Клинические и патофизиологические детерминанты течения ишемической болезни сердца
Изучение возможностей биотехнологической коррекции состояния сердечно-сосудистой системы при ишемической болезни сердца на основании комплексной оценки клинических и патофизиологических детерминант ее течения. Изучение основных параметров кровотока.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.01.2018 |
| Размер файла | 1,6 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Рис. 3 Динамика изменения максимального диаметра эритроцитов в условиях внутривенного нагрузочного теста глюкозой (сплошная - I группа, штрих - II группа, пунктир - III группа)
Рис. 4 Соотношение минимальных (Min), максимальных (Max) и средних (Mean) скоростей изменения максимального размера эритроцитов в ходе проведения внутривенной нагрузки глюкозой
До ~30-й минуты теста во всех обследованных группах происходило статистически значимое снижение максимального размера эритроцитов, сменяющееся их ростом. Вторая «волна» снижения эритроцитарного диаметра приходилась на ~120-ю минуту теста, была максимальной в группе III и практически отсутствовала в группе II. Исходно максимальный диаметр эритроцитов больных всех групп статистически значимо не различался, однако уже к 10-й минуте теста выявлено значимое снижение диаметра эритроцитов у больных III группы (p = 0,046). Достоверное расхождение кривых временных зависимостей максимального диаметра эритроцитов всех трех групп происходит после 120-й минуты теста. В группе III восстановления исходного размера эритроцитов не происходило. При анализе скоростных характеристик изменения максимального диаметра эритроцитов установлено, что в группе III скорость изменения размеров эритроцитов отличается наибольшим значением экстремум (максимумов и минимумов) и наиболее ранним наступлением максимума положительной по знаку скорости (рис. 4).
|
а |
б |
в |
|
|
г |
д |
е |
Рис. 5 Микрофотографии мазков цельной крови в процессе внутривенной нагрузки глюкозой: а, г - больной В., 57 лет, I группа, 10 и 120 мин.; б,в - больной П., 60 лет., II группа 10 и 120 мин.; в,е - больной А., 49 лет, III группа 10 и 120 мин. 40 кратное увеличение (б - 80 кратное увеличение)
Зависимость морфофункционального состояния эритроцитов от возрастающих концентраций Гл in vivo носила нелинейный характер, как и в исследовании in vitro. Однако с ростом концентрации уровня Гл крови выше 13 ммоль/мл происходило повышение максимального диаметра эритроцитов. Максимальная устойчивость эритроцитарной системы к росту уровня Гл крови была зафиксирована в группе III (как и в исследовании in vitro), что может служить косвенным проявлением адаптационных процессов к хронической гипергликемии.
Выраженная тенденция к стабилизации эритроцитарной системы в основной группе в области соответствующей концентрации Гл крови 7,6 ммоль/л подчеркивает роль состояния углеводного обмена в патогенезе гемодинамических нарушений при коронарной болезни сердца. Наибольшая нестабильность эритроцитарной системы была зафиксирована у больных II группы. Таким образом, несмотря на ряд отличий «поведения» эритроцитарной системы в условиях повышения уровня Гл крови in vivo, полученные результаты согласуются с предыдущей серией исследований.
Гемодинамическая значимость изменения состояния эритроцитарной системы в ходе проведения внутривенной нагрузки Гл продемонстрирована динамикой изменения АД (рис. 6-9).
Рис. 6 Динамика изменения САД в условиях внутривенного нагрузочного теста глюкозой (сплошная - I группа, штрих - II группа, пунктир - III группа)
Рис. 7 Сопоставление скоростных характеристик изменения САД в условиях внутривенной нагрузки глюкозой (сплошная - I группа, штрих - II группа, пунктир - III группа)
Рис. 8 Динамика изменения ДАД в условиях внутривенного нагрузочного теста глюкозой (сплошная - I группа, штрих - II группа, пунктир - III группа)
Рис. 9 Сопоставление скоростных характеристик изменения ДАД в условиях внутривенной нагрузки глюкозой (сплошная - I группа, штрих - II группа, пунктир - III группа)
Спонтанная агрегация и седиментация эритроцитов больных ишемической болезнью сердца. Процесс спонтанной агрегации и седиментации эритроцитов оценивался по увеличению контрастности интерференционных полос [Рябухо В.П. и соавт., 2001, 2003]. Сигналом прекращения измерения являлся постоянный в течение 5 минут уровень переменной составляющей сигнала, что рассматривалось как полная седиментация агрегированных эритроцитов. Изучение процессов агрегации и седиментации проводилось в эритроцитарных суспензиях с физиологическим раствором хлорида натрия (0,9%); нативной плазмой крови; раствором Гл (5, 10, 20 и 40%). При анализе всех полученных кривых (в дальнейшем - эритроцитарных агрегатограмм) были выделены 6 стадий изучаемого процесса: 1) латентная; 2) начальная; 3) промежуточная; 4) инцизура; 5) выход на плато и 6) плато. 1-я, 2-я, 5-я и 6-я встречались у всех обследованных пациентов (рис. 10).
Появляющаяся на 17±5 мин. инцизура варьировала по своей выраженности до полного отсутствия (группа контроля). Латентная стадия представляла собой нелинейное изменение контрастности в течение начальных этапов процесса агрегации и седиментации эритроцитов [Фирсов Н.Н. и соавт., 2000; Приезжев А.В. и соавт., 1998, 2000, 2003] и преимущественно характеризует процесс спонтанной агрегации эритроцитов, предшествующий их оседанию. Особое внимание привлек феномен внезапного снижения контрастности с последующим высокоскоростным ее ростом, имеющим вид «зазубрины» на эритроцитарной агрегатограмме - инцизура, наиболее вероятно являющаяся следствием кратковременной дезагрегации, которая сопровождалась снижением уровня переменной составляющей сигнала. Инцизура сменялась стадией роста контрастности интерференционных полос (стадия выхода на плато), до постоянного уровня переменной составляющей сигнала, которая соответствовала полному оседанию эритроцитов.
Рис. 10 Эритроцитарная агрегатограмма пациента И., 49 лет, стенокардия напряжения III функционального класса: t1- латентная стадия, t2 - начальная и промежуточная, i - инцизура, t3 - выход на плато, Р - плато (нормализованные значения)
С ростом гематокрита уменьшалось общее время спонтанной агрегации и седиментации эритроцитов (p = 0,0023), и более выраженной становилась стадия инцизуры (амлитуда переменной составляющей сигнала, p = 0,0432). Для дальнейшего анализа использовались данные пациентов и практически здоровых лиц, сопоставимых по уровню гематокрита, который не выходил за рамки физиологических значений. При спонтанной агрегации и седиментации в нативной плазме во всех группах больных происходило сокращение продолжительности латентной и начальной фазы с последующим медленным выходом на плато и более выраженными флюктуациями сигнала (табл. 3).
Повышение концентрации Гл в исследуемом образце приводило к нелинейным изменениям контрастности интерференционных полос с глубокой выраженной инцизурой и высокой амплитудой флуктуации сигнала.
Продолжительность спонтанной агрегации и седиментации эритроцитов была одинаковой во всех исследованных группах и не превышала 33 минут. Данное положение было подтверждено результатами сравнения стандартного показателя СОЭ в капилляре Панченкова, в то время как продолжительность латентной фазы, характеризующая собственно агрегационную активность эритроцитов, существенно различалась в контрольной, I и III группах (табл. 3). Не было выявлено статистически значимых отличий параметров спонтанной агрегации и седиментации эритроцитов I и II групп. Амплитуда осцилляций рассматривалась как проявление прочности эритроцитарных агрегатов. Сопоставление данного показателя в сериях измерений с использованием нативной плазмы пациента и повышения концентрации Гл среды суспензии позволило сделать вывод о преимущественном влиянии упругих свойств эритроцитарной мембраны на величину данного параметра во всех обследованных группах.
Таблица 3
Показатели спонтанной агрегации и седиментации эритроцитов больных ИБС и практически здоровых добровольцев
|
Контрольная |
Группа I n=19 |
Группа III |
Группа Ib |
Группа Ib n=22 |
Kruskal-Wallis test (p) |
Median test |
||
|
Длительность латентной стадии, мин |
5,67±0,84 |
2,25±0,56 |
7,86±1,73 |
12,37±3,32 |
13,55±3,70 |
0,00001 |
0,00001 |
|
|
Время появления инцизуры, мин |
16,05±1,88 |
16,25±1,96 |
16,18±2,05 |
16,45±2,04 |
16,50±1,95 |
0,95 |
0,69 |
|
|
Время выхода на плато, мин |
27,95±3,23 |
28,5±2,33 |
28,41±2,96 |
27,82±2,38 |
27,95±3,27 |
0,97 |
0,92 |
|
|
Амплитуда осцилляции сигнала, mV |
0,003±0,001 |
0,009±0,004 |
1,94±1,96 |
3,30±2,45 |
6,9±2,76 |
0,00001 |
0,00001 |
Глюкозоиндуцированная агрегация тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца и практически здоровых лиц. Агрегация тромбоцитов идуцировалась АДФ в конечной концентрации 5 мкМ с/без фоновой нагрузкой in vitro раствором Гл в конечной концентрации 6,105; 12,210 и 18,315 ммоль/л. Агрегант был выбран, исходя из потенциальных тромбоцит-эритроцитарных взаимодействий. Эритроциты являются основным источником АДФ, высвобождающимся при разрушении эритроцитов в турбулентных потоках, возникающих в суженных атеросклеротическими бляшками артериях [Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999]. В контрольной группе рост концентрации Гл приводил к нелинейному повышению степени АДФ индуцированной агрегации. При конечной концентрации Гл 18,315 ммоль/л происходило ее некоторое снижение.
Таблица 4
Сравнительная характеристика агрегационной активности тромбоцитов на фоне стимуляции возрастающими концентрациями глюкозы in vitro
|
Kruskall-Wallis p level |
Median test p level |
||
|
Спонтанная агрегация тромбоцитов* |
0.0648 |
0,0774 |
|
|
Степень АДФ ИАТ исходная, % |
0,0451 |
0,0510 |
|
|
Степень АДФ ИАТ-1, % |
0,0507 |
0,0328 |
|
|
Степень АДФ ИАТ-2, % |
0,0509 |
0,0432 |
|
|
Степень АДФ ИАТ-3, % |
0,0172 |
0,0456 |
|
|
МСРТА, исходная, % |
0,0641 |
0,0344 |
|
|
МСРТА-1,% |
0,0764 |
0,0652 |
|
|
МСРТА-2,% |
0,1564 |
0,0982 |
|
|
МСРТА-3,% |
0,2340 |
0,0764 |
|
|
МСА исходная, % |
0,094 |
0,0410 |
|
|
МСА-1, % |
0,0248 |
0,0153 |
|
|
МСА-2, % |
0,0940 |
0,4000 |
|
|
МСА-3, % |
0,0507 |
0,0135 |
* - по светопропусканию; ИАТ - индуцированная агрегация тромбоцитов; МСРТА - максимальный средний радиус тромбоцитарных агрегатов; МСА - максимальная степень агрегации тромбоцитов по светопропусканию; 1 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 6,105 ммоль/л; 2 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 12,210 ммоль/л; 3 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 18,315 ммоль/л.
Аналогичная динамика была выявлена у больных III группы. Отличие данной группы от контрольной заключалось в более высокой степени увеличения агрегационной активности тромбоцитов, снижавшейся на фоне роста концентрации Гл (рис. 11). У больных I группы отмечалось дозозависимое снижение агрегационной активности тромбоцитов при увеличении концентрации Гл. Более выраженное дозозависимое снижение агрегационной активности кровяных пластинок было зафиксировано у больных II группы. Результаты проверки статических гипотез представлены в табл. 4.
Фоновая стимуляция Гл повышала спонтанную агрегационную активность во всех исследованных группах, причем максимальная степень повышения отмечалась в группе практически здоровых лиц (на 45%, р = 0,0043).
Обратило на себя внимание наличие функциональной взаимосвязи между спонтанной агрегацией тромбоцитов, исходной степенью АДФ-индуцированной агрегации и степенью изменения их функциональной активности под влиянием роста концентрации Гл (R = 0.439; p = 0.042), прослеживавшееся во всех обследованных группах. Специфичность изменения агрегационной активности тромбоцитов у обследованных пациентов подчеркивает выявленная положительная умеренной силы корреляционная взаимосвязь между кодом группы (I - II - III) и разницей между исходной АФД-индуцированной агрегацией тромбоцитов и АТ на фоне конечной концентрации Гл 6,105 ммоль/л. Значение Tau составило 0,439 при уровне p=0,0364.
Рис. 11 Изменение агрегационной активности тромбоцитов при воздействии возрастающих концентраций Гл (Ст АДФ - степень АДФ индуцированной агрегации по светопропусканию, %; МСТРА - максимальный средний размер тробоцитарного агрегата, у.е., МСА - максимальная степень индуцированной агрегации тробоцитов, %; 1 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 6,105 ммоль/л; 2 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 12,210 ммоль/л; 3 - стимуляция глюкозой в конечной концентрации 18,315 ммоль/л)
Обследованные в рамках данного фрагмента группы больные были сопоста-вимы по возрасту. Отличий в «реакции» тромбоцитов у больных разных возрастных групп на повышение концентра-ции Гл установить не удалось. Установлено влияние роста функцио-нального класса стенокар-дии напряжения на глюкозоиндуцированную агрегацию тромбоцитов под влиянием конечной концентрации Гл 6,105 ммоль/л: Kendal Tau - 0,429, p = 0,0431. У больных III функциональным классом стенокардии уровень дельты был значимо выше (Man-Whitney p level = 0,0491).
Функциональная активность эндотелия больных ишемической болезнью сердца. Исследуемые группы значимо различались по уровню экспрессии эндотелина -1 (табл. 5). В I и III группах пациентов выявлены сильные корреляционные связи между концентрацией ЭТ-1 и характеристиками красной крови (рис. 12), отражающие влияние «насыщенности» кровотока форменными элементами на формирование определенного напряжения сдвига, которые способствуют механическому раздражению эндотелия и тем самым определяют его синтетическую активность. В Ib группе значимых корреляционных отношений ЭТ-1 и изученных клинико-лабораторных параметров выявлено не было. Установлено наличие корреляции между уровнем ЭТ-1 и возрастом пациента (R = 0,53, p = 0,0000). Старение сопровождалось достоверным увеличением концентрации ЭТ-1 во всех обследованных группах. Обратил на себя внимание различный характер данной зависимости: если в группах I и III после 70 лет дальнейшее повышение концентрации ЭТ-1 прекращалось, то в группе Ib прямая позитивная связь сохранялась до старческого возраста включительно. Таким образом, в группе больных ОКС выполнялось формальное правило: чем старше пациент, тем концентрация ЭТ-1 выше.
Таблица 5
Уровень ЭТ-1 у больных ИБС и практически здоровых лиц
|
Здоровые |
Группа I и II |
Группа III |
Группа Ib |
Kruskal-Wallis test |
Median test |
||
|
n |
13 |
28 |
17 |
23 |
p |
p |
|
|
ET-1, |
0,420 0,200; 0,702 |
1,479*,** 1,368; 1,591 |
1,057** 1,086; 1,876 |
1,652* 1,528; 2,1156 |
0,0000 |
0,0006 |
* - Wald-Wolfowitz Runs Test: p = 0,0498; Kolmogorov-Smirnov Test: р < 0,05; Mann-Whitney U Test: p = 0,001
Для пациентов I, II и III групп полученные зависимости можно рассматривать как временную зависимость изменения уровня ЭТ-1. У больных III группы рост уровня ЭТ-1 происходил с большей скоростью, чем у пациентов I группы. Таким образом, старение и течение двух патологических процессов оказывают синергетическое воздействие на функциональную активность эндотелия, значимо изменяя ее, приводя к более ранним ее изменениям.
Рис. 12 Корреляционные отношения между уровнем ЭТ-1 (ось ординат, fmol/ml) и концентрацией эритроцитов (ось абсцисс, *1012/л) в выборке пациентов с ишемической болезнью сердца
В группах I и II отмечалось повышение уровня ЭТ-1 с ростом распространенности атероскле-ротического поражения коронарных артерий, достигающее степени статистической значимости между больными с одной и тремя пораженными коронарными артериями (p = 0,045). В суммарной выборке пациентов с ишемической болезнью сердца обратила на себя внимание средней силы связь между концентраций ЭТ-1 и ФВ ЛЖ и КСО ЛЖ (R = 0,342, p = 0,014), что подчеркивает влияние гемодина-мических факторов на степень секреторной активности эндотелия. Более рельефно взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и сократительной способности миокарда иллюстрирует более высокий уровень ЭТ-1 у пациентов с участками гипокинезии миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ-исследования, достигающей степени статистической значимости (p = 0,046).
Количество ДЭК было минимально в группе практически здоровых добровольцев. Это была единственная группа, у которой в 30,7% случаев не удалось обнаружить ДЭК в периферическом кровотоке. Максимальные количества ДЭК были обнаружены у больных Ib группы, минимальные - у пациентов I группы (табл. 6). Количество ДЭК коррелировало с уровнем ЭТ-1 (R = 0,573, p = 0,000). Значимо влияние количества тромбоцитов на величину ДЭК, причем преимущественно в группе II (R = 0.811, p = 0.049). Обнаружена сильная корреляционная связь между ДЭК и количеством лейкоцитов (R = 0,487, p = 0,001).Таким образом, получены свидетельства сложных эритроцит-лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий при ишемической болезни сердца.
Таблица 6
Количество ДЭК у больных ИБС и практически здоровых лиц
|
Здоровые |
Группа I и II |
Группа III |
Группа Ib, IIb, IIIb |
Kruskal-Wallis test |
Median test |
||
|
n |
13 |
28 |
17 |
23 |
p |
p |
|
|
ДЭК, *104/л |
2 1; 4 |
5 4; 6 |
6 5; 7 |
8 5; 11 |
0,0003 |
0,022 |
Данные представлены в виде медианы и поквартильного разброса (нижний квартиль, верхний квартиль).
Выявлены положительные средней силы корреляционные связи между количеством ДЭК и числом перенесенных ИМ (Tau = 0.350, p = 0,014). Выявленный факт подтверждает предположение о необратимости функциональных изменений эндотелия после перенесенного инфаркта миокарда. В I группе установлено повышение уровня ЭТ-1 с увеличением количества коронарных артерий, вовлеченных в патологический процесс. Однако количество ДЭК в указанных группах не различалось (p > 0,7).
Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных ишемической болезнью сердца и их влияние на структуру кровотока. Уровень экспрессии провоспалительных цитокинов достоверно различался во всех обследованных группах пациентов и практически здоровых добровольцев. Наличие ИБС у обследуемого повышало уровень их экспрессии, присоединение фоновой патологии в виде СД ассоциировалось с еще более высоким уровнем цитокинов, и самые высокие значения были отмечены в Ib группе. Своеобразным исключением из этого правила стал уровень ФНОб, который был ниже в III группе по сравнению с больными I группы. Выявленные различия уровней провоспалительных цитокинов согласуются с литературными данными [Gabriel A.S. et al., 2000; Biausucci L.M. et al., 1996; Manginas A. et al., 2005], что подчеркивает достоверность полученных результатов. В I группе нами не было выявлено достоверных различий между уровнями цитокинов у пациентов, различающихся по количеству пораженных коронарных артерий (по данным ангиографии). Указанный факт подтверждается исследованиями A.S. Gabriel и соавторов (2000). Выявлена отрицательная функциональной связь между уровнем ФНОб, концентрацией Гл периферической крови (R = -0,373, p = 0,019) и уровнем АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов в группе I (R = 0,.530, p = 0,041). Статистически значимые показатели функциональной связи были получены для следующих переменных: количество пораженных артерий - 1, 2 или 3 коронарные артерии; прием в-адреноблокаторов - нет, бетаксолол, бисопролол, метопролол, пропранолол; ранг ФВ ЛЖ - 1 - 40-44%, 2 - 45-59%, 3 - 60 и более %; применение прямых антикоагулянтов (для пациентов II группы) 0 - нет, 1 - высокомолекулярный гепарин, 2 - фракционированные гепарины (табл. 7).
Таблица 7
Функциональные взаимосвязи уровней провоспалительных цитокинов и клинических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца
|
Группа |
Переменная 1 |
Переменная 2 |
Kendall Tau |
p |
|
|
I |
FNOб |
Кол-во пораженных коронарных артерий |
0,340 |
0,048 |
|
|
III |
FNOб |
Прием в-адреноблокаторов |
0,730 |
0,039 |
|
|
Ib |
Il-1в |
Применение антикоагулянтов |
-0,552 |
0,051 |
|
|
Суммарно |
Il-6 |
Ранг ФВ ЛЖ |
-0,171 |
0,050 |
Учитывая выявленные многочисленные корреляционные связи, было принято решение об оценке вклада уровня каждого из цитокинов в отнесение пациентов с ишемической болезнью сердца в одну из исследуемых групп. Для чего использовался пошаговый дискриминантный анализ, результатом которого стала оценка коэффициентов математической модели - линейной дискриминантной функции: Y = a1x1 + a2x2 + a3x3 + … + anxn + C, где xi - наиболее информативные из анализируемых признаков, ai - коэффициенты, C - константа. Выбор признаков для включения в конечную дискриминантную функцию осуществлялся, исходя из силы корреляционной связи и патофизиологического значения потенциального параметра. Всего в конечную дискриминантную функцию было включено 13 параметров. Wilks' Lambda составила 0,179 при уровне p<0,0000. Вероятность правильной классификации была 93,5%. Учитывая количество анализируемых групп, был проведен канонический анализ: выделены две канонические функции (ROOT1 и ROOT2), характеристики которых представлены в табл. 8.
Таблица 8
Характеристика канонических функций
|
Функция |
R |
Wilks' Lambda |
P |
|
|
ROOT1 |
0,836 |
0,176 |
0,0000 |
|
|
ROOT2 |
0,644 |
0,584 |
0,011 |
Таким образом, значимыми для дальнейшего анализа оказались обе канонические функции. Как показано на рис. 13, в пространстве дискриминантных функций (ROOT 1 и ROOT 2) центроиды выборок исследуемых групп образовали три группы. Первая каноническая функция преимущественно дифференцировала пациентов I и Ib групп, в то время как вторая каноническая функция вносила вклад в дифференцировку I и III групп. Наибольшую силу связи с первой канонической функцией обнаружили следующие переменные: интерлейкин-8, интерлейкин-6, тромбоциты, лейкоциты, гранулоциты и ФВ ЛЖ; со второй - интерлейкин-8, интерлейкин-6, глюкоза, толщина миокарда левого желудочка в диастолу и ФВ ЛЖ. Анализ коэффициентов канонических функций позволил выделить переменные с максимальной степенью влияния на дифференциацию пациентов ИБС по исследуемым группам среди тех, что обнаружили максимальную силу корреляции с соответствующей канонической функцией.
Рис. 13 Распределение центроидов выборок исследуемых групп больных ИБС в пространстве дискриминантных функций ROOT1 и ROOT2
Для канонической функции 1 наибольший вклад составили - гранулоциты, ФВ ЛЖ и Il-6, а для канонической функции 2 - толщина миокарда в диастолу, глюкоза и Il-6. Таким образом, наиболее значимым цитокином для дифференциации исследуемых групп оказался интерлейкин 6.
Структура кровотока больных ишемической болезнью сердца. В данном исследовании под «структурой» кровотока подразумевалась организация клеток крови в потоке, характер их динамической кластери-зации и пространственного взаимо-действия как между собой, так и с сосудистой стенкой, формирование профиля скоростей форменных элементов и динамическое структурно-функциональное зонирование течения крови. Исходно во всех обследованных группах наблюдалось расслоение потока крови. По линейной скорости форменных элементов поток крови был условно разделен на три основные зоны. Центральная зона соответствовала осевому слою течения с максимальной линейной скоростью форменных элементов. При нормализации значений линейных скоростей форменных элементов крови в потоке (по максимальному значению), центральной зоне в нашем исследовании соответствовали значения от 0,7 до 1,0, промежуточной - от 0,69 до 0,3 и периферической от 0,29 до 0, соответственно (табл. 9).
В пристеночной области отмечалось самое медленное продвижение форменных элементов с образованием некрупных эритроцитарных агрегатов, «прокатывающихся» по стенке сосуда. Во всех обследованных группах эту зону составляли в основном эритроциты, преимущественно сохранявшие форму дискоцитов и единичные тромбоциты, которые визуализировались как самые мелкие неправильной округлой формы элементы, занимающие краевое положение, что рассматривалась нами, как гемодинамическая основа ангиотрофической функции кровяных пластинок. Центральная зона характеризовалась самой высокой линейной скоростью кровотока. У практически здоровых добровольцев в этой области не визуализировались эритроцитарные агрегаты. Эритроциты были ориентированы соосно течению суспензии, вытянуты и сохраняли «намек» на дискоцитную форму. Лейкоциты визуализировались в виде крупных «теней» неоднородных на просвет (вероятно наличие ядра изменяло оптические свойства клеток), располагающихся преимущественно в центральной и промежуточной зонах. Чем ближе к центру сосуда располагался лейкоцит, тем более вытянутую форму приобретала клетка (рис. 14).
У практически здоровых лиц исходно отмечались самые высокие линейные скорости всех зон кровотока, при этом отмечалась минимальная агрегационная активность эритроцитов. У пациентов I и III группы было зафиксировано относительное «сгущение» суспензии крови с формированием плотного центрального слоя из эритроцитов, деформированных по оси течения.
Таблица 9
Исходная ширина зон кровотока больных ИБС и практически здоровых лиц
|
Зоны кровотока |
Контроль |
Группа I |
Группа III |
Группа II |
Группа Ib |
Kruskal-Wallis test, p |
|
|
Централь-ная |
0,030 ± 0,003 |
0,021 ± 0,003 |
0,018±0,004 |
0,019±0,002 |
0,041 ± 0,009 |
0,00001 |
|
|
Промежу-точная |
0,021 ± 0,004 |
0,009 ± 0,005 |
0,012±0,020 |
0,011 ±0,009 |
0,019 ± 0,004 |
0,00001 |
|
|
Перифери-ческая |
0,049 ± 0,005 |
0,068 ± 0,004 |
0,071±0,007 |
0,07±0,007 |
0,038 ± 0,003* |
0,00001 |
Данные приведены в виде M±SD.
Лейкоциты визуализировались преимущественно в периферической зоне, как свободно «прокатывающиеся», так и фиксированные к стенке сосуда спустя 60-110 сек от момента начала исследования. Отмечалось появление эхиноцитов преимущественно I порядка. В «диастолу» у пациентов I группы деформированные эритроциты медленнее в сравнении с практически здоровыми добровольцами восстанавливали свою форму (p = 0,0034). На рис.14 показано расположение деформированных, «вытянутых» поперек тока суспензии крови эритроцитов. Особенно выражен этот феномен был у больных III группы. Таким образом, можно сделать предположение, о том, что не столько деформируемость эритроцитов оказывает влияние на гемодинамические параметры кровотока и межклеточного взаимодействия в потоке, сколько т.н. «феномен памяти», насколько долго деформированная клетка сохраняет свою форму.
Рис. 14 Структура кровотока пациента Н., 51года, I группа (слева) и пациента Ц., 56 лет, Ib группа (справа). Исходное состояние, деление на зоны кровотока
С ростом концентрации Гл в системе происходило снижение линейных скоростей кровотока, максимально выраженных в I и II группах. «Критической» концентрацией Гл, по данным мониторирования ее уровня в системе, для снижения скорости стали 8,7 и 11,2 для пациентов I, II и III групп соответственно. Изменения морфофункциональных параметров эритроцитов были сходны с таковыми, описанными при проведении внутривенной нагрузки Гл in vivo. Введение инсулина (4 ED) приводило к уменьшению количества эритроцитарных агрегатов, или количества клеток в них (p = 0,047) и значимому росту линейной скорости во всех зонах. Максимальная степень увеличения линейной скорости в центральной зоне была у практически здоровых добровольцев и больных Ib группы (p = 0,0067).
При увеличении концентрации циркулирующего ЭТ-1 отмечалось выраженное замедление линейных скоростей практически до остановки тока крови в «диастолу». При этом установлено выраженное повышение агрегационной способности эритроцитов (p = 0,0437) и тромбоцитов с формированием сложных пространственно организованных эритроцитарных агрегатов и микротромбов. Сформированная сеть делала границы между зонами кровотока размытыми. Более выраженные изменения структуры кровотока в ответ на повышение концентрации циркулирующего ЭТ-1 отмечались у больных II и Ib групп (p = 0,047 и 0,0067, соответственно). При осаждении ЭТ-1 на стенке сосуда деление коровотока на зоны сохраняло свою четкость и при визуальном анализе во всех обследованных группах. Единственной группой с тенденцией к ускорению тока крови оказалась группа I - 0,06, максимальную склонность к замедлению кровотока под влиянием ЭТ-1 продемонстрировали практически здоровые добровольцы (-0.20).
Рис. 15 Структура кровотока: пациент I группы, Il-8 10 pg/ml, фокус на стенку сосуда. Стрелкой показан фиксированный лейкоцит
Рис. 16 Структура кровотока: пациент II группы., Il-1в 5 pg/ml. Стрелкой показан фиксированный лейкоцит
При повышении концентрации ФНОб до 10 pg/ml у пациентов всех исследованных групп происходило изменение соотношения основных зон кровотока, за счет увеличения периферической и промежуточной зон. Клеточные элементы перераспределялись в пользу периферической или центральной зоны. Происходило изменение концентрации эхиноцитов в суспензии крови (p = 0,049). Повышалось количество эритроцитарных агрегатов в центральной зоне кровотока. Лейкоциты приобретали более сложную форму по сравнению с контролем и занимали краевое положение в сосуде, преимущественно не касаясь его стенки. При увеличении концентрации ФНОб до 50 pg/ml увеличивался размер центральной зоны со снижением линейной скорости кровотока в ней (табл. 10). Тромбоциты практически не визуализировались из-за образования сложной пространственной сети эритроцитов и лейкоцитов. При этом практически все эритроциты переходили в эхиноциты разного порядка. Образовывались сложные пространственно-разветвленные эритроцитарные агрегаты, число которых коррелировало с количеством лейкоцитов в поле зрения. Подобная «гомогенизация» кровотока особенно выражена была у пациентов III группы.
Повышение концентрации Il-6 приводило к увеличению линейной скорости кровотока и уменьшению размера периферической зоны кровотока. При этом отмечалось увеличение периферической зоны и количества форменных элементов в ней по сравнению с исходным состоянием.
Таблица 10
Нормализованные значения линейных скоростей в центральной зоне исходно и под влиянием минимальных использованных концентраций провоспалительных цитокинов
|
исходно |
FNOб |
Il-1в |
Il-8 |
Il-6 |
||
|
Контроль |
1 |
1,25 |
0,98 |
0,98 |
1,02 |
|
|
Группа I |
0,62 |
0,99 |
0,35 |
0,24 |
0,74 |
|
|
Группа III |
0,58 |
0,64 |
0,49 |
0,51 |
0,68 |
|
|
Группа Ib |
0,84 |
1,0 |
0,52 |
0,45 |
1,0 |
С ростом концентрации Il-8 происходило снижение линейных скоростей кровотока вплоть до остановки лечения. При этом снижалась способность эритроцитов к осевой деформации: в центральной зоне обнаруживались как соосно с током крови деформированные эритроциты, так и красные кровяные клетки, сохраняющие дискоцитную форму. Обращало на себя внимание повышение концентрации лейкоцитов периферической зоны с ростом уровня Il-8 (рис. 15). При этом на протяжении первых 3-5 минут повышения концентрации Il-8 они как бы «прокатывались» по стенке сосуда, но со временем или при повышении концентрации Il-8 До 10 pg/ml отмечалось «прилипание» белых клеток к стенке сосуда.
Наиболее ярким проявлением повышения концентрации Il-1в стало повышение концентрации лейкоцитов пристеночного слоя, в разы отличающееся от такового при росте концентрации Il-8 (рис. 16). При этом отмечалось некоторое замедление линейных скоростей всех зон кровотока, но особенно - периферической. Отмечались появление эритроцитарных цепочек и уменьшение осевой деформации эритроцитов в потоке.
Введение терапевтических доз высокомолекулярного гепарина (4 000 ED) на фоне увеличения концентрации Гл, ЭТ-1 и изученных провоспалительных цитокинов приводило к увеличению линейных скоростей, особенно выраженных в Ib группе (p = 0,0367), и уменьшению количества эритроцитов в агрегатах.
Таким образом, получены данные, характеризующие организацию форменных элементов крови в потоке, их динамическую кластеризацию и пространственное взаимодействие как между собой, так и с сосудистой стенкой, формирование профиля скоростей форменных элементов и динамическое структурно-функциональное зонирование течения крови под влиянием глюкозы крови, маркера эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1) и провоспалительных цитокинов.
Клинические и патофизиологические детерминанты течения ишемической болезни сердца. Одним из итогов проведенного исследования стало построение аналитической модели течения ишемической болезни сердца, в феноменальном виде приведенной на схеме 1.
Схема 1 Феноменологическая модель течения ишемической болезни сердца
Выделены клинические и патофизиологические детерминанты течения ИБС. К клиническим можно отнести: возраст пациента, наличие ассоциированных состояний (АГ и СД), количество перенесенных инфарктов миокарда (сумма рангов от 1 до 4). К патофизиологическим - скорости изменения уровней ХЛ, ТГ, Гл, ФВ ЛЖ (сумма рангов от 1 до 4), степень эндотелиальной дисфункции (оцениваемой по уровню ее маркеров ЭТ-1 и ДЭК) и активности системы провоспалительных цитокинов (сумма рангов от 1 до 3), маркеры агрегатно-суспензионного состояния крови (сумма рангов от 2 до 6), параметры структуры кровотока (морфофункциональные кластеры) (сумма рангов от 2 до 6).
Схема 2 Ранговая система тереминант течения ИБС
Выводы
1. Наличие ассоциированных с ишемической болезнью сердца состояний (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа) ухудшает течение основной патологии за счет увеличения количества переносимых острых коронарных событий, скорости нарушения сократительной способности миокарда и формирования хронической сердечной недостаточности.
2. Ишемическая болезнь сердца протекает сопряженно с формированием специфических нарушений агрегатно-суспензионного состояния крови: рост жесткости эритроцитарных мембран и их агрегационной способности происходит на фоне повышения спонтанной дезагрегации эритроцитов; увеличение агрегационной активности эритроцитов сопровождается снижением глюкозомодифицируемой степени индуцированной агрегации тромбоцитов. Наступление острого коронарного события ассоциировано с формированием прогностически неблагоприятного типа нарушений жидкостного состояния крови: повышение глюкозочувствительности эритроцитарной системы крови; переход ее в неустойчивое состояние; появление смешанных эритроцитарно-лейкоцитарных агрегатов, резистентных к физиологическим значениям напряжения сдвига; формирование эхиноцитарного кластера красной крови; увеличение ширины периферической зоны кровотока и снижение линейной скорости в ней. Развитие острого коронарного события связано с максимальной степенью ригидности эритроцитарных мембран и спонтанной дезагрегации эритроцитов, минимальным количеством поврежденных в потоке крови эритроцитов.
3. Доказана роль повышения концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции и провоспалительных цитокинов в формировании прогностически неблагоприятного типа нарушений структуры кровотока и агрегатно-суспензионного состояния крови: с увеличением концентрации эндотелина-1 связано снижение линейной скорости периферической зоны кровотока; повышение концентрации эритроцитов и лейкоцитов в ней; обеднение пристеночного слоя кровотока тромбоцитами; формирование прочных пространственно-организованных эритроцитарных агрегатов.
4. Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (Il-1в, Il-6, Il-8 и TNFб) приводит к перераспределению клеточных элементов кровотока в пользу периферической зоны, снижению подвижности в потоке крови лейкоцитов, формированию малоклеточные высокопрочные эритроцитарные агрегаты. Установлен эндотелий-независимый путь модификации динамических кластеров кровотока возрастающими концентрациями глюкозы, эндотелина-1 и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1в, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли б).
5. Определены критерии нарушений агрегатно-суспензионного состояния крови у больных ишемической болезнью сердца ассоциированной с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа и без них. К прогностически наиболее значимым критериям агрегатно-суспензионного состояния крови относятся глюкозоиндуцированные изменения агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов; модификация деформируемости эритроцитарным мембран и скорость периферической зоны кровотока.
6. По степени ассоциированного коронарного риска выделены три типа нарушений агрегатно-суспензионного состояния крови:
a) снижение устойчивости эритроцитарной системы к повышению концентрации Гл, снижение степени глюкозомодифицированной агрегации тромбоцитов, формирование эхиноцитарного кластера красной крови, умеренное увеличение размеров периферической зоны кровотока - наиболее характерно (76,2% случаев) для ишемической болезни сердца без ассоциированных состояний - относительно низкий риск наступления острого коронарного события;
b) повышение устойчивости эритроцитарной системы к росту концентрации глюкозы крови, повышение степени глюкозомодифицированной агрегации тромбоцитов, выраженное увеличение размеров периферической зоны кровотока и снижение линейной скорости в ней, формирование агрегатного кластера красной крови - наиболее характерно (68,1%) для больных ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета 2-го типа - относительно высокий риск наступления острого коронарного события;
c) выраженное снижение степени глюкозомодифицированной степени агрегации тромбоцитов, переход эритроцитарной системы в неустойчивое состояние с ростом концентрации глюкозы крови, появление смешанно-агрегатного ответа в ответ на углеводную нагрузку, деформация радиальной симметрии структуры кровотока - более характерно (82,4%) для больных ишемической болезнью сердца ассоциированной с артериальной гипертензией - высокий риск наступления острого коронарного события.
7. Построена аналитическая модель течения ишемической болезни сердца, основанная на последовательности и взаимосвязи нарушений агрегатно-суспензионного состояния крови, эндотелиальной дисфункции, состоянии системы провоспалительных цитокинов, уровня постпрандиальной гликемии и динамической кластеризацию кровотока.
8. Разработана ранговая система детерминант течения ишемической болезни сердца для мониторинга коронарного риска и оптимизации индивидуального прогноза у пациентов ишемической болезнью сердца.
9. Разработана научно-обоснованная концепция роли агрегатно-суспензионных нарушений в патогенезе при ишемической болезни сердца: замыкание порочного круга формирования коронарной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, одним из звеньев которого является нарушение динамической кластеризации кровотока - субстрат биотехнологичексой коррекции состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемичексой болезнью сердца.
Практические рекомендации
Для мониторинга коронарного риска, оптимизации прогноза и принятия научно обоснованного решения о коррекции терапевтической тактики у пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуется использовать ранговую систему детерминант течения ИБС (схема 1): сумма рангов менее 5 - относительно благоприятный вариант течения ИБС (стабильное течение), низкий риск ОКС, сумма рангов 6-8 - средний риск ОКС, сумма рангов более 9 - неблагоприятный вариант течения (осложненное течение) высокий риск ОКС.
список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Малинова, Л.И. Гормонально-иммунные ассоциации на различных стадиях атеросклероза / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, С.Б. Брук // Матер. I Всерос. нац. ассамблеи кардиологов. Саратов, 1998. С. 28.
2. Малинова, Л.И. Особенности взаимосвязи показателей инсулинового гомеостаза / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова // Фунд. науки и прогресс клин. мед. М., 1998. С. 403.
3. Malinova, L.I. The usage of analytical representation of time functions of some parameters of blood for early diagnostic of an intermal pathology / T.P. Denisova, L.I. Malinova // Optical Technologies in Biophysics and Medicine. Washington (USA), 2000 - Vol. 4001. P. 426 - 427.
4. Malinova, L.I. Development of diagnotors on the basis of time-average values of plasma glucose and immunoreactive insulin levels during intravenous glucose tolerance test / T.P. Denisova, L.I. Malinova // Optical Technologies in Biophysics and Medicine. Washington (USA), 2000 - Vol. 4001. P. 428 - 429.
5. Malinova, L.I. Spectral analysis of time functions of plasma glucose and immunoreactive insulin during intravenous glucose tolerance testing on atherosclerosis and noninsulin-dependent diabetes mellitus / I.A. Malinov, L.I. Malinova, T.P. Denisova, S.B. Brook // Optical Technologies in Biophysics and Medicine. Washington (USA), 2000. Vol. 4001. P. 416-417.
6. Malinova, L.I. The analytical characteristic of hemostasis functional system for the patients with a myocardial infarction during heparin therapy / V.F. Kirichuk, L.I. Malinova, S.B. Brook // Haemostasis. 2000. Vol.30. Suppl.1. P.S339.
7. Malinova, L.I. The analytical characteristic of hemostasis functional system for the patients with a myocardial infarction during thrombolytic therapy / L.I. Malinova, V.F. Kirichuk, S.B. Brook // Haemostasis. 2000. Vol.30. Suppl.1. P.S340.
8. Малинова, Л.И. Аналитические подходы к коррекции гемостаза у больных острым инфарктом миокарда / В.Ф. Киричук, Л.И. Малинова // Актуал. пробл. кардиологии: Сб. науч. статей. Саратов, 2000. С. 69 - 72.
9. Aggregation ability of erythrocytes of patients with coronary heart disease depending on different glucose concentration / L.I. Malinova, G.V. Simonenko, V.F. Kirichuk et al. // Optical Technologies in Biophysics and Medicine III.- Washington (USA), 2002. Vol. 4707. P. 403-412.
10. Optical coherent techniques for study of blood sedimentation and aggregation / V.V. Tuchin, V.P. Ryabukho, L.I. Malinova et al. / Coherence Domain Optical Methods in Biomedical Science and Clinical Applications VI. Washington (USA), 2002.Vol. 4619. P. 149-156.
11. Laser measuring system with a probing spatially-modulated beam for the study of temporal dynamics of blood suspension scattering properties / L.I. Malinova, M.S. Gubskaya, V.P. Ryabukho et al. // Coherent Optics of Ordered and Random Media II. Washington (USA), 2002. Vol. 4705. P. 208-214.
12. Малинова, Л.И. Диагностика рассеивающих свойств суспензии крови методом пространственно-модулированного зондирующего лазерного пучка / П.В. Мельников, Л.И. Малинова, В.П. Рябухо // Проблемы и перспективы прецизионной механики и управления в машиностроении: Матер. межд. конф. Саратов: Изд-во СГУ, 2002. С.300-301.
13. Функциональное состояние эритроцитарной системы цельной крови больных ишемической болезнью сердца / Л.И. Малинова, Г.В. Симоненко, В.Ф. Киричук и др. // Тромбоз, гемостаз и реология - 2002. №4. С. 65 - 68.
14. Биофизические аспекты системы гемостаза при инфаркте миокарда / Т.П. Денисова, Т.В. Головачева, Л.И. Малинова и др. Саратов.: Изд-во Саратовского мед. университета, 2003. 160 с.
15. Фундаментальные основы клинической эпидемиологии / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, А.С. Шкода, В.Г. Кудрина. М.: «БИНОМ-ПРЕСС», Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2004. 413 с.
16. Suspension properties of whole blood and its components under glucose influence studied in patients with acute coronary syndrome / L.I. Malinova, G.V. Simonenko, T.P. Denisova et al. // Complex Dynamics, Fluctuations, Chaos, and Fractals in Biomedical Photonics. Washington (USA), 2004. Vol. 5330. P. 200-207.
17. Влияние глюкозы высоких концентраций на физиологические параметры эритроцитов больных ишемической болезнью сердца / Л.И. Малинова, Г.В. Симоненко, П.Я. Довгалевский и др. // Кардиология. 2004. Т. 44. № 11. С. 24-27.
18. Малинова, Л.И. Хронические формы ишемической болезни сердца в популяции: биофизические аспекты прогноза / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, А.С. Шкода // Российские медицинские вести. 2004. № 4. С. 54-58.
19. Малинова, Л.И. Теоретические основы системного анализа в общемедицинской практике / А.С. Шкода, Л.И. Малинова, Т.П. Денисова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2004. № 4. С. 263-266.
20. Глюкозоопосредованная модуляция эритроцитарной системы при сочетании ишемической болезни сердца и инсулиннезависимого сахарного диабета / Л.И, Малинова. Г.В. Симоненко, В.В. Тучин и др. // Materials of VII International Scientific Conference. Goa, India, 2004. С. 173-176.
21. Малинова, Л.И. Особенности гемореологического статуса пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова // Сердечная недостаточность' 2004: Матер. I Общерос. съезда, V ежегодной конф. ОССН. М.: Изд-во ООО ОССН. С. 153.
22. Малинова, Л.И. Биофизическая парадигма формирования полиморбидности в старческом возрасте / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, А.С. Шкода // Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов: Матер. науч.-практ. конф.М., 2004. С. 34.
23. Малинова, Л.И. Клеточные мембраны - один из важнейших плацдармов старения / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, В.В. Тучин // Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов: Матер. науч.-практ. конф.М., 2004. С. 35.
24. Морфофункциональные свойства плазмы крови больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста / Л.И. Малинова, Г.В. Симоненко, Т.П. Денисова, В.В. Тучин // Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов: Матер. науч.-практ. конф.М., 2004. С. 59.
25. Малинова, Л.И. Хронические формы ишемической болезни сердца: механизмы взаимосвязи и прогноз / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, А.С. Шкода // Современные проблемы эндокринологии: Сб. науч. работ. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2004. С. 117-123.
26. Система гемостаза при инфаркте миокарда: биофизическая оценка, проблема прогноза и оптимизация коррекции / С.Б. Брук, Л.И. Малинова, Т.В. Головачева, Т.П. Денисова // Современные проблемы эндокринологии: Сб. науч. работ. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2004. С. 104-111.
27. Хронические формы ишемической болезни сердца: механизмы взаимосвязи и прогноз / Т.П. Денисова, С.Б. Брук, Л.И. Малинова, А.С. Шкода // Современные проблемы эндокринологии: Сб. науч. работ. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2004. С. 117-123.
28. Глюкоза и эритроцитарная система цельной крови при ишемической болезни сердца / Л.И. Малинова, Г.В. Симоненко, Т.П. Денисова, В.В. Тучин // Современные проблемы эндокринологии: Сб. науч. работ. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2004. С. 123-12.
29. Глюкозоиндуцированное морфофункциональное состояние эритроцитарной системы и липидный профиль у пациентов со стенокардией напряжения / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, Г.В. Симоненко и др. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. науч. статей. Саратов: Изд-во «Слово», 2005. С. 109-112.
30. Долгожительство и ишемическая болезнь сердца / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, А.С. Прохоров и др. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. науч. Статей. Саратов: Изд-во «Слово», 2005. С. 35-38.
31. Малинова, Л.И. Перспективы развития лабораторной диагностики различных стадий острого коронарного синдрома / Л.И. Малинова // Геронтология и гериатрия, вып. 1: Сб. науч. статей. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2005. С. 149-155.
32. Малинова, Л.И. Глюкоза и ишемическая болезнь сердца // Геронтология и гериатрия, вып. 1: Сб. науч. статей. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2005. С. 155-167.
33. Малинова, Л.И. Проблема прогнозирования хронических форм ишемической болезни сердца в популяции / Т.П. Денисова, А.С. Шкода, Л.И. Малинова // Геронтология и гериатрия, вып. 1: Сб. науч. статей. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2005. С. 79-85.
34. Исследование функциональных параметров эритроцитов больных с острым коронарным синдромом с использованием пространственно-модулированного пучка / П.Я. Довгалевский, Л.И. Малинова, В.П. Рябухо и др. // Геронтология и гериатрия, вып. 1: Сб. науч. статей. Саратов: Изд-во Саратовского мед. университета, 2005. С. 85-91.
35. Малинова, Л.И. Артериальная гипертензия как фактор формирования людей с ограниченными возможностями / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, Е.Г. Волкова // Мир людей с ограниченными возможностями: Матер. Российского науч. форума. М.: Изд-во «ВК РИМИ-ЭКСПО», 2005. С. 17-18.
36. Агрегационная активность тромбоцитов у столетних жителей: сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза / Л.И. Малинова, С.А. Прохоров, Л.А. Черноусова, Т.П. Денисова // Мир людей с ограниченными возможностями: Матер. Рос. науч. форума.М.: Изд-во «ВК РИМИ-ЭКСПО», 2005. С. 38-39.
37. Малинова, Л.И. Биофизический подход к оценке состояния гемореологической системы / Л.И. Малинова // Гемореология в макро и микроциркуляции: Сб. науч. работ. Ярославль: Изд-во ЯГМА. 2005. С. 51.
38. Малинова, Л.И. Долгожительство и гемореология / Л.И. Малинова, С.А. Прохоров // Гемореология в макро и микроциркуляции: Сб. науч. работ. Ярославль: Изд-во ЯГМА, 2005. С. 52.
39. Малинова, Л.И. Глюкозоиндуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Л.И. Малинова, Л.А. Черноусова // Сердечная недостаточность' 2005: Матер. VI ежегодн. Конференции ОССН. М.:Изд-во ООО ОССН., 2005. С. 88.
40. Старение и хроническая сердечная недостаточность: результаты обследования долгожителей / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, И.А. Морозов, С.А. Прохоров // Сердечная недостаточность' 2005: Матер. VI ежегодн. конференции ОССН.- М.:Изд-во ООО ОССН. 2005. С. 15-16.
41. Социальный стресс как фактор риска ишемической болезни сердца / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, А.С. Шкода, Н.Г. Астафьева // Тер. арх. 2005. №3. С. 52-55.
42. Хроническая сердечная недостаточность у долгожителей / Л.И. Малинова, Т.П. Денисова, П.Я. Довгалевский, С.А. Прохоров // Журнал Сердечная недостаточность. 2006. №2. С. 83-84.
...Подобные документы
Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.
дипломная работа [424,8 K], добавлен 20.11.2011Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.
курсовая работа [2,1 M], добавлен 21.04.2015Понятие ишемической болезни сердца, ее виды, симптомы, лечение и профилактика. Причины нарушения кровотока по коронарным артериям. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в России и смертность от них. Факторы, влияющие на предрасположенность.
курсовая работа [441,8 K], добавлен 07.04.2015Классификация ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Выявление факторов риска. Патогенез ишемической болезни сердца. Исследование сердечно-сосудистой системы. Лечение инфаркта миокарда.
реферат [327,1 K], добавлен 16.06.2009Классификация, клиническая картина проявления ишемической болезни сердца. Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца. Методы диагностики, лечении. Модификация образа жизни. Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.
дипломная работа [1,2 M], добавлен 28.05.2015Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний, лечение. Особенности психологического состояния пациентов. Сравнительный анализ сестринского процесса при ишемической болезни сердца у пациентов кардиологического, терапевтического, хирургического отделений.
дипломная работа [138,0 K], добавлен 15.06.2015Влияние факторов риска на развитие ишемической болезни сердца, ее формы (стенокардия, инфаркт миокарда) и осложнения. Атеросклероз как основная причина развития ишемической болезни сердца. Диагностика и принципы медикаментозной коррекции нарушений.
контрольная работа [45,2 K], добавлен 22.02.2010Изучение сердечно-сосудистой системы. Рассмотрение техники вскрытия сердца в зависимости от задач, стоящих перед прозектором. Правила проведения осмотра пристеночного эндокарда, предсердий, желудочков, клапанов, овального отверстия и сосочковых мышц.
презентация [3,9 M], добавлен 27.03.2014Диагностика заболеваний и травм сердечно-сосудистой системы и оказание неотложной доврачебной помощи при них. Стенокардия как одна из форм ишемической болезни сердца. Особенности острой сердечно-сосудистой недостаточности при физических перегрузках.
реферат [21,4 K], добавлен 21.04.2011Основной патогенетический механизм ишемической болезни сердца - несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его доставки миокарду в результате снижения объемного кровотока по коронарным артериям. Хирургические методы лечения патологии.
реферат [591,6 K], добавлен 11.05.2019Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения миокарда. Диагностика ишемической болезни сердца. Характеристика основных инструментальных методов диагностики стабильной стенокардии: электрокардиография, эхокардиография, стресс-тесты, коронарография.
реферат [1,3 M], добавлен 25.12.2010Морфогенетические стадии атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, атерокальциноз. Периоды гипертонической болезни, первичные и вторичные изменения. Общее понятие об ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда, хронические формы.
лекция [2,5 M], добавлен 25.11.2016Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.
контрольная работа [25,8 K], добавлен 16.03.2011Симптомы ишемической болезни сердца (ИБС). Традиционные инструментальные методы диагностики ИБС. Электрокардиография (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Диагностические возможности эхокардиографии. Нагрузочные тесты, коронарография.
курсовая работа [157,1 K], добавлен 22.02.2013Формы ишемической болезни сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. Причины дисбаланса между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в кислороде и его доставкой. Клинические проявления ИБС. Лечебная физическая культура.
курсовая работа [34,5 K], добавлен 20.05.2011Изучение дыхательной и сердечно-сосудистой систем пациента. Анализ результатов физикальных и параклинических исследований. Этиология и патогенез ишемической болезни сердца. Медикаментозное и хирургическое лечение атеросклеротического стеноза устья аорты.
история болезни [60,7 K], добавлен 04.04.2016Классификация ишемической болезни сердца. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Фармакодинамика нитратов и их влияние на коронарное кровообращение. Развитие толерантности (привыкания) к нитратам, способы предупреждения.
презентация [601,4 K], добавлен 21.10.2013Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Определение и причины ишемической болезни сердца. Первая помощь при стенокардии, атеросклерозе. Управляемые и неуправляемые факторы риска. Подозрение на инфаркт миокарда.
презентация [1,6 M], добавлен 05.09.2013Исследование сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания и пищеварения. Патология клеточных мембран кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток стенок сосудов. Лечение ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения III функционального класса.
история болезни [49,2 K], добавлен 11.05.2019Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.
история болезни [24,6 K], добавлен 08.01.2011
