нормальном вегетативном обеспечении (р < 0,001) и неполноценных (р < 0,001) - при нарушенном.

Приведенные выше данные свидетельствуют о выраженной дисфункции обоих отделов ВНС у больных ТОД и СОД с более частым преобладанием симпатикотонического эффекта. Комплексная оценка показателей нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения и типов АР позволяют у каждого больного оценить не только состояние гомеостаза, но и состояние механизмов его регуляции. При этом типы АР служат интегральным показателем адаптивной деятельности. Различные типы неполноценных АР (РТН, РАН, РП, РС) в зависимости от состояния информационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК у больных достоверно отражают не только качественную, но и количественную сторону нарушения гомеостатического равновесия организма.

Результаты проведенных исследований позволили выявить в начале лечения у 80,0% больных ТОД и СОД нарушение гомеостаза, сопровождающееся нарушением адаптации - неполноценными типами АР.

Для восстановления нарушенного гомеостаза и повышения эффективности лечения необходимо неполноценные АР перевести в полноценные и удержать их на уровне полноценных в течение длительного времени.

Осуществлению этого способствует сопутствующая терапия с применением адаптогенов - лекарственных препаратов или физических факторов воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях).

В качестве средств восстановительной терапии в исследовании использованы медикаментозные препараты (метилурацил, нуклеинат натрия, дибазол, этимизол, тималин) и физические факторы (УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «грудина-вилочковая железа» и ПеМП на место проекции гипоталамуса в области затылка) в режиме адаптогенов.

Влияние указанных выше адаптогенов изучено в 8 репрезентативных по возрасту, полу и состоянию гомеостаза группах больных. В каждой группе и в выделенных в ней 4 подгруппах больных варьировали в разных соотношениях 2 фактора - доза адаптогена (интенсивность) и частота его применения в течение недели.

Проведенными исследованиями установлено, что адаптогены оказывают выраженный эффект на состояние динамического гомеостаза и способны перевести неполноценные АР в полноценные. На каждый из них получена математическая модель, отражающая прирост абсолютного количества лимфоцитов:

для метилурацила:	у = 0,82 - 0,003Х1 - 0,12Х2 + 0,18 Х1Х2;
для нуклеината натрия:	у = 0,66 - 0,02 Х1 + 0,14 Х2 + 0,001 Х1Х2;
для дибазола:	у = 0,57 - 0,09 Х1 - 0,21 Х2 - 0,03 Х1Х2;
для этимизола:	у = 0,30 + 0,05 Х1 + 0,22 Х2 + 0,24 Х1Х2;
для тималина:	у = 0,68 + 0,22 Х1 + 0,13 Х2 + 0,16 Х1Х2;
для УВЧ-индуктотермии	у = 0,79 + 0,19 Х1 - 0,12 Х2 - 0,01 Х1Х2;
для УЗ	у = 0,73 - 0,30 Х1 + 0,13 Х2 + 0,15 Х1Х2;
для ПеМП:	у = 0,90 + 0,14 Х1+ 0,02 Х2 + 0,15 Х1Х2.

На основе математических моделей были построены графики факторных пространств, отражающие возможный прирост абсолютного количества лимфоцитов периферической крови и, соответственно, переход одного типа АР - в другой.

На рис.2 представлен график прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение в качестве адаптогена препарата метилурацил. Из него видно, что наиболее эффективной была доза препарата 0,25 при ежедневном применении. Она дала прирост абсолютного количества лимфоцитов > 1,1^. 10⁹/л.

Рис.2. График факторного пространства, отражающий прирост абсолютного количества лимфоцитов на применение препарата метилурацил.

Также были получены графики и на математические модели прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение дибазола, нуклеината натрия, этимизола, тималина и физических факторов - УЗ, УВЧ-индуктотермии на комплекс «грудина вилочковая железа» и переменного магнитного поля на место проекции гипоталамуса в режиме адаптогенов.

Эффективность лечения больных ТОД и СОД на госпитальном этапе лечения изучена в 2-х подгруппах. В 1-х подгруппах обеих групп (ТОД-1, СОД-1) исследовалось влияние на эффективность лечения базисной терапии (у больных ТОД - туберкулостатическими препаратами, у больных СОД - системными глюкокортикоидами), а во 2-х подгруппах (ТОД-2, СОД-2) - сочетания базисной терапии с индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами. 1-е подгруппы в основных группах были подгруппами сравнения, а 2-е - подгруппами наблюдения.

Оценка эффективности лечения проводилась по динамике микобактериовыделения и гомеостаза с определением типов реактивности организма у больных (таблица 4) и рентгенологически - по динамике рассасывания инфильтрации, закрытию полостей распада и определению выраженности остаточных туберкулезных и саркоидозных изменений (ОТИ, ОСИ) в органах дыхания.

Таблица 4

Типы реактивности организма, определяемые по динамике адаптационных реакций организма

Типы реактивности	Количество лимфоцитов, .109/л	Динамичность типов АР и качественная характеристика лейкограмм
Адекватный	1,51 - 3,5	Полноценные РТ и РА
Гиперреактивный	2,51 - 3,5 и более	Полноценные и неполноценные РА, РП
Гипореактивный	1,5 - 1,2 и менее	Полноценные и неполноценные РТ, РС
Парадоксальный	от 1,0 и менее до 3,5 и более	PC, РП, полноценные и неполноценные РТ и РА
Ареактивный	менее 1 , 2	PC, неполноценные РТ

В 1-й основной группе (рис. 3) в подгруппе сравнения (ТОД-1) было 226 человек и подгруппе наблюдения (ТОД-2) - 181. В конце основного курса лечения на госпитальном этапе типы реактивности в обеих подгруппах были различными. В подгруппе ТОД-1 адекватная реактивность организма была определена в 7,1%.

...