Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

У остальных больных этой подгруппы реактивность была патологической: гиперреактивной - в 16,4%, парадоксальной - в 19,4%, гипореактивной - в 47,8% и ареактивной - в 9,3%.

Рис.3. Типы АР у больныхТОД-1 подгруппы (226 чел., верхний рис.) и ТОД-2 подгруппы (181 чел, нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали-типы адаптационных реакций.

В подгруппе ТОД-2 частота адекватной реактивности возросла до 28,7%, что более чем в 4 раза больше по сравнению с подгруппой ТОД-1.

Частота патологической реактивности в подгруппе ТОД-2 изменилась как в количественном (71,3% против 92,9%), так и в качественном отношениях. При этом в подгруппе ТОД-2 перестали определяться ареактивные типы, частота гипореактивных снизилась до 17,7% и парадоксальных - до 10,5%. Частота гиперреактивного типа, отражающего начальные нарушения реактивности, возросла до 43,1%. Такие же закономерности в состоянии реактивности организма были выявлены и у больных 2-й основной группы (рис.4). В 1-й подгруппе (подгруппе сравнения) этой группы (СОД-1) было 235 больных СОД и во 2-й (подгруппе наблюдения, СОД-2) - 191.

Рис.4. Типы АР у больных СОД-1 подгруппы (235 чел., верхний рис.) и СОД-2 подгруппы (191 чел., нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали-типы адаптационных реакций.

В подгруппе СОД-1 адекватная реактивность определена в 9,4%. Патологическая реактивность, определенная в этой подгруппе, распределилась следующим образом: гиперреактивная - в 8,9%, парадоксальная - в 9,4%, гипореактивная - в 63,8% и ареактивная - в 8,5%. В подгруппе СОД-2 частота адекватной реактивности определена в 35,6%, что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе СОД-1.

Структура патологической реактивности у больных подгруппы СОД-2 существенно изменилась. При этом в подгруппе СОД-2 ареактивные типы не определялись, а частота гипореактивного и парадоксального типов реактивности существенно снизилась за счет перехода их в гиперреактивный тип. Выраженность остаточных изменений в конце основного курса госпитального этапа лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависела от типов реактивности организма (рис.5).

Рис.5.Частота малых остаточных изменений у больных ТОД и СОД в подгруппах сравнения и наблюдения в конце основного курса госпитального лечения в зависимости от типов реактивности организма. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали - типы реактивности.

Частота малых ОТИ в подгруппе ТОД-1 составила 29,1%, а в подгруппе ТОД-2 - 56,4%. Установлена выраженная зависимость между характером ОТИ и типами реактивности организма. При этом частота минимальных ОТИ при адекватной реактивности в обеих подгруппах была высокой (93,8% и 94,2% соответственно). При ареактивном и гипореактивном типах реактивности организма выраженные ОТИ у больных ТОД встречались наиболее часто.

Частота малых ОСИ в подгруппе СОД-1 при адекватной реактивности составила 86,4%. Наименьшей она была у больных с ареактивными типами. В подгруппе СОД-2 частота малых ОСИ составила 55,5%, то есть более чем в2,5 раза больше, чем в подгруппе СОД-1.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что типы АР в процессе лечения изменяются в сторону нормализации гомеостаза. Наибольшая его восстановительная способность наблюдается у больных, у которых вместе с базисной терапией проводилась индивидуальная активационная патогенетическая терапия адаптогенами. Такое лечение способствовало нормализации типов реактивности организма и вместе с этим улучшению исхода заболеваний с формированием минимальных остаточных изменений в органах дыхания.

Комплексное лечение, сочетающее применение химиотерапии или гормональной терапии у больных ТОД и СОД и индивидуальной активационной патогенетической терапии на госпитальном этапе способствовало существенному повышению эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций - реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс. В их оценке дополнительно учитываются изменения других форменных элементов лейкограммы (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз).

2. Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД - 71,7%. Определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) лейкограммы выявлены 4 степени нарушения гомеостаза: начальная, умеренная, выраженная и глубокая. Эти нарушения связаны с выраженностью интоксикационного синдрома, объемом поражения органов дыхания, клинической формой, фазой процесса и проявлялись неполноценными адаптационными реакциями (р < 0,001), высоким лейкоцито-лимфоцитарным индексом (ЛЛИ > 4,0).

3. Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями. Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р < 0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза.

4. Формирование типов адаптационных реакций происходит под контролем надсегментарного аппарата ВНС. Дисфункция его с развитием психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% - СОД, проявилась нарушениием вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р < 0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического равновесия организма.

5. В процессе лечения типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД изменялись: неполноценные реакции переходили в полноценные. Положительную динамику их улучшает назначение адаптогенов - лекарственных препаратов и физических факторов в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях). Наиболее эффективными являются метилурацил, УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» и переменное магнитное поле на проекцию гипоталамуса в области затылка. Созданные математические модели и графики факторных пространств их эффективности были использованы для индивидуального назначения адаптогенов в восстановительном лечении на госпитальном этапе.

6. При динамическом наблюдении за типами адаптационных реакций у больных ТОД и СОД выявлено 5 типов реактивности организма: адекватный и 4 патологические - гиперреактивный, парадоксальный, гипореактивный и ареактивный. Применение адаптогенов в комплексном восстановительном лечении больных ТОД и СОД более чем в 4 раза увеличивает частоту адекватной реактивности и в 2-2,5 раза - частоту формирования минимальных посттуберкулезных и постсаркоидозных изменений в органах дыхания.

7. Программа реабилитации больных ТОД и СОД должна быть комплексной и включать помимо базисной, индивидуальную активационную патогенетическую терапию с назначением адаптогенов. Такая терапия проводится под динамическим контролем за типами адаптационных реакций. Эффективность комплексного лечения была наиболее высокой при адекватной реактивности. При этом в органах дыхания формировались минимальные остаточные изменения.

Практические рекомендации:

1. Оценку типов АР производить по содержанию в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. При РТ их количество составляет 1,21-1,50 ^. 10⁹/л, при РА - 1,51-3,5^. 10⁹/л, при РП - > 3,5 ^. 10⁹/л, при РС - < 1,20 ^.10⁹/л. РТН и РАН определяют по абсолютному количеству лимфоцитов и изменению других показателей лейкограммы (лейкоцитоз, лейкоцитопения, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз).

2. Определение типов реактивности организма производить по динамике типов адаптационных реакций, которые необходимо определять 1 раз в 7-10 дней. При полноценных РТ и РА диагностируют адекватную реактивность. Для гиперреактивного типа ее характерны РП и РАН, для парадоксального - РП чередующиеся с РС, РТ, РТН, РА, РАН, для гипореактивного - РТН, чередующиеся с РС, РТ или РТН и для ареактивного - РС, чередующиеся с редкими РТН.

3. Программа реабилитации больных ТОД и СОД наряду с базисной терапией противотуберкулезными или гормональными препаратами должна включать индивидуальную активационную патогенетическую терапию адаптогенами - лекарственными препаратами и физическими факторами воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях), восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие организма. С этой целью назначаются метилурацил, УЗ и УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ», переменное магнитное поле - на проекцию гипоталамуса в области затылка. Продолжительность физиотерапевтических процедур в импульсном режиме составляет 10 минут.

4. Всем больным ТОД и СОД с нарушениями гомеостаза назначают метилурацил в режиме адаптогена продолжительностью на 2 мес. В дальнейшем при удержании гомеостаза в «зоне нормы» назначаются физические факторы воздействия. УЗ на комплекс «ГВЖ» назначается больным с РАН, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» - с РТН, переменное магнитное поле - при сохранении РП и РС. В процессе лечения динамика гомеостаза контролируется определением типов АР, а исход заболевания прогнозируется по типам реактивности организма и выраженности остаточных изменений в органах дыхания.

5. Индивидуальное назначение адаптогенов больным ТОД и СОД необходимо производить с учетом прироста абсолютного количества лимфоцитов в зависимости от дозы (интенсивности) и частоты их назначения в течение недели (по графикам факторных пространств).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Браженко О.Н., Алексеев А.А., Племянникова Г.И., Сонец Е.И., Браженко И.Н. Физические факторы и адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом // Вестник фтизиатрии. - 2002. - № 3 - С. 33-36.

2. Костина З.И., Браженко Н. А., Балашова Н. М., Браженко О.Н., Кольникова О.В., Кочорова М.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003.- № 9.- С.14-19.

3. Браженко О.Н., Алексеев А.А. Особенности течения и лечения сарко-идоза органов дыхания у больных старше 60 лет // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста», посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда. - СПб.,2003. - С.31-34

4. Браженко Н.А., Трофимов В.И., Супрун Т.Ю., Браженко О.Н. Значение новых критериев оценки гомеостаза и реактивности организма при лимфаденопатиях и плевральных выпотах в клинике туберкулеза // Ученые записки СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.- 2003.-Т.10.,№ 4-С.46-49.

5. Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 23 с.

6. Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 30 с.

7. Тярасова К.Г., Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю. Клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004. - 59 с.

8. Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004.- 21 с.

9. Браженко О.Н. Саркоидозные лимфаденопатии и диссеминации во фтизиопульмонологии и их дифференциальная диагностика у больных по-жилого возраста // В кн.: Болезни блокадников (особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста).- СПб.: Б.и, 2005.- Выпуск 1.- С.190-205.

10. Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Активационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмонологии // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития. - СПб., 2005.- С.158- 165.

11. Браженко Н.А., Железняк С.Г., Браженко О.Н. Гомеостаз, реактивность организма и исход заболевания при подостром диссеминированном туберкулезе легких // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2005.-№ 1 (13).- С.65-66.

12. Браженко О.Н., Железняк С.Г., Браженко Н.А.Зависимость исхода саркоидоза органов дыхания от гомеостаза и реактивности организма больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005.-№ 1 (13).- С.66-67.

13. Браженко О.Н. Диссеминированный туберкулез легких // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.108-114.

14. Браженко О.Н. Туберкулезный плеврит // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.146-156.

15. Браженко О.Н. Синдромная дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.217-243.

16. Браженко О.Н. Лечение туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология.- М.: Академия, 2006.- С.264-302.

17. Браженко О.Н., Браженко И.Н. Реактивность организма, психосоматическое состояние и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуаль-ные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (ХI Булатовские чтения). - СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2006.- С.8-9.

18. Браженко О.Н., Браженко И.Н. Адаптационные реакции организма, психическое состояние и их динамика у больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (ХI Булатовские чтения). - СПб.: Изд. СПбГМУ.- 2006.- С.9-11.

19. Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. - СПб.,2006.- С.247-250.

20. Браженко О.Н., Трофимов В. И., Браженко Н.А. Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулеза органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф..- СПб.,2006.- С.250-253.

21. Браженко Н.А., Браженко О.Н. Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом // Патент на полезную модель №58906 от 10 декабря 2006 года Официальный бюллетень «Изобретения, полезные модели» № 34. - 2006.

22. Железняк С.Г., Дидур М.Д., Гришко А.Н., Браженко О.Н. Адаптогены и эффективность лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007.- № 1 (17). - С. 294-295.

23. Браженко О.Н. Энтропия и избыточность форменных элементов белой крови у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 295-296.

24. Браженко О.Н. Состояние автономной нервной системы и типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом легких // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 296.

25. Браженко О.Н. Типы адаптационных реакций организма во взаимосвязи с основными показателями гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2007. - № 1 (17). - С. 296-297.

26. Браженко О.Н. Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии // Пособие для врачей / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.- СПб.,2008.-38 с.

Размещено на Allbest.ru