Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Оптимизация лечебно-диагностического процесса у больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе

Чеснокова Ирина Владимировна

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович, ГУЗ ОКБ №1, г. Воронеж

доктор медицинских наук, профессор Бреусов Алексей Васильевич, ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Евгений Андреевич, МУЗ ГКБ №10, г. Воронеж

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Ученый секретарь диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Достижения последних лет в области изучения патогенеза артериальной гипертензии (АГ), как и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения больных АГ. Cреди больных АГ получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективно лечатся 17,5% женщин и 5,7% мужчин, имеющих повышенный уровень артериального давления (АД) (Оганов Р.Г., 2002) . Возникают две трудноразрешимые проблемы, связанные с АГ. Первая - своевременная диагностика; вторая - эффективная лекарственная терапия (Верткин А.Л., Тополянский А.В. 2001).

Сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза ГБ у различных больных, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, его реализующие, также различны. К числу факторов, способствующих развитию заболевания, относятся наследственность и факторы риска (ФР), среди которых следует отдельно выделить отрицательный эмоциональный стресс, приводящий к активации симпатической нервной системы (СНС). Повышенный тонус СНС имеет место как минимум у 30% больных с АГ (Esler M., 1997; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003; Постнов Ю.В. 2004). Весьма перспективной в связи с этим представляется идея уменьшить симпатическую активность на уровне системы, способной ограничить стресс-реакции. Такой является ГАМК-ергическая тормозная система (Тюренков И.М., Перфилова В.Н., 2001).

Тактика амбулаторной диагностики и терапии АГ является важной проблемой в связи с переходом от госпитальной курации, ранее характерной для практики ведения больных с данной патологией в РФ, к поликлинической или курации в условиях дневного стационара (Приказ Минздрава России от 24.01.03. №4). Курация амбулаторных больных имеет ряд специфических особенностей. 50-70% пациентов, имеющих высокий уровень артериального давления (АД), постоянно не принимают антигипертензивные препараты. Другим пациентам назначается плановая антигипертензивная терапия преимущественно малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (Леонова М.В., Мясоедова Н.В., 2003). Все перечисленное свидетельствует о неудовлетворительном качестве амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов (Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., 1998). В последние годы возрос интерес к проблемам объективизации эффективности лечения различных заболеваний, в том числе и к их экономической оценке (Гиляревский С.Р., Орлов В.А., 1997). Не стала исключением и терапия АГ, которая является одним из самых дорогостоящих на сегодняшний день заболеваний сердечно-сосудистой системы (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003). Применение различных методов клинического сравнения терапевтических воздействий позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии.

Таким образом, АГ остается одной из главных проблем здравоохранения, а поиск путей рациональной антигипертензивной терапии, направленный на достижение эффективного лечения АГ у каждого амбулаторного пациента, является актуальной задачей.

Цель исследования:

Разработать новые диагностические подходы для выявления ведущих звеньев патогенеза и алгоритмы подбора персонифицированной антигипертензивной фармакотерапии на поликлиническом этапе курации у пациентов с резистентной АГ.

Задачи исследования

1. Исследовать рациональность и эффективность фармакотерапии АГ на поликлиническом этапе на примере пациентов МУЗ ГКБ № 11 (поликлиники №№ 9,12) г.Воронежа.

2. Провести АВС-VEN анализ препаратов, применявшихся в терапии АГ у данного контингента больных.

3. Выявить группу пациентов с резистентной формой АГ и исследовать внутри данной группы индивидуальные причины неэффективности антигипертензивной терапии.

4. Провести исследование суточной вариабельности АД (по данным СМАД) у гипертензивных пациентов и выявить особенности типов суточных кривых АД у пациентов с неэффективной терапией.

5. Разработать экспресс методику комплексной оценки преобладающего вегетативного тонуса у гипертензивных пациентов.

6. Изучить особенности вегетативного статуса у больных АГ с неэффективной терапией.

7. Провести анализ взаимосвязи между типами суточных кривых АД и преобладающим тонусом вегетативной системы у пациентов с АГ.

8. Разработать фармакотерапевтические подходы к коррекции вегетативного дисбаланса в комплексной терапии АГ.

9. Создать программу для ЭВМ диагностики и подбора индивидуальной терапии АГ на догоспитальном этапе.

10. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ «стоимость-эффективность» в группах амбулаторных больных, в одной из которых подбор фармакотерапии осуществлялся с помощью компьютерной программы, в другой эмпирически.

Научная новизна

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- алгоритмизация процесса оценки вегетативного статуса гипертензивных пациентов на основе разработанных объективных критериев;

- технология диагностического подхода для выявления ведущих звеньев патогенеза у пациентов с резистентной АГ;

- особенности вегетативного статуса и типов суточных кривых АД у пациентов с трудно корригируемой АГ;

- корреляционная зависимость между типом суточной кривой АД и преобладающим тонусом вегетативной нервной системы;

- фармакотерапевтические подходы к коррекции вегетативного дисбаланса в комплексной терапии АГ;

- информационное и программное обеспечение системы принятия врачебных решений в лечебно-диагностическом процессе при артериальной гипертензии.

Практическая значимость

- выявлены отдельные причины формирования групп пациентов резистентных к гипотензивной терапии;

- разработан и внедрен в клиническую практику способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы (ВНС)у пациентов с АГ (патент на изобретение №2276575 от 20.05.2006);

- создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии АГ (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №20006611793);

- предложен способ фармакологической коррекции повышенного симпатического тонуса у пациентов с АГ (заявка на изобретение №20061208703).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими звеньями патогенеза в процессе развития резистентности к антигипертензивной терапии являются: гиподинамия, увеличение массы тела, повышенное потребление поваренной соли и воздействие психоэмоциональных стрессоров, которые в результате комплексного влияния способствуют формированию повышенного симпатического тонуса у пациентов с АГ.

2. Использование «Способа комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с АГ» позволяет проводить экспресс диагностику преобладающего тонуса ВНС у гипертензивных пациентов во время амбулаторного приема и учитывать полученный результат при назначении терапии.

3. Применение программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии АГ» повышает эффективность антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе и уменьшает объем общих медицинских затрат.

4. Включение препарата пирацетам в комплексную терапию больных АГ, имеющих преобладающий тонус СНС, позволяет повысить эффективность терапии за счет коррекции вегетативного тонуса у данного контингента пациентов.

Апробация работы

Основные материалы диссертационных исследований доложены на ІІ Всесоюзной конференции «Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения» (Ворнеж,1987), III международной научно-практической конференции «Динамика научных исследований - 2004» (Днепропетровск, 2004), 10 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), Санкт-Петербургской медицинской Ассамблее «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2004), XI, XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005, .2006), I конференции с международным участием "Качественное использование лекарств и фармаконадзор" (Казань, 2005), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 1-й Учредительном Конгрессе ЕРО (Москва, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2006» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференции «Информатизация эдравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена (Москва, 2007), Всероссийской научно-методи-ческой конференции «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования» (Воронеж, 2007), научной сессии ВГУ (Воронеж, 2003-2005), врачебной конференции в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 11 (Воронеж, 2006).

Внедрение в клиническую практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №11 и НУЗ Дорожная поликлиника на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД. материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах информационных систем ВГМА и экспериментальной и клинической фармакологии ВГУ.

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 10 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебное пособие, получен 1 патент на изобретение и 1 авторское свидетельство на официальную регистрацию программы для ЭВМ, а также принято положительное решение по 1 заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации

Объем диссертации составляет 217 страниц. Работа состоит из введения, четырех глав (в каждой от 2 до 8 разделов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 284 источника, в том числе 80 отечественных и 202 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 22 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено на базе МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №11 в период с 2003 г. по 2006 г. включительно. Первоначально нами были проанализированы 195 карт амбулаторных больных и 105 карт больных дневного стационара поликлиники №9 г. Воронежа, входящей в структуру ГКБ №11. Подбор карт для анализа осуществлялся методом случайной выборки. У всех пациентов в качестве основного был поставлен лечащими врачами диагноз «Артериальная гипертензия». На основе проведенного анализа диагностики и фармакотерапии АГ для выявления причин неэффективности терапии с помощью боле углубленного исследования были сформированы две группы пациентов из числа поступивших в дневной стационар или выявленных на амбулаторном приеме с диагнозом АГ. Постановка диагноза, определение группы риска, степени и стадии АГ, осуществлялось в соответствие со вторым пересмотром «Рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ» (2004).В первую группу (n = 144) вошли больные, терапия которым проводилась в соответствие со стандартами, но при этом оказалась неэффективной (группа НТ). Во вторую (n = 36) - пациенты, у которых терапия проводилась в соответствии со стандартами, и были достигнуты целевые значения АД - группа эффективной терапии (ЭТ).

Критерии включения в исследование:

* возраст 35-65 лет;

* артериальная гипертония (систолическое АД > 140 мм рт. ст.; диастолическое АД > 90 мм рт. ст.) по классификации ВНОК (2004);

* изолированная систолическая АГ (систолическое АД>140 мм рт. ст.; диастолическое АД<90 мм рт. ст.) по классификации ВНОК (2004).

Критерии исключения:

* вторичные формы АГ;

* инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения

давностью менее 6 мес. до начала исследования;

* системные заболевания соединительной ткани;

* декомпенсация сахарного диабета типа 2 (глюкоза >8,5 ммоль/л);

* сахарный диабет типа 1 или инсулинзависимая форма сахарного диабета типа 2;

* заболевания щитовидной железы и надпочечников;

* онкологические заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Всем пациентам проводился полный объем исследований, необходимый в соответствии с Российскими рекомендациями (2004) для диагностики АГ, включающий общий анализ крови и мочи; определение общего холестерина, триглицеридов, холестерина липидов низкой плотности, креатинина, глюкозы сыворотки крови; ЭКГ, рентгенография грудной клетки; осмотр глазного дна. С целью исключения вторичных форм АГ проводилось ультразвуковое исследование почек, надпочечников и почечных артерий. Для исследования функционального состояния почек осуществлялась количественная оценка протеинурии и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Состояние расценивалось как протеинурия при концентрации альбумина более 200 мг/л в общем анализе мочи. СКФ рассчитывалась по следующей формуле Кокрофта-Голта:

88 х (140 - возраст (лет)) х масса тела (кг)

CКФ = --------------------------------------

72 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)

(для женщин результат уменьшали на 15%)

С целью более углубленного исследования для выявления причин резистентности к антигипртензивной терапии проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) и определение преобладающего тонуса ВНС.

СМАД проводилось в соответствие с методическими рекомендациями под редакцией Арабидзе Г.Г. и Атькова О.Ю. (1997) с учетом рекомендаций объединенного национального комитета по лечению АГ OHK VI (1997) и ВОЗ/МОАГ (1999). Использовался аппарат для СМАД МД-01 «Дон» и программа для автоматической обработки результатов мониторирования ОРМАД 2,0. При обработке результатов учитывались данные только тех исследований, где процент успешных измерений составлял не менее 50% от всех измерений. В качестве пороговых значений для оценки состояния гипертензии в процессе мониторирования были приняты следующие значения АД (мм рт. ст.): 140/90 - день, 120/80 - ночь. Автоматическим способом рассчитывались следующие показатели: среднее значение систолического давления (срСАД), среднее значение диастолического давления (срДАД), среднее значение среднего давления (срзсрАД), среднее значение пульсового давления (срПАД), среднее значение частоты сердечных сокращений (срЧСС), индекс времени для САД (ИВСАД), индекс времени для ДАД (ИВДАД), вариабельность САД (варСАД), вариабельность ДАД (варДАД), вариабельность срАД (варсрАД), вариабельность срПАД (варсрПАД), вариабельность ЧСС (варЧСС), степень ночного снижения САД (СНССАД), или суточный индекс (СИ), степень ночного снижения ДАД (СНСДАД) или СИ ДАД, степень ночного урежения ритма сердца (СНСЧСС), величина утреннего подъема САД (ВУПСАД), величина утреннего подъема ДАД (ВУПДАД), индекс утренних часов (махИУЧ).

Определялся также показатель двойного произведения (ДП) рассчитываемый как среднесуточный по формуле ДП = срПАД х срЧСС, а также отдельно за периоды «день» и «ночь». Это модифицированный нами показатель ДП, рассчитываемый как произведение АД (систолического) и ЧСС (Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А., 2000). Использование в расчетах показателя пульсового давления (срПАД) позволяет более точно отразить гемодинамическую нагрузку на сердце и сосуды, т.к. показатель срПАД зависит от значений как систолического, так и диастолического АД и рассматривается как один из маркеров ремоделирования артериальной стенки, свойственного систолической АГ (Panfilov V. И соавт., 1995; Benetos A. и соавт., 1998).

Определение преобладающего тонуса ВНС проводилось по разработанной нами (в соавторстве с Ю.Н. Черновым) и запатентованной методике (патент на изобретение №2276575, зарегистрир. в Госреестре изобретений РФ 20.05.06), которая подобно излагается в разделе «Результаты исследования и их обсуждение».

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ “Statistica 6,0”. В пределах исследуемых групп для изучаемых параметров были рассчитаны средние значения (M), стандартные отклонения (m) и статистическая значимость результата (p-уровень). Результаты рассматривались как статистически значимые при значениях p 0,5. Для анализа взаимозависимости между изучаемыми параметрами проводился корреляционно-регрессионный и факторный анализ. Был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона (г) и построены корреляционные матрицы и матрицы факторных нагрузок. Критерием отбора параметров, включенных в регрессию, послужила оценка сумм квадратов отклонений. Для сравнимости качественной оценки параметров осуществляли их предварительную стандартизацию.

С целью разделения пациентов и изучаемых признаков на группы применялся метод кластерного анализа. Кластеризация изучаемого набора признаков осуществлялась методом объединения, кластеризация пациентов на группы осуществлялась методом К средних и методом Уорда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Предметом анализа явилось наличие в медицинских картах в соответствии со стандартами для больных АГ анамнестических сведений и антропометрических данных, необходимых для расчета индекса массы тела (ИМТ). Проверялось также наличие минимального диагностического объема исследований, необходимого для диагностики АГ (классификации ее по степени, стадии и степени риска) и другой сопутствующей патологии. Анализ амбулаторных карт и карт дневного стационара показал относительно полное отражение отдельных анамнестических факторов риска, в том числе используемых для стратификации пациентов по степени риска сердечно-сосудистых осложнений, и факторов влияющих на уровень АД. Так, данные о вредных привычках содержались в 82,6% карт, длительность артериальной гипертензии и предшествующие значения АД указаны в 94,8% карт. Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания были указаны в каждой карте. Семейный анамнез (наличие АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний) был прослежен только у 22,4% пациентов, несмотря на то, что выявление наследственного характера сердечно-сосудистой патологии, является фактором, используемым для определения степени риска.

Фармакологический анамнез присутствовал в 67,2% карт, но не везде был достаточно полным. В основном он ограничивался перечнем ранее принимаемых антигипертензивных препаратов без указания дозы, кратности и длительности приема, эффективности лечения и наличия неблагоприятных побочных реакций ЛС.

Диетические привычки, уровень физической активности, а также личностные особенности пациентов практически не были изучены в процессе курации: они были отражены только в 15,7% случаев. В 88,5% проанализированных карт дневного стационара имеется указание на тип питания пациента (повышенного, пониженного или нормального питания), антропометрические данные с указанием массы тела и роста пациента имелись в 31,3% всех карт, ИМТ не рассчитывался ни в одном случае. Если у пациента выявлялось ожирение, то его тип не указывался, и соотношение объем талии/объем бедер не определялось, несмотря на то, что в рекомендациях выделяется особый тип ожирения - абдоминальный, как фактор, имеющий значение в стратификации АГ по степени риска.

При анализе амбулаторных карт выявлена адекватная частота выполнения ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, общих анализов крови и мочи, осмотра глазного дна, несколько реже проводилось определение глюкозы, холестерина и липидов сыворотки крови. Исследование сывороточного креатинина в ряде случаев было заменено определением мочевины сыворотки крови, ультразвуковое исследование почек было выполнено у недостаточного количества больных. Степень охвата пациентов необходимыми диагностическими исследованиями представлена в таблице 1.

Таблица 1

Диагностические исследования анализируемого контингента больных

Вид обследования	Количество обследованных больных (в % от общего числа)
	в дневном стационаре	амбулаторно
ЭКГ	100%	99,2%
Общий анализ крови	100%	98,5%
Общий анализ мочи	100%	91,2%
Рентгенография грудной клетки	98,8%	85,3%
Осмотр глазного дна	78,4%	61,2%
Глюкоза крови	58,6%	49,7%
Креатинин или мочевина крови	42,4%	29,3%
Холестерин крови	41,7%	22,4%
Ультразвуковое исследование почек	24,1%	19,4%

В дальнейшем в процессе терапии также необходимо осуществлять мониторинг за динамикой определенных показателей жизнедеятельности в зависимости от выбранного препарата и исходного состояния организма. В таблице 2 представлены результаты анализа мониторинга безопасности терапии в наблюдаемых случаях.

Анализ диагностических заключений показал, что в 77,5% карт дневного стационара и в 69,6% амбулаторных карт стадия АГ и степень риска была установлена правильно. В других случаях ошибки в диагностических заключениях были вызваны недостатком анамнестических данных. Выявлена еще одна закономерность: в исследуемом контингенте отсутствуют больные с I степенью АГ. Это свидетельствует о том, что в начальном периоде развития АГ больные самостоятельно в лечебные учреждения не обращаются, также не проводится их активное выявление. Следовательно, все пациенты, наблюдаемые не только в дневном стационаре, но и амбулаторно, имеют как минимум II степень АГ и нуждаются в подборе медикаментозной терапии.

Таблица 2

Необходимые методы контроля безопасности антигипертензивной терапии и результаты мониторинга

Группы препаратов	Методы контроля безопасности	Количество больных (в %), которым контроль осуществлялся
		Дневной стационар	амбулаторный прием
ТД	калий крови	0	0
	мочевина крови	12,4	9,3
	глюкоза крови	18,6	9,7
БАБ	ЭКГ	51,2	13,6
БКК	ЭКГ	35,5	10,2
иАПФ	калий крови	0	0
	креатинин крови	4,6	2,3
	общий анализ крови	23,8	18,5
ААБ	ЭКГ	33,3	-
ПЦД (метилдопа)	печеночные пробы	-	0
	общий анализ крови	-	33,3

Анализ диагностированных АКС выявил следующее. Наиболее часто течение АГ осложнялось цереброваскулярной патологией (84,7% пациентов), при этом ОНМК отмечено в анамнезе у 19 больных. На втором месте по распространенности оказалась ИБС (58,5%), формы которой распределились следующим образом: стенокардия - 69 человек, инфаркт миокарда в анамнезе - 21 человек, атеросклеротический кардиосклероз - 28 человек. ХСН отмечалась у 26,3% пациентов. Во всех случаях это была сердечная недостаточность I-II функциональных классов. Поскольку на выбор антигипертензивных препаратов оказывают влияние не только состояния, ассоциированные с АГ, но и наличие сопутствующей патологии, которая в анализируемом контингенте была представлена хроническими обструктивными болезнями легких (27,1%), хроническими заболеваниями органов пищеварения (46,9%), хроническими заболеваниями почек без почечной недостаточности (12,3%), сахарным диабетом 2 типа (8,2%) и доброкачественной гиперплазией простаты (7,5%).

Далее проводился клинико-фармакологический анализ терапии АГ у данного контингента больных. Оценивалось соответствие проводимой терапии стандартам фармакотерапии АГ с учетом степени, стадии и наличия ассоциированных и сопутствующих патологических состояний. Проверялось наличие оценки эффективности терапии лечащим врачом, наличие корригирующих действий со стороны лечащего врача в процессе курации. Особенностью ведения больных в условиях дневного стационара поликлиники является решение краткосрочных задач фармакотерапии, к которым относятся:

1) снижение АД не менее, чем на 10% от исходных значений;

2) достижение состояния «контролируемой артериальной гипертензии», которое подразумевает отсутствие гипертонических кризов, хорошее качество жизни, модифицирующее влияние на факторы риска.

В связи с вышеизложенным, для больных, находящихся в дневном стационаре (длительность пребывания в соответствие со стандартами 10-14 дней) терапия признавалась эффективной при снижении систолического АД клинического на 15 мм рт. ст., а диастолического АД клинического на 10 мм рт. ст. от исходного уровня, что было достигнуто в 76,2% всех карт. Первичной конечной точкой в процессе амбулаторной курации пациентов с АГ может считаться достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. для всех категорий пациентов, за исключением больных сахарным диабетом, у которых целевым считали снижение уровня АД менее 130/85 мм рт. ст. В качестве экспертной оценки допустим уровень 140/90 мм рт. ст. Целевое АД должно было быть достигнуто в течение 6-12 недель от начала лечения. У амбулаторных больных фармакотерапия оказалась эффективной в 48,5% случаев.

За анализируемый временной интервал курируемые пациенты неоднократно посещали врача, а в некоторых случаях дважды проходили лечение в дневном стационаре, что сделало возможным проследить динамику антигипертензивной терапии. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика распределения применяемых антигипертензивных препаратов по группам в процессе амбулаторной и стационарной курации

Количество назначений	Первичное обращение	Повторное обращение
	дневной стационар (n=78)	амбулаторная курация (n=56)	дневной стационар (n=27)	амбулаторная курация (n=42)
Препараты для лечения АГ	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Р	Абс.	%	р
Диуретики	21	27	12	21	17	63	? 0,001	18	43	? 0,001
Ингибиторы АПФ	63	81	23	41	25	93	?0,05	36	86	? 0,001
в-адреноблокаторы	55	71	22	39	20	74	>0,05	25	60	? 0,05
б-адреноблокаторы	1	1	0	0	2	7	-	0	0	-
Блокаторы кальциевых каналов	33	42	21	37	10	37	>0,05	13	31	>0,05
Препараты центрального действия	0	0	6	11	0	0	-	4	2	>0,05
Миотропные спазмолитики	4	5	3	5	3	11	>0,05	2	10	> 0,05
Комбинированные препараты	14	18	8	14	12	44	?0,05	10	24	?0,05

Сравнение полученных данных с результатами фармако-эпидемиологического исследования артериальной гипертонии в России ПИФАГОР показало сходство приоритетного распределения групп препаратов (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. и соавт., 2004). Основу назначений составляют четыре класса антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), в-адреноблокаторы (БАБ), тиазидные диуретики (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), сократилось применение так называемых «устаревших препаратов» - миотропных спазмолитиков и клофелина. Так лидерами по частоте назначения в обоих случаях явились препараты из группы иАПФ, внутри самой группы предпочтение было отдано эналаприлу и каптоприлу. На втором месте оказались препараты из группы БАБ, при этом чаще всего назначались атенолол и метопролол, что также совпадает с общероссийскими данными. ТД по частоте назначаемости заняли третье место и были, прежде всего, представлены двумя препаратами - гипотиазид и индапамид. Далее расположились БКК, в обоих случаях предпочтение было отдано препаратам короткого действия. Реже всего назначались б-адреноблокаторы и препараты центрального действия. Не получили должного распространения антагонисты рецепторов ангиотензина II и агонисты имидазолиновых рецепторов. При проведении комбинированной антигипертензивной терапии в исследовании ПИФАГОР предпочтение отдавалось свободным комбинациям препаратов (73%) и только 21% врачей использовал в своей практике готовые комбинированные формы препаратов. В собственном исследовании установлено, что готовые комбинированные антигипертензивные препараты назначались необоснованно редко (14-18% случаев при первичной курации), учитывая, что они представляют собой рекомендованные комбинации в оптимальных дозах. При этом в большинстве случаев назначаемые гипотензивные препараты находились между собой в допустимых сочетаниях, произвольные комбинации антигипертензивных препаратов не соответствовали стандартам и были не рациональными в 5% случаев. При одновременном назначении антигипертензивных препаратов с препаратами других групп отмечалось более значительное число нерациональных комбинаций (16%). Существенным недостатком в курации амбулаторных пациентов является отсутствие ступенчатого подхода в проведении антигипертензивной терапии, назначение препаратов в режиме монотерапии в субтерапевтических дозах, а также преемственности в тактике ведения больных разными врачами.

Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии АГ в амбулаторных условиях и в дневном стационаре показал, что в соответствии со стандартами и рекомендациями в целом терапия проводилась в 63% случаев и в коррекции не нуждалась, в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фармакотерапии, которые нуждались в частичной коррекции. В 9% случаев терапия не соответствовала стандартам и нуждалась в полной коррекции. Выявленные дефекты в проведении антигипертензивной терапии имеют также объективные причины, обусловленные спецификой режима амбулаторной курации и необходимостью быстро оперировать большим объемом информации.

Результаты АВС/ VEN анализа

Фармакоэкономическая оценка рациональности и эффективности лекарственной терапии у данного контингента больных была осуществлена методом АВС/VEN анализа. Основной целью при проведении данного вида анализа явилось определение рациональности приоритетного использования жизненно-важных лекарственных средств (ЛС) с учетом их стоимости, а также выявление среди назначенных ЛС препаратов с недоказанной клинической эффективностью и высокой стоимостью.

На первом этапе был проведен АВС-анализ, для чего проводилась группировка лекарственных средств по классам потребления (А, В и С). На втором этапе был проведен VEN - анализ, который был основан на распределении препаратов по степени необходимости. Группа V включала жизненно важные препараты, критерием отбора в данную группу являлась принадлежность препаратов к «Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. №2343-р). В данную группу вошел 41 препарат, что составляет 56,94% от общего количества ЛС. В группу Е (необходимые лекарственные средства) вошли препараты необходимые в комплексной антигипертензивной терапии в количестве 24 наименований, что составляет 33,33% от общего числа использованных препаратов. Выделена была также и группа N (второстепенные ЛС симптоматического применения с недоказанной эффективностью), которая состояла из 7 препаратов, составляющих 9,72% от общего количества назначенных ЛС.

Далее было проведена структуризация групп А, В и С по подгруппам V, E, N на основе которой составлена сводная таблица АВС - VEN анализа (табл. 4).

Таблица 4

Результаты АВС/VEN анализа

Группы ЛС	Объем финансовых затрат по группам ЛС	Распределение ЛС по группам	Распределение ЛС по степени их необходимости внутри групп
			V	E	N
А	68,72%	29,17%	16.67%	11,11%	1,39%
В	21,81%.	26,39%	16,67%	8,33%	1,39%
С	9,47%	44,44%	23,61%	13,89%	6,94%
Итого	100,0%	100,0%	56,94%	33,33%	9,72%

В группе самых затратных ЛС (группа А) доля жизненно важных препаратов (подгруппа V) составила немногим более половины всего объема (11 из 21). В двух других группах (В и С) данная тенденция сохранялась - жизненно важные препараты численно превосходили подгруппы Е и N. В группе В оказалось, что 12 препаратов из 19, составляющих группу, являются жизненно важными. В группе С жизненно важных ЛС было 17 из 32, входящих в группу. В группах А и В было минимальное количество препаратов симптоматического назначения - по одному препарату на каждую группу, что составило 1,39%, от общего числа ЛС подгруппы N. В группе С подгруппа N была представлена 5 препаратами и оказалась самой многочисленной из всех 3-х групп.

Затем было проведено сопоставление полученного процентного соотношения между классами А, В и С и должными величинами процентных значений данных классов. Результаты представлены в таблице 5.

Результаты указывают на несоответствие между реальными и должными величинами. Имеется некоторое перераспределение процентного объема препаратов между классами, в результате которого класс С (ЛС с низкой стоимостью) содержит меньшее количество препаратов, чем должен, а классы В (средние по стоимости ЛС) и класс А (ЛС с высокой стоимостью) расширяют свой процентный и, соответственно, количественный состав.

Таблица 5

Соотношение между классами А,В,С должное и полученное в результате анализа

Классы	Полученные значения	Должные значения
А	29,17%	10 - 20 %
В	26,39%	10 - 20 %
С	44,44%	60 - 80%

Для выявления причин данного дисбаланса была проанализирована структура распределения препаратов по классам А, В и С с учетом их наименования и количества. При этом установлено, что в класс А в результате существующей методики классификации попали не только препараты, имеющие относительно высокую стоимость за единицу наименования, но и препараты, с невысокой стоимостью, потребленные в процессе фармакотерапии в большом количестве единиц каждого наименования. Следовательно, при проведении антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, входящим в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС (56,94%), при этом используются их менее затратные торговые наименования.

Клиническая характеристика больных

Для выявления распространенности основных факторов риска и индивидуальных особенностей течения заболевания у каждого пациента, кроме анамнеза, имеющегося в амбулаторных картах, мы проводили дополнительное анкетирование каждого больного из групп ЭТ и НТ. Опрос проводили с помощью анкеты, составленной нами согласно ПРИЛОЖЕНИЮ 3 (Карта динамического наблюдения за больным с АГ) к приказу Минздрава России от 24.01.03. №4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией».

Было представлено 4 блока вопросов

Первый блок содержал вопросы по течению заболевания: длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов.

Второй блок позволял провести детальную оценку образа жизни: употребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, данные об изменении массы тела в течение жизни.

Третий блок вопросов выявлял личностные и психологические особенности пациентов: семейное положение, образование, уровень психо-эмоционального напряжения на работе и в семье.

Четвертый блок уточнял семейный анамнез: наличие у ближайших родственников АГ, ИБС, инсульта, сахарного диабета и/или заболевания почек.

Анализ анкетных данных, представленных в таблице 4, показал, что между группами ЭТ и НТ существует статистически достоверная разница по ряду изучаемых признаков, наиболее значимыми из которых (р ? 0,01) оказались: кризовое течение АГ, избыточное потребление поваренной соли, низкая физическая активность, прирост массы тела за последние 5 лет.

Таблица 4

Сводная таблица данных анкетирования исследуемого контингента больных АГ

Показатели	Группа НТ (n = 144)	Группа ЭТ (n = 36)
	Абс.	%		Абс.
длительность заболевания >5 лет	58	40,3	16	44,4
I степень АГ	28	19,4	6	16,6
II степень АГ	97	67,4	25	69,4
III степень АГ	19	13,2	5	13,9
Кризовое течение АГ	52	36,1 **	5	13,9 **
употребление жирной пищи	49	34,0	12	33,3
Избыточное употребление поваренной соли	55	38,2 **	4	11,1 **
наличие вредных привычек	31	21,5	7	19,4
низкая физическая активность	82	56,9 **	10	27,8 **
Увеличение массы тела за последние 5 лет	86	59,7 **	13	36,1 **
Частые конфликтные ситуации на работе и дома	66	45,8*	13	36,1*
Наличие у ближайших родственников АГ	61	42,4*	12	33,3*

Обозначения: *- различия статистически достоверны (р ? 0,05);

** - различия статистически достоверны (р ? 0,01)

Для пациентов из группы НТ по сравнению с группой ЭТ характерна низкая физическая активность на фоне прироста массы тела, склонность к избыточному употреблению соленой пищи, частые конфликтные ситуации и гипертензивные кризы, а также наличие АГ у ближайших родственников.

Комплексное сочетание перечисленных факторов, являющихся по данным ряда исследований звеньями одной цепи, особенно важно и, по-видимому, может быть объяснено тем, что у больных с резистентной АГ, происходит активация симпатического компонента ВНС, противодействующего понижению АД (Troisi R.J. и соавт., 1991; Bao W и соавт., 1995; Волков В.С. и соавт., 2004; Ольбинская Л.И. и соавт., 2004). Кроме того, установлено, что сами антигипертензивные препараты могут оказывать разнонаправленное влияние на ВНС (Венцель Р.Р., Фурменкова Ю.В., 2002.; Маколкин В.И., 2006).

В связи с этим перед назначением гипотензивной терапии важно осуществлять комплексную оценку ВНС с определением преобладающего тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, учитывающую специфические маркеры повышенного тонуса СНС со стороны системы кровообращения и доступную к применению в амбулаторных условиях.

Комплексная оценка преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у гипертензивных пациентов

С этой целью нами (в соавторстве с Ю.Н. Черновым) был разработан и внедрен «Способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы». Способ осуществляется следующим образом. Проводиться тестирование пациента с помощью теста-опросника, включающего симптомы, характерные для преобладания симпатического и парасимпатического компонентов ВНС. При оценке результатов тестирования отдельно производится подсчет суммы баллов симпатических реакций (СБСР) и суммы баллов парасимпатических реакций (СБПР). Далее из большего значения величины балов вычитают меньшее значение. Определение вегетативного показателя ритма пульса (ВПРП) проводится на основе пульсометрии по формуле:

, где

По% - величина наиболее часто встречающегося показателя частоты пульса, выраженная в процентах от числа измерений; По - абсолютная величина наиболее часто встречающегося показателя частоты пульса; ДХ - разница между максимальным и минимальным значением частоты пульса.

Вегетативный индекс (ВИ) рассчитывается по формуле:

ВИ = (1 - АДд /ЧСС) · 100,

где АДд - диастолическое АД, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Истинный ритм синусового узла (ИРСУ) рассчитывается по формуле

ИРСУ = 117,2 - 0,54·возраст (в годах).

Находится ДИРСУ - разница между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и расчетной величиной ИРСУ.

Далее производится комплексная оценка преобладающего тонуса СНС с помощью данных, занесенных в таблицу 5. Преобладающий тонус определяется по принадлежности простого арифметического большинства показателей к соответствующей группе. Если значения 2-х показателей соответствуют симпатическому или парасимпатическому тонусу, а 2-х других смешанному тонусу, то преобладающий тонус расценивается как смешанный. Если значения 2-х показателей соответствуют симпатическому тонусу, а 2-х других парасимпатическому тонусу, то преобладающий тонус расценивается как смешанный.

Таблица 5

Данные для итоговой оценки преобладающего тонуса СНС

Показатели	Симпатический тонус	Парасимпатический тонус	Смешанный тонус
ВИ	+ значение	- значение	значение близкое к 0 (-1 - +1)
ВПРП	< 0,5	> 1	0,5 -1,0
ДИРСУ	+ значение	- значение	значение близкое к 0 (-1 - +1)
Результаты тестирования	СБСР-СБПСР?10	СБПСР - СБСР ? 10	СБПСР - СБСР < 10 или СБПСР - СБСР < 10

Результаты исследования вегетативного статуса и СМАД у пациентов с АГ

На основе описанной методике было осуществлено разделение больных по преобладающему вегетативному тонусу. Для пациентов из группы НТ (n = 144) разделение на группы осуществлялось с учетом степени и стадии АГ. В обеих исследуемых группах преобладали пациенты со смешанным симпатическим тонусом, при этом их процентное содержание в группе НТ статистически достоверно превышало данный показатель в группе ЭТ (р ? 0,05). Далее по частоте встречаемости разместились симпатотоники: в группе НТ их относительное содержание (31,9%) было статистически достоверно (?0,05) выше, чем в группе ЭТ (19,4%). В обеих группах реже всего встречались парасимпатотоники (25,0 % и 22,9 % соответственно), при этом парасимпатический тонус статистически достоверно (?0,05) преобладал в группе ЭТ. Нами установлено, что тип преобладающего вегетативного тонуса меняется в зависимости от стадии АГ и не имеет четкой закономерности у пациентов с различной степенью АГ. Другими исследователями также была выявлена динамика вегетативного тонуса пациентов по мере прогрессирования АГ. При этом направление этой динамики отдельными авторами определялось различное. Так в исследованиях Н.Н. Боровкова с соавторами (2004) установлено, что у больных АГ пожилого возраста отмечается относительная симпатикотония, связанная с уменьшением парасимпатических воздействий на ССС. Е.В. Шляхто (2003) считает, что на более поздних этапах развития ГБ активность СНС снижается вследствие адаптационной реакции в ответ на повышении АД, что полностью согласуется с полученными нами данными. Снижение симпатической активности можно расценивать как перенапряжение адаптационных механизмов ВНС вследствие реакции на длительно существующую гипертензию. При этом нельзя исключить как фактор, ведущий к уменьшению симпатической импульсации, снижение чувствительности сосудистых адренорецепторов к катехоламинам по мере прогрессирования заболевания и дальнейшего повышения АД. Мы не изучали адренорецепторы у пациентов с АГ, но В.А Алмазов и коллеги (2003) , а также T. Inagami (1988) и O. Iimura (1989) сообщали, что при АГ изменяется не только количество, но и чувствительность адренорецепторов к катехоламинам. фармакотерапия артериальный гипертензия

Всему изучаемому контингенту проводилось суточное мониторирование АД с определением стандартных показателей, из которых были выделены наиболее значимые для оценки состояния системы контроля АД и его вегетативной регуляции - ЧСС, варЧСС, СНСЧСС, ДП, срСАД, варСАД, СНССАД (СИ), ИВСАД, ВУПСАД, махИУЧ. Учитывался также тип кривой, отражающей динамику САД в ночные часы (СНССАД) и величина ИМТ. Перечисленные показатели оценивались комплексно у всех пациентов с АГ, а также отслеживались в сравнении внутри групп ЭТ и НТ.

Это позволило более углубленно изучить вегетативный статус в категории пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией (группа НТ) с учетом динамики преобладающего вегетативного тонуса на протяжении суток с выделением периодов «день» и «ночь». По значениям вегетативных показателей (ВИ, ВПРП, ДРСУср) за периоды «день», «ночь», «сутки», а также данным теста для оценки состояния вегетативной нервной системы все пациенты группы НТ были разделены на 4 подгруппы. В первую подгруппу (№ 1) вошли пациенты с преобладающим симпатическим тонусом в течение всех суток (n = 46). Вторая и третья подгруппы состояли из пациентов со смешанным вегетативным тонусом, имеющим определенную суточную (хронобиологическую) закономерность. Так подгруппа №2 (n = 42) состояла из пациентов, являющихся симпатотониками в ночные часы, а подгруппа №3 (n = 23) - в дневные. Четвертая подгруппа (n ...