Диагностическая и оперативная эндоскопия желчнокаменной болезни и её осложнений

У 494 из 562 больных на дооперационном этапе с помощью УЗИ и ФГДС удалось исключить патологию желчных протоков и БСДК. Так по данным УЗИ диаметр общего желчного протока у всех больных не превышал 8 мм. При выполнении ФГДС у этих больных значительных изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было, БСДК имел цилиндрическую или конусовидную форму без признаков воспаления, устье сосочка хорошо визуализировалось. За время исследования наблюдалось порционное поступление прозрачной желчи. Поэтому всем 494 больным ЛХЭ была выполнена по общепринятой методике.

У 68 из 562 больных данные дооперационного исследования (УЗИ, ФГДС) не позволили с уверенностью исключить патологию желчных протоков и БСДК. Поэтому у данных больных общепринятый дооперационная диагностика была дополнена разработанным интраоперационным алгоритмом, включающим в себя, помимо интраоперационной холангиографии, проведение внутрипротоковой манометрии (определение давления наполнения и давление прохождения), определение проходимости БСДК и размеров его устья с помощью двухпросветного баллонного катетера, а также измерение внутрисфинктерного давления.

Интраоперационный диагностический алгоритм, выполненный нами при плановых ЛХЭ у 68 из 562 больных, т.е. в 12,1% случаев, позволил выявить: холедохолитиаз в 1,6% (9 из 562 больных); сочетание холедохолитиаза и стриктуры БСДК в 1,24% (у 7 больных), а также получить достоверные рентгенологические признаки, объективно подтверждающие стриктуру БСДК у 7 больных, что составило 1,24%. У 20 больных (3,55%), где помимо ЖКБ имелся хронический панкреатит, интраоперационный алгоритм позволил исключить холедохолитиаз и наглядно убедиться в нормальной работе сфинктерного аппарата БСДК, подтвержденной: отсутствием задержки пассажа контраста в двенадцатиперстную кишку. Особенно ценным интраоперационный алгоритм явился у 6 больных (1,06%) с дивертикулом в области БСДК, где на дооперационном этапе у этих больных невозможно было судить о наличии или отсутствии изменений анатомии терминального отдела общего желчного протока, вызванных дивертикулом, расположенным в проекции БСДК. У 19 больных, где во время ФГДС нами не были обнаружены изменения БСДК и его устья, и не представлялось объективно судить о том, функциональный это спазм или органическое поражение самого сосочка, примененный диагностический алгоритм во время ЛХЭ позволил объективно и достоверно исключить холедохолитиаз, а самое главное, патологию БСДК.

Выявленная патология явилась показанием к выполнению антеградной папиллотомии во время ЛХЭ. Однако, как подчеркивалось выше, при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, транспапиллярные вмешательства с целью ее разрешения принято выполнять до или после ЛХЭ. Подобная тактика имеет существенные недостатки: делает операцию многоэтапной, при этом, выполнение ЭПТ всегда сопряжено с риском развития осложнений, особенно у больных с патологией БСДК. Выполнение ЭПТ после операции технически труднее, а порой, она просто невыполнима. Все это требует повторных, но уже открытых, более травматичных операций по разрешению выявленной патологии желчных протоков и БСДК и осложнений, развившихся после неудачно выполненной ЭПТ.

Во многом успешному разрешению этих задач способствует разработанное и применяемое нами устройство (папиллотом авторское свидетельство на полезную модель №36200 от 3.11.2003) конструктивной особенностью которого является не только возможность выполнения интраоперационной холангиоманометрии, но и выполнение антеградной папиллотомии во время ЛХЭ при обнаружении патологии желчных протоков и БСДК.

Нами антеградная папиллотомия в монополярном режиме была выполнена у 9 больных во время ЛХЭ. У 7 больных, где имелся холедохолитиаз и антеградное введение папиллотома в направлении БСДК и прохождение его через устье сосочка было свободным, антеградная папиллотомия была выполнена по стандартной методике. В 2 других случаях, где имелась стриктура БСДК и не удавалось провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку из-за выраженных органических изменений в сосочке, мы выпячивали сосочек в области стриктуры, а затем под визуальным контролем дуоденоскопа прожигая слизистую БСДК изнутри, используя папиллотом как торцевой электрод, при этом применяли монополярный ток, чередуя режимы коагуляции и резания.

Несмотря на то, что мы не имели осложнений при выполнении антеградной папиллотомии во время ЛХЭ, мы обратили внимание, что, выполняя антеградную папиллотомию, на наш взгляд, имеется значительная видимая площадь повреждения слизистой в области папиллотомического разреза. При монополярном токе все тело пациента представляет собой проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга (в частности - монополярного папиллотома) к электроду пациента. В результате этого, как подчеркивает большинство авторов, переменный ток в монополярном режиме может быть источником грозных осложнений, как ожоги тканей в месте неплотного прилегания пассивного электрода, большая площадь поражения тканей в зоне активного электрода и поражение электрическим током (А.Р.Левинсон, 1975; С.В.Белов, 1979; С.Я.Долецкий, 1980; K.Hausner, 1993; A.A.Luciano, 1994; P.E.Greilich et. al., 1995).

Биполярный ток, в отличие от монополярного, лишен этих недостатков и обладает рядом значительных преимуществ: он распространяется только между двумя электродами, не распространяясь на окружающие органы и ткани, надежно предотвращает кровотечение в связи с одномоментной биполярной коагуляцией сосудов в зоне воздействия, является более безопасным, обладая меньшей повреждающей способностью.

В связи с этим - заманчивым явилось использование биполярного тока для разрешения патологии БСДК во время ЛХЭ. Сконструированный нами папиллотом позволил выполнить антеградную папиллотомию в биполярном режиме. Нами предложен способ антеградной биполярной папиллотомии и получен патент на изобретение №2253382. Поэтому у остальных 14 больных, где был выявлен холедохолитиаз и стриктура БСДК разрешение выявленной патологии уже выполняли с использованием способа биполярной антеградной папиллотомии.

Антеградная биполярная папиллотомия была выполнена во время плановой ЛХЭ по стандартной методике у 2 больных с холедохолитиазом и у 7 больных, где холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК. В 5 случаях, где стриктура БСДК не позволила провести папиллотом антеградно в двенадцатиперстную кишку, выпячивали переднюю стенку БСДК, подводили игольчатый папиллотом к месту выпячивания кончика и осуществляли рассечение тканей БСДК в биполярном режиме, т.е. выполняли нестандартную антеградную папиллотомию. Осложнений при выполнении антеградной папиллотомии и в послеоперационном периоде мы не имели.

3. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

За период с 2002 по 2004 гг. включительно нами по поводу острого холе-цистита (ОХ) было выполнено 190 лапароскопических холецистэктомий. Катаральный холецистит обнаружен у 72 больных (37,9%), флегмонозный - у 97 (51,1%), гангренозный - у 21 больного (11%).

Особый интерес и значительные диагностические трудности представляли 53 больных, у которых имелись осложненные формы ЖКБ и ведущим симптомом была желтуха. Применение дооперационных методов исследования (УЗИ, ФГДС) не позволило с уверенностью определить причину ее возникновения. Поэтому у всех 53 больных во время ЛХЭ был применен разработанный нами интраоперационный диагностический алгоритм, который выявил: холедохолитиаз в 7,36% (14 из 190 больных); сочетание холедохолитиаза и стриктуры БСДК в 2,63% (у 5 больных), а также получить достоверные рентгенологические признаки, объективно подтверждающие стриктуру БСДК у 2 больных. У 4 больных (2,10%), где помимо ЖКБ имелся острый панкреатит, интраоперационный алгоритм позволил исключить холедохолитиаз и наглядно убедиться в нормальной работе сфинктерного аппарата БСДК, подтвержденной: отсутствием задержки пассажа контраста в двенадцатиперстную кишку. Особенно ценным интраоперационный алгоритм явился у 12 больных (6,31%) с острым билиарным панкреатитом, где выполнение каких-либо диагностических манипуляций на сосочке (ЭРХПГ) на дооперационном этапе было противопоказано, а также у 3 больных с дивертикулом в области БСДК, где отсутствовала информация об изменениях в желчных протоках. Примененный интраоперационный алгоритм позволил выявить у этих больных доброкачественную патологию в виде сочетания стриктуры и холедохолитиаза. У 10 больных, где во время ФГДС нами не были обнаружены изменения БСДК и его устья и не представлялось объективно судить о том, функциональный это спазм или органическое поражение самого сосочка, примененный диагностический алгоритм во время ЛХЭ позволил объективно и достоверно исключить холедохолитиаз, а самое главное, патологию БСДК (табл. 3).

Таким образом, разработанный нами диагностический алгоритм и критерии интраоперационной диагностики патологии желчных протоков и БСДК являются статистически достоверными, объективными и служат обоснованием показаний к антеградной папиллотомии во время ЛХЭ с целью разрешения выявленной патологии.

С целью разрешения выявленной патологии у 34 больных с осложненными формами ЖКБ нами была применена антеградная биполярная папиллотомия. Так, у 14 больных с острым холециститом, где холедохолитиаз сопровождался желтухой, нам удалось свободно провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку и выполнить антеградную биполярную папиллотомию по стандартной методике. В 7 случаях холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК. У 3 из 7 больных нам не удалось провести папиллотом из-за выраженных рубцовых изменений самого устья. В этих случаях мы поступали по методике, подробно описанной выше у больных с хроническим холециститом. У остальных 4 больных, где папиллотом проходил через измененное

Таблица 3. Данные дооперационной диагностики и интраоперационного диагностического алгоритма у больных с острым холециститом (n=53)

Примечание:

“+” - канюляция БСДК возможна;

“--” - канюляция БСДК невозможна;

“*” - время опорожнения контраста из протоков более 15 мин.

устье в двенадцатиперстную кишку, папиллотомия была выполнена аналогично, по стандартной методике. У 6 больных, где острый холецистит сочетался с холедохолитиазом и был осложнен билиарным панкреатитом, и выполнение ЭПТ с целью разрешения холедохолитиаза не решало проблему в целом, а кроме того, всегда имеется высокий процент осложнений в результате ее выполнения, биполярная антеградная папиллотомия позволила снять гипертензию и разрешить имеющуюся патологию безопасно и малотравматично, сразу во время ЛХЭ. У 4 больных с острым панкреатитом лишь после антеградного проведения папиллотома во время операции удалось хорошо визуализировать сосочек и под контролем эндоскопа выполнить адекватную антеградную биполярную папиллотомию, тем самым быстро снять желчную гипертензию и купировать острый панкреатит. У 3 больных, где имел место глубокий дивертикул и интрадивертикулярное расположение сосочка, антеградно введенный папиллотом позволил легко выпятить переднюю стенку сосочка вместе с дивертикулом и выполнить папиллотомию, избежав перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

Нами проведен сравнительный анализ больных, которым выполнялась ЭПТ с целью разрешения холедохолитиаза по общепринятой двухэтапной тактике, а также больных, которым выполнялась предложенная нами антеградная папиллотомия с использованием монополярного и биполярного тока (табл.4).

Как видно из таблицы, процент успешного выполнения ЭПТ у больных с холедохолитиазом, стриктурой БСДК, интрадивертикулярным расположением БСДК очень низок и варьирует от 23 до 42%, к тому же ЭПТ опасна развитием таких осложнений, как острый панкреатит, кровотечение, перфорация. Проведение же папиллотома антеградно всегда возможно даже при наличии вышеуказанной патологии. Кроме того, методика антеградной папиллотомии позволяет практически полностью исключить развитие осложнений, присущих ЭПТ. Так если при выполнении ЭПТ нами были встречены такие осложнения, как острый панкреатит, кровотечение, повышение амилазы крови, развитие температурной реакции, процент которых был относительно высок, то в случае выполнения антеградной папиллотомии развитие острого панкреатита мы наблюдали лишь в 2,3% случаев у больных с точечной формой БСДК, где использовался монополярный ток. При биполярной антеградной папиллотомии, где зона повреждения окружающих тканей минимальна, так как ток проиходит строго между двумя элеткродами, нам удалось избежать такого осложнения как острый панкреатит, что особенно важно у больных с сосочком небольших размеров конусовидной и, особенно, точечной формы. Также антеградная биполярная папиллотомия позволила исключить развитие такого осложнения, как кровотечение, так как во время нее происходит коагуляция с одновременным рассечением тканей, в отличие от ЭПТ, во время которой происходит лишь их рассечение. Но самое главное, методика антеградной биполярной папиллотомии полностью исключает развитие перфорации стенки двенадцатиперстной кишки и холедоха, что особенно важно при расположении сосочка в глубине дивертикула. Предложенная нами методика разрешения холедохолитиаза и доброкачественной патологии БСДК во время ЛХЭ выполнима практически в 100% случаев, тогда как ЭПТ возможна лишь в 83,43%. Известно, что ЭПТ по объективным причинам требует повторных попыток, процент которых высок и, по нашим данным, составил 15%, тогда как антеградная папиллотомия может быть адекватной и выполненной в один этап во время ЛХЭ. Еще одним наглядным подтверждением преимущества антеградной папиллотомии является время манипуляции. Так, если ЭПТ в среднем занимала 61,1±2,5 мин., то средняя продолжительность антеградной папиллотомии составила 10,8±3,7 мин. К тому же антеградная папиллотомия намного лучше переносилась больными, так как выполнялась под наркозом. Таблица наглядно показывает, что применение антеградной папиллотомии позволяет избежать конверсии во время ЛХЭ. Полученные данные статистически достоверны.

Таблица 4. Анализ преимуществ антеградной папиллотомии перед ЭПТ

Примечание: * - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Таким образом, предложенный нами способ антеградной биполярной папиллотомии и устройство для ее выполнения позволяют адекватно, одномоментно, малотравматично, без риска развития острого панкреатита устранить холедохолитиаз, патологию БСДК и даёт возможность завершить ЛХЭ без дополнительного дренирования желчных протоков, а это не приводит к потере желчи через дренажи. Известно, что потеря желчи отрицательно сказывается на состоянии больных, так как она связывает эндотоксины в просвете кишечника, задерживает рост грамотрицательной флоры и предупреждает развитие почечной недостаточности, что имеет огромное значение у больных с осложнёнными формами ЖКБ. Все это позволяет расширить показания к ЛХЭ у больных с ЖКБ и ее осложнениями, а также существенно сократить пребывание пациентов на больничной койке.

Основываясь на результатах диагностики и лечения, представленных в работе, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис. 2). Данный алгоритм позволяет своевременно диагностировать доброкачественную патологию желчевыводящей системы, выбрав оптимальный объем эндоскопических вмешательств для ее разрешения, что приводит к улучшению результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и особенно лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилогического риска.

4. Чресфистульное разрешение резидуального холедохолитиаза.

Нерешенной и важной проблемой на сегодняшний день остается резидуальный холедохолитиаз. Нами были проанализированы 74 больных с резидуальным холедохолитиазом, которым была выполнена традиционная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков.

Контрольную группу составили 37 из 74 больных, перенесших открытую холецистэктомию, и у которых лечение в дальнейшем сводилось к экстракции конкрементов через свищевой ход с помощью корзины Дормиа под рентгенологическим контролем или выполнялась ЭПТ, а в тех случаях, когда эти методы не позволяли разрешить холедохолитиаз прибегали к вынужденной повторной операции. При камнях диаметром более 7-8 мм, которые были выявлены нами у 7 больных на фистулограмме, производилась антеградная папиллотомия. После завершения антеградной папиллотомии камни низводились в двенадцатиперстную кишку следующим образом: проталкивался в двенадцатиперстную кишку холедохоскопом под контролем зрения или захватывался корзиной Дормиа, введенной в общий желчный проток через дуоденоскоп. У больных, где диаметр камня превышал 10-15 мм, выполнялась эндоскопическая электрогидравлическая контактная литотрипсия, камни фрагментировались и удалялись через фистулу.

Проведя сравнительный анализ эффективности разрешения резидуального холедохолитиаза у больных контрольной группы, где использовалась экстракция камней через желчный свищ под контролем рентгена или применялась ЭПТ, по сравнению с исследуемой группой больных, которым проводилась механическая экстракция под контролем холедохоскопа или же антеградная папиллотомия, было установлено, что в 1-й группе больных в 7 случаях не эффективности мероприятий, мы были вынуждены прибегать к повторным открытым операциям для устранения этой патологии, тогда как в исследуемой группе переходов на повторную открытую операцию не было, и процент успешного разрешения холедохолитиаза составлял 100%.

Таким образом, примененная нами методика чресфистульного устранения холедохолитиаза позволяет быстро и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, что, в конечном счете, сокращает пребывание больных в стационаре в среднем с 30,3 до 20,2 койко-дней.

5. Результаты лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Нами были проанализированы результаты лечения 65 холецистостомированных больных. У 44 больных была выполнена операционная холецистостомия, у 19 - микрохолецистостомия под контролем УЗИ и у 2 больных - лапароскопическая холецистостомия.

Принципиальным недостатком холецистостомии является высокая вероятность рецидива заболевания после удаления холецистостомической трубки (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К. и соавт., 1990-1993; Назаренко П.М. и соавт., 1996; Тарасов О.Н., 1999). В связи с этим мукоклазия желчного пузыря, по данным Емельянова С.И. и соавт. (2001), может явиться окончательным способом в лечении острого холецистита у больных после холецистостомии.

В 26 из 44 случаев у больных с операционной холецистостомой была произведена химическая мукоклазия по разработанному на кафедре хирургических болезней №2 КГМУ способу (патент №2045230). Проанализировав результаты химической мукоклазии, мы пришли к выводу, что данный способ обладает рядом недостатков: 1- необходимым условием является предварительная облитерация пузырного протока путём монополярной коагуляции, которая выполняется высокочастотным током в монополярном режиме, что уже таит в себе опасность перфорации стенки пузыря, так как в этой зоне стенка тонкая и орган здесь имеет узкую конусовидную форму; 2- в большинстве своем она выполнима только через операционную или лапароскопическую холецистостому; 3-многократное выполнение холецистохолангиографии с целью подтверждения отсутствия проходимости пузырного протока увеличивает лучевую нагрузку и удлиняет время пребывания в стационаре; 4- сама мукоклазия начинается на 10-12 день, после наложения холецистостомы и продолжается от 14 до 21 дней, требуя многократного и каждодневного введения химических веществ, что особенно утомляет и служит дополнительным раздражителем для пациентов пожилого и старческого возраста. Средняя продолжительность пребывания больных этой группы превышала 28 дней.

Нами также был проведен сравнительный анализ воздействия монополярного тока в 3-х его режимах (“spray”, “soft”, “forced”), биполярного тока (Erbe ICC 300) и радиохирургии (Сургитрон) на слизистую желчного пузыря. Опыты выполнялись на удаленных желчных пузырях. Глубину поражения его слизистой изучали на гистологических срезах, полученных из кусочков стенки пузыря, ориентированных поперечно плоскости среза. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, по Мэллори и по Ман-Манус. На всех срезах, полученных после обработки монополярным током (режимы “soft” и “forced”), в стенке пузыря имелись выраженные деструктивные изменения в виде тотального коагуляционного некроза слизистой, подслизистой оболочки и значительной части мышечного слоя (до 50% по толщине). При использовании режима “spray” распространенность некротических изменений находилась в прямой зависимости от времени экспозиции, но во всех случаях коагуляционному некрозу подвергались как слизистый, так и подслизистый слои. В случае использования биполярного электрода и радиохирургических методов некротические изменения (коагуляционный некроз) распространялись, в основном, на слизистую оболочку. При увеличении времени экспозиции до максимума зона коагуляции затрагивала лишь поверхностные участки подслизистого слоя.

На основании данных исследований был предложен более безопасный и надежный способ биполярной мукоклазии (патент №2261683). Данный способ был применен у 22 больных, 18 из которых были с операционной холецистостомой, 2 больных - с лапароскопической и 2 больных - с ультразвуковой холецистостомой. Операционная и лапароскопическая холецистостомы позволяли на «сухом» желчном пузыре создать необходимые условия для мукоклазии, введя оптику большего диаметра, создав тем самым хорошую визуализацию, сначала произвести коагуляцию устья, а затем практически сразу скоагулировать слизистую всего желчного пузыря в один прием. Такая тактика позволила отказаться от холецистографии. Осложнений при биполярной мукоклазии мы не имели. Облитерация полости желчного пузыря по данным УЗИ, как правило, происходила к 20-25 суткам.

Мукоклазия желчного пузыря у пациентов с ультразвуковой микрохолецистостомой не была возможна в ранние сроки, требовала дополнительного бужирования и осуществлялась лишь на 14 сутки к моменту образования свищевого хода. Ввиду недостаточности диаметра микрохолецистостомы, невозможно было использовать стандартные инструменты, что потребовало применения более тонкой оптики (3,5 мм с биопсионным каналом 1,8 мм). По причине малого диаметра холецистостомы выполнять коагуляцию на «сухом» желчном пузыре не удавалось, поэтому ее осуществляли в жидкой среде, что потребовало увеличения мощности тока. Кроме того, малый диаметр электродов приводил к быстрому загрязнению и требовал многократного (7-10 раз) извлечения и очистки. Все это приводило к удлинению времени манипуляции и вызывало негативные ощущения у пациентов. Облитерация просвета желчного пузыря по данным УЗИ наступила на 30 сутки.

Таким образом, УЗИ микрохолецистостомия хоть и является менее инвазивной, все же обладает рядом недостатков и требует дальнейших разработок. Поэтому у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, где удаление желчного пузыря будет невозможным, целесообразно накладывать операционную холецистостому, которая позволяет не только адекватно санировать полость желчного пузыря, но и выполнить полноценную биполярную мукоклазию. Для облитерации просвета желчного пузыря следует отдавать предпочтение биполярной мукоклазии, позволяющей в ранние сроки после наложения холецистостомы добиться облитерации его полости. Сочетание холецистостомии с последующей облитерацией полости желчного пузыря у лиц, с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, является альтернативой холецистэктомии.

Эффективность и качество внедрения малоинвазивных технологий лечения ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста по рекомендации ВОЗ оценивается по следующим трем критериям: адекватность, экономичность и научно-технический уровень. Под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения для больного приемлемого уровня качества жизни. Таким образом, качество жизни пациентов - важный показатель эффективности внедрения новых технологий лечения ЖКБ.

С целью объективизации данного показателя нами была поставлена задача дать сравнительную оценку качества жизни пациентов, которым была выполнена химическая и биполярная мукоклазия желчного пузыря. Для этого нами были отобраны 26 пациентов, которым была выполнена химическая мукоклазия желчного пузыря, составившие контрольную группу и 22 пациента, которым была выполнена биполярная мукоклазия желчного пузыря, составившие исследуемую группу.

В первый месяц после мукоклазии качество жизни пациентов контрольной группы, которым была выполнена химическая мукоклазия, было достоверно ниже, чем качество жизни больных исследуемой группы с биполярной мукоклазией, по следующим шкалам опросника SF-36: физической активности (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), жизнеспособности (ЖС), психическое здоровье (ПЗ), общее здоровье (ОЗ). Необходимо отметить, что больные контрольной группы, которым была выполнена химическая мукоклазия, чаще предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта, что также отражалось на их физическом и психическом здоровье. Данное различие объяснялось, прежде всего, тем, что больным контрольной группы выполнялась только операционная холецистостомия в отличие от больных исследуемой группы, у которых применялись различные миниинвазивные методы лечения (перкутанная микрохолецистостомия, лапароскопическая холецистостомия). Больных исследуемой группы, по сравнению с контрольной, реже беспокоили боли, чувство дискомфорта, а также косметический дефект в области проведения операции. К третьему месяцу отличия в уровне качества жизни больных контрольной и исследуемой группы также оставались достаточно выраженными, хотя и были менее значимы.

Таким образом, для больных пожилого и старческого возраста с различными видами холецистостомии после выполнения того или иного вида мукоклазии наиболее значимыми были физические и эмоциональные ограничения, связанные с болезнью. Также большую роль в снижении качества жизни играли боли в области операционной раны, чувство дискомфорта, косметический дефект в области проведения операции. Низкие показатели шкал, отражающих состояние здоровья, свидетельствуют о значимых для пациента нарушениях в психологической сфере: наличие признаков невротизации, депрессивного состояния, астении (рис. 3).

Рисунок 3. Профиль качества жизни больных контрольной группы и исследуемой группы после мукоклазии

Выводы

1. Выполнение ФГДС перед операцией позволяет выявить анатомические особенности БСДК и тем самым прогнозировать вероятность эндоскопической диагностики и разрешения патологии желчных протоков и самого сосочка на дооперационном этапе с минимальным риском вероятных осложнений.

2. У больных с осложненными формами ЖКБ для диагностики доброкачественной патологии желчных протоков и БСДК следует применять методику избирательной ретроградной холангиографии, которая исключает панкреатит и выполнима у больных с цилиндрической и конусовидной формой сосочка, с неизмененным устьем БСДК, в 100% и 82,8% случаев соответственно.

- при обнаружении во время ФГДС точечной формы сосочка или патологии в нем в виде: стриктуры, острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденоматозных изменений устья сосочка, панкреатита, папиллита или в случае расположения сосочка в дивертикуле, следует отказаться от выполнения ретроградного контрастирования протоковых систем, так как риск развития осложнений в результате его выполенния в несколько раз превышает диагностическую ценность данного метода.

3. Для разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК следует выполнять ЭПТ, где определяющим является форма сосочка (цилиндрическая, конусовидная) и свободное введение стандартного папиллотома через неизмененное устье в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим выполнением стандартной папиллотомии.

- у больных с точечной формой сосочка, интрадивертикулярным его расположением, а также при рубцовом изменении устья сосочка, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании целесообразно отказаться от ЭПТ и общепринятой двухэтапной тактики, перенеся разрешение данной патологии на интраоперационный этап, во время ЛХЭ, что позволяет исключить осложнения, присущие эндоскопической папиллотомии;

- при острой и длительной блокаде БСДК конкрементом большого диаметра (более 6-7 мм в диаметре) следует выполнять нетипичную папиллотомию от устья сосочка к его основанию, в отличие от острой блокады сосочка конкрементом меньшего диаметра, где папиллотомический разрез следует выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

4. Выполнение интраоперационной холангиоманометрии и холангиографии под манометрическим контролем с помощью предложенного нами устройства позволяет диагностировать не только холедохолитиаз, но и дифференцировать органическую патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки от функционального его состояния, избежав при этом нежелательного рефлюкса контрастного вещества в главный панкреатический проток.

5. Интраоперационный диагностический алгоритм позволяет достоверно увеличить частоту диагностики холедохолитиаза, дополнительно выявив его в 26,4% случаев у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, а также на основании предложенных критериев интраоперационного поиска диагностировать стриктуру большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 13,2%, доброкачественную патологию у больных с интрадивертикулярным расположением большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 5,7%. Кроме того, у 18,8% среди этих больных интраоперационный алгоритм позволяет объективно и достоверно исключить доброкачественную патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и тем самым, избежать необоснованного транспапиллярного вмешательства.

6. Антеградная биполярная папиллотомия выполнима практически в 100% случаев, позволяет малотравматично и безопасно разрешить выявленную доброкачественную патологию внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки сразу во время лапароскопической холецистэктомии, избежав при этом многоэтапности и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию, которая по данным литературы колеблется от 5 до 10%). Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима или противопоказана эндоскопическая папиллотомия (стриктура, интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и т.д.) и исключает такие грозные осложнения, как кровотечение, перфорация, панкреатит (Р<0,05), присущие эндоскопической папиллотомии.

7. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии позволяет выполнить интраоперационную холангиоманометрию и сразу, во время лапароскопической холецистэктомии, разрешить выявленную патологию благодаря совмещенению в нем двух функций (торцевого и стандартного папиллотома), что особенно важно при стриктуре и ущемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Конструкция папиллотома также позволяет осуществить промывание желчных протоков после папиллотомии и при необходимости выполнить контрольную холангиографию.

8. Для устранения резидуального холедохолитиаза больным с наружными желчными свищами показана методика чресфистульной антеградной папиллотомии, которая позволяет удалить конкременты в один этап почти в 100% случаев, снизить рентгенологическую нагрузку до минимума, восстановить желчеотток, избежав при этом осложнений присущих эндоскопической папиллотомии.

9. В работе определен комплексный подход к решению проблемы оптимизации дифференцированного малоинвазивного эндохирургического лечения больных с патологией желчных протоков и БСДК, основанный на лечебно-диагностическом алгоритме, включающем оценку особенностей анатомического строения БСДК, клинических проявлений и осложнений заболевания, применения оригинальных методик, что в совокупности позволило увеличить эффективность эндохирургического вмешательства более чем на 30%, снизить количество осложнений на 15%, уменьшить среднюю продолжительность стационарного лечения вдвое.

10. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистостомии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, позволяющей исключить рецидив желчнокаменной болезни и являющейся окончательным этапом лечения желчнокаменной болезни у данной группы больных.

Практические рекомендации

1. Применяя эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с целью дифференциальной диагностики желтух у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни на дооперационном этапе следует стремиться к избирательному ретроградному контрастированию желчных протоков, которое позволяет избежать такого грозного осложнения, как панкреатит, а также достоверно, с высокой степенью точности выявить даже мелкие конкременты диаметром 2-3 мм, которые не диагностируются другими методами исследования.

2. У больных с точечной формой сосочка, а также в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечены большой сосочек двенадцатиперстной кишки и терминальный отдел общего желчного протока (острая блокада терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки, панкреатит, папиллит, дивертикулы в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки), следует отказаться от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, прибегнув к другим более безопасным и менее инвазивным методам диагностики или перенести диагностический этап на интраоперационный период, где осложнения будут сведены к минимуму или исключены.

3. При вклиненных камнях больших размеров, когда визуализация устья значительно затруднена и осмотр сосочка снизу невозможен, рационально, как мы убедились, выполнять “папиллотомию на камне”, начиная от основания сосочка. Такая методика исключает миграцию камня обратно в желчные протоки и позволяет точно визуализировать “рождение” камня при дальнейшем выполнении папиллотомии.

4. У больных с заболеваниями желчевыводящих протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, где выполнение радикальной операции невозможно ввиду тяжести их состояния, обусловленного синдромом механической желтухи, на первом этапе лечения целесообразно применять методы инструментальной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (эндоскопическая папиллотомия), способствующей стабилизации их состояния, а также снижению степени анестезиологического, операционного риска и летальности.

5. Для улучшения результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни необходимо широкое применение лапароскопии, являющейся ведущей в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря.

7. Выполняя интраоперационную холангиографию и манометрию во время лапароскопической холецистэктомии, первоначально следует выделить и лигировать пузырную артерию, что улучшает подвижность пузырного протока, облегчает введение катетера (баллонного катетера, папиллотома) и выполнение контрастирования желчных протоков, с последующим разрешением обнаруженной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.

8. Показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует выставлять на основании объективных критериев выработанного алгоритма интраоперационной диагностики.

9. Во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с целью разрешения вывленной патологии следует выполнять биполярную антеградную папиллотомию, позволяющую адекватно, одномоментно, малотравматично, без риска развития каких-либо осложнений, устранить холедохолитиаз и патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в тех случаях, когда выполнение эндоскопической папиллотомии невозможно.

10. Чресфистульное устранение холедохолитиаза необходимо проводить с использованием антеградной папиллотомии, удаляя конкременты путем их низведения в двенадцатиперстную кишку или используя эндоскопическую контактную литотрипсию, что значительно снижает рентгенологическую нагрузку на пациентов и медицинский персонал и не требует многократных манипуляций.

12. Больным с острым холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует выполнять декомпрессивные операции с целью ранней санации полости желчного пузыря, что позволяет быстро купировать воспалительные процессы в желчном пузыре.

13. Операционную, лапароскопическую или ультразвуковую холецистостомию следует завершать биполярной мукоклазией желчного пузыря, как наиболее безопасным методом с целью его облитерации и являющегося альтернативой холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

14. У больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует применять предложенный лечебно-диагностический алгоритм, который позволяет объективно и адекватно выявить патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и успешно разрешить ее как во время лапароскопической холецистэктомии, так и с помощью других малотравматичных и малоинвазивных технологий.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Канищев, Ю.В. Отношение к интраоперационной холангиографии при плановых операциях на желчных путях / Ю.В. Канищев, Г.Ф. Лукьянчиков, А.Л. Мирингоф // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ. - Курск, 1999.- С.197.

2. Канищев, Ю.В. Эндоскопическая ретроградная холангиография в диагностике причин постхолецистэктомического синдрома / Ю.В. Канищев, А.Л. Мирингоф, К.Э. Антюхин // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ.- Курск, 1999.- С.197-199.

3. Назаренко, П.М. Опыт лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска по материалам БСМП г. Курска / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Канищев // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ.- Курск, 1999.- С.189-192.

4. Назаренко, П.М. Отношение к интраоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев, А.Л. Мирингоф // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы обл. науч.-практ. конф. / КГМУ. - Курск, 1999.- С.18-19.

5. Канищев, Ю.В. К проблемам лечения острого холецистита / Ю.В. Канищев, И.М. Колесник // Актуальные вопросы медицины и фармации: материалы 67-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов / КГМУ. - Курск, 2002.-С.37.

6. Назаренко, П.М. Хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Канищев // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы обл. науч.-практ. конф. / КГМУ.-Курск, 2002.-С.141.

7. Назаренко, П.М. Хирургическая тактика у больных острым холециститом / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Канищев // Современные аспекты клинической хирургии.- Тула, 2002.-С.57-58.

8. Наш опыт лечения острого холецистита / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев О.Н. Тарасов, Лукьянчиков Г.Ф. и др. // Человек и его здоровье: науч.-практ. вестн. - 2002. - № 1. - С. 72-77.

9. Роль УЗИ в выборе показаний к лапароскопической холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Сб. тр. II итог. науч.-практ. конф.- М., 2002.-С. 130.

10. Антеградная и эндоскопическая папиллотомия в лечении холедохолитиаза / Ю.В. Канищев, А.А. Любицкий, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М., 2004.-С.54-55.

11. Интраоперационное разрешение патологии желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Д.В. Волков // Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи, 2004.- С.118-119.

12. Канищев, Ю.В. Способ диагностики и лечения острого панкреатита при минимальном пневмоперитонеуме под спинномозговой анестезией / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко // Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи, 2004.- С. 72-73.

13. Рентгенманометрическое исследование желчных путей при лапароскопической холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Д.В. Волков, А.В. Гвоздева // Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи, 2004.- С.71-72.

14. Рентгеноманометрия в хиругии желчных протоков / Ю.В. Канищев, А.А.Любицкий, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М., 2004.-С.55-56.

15. Совершенствование эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Сб. тез. форума «Хирургия 2004».-М., 2004.-С.123-125.

16. Троакары как лапаролифты при лапароскопических операциях / Ю.В. Канищев, П.М. Назаренко, А.А. Любицкий и др. // Эндоскопическая хирургия.-2004.-№1.-С.115.

17. Чресфистульное разрешение холедохолитиаза и антеградная папиллотомия / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, В.Л. Чупрынин и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М., 2004.- С. 56-57.

18. Канищев, Ю.В. Антеградная папиллотомия в лечении резидуального холедохолитиаза / Ю.В. Канищев, Назаренко Н.П., Волков Д.В. // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 100- летию Г.Е.Островерхова / КГМУ. - Курск, 2005.- С. 98-100.

19. Канищев, Ю.В. Коррекция патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005.-Т.4,№4.- С.388-390.

20. Канищев, Ю.В. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко / Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2005.-Т.4,№4.- С.386-387.

21. Отдаленные результаты эндоскопического лечения желчнокаменной болезни, осложнившейся холедохолитиазом / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Сб. тр. V съезда науч. о-ва гастроэнтерологов России XXXII сес. центрального науч.-исслед. ин-та гастроэнтерологов. - М., 2005.-С. 34.

22. Эндоскопические вмешательства на БСДК при остром билиарном панкреатите / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко // Университетская наука - взгляд в будущее: сб. тр. юбилей. научн. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. научн. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ.- Курск, 2005.- Т.1. -С.275-276.

23. Безопасное разрешение холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ у больных с осложненными формами ЖКБ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С. 52.

24. Биполярная антеградная папиллотомия в разрешении холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. / Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова / КГМУ.-Курск, 2006.-С.48-50.

25. Диагностика патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных с острым и хроническим холециститом во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, В.Л. Чупрынин, Н.П. Назаренко и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. - М., 2006.-С.37-38.

26. Дифференцированный подход к выбору способа облитерации просвета желчного пузыря у больных с холецистостомой / Ю.В. Канищев, Н.П.Назаренко, И.М. Колесник и др. // Вестн. новых мед. технологий.- 2006.-T. XIII, №2-С.117.

27. Канищев, Ю.В. Оценка результатов чреспапиллярных вмешательств на БСДК / Ю.В. Канищев, Назаренко Н.П., Волков Д.В. // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова / КГМУ. - Курск, 2006.-С.52-53.

28. Мукоклазия желчного пузыря у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска после холецистостомии / Ю.В. Канищев, Любицкий А.А., Колесник И.М. и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. - М., 2006.-С.35-36.

29. Назаренко, П.М. Дифференцированный подход к лечебной тактике при остром панкреатите / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко // Материалы конф., посвящ. юбилею Заслуженного врача РФ, проф. П.И. Кошелева. - Воронеж, 2006.-С.151-155.

30. Наш опыт применения антеградной папиллосфинктеротомии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни / Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Д.В. Волков, В.С. Зверев // Тез. 72-й итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН.- Курск, 2006.-С.98-101.

31. Обоснование показаний к антеградной папиллотомии во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова. - Курск, 2006.-С.47-48.

32. Пути улучшения диагностики состояния патологии внепеченочных желчных протоков и большого соска 12-перстной кишки и ее разрешение во время лапароскопическаой холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Н.П.Назаренко, И.М. Колесник и др. // Вестн. новых мед. технологий.- 2006.-T. XIII, №2-С.125.

33. Совершенствование методов лечения желчнокаменной болезни у лиц с высокой степенью операционного риска / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С. 53.

34. Способ биполярной мукоклазии как альтернатива холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию А.Д. Мясникова / КГМУ.-Курск, 2006.-С.50-52.

35. Диагностика перфорации пилородуоденального отдела при лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного пневмоперитонеума / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования / КГМУ.-Курск, 2006.-С.113-114.

36. Выбор способа холецистостомии применительно к последующей мукоклазии желчного пузыря / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, О.Н. Тарасов, Н.П. Назаренко // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского.- Воронеж, 2006.- с.19-24.

37. Пути расширения эффективного применения лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями / Ю.В. Канищев, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского.- Воронеж, 2006.- с.60-63.

38. Результаты видеоэндоскопического лечения ЖКБ и ее осложнений с применением разработанных нами способов диагностики и лечения холедохолитиаза и патологии БСДК / Ю.В. Канищев, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Тез. Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского.- Воронеж, 2006.- с.63-68.

39. К вопросу о мукоклазии желчного пузыря / Ю.В. Канищев, О.Н. Тарасов, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Тез. 72-й итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН.- Курск, 2007.-С.56-59.

40. Диагностический и лечебный алгоритм осложненных форм ЖКБ во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, А.А. Любицкий, Д.В. Волков // Тез. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летнему юбилею железнодорожной больницы в г. Орле.- Орел, 2007.- с.69-70.

Список патентов по теме диссертации