Комплексная оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области)

Полученные данные позволяют подтвердить высказанное предположение о значительной важности обучения в астма-школе как фактора, ориентирующего больного на достижение цели, определяющей полный контроль над симптомами.

Для выяснения различий медико-социальных характеристик при контролируемом и неконтролируемом течении БА, мы сравнили соответствующие показатели у пациентов с I и IV уровнями контроля в группах А и Б. Пациенты с неконтролируемым течением БА, получавшие базисную терапию (группа А), были старше по возрасту среди всех обследованных пациентов: от 51,5 3,9 до 54,2 0,9 года; в группе Б при I уровне контроля средний возраст составил 31,7 3,0 года, при IV уровне - 49,2 1,5 года. Пациенты группы А имели наибольшую длительность заболевания - 7,1 0,6 года, пациенты группы Б - 6,47 0,62 года. Группа А в 33,8% случаев была представлена пациентами с тяжелым течением БА - максимально большим числом среди всех изучаемых уровней контроля; в группе Б их было 5,67%. Можно предположить, что утяжеление течения заболевания заставляет больного использовать базисную терапию.

Пациенты с IV уровнем контроля (с неконтролируемым течением БА), получавшие базисную терапию, были представлены преимущественно инвалидами (51,5%), а те, кто не получал постоянной терапии и не имел контроля над симптомами БА, в большинстве случаев были заняты в производственной сфере (34,0%). Можно отметить, что среди работающих и не получавших базисной терапии больше женщин. А среди учащихся, не получавших базисной терапии, больше мужчин. Среди пациентов, получавших базисную терапию, преобладают инвалиды, соотношение числа женщин и мужчин в них уравнивается.

Сопутствующая патология наблюдалась в группе А - у 74,3% больных, в группе Б - у 56%. Обращает на себя внимание фактическое преобладание гипертонической болезни в обеих группах, но наиболее часто она встречалась в группе А.

Семейный доход на 1 человека в семье пациента с неэффективным уровнем контроля БА был преимущественно ниже прожиточного минимума как среди получавших, так и не получавших базисной терапии.

Нами проведена оценка влияния пола больного на неконтролируемое течение заболевания. В изучаемых группах установлено, что в группе Б пациенты-мужчины были моложе женщин по возрасту - 44,7 3,0 года, а в группе А, напротив, в среднем старше женщин (56,7 2,1 года).

Исследование влияния пола на наличие образования в астма-школе показало, что одинаково редко пациенты-мужчины и пациенты-женщины с неконтролируемым течением БА обучались в ней. Исследование частоты сопутствующей патологии в зависимости от пола у пациентов с неконтролируемым течением БА показало, что у пациентов-женщин преобладали ГБ и БВДП в обеих изучаемых группах.

Корреляционная связь между факторами, влияющими на степень контроля, оценена нами как умеренная. В наибольшей степени влияют на достижение уровня контроля такие количественные признаки как число ночных симптомов и госпитализаций, из качественных признаков: наличие базисной терапии, сопутствующая патология, самооценка.

Таблица 9 Влияние дополнительных факторов на контролируемость течения БА (метод логистической регрессии)

Признак	Коэффициент корреляции	Уравнение регрессии
Кол-во ночных симптомов в месяц	0,35	Уровень контроля = 3,41+0,005* кол-во приступов
Кол-во экстренных госпитализаций	0,26	Уровень контроля = 3,52+0,16*кол-во госпитализаций
Самооценка	0,32	Уровень контроля =3,06+0,35*оценка (1;2;3)
Наличие сопутствующей патологии	0,33	Уровень контроля =4,07 - 0,27*(есть-1; нет-2)
Наличие базисной терапии	0,34	Уровень контроля =3,63+0,07*(есть-1; нет-0)

Таким образом, использование количественных критериев оценки эффективности лечения, а не подмена анализа только динамики течения болезни, позволяет оценить реальную ситуацию по контролю над течением астмы в сложившейся клинической практике. Установлено, что критерии E.Bateman могут быть объективным комплексным фактором в оценке эффективности исходов лечения. Данные критерии валидны и релевантны в большой популяции больных.

Для оценки информации как о преимуществах лечения, так и о затратах, необходимых для достижения данного преимущества, нами использован фармакоэкономический анализ: изучены прямые расходы на 1 пациента в год в зависимости от уровня контроля БА, степени тяжести БА, наличия обучения в астма-школе у мужчин и женщин.

Изучена стоимость амбулаторной помощи (обращение в поликлинику) в зависимости от изучаемых нами параметров. Затраты на посещение врача составляют 0,4-1,2% от общих расходов. Достоверно различается частота посещений пациентов группы Б в зависимости от тяжести, пола и наличия фактора обучения: чаще пользуются услугами поликлиники пациенты группы Б с тяжелым течением БА и не прошедшие обучение в астма-школе.

В графическом представлении данных о соотношении государственных и личных расходов с классификационными признаками (тяжесть заболевания, обученность, гендерность) будем следовать принципу комплексного подхода, создавая ряд, облегчающий восприятие всей совокупности признаков, так как реальные объекты (пациенты) являются носителями всех этих признаков одновременно и такое комплексное представление, кроме того, дает возможность немедленных сопоставлений по анализируемым признакам внутри совокупности (рис.2).



Рис.2. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость амбулаторной помощи): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Влияние изучаемых факторов на общую стоимость вызовов СМП отражено на рис.3. При рассмотрении влияния степени тяжести на стоимость вызовов СМП отмечается прямая зависимость затрат от возрастающей степени тяжести в обеих группах, в группе Б (не получвших базисной терапии) расходы наиболее велики: достигают 8133,2 руб. в год на 1 человека. Фактор обучения в астма-школе достоверно влияет на потребность в вызове СМП, причем чаще ею пользуются пациенты, получающие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе. У мужчин и женщин установлена достоверная разница в потребности вызова СМП: чаще ею пользуются пациенты-женщины как группы А, так и группы Б.

Влияние исследуемых факторов на стоимость экстренных госпитализаций представлена на рис. 4. Согласно представленному рисунку, стационарная помощь в связи с обострением - наиболее существенная (весомая) часть прямых расходов системы здравоохранения при лечении БА как при легкой, так и тяжелой степени заболевания.



Рис. 3. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость услуг СМП): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Рис. 4. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость экстренной госпитализации): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Имеется прямая зависимость этого показателя от степени тяжести БА как в группе А, так и в группе Б. Рис. 4 отражает выявленную нами тенденцию к большим расходам на стационар среди обученных пациентов группы А (получающих базисную терапию). Данная ассоциация в Томской области частой госпитализации и наличия обучения в астма-школе расценивается как случайная, поскольку первоначально организация астма-школ проводилась на базе стационара (только для госпитализированных больных).

Стоимость базисной и вспомогательной терапии отражена на рис. 5 и 6. Рис. 5 демонстрирует выявленную нами достоверно большую стоимость базисной терапии у пациентов с тяжелым течением БА, а также у пациентов, прошедших обучение в астма-школе.

Рис. 5. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость базисной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Как видно на рис. 6, отмечается достоверно более высокая стоимость симптоматической терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, причем у пациентов, не получавших базисной терапии, она выше в 3,4 раза (составила 4858,15 руб. в группе Б в сравнении с 1416,5 руб. в группе А). Наличие фактора обучения в астма-школе не вызвало существенного снижения затрат на вспомогательную терапию в обеих группах. Также можно отметить, что пациенты-мужчины группы Б тратят значительно больше средств на симптоматическую терапию.

Рис. 6. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость вспомогательной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Нами были оценены прямые расходы в год на одного больного контрольной группы в зависимости от достигнутых целей лечения: расходы госпитального сектора (обращение в поликлинику, вызовы СМП, госпитализация в связи с обострением, плановая госпитализация) и амбулаторной помощи, личные расходы на ЛС и ИМН (табл. 10).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога) и использовании адекватных тяжести БА базисной терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев.

Таблица 10 Прямые расходы на больного контрольной группы в зависимости от эффективности достигнутого контроля над симптомами бронхиальной астмы (в ценах 2000 г.), руб./год

Показатели	Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим I-III уровней контроля, n = 32	Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим IV уровня контроля, n = 4
	руб.	%	руб.	%
Расходы госпитального сектора и амбулаторной помощи:
-обращение в поликлинику	386,54 ± 1 6,2	2,9	386,54 ± 16,2	2,4
- вызовы СМП	-	0	561,54 ± 38,1	3,4
- госпитализация в связи с обострением	-	0	560,77 ± 36,4	3,4
-плановая госпитализация	-	0	1869,23 ± 91,6	11,4
Всего:	386,54 ± 16,2	2,9	3378,08 ± 48,1	20,6
Личные расходы на ЛС и ИМН:
- базисная терапия	12345,41 ± 104,2	94,2	12345,41 ± 104,2	75,3
-симптоматическая терапия	391,28 ± 19,1	2,9	391,28 ± 18,1	3,9
Всего	13006,69 ± 98,5	97,1	13006,69 ± 98,5	79,4
Итого	13393,23 ± 89,6	100	16384,77 ± 97,6	100

Примечание: Статистически достоверных различий не найдено.

При отсутствии регулярного контроля врача за лечением полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б. Высокие расходы на базисную терапию в контрольной группе значительно снижают необходимость в экстренной медицинской помощи, более затратной, чем обеспечение льготными лекарствами и диспансерное амбулаторное наблюдение. При неэффективной организации медицинской помощи больным БА (группы А и Б) резко возрастают расходы на госпитальный сектор здравоохранения, значительно снижается качество жизни больных.

Для анализа эффективности трех подходов к лечению БА мы первоначально распределили больных в соответствии с результатами достижения контроля над симптомами заболевания (по Е. Bateman, 2001) в трех изучаемых группах:

1-я схема - использование базисной терапии без строгого контроля врача (группа А);

2-я схема - отсутствие базисной терапии, без наблюдения врача (группа Б);

3-я схема - использование высокоэффективной базисной терапии под строгим контролем врача (группа контроля), которая соответствует стандарту терапии БА (согласно GINA).

1-я и 2-я схемы соответствуют, как мы установили в нашем исследовании, реальной (сложившейся) практике.

Эффективность использованных пациентами схем терапии представлена в табл. 11. Данная таблица демонстрирует, что 3-я схема лечения (с использованием высокоэффективного базисного препарата серетида под строгим контролем специалиста) позволила максимально возможному числу больных БА достичь эффективного («хорошего») стандарта в лечении заболевания.

Таблица 11 Эффективность различных схем лечения бронхиальной астмы, %

Схемы терапии	Распределение больных в зависимости от достижения контроля над симптомами БА
	Достижение эффективного контроля при различных схемах лечения, %	Достижение неэффективного контроля при различных схемах лечения, %
1-я схема, п = 229	13,5	86,5
2-я схема, п = 165	14,6	85,4
3-я схема, п = 36	88,9	11,1

Прямые расходы при лечении больных БА в зависимости от типа проводимой терапии отражены в табл. 12. Полученные данные показывают, что третья схема лечения (с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста) наиболее финансово обременительна по явным издержкам, но не изучена со стороны вероятных неявных выигрышей. Необходимо отметить, что в группу А (1-я схема) с эффективным контролем вошли 40% пациентов с легким течением БА и 60% - со среднетяжелым течением; группу Б (2-я схема) в 83,3% составили пациенты с легким течением БА, контрольную группу (3-я схема) - 100% больных со среднетяжелым течением заболевания. При неэффективном контроле над симптомами БА (IV уровень) во всех трех группах (схемах) были преимущественно пациенты со среднетяжелым течением заболевания (63,6-100%). Эффективный менеджмент не может опираться только на рандомизированные исследования, для взвешенного решения необходимо фармакоэпидемиологическое исследование, показывающее более реальные условия, так как популяция различается по экономическому поведению, характеризуется автономностью членов в принятии решений. Описываемые нами 3 группы (схемы лечения) скорее различаются по поведению (самодисциплине: concordans, complains, adherens), чем по тяжести течения БА.

Таблица 12 Прямые расходы на лечение бронхиальной астмы с учетом схемы терапии (в ценах 2000 г.), тыс. руб./год

Схемы терапии	Средняя стоимость лечения	Стоимость с учетом эффективности терапии
		Эффективный контроль	Неэффективный контроль
1-я схема, n = 229	11,524 0,076	1,710 0,078*	11,524 0,089
2-я схема, n = 165	8,257 0,045	0,368 0,014*	8,257 0,035
3-я схема, n = 36	14,695 0,067	13,006 0,089*	16,384 0,097

Примечание: * p<0,05 при сравнении групп с эффективным и неэффективным уровнями контроля.

В результате расчетов методом «затраты - эффективность» был проведен анализ трех клинических ситуаций в схеме лечения и построено дерево решений с учетом разделения по эффективности в каждой ситуации (рис. 7). В дальнейшем на каждую ветвь дерева накладывалась соответствующая стоимость лечения (рис. 8). Окончательный анализ показателей доказал преимущества третьей схемы лечения по сравнению с двумя другими (рис. 9).

Рис. 7. Оценка эффективности трех подходов к лечению больных БА

Рис. 8. Оценка прямых затрат при различных подходах к лечению БА

Рис. 9. Показатель «затраты - эффективность» при различных подходах к лечению БА. Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат

Показатели «затраты - эффективность» при различных схемах лечения отражены в табл.13. Полученные данные свидетельствуют о том, что при 3-й схеме лечения с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста оправданы высокие затраты на базисную терапию не только с точки зрения повышения качества жизни, но и эффективности вложенных средств. Таким образом, сложившаяся практика медикаментозной терапии привела к тому, что большие расходы на ЛС и госпитальный сектор (как в группе А, так и в группе Б) способствуют достижению эффективного контроля только в 13,5-14,6% случаев. Наши ожидания преимуществ базисной терапии БА при отсутствии строгого медицинского наблюдения за больными не оправдали себя. Приходится признать факт, что дешевле больного не лечить базисными препаратами, чем лечить его неправильно (недостаточно, с неоправданными отступлениями от протокола).

Таблица 13 Показатели «затраты - эффективность» в зависимости от схемы лечения, в тыс. руб. / %

Схема лечения	Показатели
	Эффективный контроль	Неэффективный контроль
1-я схема	0,1267	0,1332
2-я схема	0,0252	0,0966
3-я схема	0,1463	0,1476

Примечание: * Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат (показатель издержкоемкости).

Таким образом, можно сформулировать основные положения концепции контроля над БА:

1) главное место в контроле над симптомами БА занимает адекватная степени тяжести базисная терапия;

2) инструментом контроля могут быть использованы критерии E.Bateman;

3) необходим учет дополнительных факторов риска неконтролируемого течения заболевания;

4) необходимо использовать принципы эффективного менеджмента заболевания:

- знать и мониторировать эпидемиологическую ситуацию по БА;

- использовать высокоэффективные или приемлемые по эффективности ЛС под строгим контролем врача (амбулаторного);

- консолидировать источники финансирования (ОМС, соцобеспечение, фондодержание и др.);

- усилить мотивацию пациентов к достижению контролируемого течения заболеа

Поскольку фармакоэкономические исследования делают представление о стоимости лечения БА более реалистичными, поэтому следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса. Однако работа по созданию исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств находится в зачаточном состоянии.

Если поведение больных слабоформализовано (часто интуитивно), то им необходимы дополнительная информация, специально подобранный и подготовленный персонал, понимающий особенности их восприятия образовательных программ, проводимых для повышения эффективности взаимодействия в лечении. При реализации данных программ, направленных на пациентов с БА, для повышения их эффективности и сокращения возможного ущерба лечения и самого образования следует учитывать степень обучаемости и социальный статус обучаемых. Это дает организатору здравоохранения (менеджеру), работающему над проблемами БА, представление о характере принятия пациентом текущих решений по контролю над заболеванием и понимания пациентом меры своей ответственности. Такое знание делает менеджера здравоохранения способным принимать адекватные решения при любом развитии взаимодействий между участниками процесса лечения и медицинского наблюдения. Следует учитывать распределение поведения обученных пациентов по двум вариантам принятия решений, которые могут содержать:

а) попытку переложения издержек на госпитальный сектор (что проявляется в увеличении случаев госпитализации и их удорожании по сравнению с контрольной группой соответствующей степени тяжести заболевания, не прошедших обучение);

б) попытку консолидированного бюджета переложить издержки на пациента через введение в формулярные списки ЛПУ номинально более дешевых ЛС с эффективностью ниже, чем требуется.

Вряд ли правильно полагаться в эффективном лечении БА на терапевтов поликлинической сети, необходимы специально обученные кадры (пульмонологи, аллергологи, методисты, медсестры). Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с БА в поликлиниках г. Томска фармакоэпидемиологическим методом. Исследование показало значительные дефекты в работе амбулаторного звена: посещаемость поликлиник в несколько раз ниже экспертных показателей; 17,7% больных вообще не посещали поликлинику в течение года. В 25,9% случаев участковым врачом не установлена степень тяжести БА, в 7,9% - форма БА, что позволяет усомниться в адекватности базисной терапии БА у большинства больных.

Амбулаторная карта больного не содержит достаточной информации о потребности в различных видах медицинской помощи (например, об экстренных госпитализациях); мониторирование пациентов с оценкой симптомов, функциональных параметров производится в 3,1-19,2% случаев, что крайне недостаточно для наблюдения за пациентами в современных условиях; профилактика обострений и течения БА проводится в 3,3-8,8% случаев.

В 26,9% случаев нет сведений о проводимой базисной терапии; назначение базисной терапии не контролируется, не соответствует «ступеням» лечения в зависимости от тяжести состояния; имеется множество дефектов ведения пациентов, что делает лечение небезопасным для больных; преемственность в лечении соблюдается только в 10,4% случаев.

Исходя из изложенного, следует признаться, что дистанция между нашим пониманием основных положений документа GINA и внедрением их в реальную клиническую практику еще слишком велика. Очевидно, что именно это обстоятельство ограничивает успехи по достижению контроля над БА у наших больных, а также очевидна невозможность ориентации на поведение пациентов в реальных условиях контроля за лечением.

Согласно описанным качественным критериям амбулаторной помощи больным БА, нами предложена причинно-следственная диаграмма «Неэффективная амбулаторная помощь хроническим больным на примере БА» (рис. 10).

Процесс оказания амбулаторной помощи пациентам с БА (как пример хронического неинфекционного заболевания) отражен нами в виде диаграммы Ишикавы, которая помогает наглядно представить не только сам процесс, но и обсудить возможные механизмы коррекции и послужить действенным инструментом необходимых изменений (нейтрализации неблагоприятных тенденций функционирования системы). Необходимо обозначить проблемы, понятийно связанные с субъектом оказания услуг здравоохранения, признаться обществу, чего можно ожидать реально при сложившемся уровне технологии, квалификации специалистов, уровне оснащения и схеме и характере финансирования процессов оказания помощи. Грамотно консолидированный на этой основе менеджмент, в том числе финансовый, принесет только пользу всем участникам процесса, позволит приобрести дополнительные преимущества в качестве оказываемых услуг. Управление, ориентированное на достижение эффективности функционирования амбулаторной помощи, включает, на наш взгляд, следующие группировочные признаки процесса оказания помощи: медперсонал, оборудование, организация медицинской помощи, материал, процесс лечения, оценка эффективности. Представленная классификация этапов не преследует принципа их ранжирования, что расширяет возможность использования вариантов анализа целей, демонстрирующих взаимоотношения здоровья и здравоохранения. При этом мы не ставим в процессе данного обсуждения задач получения исчерпывающей характеристики процессов по всем функциям участников системы здравоохранения. Однако существенным является понимание того, что возможность полного удовлетворения потребности в здоровье определяется возможностью установления контроля над всеми факторами, способными на него влиять. Анализ группировочных признаков, обеспечивающих управление процессом оказания амбулаторной помощи, может быть представлен следующим образом.

«Медперсонал»: мы выделили такие «узкие» места работы персонала, как низкая доступность врача, отсутствие непрерывной специализации, отсутствие мотивации к помощи. Длительное динамичное амбулаторное лечение больных с хроническим неинфекционным заболеванием представляет собой сложный многоступенчатый и многоэтапный процесс с многими препятствиями. В Англии на одного консультанта-пульмонолога приходится 7-8 тысяч больных астмой. Невыполнимость на эффективном уровне вмененной нагрузки приводит к тому, что основной объем оказания специализированной помощи переходит в сферу «общей практики». Благодаря современным способам лечения врачи общего профиля могут успешно лечить подавляющее большинство больных, направляя к специалистам лишь незначительный процент сложных случаев. Но и в сфере общей практики осуществление длительного лечения хронического заболевания - трудная задача. Помимо наличия достаточных знаний об астме у врача, на смену практики лечения острых ситуаций должна прийти система организованной помощи

Все эти задачи требуют не только больших затрат рабочего времени врача, но и затрат его личного времени. При помощи врача медсестра, получившая специальное образование, может выполнять ряд процедур по оказанию помощи больным астмой. Уделяя время работе с пациентами и освобождая врача, квалифицированная медсестра может внести существенный вклад в улучшение и удешевление помощи больным: от измерения пиковой скорости выдоха и контроля за техникой ингаляции, до организации «астма-кабинета» в поликлинике.

При анализе группировочного признака «Оборудование» было акцентирование внимание на таких значимых его составляющих, как:

- отсутствие рутинного инструментария для скрининга состояния пациента, что практически означает отсутствие автоматизма в выполнении функций в ходе наблюдения;

- отсутствие специализированной техники, позволяющей выявление особенностей протекания заболевания и повышение качества диагностической коррекционной функций врачебной помощи;

- отсутствие перечня достоверно эффективных методов исследования, прошедших фармакоэпидемиологическую проверку и позволяющих индивидуализацию терапии (так, например, уже ставится вопрос о введении метаболического паспорта пациента и прочее);

- отсутствие специализированного рабочего места врача и медсестры, позволяющего концентрацию усилий и лучшую организацию труда;

Проблема диспансеризации заключается в группировочном признаке «Организация»:

- неадекватный норматив времени на прием больного, признанный таковым на всех уровнях оказания медицинской помощи. Устаревшее оборудование, отсутствие достаточной переподготовки персонала и освоенность новейших технологий помощи усугубляют негативный вклад этого фактора в качество амбулаторной помощи;

- некомплектность персонала - нет ключевых специалистов, владеющих не только лечебными технологиями, но и специальными методами анализа собственной деятельности и статистики - технологическое несовершенство должностного деления;

- неукомплектованность специалистами, вызванная низким доходом, высокой напряженностью, высокой персональной ответственностью и другими факторами.

Рассмотрение группировочного признака «Материал» позволило выделить в качестве значимых следующие признаки:

- нерелевантность (несоответствие) дизайна и цели: врач мог бы назначить известные ему эффективные лекарственные средства, но трудно преодолеть имеющиеся административные барьеры в получении их при отсутствии средств у больного;

- отсутствие единой методики сбора информации и стандартизации способа ее предоставления в общедоступной для специалистов и бесплатной форме;

- отсутствие контроля и инвентаризации результатов исследования, сопряженное с неопределенностью границ персональной ответственности специалиста, получившего эти результаты;

- недостаточность статистической выборки:

- по документации: по амбулаторным картам частные случаи лечения отследить очень сложно, тем более представить общее представление о них;

- в карте фиксируются текущие последствия, а за пределами наблюдения события, происходящие с пациентом, не фиксируются;

- недостаточно фиксируются редкие формы заболевания, нет межбольничного статистического их обобщения, что не позволяет составить более целостное представление о течении заболевания;

- проведение рандомизированных исследований без повторения в виде фармакоэпидемиологических исследований, например, как ведут себя ЛС при более тяжелом течении заболевания, при сочетанной или мультиорганной патологии, при политерапии; наблюдается некомплектность специалистов, некому провести грамотную статистическую обработку данных;

Группировочный признак «Лечение» анализируется через:

- отсутствие ранжирования значимых факторов: нет исчерпывающего перечня факторов, обеспечивающих результат лечения, нет статистики: для одних больных значимы одни факторы, для других - другие, но есть общие факторы, роль и место которых не вполне ясны;

- отсутствие врачебной политики лечения: есть госпитальные, областные и другие формуляры, но не все адаптированы к конкретному лечению - компонование этапов для конкретного больного, есть стандарт, протокол, но врачу трудно персонализировать технологию для больного;

- недостаточное количество эффективно дозированных лекарственных форм: отсутствует достаточное разнообразие форм и доз производимых лекарств (нет возможности дробления таблетки при титровании доз, отсутствие эффективно дозированных форм ЛС и информации о наличии их, отсутствие квалификации врача по данным вопросам)

- отсутствие фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической оценки стратегии лечения: нет апробированных и освоенных методов анализа, отсутствует система учета значимых факторов, последствий врачебных вмешательств (явных и неявных, непосредственных и опосредованных, текущих и отдаленных и др.)

Существенным компонентом обеспечения управляемости процесса амбулаторной помощи выступает группировочный признак «Оценка». Известно, что эффективность и направленность управляющего воздействия определяется аттестацией его состояния. Обращает на себя внимание

- отсутствие концепции качества лечения на всех уровнях: Формируется множество стандартов качества одних и тех же манипуляций, что не привносит упорядоченности в деятельность. Например, больному нужно на его взгляд простое: выздороветь, а ЛПУ необходимо соблюсти методики лечения и обеспечение этой методики. Врачи хотят хорошей зарплаты, современного оборудования и другое. Тоже касается и государства: оно должно определить, что ему нужно, что важнее и как согласовать разнонаправленные интересы участников. Этот выбор cложен, так как средств на удовлетворение всех «пожеланий» (хорошая зарплата, современное оборудование) недостаточно.

- отсутствие конценсуса «больной-врач»: изменение поведения больного - это процесс, в котором мотивация, познавательная и поведенческая стратегии играют важную роль. Знание поведенческих реакций больного, нуждающегося в длительной терапии, определит успех в достижении здоровья и качества жизни. Одна из задач практического здравоохранения - выяснение потребностей конкретного пациента в плане сохранения или развития своего здоровья и предложение медицинских программ согласно его представлениям (потребностям). В качестве «лечения» и «здоровья» есть различающиеся моменты: то, что значимо для качества жизни, несовместимо для качества лечения, например, курение, и наоборот, прием лекарства 4 раза вдень обеспечит стабильный уровень здоровья, но помешает качеству жизни. Полное соблюдение правил больными осуществляется достаточно редко, но эффективное управление болезнью наблюдается у многих пациентов, следовательно, близкое к оптимальному соблюдение может быть адекватным для эффективного управления симптомами.

- отсутствие представления о структуре болезней: технологии сегодня изменились, необходимо знание тонкостей, частностей течения заболевания, необходима детализация;

- человеческий фактор: людям свойственны ошибки по объективным причинам, лечение - это медицинская услуга:

- состояние оказывающего услугу, непосредственно влияет на результат и качество;

- непостоянство качества - это незарегламентированный результат;

- состояние самого пациента - это психоэмоциональные факторы достижения качества.

Из вышесказанного следует, что без внесения определенности в систему целей и без придания системности совокупности целей здравоохранения, требовать от него эффективности и целесообразности не представляется возможным. Понимание же этих вопросов затрагивает столь глубокие основания системы здравоохранения, что скорее относится к области философии медицинской деятельности. Однако именно новые условия общественного бытия России безотлагательно требуют разрешения конфликта целесообразности деятельности здравоохранения, т.к. оно (разрешение) становится компонентом нового общественного консенсуса, а, кроме того, позволяет обратить внимание и на само место здравоохранения в современной хозяйственной и общественной системе. Давая новые представления об инструментах и ресурсах нейтрализации проблем здравоохранения, ответы на вопросы о целеполагании одновременно показывают и несвойственные прежде здравоохранению формы и способы управления им.

Сложившаяся практика здравоохранения демонстрирует видимость консолидации бюджета всех направлений только на уровне ЛПУ (ОМС, бюджет, ДМС, платные услуги), причем реально в финансируемых потоках нет единого управления и на этом уровне.

На территории Томской области утверждено Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС (№111/46 от 26.04.2002 г.), которое должно способствовать решению основных задач системы оплаты, в том числе «стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре…». Предусматривается дополнительное финансирование поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечивающую снижение уровня госпитализации прикрепленных на 1000 населения, из средств фонда стимулирования посредством расчета коэффициента достижения результата (КДР). Также в условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация федеральных целевых программ (ФЦП) в области охраны здоровья населения, которые призваны осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Так как выявленная нами проблема неадекватной лекарственной базисной терапии БА, способствующей неоправданному повышению расходов на госпитальный сектор здравоохранения, не может быть решена только в пределах одного источника финансирования (ОМС или соцобеспечение), необходим комплексный подход к решению проблемы.

При изучении структуры прямых медицинских расходов на лечение больных БА с точки зрения менеджмента заболевания установлено, что при традиционной (сложившейся) практике лечения БА с использованием базисной терапии и без нее (группы А и Б), общие затраты на госпитальный сектор составляют 74,7-85,9% (из средств ОМС), личные расходы на ЛС и ИМН составили 14,1-25,3% (рис. 11) при достижении эффективного контроля над симптомами БА не более чем в 13,5-14,6% случаев.

Рис. 11. Структура затрат при неконтролируемом течении БА в группах А и Б (в процентах)

Использование современных высокоэффективных базисных препаратов (на примере серетида) под строгим контролем врача (с соблюдением основных положений GINA) резко изменило структуру прямых расходов: доля госпитального сектора уменьшилась до 2,9-20,6% при достижении хорошего контроля над симптомами БА до 88,9%. Расходы на ЛС и ИМН достигли 79,4-97,1% (рис. 12) при средней стоимости лечения 14695,8 ± 67,2 руб.

Рис. 12. Структура затрат при контролируемом и неконтролируемом течении БА в группе контроля (в процентах)

Представляли интерес факторы, влияющие на конечные результаты и стоимостные характеристики: степень тяжести БА, уровень контролируемости симптомов БА. На рис. 13 представлен анализ ожидаемых затрат на одного больного в популяции (интегрированная стоимость). Так, по двум ветвям альтернатив лечения (группы А и Б) оценены стоимостные характеристики: расходы на одного пациента определенной группы (контролируемое или неконтролируемое течение заболевания), умноженное на вероятность встречаемости пациентов с заданными параметрами (Р - вероятность ожидаемого признака в исследуемой популяции).

При изучении ожидаемых расходов на одного больного в популяции нами установлено, что один среднестатистический больной БА в Томской области «стоит» 10084,3 руб. в год (по ценам 2000 г.). Считаем, что опираться на эту цифру как полностью достоверную нельзя по следущим причинам:

неясна низкая стоимость случаев контролирумого течения заболевания при фармакоэпидемиологическом исследовании (в 5,3% случаев в популяции больных);

высокая стоимость лечения пациентов контрольной группы, получавших серетид, для достижения полного контроля над симптомами БА (в 88,9% случаев).

Так как в исследовании не ставилась задача глубокого изучения причин и механизмов, порождающих контролируемость течения БА, то мы не считаем возможным анализировать ожидаемую стоимость лечения больных при контролируемом течении БА как управленческую цель. В последующих исследованиях необходимо обозначить данный аспект как принципиальную цель. Понимание причин становится важным моментом менеджмента БА.

Рис. 10. Структура факторов, обуславливающих неэффективность амбулаторной помощи хроническим больным.



Рис. 13. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой в регионе в руб./год, в ценах 2000 г. (соотношение цен 2000 г.:2003 г. = 1:1,35): на схеме - амбулаторные медикаменты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

, госпитальный сектор

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

, Р₁…Рn - вероятность (частота) встречаемости случаев в популяции. При исчислении ожидаемых значений расходов на одного больного в популяции взвешивание проводилось по частоте встречаемости случаев в популяции

Рис. 14. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой с неконтролируемым течением в регионе в руб./год, в ценах 2000 г. (соотношение цен 2000:2003 = 1:1,35).

В данном фармакоэпидемиологическом исследовании установлено, что неконтролируемое течение БА наблюдается в 86,1% случаев, поэтому необходимо рассмотреть ожидаемую стоимость лечения при данном типе течения астмы (рис. 14). Необходимо использовать ожидаемое значение средней взвешенной доли расходов на одного больного как инструмент управленческого учета: при возрастании числа случаев с неконтролируемым течением БА следует готовиться к худшему экономическому прогнозу; если реальная ситуация будет склоняться в сторону уменьшения доли больных с данным типом течения БА, то появится реальный финансовый резерв для создания материально-технической базы для развития данной отрасли. На рис. 14 отражена выявленная статистическая вероятность степеней тяжести БА как фактор достоверности установленной ожидаемой «стоимости» больного с неконтролируемым течением заболевания - 11149,1 руб. в год (по ценам 2000 г.).

Полученные данные управленческого и статистического учета могут служить инструментом управленческого контроля за эффективностью работы врачей и взаимодействия врачей и пациентов в последующие годы мониторинга эпидемиологической ситуации в регионе (изучение общих и приростных показателей). На основе мониторинга процесса можно гибко и своевременно перераспределять финансовые потоки для достижения возможно большего из объема поставленных целей (не только непосредственно медицинской помощи, но и создание действенной амбулаторно-поликлинической сети).

Проведенное исследование позволяет сделать следующий вывод: ограниченность и недостаточность бюджетов участников лечебного процесса (больные, ОМС, федеральный и местный бюджет) настоятельно требует выработки методологии (принципов) и методики (механизма) консолидации финансовых потоков, задействованных в этом процессе.

Методологией (идеологией) предполагаемых изменений являются:

1) необходимость системной и стандартной помощи пациентам, что становится достижимым только через эффективный менеджмент БА;

2) недопустимость при наличии государственных гарантий помощи переложения издержек по оказанию эффективного лечения на самих пациентов;

3) необходимость создания у медицинского персонала и больных БА более высокого качества профессиональной (у первых) и общей (у вторых) жизни за счет повышения на основе надлежащего лечения процента результативности предпринимаемых надлежащим образом терапевтических усилий.

Методика консолидации бюджетов может состоять в следующем:

На первом этапе необходимо создание единообразного представления о достигаемом результате у консолидированных участников лечебного процесса по БА (медицинские администраторы, руководители ОМС, экономисты, врачи, пациенты и др.), т.е. должна произойти адаптация основных положений GINA к условиям Томской области.

Во-вторых, на основании согласования представлений консолидированных участников о протоколе лечения БА, следует провести разграничение согласованной ответственности по финансированию элементов консолидированной лечебной политики. В-третьих, необходимо выделить в структуре бюджета следующие элементы:

а) расходы на медикаментозное сопровождение;

б) расходы на обучение медицинского персонала (врачей, медсестер, медицинских статистов, психологов, педагогов и др.), создание для них функциональных инструкций по видам деятельности;

г) расходы на организационные мероприятия: врачебные кабинеты, оборудование, рабочие места узких специалистов, литературу, возможность обучения и совершенствования знаний медперсонала, мониторинга состояния пациентов, оценки качества работы специалистов и др. Данные мероприятия будут реально возможны за счет сокращения госпитального сектора, перепрофилирования его для нужд амбулаторной и профилактической медицины. Высвободившиеся стационарные койки так же можно перепрофилировать для нужд других медицинских отраслей.

В-четвертых, источниками средств на мероприятия по преобразованию помощи больным БА могут быть экономия по использованию эффективных ЛС и ИМН и экономия по использованию средств и ресурсов госпитального сектора.

Наконец, методика перевода пациентов на выбор эффективных ЛС может содержать директивный компонент: льготный или бесплатный отпуск ЛС осуществлять только тем пациентам, которые строго соблюдают все рекомендации врача, при несоблюдении режима лечения - оплата эффективных ЛС может осуществляться только за счет пациента и др.

Следует также иметь ввиду, что, контролируя стратегический результат, реформа может привести первоначально к тактическому проигрышу, который будет состоять в перерасходах средств по сравнению с текущим современным состоянием, но это можно рассматривать с двух сторон: как инвестицию в здоровье населения (как возможность получения отдаленного, но стойкого результата, но через 2-3 года) и как инвестицию в организацию отрасли.

Кроме того, необходимо провести глубокое профессиональное социологическое исследование, которое, затрагивая поведение практически всех участников лечебного процесса, позволяет формировать представление о неявных издержках БА для общества, самих больных, членов их семей. Существуют основания предполагать, что между низким душевым доходом пациентов с БА и их семей существует связь более сложного порядка: низкий финансовый и социальный статус больных БА может быть обусловлен заболеванием, снижением в способности одновременно бороться за здоровье и высокий социальный статус в жизни.

Выводы

1. Амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи - ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям GINA ограничивает успех по достижению контроля над симптомами БА у большинства больных. Реализация потенциальных возможностей участкового врача в соответствии со стратегической позицией в схеме управления БА способна внести существенный вклад в реорганизацию амбулаторной помощи больным.

2. У подавляющего большинства пациентов (86,1 %) Томской обл. в эпидемиологическом исследовании установлено неконтролируемое течение БА. Факторами риска неконтролируемой БА являются: неадекватная тяжести базисная терапия (выбор и дозы используемых ежедневно базисных препаратов); тяжелые формы БА; длительность заболевания (более 7 лет); возраст (старше 50 лет); наличие коморбидной и сопутствующей патологии; производственная занятость пациентов; отсутствие обучения в астма-школе. Несоблюдение рекомендаций по базисной терапии (или отклонение от стандартов базисной терапии) является ведущим фактором, препятствующим достижению лучшего контроля. «Золотого стандарта» контроля над БА чаще достигают пациенты-женщины в возрасте 40-50 лет с легким или среднетяжелым течением заболевания, длительностью заболевания около 2-х лет, прошедшие обучение в астма-школе и получающие адекватную базисную терапию.

3. Зарегистрировано несоответствие по объему базисной терапии рекомендациям GINA у 86,4 % с неконтролируемым течением БА; Использование базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет достичь контролируемого течения болезни у 88,9 % больных.. Использование эффективных методов лечения, медицинского наблюдения и эффективных лекарственных средств (до 2,9 - 20,6 %) обеспечивает глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику. наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов.

4. Структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи).

5. Ограниченность и недостаточность бюджетов и особенности организации национального бюджетного процесса требуют четкого представления о принципах консолидации имеющихся финансовых ресурсов. Для создания исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств, для повышения эффективности помощи больным БА в рамках консенсуса следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса.

Практические рекомендации

1. Разработка и реализация принципов стратегического менеджмента по профилактике, лечению БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи обеспечит надлежащую организация медицинской помощи больным БА, которая ведет к значительному возрастанию расходов как на лекарственную терапию, так и на оказание экстренной медицинской помощи.

2. Одним из основных факторов, создающих возможность проведения эффективной политики по БА является достаточное финансирование. Преодоление существующей практики ограниченности, недостаточности и распыленности финансовых средств выдвигает безотлагательное требование. Консолидация имеющихся финансовых источников в единый поток на основе принципов:

а) консенсуса участников лечебного процесса в отношении достигаемых результатов, разграничение зон ответственности за результат;

б) создания полной (учетной) картины возможных финансовых источников для реализации политики по БА;

в) создания и мониторирования представлений о полных издержках, их структуре и динамике для участников лечебного процесса по БА;

г) формирования расходной части консолидированного бюджета по БА с выделением в нем федерального, регионального компонентов; местного бюджета, средств страховых компаний, личных средств больных; средств инвесторов и спонсоров, других источников финансирования.

3. При разработке стратегических программ. Следует учитывать степень обучаемости, социальный статус обучаемых и понимание пациентом меры своей ответственности, а также степень ответственности в экономическом поведении мужчин и женщин.

4. Существует объективное распределение (перекладывание) ответственности за результат лечения между участниками лечебного процесса. Поэтому нужна консолидированная система контроля за клиническими результатами и их динамикой (необходимо система электронной информации по всем аспектам организации терапии и наблюдения).

5. Необходимо соблюдать (и контролировать соблюдение) режим приема базисной терапии.

7. Необходимо наблюдать пациентов с БА согласно положениям GINA.

бронхиальный астма здоровье клинический

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхиальная астма у взрослых (методическое пособие для врачей). - Томск, 1995, 42 с.

2. Опыт лечения ингакортом больных бронхиальной астмой в Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1996, с. 79 - 81 (в соавт. с Плехановой Е.В., Устюжаниной Е.А.).

3. Опыт работы Астма-центра в Томской области //Сборник тезисов Всероссийской научной конференции, посвященной 30 - летию Красноярского легочно-аллергологического центра, - Красноярск, 1997, с. 18 - 19 (в соавт. с Плехановой Е.В., Огородовой Л.М).

4. Анализ работа Астма-центра Томской области // V11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, - М, 1997, с 239 (в соавт. с Плехановой Е.В., Огородовой Л.М).

5. Первый опыт работы психотерапевта в астма-центре // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1997, с 50 - 51 (в соавт. с Плехановой Е.В, Чирьевым С.А.).

6. Ленская Л.Г., Плеханова Е.В., Внедрение концепции борьбы с бронхиальной астмой на территории Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 138 - 141 (в соавт. с Васильевой С.А., Плехановой Е.В., Устюжаниной Е.А.).

7. Менеджмент хронических заболеваний как метод оптимизации здравоохранения // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 158 - 161.

8. Ленская Л.Г., Огородова Л.М Фармакоэкономика бронхиальной астмы в Томской области // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков, - Томск, 2000, с. 77 - 83 (в соавт. с Огородовой Л.М).

9. Фармакоэкономика (формулярная система в организации лекарственной помощи), - Новосибирск, 2000, 200 с. (в соавт. с Гришиным А.В.).

10. Результаты реализации программы по борьбе с бронхиальной астмой в Томской области // Детская больница, 2001, № 4 (6), с. 48 - 49 (в соавт. с Сальниковым В.А., Абазовой Ф.И., Огородовой Л.М).

11. Оптимизация лечения больных как результат реализации антиастматической программы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2001, № 2, с. 14 - 16 (в соавт. с Сальниковым В.А., Абазовой Ф.И., Огородовой Л.М).

12. Влияние социальных факторов на эффективность контроля над симптомами бронхиальной астмы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2002, № 2 - 3, с. 21 - 29 (в соавт с Ковалевой Е.В., Стреж Ю.А., Ивановой У.В., Сметаненко Т.В.).

13. Ведение больных с неконтролируемой бронхиальной астмой (пособие для врачей), - Томск, 2002, 35 с. (в соавт. с Серых Б.Т., Огородовой Л.М., Головачевым Б.В., Сияновым В.С., Васильевой С.А., Кобяковой О.С.)

...