Электрокардиографическое прогнозирование жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с нарушением атриовентрикулярной проводимости

Для проверки этих предположений была построена характеристическая кривая для QTd и aQTd. Данный показатель был выбран нами для исследования, так как он не зависит от продолжительности интервалов QT и aQT, соответственно, количества отведений, принятых к расчету и серии измерения. Было выявлено, что использование иной диагностической точки разделения после имплантации ЭКС для aQTd не позволяет достигнуть оптимального соотношения чувствительность/специфичность, а низкая прогностическая ценность положительного результата обусловлена невысокой общей диагностической точностью данного теста (рис. 6). Несмотря на это, диагностическая точность (площадь под кривой) дисперсии интервала QT у больных приобретенной полной АВБ до оперативного вмешательства значительно выше (рис. 7), чем у этих же больных в ранние сроки после имплантации ЭКС. Кроме того, было выявлено, что диагностическая точка разделения, полученная при исследовании больных врожденной полной АВБ (100 мс), является оптимальной.

Рис. 6. Дисперсия aQT после имплантации ЭКС

Для выяснения причин низкой прогностической ценности положительного результата теста после имплантации ЭКС и выявления возможных изменений показателей неоднородности реполяризации у больных приобретенной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки после имплантации ЭКС) нами было обследовано 57 человек. Обследованные больные были разделены на две подгруппы. В подгруппу «А» вошел 21 больной, имевший до имплантации ЭКС «допустимые» значения QTd (< 100 мс). Подгруппу «В» -- 36 больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd (> 100 мс). Было выявлено, что у больных приобретенной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки) aQTd оказывается повышенной независимо от величины QTd до оперативного вмешательства. Итак, aQTd на шестые сутки после имплантации ЭКС у больных из подгруппы «А» составила 111 [72--155] мс, у больных из подгруппы «В» -- 131 [89--175] мс. Увеличение aQTd при стимуляции верхушки правого желудочка отмечено и другими исследователями. Так у больных, подвергшихся имплантации бивентрикулярных ЭКС, при стимуляции верхушки правого желудочка aQTd возросла по сравнению с QTd при синусовом ритме и составляла 129 ± 16 мс (Berger T. et al., 2005). Однако при стимуляции базальной части левого желудочка aQTd по сравнению с исследуемым показателем при синусовом ритме изменений не претерпевала, а при бивентрикулярной стимуляции -- снижалась.

Рис. 7. Дисперсия QT до имплантации ЭКС

Таким образом, причиной увеличения aQTd у больных приобретенной полной АВБ после имплантации ЭКС является расположение электрода в верхушке правого желудочка. Рассмотрим причины повышенной aQTd у данной категории больных. Величина QTd и aQTd зависит, во-первых, от региональных отличий в продолжительности потенциала действия, во-вторых, от региональных отличий во времени активации желудочков. Особенности распространения волны возбуждения при стимуляции из верхушки правого желудочка приводят к неоднородной активации миокарда с наличием регионов быстрого и медленного проведения импульса (Wiggers C., 1925, Wyman B.T. et al., 1999). Области медленного проведения расположены ближе к стимулирующему электроду, поскольку в этих зонах импульс проводится преимущественно по волокнам рабочего миокарда, обладающим низкой скоростью проведения возбуждения. Благодаря общему для правого и левого желудочков глубокому слою миокарда, импульс распространяется и на левый желудочек. Волна возбуждения из точки стимуляции распространяется радиально, достигает тонкой сети волокон Пуркинье и по этой системе импульс распространяется к ножкам предсердно-желудочкового пучка. В виду того, что сопротивление проведению в системе Гиса-Пуркинье ниже, чем в рабочем миокарде, далее импульс распространяется только по естественной проводящей системе сердца. Достигнув естественной проводящей системы сердца, импульс распространяется с большей скоростью, по мере удаления от точки стимуляции все большее количество сегментов миокарда активируется быстрее. Наиболее быстро импульс проводится в базальных отделах миокарда. Таким образом, медленнее всего возбуждение распространяется в верхушечных сегментах миокарда, а базальные сегменты являются областями с коротким временем активации. Помимо значительных региональных отличий во времени активации желудочков, возрастает и степень региональных отличий в продолжительности потенциала действия. Причиной этих отличий является региональное перераспределение коронарного кровотока, характерное для стимуляции из верхушки правого желудочка. Так в экспериментальных исследованиях было выявлено снижение перфузии миокарда в зонах наиболее близких к электроду, где деполяризация начинается раньше всего, а в базальных отделах, возбуждающихся последними, кровоснабжение миокарда, напротив, улучшается (Prinzen F.W. et al., 1990). Экспериментальные данные подтверждаются и клиническим исследованиями (Simantirakis E.N. et al., 2001, Tse H-F et al., 2002). Так у больных с неизмененными коронарными артериями, интактным миокардом и клапанным аппаратом сердца после имплантации ЭКС появлялись дефекты перфузии именно в зонах наиболее близких к точке стимуляции -- нижней и апикальной части левого желудочка (Simantirakis E.N. et al., 2001). В норме 70--80% коронарного кровотока приходится на период диастолы (Feldman M.D. et al., 1987). Имплантация ЭКС приводит к изменению показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики. Эти изменения, в основном, обусловлены увеличением ЧСС и уменьшением продолжительности диастолы. У больных с приобретенной полной АВБ после имплантации ЭКС за счет возрастания ЧСС уменьшается продолжительность диастолы, при этом изменяется и ее фазовая структура: увеличивается продолжительность изометрического расслабления и уменьшается продолжительность фазы наполнения (Шестаков В. А., 1999). Замедление процесса расслабления миокарда, возникающее после имплантации ЭКС может ухудшать коронарный кровоток и вызывать ишемию миокарда. У больных с АВБ высоких степеней, имеющих систолодиастолическую дисфункцию левого желудочка, и на фоне брадикардии и после имплантации ЭКС, работающих в режиме VVI, ударный и минутный объем остается более низким, чем у больных с изолированной диастолической дисфункцией на фоне брадикардии и после ЭКС. Более того, минутный объем у больных с систолодиастолической дисфункцией после имплантации ЭКС (режим VVI) в течение нескольких дней после операции снижается практически до уровня, наблюдавшегося при брадикардии (Шестаков В. А., 1999). При последовательной предсердно-желудочковой стимуляции (режим DDD), также как и при изолированной стимуляции желудочков (режим VVI) страдает фаза быстрого наполнения, что является результатом постановки электрода в верхушку правого желудочка. Следует отметить, что у больных с изолированной стимуляцией желудочков (режим VVI) фаза быстрого наполнения страдает в большей степени, чем у больных со стимуляцией в режиме DDD (Фонякин А. В., 1993). Известно, что вклад предсердий в наполнение желудочков составляет 15--30%. Сохранение предсердно-желудочковой диссоциации после имплантации ЭКС в режиме VVI с фиксированной частотой желудочковых сокращений, несмотря на физиологический уровень ЧСС, при уменьшении времени наполнения возможно в большей степени будет влиять на уменьшение минутного объема, чем при брадикардии. Единственный путь для поддержания минутного объема, необходимого для адекватного кровоснабжения органов при фиксированной ЧСС -- это путь увеличения ударного объема. Реализуется это или за счет возрастания миокардиальной сократимости (что, вероятно является более ранней реакцией), или за счет увеличения объема желудочка (Kruse I. et al., 1982). Увеличение сократимости возможно только за счет активации симпатоадреналовой системы (Hedman A. et al., 1990). В действительности у больных с имплантированным ЭКС выявляется повышение активности симпатоадреналовой системы и региональные изменения адренергической иннервации (Simantirakis E.N. et al., 2001). Высвобождение катехоламинов в сочетании с ухудшением межклеточных связей приводит к увеличению продолжительности потенциала действия в зонах близко расположенных к стимулирующему электроду. Активация симпатоадреналовой системы приводит к возрастанию метаболических потребностей миокарда и периферического сопротивления сосудов (Pehrsson S.K. et al., 1983) и вызывает активизацию других нейрогормональных систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая. Таким образом, у больных приобретенной полной АВБ уже в ранние сроки после имплантации ЭКС возникает ряд условий, ухудшающих доставку кислорода к миокарду и увеличивающих потребность миокарда в кислороде в зонах наиболее ранней деполяризации, что, по-видимому, и явилось причиной обнаружения повышенных значений QTd. У больных, имевших до имплантации ЭКС допустимые значения QTd, после имплантации ЭКС aQTd статистически значимо повысилась по сравнению с дооперационными показателями. У больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd, после имплантации ЭКС aQTd статистически значимо снизилась по сравнению с дооперационными показателями. Вероятной причиной различного поведения величины aQTd после имплантации ЭКС является отличия в ходе возбуждения желудочков у больных приобретенной полной АВБ в двух подгруппах. После имплантации электрода в верхушку правого желудочка у больных, имевших до имплантации ЭКС допустимые значения QTd, вероятно наиболее рано активировались верхушечные сегменты правого желудочка, а зоны поздней активации находились в передней части межжелудочковой перегородки. В действительности у больных данной подгруппы максимальная продолжительность интервала aQT чаще регистрировалась в отведениях II, III и aVF (зоны левого желудочка наиболее близко расположенные к имплантированному электроду), что косвенно свидетельствует о ранней активации желудочков в данной зоне, а минимальная продолжительность интервала aQT -- в отведениях V1, V2. У больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd, после имплантации электрода в верхушку правого желудочка наиболее рано, вероятно, активировались верхушечные сегменты правого желудочка, а зоны поздней активации находились в высоких боковых сегментах левого желудочка. В действительности у больных данной подгруппы максимальная продолжительность интервала aQT чаще регистрировалась в отведениях II, III и aVF, что косвенно свидетельствует о ранней активации желудочков в данной зоне, а минимальная продолжительность интервала aQT -- в отведениях I, aVL, что косвенно свидетельствует о поздней активации желудочков в данной зоне.

Суммируя результаты данного этапа исследования, можно утверждать, что для определения неоднородности реполяризации у больных приобретенной АВБ высоких степеней, как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС предпочтительнее использовать QTd и aQTd, соответственно. Значение QTd более 100 мс следует считать патологической. У больных приобретенной полной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС aQTd не может быть использована в клинической практике как самостоятельный тест для прогноза жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Спектрально-временное картирование комплекса QRS сигнал-усредненной ЭКГ.

Рабочий миокард в состоянии покоя не совершает никаких колебаний. Передача электрических импульсов, способных вызвать возбуждение миокарда желудочков осуществляется от волокон Пуркинье. Под действием этой внешней периодической силы рабочий миокард способен совершать гармонические колебания. Эти колебания распространяются в пространстве с течением времени, так возникают волны. Упрощенной моделью распространения возбуждения в миокарде желудочков является сферическая волна. Амплитуда колебаний частиц в случае сферической волны обязательно убывает по мере удаления от источника этих колебаний. При распространении волны от какого-либо источника в сплошной среде она постепенно захватывает все большие и большие области пространства. При этом энергия, которую несут с собой волны от источника, с течением времени распределяется по все большей и большей области пространства. Поэтому энергия, переносимая через единицу поверхности за одну секунду уменьшается по мере удаления от источника. Поскольку энергия пропорциональна квадрату амплитуды, следовательно, по мере удаления от источника колебаний уменьшается еще и их амплитуда. Перейдем к анализу информации, получаемой при спектрально-временном картировании комплекса QRS (рис. 8). Поскольку комплекс QRS является показателем трансмурального распространения возбуждения, его спектрально-временная карта показывает ход возбуждения от глубокого слоя миокарда к наружному. Изопотенциальные линии представляют собой концентрические эллипсы. Изопотенциальные линии 1, 2, 3 на рис. 8 показывают границы каждого слоя, что подтверждается измерениями, выполненными в пределах каждой границы. Так, до изопотенциальной линии 1 амплитуда измеряется сотнями, до изопотенциальной линии 2 -- десятками, до изопотенциальной линии 3 -- единицами.

Рис. 8. Спектрально-временная карта комплекса QRS здорового добровольца: X -- анализируемое отведение; N -- номер выделенного пика; A -- амплитуда, мкВ; T -- время, мс; F -- частота, Гц (комментарии в тексте)

Программой выделен единственный высокоамплитудный (A = 366 мкВ) низкочастотный экстремум (F = 22,4 Гц), вокруг которого расположены все изопотенциальные линии (на рисунке обозначен белой стрелкой). Амплитуда данного пика является максимальной во всей спектрально-временной карте. Таким образом, единственный высокоамплитудный низкочастотный пик вокруг которого расположены все изопотенциальные линии, является обязательным при нормальном ходе возбуждения в желудочках. Действительно, пики с подобными характеристиками обнаружены у всех обследованных здоровых добровольцев. Однако рабочий миокард желудочков не является однородной средой распространения волн. Его составляющие имеют различный тип (Rohr S., Kucera J.P., 2004) и, соответственно, условия для распространения волны возбуждения (рис. 9). Соединение терминальной части волокон Пуркинье с волокнами глубокого слоя миокарда представляет элемент «расширение». Волна возбуждения при таком типе соединения имеет круговой фронт. Если ткань анизотропна (каковой является ткань желудочкового миокарда), фронт волны имеет форму эллипса (Roth B.J., 2004). Данное утверждение подтверждается результатами спектрально-временного картирования комплекса QRS здоровых добровольцев (рис. 8). Таким образом, скорость распространения круговой волны в пределах глубокого слоя миокарда зависит от радиуса фронта круговой волны. По мере отдаления от источника колебаний скорость распространения волны снижается. Поскольку скорость распространения волны прямо пропорциональна ее длине, то по мере отдаления от источника возбуждения длина волны уменьшается, а частота колебаний увеличивается.

Рис. 9. Двухмерная модель строения желудочкового миокарда: 1 -- направление возбуждения; элементы: 2 -- соединение волокон Пуркинье и рабочего миокарда ? «расширение»; 3 -- глубокий слой ? «однообразный, анизотропный»; 4 и 6 -- соединение среднего слоя с глубоким и наружным «сеть»; 5 ? средний слой и 7? наружный слой -- «однообразный, анизотропный»

Таким образом, увеличение частоты колебаний к периферии спектрально-временной карты комплекса QRS (рис. 8) свидетельствует о снижении скорости проведения возбуждения. Достигнув элемента сеть, соединяющего глубокий и средний слои миокарда, возбуждение распространяется как планарная волна. Скорость распространения планарной волны зависит от угла между направлением распространения возбуждения (?) и направлением волокна (Roth B.J., 2004):

где Vl -- скорость распространения в параллельных волокнах, giT -- межклеточная проводимость в поперечном направлении, giL -- межклеточная проводимость в продольном направлении

Согласно принципу Гюйгенса, каждая точка, до которой дошло возмущение, сама становится источником вторичных волн, поэтому элемент сеть становится источником вторичных волн с меньшей амплитудой и более высокой частотой. Достигнув среднего слоя, волна снова становится круговой, происходит дальнейшее увеличение радиуса фронта круговой волны и, соответственно, уменьшение амплитуды колебаний с увеличением их частоты. В последующем цикл повторяется. Так происходит до тех пор, пока радиус фронта круговой волны не достигнет критического, при котором скорость распространения волны станет нулевой, колебания затухают. Спектрально-временные карты комплекса QRS у части здоровых добровольцев кроме характерных высокоамплитудных низкочастотных пиков содержали низкоамплитудные высокочастотные пики (рис. 10). Причем подобные пики обнаружены более чем у половины здоровых добровольцев, поэтому само по себе наличие данных пиков не может быть патологическим признаком. Рассмотрим причины появления низкоамплитудных высокочастотных пиков у здоровых добровольцев.

Во-первых, как отмечалось ранее, каждая точка, до которой дошло возмущение, сама становится источником вторичных волн, поэтому границы слоев миокарда являются новым источником колебаний с меньшей амплитудой и более высокой частотой.

Рис. 10. Спектрально-временная карта комплекса QRS здорового добровольца с низкоамплитудными высокочастотными пиками (пояснение в тексте)

Под влиянием периодической силы любая система совершает колебания. Если система способна совершать свободные колебания, то действие на нее периодической внешней силы способно вызвать резкое увеличение амплитуды колебаний при совпадении частоты внешней силы с собственной частотой колебательной системы. Такое явление получило название резонанса. Любой источник электромагнитных волн характеризуется полной энергией, которую он излучает за секунду в целом или с каждого квадратного сантиметра поверхности. Та энергия, которую несет с собой электромагнитная волна от источника, определенным образом распределена по волнам всех длин. Можно также сказать, что она распределена по частотам, так как существует связь между длиной волны и частотой. На определенную частоту приходится максимум энергии.

При определении амплитуды в зоне, прилежащей к выделенному программой низкоамплитудному высокочастотному пику показывает более низкую амплитуду колебаний (рис. 10). Так амплитуда выделенного программой пика B2 оставила 3,7 мкВ, а пиков A2 и C2 составила 2,1 мкВ и 2,8 мкВ, соответственно при частоте 150,2 Гц. Таким образом, появление низкоамплитудных, высокочастотных пиков у здоровых добровольцев может объясняться явлением резонанса и является результатом распределения максимума энергии на частоту выделенного программой пика. Следовательно, в зоне появления пика скорость проведения возбуждения больше, чем в прилегающих зонах. Однако наличие зон с замедленной проводимостью как таковое не способно вызвать фрагментарную активность (Брейтхардт Г. и Боргриф М., 1996). Во-вторых, на границах среднего слоя миокарда с глубоким и поверхностным, даже у здоровых добровольцев может образовываться несколько волн возбуждения. Множественные волны возбуждения, сосуществующие и взаимодействующие в миокарде, приводят к более сложному распространению волны возбуждения, что вызывает появление прерывистого сигнала (Smith W.M. et al., 2000), а это, в свою очередь, к возникновению низкоамплитудных высокочастотных пиков.

В дальнейшем мы сопоставили спектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими желудочковыми комплексами, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС. Комплекс QRS у больных врожденной полной АВБ был статистически значимо уже, чем у здоровых добровольцев, поэтому спектрально-временное картирование больным врожденной полной АВБ не проводилось. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении X, Y и Z у здоровых добровольцев и больных с приобретенной АВБ высоких степеней, узкими комплексами QRS статистически значимых отличий не имело (рис. 11). Низкоамплитудные высокочастотные пики возникали не позже времени возникновения обязательного высокоамплитудного, низкочастотного пика.

Таким образом, наличие низкоамплитудных, высокочастотных пиков в спектрально-временной карте комплекса QRS не обязательно свидетельствует в пользу фрагментированной электрической активности желудочков.

Рис. 11. Стектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ с узким QRS

В отведении X, Y при приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS низкоамплитудные высокочастотные пики возникали статистически значимо дальше от конца комплекса QRS, чем у здоровых добровольцев и при приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении Z у больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS и узкими QRS, здоровых добровольцев статистически значимых отличий не имело. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков при АВБ высоких степеней с широким QRS практически совпадало с обязательным высокоамплитудным низкочастотным пиком (рис. 12).

Для больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца, наличие низкоамплитудных высокочастотных пиков при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков не характерно. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков у здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, статистически значимых отличий не имеет. У больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, низкоамплитудные высокочастотные пики выявляются статистически значимо дальше от конца комплекса QRS, чем при приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS. Низкоамплитудные высокочастотные пики у больных приобретенной АВБ, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, возникают не позже обязательного высокоамплитудного низкочастотного пика.

Жизнеопасные желудочковые НРС выявлялись только у больных приобретенной АВБ высоких степеней, имевших широкий комплекс QRS. Низкоамплитудные высокочастотные пики выявлялись при двух типах спектрально-временных карт. При первом типе спектрально-временная карта комплекса QRS наряду с высокоамплитудными низкочастотными пиками содержит и низкоамплитудные высокочастотные пики.

Рис. 12. Стектрально-временные карты комплекса QRS больных приобретенной АВБ с широким QRS

У больных АВБ высоких степеней с широким QRS время возникновения низкоамплитудных высокочастотный пиков при наличии и отсутствии жизнеопасных желудочковых НРС имело выраженные отличия (рис. 13). Так у больных АВБ высоких степеней с широким комплексом QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков и обязательного высокоамплитудного низкочастотного пика практически совпадало (рис. 13 А). При наличии жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца низкоамплитудные высокочастотные пики возникали ближе к концу комплекса QRS (рис. 13 Б). Учитывая наличие статистически значимых отличий времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS у больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими и широкими QRS, нами была определена прогностическая точность времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков для жизнеопасных желудочковых НРС. Это позволило выявить точку разделения допустимых и патологических значений данного показателя у больных приобретенной АВБ высоких степеней с широким QRS. Было выявлено, что уровень предсказывающей точности времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS в отведениях Y и Z настолько низкий, что не позволяет определить допустимые и патологические значения.

Рис. 13. Низкоамплитудные, высокочастотные пики у больных АВБ высоких степеней с широким QRS при отсутствии (А) и наличии (Б) жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС

Характеристическая кривая времени возникновения от конца комплекса QRS низкоамплитудных высокочастотных колебаний в отведении Х более благоприятна для определения прогностической точки разделения. Оптимальной точкой разделения является 90 мс от конца комплекса QRS. Чувствительность данного показателя составляет 93%, а специфичность 56%. Если бы мы избрали 20 мс (как у больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS) в качестве точки разделения, то чувствительность бы составила 36% при специфичности 100% (рис. 14). Причиной более высокой прогностической точности времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении X, по сравнению с другими ортогональными отведениями, является морфология комплекса QRS в данном отведении, позволяющая с большей точностью определить окончание комплекса QRS (Lander P. et al., 1997).

Таким образом, спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с приобретенной АВБ высоких степеней целесообразно проводить в отведении Х.

При втором типе спектрально-временная карта комплекса QRS не содержит высокоамплитудные низкочастотные пики.

Среди больных приобретенной АВБ с широкими комплексами QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, низкоамплитудные высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков практически не выявлялись. При наличии жизнеопасных желудочковых НРС регистрировались низкоамплитудные высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков.

Рис. 14. Время возникновения низкоамплитудных, высокочастотных пиков для прогноза жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней с широкими QRS (отведение X)

Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков значения не имело (рис. 15). Итак, у больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, отмечена неоднородность спектрально-временных карт комплекса QRS.По нашему мнению это является отражением вариантов различной последовательности хода возбуждения и соответственно скорости охвата возбуждением миокарда желудочков при АВБ. Последовательность хода возбуждения по миокарду при наличии АВБ высоких степеней определяется, во-первых, источником водителя ритма, во-вторых, состоянием проводимости в системе Гиса--Пуркинье. Если комплекс QRS узкий, это свидетельствует о расположении источника водителя ритма в атриовентрикулярном соединении и отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости. Последовательность и скорость охвата возбуждением миокарда желудочков в этом случае не будет отличаться от синусового ритма. Действительно, спектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС похожи. Так, для спектрально-временных карт комплекса QRS здоровых добровольцев характерно наличие высокоамплитудных низкочастотных пиков или сочетания высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков. Причем время возникновения высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков практически совпадает и соответствует моменту охвата желудочков возбуждением (? 40-я мс комплекса QRS). Низкоамплитудные высокочастотные пики ранее 20-й мс от конца комплекса QRS не выявлялись. Таким образом, о наличии в желудочках зон с замедленным фрагментированным проведением будет свидетельствовать появление низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 20-й мс от конца QRS. При АВБ с широкими QRS и отсутствии жизнеопасных желудочковых НРС спектрально-временные карты менее однородны, однако можно выделить 2 наиболее часто встречающихся варианта: 1) наличие высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков с присутствием или отсутствием низкоамплитудных среднечастотных пиков; 2) наличие низкоамплитудных среднечастотных пиков и низкочастотных пиков низкой или высокой амплитуды.

Рис. 15. Низкоамплитудные, высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных, низкочастотных пиков у больных АВБ высоких степеней с широким QRS и жизнеопасными желудочковыми НРС до имплантации ЭКС

Наличие первого типа, вероятно характерно для больных АВБ при расположении источника водителя ритма в атриовентрикулярном соединении и наличии нарушений проводимости в системе Гиса--Пуркинье. В этом случае возбуждение, как и в норме, начинается с межжелудочковой перегородки. При первом варианте время возникновения высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков практически совпадает и соответствует ? 60-й мс комплекса QRS, а низкоамплитудные среднечастотные колебания возникают в конечной части желудочкового комплекса (?130-я мс QRS). Низкоамплитудные высокочастотные пики ранее 90-й мс от конца комплекса QRS не выявлялись. Таким образом, о наличии в желудочках зон с замедленным фрагментированным проведением будет свидетельствовать появление низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 90-й мс от конца QRS. Наличие второго варианта, вероятно характерно для больных АВБ при расположении источника водителя ритма ниже атриовентрикулярного соединения. Как известно, атриовентрикулярное соединение и пучок Гиса обладают различными электрофизиологическими свойствами, поэтому логично предположить, что начальная часть спектрально-временных карт QRS будет различаться. Действительно при втором варианте время возникновения низкоамплитудных среднечастотных и низкочастотных низко- или высокоамплитудных пиков практически совпадает и соответствует ? 60-й мс комплекса QRS, низкоамплитудные высокочастотные пики в таких картах не выявлялись. Таким образом, о наличии зон с фрагментированным проведением будет свидетельствовать выявление низкоамплитудных высокочастотных пиков.

Таким образом, до имплантации ЭКС в пользу наличия замедленного фрагментированного проведения в желудочках у больных приобретенной АВБ высоких степеней свидетельствует наличие низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (90--150 Гц) пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS при отсутствии высокоамплитудных (более 40 мкВ) низкочастотных (до 40 Гц) пиков. При наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков в пользу наличия замедленного фрагментированного проведения в желудочках свидетельствует возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 20 мс от конца комплекса QRS при АВБ высоких степеней с узкими QRS (до 101 мс) или ранее 90 мс от конца комплекса QRS при АВБ высоких степеней с широкими QRS (более 101 мс).

У больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших после имплантации ЭКС жизнеопасных желудочковых НРС, выявлено несколько вариантов спектрально-временных карт артифициального комплекса QRS. Если артифициальный комплекс узкий (< 170 мс), для спектрально-временных карт характерно наличие высокоамплитудных высокочастотных пиков (в начальной части артифициального QRS) в сочетании с низкочастотными и/или среднечастотными пиками как высокой, так и низкой амплитуды (рис. 16). Причем высокоамплитудные пики низкой или средней частоты выявляются в начальной части артифициального желудочкового комплекса, а низкоамплитудные пики низкой или средней частоты выявляются в конечной части артифициального QRS. Такие спектрально-временные карты, вероятно характерны для больных, не имеющих нарушений внутрижелудочковой проводимости. При наличии в спектрально-временных картах артифициального QRS высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не ранее 15-й мс от конца артифициального QRS. При отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не позже 95-й мс от конца артифициального QRS.

Таким образом, о наличии фрагментированной электрической активности у больных приобретенной АВБ высоких степеней с узким артифициальным QRS будет свидетельствовать: 1) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 15-й мс от конца артифициального QRS при наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков; 2) возникновение низкоамплитудных, высокочастотных пиков позже 95-й мс от конца артифициального QRS при отсутствии высокоамплитудных, низкочастотных пиков.

Рис. 16. Спектрально-временная карта больных АВБ высоких степеней с узким артифициальным QRS

Если артифициальный комплекс широкий (> 170 мс), для спектрально-временных карт характерно наличие высокоамплитудных высокочастотных пиков (в начальной части артифициального QRS) в сочетании с высокоамплитудными низкочастотными и/или низкоамплитудными среднечастотными пиками. Причем высокоамплитудные пики низкой частоты выявляются в начальной части артифициального желудочкового комплекса, а низкоамплитудные пики средней частоты выявляются в средней части артифициального QRS. Высокоамплитудные низкочастотные пики в спектрально-временных картах комплекса QRS отсутствуют чаще у больных, имевших после имплантации широкий артифициальный QRS. Такие спектрально-временные карты, вероятно характерны для больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При наличии в спектрально-временных картах артифициального QRS высокоамплитудных низкочастотных пиков, низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не ранее 77-й мс от конца артифициального QRS. При отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не позже 95-й мс от конца артифициального QRS (рис. 17).

Таким образом, о наличии фрагментированной электрической активности у больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими артифициальным QRS будет свидетельствовать: 1) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 77-й мс от конца артифициального QRS при наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков; 2) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков позже 95-й мс от конца артифициального QRS при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков.

Рисунок 17. Спектрально-временная карта у больных АВБ высоких степеней с широким артифициальным QRS

Электрокардиографические факторы риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Электрокардиография является одним из самых доступных скрининговых методов. В настоящем исследовании предстояло определить прогностический потенциал электрокардиографических маркеров жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней, возникшей на фоне ИБС. Как до, так и после имплантации ЭКС в качестве факторов риска использовались такие показатели как наличие ППЖ, определенных с помощью спектрально-временного картирования сигнал-усредненной ЭКГ, продолжительность нефильтрованного комплекса QRS и интервала QT, QTd. Отличительной особенностью исследований типа случай контроль является отсутствие возможности непосредственного измерения риска заболевания, а относительный риск измеряется с помощью отношения шансов. Относительный риск не несет информацию о величине абсолютного риска (заболеваемости). Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. Таким образом, относительный риск -- это мера влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии болезни. По своему смыслу отношение шансов аналогично относительному риску, полученному в когортных исследованиях. Если частота воздействия предполагаемого фактора риска выше в группе изучаемого исхода, то отношение шансов будет более единицы. Наибольшее отношение шансов как до, так и после имплантации ЭКС определялось для ППЖ -- 30 и 15 соответственно.

Таким образом, определение наличия ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS может быть использовано для вычисления вероятности возникновения жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней.

С помощью вычисления отношения шансов был выяснен интервал значений для нефильтрованного комплекса QRS, при котором повышен риск возникновения жизнеопасных желудочковых НРС (рис. 18). У больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС этот интервал составляет 105--140 мс. После имплантации ЭКС у больных приобретенной АВБ высоких степеней риск жизнеопасных желудочковых НРС повышен при ширине нефильтрованного aQRS 145--190 мс

Рис. 18. Ширина комплекса QRS и жизнеопасные желудочковые НРС

Сила связи данного ЭКГ маркера с жизнеопасными желудочковыми НРС до имплантации ЭКС составляет 14, после У больных с АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС повышенный риск определяется, начиная с ширины нефильтрованного комплекса QRS 105 мс. При данной ширине нефильтрованного комплекса QRS отношение шансов составляет 11,1. Максимальная величина отношения шансов -- 13 определяется при ширине нефильтрованного комплекса QRS 115 мс и далее убывает по мере расширения QRS и при ширине комплекса QRS 140 мс отношение шансов составляет 2,3. После имплантации ЭКС повышенный риск определяется, начиная с ширины нефильтрованного комплекса aQRS 145 мс.При данной ширине комплекса aQRS отношение шансов составляет 3,7 и далее убывает по расширения aQRS и при ширине комплекса aQRS 190 мс отношение шансов составляет 1,5.

Таким образом, продолжительность нефильтрованного комплекса QRS может быть использована для определения вероятности возникновения жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней.

Точность измерения продолжительности интервала QT составляет 20 мс, определение отношения шансов производилось с шагом в 20 мс. Предложенные в настоящее время формулы для коррекции интервала QT к продолжительности сердечного цикла не соответствовали зависимости интервала QT от продолжительности сердечного цикла у больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС. В силу этого было принято решение использовать интервал QT, некорректированный к ЧСС.

С помощью вычисления отношения шансов выяснен диапазон значений для интервала QT при котором повышен риск возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца как при брадикардии, так и после имплантации ЭКС (рис. 19,20). У больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС этот диапазон составляет 470 мс--650 мс как для интервала QT12, так и для интервала QT3. При продолжительности интервала QT12 равной 470 мс отношение шансов составляет 1,6, достигает максимума в 3,5 при продолжительности QT12 равной 490 мс и составляет 1,4 при максимальной продолжительности интервала QT12, имеющей прогностическую значимость (650 мс). Если в качестве ЭКГ маркера жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС избрать интервал QT12 > 490 мс сила связи составляет 0,3. При продолжительности интервала QT3 равной 470 мс отношение шансов составляет 1,9, достигает максимума в 4,1 при продолжительности QT3 равной 490 мс и составляет 1,8 при максимальной продолжительности интервала QT3, имеющей прогностическую значимость (650 мс).

Если в качестве ЭКГ маркера жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС избрать интервал QT3 > 490 мс сила связи составляет 0,3.

Таким образом, интервал QT12 и QT3 более 490 мс у больных АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС является фактором риска жизнеопасных желудочковых НРС.

Рис. 19. Продолжительность интервала QT и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца при брадикардии

Как видно из рис. 20, после имплантации ЭКС при продолжительности интервала aQT12 равной 450 мс и 550 мс отношение шансов составляет 1,2, сила связи с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма сердца составляет 0. Отношение шансов для остальных значений интервала aQT составило менее 1.

Рис. 20. Продолжительность интервала aQT и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца после имплантации ЭКС

После имплантации ЭКС при продолжительности интервала aQT3 равной 450 мс отношение шансов составляет 3,3 (рис. 20), сила связи с жизнеопасными желудочковыми НРС составляет 0,2.

Таким образом, продолжительность интервала aQT12 не является фактором риска жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней после имплантации ЭКС. Фактором риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца является интервал aQT3 > 450 мс.

Зависимость продолжительности артифициального интервала QT от ЧСС имела линейный характер. Учитывая наличие нескольких формул, описывающих данный вид связи, для выбора формулы, наиболее точно корректирующей продолжительность артифициального интервала QT3 к продолжительности сердечного цикла, был определен коэффициент корреляции, определяющий наличие зависимости интервала aQT3c от продолжительности сердечного цикла. Если коррекция артифициального интервала QT точна, коэффициент корреляции будет равен 0. Однако ни одна из используемых в клинической практике формул не корректирует интервал QT к ЧСС столь точно (Goldenberg I. et al., 2006). Учитывая, что коррекция интервала QT по формуле Базетта наиболее распространена, было принято решение использовать данный вид коррекции к ЧСС. Отношение шансов достигает максимума в 2,8 при продолжительности aQT3c равной 490 мс.

Точность измерения QTd составляет 40 мс, поэтому при определении отношения шансов использовался данный шаг. Отношение шансов для повышенной QTd, выявленной у больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС, составляет 1,6, степень связи данного показателя с жизнеопасными желудочковыми НРС составляет 0,2. После имплантации ЭКС для aQTd ее величина более 60 мс, указывает на связь данного показателя с жизнеопасными желудочковыми НРС. Отношение шансов составляет 1,5, а сила связи 0,1 (рис. 21). Для aQTd более 180 мс отношение шансов хотя и составило 1,2, сила связи равнялась 0. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что QTd может быть использована для определения риска жизнеопасных желудочковых НРС.

Таким образом, определение отношения шансов позволило установить электрокардиографические факторы риска жизнеопасных желудочковых НРС.

До имплантации ЭКС у больных приобретенной АВБ высоких степеней такими факторами являются: наличие ППЖ при спектрально-временном картировании сигнал-усредненной ЭКГ, ширина нефильтрованного комплекса QRS более 105 мс, продолжительность интервала QT3 более 490 мс, QTd более 100 мс. После имплантации ЭКС электрокардиографическими факторами риска являются: наличие ППЖ, ширина нефильтрованного aQRS более 145 мс, продолжительность aQT3с более 490 мс, aQTd более 60 мс.

Рис. 21. aQTd и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца после имплантации ЭКС

Итак, были установлены электрокардиографиические факторы риска жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней до и после имплантации ЭКС.

При определении прогностических возможностей данных показателей было установлено, что специфичность электрокардиографических маркеров значительно ниже чувствительности. В такой ситуации оправдано последовательное применение тестов. Кроме того, последовательное применение тестов целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании, дорогостоящем методе лечения (Флетчер Р. и соавт., 1998). Такой тест назначается только после применения более простых и неинвазивных методов исследования. Последовательное применение тестов сокращает объем работы, поскольку поиск прекращается при получении первого отрицательного результата теста. При последовательном применении тестов повышается специфичность и прогностическая ценность положительного результата. Наиболее специфичным было определение ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS, поэтому именно с этого теста следует начинать определение прогноза жизнеопасных желудочковых НРС (табл. 8).

При наличии только этого патологического признака вероятность жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней и брадикардией составляет 83%, при наличии всех патологических признаков 92% (табл. 9).

Таблица 9. Вероятность развития жизнеопасных желудочковых НРС у больных с АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС