Внедрение результатов в детскую хирургическую практику.

Способы эндоскопической коррекции ПМР ауто- и аллофибробластами, аллофибробластами в сочетании с коллагеном применяются в отделении хирургии детского возраста Нижегородской областной детской клинической больницы, ДГБ №1 г. Нижнего Новгорода.

Методика формирования антирефлюксного механизма, предусматривающая соблюдение угла наклона мочеточника не менее 120° для профилактики рецидива ПМР, применяется в отделении хирургии детского возраста Нижегородской областной детской клинической больницы, ДГБ №1 г. Нижнего Новгорода.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на кафедре детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, на III конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, 2003г.), на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2003г., 2004г., 2005г., 2006г., 2007г.), на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (г. Самара, 2004г.), на I, IV Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2004г., 2007г.), на заседании Нижегородского областного научного общества урологов (2006г.), на III Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (г. Москва, 2007г.), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2007г.). Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 211 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов; содержит 32 таблицы, 86 рисунков, указатель литературы, состоящий из 181 работы отечественных и 178 иностранных авторов; список сокращений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для профилактики рецидива рефлюкса при выполнении антирефлюксной операции необходимо формировать подслизистый туннель таким образом, чтобы угол между внутрипузырным и внепузырным отделами мочеточника составлял не менее 120.

2. Эндоскопическая коррекция с использованием ауто- и аллофибробластов (в физиологическом растворе и в сочетании с раствором коллагена) является новым высокотехнологичным способом лечения ПМР у детей.

3. На результаты эндоскопического лечения влияют следующие факторы: вид имплантата, степень и характер рефлюкса, функциональное состояние почки, предшествующая уретероцистонеостомия.

4. Пациентам с врождённым ПМР следует проводить раннюю хирургическую коррекцию порока. При развитии рефлюкса на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, цистита необходимо применять комбинированные методы, включающие длительную терапию данных патологических состояний.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

мочеточниковый оперативный рефлюкс эндоскопический

Материал и методы исследования.

Под наблюдением находились 313 больных в возрасте от 7 мес. до 17 л. (средний возраст 6,7 л.), лечившихся в 1995-2006 гг. по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса в хирургическом отделении областной детской клинической больницы г. Нижнего Новгорода. Девочек было 241 (77 %), мальчиков - 72 (23 %). Билатеральный ПМР наблюдался у 149 детей (47,6 %), левосторонний - у 93 (29,7 %), правосторонний - у 71 (22,7 %). Больные с ПМР подверглись открытому хирургическому и эндоскопическому лечению. ПМР 1 степени составил 2 мочеточника, 2 степени - 69, 3 степени - 237, 4 - 90 мочеточников.

Операции произведены у 241 больного (63 мальчиков и 178 девочек) на 306 мочеточниках. Выполнены следующие виды антирефлюксных операций: 275 - по Коэну, 15 - по Лидбеттеру - Политано. Из них до 3-х лет оперировано 50 больных. У 92 пациентов антирефлюксные операции выполнены слева, у 84 - справа, у 65 - этапно или одномоментно (16 больных) с обеих сторон. ПМР 2 степени составил 18 мочеточников, 3 степени - 200, 4 степени - 88. Произведены следующие виды антирефлюксных операций: 230 пациентам (291 мочеточник) - операции Коэна, 14 детям (15 мочеточников) - Лидбеттера - Политано (табл. 1). Из них 3 больным с одной стороны выполнена операция Коэна, с другой - Лидбеттера - Политано.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств

Необходимость в повторных операциях возникла у 15 детей. При персистировании рефлюкса после эндоскопического лечения у 20 детей проведены антирефлюксные операции.

Эндоскопические вмешательства проведены у 113 больных (12 мальчиков и 101 девочка) на 128 мочеточниках. Из них до 3-х лет было 18 детей. Эндоскопическая коррекция ПМР слева выполнена у 55 больных, справа - у 43, с обеих сторон одномоментно или этапно - у 15 детей. У 24 больных кратность введений препарата составила 2-3 раза. При рецидиве ПМР после оперативного лечения эндоскопическая фиксация устья выполнена у 14 больных.

В качестве фиксирующих средств использовали одногруппную плазму, коллаген, культуру аллофибробластов, культуру аллофибробластов в сочетании с раствором коллагена (табл. 2).

Таблица 2. Виды эндоскопической коррекции

18 больным эндоскопическая коррекция выполнена этапно различными препаратами.

При двухстороннем рефлюксе 43 больным одномоментно с антирефлюксной операцией введены одногруппная СЗП или раствор коллагена под контрлатеральное устье мочеточника. 7 пациентам выполнены с одной стороны оперативное вмешательство, с другой - эндоскопическая коррекция рефлюкса.

При персистировании рефлюкса после эндоскопического лечения у 20 детей проведены антирефлюксные операции.

В процессе комплексного обследования больных использовались современные клинико-лабораторные и инструментальные методики.

1. Измерения биохимических показателей крови осуществляли следующими способами: общий белок - биуретовой реакцией, белковые фракции - методом электрофореза на ацетате целлюлозы; креатинин - реакцией Яффе с депротеинизацией, мочевину - уреазным методом, кальций колориметрическим, хлориды - реакцией с тиоцианатом ртути на анализаторе ФП-901М «Лабсистемс» (Финляндия), калий и натрий - методом прямой потенциометрии на иономере ЭЦ-59 (Россия).

2. Микробиологическое исследование мочи осуществляли секторным методом на 5 % кровяном агаре, сахарном бульоне, среде Эндо. Диагностически значимой являлась бактериурия, равная и выше 105 микробных клеток в 1 мл мочи. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определялась унифицированным диско-диффузионным методом Керби-Бауэра на агаре Мюллера-Хинтона. Оценка результатов при постановке резистограмм проводилась по таблицам, рекомендованным Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 2002г.).

3. Сонографию почек и мочевого пузыря проводили на ультразвуковой аппаратуре марки «ALOKA SSD 1400» и «ALOKA SSD 5000», 2001г. (Япония), допплерографические исследования - на аппарате «ALOKA SSD 5000».

4. Экскреторную урографию и микционную цистографию выполняли на рентгеновском аппарате «CD Philips» (Германия). Для контрастирования мочевых путей использовали омнипак или визипак (Nycomed), для цистографии - раствор урографина (Schering).

5. Эндоскопические исследования производили цистоскопами «Karl Storz» (Германия).

6. Урофлоуметрию, ретроградную цистометрию выполняли на уродинамической системе «Nicki» (Канада, 1992г.) и «Delphis Laborie» (Канада, 2005г.).

7. Морфологические исследования дистального отдела мочеточника проводили на базе отделения патологической анатомии ГУ «НОДКБ». Препараты окрашивали гематоксилин - эозином, для выявления соединительной ткани - по Ван - Гизону. Микроскопирование выполняли в микроскопе БИМАМ Р-11 с подсветкой фирмы «ЛОМО ЕС».

8. Нефробиопсию нижнего полюса проводили под общим обезболиванием при ультразвуковом контроле одноразовой полуавтоматической иглой Quick-core «Cook» и ZX «Gallini» (США). Применяли 2 вида исследований:

a. Патоморфологические (срезы окрашивали гематоксилин - эозином, по Ван - Гизону). Микроскопирование проводили в микроскопе БИМАМ Р-11 с подсветкой фирмы «ЛОМО ЕС».

b. Электронную микроскопию выполняли в Центральной научно-исследовательской лаборатории НижГМА. Делали полутонкие 1 микрометр и ультратонкие срезы. Первые окрашивали толуидиновым синим, без деполимеризации, вторые контрастировали свинцом по Рейнольдсу. Микроскопирование выполняли в электронном микроскопе Morgagni 268 D фирмы FEI.

9. Сцинтиграфическое исследование почек проводили с использованием радиоактивного изотопа «Технемаг» - Тс 99m на аппарате «Скеннор» в Областной клинической больнице им. Н.Н. Семашко.

10. Рост аллофибробластов контролировали с помощью инвертированного микроскопа Leica type 090-135.001 фирмы Leica Microsystems Wetzlar GmbH (Германия) с видеокамерой и компьютерной программой слежения за ростом культуры.

Для проведения эндоскопического лечения использовали свежезамороженную плазму, приготовленную на Нижегородской станции переливания крови, 7 % раствор коллагена производства «МИТ», г. Железнодорожный Московской области, аллофибробласты.

Культуру аллофибробластов получали в лаборатории консервации тканей Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии по стандартной технологии. Источником аллогенных фибробластов служила здоровая кожа, полученная после операции «circumcisio». Исходный материал для культивирования аутофибробластов получали из биоптата собственной кожи пациента за 3-4 недели до операции. Биоптат размером 5-10 мм забирался с кожи предплечья или заушной области после анестезии 0,5 % раствором новокаина. Кровь больного перед операцией обследовали на HBsAg, ВИЧ, RW. При культивировании использовали среду «Игла» с добавлением антибиотиков, 2 % глутамина, 5 % телячьей эмбриональной сыворотки. Культивирование проводили при 37С в атмосфере 5 % СО, на последнем этапе - на коллагенсодержащей плёнке. Для трансплантации использовали 10-17 пассажей культуры, хорошего качества, сформировавшие конфлюэнтный монослой, клетки чётко очерченные, с плотными ядрами, выраженными отростками, стерильные, неконтаминированные микоплазмами и вирусами. В день операции клетки снимали с поверхности. Стерильность контролировали ежедневно микроскопически, контаминацию - с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии перед трансплантацией культуры через 1-3 дня после пассажа. Концентрация клеток составляла 4 млн. в мл. Готовую культуру клеток помещали в стерильную пробирку и в стерильном биксе доставляли в операционную.

Статистическая обработка данных.

Полученные результаты исследования статистически обработаны на кафедре медицинской физики НижГМА (доцент, к.ф.-м.н. В.Ф. Россохин) на персональном компьютере с использованием статистических программ в среде Microsoft Excel, диалоговой статистической системы STADIA 4.51 и пакета STATISTICA 5.0. Проверка гипотез об отличии медицинских показателей в группах больных и оценка эффективности соответствующего метода лечения проводились на основе построения таблиц сопряжённости и последующего применения точного метода Фишера. Изменения принимались статистически значимыми, начиная с p=0,05 и меньше.

Собственные наблюдения.

Больные с ПМР разделены на три клинические группы: 200 детей составили 1-ю группу, лечившихся только оперативным путём, 2-ю группу - 72 ребёнка, у которых применялась только эндоскопическая коррекция, 3-ю - 41 пациент, подвергшийся комбинированным методам лечения.

Изменения в виде лейкоцитурии, микрогематурии, протеинурии отмечались у больных всех групп. При этом у пациентов 3-й группы воспалительные явления сохранялись наиболее долго и были более выраженными по сравнению с двумя другими группами (p 0,05).

Проба Зимницкого позволила выявить нарушение функции почек у 32 больных (10,2 %). Достоверно большее количество больных со снижением функции почек в 3-й группе по сравнению с 1-й (p = 0,04) и 2-й (p = 0,002), обусловлено преобладанием больных с двухсторонним рефлюксом высокой степени и длительным анамнезом пиелонефрита.

Обязательный алгоритм обследования включал бактериологическое исследование мочи. У 120 больных (38,3 %) из мочи выделены: E. coli, St. aureus и epidermidis, Citrobacter, Proteus, Ps. aerugenosa, Candida, Klebsiella, энтеробактерии, микрококки. Отсутствие бактериурии у остальных больных связано с лечением пиелонефрита на догоспитальном этапе: амбулаторно в поликлиниках и районных больницах.

Всем детям перед поступлением и повторно в стационаре выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря. Периодическое расширение полостной системы почки при сонографии, особенно при сравнительном исследовании размеров лоханки во время максимального заполнения мочевого пузыря и после микции, отмечалось у 256 (81,8 %) больных. У 101 (32,3 %) пациента имелось уменьшение поражённой почки и толщины паренхимы. При этом изменение размера почки на стороне поражения по данным УЗИ выявляли в 1,3 раза чаще, чем при экскреторной урографии. У 58 больных (18,5 %) обнаружена сочетанная патология: удвоение верхних мочевых путей, подковообразная почка, нефроптоз, агенезия, мультикистоз контрлатеральной почки. У 90 пациентов (28,8 %) отмечены признаки хронического цистита и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП).

При анализе данных эхографии признаки рефлюкс - нефропатии в 1-й группе больных выявлены у 59 больных (29,5 %), во 2-й группе - у 19 детей (26,4 %), в 3-й - у 23 пациентов (56,1 %). При этом уменьшение почки достоверно чаще отмечалось у больных 3-й группы по сравнению с 1-й (p = 0,002) и 2-й (p = 0,002). Появление признаков рефлюкс - нефропатии наряду с отсутствием эффекта от эндоскопического лечения у детей этой группы послужили основанием для перехода от эндоскопического к оперативному лечению.

Для оценки функционального состояния почек 39 больным выполнили динамическую нефросцинтиграфию. У 12 обследованных (30,8 %) функция почки на стороне рефлюкса была удовлетворительной или сниженной не более чем на 25 %. У 11 детей (28,2 %) дефицит очищения почки составлял от 26 до 50 %, у 16 больных (41,0 %) - более 50 %, что послужило показанием к выполнению антирефлюксной операции в ближайшие сроки.

23 больным дополнительно выполнено УЗИ с допплерографией сосудов почек, при котором у 16 обследованных отмечалось снижение объёмного кровотока, что обусловлено развитием рефлюкс - нефропатии. Данное исследование проводили в сравнении с контрлатеральной почкой и дальнейшим контролем за ренальной гемодинамикой в процессе динамического наблюдения.

По данным внутривенной урографии наиболее частыми признаками ПМР явились различная степень эктазии мочеточников, лоханки, либо уменьшение почки в размерах в результате рефлюкс - нефропатии. В 1-й группе гипотония верхних мочевых путей на стороне рефлюкса выявлена у 184 (92 %) больных. Уменьшение почки обнаружено у 55 больных (27,5 %). У 52 пациентов (26 %) выявлены пороки верхних мочевых путей: удвоение, подковообразная почка, нефроптоз, сочетание с агенезией, гидронефрозом, обструктивным уретерогидронефрозом контрлатеральной почки. Во 2-й и 3-й группах в половине случаев изменений со стороны верхних мочевых путей не было. Пороки почек и мочевых путей достоверно чаще констатированы у больных 1-й группы по сравнению с 3-й (p = 0,005).

По результатам микционной цистоуретрографии в 1-й группе больных двухсторонний рефлюкс наблюдался у 89 больных (44,5 %), во 2-й группе - у 25 (34,7 %), в 3-й - у 35 пациентов (85,4 %). Статистически достоверно по сравнению с 1-й (p = 0,0000) и 2-й (p = 0,0000) группами больных наиболее часто двухсторонний ПМР наблюдался в 3-й группе, что потребовало различных видов лечения (рис. 1).

Рис. 1. Частота двухстороннего ПМР в 3-х группах по данным микционной цистографии

В 1-й группе ПМР 2 степени составил 37 (12,8 %) мочеточников, 3 степени - 183 (63,3 %), 4 - 69 (23,9 %) мочеточников. Во 2-й группе ПМР 1 степени наблюдался в 6 мочеточников (6,2 %), 2 степени - в 54 мочеточника (55,7 %), 3 степени - в 35 мочеточников (36,1 %), 4 степени - в 2 мочеточника (2,1 %). Таким образом, наиболее частым в этой группе больных был ПМР 2-3 степени. В 3-й группе ПМР 2 степени составил 9 мочеточников (11,8 %), 3 степени - 44 (57,9 %), 4 степени - 23 мочеточника (30,3 %). По статистическим данным ПМР 4 степени достоверно чаще отмечался у больных 1-й и 3-й групп по сравнению со 2-й (p = 0,0000) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от степени рефлюкса в 3-х группах

По данным цистоскопии в 1-й группе выявлены следующие пороки устьев: в 21 случае - полное удвоение, в 5 - уретероцеле, у 4 больных - парауретеральные дивертикулы, у 1 - полип шейки мочевого пузыря, в 62 случаях - зияние устья на стороне рефлюкса, его вялая перистальтика, у 48 больных - латерализация или эктопия устья. У 54 пациентов (27 %), преимущественно девочек, выявлен хронический цистит. Инфравезикальная обструкция (ИВО) отмечалась у 5 больных в виде меатостеноза, в том числе при наличии гипоспадии. Во 2-й и в 3-й группах пациентов превалировали неполное смыкание, зияние устья. У больных 3-й группы преобладали воспалительные изменения слизистой (18 больных, 43,9 %). Статистически достоверно явления цистита чаще отмечались у больных 3-й группы по сравнению с 1-й (p = 0,04) и 2-й (p = 0,004), а пороки устья чаще отмечены у больных 1-й (p = 0,002) и 2-й (p = 0,018) групп по сравнению с 3-й (рис.3).

Рис. 3. Частота хронического цистита у больных 3-х групп по данным цистоскопии

При исследовании уродинамики нижних мочевых путей у 79 обследованных (25,2 %) выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Гиперрефлекторный (нестабильный и стабильный), норморефлекторный нестабильный мочевой пузырь обнаружены у 53 больных, гипорефлекторный - у 26 пациентов. В 1-й группе НДМП встретились у 44 больных (22 %), во 2-й - у 14 (19,4 %), в 3-й - у 21 (51,2 %) (рис. 4). По статистическим данным НДМП достоверно чаще наблюдались у больных 3-й группы по сравнению с 1-й (p = 0,0004) и 2-й (p = 0,0007), что обусловило сложность лечения данной категории больных. В 13 случаях выявлены признаки ИВО.

Рис. 4. Частота больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в 3-х группах

Таким образом, больные с пороками мочевых путей преобладали в 1-й группе (они были оперированы). Во 2-ю группу преимущественно вошли дети со 2-3-й степенью рефлюкса (они подверглись эндоскопическому лечению). Пациенты с двухсторонним рефлюксом, циститами, НДМП чаще встречались в 3-й группе, что обусловило сложность лечения данной категории больных (им применены комбинированные методы коррекции). Поэтому признаки рефлюкс - нефропатии чаще отмечены у этих детей вследствие сложности патологии и длительности пиелонефрита.

Оперативное лечение больных с ПМР.

Показаниями к оперативному лечению явились порок устья, высокая степень ПМР, признаки рефлюкс - нефропатии, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6 - 12 мес., а также неэффективность эндоскопической коррекции рефлюкса. ПМР 2 степени составил 18 мочеточников, 3 степени - 200, 4 степени - 88.

190 больным (237 мочеточников) 1-й группы (95 %) выполнены операции Коэна, 11 (11 мочеточников) - Лидбеттера - Политано (5,5 %). Из них у одной больной с одной стороны произведена операция Коэна, с другой - Лидбеттера - Политано.

Больным 3-й группы применены оба метода лечения (оперативное и эндоскопическое). 7 пациентам с двухсторонним ПМР после выполнения антирефлюксной операции с одной стороны произведено эндоскопическое лечение с другой; 20 - после неудачного эндоскопического лечения выполнена антирефлюксная операция; у 14 детей эндоскопическое лечение применено при рецидиве ПМР после антирефлюксной операции. Операции выполнены у 41 больного на 58 мочеточниках (на 54 мочеточниках - операции Коэна, на 4 - Лидбеттера - Политано).

При наличии двухстороннего ПМР антирефлюксные операции у 48 больных выполнены этапно с интервалом от 6 мес. до года (в среднем через 10,4 мес.). 17 пациентам произведены одномоментные операции Коэна. При этом у 12 детей мочеточники проведены в разных, у 5 - в одном туннеле.

В 38 случаях при двухстороннем рефлюксе интраоперационно вводились СЗП и в 5 - коллаген под контрлатеральное устье. В результате у 16 больных (с ПМР 4 степени - 2; 3 степени - 4; 2 степени - 10) после введения СЗП и у 4 пациентов с ПМР 3 степени после введения коллагена рефлюкс был купирован. Оставшиеся 23 пациента подверглись этапной операции Коэна, Лидбеттера - Политано (2 больных) или эндоскопическому лечению (2 детей). У них сохранился рефлюкс: у 8 больных - 4; у 15 - 3 степени. Таким образом, из приведённых выше данных видно, что интраоперационным введением препарата чаще удавалось ликвидировать рефлюксы низкой степени.

В то же время у 25 больных (10,4 %) контрлатеральный рефлюкс исчез без какой-либо коррекции, что связано с изменением взаимоотношений в области треугольника Льето во время операции и в результате длительной противовоспалительной терапии.

У 16 больных с полным удвоением верхних мочевых путей и ПМР в нижний или оба мочеточника выполнена антирефлюксная операция Коэна «единым блоком». При сочетании с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины у 3 пациентов произведена геминефроуретерэктомия верхнего сегмента и антирефлюксная операция в 2-х случаях - Лидбеттера - Политано, в одном - Коэна на нижнем мочеточнике. Одной больной проведена операция Лидбеттера - Политано «единым блоком». У 3 детей наложены межмочеточниковые анастомозы с уретерэктомией верхнего мочеточника и антирефлюксной операцией в 2 случаях - Лидбеттера - Политано, в одном - Коэна на нижнем мочеточнике.

У 16 больных с неполным удвоением мочевых путей выполнены антирефлюксные операции Коэна. При низком слиянии по возможности проводилась катетеризация обоих мочеточников, а в случае резекции дистального отдела - антирефлюксная операция «единым блоком».

В 4 случаях парауретеральных дивертикулов произведено их внутрипузырное удаление. При сочетании с ИВО у одного больного сделаны меатотомия, у другой больной - иссечение полипа шейки мочевого пузыря с удалением конкремента.

У 67 больных (27,8 %) на 77 мочеточниках выполнена резекция интрамурального сегмента мочеточника длиной 1-3 см при наличии выраженных склеротических изменений, дивертикуле, уретероцеле, рецидиве ПМР после эндоскопической коррекции с последующим морфологическим исследованием. 10 больным произведена пликация тазового отдела мочеточника в связи с расширением его более 1 см. В 8 случаях проведено стентирование мочеточника в течение 3 недель после операции. У 57 больных (23,7 %) в 1996-1998 гг. в послеоперационном периоде использовалась проточно - промывная система с применением раствора фурациллина (1:5000).

В отдалённом (через 6 мес. - год) послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения оперативного лечения ПМР в отдалённые (более 6 мес.) сроки

Эффект от оперативного лечения составил 90,2 %. При сравнении 1-й и 3-й групп выявлены достоверные (p = 0,0000) различия в показателях его эффективности: так в 1-й группе она составила 96 %, а в 3-й - 65,5 %. Результаты лечения больных 1-й группы достоверно выше общих (p = 0,02), а пациентов 3-й группы достоверно ниже общих данных (p = 0,0000). Полученные значения свидетельствуют о преимуществе оперативного метода при врождённых пороках и сложности коррекции двухстороннего вторичного (на фоне цистита и НДМП) ПМР. Тем не менее, оперативное лечение больных 3-й группы обладает преимуществом по сравнению с эндопластикой, применяемой у данных пациентов (p = 0,01). Результаты оперативного лечения достоверно выше показателей эндоскопической коррекции, как общих данных (p = 0,0000), так и по сравнению с аллофибробластами (p = 0,016), коллагеном (p = 0,0000) и СЗП (p = 0,0000).

Несмотря на это рецидивы рефлюкса составили 25 мочеточников (10,4 %). Поэтому был разработан способ профилактики рецидива ПМР (патент РФ на изобретение № 2244508, 2005г.).

Для этого создана математическая модель ПМР, на основании которой рассчитан угол впадения мочеточника в мочевой пузырь. Она представлена уравнениями для стенки мочеточника и течения мочи.

Гидродинамическая часть модели сводится к закону Пуазейля

8 L µ

Z = -----

? R4

где Z - гидродинамическое сопротивление, L - длина мочеточника, R - радиус мочеточника, µ - вязкость мочи, близкая к вязкости воды и равная

г · сек

1 СПЗ = 0,01 ????????????????????

см

Определена величина гидродинамического сопротивления в зависимости от возраста ребёнка (табл. 4).

Таблица 4. Величины гидродинамического сопротивления

Угол впадения мочеточника в мочевой пузырь отражает следующее соотношение:

________ ?

L = ? v 1 + tg? ? = cos ? ,

где ?- перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Схема определения необходимого угла между юкставезикальной и внутрипузырной частью мочеточника для профилактики рецидива ПМР

Зная гидродинамическое сопротивление и измерив по рентгенограмме ?, можно подсчитать угол наклона мочеточника

8 • ?• µ

cos ? = --------

Z • ? • R4

У ребёнка 1 г. cos ? составляет 0,88; ? = 28?; 2 л. - cos ? = 0,84; ? = 32?; 5 л. - cos ? = 0,87; ? = 29?; 12-15 л. - cos ? = 0,89; ? = 27?.

Таким образом, величина угла ? (? + 90°) между юкставезикальным и внутрипузырным отделами мочеточника в норме должна составлять не менее: в 1 г. - 118? (28 + 90); в 2 г. - 122? (32 + 90); в 5 л. - 119? (29 + 90); в 12-15 л. - 117? (27 + 90).

Следовательно, при выполнении антирефлюксных вмешательств следует стремиться к созданию угла наклона мочеточника ? + 90? не менее 120? для профилактики рецидива ПМР.

Оперативное лечение проводится по стандартной методике Коэна. При этом формируется подслизистый туннель таким образом, чтобы был соблюдён рассчитанный угол между внутрипузырным и внепузырным отделами мочеточника. Это достигается с помощью остроконечного изогнутого в плоскости под углом 120? хирургического зажима (положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 08.02.2008г., заявка № 2008100955/22 от 09.01.2008г.) (рис. 6) или предварительной разметке места формирования артифициального устья.

Рис. 6. Хирургический зажим с изогнутыми в плоскости под углом 120° браншами для формирования подслизистого туннеля

Опираясь на данную модель, можно объяснить ведущие принципы, заложенные в лечении ПМР. В основе антирефлюксных операций лежит создание внутрипузырного отдела мочеточника достаточной длины. Сжатие мочеточника в подслизистом туннеле (операция типа Коэна) приводит к уменьшению его диаметра, увеличивая сопротивление. Кроме того, мобилизация дистального отдела мочеточника позволяет изменить его угол впадения в мочевой пузырь. Таким образом, высокий процент успешного оперативного лечения (до 96 %) связан с воздействием на 3 фактора: длину, угол впадения и диаметр мочеточника. Эндоскопические методы коррекции мало влияют на длину мочеточника, преимущественно уменьшая его диаметр за счёт субуретерально вводимых веществ. Поскольку зависимость сопротивления от радиуса мочеточника обратная и высокая, данная методика также позволяет добиться положительных (до 70 %) результатов, хотя и в меньшей степени по сравнению с оперативной.

Эндоскопическое лечение больных с ПМР.

Показаниями к эндоскопическому лечению были ПМР 2-3 степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 месяцев, а также ПМР высокой степени при наличии противопоказаний к оперативному лечению вследствие тяжёлых сопутствующих заболеваний и осложнений. В качестве фиксирующих средств использовали СЗП, коллаген, культуру аллофибробластов, культуру аллофибробластов в сочетании с коллагеном.

Эндоскопическая коррекция во 2-й группе выполнена у 72 больных на 80 мочеточниках, в 3-й группе - у 41 пациента на 48 мочеточниках.

С 2001г., наряду с одногруппной плазмой и коллагеном, с целью коррекции ПМР применяется культура ауто- или алллофибробластов (патент РФ на изобретение № 2230501, 2004 г.).

Для выполнения операции использовали цистоскопы фирмы «Karl Shtorz» соответствующих возрастных диаметров (№ 10, 14, 17 Ch). С помощью специальной инъекционной иглы, проведённой через рабочий канал цистоскопа, культуру аллофибробластов в количестве 3,5-7 млн. клеток, содержащихся в 1,5-2,0 мл физиологического раствора, вводили в подслизистый слой под устье мочеточника, на 5-6-7 эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. Дренирование мочевого пузыря осуществляли уретральным катетером Фолея в течение 24 часов. УЗИ почек и мочевого пузыря проводили на 2-е сутки после манипуляции (рис. 7). Выписывали больных на 3-и сутки. Контрольную цистографию выполняли через 3-6 месяцев.

Рис. 7. УЗИ мочевого пузыря: «валик» в проекции левого устья у больной Н., 11 л., после эндоскопической имплантации культуры аллофибробластов

Эндоскопическое лечение аллофибробластами во 2-й и 3-й группах выполнено у 39 больных на 43 мочеточниках. У 33 пациентов произведено первичное лечение ПМР культурой клеток. У 7 больных эндоскопическое введение аллофибробластов выполнено при рецидиве ПМР после антирефлюксной операции.

При анализе результатов коррекции учитывали вид, степень, характер рефлюкса: первичный и вторичный, а эффективность оценивалась по изменению степени рефлюксации и течению воспалительного процесса через 6 мес. - год после эндоскопической коррекции.

При лечении аллофибробластами положительная динамика (исчезновение или снижение степени рефлюкса) отмечена у всех больных со 2-й степенью ПМР и у 13 (65 %) пациентов с 3-й степенью рефлюкса. Не удалось устранить рефлюкс 4-й степени ни у одного из 3-х больных. Всего получено 33 положительных результата из 43 (76,7 %). Вторичный характер рефлюкса диагностирован у 26 пациентов (66,7 %). В половине случаев (13 детей) выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, у 9 пациентов - хронический цистит, у 4 - ИВО в виде стеноза наружного отверстия уретры. При этом у 7 больных отмечены сочетания выше перечисленных состояний. У больных с первичным рефлюксом купирование ПМР отмечено в 10 случаях из 13. При вторичном ПМР исчезновение или уменьшение степени рефлюкса наблюдалось у 19 из 26 больных. Число больных со снижением функции почек составило 11 из 39 (28,2 %). Ликвидация или снижение степени ПМР при нормальной функции ипсилатеральной почки получены в 26 случаях из 32 (81,3 %), при дефиците функции рефлюкс исчез у 7 из 11 больных. Среди пациентов с впервые выявленным рефлюксом положительные результаты наблюдались в 30 случаях из 36. При лечении рецидива ПМР после антирефлюксной операции только у 3 из 7 детей отмечено купирование рефлюкса.

При эндоскопическом лечении ПМР коллагеном положительные результаты зарегистрированы в 23 из 27 случаях со 2-й степенью рефлюкса и в 19 из 36 мочеточников с 3-й степенью ПМР. Удалось устранить рефлюкс 4-й степени только у одного из 3-х больных. Всего отмечено 43 положительных результата из 66 (65,2 %). Вторичный характер рефлюкса диагностирован у 21 пациента (35,6 %). Среди больных этой группы у 13 детей выявлена НДМП, у 7 пациентов - хронический цистит, у 4 -ИВО, у 4 - сочетания НДМП и цистита. Положительная динамика отмечена у 28 из 38 больных с первичным характером рефлюкса и у 10 из 21 детей - с вторичным ПМР. Эффективность лечения была в 1,5 раза выше при первичном ПМР. Число больных со снижением функции почек составило 23 из 59 (38,9 %). Ликвидация или снижение степени ПМР при нормальной функции ипсилатеральной почки получены в 31 из 43 случаев (72,1 %), при дефиците функции рефлюкс исчез в 12 устьях из 23. У больных с впервые выявленным рефлюксом положительные результаты наблюдались в 39 случаях из 58 (67,2 %). Лечение рецидивного ПМР было эффективно лишь в половине случаев (у 4 из 8 больных).

При эндоскопическом лечении СЗП положительные результаты отмечены в 12 случаях из 22 со 2-й степенью рефлюкса и в 4 из 8 мочеточников с 3-й степенью ПМР. Не удалось устранить ПМР 4-й степени ни у одного из 5 больных. Общее число положительных результатов составило 18 из 37 (48,6 %). Рецидив ПМР возникал при элиминации плазмы через несколько месяцев после коррекции при выраженных нарушениях замыкательной функции уретеровезикального сегмента. Вторичный характер рефлюкса диагностирован у 15 пациентов (44,1 %). В данной группе НДМП отмечена у 9 детей, хронический цистит - у 6, ИВО - у 2, сочетания цистита и НДМП - у 3. Среди больных с первичным ПМР исчезновение или уменьшение степени рефлюкса зарегистрировано у 12 больных из 19, с вторичным ПМР - у 4 из 15. Эффективность лечения была в 2 раза выше при первичном ПМР. Число больных со снижением функции почек составило 13 из 34 (38,2 %). Ликвидация или снижение степени ПМР при нормальной функции почки получены в 13 из 24 случаев (54,2 %), при дефиците функции рефлюкс исчез в 5 устьях из 13. У больных с впервые выявленным рефлюксом положительные результаты наблюдались в 15 случаях из 29. Лечение рецидивного ПМР было эффективным лишь в одном случае из 5.

Осложнений эндоскопического лечения не отмечено.

По статистическим данным эндоскопическое применение аллофибробластов сопоставимо с коллагеном (p 0,05) и обладает преимуществом перед свежезамороженной плазмой (p = 0,01) (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительные результаты эндоскопического лечения ПМР

Результаты лечения первичного ПМР были достоверно выше по сравнению со вторичным (p = 0,047). Купирование ПМР при сохранённой функции почки происходило чаще, чем при её дефиците (p = 0,02). Эндоскопическое лечение рецидивного ПМР достоверно ниже эндоскопической коррекции впервые выявленного рефлюкса (p = 0,022). Тем не менее, устранение рефлюкса после неудачной реимплантации мочеточника обладает несомненным достоинством, поскольку позволяет избежать повторных, всегда более травматичных, операций.

В целом эффективность эндоскопического лечения ПМР составила 70,6 %. При этом результаты эндоскопической коррекции у больных 3-й группы достоверно ниже общих данных эндоскопического воздействия (p = 0,0004), что свидетельствует о трудности лечения больных с двухсторонним вторичным ПМР.

Несмотря на хорошие результаты лечения, применение в качестве фиксирующего вещества культуры аллофибробластов имеет недостатки: невозможно визуализировать антирефлюксный «валик» в ближайшие сроки после введения препарата, что может косвенно говорить о сохранности ПМР до выработки аллофибробластами коллагена в количестве, достаточном для достижения антирефлюксного эффекта. Физические свойства препарата (взвесь клеток в физиологическом растворе) повышают риск элиминации его из места введения с током мочи и межтканевой жидкостью.

С 2006г. используется способ эндоскопического субуретерального введения культуры ауто- или аллофибробластов человека в коллагеновый болюс (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 18.12. 2007г., заявка № 125 122 от 12.07.2006г.).

При осуществлении данного способа с помощью специальной инъекционной иглы, проведённой через рабочий канал цистоскопа, коллаген в объёме 2,0 мл вводится в подслизистый слой под устье мочеточника, на 5-6-7 эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. Затем в образовавшийся болюс вводят культуру аллофибробластов в количестве не менее 4,0 млн. клеток, содержащихся в 1,5-2,0 мл физиологического раствора (рис. 9).

Рис. 9. УЗИ мочевого пузыря: «валик» в области левого устья мочеточника после введения культуры аллофибробластов в коллагеновый болюс у больной К., 6 л

Использование этого метода у 3 больных с ПМР 2-3 степени показало положительные непосредственные и отдалённые результаты. При УЗИ почек и мочевого пузыря через 3 мес. и цистографии через 6 мес. после операции ПМР нет.

Положительное действие одновременного применения культуры аллофибробластов и коллагена заключается в максимальной сохранности клеток вследствие их адгезии на коллагене, обеспечении как непосредственного, так и пролонгированного антирефлюксного эффекта за счёт выработки фибробластами аутоколлагена в месте введения.

Светооптические и ультраструктурные исследования.

Резекцию интрамурального отдела мочеточника выполнили у 67 больных на 77 мочеточниках. Из них у 55 больных (57 мочеточников) удаляли данный сегмент во время первичной антирефлюксной операции при наличии выраженных склеротических изменений, дивертикуле, уретероцеле. При патоморфологических исследованиях преобладали врождённые аномалии мочеточника в области мочепузырного сегмента в виде гипоплазии, гиперплазии и дисплазии мышечной оболочки, избыточного развития соединительной ткани слизистой и подслизистой оболочки при нормальном или уменьшенном просвете мочеточника. Данные изменения сочетались с хроническим уретеритом, проявляющимся инфильтрацией слизистого и подслизистого слоёв лимфоидно-гистиоцитарными клетками.

В случаях персистирования рефлюкса, отсутствия положительной динамики после эндоскопического лечения у 19 больных антирефлюксную операцию также сочетали с резекцией интрамурального сегмента мочеточника. При этом у 5 больных выполнили резекцию данного участка мочеточника после лечения аллофибробластами, у 8 - коллагеном, у 5 - СЗП, у 1 - после этапного применения всех выше перечисленных веществ.

Сравнительное морфологическое исследование мочепузырного сегмента с использованием культивированных аллофибробластов показало преимущество последних. После введения СЗП каких-либо значимых отличий в строении данного отдела мочеточника от исходных не было. После лечения аллофибробластами наблюдалась выраженная фибропластическая инфильтрация слизистого и подслизистого слоёв нежными коллагеновыми волокнами, сохранение сосудов и мышечных волокон. Воспалительная реакция отсутствовала. На месте введения бычьего коллагена отмечены разрастание грубых коллагеновых волокон, выраженная сосудистая реакция, без воспалительной инфильтрации тканей.

Гистологическое и ультраструктурное исследования почки при ПМР выполнены у 13 больных. При светооптическом исследовании у 10 пациентов выявлены признаки дисплазии почки в виде спаренных, незрелых нефронов, малодифференцированных канальцев. При приобретённом рефлюксе в паренхиме почки обнаружены воспалительные инфильтраты, сморщивание канальцев за счёт перигломерулярного склероза. В обоих случаях высокая степень рефлюкса сопровождалась склеротическими изменениями как интерстиция, так и гломерул.

Проведён анализ 100 электронограмм по результатам пункционной нефробиопсии у 5 больных. По данным электронно-микроскопических исследований в 4 случаях (75 электронограмм) при врождённом ПМР обнаружены признаки дисплазии нефронов. Эта врождённая патология проявлялась характерными изменениями клубочков: пролиферация и дистрофия подоцитов, обеднение их цитоплазмы органеллами, уменьшение числа цитоподий (рис. 10).

а) б)

Рис. 10. Электронограмма: а) пролиферация подоцитов (П). Х 5600; б) дистрофия подоцита, разрыхление гломерулярной базальной мембраны

Отмечены вариабельность толщины и расслоение базальных мембран (на отдельных участках они истончены до 150 - 170 нм), их разрыхление; накопление мембранозного вещества, сужение просвета капилляров за счёт сдавления; нарушение проницаемости базальных мембран (наличие аморфного осьмиофильного материала в полости капсулы) (рис. 11).