Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы

14.00.27 - Хирургия

Агзамов Фаниль Марсович

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова" Росздрава.

Научный консультант

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Черноусов Александр Федорович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального

Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Кубышкин Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ Брехов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор, Российский научный центр хирургии РАМН Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Комитета здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится "______"______________2008 г. в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан "_____"_____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В последние годы здоровье людей пожилого и старческого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во многих развитых странах.

Согласно классификации ВОЗ (2000) среди лиц, достигших 60 лет и старше, выделяют 3 группы: пожилого возраста (60-75 лет), старческого (76-90 лет) и долгожителей (старше 90 лет).

По данным Госкомстата России в 2003 году пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения.

Медицинские проблемы больных пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и, нередко, различными сопутствующими заболеваниями.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения (И.В. Маев и А.А. Самсонов, 2005).

Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью, которые составляют 35-50% всех больных с этим заболеванием (А.В. Калинин, 2002).

Внедрение в клиническую практику антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori (НР), в США способствовала уменьшению числа госпитализированных больных язвенной болезнью (В.А. Исаков, 2002).

Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорация язвы, стеноза пилоро-дуоденального отдела).

По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение больных язвенной болезнью составляют около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования тактики хирургического лечения этой группы больных (R. H. Bell, 2003).

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% (П.Я. Григорьев и А.В. Яковенко, 2002).

В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Основные показатели летальности при осложненных формах язвенной болезни составляют именно больные пожилого и старческого возраста.

Совершенствование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью продолжается на протяжении многих десятилетий.

В изучении этой проблемы принимали участие многие физиологи и хирурги XX столетия - И.П. Павлов, Б.П. Бабкин, С.С. Юдин, Б.С. Розанов, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев, А.Ф. Черноусов, А.А. Шалимов, E. Bircher, A. Latarjet, L. R. Dragstedt, D. A. Farmer, C. A. Griffith, F. Holle, G. Grassi, E. Amdrup, D. Johnston, J. L. Herrington, L. M. Nyhus, T. V. Taylor и многие другие.

В литературе приводятся лишь единичные сообщения, посвященные изучению морфологии осложненных хронических язв у больных пожилого и старческого возраста, что имеет принципиальное значение для понимания развития осложнений, адекватной оценки эндоскопических признаков кровотечения по критериям Forrest и обоснования выбора метода операции.

В литературе продолжается дискуссия о необходимости выполнения операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением и высоким риском летального исхода (А.С. Ермолов и соавт., 2004; В.К. Гостищев и Н.А. Евсеев, 2005).

У больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением и высоким риском летального исхода альтернативой хирургическому вмешательству может быть остановка кровотечения и профилактика рецидива кровотечения с использованием пролонгированного эндоскопического гемостаза, способы которого продолжают обсуждаться в литературе (Akahoshi и соавт., 2002; И.И. Затевахин и соавт., 2003, А.Ф. Черноусов и соавт., 2007).

Кроме того, в литературе продолжается дискуссия о показаниях к радикальным операциям у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Отсутствуют сведения о возможности профилактики гнойных осложнений на фоне изучения некоторых показателей иммунного статуса у данной группы больных.

В литературе недостаточно внимания уделяется изучению качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после различных оперативных вмешательств, что является основным критерием оценки оперативного лечения (Н.Н. Крылов, 2006).

Таким образом, многие вопросы тактики хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы остаются нерешенными до настоящего времени.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Задачи исследования:

1. Исследовать патоморфологию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением или перфорацией у больных пожилого и старческого возраста.

2. На основании математического анализа клинических данных изучить критерии риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

3. Исследовать результаты применения биологического адгезива (аналога фибринового клея) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода.

4. Обосновать тактику хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

5. Определить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании прогноза летального исхода.

6. Уточнить возможность использования некоторых параметров иммунологического статуса (Т-лимфоцитов крови, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител) для прогнозирования гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

7. Проанализировать результаты оперативных вмешательств (интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

8. Исследовать качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств для обоснования выбора метода операции.

Научная новизна исследования

· Изучена патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, что позволило уточнить эндоскопические критерии Forrest у этих больных и определить границы иссечения язвенного дефекта.

· Обоснована тактика хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием корреляционного и дисперсионного анализа.

· Предложена тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании оценочных шкал вероятности летального исхода и прогнозирования развития гнойных осложнений.

· Исследованы результаты (интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, качество жизни) органосохраняющих операций у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Впервые показано преимущество задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с различными вариантами дренирующих операций в экстренной хирургии по сравнению с другими органосохраняющими операциями.

Практическая значимость

Обоснование тактики хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операций.

Статистическая обработка результатов

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "Statistica for Windows 5.5" (StatSoft, Inc., USA). Проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. Рассчитывались коэффициенты корреляции; для сравнения средних величин проводился t-тест, различия между группами показателей изучались с помощью ANOVA/MANOVA методик, включая c² тест. Полученные различия считались достоверными при значениях p0,05, а при использовании методов непараметрической статистики, в ряде случаев - при р 0,01.

Положения, выносимые на защиту

1. Летальность у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью осложненной кровотечением, определяется высокой частотой рецидива кровотечения, отсутствием адекватных критериев эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации J. A. Forrest (1974) и прогноза летального исхода.

2. Применение биологического адгезива (аналога фибринового клея) для остановки активного кровотечения и профилактики рецидива кровотечения (пролонгированного эндоскопического гемостаза), позволили избежать экстренных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода и снизить послеоперационную летальность.

3. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста осложненной кровотечением, должна основываться на прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математических формул на основании мультивариантного анализа, разработанных в клинике.

4. Обоснование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, должно включать оценочные шкалы вероятности летального исхода и показатели иммунитета (количество Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител).

5. Оценка хирургического вмешательства с применением количественных показателей и качества жизни позволила наиболее объективно обосновать выбор метода операции при осложненной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

В клинику госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы внедрены в практику математические формулы прогноза риска рецидива кровотечения и летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

Биологический адгезив (аналог фибринового клея) применяется в практической деятельности у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста для остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (пролонгированный эндоскопический гемостаз) у больных с высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода как альтернатива хирургическому вмешательству.

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с различными типами поперечных пилоропластик или поперечных дуоденопластик у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003); научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2005); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006; 2007); на Всероссийской гастроэнтерологической научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (405 источников) и приложений.

Работа изложена на 446 страницах машинописного текста, иллюстрирована 160 таблицами и 115 рисунками.

язвенная болезнь кровотечение пожилой

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (на базе 7 Городской клинической больницы) с января 1984 года по январь 2006 года находилось на лечении 4651 больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них 2838 больных было с кровотечением (1752 больным выполнено оперативное вмешательство; 545 больных были пожилого и старческого возраста); 1412 больным выполнено оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (из них 381 больной пожилого и старческого возраста).

Для решения поставленных задач в работе анализу подвергнуты истории болезни 3164 оперированных больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение или перфорацией язвы), из них истории болезни 926 больных пожилого и старческого возраста с использованием компьютерной базы данных.

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение частоты осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 2 раза (рис.1).

Рис. 1. Число оперированных больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные годы

В работе использовали классификацию пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, разработанную в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Мужчин было 2062, женщин - 1102 (соотношение мужчин и женщин 2,2).

У больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, по сравнению с больными до 60 лет, наблюдалась преимущественная локализация язв в пилорическом и препилорическом отделах желудка, более выраженная частота "гигантских" язв желудка и двенадцатиперстной кишки, большая частота сопутствующих заболеваний и нередкое сочетание язвенной болезни с рефлюкс-эзофагитом, что может влиять на тактику хирургического лечения (p<0,01).

Методы исследования

Всем больным в стационаре проводили клинические исследования, которое с 1995 года выполняли согласно приказу Департамента Здравоохранения от 27.06.95 №336 ("Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения") у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагогастродуоденоскопия

При поступлении всем больным с пептическими язвами, осложненными кровотечением выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом "Olympus GIF-Q20", которая позволяет установить локализацию, размеры язвы и активность кровотечения по классификации J. A. H. Forrest. При выполнении исследования сгусток крови с язвы не смывали. Кроме того, при эзофагогастродуоденоскопии возможно определить степень поражения пищевода при наличии желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рентгенологическое исследование

Больным с клинической картиной перфорации язвы для подтверждения диагноза производили обзорную рентгеноскопию или рентгенографию органов брюшной полости. При отсутствии свободного газа в брюшной полости больным выполняли ультразвуковое исследование или эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом "Olympus GIF-Q20" и, при обнаружении язвы, инсуфлировали воздух в желудок, после чего дополнительно выполняли рентгенологическое исследование.

Лапароскопия

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и невозможности выполнения эзофагогастродуоденоскопии больным производили диагностическую лапароскопию.

Исследование выполняли с помощью эндохирургического комплекса (оригинальная Hopkins-Rod-Leus система) в операционной. Под общим обезболиванием производили введение иглы Veress в брюшную полость и инсуфлировали углекислый газ. Затем вводили лапароскоп, после чего осуществляли ревизию брюшной полости.

Диагностика H. Pylori

Для уточнения характера морфологических изменений исследовано 105 биопсийных материалов иссеченной язвы или язвы после резекции желудка у больных пожилого и старческого возраста, ассоциированных с H. pylori.

Определение H. pylori осуществляли морфологическим методом, на основании иммуногистохимических исследований и иммуноферментным анализом концентрации антигена H. pylori в кале.

Морфологические методы

Биопсии, полученные после иссечения язв при оперативных вмешательствах и язв после резекции желудка, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Lilli, затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по B. Slater для выявления H. pylori. Применялась комбинированная окраска: ШИК-реакция и альциановым синим для выявления кишечной метаплазии и оценки слизеобразования. Срезы считались информативными, если имелась мышечная пластинка и не менее 5 валиков и ямок.

Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка

Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате "Logiq-400MD" производства фирмы "General Electric" (США) в режиме реального времени конвексным датчиком С-364 (частота 3,5 мГц) и на аппарате "SSD-250" фирмы "Aloka" (Япония) в режиме реального времени и мониторе серой шкалы с линейным датчиком 3,5 мГц.

Скорость опорожнения желудка определялась по времени, за которое объем (или площадь) антрального отдела возвращались к исходному уровню (до приема пищи).

Исследование показателей иммунитета

Для уточнения возможности прогнозирования гнойных осложнений у 60 больных пожилого и старческого возраста осложненной язвенной болезнью изучили некоторые показатели иммунитета.

Забор крови проводили натощак из локтевой вены в две центрифужные пробирки, одна из которых содержала 0.4 мл гепарина (25 ед/мл), по 3 мл в каждую, кровь с гепарином тщательно перемешивали.

Подсчет абсолютного количества лимфоцитов проводили в камере Горяева с краской.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммуноффузии Mancini. Использовали бараньи моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека.

Для определения антител к клеточной стенке бактерий использовали твердофазный иммуноферментный метод.

Аффинность антител оценивали с помощью относительной величины RHAV (Relative High Affinity Vallue).

Оценка эффективности хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста

Для оценки количественных показателей оперативных вмешательств изучали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения, летальность, частоту рецидивов язв, патологические синдромы, интегративную оценку по шкалам A. H. Visick и D. Johnston.

Интегративная оценка по модифицированной шкале A. H. Visick

Критериями эффективности хирургического вмешательства при оценке по данной шкале является частота рецидива язвы, частота и степень выраженности патологических синдромов после различных операций. Для этого использовали IV ранговую шкалу A. H. Visick в модификации факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (Н.Н. Крылов, 1997).

Интегративная оценка по модифицированной шкале D. Johnston

Шкала предполагает количественный метод определения каждого из наиболее распространенного проявления болезни оперированного желудка, частоты рецидивов язв, летальных послеоперационных исходов, развития стойкой утраты трудоспособности, субъективной оценки результатов операции самим пациентом. В исследованиях использовали шкалу D. Johnston, модифицированную в факультетской хирургической клинике ММА им. И.М. Сеченова (Н.Н. Крылов, 1997).

Кроме количественных показателей в отдаленные сроки после операции изучали качество жизни пациентов.

Оценка качества жизни

Качество жизни, изученное у больных после оперативных вмешательств, позволяет судить о достоинствах или недостатках той или иной операции.

Для изучения качества жизни использовали анкету E. Eypasch (GIQLI - gastrointestinal quality of life index), модифицированную Н.Н. Крыловым (1997) - индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (ИКЖ ФХК), который состоит из 38 вопросов и предназначен для изучения, как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов.

Анкеты с вопросами качества жизни рассылали по почте, что позволило изучить эффективность хирургического метода лечения больных, которым в клинике были выполнены различные хирургические вмешательства. В последующем этих больных обследовали в клинике в различные сроки после операции (4-8 лет), средний срок - 5,6 лет.

Результаты исследования

Патоморфология хронических осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки больных пожилого и старческого возраста

Для обоснования тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста выполнили 77 морфологических исследований осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Осложненные язвы желудка (18 исследований) при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 68±4года) характеризуются наличием обычной для язв желудка структурой, состоящей из 4 слоев:

1) зона "деструкции" или тканевого детрита,

2) зона фибриноидного некроза;

3) зона грануляционной ткани;

4) зона рубца. Особенностью их является большая протяженность рубцовых изменений в стенке желудка, которая в значительной мере определяется глубиной язвенного дефекта. Важнейшим их отличием является изменение структуры и функции артерий стенки желудка, находящихся в области рубцовых изменений. Для них характерен целый комплекс нарушений, приводящий в итоге к полной их облитерации, замещению соединительной тканью или формированию артерий замыкающего типа, которые не способны обеспечить адекватное кровоснабжение этой зоны. Окружающая язвенный дефект слизистая оболочка также испытывает целый комплекс нарушений, связанный с основным заболеванием (хроническим атрофическим хеликобактерным гастритом), и поэтому, не способна обеспечить защитные функции в полной мере.

Возможно, H. pylori тормозят начальные этапы репарации, нарушают функцию факторов роста, затрудняют неоангиогенез и формирование экстрацеллюлярного матрикса. За счет этого они снижают качество заживления, что у больных пожилого и старческого возраста может способствовать не только рецидивированию язв, но и развитию кровотечения или перфорации язвы.

Для уточнения эндоскопических критериев кровотечения в клинике проведен ретроспективный анализ морфологических исследований 59 препаратов хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

В артериях и венах, расположенных в зоне некроза нередко отмечается воспалительная инфильтрация стенок, фибринозный некроз и тромбоз.

При вовлечении в зону некроза кровеносного сосуда вначале отмечается картина отека стенки, острого васкулита с последующим разрушением стенки сосуда, которое начинается с наружной оболочки, постепенно проникая в более глубокие слои стенки. Микроскопическая картина представлена некрозом наружной оболочки сосуда, некрозом мышечных волокон средней оболочки, иногда до полного их лизиса.

В стенках сосудов, расположенных около язвы обнаруживаются явления мукоидного набухания, фибриноидного некроза, что приводит к истончению участка стенки кровеносного сосуда, формирование мешковидного выпячивания этого фрагмента стенки по типу аневризмы (псевдоаневризма).

Дальнейшее увеличение размеров язвы приводит к полному разрушению стенки в области купола псевдоаневризмы в зоне некроза с развитием кровотечения.

У больных после спонтанного гемостаза при микроскопическом исследовании в просвете сосуда могут быть обнаружены явления пристеночного или обтурирующего тромбоза с закрытием тромботическими массами перфоративного отверстия.

В некоторых препаратах выявлены мелкие тромбированные сосуды грануляционной ткани краев язвенного дефекта.

В дне хронической язвы сосуды подвергаются воспалительным изменениям (формирование артериита), что способствует развитию псевдоаневризм, плохому спадению сосудов и ухудшает спонтанный гемостаз при возникновении кровотечения.

Разрыв псевдоаневризмы сопровождается артериальным кровотечением, которое может спонтанно остановиться в результате формирования тромба.

Тромб в псевдоаневризме может заполнять разрыв аневризмы, но кровоток по сосуду сохранен (пристеночный тромб). При другом варианте тромб, кроме закрытия дефекта аневризмы, полностью перекрывает сосудистый кровоток.

Иногда активное кровотечение формируется из более мелких сосудов грануляционной ткани в основании язвы. В этом случае быстро происходит спонтанный гемостаз, что эндоскопически определяется как пенек тромбированного сосуда.

На основании проведенных морфологических исследований, в клинике предложена классификация эндоскопических признаков активности кровотечения по Forrest с учетом морфологических изменений в язве:

Активное кровотечение:

ь IA - кровотечение из разорвавшейся псевдоаневризмы сосуда в дне язвы (струйное пульсирующее артериальное кровотечение);

ь IB - кровотечение из мелких сосудов грануляционной ткани основания язвы (подтекание крови из краев язвы).

ь IB - подтекание крови из псевдоаневризмы cосуда дна язвы или подтекание крови из мелкого сосуда грануляционной ткани основания язвы (подтекание крови из-под рыхлого красного тромба).

Состоявшееся кровотечение:

ь IIA - видимая тромбированная псевдоаневризма сосуда дна язвы с полным перекрытием кровотока,;

ь IIA - видимая тромбированная псевдоаневризма сосуда дна язвы с частичным перекрытием кровотока;

ь IIA - пенек мелкого тромбированного сосуда грануляционной ткани основания язвы (видимый тромбированный некровоточащий сосуд в дне язвы);

ь IIB - Фиксированный черный тромб в язве;

ь IIB - Гематин в дне язвы.

Морфологические исследования, проведенные в клинике, позволяют заключить, что выявленные до операции определенные морфологические критерии (диаметр язвенного дефекта более 2см, большая протяженность рубцовых изменений вокруг язвы, формирование артерий замыкательного типа, выраженность атрофического гастрита), должны являться показателем к плановому хирургическому вмешательству. Для дальнейшего прогресса в осуществлении эндоскопического гемостаза необходимо использовать современные методы исследования кровотока в дне язвы. Использование допплерографии при эндоскопическом исследовании позволяет определить вариант тромбированного сосуда и с большей вероятностью прогнозировать риск рецидива кровотечения.

Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение числа осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, особенно у больных пожилого и старческого возраста, которое составляет 34% от поступивших больных (рис.2).

Рис.2. Число госпитализированных больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением различные годы

Наиболее часто у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, наблюдали язвенные поражения желудка (тип III по классификации Johnston, 1964).

В пожилом и старческом возрасте чаще, чем у больных в возрасте до 60 лет встречается кровотечение из "гигантских язв" (p<0,05).

У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем у больных в возрасте до 60 лет встречаются сопутствующие заболевания (p<0,05).

Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, значительно чаще, чем больные в возрасте до 60 лет поступают в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании (Forrest-IA и Forrest-IB); у больных пожилого и старческого возраста чаще возникает рецидив кровотечения и чаще наблюдается персистирующее кровотечение (рис.3).

Рис. 3. Динамика гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=1035)

Эндоскопический гемостаз аналогом фибринового клея у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением

Для остановки кровотечения и предупреждения рецидива кровотечения необходимо использовать новые методы эндоскопического гемостаза.

На кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (на базе городской клинической больницы №7 г. Москвы) был разработан аналог фибринового клея в виде официнального препарата тромбина и высококонцентрированного раствора фибриногена (Т.В. Хоробрых, 1995).

Экспериментальные исследования, проведенные в клинике показали, что аналог фибринового клея способен стимулировать заживление ран (язвенного дефекта) и отсутствие каких-либо побочных эффектов при его использовании (Т.В. Хоробрых, 2005).

Сравнительный анализ полученных результатов показывает более высокую эффективность аналога фибринового клея у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненными активным кровотечением по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза.

На основании проведенных исследований установлено, что активная хирургическая тактика, заключающаяся в динамическом эндоскопическом мониторинге и проведении пролонгированного эндоскопического гемостаза с использованием аналога фибринового клея, позволяет добиться надежной остановки язвенного кровотечения, своевременно выявить его рецидив и провести повторный эндоскопический гемостаз, сократив тем самым число экстренных операций на высоте язвенного кровотечения.

Пролонгированный эндоскопический гемостаз с использованием аналога фибринового клея в комплексном лечении больных с высокой вероятностью летального исхода позволяет в 92% наблюдений добиться устойчивого гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении и избежать вынужденного оперативного вмешательства.

Эффективный комбинированный пролонгированный эндоскопический гемостаз с использованием аналога фибринового клея позволяет подготовить больного к плановому оперативному вмешательству и создает условия для радикального хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом.

Предложенная методика лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением, с применением комбинированного пролонгированного эндоскопического гемостаза позволила уменьшить количество оперативных вмешательств на высоте кровотечения в 1,5 раза и снизить послеоперационную летальность в 2 раза (Я.Ч. Уракова, 2006).

В настоящее время активная тактика хирургического лечения у больных с кровоточащими пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки после остановки кровотечения определяется прогнозированием риска рецидива кровотечения и вероятностью летального исхода.

Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением

Для выявления клинических и эндоскопических признаков, влияющих на рецидив кровотечения и летальный исход, проведен статистический анализ 567 историй болезни больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением (у 180 больных наблюдали рецидив кровотечения и 47 умерли).

Рецидив кровотечения оценивали по следующим признакам:

а) активное кровотечение при повторном эндоскопическом исследовании;

б) эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при отсутствии кровотечения при предыдущем исследовании;

в) активное кровотечение, выявленное на операции при отсутствии кровотечения при эндоскопическом исследовании до операции;

г) наличие крови в желудке при патологоанатомическом вскрытии и эндоскопических признаках состоявшегося кровотечения до летального исхода;

д) появление рвоты алой кровью при отсутствии признаков активного кровотечения при предыдущем эндоскопическом исследовании (у больных с потерей сознания, головокружением, появлении мелены, рвоты кофейной гущей) выполняли повторное эндоскопическое исследование и относили кровотечение к рецидивному на основании пунктов "а" и "б".

При эндоскопических исследованиях рыхлые тромбы, прикрывающие язву, не разрушали. При наличии множественных язв анализировали язву - источник кровотечения.

Линейная регрессионная модель для прогнозирования рецидива кровотечения и вероятности летального исхода построена на 8 факторах (окраска кожи, активность кровотечения по критериям Forrest, возраст, локализация язвы, систолическое АД, количество сопутствующих заболеваний, отсутствие язвы в анамнезе, диаметр язвы), а значение прогноза вычисляется по следующей формуле: k₀ + k₁f₁ + k₂f₂ + k₃f₃ + k₄f₄ + k₅f₅ + _k6f₆ + k₇f₇ + k₈f₈; где k_{0 -} constant (постоянный коэффициент), f₁…f_{8 -} значения факторов, k₁…k₈ - соответствующие факторам коэффициенты. Коэффициенты были отдельно определены для прогнозирования рецидива кровотечения или летального исхода.

Выбор метода оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением

Анализу подвергнуты 352 истории болезней оперированных больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением.

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью I типа, осложненной кровотечением

Были выполнены следующие оперативные вмешательства: иссечение язвы - 50 (33,2%), резекция желудка в различных модификациях - 39 (25,8%), вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы - 61 (40,3%), стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка - 1 (0,7%).

Послеоперационная летальность у больных пожилого и старческого возраста, оперированных по экстренным и срочным показаниям после иссечения язвы - 50/22 (44,0%), варианта ПЖВ с иссечением язвы - 56/2 (3,6%), резекции желудка - 16/3 (18,8%). Общая летальность - 122/27 (22,1%).

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью III типа, осложненной кровотечением

Характер оперативных вмешательств представлены на рисунках 4 и 5.

Рис.4. Характер оперативных вмешательств у 81 больного пожилого и старческого возраста с язвами желудка III типа, осложненных кровотечением

ПХВ - паллиативные хирургические вмешательства (иссечение язвы и пилоропластика) (10 больных)

СВП - стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой (6 больных)

РЖ - резекция желудка (21 больной)

ВПЖВП - вариант проксимальной желудочной ваготомии (44 больных)

Рис. 5. Характер дренирующих вмешательств у 81 больного пожилого и старческого возраста с язвами желудка III типа, осложненных кровотечением

Летальность у больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими язвами желудка III типа, оперированных по экстренным и срочным показаниям составила после иссечения язвы и пилоропластики - 15/9 (60,0%), вариант ПЖВ с иссечением язвы - 33/1 (3,0%), резекции желудка - 16/1 (6,3%). Общая летальность - 64/11 (17,2%).

Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

Характер оперативных вмешательств представлен на рис.6.

Рис. 6. Характер оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением (n=120)

ПХВ - паллиативные хирургические вмешательства (21 больной)

СВП - стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой (18 больных)

ПЖВ - проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой (7 больных)

ВПЖВ - передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией (вариант проксимальной желудочной ваготомии) с иссечением язвы и пилоропластикой или дуоденопластикой (72 больных)

РЖ - резекция желудка (2 больных)

Продольные пилоропластики (Heineke-Miculicz, Judd-Horsley, Finney) выполнены у 41 (41%), поперечные пилоропластики у 58 (59%) больных пожилого и старческого возраста.

Дуоденопластики по Tanner-Kennedy выполнены у 7 (24,1%), У-образная у 4 (13,8%), поперечная (типа Aust, Barrozo) у 18 (62,1%) больных пожилого и старческого возраста.

Летальность у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением составила после иссечение язвы - 21/5 (23,8%), стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой - 18/1 (5,5%), проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой - 7/0 (0%), задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы, дуоденопластикой или пилоропластикой - 72/1 (1,4%), резекции желудка - 2/0 (0%). Общая летальность - 120/7 (5,8%).

Анализ полученных данных позволил в клинике обосновать показания к хирургическому лечению и выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, осложненной кровотечением:

1) при поступлении больного в стационар необходимо выполнение экстренного эндоскопического исследования, целью которого является определение локализации язвенного дефекта и оценка активности кровотечения;

2) струйное артериальное кровотечение является показанием к проведению экстренного эндоскопического гемостаза.

Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является комбинированная инъекция 24% этанола и нанесение на язвенный дефект аналога фибринового клея.

Осуществление эндоскопического гемостаза следует проводить на фоне в/в введения блокаторов протонной помпы (losec в дозе 40 мг).

Продолжающееся активное кровотечение при неэффективном гемостазе является показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства, цель которого - остановка кровотечения;

3) после эффективного эндоскопического гемостаза у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с низким риском летального исхода рекомендуется выполнение срочного оперативного вмешательства через 12-36 часов после поступления больного в стационар (обязательное контрольное эндоскопическое исследование через каждые 4-6 часов).

У больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода необходимо проведение консервативного лечения, которое направлено на коррекцию гиповолемических нарушений и восстановлению клеток крови, а также профилактики рецидива кровотечения: программного (через 6 часов) эндоскопического гемостаза в сочетании с внутривенным введением блокаторов протонной помпы (losec в суточной дозе 80 мг) или препаратов соматостатина (octreotid в суточной дозе 450 мг);

4) подтекание крови из язвы или из-под тромба, покрывающего язву, является показанием к эндоскопическому гемостазу.

В этой ситуации применение комбинированного эндоскопического гемостаза по данным клиники является наиболее эффективным и безопасным методом.

Дальнейшая тактика определяется прогнозом рецидива кровотечения и прогнозом летального исхода.

Высокий риск рецидива кровотечения и низкая вероятность летального исхода является показанием к выполнению радикальной операции после стабилизации состояния больного и восстановления картины крови (через 12-36 часов). Подготовку больного к операции следует проводить на фоне блокаторов протонной помпы (losec в суточной дозе 80 мг) или препаратов соматостатина (octreotid в суточной дозе 450 мг). Высокая вероятность летального исхода у больных пожилого и старческого возраста является показанием к проведению программных (через каждые 6 часов) эндоскопических исследований (использование комбинированных препаратов - обкалывание язвенного дефекта 24% спиртом и нанесением аналога фибринового клея) в течение 36 часов с целью профилактики рецидива кровотечения;

5) видимый тромбированный сосуд при выполнении эндоскопического исследования является показанием к профилактическому эндоскопическому применению комбинированного метода с целью профилактики рецидива кровотечения и подготовки больного к срочному оперативному вмешательству на фоне в/в введения блокаторов протонной помпы или препаратов соматостатина.

У больных с высокой вероятностью летального исхода рекомендовано проведение консервативного лечения: внутривенное введение блокаторов протонной помпы (losec в суточной дозе 80 мг) или препаратов соматостатина (octreotid в суточной дозе 450 мг) и программные эндоскопические исследования с использованием комбинированного гемостаза в течение 3 суток после первичного эндоскопического исследования.

6) у больных с фиксированным тромбом или гематином в дне язвы проводится консервативное лечение с использованием блокаторов протонной помпы. У больных пожилого и старческого возраста с низким риском летального исхода может быть рекомендовано отсроченное оперативное вмешательство после заживления язвы;

7) у больных пожилого и старческого возраста с эндоскопической картиной язвенного дефекта и отсутствием гематина в желудке или двенадцатиперстной кишке (клинические признаки состоявшегося кровотечения) рекомендовано проведение отсроченного оперативного вмешательства после консервативной терапии (при низком риске летального исхода);

8) экстренные оперативные вмешательства необходимо выполнять после стабилизации состояния больного в отделении реанимации или на операционном столе.

Предложенная тактика лечения больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением позволила в клинике уменьшить число рецидивов кровотечения, снизить послеоперационную летальность в 2 раза и сохранить высокое качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

По данным клиники в последние годы отмечается увеличение частоты перфоративных пептических язв.

В последние 10 лет в клинике отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных перфоративными язвами препилорического отдела желудка и пилорического канала. Причем, если в 1984-1994гг. преобладали перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, то к 2005 году значительно преобладают перфоративные язвы пилорического канала.

...