А - после стереотаксической биопсии и вентрикулоцистерностомии

Примечание: VCR - винкристин, IPO -ифосфамид, CCNU - ломустин, CDDP - цисплатин,VP-16 - этопозид, НГКО - негерминомная герминативноклеточная опухоль, КСО - краниоспинальное облучение, СОД суммарная очаговая доза

Больные с негерминомными герминативноклеточными опухолями по протоколу SIOP-96 также получали 4 курса ПХТ (цисплатин, этопозид, ифосфамид). После окончания ПХТ проводилась ЛТ локальным полем СОД 54 Гр и краниоспинальное облучение в дозе 30 Гр.

Шестеро из обследованных больных с чистой герминомой получали лечение по модифицированному протоколу Хоккайдо: ПХТ в РЕ-режиме (4 цикла цисплатин + этопозид) с последующей ЛТ терапией в дозе 24 Гр расширенным полем, включающим желудочковую систему мозга, либо весь головной мозг. Этот протокол принципиально отличается от протокола SIOP-96 по дозе локального облучения: 24 Гр в протоколе Хоккайдо и 40 Гр в протоколе SIOP-96.

Пятеро больных получали другие сочетания ЛТ и ПХТ.

Клинико-гормональное обследование включало в себя:

1. Антропометрию.

- Измерение роста проводилось с помощью механического ростомера ACCUSTAT Genetech. По полученному показателю рассчитывался коэффициент стандартного отклонения SDS роста по формуле: фактический рост - средний показатель роста для данного хронологического возраста / стандартное отклонение (SD) для данного возраста и пола.

- Вес больных оценивался с помощью индекса массы тела (ИМТ= рост/вес2, также рассчитывался SDS ИМТ)

- скорость роста см/год рассчитывалась не менее чем за 6 мес

- Половой статус оценивался по 5-бальной шкале Tanner. Объем тестикул (мл) оценивался с помощью стандартного орхидометра Prader.

Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ИНХ им. Н.Н.Бурденко (зав. лабораторией к.б.н. Тенедиева В.Д.) и включали в себя:

- Исследование базальных уровней ТТГ, св.Т4, кортизола, пролактина, ЛГ, ФСГ, половых стероидов, ИРФ-1 (инсулиноподобный фактор роста 1), инсулина, антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Определение уровня гормонов проводилось радиоиммунным методом (фирма Иммунотек, производство Чехия). Уровень ингибина Б определялся иммуноферментным методом (набор производства фирмы DSL, США).

- Для оценки секреции ГР проводилась стимуляционная проба с клофелином (0,15 мг/м2 per os с забором крови в точках 0, 30, 60, 90, 120 мин), выброс ГР менее 10 нг/мл во всех точках расценивался как недостаточность ГР

- При подозрении на синдром преждевременного полового развития проводилась проба с ЛГ-РГ (Диферелин 0,1 мг внутримышечно). Заборы крови для определения ЛГ, ФСГ производились исходно и через 1 час, 4 часа и 24 часа после введения препарата.

- Для оценки функции надпочечников в ряде случаев дополнительно проводилось исследование суточной мочи на кортизол в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.

3. УЗИ щитовидной железы и малого таза девочкам пубертатного возраста выполнялись на базе НПЦ на аппарате,

4. Исследование минеральной плотности костной ткани позвоночника (МПКТпозв) и скелета в целом (МПКТв целом) проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на костном денситометре «Expert» компании Lunar (США) в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (к.м.н. Сазонова Н.И. и к.м.н. Чернова Е.А.). Оценка МПКТ проводилась по Z-критерию.

5. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ STATISTICA 7.0 и Microsoft Excel 7.0. В работе данные представлены в виде среднего значения (М) +/- стандартного отклонения (SD). В некоторых случаях использовались порядковые средние: медиана (Me) и перцентили.

Для сравнения количественных показателей в независимых группах определяли принадлежность данных к нормальному распределению и сравнивали средние значения с помощью Т-критерия Стьюдента. Для качественных показателей использовали непараметрический тест Манна - Уитни (U) и тест Хи-квадрат.

При анализе взаимосвязей различных признаков использовали методы многомерного статистического анализа: дискриминантный и регрессионный. Анализ выживаемости проводился по кривым Каплана - Мейера.

Результаты исследования и их обсуждение.

Эндокринные нарушения при медуллобластоме у детей.

Обследование 22 больных с медуллобластомой после удаления опухоли не выявило у них каких-либо эндокринных нарушений. При обследовании после завершения комплексного лечения эндокринные нарушения были выявлены у 92% (59 из 64) детей. Медуллобластома первично не поражает центры гормональной регуляции, поэтому выявленные эндокринные нарушения с высокой вероятностью можно считать результатом ЛТ и ПХТ (Heikens J, 1997).

Нарушения процессов роста отмечались наиболее часто после терапии медуллобластомы. Недостаточность ГР, развившаяся вследствие краниального облучения, была выявлена у 45 из 57 больных (78% случаев).

Задержка роста (SDS роста -2 и ниже) отмечалась у 20/64 больных (31%), в целом по группе SDS роста составил -1,3±1,2. Повреждение ростовых зон позвоночника под воздействием спинального облучения приводило к диспропорционально короткому туловищу по отношению к конечностям: SDS верхнего сегмента тела в группе составил -2,3±1,5. Конечного роста достигли 18 больных, у них SDS роста составил -1,7±1,1, SDS верхнего сегмента тела -3,0±1,3 (Рис. 3).

Наиболее выраженным отставание в росте было у больных, получавших лечение в более раннем возрасте: коэффициент корреляции между возрастом начала заболевания и SDS роста составил R= 0,32, p=0,05 (Рис. 4А).

При увеличении времени наблюдения степень задержки роста нарастала: отмечалась корреляционная зависимость между длительностью ремиссии и SDS роста (R= -0,58, p=0,001) (Рис. 4Б), а также между длительностью ремиссии и SDS верхнего сегмента тела (R= -0,64, p<0,001).

Скорость роста составила в среднем 2,5±1,6 см в год. ПХТ также оказывала угнетающее действие на ростовые процессы: во время ПХТ и в первый год после лечения скорость роста составила 0-1,5 см в год. Показано, что ПХТ может нарушать секрецию ГР или изменять нормальные взаимодействия в системе ГР - ИРФ-1, а также непосредственно влиять на рост костей (Arguelles B, 2000) .

Рис. 3. SDS роста и SDS верхнего сегмента тела у больных после комплексного лечения медуллобластомы.

А Б

Рис. 4. Корреляционная зависимость между:

А- SDS роста и возрастом на момент заболевания;

Масса тела и жировой обмен.

У 19 из 64 детей (30%) была снижена масса тела (SDS ИМТ от -2 до -3,4). В целом по группе SDS ИМТ составил -1,3±1,2. Ожирения (SDS ИМТ больше 2) не было ни у одного из больных. Несмотря на это, средний уровень холестерина в группе был 5,1 нМоль/л, при этом у 24 из 56 больных (43%) уровень холестерина был выше 5,2 мМоль/л (от 5,3 до 7,7 мМоль/л). Не выявлено корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и SDS ИМТ, жировым коэффициентом, в то время как такая зависимость отмечалась между уровнем общего холестерина и показателем инсулинорезистентности НОМА (R = 0,37, р=0,04) (Рис. 5).

Рис. 5. Корреляционная зависимость между уровнем общего холестерина и показателем инсулинорезистент-ности НОМА после лечения медуллобластомы

Показатели уровня липопротеидов низкой плотности коррелировали как с уровнем базального инсулина (R=0,44, p=0,01), так и с показателем инсулинорезистентности HOMA (R=0,35, p=0,05).

Функция щитовидной железы.

Спинальное облучение в сочетании с ПХТ может вызвать первичное поражение щитовидной железы (ЩЖ). Первичный гипотиреоз (уровень ТТГ 5-24 мЕд/л) был выявлен у 33 из 64 больных (51% случаев). УЗИ ЩЖ было выполнено у 45 больных, из них в 28 случаях (62%) была выявлена гипоплазия ЩЖ (объем по данным УЗИ ниже 5 перцентили). В большинстве случаев (у 22 больных) гипоплазия щитовидной железы сочеталась с гипотиреозом. Поражение ЩЖ чаще развивалось у детей, получавших лечение в младшем возрасте - выявлена корреляционная зависимость между возрастом на момент заболевания и поражением ЩЖ: R= -0,33, р=0,05. Первичный гипотиреоз развился у 19 из 30 детей (63% случаев), заболевших в возрасте до 9 лет и у 12 из 32 детей (38% случаев), заболевших в возрасте старше 9 лет.

Рис. 6. Объем ЩЖ у детей с эутиреозом и первичным гипотиреозом в зависимоcти от возраста

Объем ЩЖ более 50-ой перцентили по данным УЗИ отмечался у двух пациентов с гипотиреозом (11 и 12 мл), в обоих случаях был выявлен многоузловой зоб. У одной пациентки через 10 лет после терапии на фоне гипоплазии ЩЖ при УЗИ обнаружен узел размером 7х6х5 мм, при пункционной биопсии выявлен фолликулярный рак ЩЖ. Облучение области шеи увеличивает риск вторичных новообразований ЩЖ (в том числе и рака ЩЖ) в 50 раз по сравнению с популяционной частотой (Tucker MA, 1997), назначение Л-тироксина при повышении уровня ТТГ позволяет не только компенсировать гипотиреоз, но и снизить риск развития вторичных узловых новообразований. Краниальное облучение может привести к развитию вторичного (центрального) гипотиреоза. У двух больных (3%) уровень ТТГ был в пределах нормы на фоне сниженного уровня свободного Т4, что предполагает вторичный гипотиреоз, возможно, в сочетании с первичным поражением ЩЖ.

Функция гонад.

Как и дисфункция ЩЖ, поражение гонад может носить первичный (последствия спинального облучения и ПХТ) и вторичный характер (последствия краниального облучения). Первичное поражение гонад вследствие ЛТ и ПХТ является полоспецифичным, т.к. у женщин продукция половых гормонов зависит от наличия функционирующих герминативных клеток, у мужчин продукция стероидов и сперматогенез обеспечиваются разным типом клеток (Muller J, 2003).

Половая функция оценивалась у 51/64 детей в возрасте старше 12 лет. Нарушения функции половых желез отмечались у 33/51 подростков (65%), что чаще, чем по данным литературы (18-30%, Heikens J 1997; Ranke М, 2005).

У 19/23 девочек (83%) было выявлено первичное поражение гонад, которое проявлялось отсутствием или слабым развитием вторичных половых признаков, низким уровнем эстрадиола (менее 70 пМоль/л), высокими уровнями ЛГ и ФСГ (более 20 мЕд/л) (Рис. 7), допубертатными размерами матки и яичников при УЗИ малого таза.

У двух девочек повышение уровней ЛГ и ФСГ выше 20 мЕд/л без признаков полового созревания появилось до 9 лет, что свидетельствует о ранней активации пубертата вследствие краниального облучения - половое созревание после лечения медуллобластомы наступает в среднем на год раньше, чем в популяции (Oberfield SE, 2002).

У мальчиков клетки Сертоли более чувствительных к химиопрепаратам, чем клетки Лейдига (Sklar CA, 1999; Kenney LB, 2001). При обследовании подростков мужского пола у 50% (14/28) отмечались признаки изолированного поражения герминативного эпителия: повышенный уровень ФСГ (более 12 мЕд/л) (Рис. 8) и маленький размер тестикул (менее 8 мл), не соответствующий стадии полового созревания (3-4 по Таннеру) на фоне нормальной секреции тестостерона. У подростков старше 12 лет выявлена корреляция между размером тестикул и уровнем ФСГ (R= -0,47, p= 0,01)

Для оценки герминативной функции у мальчиков определялся также уровень ингибина Б в крови. Уровень ингибина Б колебался от 10 до 758 пг/мл (в среднем 125±145), выявлена корреляционная зависимость между уровнем ингибина Б и частотой развития гипогонадизма (R= -0,61, p=0,04).

Рис. 7. Уровень ЛГ и ФСГ у девушек после лечения медуллобластомы в зависимости от возраста (n=23).

Рис. 8. Уровень ЛГ и ФСГ у юношей после лечения медуллобластомы в зависимости от возраста (n=28)

Частота недостаточности ГР была практически одинакова в группах больных, получавших различные режимы ПХТ. Несмотря на это, задержка роста была более выражена у больных после поддерживающей ПХТ, чем после цикловой, различия близки к статистически значимым (р=0,07). Частота поражения гонад после поддерживающей ПХТ была выше (81%), чем после цикловой (50%), различия статистически значимы (р=0,05) (Таблица 4). Также у больных, получавших поддерживающую ПХТ была статистически значимо ниже плотность костной ткани в позвоночнике - МПКТпозв (р=0,03, Таблица 4), чем у получавших цикловую ПХТ.

Такие различия могут быть связаны с тем, что кумулятивные дозы химиопрепаратов (в частности, цисплатина и ифосфамида) выше в поддерживающей схеме, чем в цикловой. По данным литературы, интенсивность применяемых режимов ПХТ прямо коррелируется со степенью нарушений в оси ГР-ИРФ-1 (Roman J, 1997), степенью угнетения костной резорбции (Pfeilschifter J, 2000), а также частотой поражения гонад (Wallace WH, 1989).

Рис. 10. Выживаемость больных с медуллобластомой, получавших лечение по протоколу М-2000 в зависимости от применяемой ПХТ (цикловая и поддерживающая), медиана наблюдения 25 мес

Учитывая, что на настоящий момент выживаемость больных, получавших лечение по обоим рукавам, одинакова (Рис. 10), режим цикловой ПХТ можно считать более предпочтительным, чем режим поддерживающей ПХТ.

Эндокринные нарушения у детей с интракраниальными герминативноклеточными опухолями.

Интракраниальные герминативноклеточные опухоли локализуются, как правило, в пинеальной области (около 2/3 случаев), либо в хиазмально-селлярной (около 1/3 случаев) (Haupt C., 1996). Так как они первично часто поражают гипоталамо-гипофизарную ось, эндокринные нарушения наблюдаются как в дебюте заболевания, так и в результате лечения этих опухолей - ЛТ и ПХТ. Несмотря на то, что герминативноклеточные опухоли являются злокачественными опухолями, время от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза составило в среднем 2,4 года (от 0,1 до 6 лет).

Эндокринные нарушения у больных с герминативноклеточными опухолями хиазмально-селлярной области до лечения

При локализации опухоли в хиазмально-селлярной области первыми симптомами были эндокринные нарушения, а также головные боли и снижение зрения. Самым частым эндокринным нарушением при поражении хиазмально-селлярной области был НД - он развился у 96% больных (Рис. 11).

Рис. 11. Клинические симптомы у больных с гер-нативноклет. опухолями с поражением хиазмально-селлярной области

У шести больных в связи с появлением симптомов НД за 1-4,5 лет до постановки диагноза были выполнены КТ/МРТ исследования, не выявившие патологических изменений.

Жалобы на отставание в росте предъявляли 15/59 больных. SDS роста в среднем у больных с поражением опухолью хиазмально-селлярной области был в пределах нормы, но у шести больных с герминомой и трех со смешанными герминативноклеточными опухолями SDS роста был ниже -2 (от -2 до -4,5). SDS роста был статистически значимо ниже в группе больных с герминомами (-1,0), чем в группе больных с негерминомными герминативноклеточными опухолями (-0,4) (р<0,05). Исследование секреции ГР на фоне стимуляционных проб проводилось пяти больным, у всех выявлено отсутствие выброса ГР. Уровень ИРФ-1 также был снижен у всех пациентов и составил 68±27 нг/мл.

Снижение веса и похудание отмечали 10 больных с чистыми герминомами, у всех был дефицит массы тела (SDS ИМТ от -2 до -4,5). Сходные жалобы отмечали 7 больных с негерминомными герминативноклеточными опухолями, дефицит массы тела был у двух из них. Других больных беспокоила прибавка в весе за последние 6-12 месяцев: 6 больных с чистыми герминомами и 7 с негерминомными опухолями.

Жалобы на нарушение полового созревания, а также слабость и гипотонию предъявляли около четверти больных (Рис. 11), при обследовании гипокортицизм и гипогонадизм выявлялись почти в 90% случаев (Рис. 12).

Несколько реже отмечались нарушения в оси гипофиз - ЩЖ - вторичный гипотиреоз в целом по группе отмечался у 77% больных, причем при негерминомных опухолях достоверно реже, чем при чистых герминомах (63% и 85% соответственно). Кроме того, при выполнении гормонального анализа у 76% больных была выявлена гиперпролактинемия (уровень пролактина 800 - 3400 мЕд/л). Уровень пролактина в среднем по группе составил 1200±820 мЕд/л.

При локализации герминативноклеточных опухолей в хиазмально-селлярной области данные МРТ были сходны с таковыми у больных с краниофарингиомой. Мы сравнили частоту дефицита гормонов гипофиза у больных с герминативноклеточными опухолями хиазмально-селлярной области и краниофарингиомой супраселлярной локализации, при которых также первыми симптомами заболевания могут быть эндокринные нарушения.

Рис. 12. Частота дефицита гормонов гипофиза у больных с герминативноклеточными опухолями хиазмально-селлярной области до лечения (процент больных с дефицитом гормона, для пролактина с гиперпролактин-емией, НГКО - негерминомная герминативноклеточная опухоль)

Эндокринные нарушения у больных с герминативноклеточными опухолями пинеальной области до лечения.

При локализации опухоли в пинеальной области диагноз ставился в основном при появлении симптомов поражения среднего мозга и повышения внутричерепного давления. У двух мальчиков с опухолью пинеальной области и одного с мультифокальным поражением первым симптомом заболевания был синдром преждевременного полового развития, обусловленный гиперсекрецией ?-ХГЧ.

У всех троих отмечалось бурное течение преждевременного полового развития с прогрессированием пубертата до стадии 3 по Таннеру в течение нескольких месяцев, увеличением яичек до 4-8 мл, высоким уровнем тестостерона 35-65 нМоль/л, низкими уровнями ЛГ и ФСГ (менее 2 Ед/л), опережением костного возраста на 1-4 года по сравнению с хронологическим.

У одного больного 15 лет с герминомой пинеальной области и отсутствием вторичных половых признаков на основании анализа кариотипа был диагностирован синдром Клайнфельтера (кариотип 46 ХХУ).

У шестерых больных по данным МРТ выявлялось изолированное поражение пинеальной области, однако наличие НД и гипопитуитаризма предполагало наличие метастаза в область дна 3 желудочка, что в одном случае было подтверждено при эндоскопической перфорации дна 3 желудочка.

Эндокринные нарушения у больных с герминативноклеточными опухолями хиазмально-селлярной области после завершения терапии.