Клинико-патогенетические обоснования эндоскопического и оперативного методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

а) б)

Рис. 11. Электронограмма: а) истончение базальной мембраны (толщина - 0,15 - 0,17 мкм). Х 14000; б) сдавление капилляра (К), накопление мембранозного вещества (М). Х 5600

Вывялены дистрофические изменения в клетках эндотелия. Просвет капсулы нефрона уменьшен, клетки сближены. В связи с высокой степенью рефлюкса наблюдались выраженные склеротические изменения гломерул и канальцев как проявление рефлюкс - нефропатии (активные фибробласты в субкапсулярной области). Полученные изменения отражают нарушение мочеобразования и протеинурию (рис. 12).

а) б)

Рис. 12. Электронограмма: а) активный фибробласт в перигломерулярной области (Ф). Х 8900; б) перигломерулярный склероз (С). Х 7100

Дистрофические изменения клеток эпителия отмечены в проксимальных и дистальных канальцах с его десквамацией и скоплением в просвете в виде детрита (рис. 13).

а) б)

Рис. 13. Электронограмма: а) клеточный детрит в просвете проксимального канальца. Х 11000; б) то же. Х 14000

У больных с приобретённым рефлюксом высокой степени (25 электронограмм) также отмечены разрыхление и неравномерная толщина базальных мембран, интерпозиция мезангия, явления дистрофии эндотелия и склеротические изменения как следствие пиелонефрита и нарушения пассажа мочи.

У 2 больных в цитоплазме обнаружены вирусоподобные частицы.

Таким образом, при морфологическом исследовании у 10 больных выявлены признаки дисплазии почки в виде спаренных, незрелых нефронов, малодифференцированных канальцев. Анализ ультраструктуры выявил признаки гипопластической дисплазии в виде вариабельности толщины базальных мембран, пролиферации подоцитов с уменьшенным количеством цитоподий, склеротические изменения стромы (наличие активных фибробластов, значительное содержание коллагеновых волокон). Преобладали дистрофические изменения клеток эпителия проксимальных и дистальных канальцев. У этих пациентов склеротические изменения были более выражены. Несмотря на ранний возраст детей, отмечены склероз стромы, сосудов, клубочков и атрофия канальцев.

У 3 больных с приобретённым ПМР преимущественно встречались воспалительные изменения в гломерулах, при высокой степени рефлюкса и длительном течении инфекции наблюдались признаки склероза как следствие пиелонефрита и нарушения пассажа мочи.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при врождённых диспластических процессах в интерстиции и клубочках быстро наступают дистрофические и склеротические изменения. В случаях приобретённого ПМР высокой степени наряду с картиной воспаления также появляются признаки склероза.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа результатов хирургического лечения 313 больных доказано, что эффект от оперативного лечения ПМР (290 операций) составляет 90,2 %, выше показателей эндоскопической коррекции - 70,6 % (р = 0,0000). Результаты как оперативного, так и эндоскопического лечения пациентов с двухсторонним вторичным ПМР ниже общих данных (р = 0,0000), что обусловливает сложность ведения данной категории больных.

2. Для профилактики рецидива ПМР при выполнении антирефлюксных вмешательств мочеточник следует проводить под углом не менее 120?.

3. Эффективность эндоскопического лечения зависит от вида применяемого вещества, степени и характера рефлюкса, функции почки. Более высокие результаты отмечены при лечении ПМР 2-3 степени и сохранении функции почки (р = 0,02). При этом эффект эндопластики первичного ПМР выше вторичного (р = 0,047). При рецидиве ПМР после уретероцистонеостомии в 40 % возможно купирование рефлюкса эндоскопическим методом.

4. Результаты эндоскопической коррекции ПМР ауто- и аллофибробластами составляют 76,7 %. Они сопоставимы с эффективностью лечения коллагеном и выше данных от применения свежезамороженной плазмы (р = 0,01). Использование ауто- или аллофибробластов предпочтительнее за счёт пролонгированного (выработки аутоколлагена в необходимом количестве в течение всего периода рефлюксации) действия, отсутствия иммунных реакций на биопрепарат, что позволяет обосновать данный способ лечения в клинике.

5. Сравнительное морфологическое исследование мочепузырного сегмента после применения культивированных аллофибробластов при коррекции ПМР показало преимущество последних в виде преобладания фибропластической и сосудистой реакций с отсутствием воспаления.

6. По данным ультраструктурных и гистологических исследований почки для больных с врождённым ПМР характерны признаки тканевой дисплазии виде пролиферации, дистрофии подоцитов, разрыхления и истончения гломерулярных базальных мембран до 150 - 170 нм и очагового нефросклероза. У пациентов с приобретённым ПМР преобладают воспалительные, а при высокой степени - и склеротические, изменения.

7. При врождённом ПМР патогенетически обосновано раннее хирургическое лечение. В случае развитии ПМР вследствие воспалительного процесса выбор метода коррекции определяется степенью рефлюкса и функцией почки. Лечение пациентов с двухсторонним вторичным ПМР диктует необходимость применения комбинированных методов воздействия (оперативное и эндоскопическое) на фоне базовой терапии пиелонефрита, цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ПМР необходимо комплексное урологическое обследование для определения причины порока и тактики лечения. При выявлении врождённого высокой (4 ст.) степени ПМР следует выполнять раннюю (после года) оперативную коррекцию рефлюкса. У больных с вторичным характером рефлюкса необходимо проводить длительную (не менее года) терапию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, цистита с продолжением лечения после хирургического вмешательства.

2. С целью профилактики рецидива ПМР при создании антирефлюксного механизма мочеточник следует проводить в туннеле под углом не менее 120?. Это достигается с помощью остроконечного изогнутого в плоскости под углом 120? хирургического зажима или предварительной разметке места формирования артифициального устья.

3. Эндоскопическое лечение показано в случаях ПМР 2-3 степени, первичного и вторичного характера, и сохранении функции ипсилатеральной почки, а также при рецидиве рефлюкса после уретероцистонеостомии.

4. Для эндоскопической коррекции ПМР рекомендовано использовать культуру ауто- или аллофибробластов в количестве не менее 4 млн. клеток в объёме 1,5-2,0 мл физиологического раствора, которую вводят в подслизистый слой, под устье мочеточника, в бессосудистой зоне, на 5-6-7 эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка.

5. Чтобы обеспечить непосредственный и пролонгированный антирефлюксный эффект следует применять культуру аллофибробластов в сочетании с раствором коллагена. При этом сначала под устье мочеточника вводят 2 мл 7 % раствора коллагена производства фирмы «МИТ», затем в образовавшийся болюс - не менее 4 млн. клеток культуры аллофибробластов.

6. Пациенты с ПМР нуждаются в длительном (до 18 лет) диспансерном наблюдении детского уролога и нефролога с регулярностью осмотра 1 раз в 6 мес. При развитии рефлюкс - нефропатии для оценки ренальной гемодинамики рекомендуется использовать допплерографию, а в лечении - назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для стабилизации и предупреждения развития нефросклероза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВО - инфравезикальная обструкция

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СЗП - свежезамороженная плазма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киреева, Н.Б. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков // Материалы научно-практической конференции детских урологов, посвящённой 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва, 13-15 марта 2001г.). - Москва, 2001. - С. 157-158.

2. Киреева, Н.Б. Осложнения хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков // Материалы научно-практической конференции детских урологов, посвящённой 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва, 13-15 марта 2001г.). - Москва, 2001. - С. 165-166.

3. Киреева, Н.Б. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - № 3. - С. 50-53 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

4. Киреева, Н.Б. Характер микробной флоры мочи у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков ХХI век: новые и старые инфекции: тез. докладов (Нижний Новгород, 13-16 марта 2002г.). - Нижний Новгород, 2002. - С. 249-250.

5. Киреева, Н.Б. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, Л.А. Хафизова, М.Ю. Заугаров // Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны: тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии (Пермь, 2003г.). - Пермь, 2003. - С. 156-158.

6. Киреева, Н.Б. Эффективность эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л.А. Хафизова, М.Ю. Заугаров, О.Ю. Кадников, Н.Б. Киреева // Материалы III конгресса педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2-4 декабря 2003г.). - Санкт-Петербург, 2003. - С. 166.

7. Киреева, Н.Б. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков, М.Ю. Заугаров, Д.Я. Алейник // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - № 3-4. - С. 82-85 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

8. Киреева, Н.Б. Математическая модель пузырно-мочеточникового рефлюкса / В.В.Паршиков, Н.Б. Киреева, Б.Н. Клочков // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 70-72 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

9. Киреева, Н.Б. Инфекция мочевых путей у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков, М.Ю. Заугаров, С.А. Стриженок // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов (Воронеж, 21-23 апреля 2004г.). - Воронеж, 2004. - С. 159-160.

10. Киреева, Н.Б. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, Л.А. Хафизова, Д.Я. Алейник, М.Ю. Заугаров // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - Москва. - 2004. - № 17. - С. 357 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

11. Киреева, Н.Б. Новый метод эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, М.Ю. Заугаров, Д.Я. Алейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса (Москва, 26-28 октября 2004г.). - Москва, 2004. - С. 560.

12. Киреева, Н.Б. Способ прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / В.В. Паршиков, Н.Б. Киреева, Б.Н. Клочков // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - Москва. - 2004. - № 25. - С. 42-43 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

13. Киреева, Н.Б. О профилактике рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / В.В. Паршиков, Н.Б. Киреева, Б.Н. Клочков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса (Москва, 26-28 октября 2004г.). - Москва, 2004. - С. 575-576.

14. Киреева, Н.Б. Способ прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / В.В. Паршиков, Н.Б. Киреева, Б.Н. Клочков // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - Москва. - 2005. - № 2. - С. 410 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

15. Киреева, Н.Б. Критерии выбора хирургической тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей / Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, М.Ю. Заугаров // Актуальные вопросы детской колопроктологии: материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов (Нижний Новгород, 19-21 апреля 2005г.). - Нижний Новгород, 2005. - С. 91-92.

16. Киреева, Н.Б. Альтернативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, Л.А. Хафизова, М.Ю. Заугаров, Д.Я. Алейник // Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей: пленум урологов России (Тюмень, 24-27 мая 2005г.). - Тюмень, 2005. - С. 114-115.

17. Киреева, Н.Б. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Н.Б. Киреева // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 204-212 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

18. Киреева, Н.Б. Пороки почек у детей / Н.Б. Киреева // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 145-152 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

19. Киреева, Н.Б. Морфология везикоуретерального соустья после эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, М.Ю. Заугаров, Н.Б. Степанова, Л.А. Хафизова, Д.Я. Алейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского конгресса (Москва, 26-26 октября 2006г.). - Москва, 2006. - С. 524-525.

20. Киреева, Н.Б. Морфологическое обоснование эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей культурой аллофибробластов / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, М.Ю. Заугаров, Н.Б. Степанова, Л.А. Хафизова, Д.Я. Алейник // Казанский медицинский журнал.- 2006. - Том LXXXVII. - С. 68 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

21. Киреева, Н.Б. Новый способ эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.Б. Киреева, М.Ю. Заугаров, В.В. Паршиков, Л.А. Хафизова, Д.Я. Алейник // Саратовский научно - медицинский журнал. - № 2 (16). - 2007. - С. 71-72.

22. Киреева, Н.Б. Клеточные трансплантаты в практике детской урологии / Д.Я. Алейник, Н.Б. Киреева, И.Н. Чарыкова // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: материалы III Всероссийского симпозиума с международным участием (Москва, 25-26 апреля 2007г.). - Москва, 2007. - С. 157.

23. Киреева, Н.Б. Результаты эндоскопического лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей культурой аллофибробластов / Н.Б. Киреева, М.Ю. Заугаров, Л.А. Хафизова, Д.Я. Алейник // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы школы по детской урологии - андрологии (Москва, 24-25 октября 2007г.). - Москва, 2007. - С. 30-32.

24. Киреева, Н.Б. Морфологические и ультраструктурные изменения в почке у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, Н.Б. Степанова, Е.И. Яковлева, М.Ю. Заугаров // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы школы по детской урологии - андрологии (Москва, 24-25 октября 2007г.). - Москва, 2007. - С. 32-33.

25. Киреева, Н.Б. Сравнительная эффективность открытого оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и эндоскопической коррекции / М.Ю. Заугаров, Н.Б. Киреева, В.В. Паршиков, Л.А. Хафизова, В.Ф. Россохин Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). - Казань. - 2007. - Том XXXIX.- Вып. 3.- С. 99-100 (ведущий рецензируемый научный журнал, рекомендованный ВАК РФ).

26. Киреева, Н.Б. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / М.Ю. Заугаров, Н.Б. Киреева, Л.А. Хафизова, В.В. Паршиков, Д.Я. Алейник // Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 18.12.2007г., заявка № 125122 от 12.07.2006г.

27. Киреева, Н.Б. Зажим для выполнения хирургической операции при лечении больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н.Б. Киреева // Положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 08.02.2008г., заявка № 2008100955/22 от 09.01.2008г.

Размещено на Allbest.ur