Изначально проводился отбор пациентов АГ с повышенным симпатическим тонусом по результатам тестирования с помощью разработанного нами «Способа комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы». Если в результате тестирования выявляется, что преобладающим тонусом вегетативной нервной системы является симпатический тонус, то пациенту назначается следующая терапия. В течение первых 5 суток внутривенно болюсно вводиться препарат пирацетам в виде 20% раствора в дозе 5 г/сутки, предварительно данный препарат разводится в 10 мл физиологического раствора. Далее препарат назначается внутрь в течение 15-20 дней в дозе 1,2 г/сутки в 2 приема. По окончании курса терапии проводится контрольное тестирование пациента с помощью указанного выше способа. Если в результате тестирования преобладающий тонус вегетативной нервной системы определяется как смешанный или парасимпатический, терапия оценивается как эффективная. В этом случае пирацетам назначается в поддерживающей дозе 600 мг/сутки в 2 приема в течение 2-3 недель. Если в результате тестирования преобладающий тонус вегетативной нервной системы определяется как симпатический, то пациент продолжает прием препарата в дозе 1,2 г/сутки в 2 приема еще в течение 10 суток. Далее проводиться проводится повторное контрольное тестирование с помощью указанного выше способа. Если в результате тестирования преобладающий тонус вегетативной нервной системы определяется как смешанный или парасимпатический, терапия оценивается как эффективная. В этом случае пирацетам назначается в поддерживающей дозе 600мг/сутки в 2 приема в течение 2-3 недель. Если в результате тестирования преобладающий тонус вегетативной нервной системы определяется как симпатический, то предложенный способ фармакологической коррекции повышенного симпатического тонуса у данного пациента рассматривается как неэффективный, прием пирацетама отменяется.

Нами было проведено проспективное клиническое исследование по оценке эффективности предложенного способа коррекции вегетативного статуса. С этой целью отобрано 56 пациентов с АГ I-II степени, поступивших в дневной стационар городской поликлиники №9. Отбор пациентов осуществлялся по результатам предварительного тестирования, в исследование включались больные с преобладающим симпатическим тонусом ВНС. Пролечено по данной методике 29 человек (группа №1), 27 получали стандартную гипотензивную терапию (группа №2). Оценка вегетативного статуса пациентов указанным выше способом проводилась до начала терапии, в процессе терапии и при завершении терапии пирацетамом. Результаты представлены в таблице 7.

В группе больных, пролеченных пирацетамом, получена существенная динамика вегетативного статуса, как в процессе терапии, так и по ее завершению. На 15-й день от начала терапии уже у 16 из 29 пациентов (55,2%) изменился преобладающий тонус ВНС: у 10 человек отмечалась эйтония, 6 человек стали парасимпатотониками.

Таблица 7

Результаты оценки вегетативного статуса больных АГ в процессе терапии

В то время как в контрольной группе изменение преобладающего тонуса ВНС наблюдалось всего у 4 пациентов (14,8%): 3 пациента стали эйтониками и один парасимпатотоником. В результате полного курса терапии пирацетамом у 20 пациентов-симпатотоников (69,0%) получено изменение переобладающего тонуса ВНС: у 12 человек сформировалось состояние вегетативного равновесия, у 8 преобладающим стал парасимпатичский тонус. В контрольной группе, состоявшей из 27 пациентов-симпатотоников, изменение преобладающего тонуса ВНС наблюдалось всего у 7 человек (27,6%), из которых 5 человек стали эйтониками, 2 - парасимпатотониками.

Так как большинство антигипертензивных препаратов оказывают влияние на вегетативный статус пациентов, то в процессе терапии АГ возможно изменение преобладающего вегетативного тонуса, что и было получено в конторльной группе в 27,6% случаев. При назначении препарата пирацетам на фоне антигипетензивной терапии динамика преобладающего вегетативного тонуса получена у 69,0% пациентов-симпатотоников, что в 2,5 раза превышает данный показатель в группе контроля. Следовательно, применение производных ГАМК с целью коррекции повышенного симпатического тонуса оказалось эффективным не только в экспериментальных, но и в клинических условиях.

Программа для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии»

Как уже указывалось ранее, курация амбулаторных больных имеет ряд специфических особенностей - ограниченные инструментально-диагностические возможности поликлинических лечебных учреждений, лимитированное количество времени, которым врач располагает на амбулаторном приеме. Кроме того, врачу необходимо помнить показания и противопоказания к назначению определенных групп антигипертензивных препаратов, особенности режима дозирования, а также нежелательные комбинации препаратов. Все вышеперечисленное затрудняет быстрый и рациональный подбор антигипертензивной терапии в условиях амбулаторных лечебных учреждений. С целью оптимизации диагностики и фармакотерапии пациентов, страдающих АГ, нами была разработана и предложена соответствующая программа для ЭВМ.

Программа для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» представляет собой экспертную систему помощи по диагностике и подбору персонифицированной терапии АГ на догоспитальном этапе в соответствии с последними рекомендациями ВНОК (2004). Содержит основную программу, дополнительную программу диагностики вегетативного статуса, руководство для пользователя, и справочную информацию.

Основная программа «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» осуществляет определение степени, стадии АГ и степени риска, подбор препаратов для проведения моно или комплексной терапии АГ с учетом индивидуальных параметров пациента и ассоциированных состояний, ведение баз данных клиентов и распечатку результатов. Диагностика артериальной гипертензии (с учетом степени и стадии заболевания) осуществляется по анамнестическим данным и результатам лабораторных и инструментальных исследований. Определяется также степень риска инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие десять лет с учетом данных о наличии факторов риска, ассоциированных клинических состояний и поражении органов-мишеней. Программа вспомогательной диагностики может быть использована самостоятельно для автоматизированной оценки преобладающего тонуса ВНС или как вспомогательная для получения данных о вегетативном статусе пациентов для основной программы, в таком случае предусматривается подбор препаратов для терапии АГ с учетом данного параметра (тонус вегетативной нервной системы). Программа позволяет проводить определение преобладающего тонуса вегетативной системы по результатам тестирования пациента и значениям физиометрических параметров. На основе данных о физиометрических параметрах пациента (возраст, рост, вес, АД, частота пульса, ЧСС, пульсометрия), рассчитываются: ИМТ, ВПРП, ВИ, ?ИРСУ. Для определения преобладающего тонуса ВНС проводится анкетирование пациентов с использованием соответствующего теста-опросника. Программа осуществляет подбор рекомендуемых препаратов для терапии АГ и режима их дозирования с учетом степени гипертензии, вегетативного статуса пациента и наличия ассоциированных состояний, учитывается также функциональное состояние основных органов элиминации - печени и почек. Программа в значительной степени облегчает и ускоряет процесс подбора индивидуальной антигипертензивной терапии. Программа обеспечивает наглядное представление исходных данных и документирование выбранной терапии. Автоматизированную систему для диагностики и подбора индивидуальной терапии артериальной гипертензии наиболее целесообразно использовать в амбулаторных лечебных учреждениях и в деятельности врачей общей практики, там, где необходимо оперативно и грамотно осуществлять подбор антигипертензивной терапии (рис. 5).

В окне «Справочная информация» приводиться перечень международных непатентованных наименований (МНН) всех рекомендуемых антигипертензивных препаратов, включая стандартные комбинированные препараты, информация о не рекомендованных комбинациях антигипертензивных препаратов друг с другом и препаратами других групп.

Рис. 5. Интерфейс программы на странице «Терапия артериальной гипертензии»

Осуществляется печать данных. Перед печатью можно выбрать отдельные препараты или их комбинации по усмотрению врача. Данные в печать направляются из окна «Назначение препаратов», в этом случае выводятся паспортные данные пациента, диагноз, результат оценки преобладающего тонуса ВНС (если это исследование проводилось), перечень рекомендуемых препаратов в виде монотерапии или их комбинаций. У всех препаратов указывается доза, кратность приема и дополнительные рекомендации с учетом индивидуальных данных пациента о состоянии основных органов элиминации.

Результаты фармакоэкономического анализа «затраты (стоимость) - эффективность»

Целью дальнейшего исследования явилась клинико-экономическая оценка назначения антигипертензивных препаратов с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» и традиционным эмпирическим способом. Исследование осуществлялось методами сравнения параметров стоимости и эффективности процесса терапии. Был использован метод фармако-экономического анализа «затраты (стоимость)-эффективность». Фармакоэкономический анализ проводился по результатам открытого контролируемого клинического исследования. В исследование было включено 115 больных с неосложненной АГ мягкой и умеренной степени тяжести и осуществлено проспективное наблюдение за ними в течение 6 мес. По основным клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным параметрам группы достоверно не различалась (табл.8) . Критериями оценки гипотензивного эффекта проводимой терапии было снижение уровня АД до целевых значений, а также число больных, у которых был достигнут положительный эффект, то есть целевые значения АД. Гипотензивный эффект оценивали после постепенного наращивания доз (методом титрования) в режиме монотерапии через 4 недели; данный срок обоснован фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами используемых препаратов, позволяющих им реализовать полный гипотензивный эффект. На протяжении всего периода наблюдения отслеживались следующие показатели: время достижения целевого уровня АД; частота развития гипертензивных кризов; встречаемость нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии; количество внеплановых посещений участкового терапевта; периоды лечения в дневном стационаре поликлиники; госпитализация в стационар.

Таблица 8

Характеристика больных, включенных в исследование

Для фармакоэкономических расчетов в данной работе были использованы только прямые медицинские затраты, т.е. средства, израсходованные на лечебно-диагностические мероприятия. При этом общие затраты складывалась из средней оптовой стоимости препаратов, используемых для антигипертензивной терапии, стоимости посещения участкового терапевта с целью контроля АД и коррекции фармакотерапии, стоимости госпитализации в стационар по поводу обострения ГБ или гипертонического криза. Все пациенты, участвующие в исследовании входили в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому анализ экономической эффективности использования «Автоматизированной системы диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» проводился по тарифам и прейскуранту стоимости медицинских услуг, рассчитанных для данного медицинского учреждения по системе ОМС. С учетом одинаковой схемы лечебно-диагностических мероприятий в каждой группе больных (всем пациентам назначались антигипертензивные препараты из единого перечня, заложенного в исследуемой программе для ЭВМ) различия в затратах могут быть связаны только с увеличением длительности периода достижения целевого АД. При этом возрастает количество обострений АГ (развитие гипертонического криза), внеплановых посещений участковых терапевтов и госпитализаций.

Таблица 9

Прямые медицинские затраты на больного ГБ основной группы и группы сравнения за период наблюдения (среднее значение в рублях на 1 больного)

Расчет затрат проводили по формуле:

ФЗ = ВПТ + ВДС + ПС, где

ФЗ - финансовые затраты

ВПТ - стоимость внеплановых посещений участкового терапевта

ВДС - стоимость внепланового пребывания в дневном стационаре поликлиники

ПС - стоимость пребывания в стационаре.

Так как по дизайну исследования за критерий эффективности был выбран показатель «достижение целевого уровня АД за 4 недели с последующей стабилизацией состояния в течение всего периода наблюдения», то расчет коэффициента «затраты-эффективность» проводился по формуле:

К = ФЗ/ ЧБ, где

ФЗ - финансовые затраты

ЧБ - число больных достигших целевого АД через 4 недели терапии и имеющих контролируемую АГ весь период наблюдения (стабилизация АД, отсутствие гипертензивных кризов). Далее с целью фармакоэкономического сравнения двух методов подбора антигипертензивной терапии проводился расчет разницы соотношений «затраты-эффективность» между основной группой и группой сравнения по формуле:

К2 - К1= 95,60 - 35,78 = 59,82

Следовательно, более затратно-эффективным является использование программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии», обеспечивающей максимальную величину эффекта при наименьшей стоимости, менее затратно-эффeктивным является подбор антигипертензивной терпи традиционным эмпирическим способом (коэффициент затратной эффективности К2 = 95,60).

ВЫВОДЫ

1. При исследовании рациональности и эффективности фармакотерапии АГ на поликлиническом этапе установлено, в условиях дневного стационара фармакотерапия оказалась эффективной в 76,2% всех случаев, при амбулаторной курации - в 48,5% случаев. В соответствии со стандартами и рекомендациями терапия проводилась в 63 % случаев, в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фармакотерапии, терапия полностью не соответствовала стандартам в 9% случаев.

2. При проведении антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, входящим в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС (56,94%), при этом используются их менее финансово-затратные торговые наименования.

3. Основные ошибки, допускаемые врачами при проведении фармакотерапии пациентов с АГ, обусловлены мнестическими трудностями и объективными причинами отсутствия комплексного подхода к выбору индивидуальной фармакотерапии.

4. Одним из основных патогенетических механизмов развития резистентности к терапии у больных АГ является преобладающий симпатический тонус, формированию и поддержанию которого способствуют гиподинамия, увеличение ИМТ, повышенное потребление поваренной соли, воздействие психо-эмоциональных стрессоров.

5. У пациентов резистентных к антигипертензивной терапии выявлен определенный тип суточных кривых АД (нон-дипперы и найт-пикеры), который коррелирует с повышенным тонусом ВНС. При этом установлены корреляционные связи между показателями вегетативного статуса, основными параметрами СМАД и значениями ИМТ.

6. Для повышения эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с резистентной АГ должна осуществлятся фармакологическая коррекция повышенного симпатического тонуса с помощью включения в комплексную терапию препарата пирацетам.

7. Разработанный нами способ комплексной оценки преобладающего тонуса ВНС позволяет в амбулаторных условиях оперативно проводить исследование вегетативного статуса пациентов с АГ перед назначением антигипертензивной терапии.

8. Использование программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии АГ» позволяет учитывать персонифицированные параметры каждого пациента, в том числе особенности вегетативного статуса при назначении антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, а так же является фармакоэкономически менее затратным по сравнению с эмпирическим подбором антигипертензивной терапии.

Практические рекомендации

1. Антигипертензивная терапия должна осуществляться с учетом преобладающего тонуса вегетативной нервной системы пациента.

2. Перед назначением антигипертензивной терапии целесообразно исследовать вегетативный статус пациентов с помощью экспресс метода «Способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы».

3. Для повышения эффективности терапии АГ подбор антигипертензивной препаратов целесообразно проводить с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии».

4. Больные АГ с повышенном симпатическим тонусом нуждаются в применении средств для его фармакологической коррекции в комплексной терапии АГ.

5. Для коррекции повышенного симпатического тонуса у гипертензивных пациентов рекомендовано использовать препарат пирацетам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусев А.И. Разработка корреляционных матриц системы автоматизации и лечения артериальной гипертензии / А.И. Гусев. И.В. Дробышева (Чеснокова) // Патогенез, клиника, лечение заболеваний сердца и сосудов: Сб. науч. тр. - Воронеж, 1986. - С. 20-22.

2. Измайлов В.Б. Обработка кардиосигналов при реализации испытаний эргатического элемента автоматизированного производства / В.Б. Измайлов, И.В. Дробышева (Чеснокова) // Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения: Тез. докл. ІІ Всесоюз. конф, - Ворнеж, 1987. - С.160-162.

3. Чеснокова И.В. Рационализация антигипертензивной терапии в популяции симпатотоников / И.В. Чеснокова Динамика научных исследований' 2004: материалы III международной научно-практич. Конференции, - Днепропетровск, 21-30 июня 2004 г. - Т.59, Медицина. - Днепропетровск, 2004. - С. 14-17.

4. Чеснокова И.В. Выбор оптимальной фармакотерапии в условиях поликлиники / XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство», Москва, 11-12 апр. 2004 г.: Тез, докл. - Москва, 2004. - С. 401.

5. Чеснокова И.В. Особенности фармакотерапии артериальной гипертензии у пациентов с ассоциированными метаболическими нарушениями / И.В. Чеснокова // Вестн. Воронеж. гос. ун-та. Сер. Химия, биология, фармация. - 2004. - № 1. - С. 205-210.

6. Чеснокова И.В. Особенности фармакотерапии артериальной гипертензии у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями желудка / И.В. Чеснокова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - Т.14. - №5(прилож. №23). - 2004, С. 169.

7. Чеснокова И.В. Влияние вегетативной нервной системы на динамику суточных показателей АД у пациентов-гипертоников / И.В. Чеснокова // Врач - провизор - пациент: Материалы Санкт-Петербургской мед. Ассамблеи, 23 -26 ноября 2004 г. - Спб., 2004. - С. 88.

8. Чеснокова И.В. Выбор оптимальной фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях / И.В. Чеснокова // XII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство», Москва, 18-22 апр. 2005 г. - Москва, 2005. - С. 283.

9. Чернов Ю.Н. Комплексная оценка преобладающего нервного тонуса у гипертензивных пациентов / Ю.Н. Чернов, И.В. Чеснокова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах (журнал практической и теоретической биологии и медицины). - Т.4, №2. - 2005. - С. 181-184.

10. Чеснокова И.В. Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях/ И.В. Чеснокова // Вестн. Воронеж. гос. ун-та. Сер. Химия, биология, фармация.- 2005. - №2. - С. 214-222.

11. Чернов Ю.Н Особенности механизмов действия антигипертензивных препаратов на вегетативную нервную систему / Ю.Н. Чернов, И.В. Чеснокова / Консилиум (медико-фармацевтич. ж. для профессионалов). - 2005. - №6(58). - С. 34-37.

12. Чеснокова И.В. Анализ соответствия стандартам амбулаторной фармакотерапии артериальной гипертензии / И.В. Чеснокова // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4 (приложение). - С. 153-154.

13. Чеснокова И.В. Суточная вариабельность АД у гипертензивных пациентов с ХОБЛ / И.В. Чеснокова // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредит. Конгресс ЕРО, Москва, 29 ноября-2 дек. 2005 г.: Сб. тез. - Пульмонология (приложение). - 2005. С. 142.

14. Чеснокова И.В. Обоснование патогенетических подходов к терапии артериальной гипертензии с учетом преобладающего тонуса вегетативной нервной системы / И.В. Чеснокова // XIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство», Москва, 3-7 апр. 2006 г.: Тез. докл. - Москва, 2006. - С. 325.

15. Чернов Ю.Н. Результаты комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у гипертензивных пациентов / Ю.Н. Чернов, И.В. Чеснокова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах (журнал практической и теоретической биологии и медицины). - 2006 - Т.5, №2. - С. 268-269.

16. Чеснокова И.В. Оценка нейро-вегетативного статуса у гипертензивных пациентов / И.В. Чеснокова // Психосоматическая медицина 2006: Сб.тезисов I Международного конгресса, 8-9 июня 2006 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2006. С. 199-200.

17. Чеснокова И.В. Особенности нейровегетативного статуса у пациентов, страдающих артериальной гипертензией / И.В. Чеснокова // Вестн. Воронеж. гос. ун-та. Сер. Химия, биология, фармация. - 2006. - №2. - С. 405-408.

18. Куликов Ю.А. Основы фармакотерапии (конспекты лекций) / Ю.А. Куликов, И.В. Чеснокова // Учебное пособие для вузов. - Воронеж: Воронежский государственный университет, 2006. - 156 с.

19. Чеснокова И.В. Программа для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной терапии артериальной гипертензии» / И.В. Чеснокова // Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ: Материалы 3-й Всероссийской науч.-методич. конф., Воронеж, 22-24 марта 2007 г.- Воронеж, 2007- Ч.1. - С. 385-386.

20. Чеснокова И.В. Программа для ЭВМ, обеспечивающая автоматизированную диаг-ностику и подбор индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии / И.В. Чеснокова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах (журнал практической и теоретической биологии и медицины). - 2007 - Т.6., №1. - С. 236-238.

21. Чеснокова И.В. Клинико-экономическая эффективность терапии артериальной гипертензии, осуществляемой с помощью программы для ЭВМ / И.В. Чеснокова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах (журнал практической и теоретической биологии и медицины). - 2007 - Т.6., №1. - С. 124-128.

22. Чеснокова И.В. Анализ фармако-экономической эффективности терапии артериальной гипертензии / В.И. Чернов, И.В. Чеснокова [Электронный ресурс]. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - №28

23. Чеснокова И.В. исследование патогенетических факторов, способствующих формированию артериальной гипертензии резистентной к терапии / И.В. Чеснокова, В.И. Чернов [Электронный ресурс]. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - №28

24. Чеснокова И.В. Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной терапии артериальной гипертензии / И.В. Чеснокова // Врач и информационные технологии. - 2007. - №4. - С. 81-82.

Патенты

1. Способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы / Ю.Н. Чернов, И.В. Чеснокова // Патент на изобретение RU 2 276 575 (№ 2276575); опубликовано: 20.05.2006, - Бюл. №14.

2. Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии / И.В. Чеснокова, Н.Н. Панасенко // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ, №2006611793 от 26.05.2006.

3. Фармакологическая коррекция повышенного симпатического тонуса у пациентов с артериальной гипертензией / Ю.Н. Чернов, И.В. Чеснокова // Заявка на изобретение №20061208703 от 07.08. 2006.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония (гипертензия)

АД - артериальное давление

АКС - ассоциированные клинические состояния

БАБ - в-адреноблокаторы

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

ВПРП - вегетативный показатель ритма пульса

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

ИРСУ - истинный ритм синусового узла

ЛС - лекарственное средство

СБПР - сумма баллов парасимпатических реакций

СБСР - суммы баллов симпатических реакций

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ТД - тиазидные и тиазидоподобные диуретики

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

Размещено на Allbest.ru