Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Черебилло Владислав Юрьевич

ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

14.00.28 - нейрохирургия

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

аденома гипофиз эндовидеоскопия

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Ревской Юрий Константинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургской государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита состоится «03» марта 2008 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.215.002.04 при Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

194044, г.Санкт-Петербург, ул.Акад.Лебедева, дом.6. Тел.292-32-06.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан 03 декабря 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.К.Шамрей

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Аденомы гипофиза представляют собой одну из форм новообразований эндокринной системы у человека, проявляющуюся, в основном, признаками гиперсекреции тех или иных гормонов передней доли гипофиза или симптомами, связанными с непосредственным воздействием массы опухоли на окружающие структуры гипоталамо-гипофизарной области.

Заболевание аденомой гипофиза в 75% случаев приходится на трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (Федоров С.Н., 1989; Вайншенкер Ю.И. с соавт., 1998). Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек. Учитывая многолетний характер течения заболевания, можно предположить, что число больных, требующих лечения или активного наблюдения составляет порядка 80 - 100 тысяч человек, часть из которых становится инвалидами вследствие несвоевременно начатого или неадекватного лечения (Федоров С.Н., 1989, 1994). Новообразования гипофиза по частоте занимают третье место среди всех опухолей центральной нервной системы и по данным разных авторов составляют от 6,7% до 18% всех опухолей головного мозга (Ревской Ю.К., 1973; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985; Федоров С.Н., 1989; Лебедев К.А., 1990; Мелькишев В.Ф., 1997). Таким образом, задача ранней диагностики и адекватного лечения опухолей гипофиза относится к медико-социальным проблемам.

Оценивая проблему диагностики и лечения аденом гипофиза, необходимо отметить, что внедрение новой диагностической техники, в частности радиоиммунного метода определения гормонов в крови, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет диагностировать опухоли на стадии микроаденом, детально изучать топографо-анатомические особенности роста макроаденом, на основании полученных данных определять оптимальный объем оперативного вмешательства и адекватно планировать мишень для возможного послеоперационного воздействия (Гофман В.Р. с соавт., 1995; Панфиленко А.Ф., 1996; Cheung D.K. et al., 1992).

Существенно расширился арсенал методов лечебного воздействия, включающий в себя применение лучевых, медикаментозных и хирургических способов.

Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) -- нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления гиперсекреции этих гормонов, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза.

Достижения последних лет по развитию гормональной и лучевой диагностики, совершенствованию методов хирургического лечения коренным образом изменили тактику ведения больных, особенно при больших инвазивных аденомах.

Однако, до сих пор дискутабельными, особенно в хирургической среде, являются показания к медикаментозной терапии (King L.W., 1983, Ozgen T., 1999, Кадашев Б.А., 1989). Эффективность лучевой терапии при аденомах гипофиза широко обсуждается и все еще считается спорной, особенно из-за большого количества осложнений (Dowsett R.J., Fowble B., 1990, Tsang R.W. et al., 1996). До настоящего времени не разработаны стандарты и показания выбора хирургического доступа к аденомам гипофиза (Мелькишев В.Ф. с соавт., 1989, Гофман В.Р. с соавт., 1995, Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998, J.F.Bonneville, 1989, R.Nistor, 1990, G.Mohr, 1990).

Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений (Трунин Ю.К. с соавт., 1989, 1998, 2001; Astrup J. et al., 1993; Cooke R.S., 1994; Haran R.P., Chandy M.J., 1997). Но анатомические особенности области вмешательства зачастую не позволяют в должной мере выделить, тотально и, что особенно важно, селективно удалить новообразование гипофиза. Достигнутые успехи еще не столь значительны, чтобы свидетельствовать о решении проблемы хирургического лечения опухолей гипофиза.

До настоящего времени при удалении аденом гипофиза остается высоким число рецидивов опухолевого роста и интраоперационных осложнений (Klibanski A., 1989, Кадашев Б.А., 1989). В первую очередь, это касается гигантских и инвазивных форм аденом гипофиза. G.Mohr, J.Hardy (1990) считают, что аденомы гипофиза с супраселлярным ростом более 2 см рецидивируют в 42% случаев. Б.А.Кадашев (1989) сообщает о летальности в группе гигантских аденом гипофиза в 13%, о числе рецидивов при выраженном экстраселлярном росте - 26,4%. Именно среди больных с гигантскими аденомами гипофиза велико число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Более 50% пациентов становятся инвалидами вследствии зрительных и эндокринных нарушений (Мелькишев В.Ф., 1991, Улитин А.Ю., 1997). Не стоит забывать и о расстройстве репродуктивной функции, что наносит, порой, тяжелую моральную травму. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования методов лечения, в первую очередь, этой группы больных (Пацко Я.В., 1987, Кадашев Б.А., 1989).

Учитывая возможность ранней диагностики микроаденом, все большую актуальность приобретает транссфеноидальный подход. Необходимо отметить, что показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Минимальная травматичность трансназосфеноидального подхода делает его методом выбора при хирургическом лечении аденом с эндо- и инфраселлярным ростом, а также при их симметричном супраселлярном распространении (Банин А.В., 1972; Возняк А.М., 1998; Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998; Hattori K., Kuwayama A., 1993; Tindall G.T. et al., 1993). В литературе появляется все больше данных о транссфеноидальном удалении краниофарингиом, хордом, менингиом, ангиофибром, кист кармана Ратке, эпидермоидных кист (Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., 1986; Шкарубо А.Н. с соавт., 1993; Трунин Ю.К. с соавт., 1994; Федоров С.Н., Кадашев Б.А., 1994; Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., 1998; Honegger J. et al., 1992, 1993). В зарубежных клиниках транссфеноидальный подход при удалении АГ является наиболее распространенным методом. Из всех работ, рассматривающих вопрос о хирургическом лечении аденом, в 70% речь идет о транссфеноидальном методе, в 12% - о транскраниальном и в 18% - о сочетании транссфеноидального и транскраниального подходов (Виноградова И.Н., Тяпина Р.С., 1987).

Несмотря на большое количество работ об эндоскопических транссфеноидальных вмешательствах на гипофизе объем анализируемого клинического материала крайне мал и редко превышает 20 пациентов. Более того, подчас сообщения имеют отрывочный и противоречивый характер. Некоторые авторы скептически относятся к целесообразности применения эндоскопической методики, указывая на определенные сложности и недостатки. По их мнению, эндоскопические манипуляции требуют от нейрохирурга другого типа координации движений рук и глаз, чем тот, с которым знакомы большинство хирургов (Cawley C.M., Tindall G.T., 1997).

Отсутствие единства во взглядах на тактику лечения аденом гипофиза, выбор доступа, отсутствие оптимального алгоритма и методики использования эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии, а также неоднозначность трактовки опубликованных в литературе результатов вмешательств обусловливают актуальность проведения углубленного клинического исследования в указанном направлении.

Цель работы. Повышение эффективности и качества лечения больных с аденомами гипофиза на основе применения современных дифференциально-диагностических критериев, минимально-инвазивного эндоскопического транссфеноидального доступа, оптимизации хирургической тактики и комбинированного лечения.

Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости различных клинических признаков аденом гипофиза и их корреляцию с гормональной активностью опухолей.

2. Обосновать необходимость и целесообразность применения эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.

4. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств сравнить эффективность лечения групп больных с применением интраоперационного эндовидеомониторинга и без него при транссфеноидальной хирургии, а также групп больных оперированных транскраниально и транссфеноидально.

5. Дать сравнительную оценку результатов использования комбинированного метода с применением холодовой дезинтеграции опухолевой ткани, оценить отдаленные результаты криодеструкции аденом гипофиза.

6. Оценить эффективность применения ультразвуковой дезинтеграции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.

7. Сравнить имеющиеся в арсенале гемостатические средства и оптимизировать технику пластики дна седла при интраоперационной ликвореи.

8. Оценить эффективность препаратов для консервативного лечения пролактином и соматотропином.

9. Проанализировать результаты использования лучевой терапии для лечения аденом гипофиза.

10. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения аденом гипофиза.

Научная новизна

В работе впервые, на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ применения интраоперационной эндоскопии в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, установлены оптимальные методики использования эндоскопов.

Впервые в отечественной нейрохирургии проведено сравнительное исследование применения транскраниальных и транссфеноидальных доступов к аденомам гипофиза с применением интраоперационной эндовидеоскопии. Разработан алгоритм выбора операционного доступа в зависимости от распространенности, размеров и инвазивности аденом гипофиза.

Исследована возможность применения ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции, других методов удаления аденом гипофиза при эндоскопическом транссфеноидальном доступе, проанализированы результаты, разработаны рекомендации.

В работе впервые в России проведен анализ гемостатических средств применяемых в транссфеноидальной хирургии, оптимизирована схема их применения, разработана техника пластики дна турецкого седла.

Проведен анализ нехирургических методов лечения аденом гипофиза в зависимости от гормональной активности опухолей. Новыми являются данные анализа эффективности медикаментозного лечения соматотропином аналогами соматостатина длительного действия, а также сравнительного анализа лечения пролактином различными агонистами дофамина.

Практическая значимость работы

На основании клинической картины, гормональных исследований, данных лучевой диагностики разработаны дифференциально-диагностические критерии аденом гипофиза.

Показана необходимость применения интраоперационной эндовидеоскопии в транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза, оптимизирована техника эндоскопического доступа, разработаны показания.

Продемонстрирована эффективность ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции в хирургии высокоплотных аденом гипофиз. Разработан простой и эффективный метод пластики дна турецкого седла при интраоперационной ликвореи, что позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений.

Доказана эффективность консервативных методов лечения аденом гипофиза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аденома гипофиза - неоднородная группа новообразований, состоящая из различных опухолей, имеющих разные клинические проявления, что обусловливает необходимость применения разнообразных методов диагностики и лечения.

2. Интраоперационный эндовидеомониторинг в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза позволяет значительно снизить число осложнений, повысить радикальность оперативного пособия, что позволяет уменьшить количество рецидивов.

3. Транссфеноидальные оперативные вмешательства с применением интраоперационного эндовидеомониторинга по сравнению с транскраниальными операциями при репрезентативно сравнимых группах пациентов, обладают значительно меньшей инвазивностью и травматичностью, имеют меньшее число осложнений и значимо меньшую летальность при сохранении тех же показателей радикальности и числа рецидивов. Аденомэктомия транссфеноидальным доступом остается преимущественным методом лечения опухолей гипофиза, за исключением инвазивных новообразований.

4. Применение ультразвуковой дезинтеграции и криодеструкции позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства при высокоплотных аденомах гипофиза, уменьшить число рецидивов.

5. Пластика турецкого седла, выполняемая в ходе транссфеноидального вмешательства под контролем интраоперационной эндовидеоскопии позволяет практически исключить послеоперационную ликворею, ранее одно из самых грозных осложнений транссфеноидальной хирургии.

6. Современные аналоги соматостатина длительного действия и агонисты дофамина пролонгированного действия позволяют в значительном числе наблюдений отказаться от оперативного вмешательства при лечении аденом гипофиза.

Внедрение в практику

Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия аденом гипофиза в течение последних 12 лет с успехом используется в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, внедрена в практическую деятельность нейрохирургических отделений Краснодарской краевой больницы, центрального военного госпиталя имени Н.Н.Бурденко, больницы №37 г.Нижнего Новгорода, больницы №26 г.Санкт-Петербурга, ряда других стационаров.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II, III и IV съездах Ассоциации нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998; Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006); на научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Вологда, 1999; Кострома, 2000; Кинешма, 2001; Ярославль, 2002; Чебоксары, 2006); на Международных симпозиумах по минимально-инвазивным технологиям в нейрохирургии (Санкт-Петербург, 1997, 1999, 2001, 2004, 2005); на научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 1996); на научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии» (Санкт-Петербург, 1997); на V международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (Санкт-Петербург, 1999); на Всеармейской научно-практической конференции "Здоровье военносужащих и статистические методы его изучения" (Санкт-Петербург, 1999); на IX съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортостана (Уфа, 2000); на IV Конгрессе Российского общества Ринологов (Ярославль, 2001); на IV Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); на II Украинском конгрессе по минимально-инвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 2001); на научно-практическом симпозиуме «Современные клеевые композиции в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2002); на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003); на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); на «Поленовских чтениях» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2005, 2006); на Совместном обществе эндокринологов и нейрохирургов Урала (Екатеринбург, 2005); Российско-Французском совместном нейрохирургическом обществе (Каен, Франция, 2006); на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (г.Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007); Санкт-Петербургском обществе эндокринологов (г.Санкт-Петербург, 2005, 2006); международной конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006, 2007); на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (г.Санкт-Петербург, 2007); международном конгрессе стран Причерноморья (Ольгинка, 2007).

Личный вклад автора

Основные положения диссертации и ее содержание разработаны на основании анализа лечения 1162 пациентов с аденомами гипофиза, большинство из которых оперировано автором в клинике нейрохирургии ВмедА (из представленного в работе материала (757 операций): 644 (85,1%) выполнены лично автором, а остальные при его непосредственном участии). Конесервативное лечение и наблюдение за пациентами с аденомами гипофиза проводились диссертантом. Весь материал обобщен, проанализирован и описан диссертантом.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании многолетних (1996-2007г.г.) исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Автор принимал личное участие в исследовании, как в клинике нейрохирургии ВМедА им С.М. Кирова, так и в других клиниках. Все материалы, использованные в диссертационной работе проанализированы и обобщены лично Черебилло В.Ю. По теме диссертации автором опубликовано 186 печатных научных работ, из которых 16 в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 404 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 559 различных источников, из которых 408 зарубежных и 151 отечественных. Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 56 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты клинического обследования и лечения 1162 больных с опухолями гипофиза, из них 757 пациентов были оперированы в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (671 трансназосфеноидальным доступом и 86 транскраниальным доступом). Для решения поставленных задач пациенты были разбиты на группы в зависимости от избранного метода лечения, вида операционного доступа, применяемой оперативной техники, схем консервативного лечения.

Пациенты, оперированные транссфеноидально, распределены на две группы в зависимости от использования во время операции эндоскопической техники (488 пациента прооперированы эндоскопически и 183 пациента без эндоскопа). Внутри этих эндоскопических групп, в зависимости от необходимости решения задачи исследования эффективности конкретной методики лечения (ультразвук, криодеструкция, гемостатики), мы выделяли подгруппы.

Неоперированные пациенты также разбиты на группы, в зависимости от гормональной активности опухоли, применяемых схем лечения, препаратов. Пациенты с пролактиномами (336 больных) были разбиты на две группы, в каждой из которых проводилось лечение агонистами дофамина: 141 пациент получал бромкриптин (парлодел), 195 пациентов достинекс (каберголин). Пациенты с соматотропиномами (69 больных) разбиты на три группы. В двух группах проводили лечение агонистами дофамина (24 пациента получали бромкриптин, 28 пациентов - достинекс), в одной (17 пациентов) - аналогами соматостатина (сандостатин-ЛАР).

Общая структура обследованных пациентов, в зависимости от преимущественного направления роста аденомы гипофиза и гормональной активности, приведена в таблице 1, а по размерам в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных по преимущественному направлению роста аденом гипофиза и гормональной активности

Гормональная активность АГ Направление роста АГ	Пролактинома	Соматотропинома	Кортикотропинома	Гонадотропинома	Тиреотропинома	Смешанная пролактосомато-тропинома	Неактивная опухоль	Аденокарцинома	Все опухоли
Микроаденома	193	33	19	2		2			249
Эндоселлярная АГ	58	21	9	1		2	4		95
Эндосупраселлярная АГ	33	13	7	1	1	3	57		115
Эндоинфраселлярная АГ	55	52	16	2		7	23		155
Эндоинфрасупраселлярная АГ	78	17	21		1		102	1	220
Эндоинфрапараселлярная АГ	62	95	2			3	22		184
Эндосупраантеселлярная АГ	6	6				2	13		27
Эндосупраретроселлярная АГ	3					1	21		25
Эндосупраантеретроселлярная АГ	2						8		10
Эндосупраантеретропараселлярная АГ	2	2				1	6		11
Гигантская АГ	5	3		1			61	1	71
Всего	497	242	74	7	2	21	317	2	1162

Таблица 2

Распределение больных по размерам аденом гипофиза

Размеры опухоли	Все опухоли	%
До 10 мм	249	21,5
10-20 мм	153	13,1
20-30 мм	229	19,7
30-40 мм	293	25,2
40-50 мм	167	14,4
Более 50 мм	71	6,1
Всего	1162	100

Общая характеристика оперированных больных

757 пациентам произведено хирургическое вмешательство по удалению опухоли. Больные прошли полное клиническое обследование и стационарное лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с установлением окончательного диагноза. Все пациенты обследовались до операции, через 3-7 дней после операции (перед выпиской), спустя 1,3,6 месяцев, 1 год после хирургического лечения. До оперативного вмешательства проводилось полноценное обследование, включавшее все виды диагностики (общеклиническое и лабораторное обследование, осмотры специалистов, МРТ (КТ) хиазмально-селлярной области головного мозга, другие методы лучевой диагностики, исследование гормонального фона, в том числе с выполнением ряда проб. При необходимости предоперационное дообследование расширяли в зависимости от показаний.

Перед выпиской также проводилось полное клиническое обследование, которое при необходимости дополнялось лабораторным и рентгенологическими исследованиями. Через 3-6 месяцев и год после операции в обязательном порядке проводилось выполнение контрольной МРТ ХСО головного мозга, исследование гормонов крови, полей зрения и оценка имеющейся клинической симптоматики. При необходимости исследование после операции расширяли с привлечением смежных специалистов и дополнительных методов обследования.

Катамнез изучен у 637 (94,9%) больных в течение 1-15 лет после оперативного вмешательства. Среди оперированных больных было 265 (35%) мужчин и 492 (65%) женщины. Возраст пациентов варьировал от 10 до 78 лет. Средний возраст составил 39,6+5,8 лет. Соотношение мужчин к женщинам было 1:1,8.

По гормональной активности оперированные аденомы распределялись следующим образом: пролактином было 21,3%, соматотропином - 22,8%, кортикотропином - 9,8%, гонадотропином - 0,9%, тиреотропином - 0,3%, смешанных соматопролактином - 2,8%, неактивных аденом гипофиза - 41,8%. Аденокарциномы составили 0,3%.

Из оперированных больных большие и гигантские аденомы гипофиза имели место в 23,8% наблюдений (180 пациентов). К большим аденомам гипофиза относили те новообразования, один из размеров которых превышал 40 мм (109 пациентов), а к гигантским - если один из размеров опухоли был более 50 мм (71 пациент).

Оперативные вмешательства с использованием стандартного транссфеноидального транссептального доступа выполнены 183 пациентам. У 488 пациентов операции проведены с использованием модифицированного транссфеноидального доступа с использованием эндовидеомониторинга. При этом, в ряде случаев эндоскопическая техника применялась во время трансназального транссептального, а в ряде случаев - прямого эндоназального транссфеноидального подхода к гипофизу. Показанием для выбора эндоназального или транссептального подхода были анатомические особенности строения полости носа. Во время операции использовали эндоскопы с различными углами направления наблюдения в зависимости от задач удаления конкретных опухолевых узлов.

86 пациентов оперированы транскраниально с преимущественным использованием правостороннего субфронтального доступа (у правшей) в различных модификациях в зависимости от особенностей роста конкретной опухоли.

В зависимости от необходимости решения конкретной задачи исследования среди оперированных пациентов создавались подгруппы, различающиеся между собой только по воздействию определенного фактора (применение эндоскопии, использование ультразвукового дезинтегратора, криодеструкции, гемостатических средств и т.д.). Все остальные параметры в группах статистически не различались. Это позволило оценить воздействие только этого фактора на результаты хирургического вмешательства.

Общая характеристика неоперированных больных

Для исследования эффективности консервативного лечения нами были отобраны 405 пациентов с аденомами гипофиза разбитых на 5 групп. У всех пациентов была верифицирована по данным МРТ хиазмально-селлярной области опухоль гипофиза, сопровождающаяся клинической картиной гиперпролактинемического синдрома (336 пациентов, разбитых на 2 группы) и акромегалии (69 пациентов, разбитых на 3 группы), подтвержденными данными исследований гормонов крови.

Все пациенты обследовались также как и пациенты для оперативного вмешательства. И после всестороннего обследования делался вывод о возможности консервативной терапии. Применялись все виды диагностики (общеклиническое и лабораторное обследование, осмотры специалистов, МРТ (КТ) ХСО, другие методы лучевой диагностики, исследование гормонального фона). При необходимости дообследование расширяли в зависимости от показаний.

Пациентам проводилась консервативная терапия, результаты которой оценивали по контрольным исследованиям гормонов крови, регрессу клинических проявлений, контрольным магнитно-резонансным томограммам.

Пациенты с пролактиномами (336 больных) были разбиты на две группы, в каждой из которых проводилось лечение агонистами дофамина: 141 пациент получал бромкриптин (парлодел), 195 пациентов достинекс (каберголин).

Пациенты с соматотропиномами (69 больных) разбиты на три группы. В двух группах проводили лечение агонистами дофамина (24 пациента получали бромкриптин, 28 пациентов - достинекс), в одной (17 пациентов) - аналогами соматостатина (сандостатин-ЛАР).

Нами проанализированы результаты лучевой терапии у 98 пациентов с аденомами гипофиза. Среди этой группы пациентов лучевая терапия в качестве монотерапии (первого этапа лечения) проводилась у 26 больных, и в качестве послеоперационного лечения у 72 больных.

Лучевая терапия проводилась на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, в городском онкодиспансере и Центральном научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии. Использовалась традиционная гамма-терапия в стандартных дозировках от 37 до 50 Грей в зависимости от локализации и объема опухоли.

Кроме того, проведен анализ результатов лечения 22 пациентов, которым проводилось облучение протонным пучком.

Исследование гормонального фона

Всем пациентам с подозрением на аденому гипофиза нами проводилось исследование гормонов крови радиоиммунологическим и иммуноферментным методом.

Исследования выполнялись на анализаторах фирм "Джонсон и Джонсон" (США), "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Берингер Мангейм" (Германия) с использованием тест-систем и материалов фирм "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Био-Рад" (США), "Берингер Мангейм" (Германия). Если были диагностированы синдромы галактореи-аменореи, акромегалии, болезнь Иценко-Кушинга, то даже однократное увеличение содержания гормонов считалось патологическим.

Проводились исследования уровня пролактина и его фракций, ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, ИФР-1, тестостерона, эстрадиола, кортизола, Т3, Т4.

У ряда пациентов, для верификации диагноза, оценки эффективности проводимой терапии, проводили функциональные тесты, которые позволяли более точно верифицировать состояние активности процесса.

Лучевые методы исследования

Всем пациентам выполнялся комплекс лучевых методов исследования, включавший прицельную рентгенографию турецкого седла и клиновидной пазухи, рентгенографию черепа и околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию хиазмально-селлярной области. В ряде случаев выполнена компьютерная томография головного мозга. У части пациентов диагностика дополнена выполнением селективной церебральной ангиографии.

МРТ-исследование выполнено в 1075 (92,5%) случаях на установках с напряженностью магнитного поля от 0,5 до 1,5 Тл.

При характеристике АГ, визуализированных с помощью МР-томографии, использовали такие признаки как размеры и характер контуров опухоли, расположение опухоли и гипофиза по отношению к окружающим его структурам (кавернозному синусу, сонным артериям, хиазме, дну III желудочка, воронке гипоталамуса), смещение последних, однородность МР-сигнала от аденогипофиза. При характеристике макроаденом обращали внимание на наличие кровоизлияний в опухоль, последствия апоплексии, кистозную дегенерацию, наличие вторичных узлов, вовлеченность в структуру опухоли сосудов вилизиева круга и хиазмы.

По возможности исследование дополняли магнитно-резонансной ангиографией, которая позволяла оценить локализацию, наличие деформации и смещения сосудов вилизиева круга. Выполнение МРА позволило в большинстве случаев отказаться от выполнения селективной церебральной ангиографии. С появлением и развитием магнитно-резонансной ангиографии рутинным ангиографическим исследованием мы стали пользоваться намного меньше, т.к. дополнительной информации получали немного, а инвазивная методика дигитальной селективной ангиографии обладала существенным риском для пациента.

МРТ считали «золотым стандартом» рентгенологической диагностики аденом гипофиза. Кроме того, у части пациентов с целью дифференциальной диагностики, либо получения дополнительной информации выполнили и компьютерную, и магнитно-резонансную томографию.

В послеоперационном периоде для оценки результатов операции предпочтение оказывали выполнению магнитно-резонансной томографии, особенно в условиях контрастирования парамагнетиками. Исследование выполняли в отсроченном периоде, через 3-6 месяцев после операции, т.к. информативность томографии в эти сроки несравненно выше.

При наличии, либо подозрении на послеоперационные осложнения, в неотложном порядке выполняли компьютерную и, или магнитно-резонансную томографию хиазмально-селлярной области головного мозга, по показаниям дополняя ее всем комплексом диагностических методов.

Методы статистической обработки

Данные комплексного обследования и результатов лечения пациентов всех групп были занесены в формализованные индивидуальные карты больных. Проведен анализ всех параметров полученных результатов из информационных карт. Статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования были выполнены на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Excel и STATISTICA for Windows. Проводился расчет относительных величин частоты признаков, оценивалась их точность и надежность, определялись границы 95% доверительных интервалов, уровни значимости различия частоты признаков в сравниваемых группах. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента (различия признавались существенными при Р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Обсуждение обследованных групп пациентов с аденомами гипофиза

Аденомы гипофиза это очень неоднородная группа пациентов, отличающаяся по гормональной активности, характеру клинических проявлений, распространенности и инвазивности опухолевого роста, выраженности неврологических и зрительных расстройств.

Несмотря на грубую инвалидизацию по зрительным фукциям, встречающуюся у каждого третьего пациента, выраженные гормональные нарушения, подавляющее большинство пациентов поступает в стационары в относительно компенсированном состоянии (81,1% больных выше 70 баллов по шкале Karnofsky D.A., и еще 12,5% выше 60 баллов). Лишь небольшой процент пациентов (около 6,5%) поступает в декомпенсированном состоянии. При этом у большинства пациентов, как правило, встречаются достаточно крупные новообразования. Такая компенсация общего состояния связана это с особенностями роста опухоли (медленным доброкачественным течением, постепенной адаптацией головного мозга, возможностью распространения вне полости черепа).

У подавляющего количества пациентов (1022 больных, 87,9%) присутствовали различные неврологические симптомы. Из жалоб доминировали головная боль (84,9% больных). Очаговая симптоматика определялась в 213 (18,3%) наблюдениях и преимущественно была представлена страданием глазодвигательных нервов, тройничного и обонятельного нерва, а также диэнцефальными проявлениями.

Проводя анализ встречаемости неврологических расстройств в зависимости от гормонпродуцирующей функции опухоли, следует отметить, что грубые общемозговые симптомы (нарушения сознания, гидроцефальный синдром) были характерны преимущественно для неактивных опухолей, которые достаточно поздно диагностируются и, соответственно, сопровождаются более выраженными нарушениями. Интеллектуальные и поведенческие расстройства более характерны для СТГ-секретирующих аденом гипофиза. Частота встречаемости психопатологических симптомов у соматотропином в три раза больше, чем в среднем при всех опухолях гипофиза. Для этих же новообразований более характерны признаки инвазии в кавернозный синус с клинической картиной страдания глазодвигательных нервов и ветвей тройничного нерва. Для аденокарцином характерна высокая инвазивность и соответственно большой процент вовлеченности окружающих тканей, что проявляется всем комплексом неврологических нарушений.

Синдром эндокринных расстройств в различных вариантах определялся у 968 пациентов (83,3%), причем у 845 (72,7%) больных он был представлен в виде гиперпродукции гормонов, а у 173 больных (10,6%) в виде различных гипопитуитарных расстройств. Преобладали признаки нарушения половой и репродуктивной функции, метаболические нарушения и нарушения в психо-эмоциональной сфере. Обращала на себя внимание различная диагностика половых расстройств у мужчин и женщин. Если у женщин верификация диагноза занимала в среднем 5,60,1 месяца, то у мужчин она была в среднем в 6 раз выше и составляла 32,10,3 месяца. Гормональная оценка тропных гормонов гипофиза позволяла достаточно точно верифицировать характер опухоли, определить перспективы лечения. Важно очень внимательно относиться к первым гормональным расстройствам, что позволяет поставить диагноз на ранней стадии и, следовательно, максимально безопасно и радикально излечить пациента.

Помимо общемозговых и гормональных симптомов у 462 (39,8%) из обследованных больных выявлены офтальмологические нарушения. Снижение остроты зрения выявлено у 311 (26,8%) больных. При этом, снижение остроты зрения одного глаза при нормальной остроте зрения другого диагностировано у 92 (7,9%) пациентов. Двухстороннее снижение остроты зрения в различных вариантах встретилось в 219 (18,8%) наблюдениях. Односторонний амавроз выявлен у 7 (0,6%) пациентов, двусторонний амавроз у 2 (0,2%) больных. В 73 (6,3%) наблюдениях выявлено ограничение поля зрения с темпоральной стороны одного глаза, в 389 (33,4%) случаях по типу битемпоральной гемианопсии различной степени выраженности. У 163 (14%) больных на глазном дне определялись признаки частичной атрофии зрительных нервов. Застойные диски зрительных нервов выявлены у 3 (0,2%) пациентов. Наличие у более чем трети пациентов выраженных зрительных нарушений свидетельствует о поздней диагностике аденом гипофиза и должно являться объектом пристального изучения.

Оценивая результаты рентгенологической диагностики опухолей гипофиза сделать вывод, что магнитно-резонансная томография - это метод выбора для диагностики как микроаденом гипофиза, так и больших опухолей хиазмально-селлярной области. Для диагностики макроаденом чувствительность МРТ составляет 100%. Эффективность МР-диагностики микроаденом гипофиза значительно выше, чем при использовании КТ. С помощью парамагнитных контрастных веществ МР-томография позволяла визуализировать и определить сторону расположения микроаденом даже размером 1-3 мм. Чувствительность МРТ для диагностики микроаденом составила 96%.

У 249 (21,4%) пациентов диагностированы микроаденомы гипофиза. В 913 (78,6%) случаях выявлены макроаденомы. Среди макроаденом 95 (8,3%) имели эндоселлярный рост, а 818 (70,3%) - эндоэкстраселлярное распространение. Гигантские аденомы гипофиза отмечены в 71 случае (6,2%). Таким образом, для аденом гипофиза характерно экстраселлярное распространение, которое встречается в более чем 2/3 случаев. Относительно стертая картина заболевания приводит к поздней диагностике и верификации аденомы на стадии больших размеров. 65% аденом гипофиза имеют более 2 см в диаметре, а 45% - более 3 см

На основании клинического опыта, сравнивая КТ и МРТ, можно утверждать, что диагностическая ценность этих двух методик разная. Перед операцией предпочтительно выполнение МР - томографии хиазмально-селлярной области. Это исследование позволяет точнее дифференцировать ткань гипофиза и новообразования, определить размеры опухоли, соседство и степень инвазии ее по отношению к анатомическим структурам хиазмально-селлярной области, измерить расстояние до кавернозных частей ВСА, более четко дифференцировать кистозный компонент новообразования. Однако, после оперативных вмешательств, в первые 3 - 4 недели информативность методов снижается в значительной степени, так как оставшиеся микросвертки крови в ложе удаленной опухоли приводят к ложному толкованию результатов операции. Это является особенностью лучевой диагностики аденом гипофиза в послеоперационном периоде. Наиболее информативно проведение в послеоперационном периоде МР - томографии с внутривенным усилением через 3 и более месяцев, когда кровяные свертки в ложе удаленной опухоли полностью лизируются. В ранние сроки после операции показано выполнение КТ или МРТ хиазмально-селлярной области только при подозрении на какое-либо осложнение, возникшее или во время, или после оперативного вмешательства. Обязательным является в такой ситуации внутривенное контрастирование и при компьютерной, и при магнитно-резонансной томографии, т.к. только так можно дифференцировать содержимое послеоперационной полости.

II. Обоснование возможности проведения эндовидеомониторинга при транссфеноидальном доступе и обсуждение результатов эндоскопических транссфеноидальных вмешательств

Анализируя результаты анатомо-клинического исследования, следует отметить что, несмотря на узость и глубину операционного канала, в большинстве случаев при транссфеноидальном подходе возможно соосное введение эндоскопа (диаметром до 6 мм) и микроинструментария в полость клиновидной пазухи. При этом, как правило, обзору эндоскопа становятся доступны операционное поле, расположенное на расстоянии 6-7 см от грушевидного отверстия, а также рабочие концы микроинструментов. Конструктивные особенности эндоскопов обеспечивают мощное освещение поля, качественное изображение анатомических образований, а также достаточно большое увеличение (до 18-20 крат) интересующих хирурга структур. Таким образом, имеются весьма веские основания для применения эндовидеомониторинга при выполнении транссфеноидального доступа к гипофизу.

Очевидно, что удобство манипуляций в ране зависит от угла операционного действия и тесно связано с увеличением последнего. Максимальный угол операционного действия при транссфеноидальном доступе составляет 22⁰ и зависит от типа строения черепа.

На основании результатов анатомического исследования нами установлено, что при введении эндоскопа в основную пазуху совместно с инструментами угол операционного действия становится меньше. Его величина в значительной степени обусловлена типом пневматизации клиновидной пазухи, достигая максимального значения (в среднем 19⁰) при селлярном типе, обнаруженном в 75,6% наблюдений. В случае преселлярного (21,9%) варианта сфеноидального синуса угол операционного действия достоверно уменьшается, в среднем до 16⁰. Такие различия объясняются возможностью выполнения достаточно обширной сфеноидотомии (высотой до 15-25мм) при селлярном варианте пазухи в отличие от преселлярного типа, где средняя высота образованного дефекта составляет только 10-12мм. Следует отметить и то, что конфигурация трепанационного окна передней стенки пазухи (с выраженным преобладанием высоты над шириной) обусловливает наилучшие условия для эндовидеомониторинга и хирургических манипуляций при расположении оптической системы и инструментов друг над другом в вертикальной плоскости.

Таким образом, наиболее благоприятная ситуация для выполнения доступа складывается при селлярном типе пневматизации. В этом случае в 100% наблюдений возможно выполнить доступ к турецкому седлу и качественно удалить аденому под непрерывным эндовидеомониторингом. Менее благоприятным следует считать преселлярный тип строения синуса, когда мануальные действия хирурга затруднены, и постоянный эндоскопический контроль основных этапов операции без расширения трепанационного окна осуществим лишь в 77,8% случаях. В остальных 22,2% наблюдений целесообразно выполнить резекцию части бугорка турецкого седла, либо блюменбахова ската, что дает возможность в 100% случаев визуализировать опухоль и манипулировать на ее структурах. В случае обнаружения раковинного типа пневматизации пазухи (2,4%) трансназосфеноидальный подход с эндовидеомониторингом технически еще более сложен и требует значительного расширения трепанационного дефекта с резекцией части костных масс клиновидной кости.

При расположении торца эндоскопа у входа в полость пазухи целесообразно выполнение панорамного обзора операционного поля. В дальнейшем для выбора оптимального направления оси операционного действия необходима детальная визуализация основных анатомических образований пазухи путем приближения дистального сегмента эндоскопа к интересующим структурам и адекватной ориентации угла направления наблюдения. Здесь используются такие преимущества эндоскопии, как возможность бокового обзора и эндомикроскопии, что позволяет существенно расширить поле обзора, уточнить особенности топографо-анатомического строения дна турецкого седла и окружающих его основных ориентиров, детально визуализировать каждое анатомическое образование под увеличением до 15 крат.

При изучении эндоскопической анатомии сфеноидального синуса выявлены такие основные ориентиры, как выпуклости дна турецкого седла, пещеристой части ВСА, каналов зрительных нервов, II пары тройничного нерва, опто-каротидные карманы, клиновидная площадка, впадина блюменбахова ската. Следует отметить, что выпуклости ВСА, каналов зрительных нервов представляют собой "опасные" зоны в полости синуса, повреждение которых чревато грозными осложнениями.

Располагаясь в области латеральной стенки клиновидной пазухи и образуя опто-каротидные карманы, выпуклости каналов ВСА и зрительных нервов ограничивают выпуклость дна турецкого седла по бокам. Площадка клиновидной кости и впадина блюменбахова ската, также являясь наиболее постоянными ориентирами, отделяют дно седла сверху и снизу от передней и задней черепных ямок соответственно. Менее часто визуализируются выпуклости II ветви тройничного нерва, локализующиеся в нижних отделах боковой стенки клиновидной пазухи под дном турецкого седла. Что касается перегородки клиновидных пазух, то нами установлено, что ее локализация достаточно вариабельна. Кроме основной, могут встречаться добавочные перегородки, а также внутрипазушные гребни и шипы, усложняющие эндоскопическую визуализацию полости синуса. В связи с этим, перегородку клиновидных пазух нельзя считать основным ориентиром, указывающим на оптимальное направления оси операционного действия по средней линии. Полноценный обзор полости пазухи и правильный выбор места трепанации дна турецкого седла в большинстве случаев возможны только после частичного или полного удаления перегородки.

Опыт транссфеноидальных вмешательств показывает, что эндоскопический контроль необходим для ориентации в полости носа, успешного выполнения подхода к передней стенке клиновидной пазухи, и особенно для навигации в полости пазухи и интраседельных манупуляций. Причем в случае сомнений вмешательство целесообразно выполнять как под эндоскопическим, так и флюороскопическим контролем.

Эндоскопический видеомониторинг помогает хирургу правильно определить локализацию опухоли, четко дифференцировать нормальную ткань гипофиза от патологической, и, таким образом, способствует селективному удалению ткани аденомы при снижении интраоперационной травматизации аденогипофиза. После резекции опухоли эндоскопическая визуализация эндо-, а иногда и супраселлярных структур целесообразна для полноценного контроля радикальности оперативного вмешательства и оценки качества гемостаза в ложе удаленной аденомы.

Помимо всего прочего, некоторые манипуляции инструментами в гипофизарной ямке (например, поэтапное удаление опухоли микрощипцами) можно выполнять исключительно под эндоскопическим контролем. При этом, в ряде случаев возможности эндовидеомониторинга являются альтернативой многократному применению боковой флюороскопии, позволяя достаточно четко определить безопасную глубину введения микроинструментария в полость турецкого седла, тем самым, сокращая время рентгеновского облучения хирургической бригады и пациента.

Лучшая визуализация структур ХСО, возможность селективного удаления опухоли при использовании эндоскопической техники дают возможность принципиально улучшить результаты оперативных пособий.

При анализе ближайших результатов оперативных вмешательств выявлено, что применение эндоскопической техники позволяет значимо повысить частоту регресса гормональных нарушений в послеоперационном периоде с 65% до 89% наблюдений. При этом нарушения цикла регрессировали у 74,3% пациенток, оперированных без эндоскопов и у 96,4% пациенток, оперированных эндоскопически, галакторея купировалась у 77,1% и у 93,5% пациентов, восстановление либидо и потенции отмечено у 68,2% и у 88,3% пациентов соответственно.

После эндоскопического оперативного вмешательства ни в одном наблюдении нарастания гипопитуитарных нарушений не отмечено. К сожалению в оперированной группе без применения эндоскопов у 11 пациентов (6%) отмечено появление гипопитуитарных нарушений, а у трех (1,6%) нарастание имевшихся расстройств. Таким образом, применение эндовидеомониторинга за счет эффекта эндомикроскопии, создаваемого увеличения в глубине операционной раны, возможности «заглянуть за угол» позволило более щадяще удалить новообразование, не травмируя гипофиз, структуры гипоталамуса и избежать гормональных нарушений.

Лучшая визуализация, освещение позволяют бережнее отнестись и к другим структурам ХСО. Так применение эндовидеомониторинга во время оперативного вмешательства позволяет улучшить качество зрительных функций у 90,2% оперированных пациентов, что значимо выше, чем в группе без эндоскопии (68%). Меньше процент и нарастания зрительных расстройств - этот показатель равен 1% в группе с эндовидеомониторингом, против 2,2% в группе без эндоскопов.

Такая же тенденция просматривается и по другим принципиальным показателям результатов оперативных вмешательств.

Без применения эндоскопов осложнения отмечены у 30 пациентов (16,4%), а во второй группе у 52 пациентов (10,7%). Причем детальный анализ осложнений выявил существенное различие их структуры. В группе с применением эндовидеомониторинга преобладала интраоперационная ликворея, которая при данном типе оперативного пособия лишь формально может являться осложнением, поскольку особенности доступа и инвазивность некоторых аденом априори предусматривают ее развитие. Другие осложнения в этой группе встречались достаточно редко.

Так частота кровотечения из кавернозного синуса составила 1% в группе с применением эндовидеомониторинга, и 4,9% (Р<0,05) в группе без эндоскопов, что связано с более четкой ориентацией во время операции с помощью эндоскопической техники и возможностью щадящего отношения к синусу. Типичными являются и другие осложнения доэндоскопического периода. Из-за глубокого и узкого операционного канала без эндоскопа визуализация многих ориентиров бывает затруднительной, что в условиях нестандартной анатомической картины приводить к интраоперационным ошибкам. Поэтому в первой группе встречаются такие осложнения как повреждения площадки клиновидной кости (1%) и ранения внутренней сонной артерии (2,7%), что требует целого комплекса интраоперационных мероприятий для купирования данных осложнений. В период использования эндоскопической визуализации такие осложнения не встречались.

Значимо, практически в три раза, снизилась и летальность на фоне применения эндоскопической техники с 1,6% до 0,6% (Р<0,05).

Анализируя частоту послеоперационных осложнений мы отмечаем статистически достоверное (Р<0,05) снижение их числа в группе пациентов с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга (13,6%, против 3,9%). Наличие некоторого количества послеоперационных осложнений даже при достаточно хорошем эндоскопическом обзоре нельзя считать свидетельством какого-либо недостатка предлагаемой нами эндоскопической методики. Их анализ показывает, что все они развились исключительно на этапе удаления опухоли, и их можно объяснить только стремлением к более радикальному удалению инвазивных узлов аденомы и возрастанием, таким образом, "агрессивности" вмешательства, что подтверждается и результатами контрольных обследований.

При анализе данных контрольного КТ (МРТ)-исследования выявлено, что в группе без применения эндоскопов тотальное удаление отмечено в 112 случаях (61,2%), а во второй группе в 429 случаях (87,9%). При оценке выявлено достоверное различие показателей тотальности удаления опухоли в сравниваемых группах (Р<0,05).

...