Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Диагностическая и оперативная эндоскопия желчнокаменной болезни и её осложнений

14.00.27 - хирургия

доктора медицинских наук

Канищев Юрий Васильевич

Курск - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава РФ»

Защита диссертации состоится «___»_____________ 2008 г. в ___ часов в зале заседаний диссертационного совета Д 208.039.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «____»___________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Маль Г.С.

хирургический желчнокаменный доброкачественный лечение

Общая характеристика работы

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями разработать оптимальный эндоскопический диагностический алгоритм.

2. Предложить методику эндоскопической избирательной холангиографии с учетом анатомических особенностей и формой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и конкретизировать показания к ней.

3. Провести сравнительный анализ эндоскопической папиллотомии (канюляционным и неканюляционным способом) и усовершенствовать методику ее выполнения при вклиненных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать инструментальный комплекс интраоперационной диагносики патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устройство для интраоперационной рентгенхолангиоманометрии, усовершенствовав методику выполнения при лапароскопической холецистэктомии.

5. Разработать и внедрить безопасный способ разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных путей и БСДК во время ЛХЭ, предложив устройство для его выполнения.

6. Определить показания и противопоказания к чресфистульным методам разрешения резидуального холедохолитиаза.

7. Разработать и обосновать новый способ мукоклазии желчного пузыря для его облитерации и предотвращения рецидива желчнокаменной болезни.

8. На основании выполненного исследования выработать и обосновать лечебный алгоритм у больных ЖКБ и её осложнениями с использованием миниинвазивных технологий.

Научная новизна

1. Определен оптимальный эндоскопический алгоритм, установлена зависимость между формами сосочка и успешными манипуляциями на нем (избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия). На большом материале проанализированы неудачи и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Конкретизированы показания к ретроградному избирательному контрастированию желчных протоков и модифицирована методика ее выполнения. Выставлены противопоказания к ретроградному контрастированию желчных протоков и выполнению эндоскопической папиллотомии при стрикрутрах, интрадивертикулярном расположени большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите у больных с сохраненным желчным пузырем.

2. Впервые на основании статистической обработки и математических расчетов доказана объективность и информативность предложенных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии, в соответствии с которыми совокупность двух и более признаков позволяет расширить показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

3. На основании изучения результатов антеградной папиллотомии, выполняемой с использованием монополярного тока, показано его негативное влияние и возможность осложнений, связанных с его использованием, а также разработан более безопасный способ антеградной биполярной папиллотомии (патент на изобретение №2253382) во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Совокупность выработанных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии позволяет с высокой степенью точности провести дифференциальную диагностику между функциональным спазмом и органическим поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозом) избежав сфинктероразрушающую операцию, тем самым значительно снизить процент неудовлетворительных результатов после лапароскопической холецистэктомии, сведя к минимуму развитие т.н. постхолецистэктомического синдрома.

5. Обоснована обязательность и целесообразность метода антеградного определения внутрисфинктерного давления (заявка на изобретение 2005141696/14 от 01.02.2006), помимо измерения давления наполнения и давления прохождения, с целью дифференциальной диагностики между органическим стенозом и функциональным состоянием сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

6. Впервые в клинической практике разработан и апробирован комплексный подход к дифференцированному ведению больных с ЖКБ и её осложненными формами, основанный на систематизированном многоэтапном применении оригинальных лечебно-диагностических манипуляций (эндоскопическая избирательная ретроградная холангиография, ЭПТ в нашей модификации, интраоперационная рентгенохолангиоманометрия, определение внутрисфинктерного давления, антеградная биполярная папиллотомия) позволивших избежать конверсию и выполнить ЛХЭ, тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом, стриктурой БСДК, папиллитом, аденомой, интрадивертикулярным расположением БСДК.

7. Впервые предложена и осуществлена методика чресфистульной антеградной папиллотомии для устранения резидуального холедохолитиаза и определены показания для ее выполнения.

8. Дана сравнительная оценка и проведен анализ химического и физических методов мукоклазии желчного пузыря. Доказано несовершенство используемых методик и опасность развития осложнений в результате их применения, на основании чего предложен новый, более безопасный способ (патент на изобретение №2261683) облитерации полости желчного пузыря, позволяющий надежно выполнить его демукотизацию, что является окончательным этапом лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, исключающим рецидив желчнокаменной болезни.

Практическая значимость работы

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет своевременно и достоверно диагностировать доброкачественную патологию желчевыводящей системы и улучшить результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилогического риска, выбрав в каждом конкретном случае оптимальный объем эндоскопических вмешательств.

2. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет выявить и адекватно, малотравматично разрешить холедохолитиаз и доброкачественную патологию терминального отдела общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии.

3. Предложенная методика избирательного ретроградного контрастирования желчных протоков позволяет избежать развития панкреатита. Доказана приоритетная роль и обоснована рациональность выполнения нестандартной папиллотомии на камне от основания к устью, как более безопасного эндоскопического транспапиллярного вмешательства при острой блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Предложенный инструментальный комплекс интраоперационного исследования сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать его органическую патологию от функционального состояния.

5. Разработанный метод и устройство для интраоперационной рентгенхолангимаометрии позволяет контрастировать желчные протоки, избежав развития панкреатита.

6. Предложенный способ биполярной антеградной папиллотомии малотравматичен, выполним в тех случаях, когда затруднена или невыполнима эндоскопическая папиллотомия и позволяет избежать осложнений, возможных при эндоскопической папиллотомии. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии просто и надежно в обращении, позволяет выполнить интраоперационную холангиоманометрию и сразу разрешить выявленную патологию.

7. Предложенная методика чресфистульного устранения резидуального холедохолитиаза позволяет устранить холедохолитиаз и не прибегать к открытым операциям, что значительно сокращает пребывание больных в стационаре, экономически оправдано.

8. Предложенный способ биполярной мукоклазии позволяет облитерировать просвет желчного пузыря и предупредить рецидив ЖКБ, что особенно ценно у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений характеризуется выраженным полиморфизмом, что затрудняет, в ряде случаев, постановку правильного диагноза. В связи с этим, с целью раннего выявления холедохолитиаза и доброкачественной патологии желчных протоков прочное место в комплексе диагностических мероприятий должны занять малоинвазивные инструментальные методы.

2. Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря, где определяющим моментом является использование пробной диссекции и дифференцировка трубчатых структур треугольника Кало.

3. Выполнение эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки должно производится с учетом внешней его формы (цилиндрическая, коническая, точечная). Определяющим для выполнения ретроградной избирательной холангиографии является свободное введение стандартного катетера в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим обязательным получением желчи по катетеру. При интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рубцово измененном устье сосочка конической формы, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании диагностические и лечебные мероприятия целесообразно выполнять в процессе лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить осложнения, развивающиеся при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии.

4. При непроходимости терминального отдела общего желчного протока, гнойном холангите, когда размеры устья и форма сосочка позволяют ввести стандартный папиллотом целесообразным является выполнение типичной эндоскопической папиллотомии с одновременным адекватным разрешением этой патологии. В случае вклинения камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки папиллотомический разрез рационально выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

5. Для улучшения результатов интраоперационной диагностики холедохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований, включающий интраоперационную холангиоманометрию, состоящую из определения давления наполнения и давления прохождения, а также интраоперационную холангиографию, которую следует проводить под манометрическим контролем с помощью предложенного устройства, позволяющего задать оптимальные параметры введения контрастного вещества в желчные протоки. Давление и скорость введения контрастного вещества, не превышающие 250 мм вод.ст. и 0,150,02 л/мин соответственно позволяют предотвратить раздражение и травму тканей поджелудочной железы при блоке терминального отдела общего желчного протока и стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между органической патологией и функциональным состоянием сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует антеградно определять проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки и внутрисфинктерное давление с помощью баллонного катетера.

6. При лапароскопической холецистэктомии для разрешения холедохолитиаза и доборокачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки наиболее оправдано применение антеградной биполярной папиллотомии, как более безопасной, малотравматичной и выполнимой даже в тех случаях, когда эндоскопическая папиллотомия затруднена или невозможна. Это позволяет значительно расширить показания к выполнию лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни в один этап и значительно сократить пребывание больных на койке.

7. У больных с наружным дренированием желчных протоков для устранения резидуального холедохолитиаза целесообразно применение предложенной нами методики чресфистульной антеградной папиллотомии. Она позволяет одномоментно и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, избежав, тем самым, нежелательного облучения больных вследствие длительного нахождения под рентгеном, используя традиционную методику.

8. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистостомии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, что позволяет исключает рецидив ЖКБ и является окончательным этапом лечения ЖКБ у данной группы больных.

Внедрение результатов работы. Результаты клинических исследований используются в учебных курсах кафедр хирургических болезней №1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедры хирургических болезней Смоленской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней и топографической анатомии Орловского государственного университета.

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» на станции Люблино ОАО «РЖД», МУЗ Городская клиническая больница №4 г. Курска, НУЗ «Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД», ГУЗ Областная клиническая больница г. Белгорода.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на заседании Курского областного научного медицинского общества хирургов 1998-2006; на межобластной научно практической конференции г. Курск 2003; на учредительном съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов, Сочи, 2-5 ноября 2004; на научно-практической конференции посвященной 80-летию больницы Н.А. Семашко, Москва 2004; на научно-практической конференции, посвященной 70 летию КГМУ, г. Курск, 2005; на научно-практической конференции, посвященной 100 летию Островерхова Г.Е., Курск, 2005 г.; на V съезде хирургов-гастроэнтерологов г. Москва, 2005 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию А.Д.Мясникова, Курск 2006 г.; на региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ, Курск, 24 марта 2006 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-летию П.И.Кошелева, 13-14 сентября, 2006 г.; на межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больныцы им. К.В. Федяевского, 2006 г.; на 72-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2007 г.

Публикации и патентные материалы. По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ в центральной и местной печати. Получено 7 патентов на изобретение, выпущена монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 67 рисунков, 24 таблицы. Библиографический указатель содержит 276 отечественных и 113 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты диагностики и лечения 2336 больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями за период с 1980 по 2005 г.г., которые находились на стационарном лечении в г. Железногорска (МСЧ) и лечебных учреждениях г. Курска (ОКБ №1, БСМП, железнодорожная больница на ст. Курск). У 1309 из них с целью разрешения патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК выполнялась открытая холецистэктомия и ЭПТ; в 895 случаях патология желчных протоков разрешалась во время ЛХЭ; отдельные группы составили 67 больных, где холедохолитиаз разрешался через имеющийся желчный свищ, а также 65 больных, у которых в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии и высокой степенью операционно-анестезиологического риска была выполнена паллиативная операция - холецистостома (операционная, лапароскопическая или перкутанная).

Анализу результатов клинического и эндоскопического обследования подверглись все 2336 больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, 1309 из которых до и после традиционной холецистэктомии производились различные эндоскопические методы диагностики (ФГДС, ЭРХПГ) и лечения холедохолитиаза и патологии БСДК. Контрольную группу среди этих больных составили 223 пациента, где диагностика патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК осуществлялась только эндоскопическими методами, при помощи ЭРХПГ по общепринятой методике, а выявленная патология разрешалась во время открытой операции (1980-1985 г.г.). Исследуемую же группу составили 1086 больных (1985-2005 г.г.), где диагностика основывалась на выполнении эндоскопической избирательной ретроградной холангиографии и УЗИ. Выявленная патология внепеченочных желчных протоков и БСДК в этой группе в большинстве случаев разрешалась при помощи ЭПТ, а также во время открытой операции.

ФГДС и ретроградное введение контраста выполнялось в обеих группах как в плановом порядке, так и в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с клинической картиной желтухи, холангита, внутрипротоковой гипертензией по данным УЗИ, мелкими конкрементами желчного пузыря и невозможностью визуализировать конкременты желчных протоков на УЗИ. В исследуемой группе проводилась только избирательная ретроградная холангиография (ЭИРХГ) и в плановом порядке она выполнялась в основном у больных с ПХЭС.

Группы больных сопоставимы по возрасту, характеру и встречаемости осложнений желчнокаменной болезни, а также по выявленной патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК.

Разрешение выявленной патологии в исследуемой группе проводилось при помощи ЭПТ у 554 больных, а в 532 случаях была выполнена открытая операция, во время которой и устранялась патология внепеченочных желчных протоков и БСДК. Необходимо отметить о высокой степени точности эндоскопической дооперационной диагностики и совпадения ее с интраоперационным диагнозом.

ЭПТ выполнялась по известной методике (канюляционным и неканюляционным способом) у 364 из 554 больных, а у 190 больных, где имелся вклиненный камень и визуализация устья сосочка снизу были затруднены, выполняли нетипичную папиллотомию по усовершенствованной нами методике, начиная разрез от основания к устью.

Для проведения ЭПТ нами использовалось следующее оборудование: фиброгастродуоденоскоп фирмы Olympus JF type 1 T-30; видеокамера для гибких эндоскопов (Санкт-Петербург) и инструменты: торцевые, стандартные папиллотомы, стандартные катетеры, корзины Дормиа (производство Японии, Германии).

Анализу также подверглись 895 из 2336 больных, которым была произведена ЛХЭ по поводу хронического и острого холецистита. Учитывая основную цель нашего исследования, мы разделили 895 больных на 2 группы. В I группу вошли 143 больных, которым ЛХЭ выполнялась с 1999 по 2001 год по общепринятой методике и сложившейся тактике по разрешению холедохолитиаза и патологии БСДК в случае их обнаружения. Последующий анализ осложнений, летальности и литературных данных, а также проведенные статистические исследования и вытекающие из них изменения в подходе к лечению больных с осложненными формами ЖКБ обусловили выделение второй группы больных, куда вошли 752 больных, где был изменен общепринятый до- и интраоперационный диагностический и лечебный алгоритм.

В отдельные группы из общего числа (2336 больных) вошли 67 больных с резидуальным холедохолитиазом и 65 больных с холецистостомами. Среди 65 больных с холецистостомами контрольную группу составили 26 больных, которым была выполнена химическая мукоклазия. В исследуемую группу вошли 39 больных, у которых были применены физические методы мукоклазии.

Интраоперационная диагностика холедохолитиаза и патологии терминального отдела общего желчного протока используется нами во время ЛХЭ с 1999 года. Для ее выполнения нами разработано устройство (патент на полезную модель №41594), позволяющее дозированно, с определенной скоростью и заданным давлением вводить контрастное вещество. Кроме того, данное устройство позволяет быстро и точно определить давление наполнения, давление прохождения, а также внутрисфинктерное давление. Определив давление, мы при помощи разработанного нами устройства выполняли интраоперационную холангиографию. Введение контрастного вещества осуществляли при помощи высокочувствительной помпы со скоростью 0,150,02 л/мин и под давлением, не превышающим 250 мм вод. ст., так как известно, что критическим давлением является его величина в 300 мм вод. ст., при котором возможно повреждение ацинусов поджелудочной железы и развитие панкреатита.

Для разрешения холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ выполнялась антеградная папиллотомия сконструированным нами папиллотомом (патент на полезную модель №36200 от 3.11.2003). Его особенностью является то, что он совмещает в себе две функции: торцевого и стандартного папиллотома. Антеградная папиллотомия выполнялась по следующей (стандартной) методике: через инструмент для канюляции пузырного протока вводили папиллотом в направлении БСДК. В двенадцатиперстную кишку вводился фиброгастродуоденоскоп и устанавливался в проекции сосочка. Далее папиллотом продвигался в дистальном направлении. Прохождение его через устье сосочка контролировалось эндоскопически. Струна папиллотома устанавливалась на 11-ти часах, натягивалась с помощью рукоятки и под визуальным контролем выполнялось рассечение передней стенки ампулы БСДК с использованием монополярного тока. Длину разреза постоянно контролировали через дуоденоскоп. При необходимости вводили корзину Дормиа, захватывали конкремент и извлекали. Об адекватности разрешения холедохолитиаза судили по контрольной холангиографии.

У больных, где холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК, и не удавалось провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку из-за выраженной стриктуры самого устья, поступали следующим образом: папиллотомом, введенным антеградно, выпячивали сосочек в области стриктуры устья или переднюю стенку ампулы БСДК. Затем под визуальным контролем дуоденоскопа прожигали слизистую БСДК, используя папиллотом как торцевой электрод или подводили игольчатый папиллотом, введенный через дуоденоскоп, к месту выпячивания и им выполняли папиллотомию в монополярном режиме. После рассечения сосочка папиллотом, введенный антеградно, свободно выходил через папиллотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку. Дальнейшее продление папиллотомического отверстия производили папиллотомом, по стандартной методике.

Помимо общеизвестных недостатков монополярного тока, которые сопряжены с рядом осложнений, существенным является то, что он может неконтролированно распространиться и на ткань поджелудочной железы. Поэтому нами был разработан и предложен способ антеградной биполярной папиллотомии (патент №2253382), исключающий возможность развития осложнений, возникающих при использовании монополярного тока.

Отличительной особенностью антеградной биполярной папиллотомии от монополярной является наличие двух электродов. Первым электродом служил папиллотом нашей конструкции, введенный антеградно в холедох. Вторым - являлся торцевой электрод (игольчатый), который вводится через манипуляционный канал дуоденоскопа. Источником тока являлся электрохирургический блок ERBE-300, где один из активных кабелей биполярного выхода присоединялся к папиллотому, введенному антеградно, а второй - к папиллотому, введенному через эндоскоп. При невозможности антеградного проведения папиллотома через БСДК ввиду стриктуры сосочка, вклиненного камня поступали следующим образом: папиллотомом, введенным через общий желчный проток выпячивали переднюю стенку БСДК. Затем к данному месту подводили второй электрод, введенный через дуоденоскоп и осуществляли рассечение между тканями в режиме биполярного резания.

С целью улучшения результатов лечения резидуального холедохолитиаза у больных с наружным дренированием желчных протоков нами выполнялась антеградная папиллотомия. При этом, у больных, где диаметр дренажной трубки позволял войти в общий желчный проток эндоскопом диаметром 2,5 мм, конкременты размером 4-5 мм захватывались корзиной Дормиа и удалялись вместе с дренажной трубкой. При невозможности пройти через дренажную трубку в просвет общего желчного протока в ее просвет вводился металлический тросик под контролем рентгена. Трубка извлекалась, а по тросику, под визуальным контролем и при постоянном токе жидкости (фурацилина), в общий желчный проток вводился фиброэндоскоп диаметром 5 мм. Конкременты удалялись через свищевой ход корзиной Дормиа. При камнях диаметром более 7-8 мм больным производилась антеградная папиллотомия по следующей методике: через биопсионный канал холедохоскопа, а затем через сосочек в двенадцатиперстную кишку проводился папиллотом. Одновременно с этим в двенадцатиперстную кишку проводился фиброгастродуоденоскоп и устанавливался в проекции БСДК. Под контролем зрения струна антеградно введенного папиллотома устанавливалась на “11-ти часах”, после чего к ней подводился игольчатый папиллотом, введенный через дуоденоскоп и производилась антеградная папиллотомия в биполярном режиме. Больным, у которых при попытке захвата конкрементов корзиной Дормиа происходила их фрагментация на более мелкие конкременты, выполняли дилатацию устья сосочка балонным катетером, после чего мелкие конкременты вымывались током жидкости в двенадцатиперстную кишку.

У больных старшей возрастной группы и сопутствующими заболеваниями, где радикальная операция холецистэктомии была невозможна, выполняли операционную, лапароскопическую или ультразвуковую холецистостому. Операционная холецистостома уже в ранние сроки (2-3 сутки) позволяла выполнить холецистоскопию и провести санацию полости желчного пузыря. После того, как полость желчного пузыря полностью санировалась, выполняли биполярную мукоклазию желчного пузыря по предложенной нами методике (патент на изобретение №2261683), при этом мукоклазия выполнялась как в жидкой среде, так и на сухом желчном пузыре с использованием углекислого газа, вводимого под давлением 5-8 мм рт. ст. Введя через холецистостому операционную оптику диаметром 10 мм с биопсионным каналом 5 мм, выполняли коагуляцию слизистой по всему периметру желчного пузыря, смещаясь от устья к телу пузыря. Для коагуляции слизистой использовали стандартный биполярный электрод, введенный через манипуляционный канал.

Ультразвуковая микрохолецистостомия не позволяла сразу удалять конкременты. Лишь на 7-10 сутки после бужирования микрохолецистостомы удавалось ввести 5 мм троакар, а через него операционный лапароскоп диаметром 3,2 мм и выполнить контактную литотрипсию с последующим удалением фрагментов, а впоследствии - и коагуляцию слизистой желчного пузыря с использованием биполярного тока.

Эффективность и качество внедрения малоинвазивных технологий лечения ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста, по рекомендации ВОЗ, оценивали по следующим трем критериям: адекватность, экономичность и научно-технический уровень. Под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения для больного приемлемого уровня качества жизни. Таким образом, качество жизни пациентов - важный показатель эффективности внедрения новых технологий лечения ЖКБ.

Для объективизации данного показателя нами была проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов, которым была выполнена химическая и биполярная мукоклазия желчного пузыря.

Изучение качества жизни проводилось с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E. et al., 1989), который включает 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, описывающих различные аспекты КЖ: физической активности (ФА); ролевого физического функционирования (РФ); боли (Б); общего восприятия здоровья (ОЗ); жизнеспособности (ЖС); социальной активности (СА); ролевого эмоционального функционирования (РЭ); психологического здоровья (ПЗ). Показатели ФА, РФ, Б, ОЗ характеризовали физическое здоровье. Показатели ЖС, СА, РЭ, ПЗ - психологическое здоровье.

Ответы на вопросы оценивались в баллах. Значения шкал рассчитывалось таким образом, что более высокое значение баллов соответствующего показателя соответствовало лучшему качеству жизни.

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: «Microsoft Excel», «Biostat», «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали различия с p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Эндоскопические методы в диагностике и лечении холедохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Нами был проведен сравнительный анализ осложнений ЭРХПГ в контрольной группе (223 больных), где ретроградное контрастирование протоковых систем выполнялось по общепринятой методике, и осложнений в исследуемой группе (1086 больных), в которой уже была применена модифицированная нами методика, позволяющая избирательно контрастировать только желчные протоки (ЭРИХГ). Данные представлены в табл. 1. Как видно из таблицы осложнения в контрольной группе в виде температурной реакции, болевого синдрома, повышения амилазы и диастазы крови наблюдалось в 42,15% случаев (94 из 223 больных). Серьезные осложнения в виде острого панкреатита отмечены в 7,17% случаев (16 из 223 больных).

В исследуемой же группе предложенная методика ЭИРХГ позволила повысить процент успешных избирательных контрастирований только желчных протоков и тем самым избежать такого грозного осложнения, как панкреатит. Кроме того, на 1086 исследований лишь в 4,6% случаев нами было отмечено появление болей в эпигастрии, повышение температуры тела после исследования, что достоверно (p<0,05) ниже, чем у больных контрольной группы. Повышение цифр амилазы нами было отмечено только у больных со стриктурой БСДК, где после контрастирования желчных протоков имел место рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток. У больных со стриктурой, папиллитом, аденомой, интрадивертикулярным расположением БСДК контрастное вещество вводили только в том случае, если были уверены, что катетер находится в общем желчном протоке и отказывались от дальнейшего исследования, когда имелось нескольких неудачных попыток, а время проведения ФГДС превышало 30 мин.

По сравнению с контрольной группой нам удалось снизить процент осложнений и избежать летальных исходов в исследуемой группе, благодаря применению усовершенствованной нами методики ЭИРХГ. Избирательная ретроградная холангиография позволила увеличить процент успеха в постановке правильного диагноза, объективно выявляя патологию желчных протоков и БСДК более чем в 86 % случаев. Однако нам не удалось повысить процент успешных канюляций БСДК у больных, где в патологический процесс были вовлечены терминальный отдел общего желчного протока и сам сосочек (стриктура БСДК, панкреатит, папиллит, дивертикулы в области БСДК и т.д.). Кроме того, процент снижающий диагностическую ценность данного метода, и не зависящего от врача, проводящего исследование (анатомические изменения двенадцатиперстной кишки и БСДК, невозможность выведения сосочка в удобную позицию, усиленная перистальтика, невозможность обнаружения БСДК, недостаточная подготовка больных, отказ больных от исследования и т.д.), остался практически неизмененным (13,9% контрольная и 11,2% исследуемая). Следовательно, общий процент больных, где информация о желчных протоках до операции отсутствует или её недостаточно, складывается как бы из двух состовляющих: % неудачных манипуляций на сосочке (14,58 контрольная и 13,25 исследуемая группы) и процента также снижающего диагностическую ценность данного метода, но не зависящего от врача, проводящего исследование (13,9% и 11,2% соответственно) и по нашим данным может достигать 25-27%.

Таблица 1. Процент осложнений после ЭРХПГ и избирательной холангиографии у больных контрольной и исследуемой групп в зависимости от патологического процесса

Поэтому, ввиду инвазивности ретроградного контрастирования и высокой вероятности развития осложнений в результате ее выполнения у больных с точечной формой сосочка, стриктурой БСДК, интрадивертикулярным расположением БСДК, острым и хроническим панкреатитом следует отказаться от его выполнения, прибегнув к поиску других более безопасных и менее инвазивных методов диагностики или перенеся диагностический этап на интраоперационный период, и попытаться свести осложнения к миниму или исключить их.

Выявленная патология в исследуемой группе разрешалась как во время открытой операции, так и эндоскопически при помощи ЭПТ. Показания к эндоскопическому разрешению выявленной патологии были выставлены у 664 больных. Успешной ЭПТ была у 554 больных. Использовалось несколько вариантов операции ЭПТ: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение), смешанный, сочетающий в себе оба варианта, и рассечение БСДК от основания к устью, как один из вариантов нетипичной папиллотомии.

Стандартную ЭПТ канюляционным способом удалось выполнить у 222 больных из 554, т.е. в 40% случаев. Наибольшие трудности при выполнении типичной папиллотомии мы встретили у больных с точечной формой сосочка, со стриктурой БСДК (процент успешной ЭПТ составил 13,54% случаев), с интрадивертикулярным расположением БСДК (процент успешной ЭПТ составил 20% случаев). Необходимо также подчеркнуть, что у больных с острым и хроническим панкреатитом, выраженным папиллитом и аденомой БСДК процент успешных ЭПТ был также низким, поэтому у этих больных и больных с точечной формой БСДК от выполнения типичной ЭПТ с целью разрешения патологии желчных протоков мы отказались, решив перенести его на интраоперационный этап.

Когда не удавалось ввести стандартный папиллотом и выполнить типичную ЭПТ, мы прибегали к рассечению сосочка, начиная разрез от устья вверх, используя торцевой (игольчатый) электрод, то есть, к нетипичной папиллотомии, которая была выполнена нами у 142 из 554 больных (25,6%). Данные больные составили контрольную группу. Основными показаниями к ее выполнению служили: точечная форма сосочка, не позволявшая ввести стандартный папиллотом, вклиненный камень БСДК, рубцовые изменения устья сосочка.

У больных с точечной формой сосочка ввиду малых размеров сосочка, выполнение нетипичной папиллотомии требовало особой тщательности и осторожности, так как при данном виде папиллотомии было невозможно определить глубину разреза, существовала большая опасность развития панкреатита и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Значительные трудности мы встретили при выполнении нетипичной папиллотомии у больных с рубцовыми изменениями в области устья БСДК. Так нетипичная папиллотомия была успешно выполнена лишь в 46,76% случаев (65 из 139 больных). Несмотря на небольшую протяженность папиллотомического разреза в момент выполнения папиллотомии, в 6,15% случаев (у 4 из 65 больных) имелось небольшое кровотечение из верхнего угла раны, что на наш взгляд можно объяснить значительными трудностями при коагуляции кровотечений из рубцово измененных тканей сосочка. Кроме того, в 17% случаев (у 11 больных) после выполнения нетипичной папиллотомии развился панкреатит различной степени тяжести, который удалось купировать консервативно.

У больных с интрадивертикулярным расположением БСДК выполнение нетипичной папиллотомии значительно опаснее, по сравнению со стандартной ЭПТ, так как, используя игольчатый электрод, невозможно контролировать глубину его проникновения, что всегда связано с возможностью повреждения ткани поджелудочной железы, перфорации стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Выполняя нетипичную папиллотомию от устья, мы убедились, что в большом проценте случаев (45%), при наличии вклиненного камня ампулы БСДК, размерами от 3 до 5 мм, манипуляции на сосочке приводят к миграции камня обратно в желчные протоки, что в дальнейшем значительно затрудняет выполнение папиллотомии, причем вероятность возникновения осложнений при дальнейшем выполнении ЭПТ многократно возрастает. Также длительное воздействие монополярного тока в области устья, используемое при данном виде ЭПТ, всегда таит опасность развития панкреатита. При вклиненных камнях размерами 10 мм и более визуализация устья при ФГДС, а тем более выполнение манипуляций на сосочке, наиболее затруднено. Поэтому рациональнее и безопаснее, как мы убедились, выполнять “папиллотомию на камне”, начиная папиллотомический разрез от основания сосочка к устью. Такая папиллотомия более безопасна, так как начало разреза производится далеко от места впадения панкреатического протока в ампулу, но самое главное, сделав небольшой разрез и вскрыв ампулу у основания сосочка, первоначально снимали желчную гипертензию, тем самым полностью исключая миграцию камня обратно в протоки. Дальнейшее продолжение папиллотомического разреза выполнялось уже на фиксированном камне и являлось более безопасным. Как только длина разреза сравнивалась с диаметром конкремента, последний выпадал в просвет кишки. Усовершенствованную методику ЭПТ следует считать, как вариант нетипичной папиллотомии.

Данный вариант нетипичной папиллотомии выполнен нами у 190 из 554 больных (в 34,3% случаев). Основными показаниями к выполнению данного вида ЭПТ являлись: вклиненный камень ампулы БСДК, осложненный желтухой и гнойным холангитом, а также сочетание вклиненного камня со стриктурой БСДК. Необходимо отметить, что такого осложнения, как панкреатит при выполнении нетипичной папиллотомии от основания к устью нами не было отмечено ни у одного больного. У больных исследуемой группы, где была выполнена нетипичная ЭПТ по нашей методике, было отмечено быстрое достоверное (р<0,05) снижение билирубинемии с 152,5±15,8 до 76,4±5,1 мкмоль/л (практически в 2 раза) ко 2-3 суткам по сравнению с контрольной группой (рис.1).

Результаты ЭПТ и ее осложнений представлены в табл. 2.

Выявленная патология внепеченочных желчных протоков и БСДК (холедохолитиаз, стриктура, аденома и т.д.) по сложившейся традиции разрешается в основном на дооперационном этапе путем выполнения ЭПТ, которая, как показали наши исследования, имеет значительные трудности, особенно у больных с патологией БСДК и его устья и сопряжена с еще большим риском развития таких осложнений, как кровотечение, панкреатит, перфорация и т.д. Это, в свою очередь, требует повторных, но уже открытых, более травматичных операций по разрешению выявленной патологии желчных протоков и БСДК и осложнений, развившихся после неудачно выполненной ЭПТ.

Таблица 2. Способы ЭПТ и характер осложнений эндоскопических операций

Примечание: * - р < 0,05.

Все вышесказанное подчеркивает необходимость изменения диагностической и лечебной тактики у больных с доброкачественным поражением желчных протоков и БСДК. Именно это послужило к поиску и разработке нового диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего в кратчайшие сроки, с минимальным травматизмом, без риска развития осложнений, встречающихся при выполнении ЭРХПГ и ЭПТ, выявить и одномоментно разрешить патологию желчных протоков и БСДК, что особенно актуально при выполнении ЛХЭ.

2. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом

Анализируя результаты ЛХЭ за период с 1999 по 2001 г.г. необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных (94,7%), число тяжелых осложнений не превысило 5%, переходы на лапаротомию составили 6,3%. Наиболее частой причиной перехода на лапаротомию являлся холедохолитиаз и стриктура БСДК, которые были диагностированы у 3 больных во время интраоперационной холангиографии, выполненной ввиду широкого общего желчного протока и желчной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что УЗИ, выполненное на дооперационном этапе, не позволяло выявить эту патологию. Наличие выраженного спаечного процесса в большинстве процентов случаев являлось следствием ранее перенесенных операций на органах малого таза и верхнего этажа брюшной полости, что и являлось причиной перехода на открытую операцию из-за невозможности войти в брюшную полость и выделить желчный пузырь. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 7 больных (4,9%). Повторные операции потребовались 5 больным. Основной причиной, приведшей к осложнениям в раннем послеоперационном периоде, был недиагностированный холедохолитиаз.

Наш опыт показал, что, несмотря на тщательное инструментальное обследование больных перед операцией, нельзя в 100% случаев быть уверенным в отсутствии патологии в желчных протоках, основываясь только на данных УЗИ и ФГДС. УЗ-диагностика патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК при доброкачественных его поражениях значительно затруднена, а при стриктурах, папиллитах, дивертикулах и т.д. - практически невозможна, к тому же, УЗИ не всегда позволяет визуализировать и мелкие конкременты (диаметром менее 3 мм) особенно при отсутствии желчной гипертензии. Выявление стриктуры БСДК на дооперационном этапе основано на осмотре его во время ФГДС, что является весьма субъективным. Объективным же подтверждением стриктуры желчных протоков и БСДК на сегодняшний день является непосредственное введение контраста в протоки, т.е. выполнение ЭРХПГ. Однако, у плановых больных, как показывает опыт ведущих клиник, она не обоснована и не проводится. Обнаружение и разрешение патологии желчных протоков и БСДК во время ЛХЭ до сих пор является «камнем преткновения» и заставляет прибегать к конверсии (т.е. к переходу на «открытую» операцию). Поэтому, чрезвычайно важное значение при ЛХЭ приобретает не только интраоперационная диагностика, но и одномоментное разрешение выявленной патологии, в частности, холедохолитиаза, доброкачественного поражения терминального отдела общего желчного протока и БСДК, что позволяло бы избежать конверсии, т.е. к перехода на «открытую» операцию.