Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза

35 пациентов (19,1%) были оперированы повторно по поводу рецидива в первой группе и 37 пациентов (7,6%) - во второй группе. Статистически достоверно (Р<0,01) отмечено снижение процента рецидивов во второй группе (7,6%) по сравнению с первой (19,1%).

Таким образом, эндоскопическая визуализация, позволяющая дифференцировать опухоль от нормальной ткани гипофиза и выявить характер взаимоотношений аденомы с окружающими структурами, является ценной информацией для нейрохирурга, которой он руководствуется при определении конкретной тактики удаления опухоли и объема вмешательства. Используя такие преимущества эндоскопии, как мощное освещение, феномен эндомикроскопии и наличие бокового обзора, хирург имеет возможность интраоперационно точно определить границы аденомы, а также оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных фрагментов опухоли.

При транссфеноидальных вмешательствах без проведения эндовидеомониторинга нейрохирург, имея в арсенале только нейрохирургическую лупу, не в состоянии адекватно оценить особенности строения клиновидной пазухи, характер роста опухоли и ее отношение к соседним структурам. В этой связи, увеличивается вероятность развития осложнений как на этапе доступа ко дну турецкого седла, так и в ходе удаления опухоли, возрастает число неблагоприятных результатов.

Необходимо отметить, что в случае возникновения повреждения диафрагмы седла и ликвореи методика эндовидеомониторинга позволяет как диагностировать подобную ситуацию интраоперационно, так и выполнить в оптимальный срок необходимые хирургические манипуляции для купирования осложнения.

Таким образом, анализируя результаты проведенного анатомо-клинического исследования, можно утверждать, что применение эндоскопической техники при транссфеноидальном доступе к гипофизу не только возможно, но и целесообразно. Методика эндовидеомониторинга в этом случае значительно оптимизирует ход оперативного вмешательства, что подтверждено нами как на секционном, так и на клиническом материале. В целом, применение интраоперационного эндовидеомониторинга за счет большего регресса зрительных и гормональных нарушений, уменьшения количества осложнений позволяет значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

III. Обсуждение результатов применение интраоперационной криодеструкции при транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза

Проблема удаления высокоплотных опухолей гипофиза побудила использовать дополнительные методы деструкции новообразования, к числу которых относится холодовая дезинтеграция. Криодеструкция должна осуществляться по строгим, объективным показаниям подготовленным персоналом с использованием оттарированного криохирургического прибора. Любое бездумное применение холодового воздействия в гипоталамо-гипофизарной области может привести к необратимым последствиям. Основным показанием для применения криодеструкции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза является наличие высокоплотного гиперваскуляризированного некистозного новообразования. В этой ситуации криодеструкция позволяет значительно облегчить ход оперативного вмешательства и улучшить результаты операций.

Чем больше размер новообразования, тем больше очагов криодеструкции необходимо сформировать. В каждом конкретном клиническом наблюдении объем необходимой зоны разрушения определяется индивидуально, исходя из размеров опухоли, варианта ее роста, расположения по отношению к анатомическим образованиям. Кроме того, показания к применению криоприбора определялись с учетом использования криоканюли с заранее расчитанным объемом криоразрушения (до 15 мм в диаметре).

Морфологические исследования позволили доказать, что применение криохирургического зонда с вышеперечисленными параметрами приводило к тотальному разрушению расчетного объема опухолевой ткани, которая характеризовалась как зона необратимого асептического некроза. Сосудистая стенка артериол и венул после криодеструкции подвергается некрозу, вокруг сосудов определяются мелкие диапедезные кровоизлияния, которые однако не выходят за границу зоны холодового воздействия. Криогенный тромбоз в мелких сосудах приводит к прекращению интраоперационного кровотечения, что объективизировано во время оперативных вмешательств. Зона криогенного воздействия на опухолевую ткань имеет достаточно четкие границы, перифокальный клеточный отек не выражен и распространяется не более чем на 1 - 2 мм.

Уменьшение кровотечения во время операции и снижение плотности новообразования безусловно удобны и облегчают деятельность нейрохирурга, сокращая продолжительность операции. Но более важно оценить безопасность этой методики, исключить возможность, чтобы интраоперационное «удобство» не привело к фатальным послеоперационным проблемам.

При сравнительной оценке динамики изменения зрительных функций в группах обследованных больных достоверных различий не выявлено (Р > 0,05). Это свидетельствует о том, что криодеструкция не вызывает дополнительного отрицательного воздействия на зрительные нервы. Также сопоставимы показатели неврологического и гормонального статуса после операции в обеих группах. Хотя и отмечена тенденция к несколько большему числу регресса гормональных нарушений на фоне применения криодеструкции (79,1% против 70% в контрольной группе), но статистически эти различия не достоверны. Эта тенденция к большему радикализму подтверждается результатами контрольных лучевых исследований.

При анализе данных контрольных КТ (МРТ) исследований, которые выполнялись с внутривенным усилением в сроки от 3 до 6 месяцев после операций, установлено, что в группе с применением криодеструкции новообразования удалены тотально в 85,5% случаях. В контрольной группе этот показатель значительно ниже и составлял 77,5% больных. Рецидив отмечен у 7,5% пациентов контрольной группы и у 1,3% пациентов в группе с применением криодеструкции. Различие этих показателей статистические достоверны (Р<0,05).

Таким образом, данные клинического исследования подтверждают результаты, полученные при гистологическом исследовании и свидетельствуют о целесообразности применения метода криодеструкции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза. Криодеструкция во время операции не ухудшает зрительные и гормональные функции, но позволяет более безопасно удалять опухоль, снижая риск кровотечения, уменьшая плотность опухоли, что в итоге ведет к большей радикальности операции и уменьшению числа рецидивов.

IV. Обсуждение результатов применения ультразвуковой дезинтеграции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза

Для удаления высокоплотной опухоли гипофиза зачастую требуется комбинация методов деструкции новообразования, из которых к числу наиболее оптимальных безусловно относится ультразвуковая дезинтеграция.

Анализ результатов применения ультразвукового дезинтегратора при эндоскопическом транссфеноидальном удалении аденомы гипофиза показал, что регресс неврологических проявлений и зрительных нарушений существенно не зависят от его использования. Следовательно, ультразвук не влияет отрицательно на состояние зрительных нервов, хиазмы, гипоталамических структур, вблизи от которых происходит дезинтеграция. Сопоставимые проценты регресса неврологических и зрительных нарушений вполне объяснимы создаваемой оперативным пособием декомпрессией в ХСО как с использованием ультразвука, так и без него.

А вот динамика гормональных нарушений в целом значимо отличалась в оперированных группах. Так в контрольной группе гормональные нарушения в целом регрессировали в 78,7% наблюдений, а в группе с использованием ультразвукового дезинтегратора в 89,1% наблюдений. Вероятно это связано с тем, что ультразвуковой дезинтегратор позволяет более полно убирать высокоплотные новообразования. Этим достигается большая радикальность оперативного вмешательства и, как следствие, более частый регресс гормональных расстройств.

Статистически достоверно (Р<0,01), использование ультразвуковой дезинтеграции снижает продолжительность этапа удаления опухоли (47,3+10,2 минут против 76,5+15,3 минут в контрольной группе) и, тем самым, продолжительность оперативного пособия вообще (85,7+17,1 минут против 117,5+23,6 минут в контрольной группе).

Кроме того, применение ультразвука позволяет добиться большей радикальности в удалении аденом гипофиза. При анализе данных контрольных МРТ (КТ)-исследований частота тотального удаления на фоне применения интраоперационного ультразвука возросла с 68% до 87,2% наблюдений (Р<0,05). Отмечено уменьшение числа рецидивов высокоплотных аденом гипофиза с 16% до 8,5%.

Таким образом, можно сделать вывод, что применение ультразвуковой дезинтеграции значительно оптимизирует ход оперативного пособия, благодаря чему создаются предпосылки к увеличению радикальности вмешательства, что, в свою очередь, положительно влияет на динамику восстановления гормональных функций. За счет использования ультразвуковой дезинтеграции при высокоплотных аденомах можно достичь лучшего качества оперативного пособия и снизить количество рецидивов, что не может не сказываться на улучшении качества жизни оперированных больных.

V. Обсуждение результатов применения гемостатических средств в ходе транссфеноидальных вмешательств

Нельзя не остановиться на важности гемостаза в любом оперативном пособии, а особенно при вмешательствах, близких к диэнцефальной и гипоталамической областям. Хирург, выполняющий транссфеноидальное эндоскопическое вмешательство, должен быть абсолютно уверен в качестве и надежности гемостаза. Безусловно осуществить надежный гемостаз в условиях узкого и глубокого операционного канала можно только с использованием современных материалов.

Проведя анализ использованных гемостатических средств, следует сделать вывод, что регресс клинической симптоматики не зависит от вида используемого препарата, либо метода. Так процент регресса зрительных, гормональных и неврологических нарушений не зависел от метода гемостаза. А вот число послеоперационных осложнений отличалось значительно. Они наблюдались в контрольной группе у 5,2% пациентов, против 2,0% в группе с использованием «Серджисел-Фибрилляра». Статистически достоверно (Р<0,05) снижение числа послеоперационных осложнений в группе пациентов с использованием современных гемостатических средств на основе основе оксигенированной регенерированной целлюлозы («Surgicel Fibrillar»). Проводя анализ структуры послеоперационных осложнений, можно видеть, что геморрагические осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли 1,1%, субарахноидальное кровоизлияние 0,7%, носовые кровотечения 0,3%) встречались только среди пациентов контрольной группы. Использование «Серджисела-Фибрилляр» для гемостаза во время операции позволило в значительной степени контролировать эту проблему и в наших исследованиях избежать геморрагических осложнений. Таким образом, статистически достоверно (Р<0,05) в контрольной группе геморрагические послеоперационные осложнения встречаются значимо чаще, чем во второй группе (2,1% против 0%).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе составила 92,1+14,6 минут, а в группе с использованием Серджисела-Фибрилляр - 73,1+10,9 минуты. Продолжительность этапа гемостаза после удаления опухоли также значительно различалась (28,1+9,6 минут против 7,2+3,1 минут соответственно). Существовала четкая корреляция зависимости времени выполнения оперативного пособия (этапа остановки кровотечения) от размеров оперируемого новообразования и, естественно, от используемых гемостатических средств.

Таким образом, использование современных гемостатических препаратов на основе оксигенированной регенерированной целлюлозы («Surgicel Fibrillar») является хорошим фактором контроля уровня кровотечения. Простота использования материала, возможность подобрать нужное количество слоев и применить его при эндоскопических манипуляциях, хорошая адаптация к неровным поверхностям и заполнение труднодоступных мест, а также возможность аспирации и биполярной коагуляции прямо через гемостатический материал, позволяют рекомендовать его при всем арсенале транссфеноидальных манипуляций. Суммируя вышесказанное, использование «Серджисела-Фибрилляра» позволило значимо сократить время оперативного вмешательства и снизить частоту послеоперационных осложнений.

VI. Обсуждение сравнительных результатов транскраниальных и транссфеноидальных доступов в хирургии аденом гипофиза

Для сравнения результатов различных доступов к аденомам гипофиза нами сформированы группы, сопоставимые по всем клиническим характеристикам, по размерам и направлению роста. Для сопоставления с транскраниальной хирургией мы сознательно включили в транссфеноидальную группу сравнения все гигантские и большие аденомы гипофиза. Проводя сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов, мы отметили, что практически по всем параметрам транссфеноидальная хирургия обладает большей эффективностью по сравнению с транскраниальным доступом при сравнимых группах обследования.

Так в группе пациентов, оперированных транссфеноидально, значимо большее число компенсированного состояния после операции (60,8% против 25%). И, напротив, в группе пациентов, оперированных транскраниально, большее число субкомпенсированных состояний (67,5% против 38,1%) и декомпенсированных исходов (6,3% против 1%). Регресс неврологических нарушений в транскраниально оперированной группе отмечен в 48,5%, а в группе, оперированной транссфеноидально в 86% наблюдений, регресс гормональных нарушений в 51,2% и 82,5%, а зрительных нарушений в 57% и 75% соответственно. Статистически достоверно с большей частотой улучшаются клинические проявления болезни после транссфеноидальной операции.

В группе пациентов, оперированных транскраниально, нарастание зрительных расстройств происходит вдвое чаще, чем у пациентов, оперированных через нос (10,5% против 5%). Это также статистически достоверно (Р<0,05).

Статистически достоверно (Р < 0,01), в транскраниальной группе более часто происходит нарастание гормональных нарушений, а в транссфеноидальной группе более часто гормональные расстройства регрессируют (Р < 0,01). Суммируя полученные сведения, можно сделать вывод: транссфеноидальное вмешательство позволяет более щадяще удалить новообразование, не травмировать ткани гипофиза и, особенно его стебля, и тем самым избежать нарастания гипофизарных нарушений. При транскраниальном подходе попытка достаточно радикально удалить аденому гипофиза, особенно от дна третьего желудочка, часто приводит к повреждению стебля гипофиза и, как следствие, к появлению грубых гипоталамо-гипопитуатарных нарушений.

Опухоль удалена тотально (по данным контрольных томографических исследований) в 63,9% в первой группе и 60% во второй группе, Частота рецидивов требующих оперативного пособия составляет 15,1% и 16% соответственно. По показателям радикальности и частоты рецидивов между группами наблюдается паритет.

Однако транссфеноидальный подход в хирургии больших и гигантских аденом позволяет существенно снизить число интраоперационных осложнений с 23,2% до 12%, а также минимизировать число послеоперационных осложнений с 27,9% до 13% (Р<0,05), значимо снизить послеоперационную летальность с 7% до 3%. Летальность при транскраниальных оперативных вмешательствах более чем вдвое выше. Анализируя причины летальности, следует отметить, что в транскраниальной группе летальные исходы наблюдались и среди относительно небольших новообразований и были связаны с повышенной манипуляционной травмой и недостаточным гемостазом в трудно визуализируемой зоне оперативного вмешательства. В транссфеноидальной группе летальные исходы связаны в основном с редислокационным феноменом после удаления крупных и гигантских новообразований с последующим нарастанием вторичных ишемических повреждений. Что в значительной степени объясняется особенностями роста и кровоснабжения опухоли, а не манипуляционными действиями.

Таким образом, результаты клинического исследования подтверждают постулат, что транскраниальная хирургия при той же частоте радикальности удаления опухоли и количества рецидивов, обладает значимо большей травматичностью и инвазивностью, а также меньшей эффективностью, чем транссфеноидальная хирургия. В целом, транссфеноидальная хирургия должна быть доступом выбора в лечении аденом гипофиза различной гистоструктуры и направлений роста, за исключением тех случаев, когда доступ через нос или невозможен, или не является оптимальным для конкретной локализации опухоли.

Суммируя полученную информацию, можно сделать вывод, что показанием для транскраниального доступа является только выраженный супраселлярный рост с инвазией опухоли в боковые желудочки, выраженный латероселлярный рост с наличием вторичных узлов опухоли под височной долей, узкий перешеек между супраселлярным и инфраселлярным узлами новообразования. Во всех остальных случаях доступом выбора является транссфеноидальный путь.

VII. Обсуждение результатов консервативной терапии аденом гипофиза

А. Лечение пролактином

Эффективность консервативной терапии пролактином на сегодняшний момент уже не вызывает сомнений. При сравнении агонистов дофамина короткого действия (бромкриптин) и длительного действия (достинекс) у 336 пациентов выявлена большая эффективность второго препарата. Из 118 женщин первой группы, получавших терапию бромкриптином (парлоделом), восстановление цикла отмечено у 104 пациенток (88,1%). Из 165 женщин второй группы, получавших терапию достинексом (каберголином), восстановление цикла отмечено у 151 пациентки (91,5%).

У пациенток первой группы на фоне проводимого лечения отмечено рождение 18 детей (15,3%), у пациенток, а у пациенток второй группы - 36 детей (21,8%). Таким образом, частота возникновения достинекс-беби в 1,4 раза превышает частоту возникновения бромкриптин-беби.

Для оценки эффективности лечебного эффекта агонистов дофамина нами проведен анализ степени редукции опухоли по данным МРТ хиазмально-селлярной области. Через 6 месяцев от начала лечения у 54 пациентов первой группы (38,3%) и 116 пациентов второй группы (59,5%) произошло уменьшение размеров опухоли. По этому показателю достоверно (Р < 0,01) достинекс эффективнее бромкриптина. Аналогичные данные наблюдаются и по показателям средних размеров опухоли на фоне лечения (для первой группы объем опухоли через полгода лечения составил 69,7% от исходного, а для второй группы 53,1% от исходного). В целом терапия оказалась эффективной у 67,7% пациентов 2 группы и лишь у 44,7% пациентов первой группы (Р < 0,01). Остаточный объем новообразования составил 0,54±0,12 куб.см (14,6%) для второй группы, и 1,27±0,17 куб.см (35,6%) для первой группы, что также статистически достоверно (Р < 0,01).

Частота возникновения побочных эффектов разительно отличалась в группах исследования. Наиболее частыми побочными эффектами были: тошнота у 53,2% пациентов первой группы и 6,6% пациентов второй группы, головокружение у 63,1% больных первой группы и 6,2% больных второй группы. Кроме того, у пациентов, принимающих бромкриптин достаточно часто встречались запоры (34%), головная боль (30,5%), слабость (48,9%), сухость во рту (24,8%). Все побочные эффекты были дозозависимыми, т.е. при уменьшении дозировки выраженность их проявлений уменьшалась. Естественно уменьшение дозировки негативно сказывалось на эффективности лечения. В целом, побочные эффекты встретились у 91 пациента (64,5%) первой группы и лишь у 15 пациентов (7,7%) второй группы. Таким образом, частота возникновения побочных эффектов у пациентов, принимавших бромкриптин (парлодел), практически в 10 раз выше аналогичных показателей пациентов, принимавших достинекс (каберголин).

Непереносимость терапевтической дозы отмечена у 4,9% пациентов, принимающих бромкриптин и ни у одного пациента, принимающего достинекс.

Учитывая вышеперечисленные эффекты лечения, следует сделать вывод, что на сегодняшний день достинекс (каберголин) в большей степени является препаратом выбора, чем бромкриптин (парлодел). Большая эффективность достинекса, пролонгированность действия, удобная дозировка и хорошая переносимость делают его использование наиболее клинически обоснованным для лечения пролактином.

Б. Лечение соматотропином

Эффективность аналогов соматостатина для консервативного лечения соматотропином значимо выше, чем агонистов дофамина. Так сандостатин ЛАР позволяет в среднем у 79% пациентов достичь регресса клинических симптомов. В тоже время бромкриптин купирует симптоматику не более чем у 16% пациентов, а достинекс только у каждого третьего пациента.

Через три месяца терапии отмечено снижение СТГ у 33,3% пациентов, принимающих бромкриптин, у 42,8% пациентов, принимающих достинекс и у 94,1% пациентов, принимающих сандостатин ЛАР. Эти различия статистически достоверны.

Процент пациентов, ответивших на терапию снижением ИФР-1, в целом соответствовал процентным показателям по гормону роста, однако процент нормализации показателей ИФР-1 оказался несколько ниже, чем процент нормализации СТГ, что в целом вполне закономерно.

По данным контрольной МРТ хиазмально-селлярной области через 6 месяцев от начала лечения у 12,5% пациентов группы бромкриптина, 10,7% пациентов группы достинекса и 82,4% пациентов группы сандостатина ЛАР произошло уменьшение размеров опухоли. По этому показателю достоверно (Р < 0,01) сандостатин-ЛАР эффективнее как достинекса, так и бромкриптина. Аналогичные данные наблюдаются и по показателям средних размеров опухоли на фоне лечения (для первой группы объем опухоли через полгода лечения составил 97,3% от исходного, для второй 94,4%, а для третьей группы 44,7% от исходного). В целом терапия оказалась эффективной у 82,4% пациентов 3 группы и лишь у 16,6% пациентов первой группы и 17,9% пациентов второй группы (Р < 0,01).

Суммируя результаты анализа эффективности консервативного лечения соматотропином, следует сделать вывод что терапия агонистами дофамина не является эффективным методом лечения данной категории пациентов и позволяет добиться результатов лишь у 10-15% больных. Причем даже у данного небольшого числа больных, ответивших на лечение агонистами дофамина, ни в одном наблюдении степень инволюции опухоли нельзя было признать достаточной.

Достинекс незначительно отличается от бромкриптина по эффективности лечения, но более предпочтителен из-за значимо меньшего числа побочных эффектов и лучшей переносимости. В целом, лечение агонистами дофамина соматотропином в качестве монотерапии применяться не должно. Данная группа препаратов вероятно может использоваться только для комбинированного лечения.

Эффективность аналогов соматостатина, напротив, следует признать достаточно высокой. Даже при небольшом курсе лечения у 60-80% пациентов отмечена отчетливая динамика клинических проявлений, регресс уровня СТГ и ИФР-1, редукция опухоли по данным контрольной МРТ. Учитывая вышеперечисленные эффекты лечения, следует сделать вывод, что на сегодняшний день сандостатин-ЛАР является препаратом выбора для консервативной терапии соматотропином. Негативным моментом, не позволяющим этому препарату стать терапией первой линии, является необходимость длительного лечения (повторных курсов) и достаточно высокая цена препарата.

В настоящее время сандостатин-ЛАР занимает прочное место в комбинированном лечении, особенно при рецидивах соматотропином, а также в качестве монопрепарата предоперационной подготовки инвазивных соматотропином с целью уменьшения клинических проявлений и размеров опухоли. Естественно он является препаратом выбора в случае отказа от оперативного вмешательства, или невозможности ее выполнения.

В.Лучевая терапия аденом гипофиза

Анализ результатов первичной лучевой гамма-терапии показывает, что около 80% пациентов через год и около 69% через 5 лет после проведения лучевой терапии имеют признаки отсутствия прогрессирования заболевания. У 20% пациентов опухоль продолжает прогрессировать, несмотря на проведенную лучевую терапию, что в наших наблюдениях у 16% пациентов потребовало выполнения оперативного пособия.

Эффективность лучевой терапии в плане контроля заболевания остается достаточно высокой (69% через 5 лет), хотя и уступает эффективности хирургического лечения и даже эффективности консервативной терапии.

Однако чрезвычайно высокие цифры осложнений (96% приобретенного гипопитуитаризма, 15% эпилепсии, 11% нарастания зрительных нарушений и др.) не позволяют считать в настоящее время лучевую гамма-терапию методом выбора для первичной терапии аденом гипофиза.

Похожие цифры эффективности и послеоперационной лучевой терапии. В плане контроля заболевания она остается достаточно высокой (68% через 5 лет), а цифры осложнений также очень высоки и достигают 94% по гипопитуитаризму через 5 лет после лучевого лечения. Высок процент и других осложнений (у 9,7% больных отмечено нарастание зрительных расстройств, у 7% появление эпилептических припадков и др.).

В связи с этим назначение гамма-терапии в послеоперационном периоде, особенно у лиц молодого репродуктивного возраста, должно носить очень взвешенный характер. Пациенты должны быть четко осведомлены о неизбежных гормональных нарушениях после лучевой терапии. Они должны сознательно сделать выбор между более высоким риском рецидива, возможно потребующим операции, и практически неизбежным риском гипопитуитарных расстройств, как следствие, требующим пожизненной заместительной гормональной терапии.

Оценивая эффективность протонной терапии для первичного лечения гормонально активных микроаденом гипофиза, следует отметить, что только в 73% случаев она позволила контролировать заболевание, что принципиально ниже, чем при транссфеноидальной эндоскопической аденомэктомии. Кроме того, протонная терапия обладает значимо большим числом осложнений, чем эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия (31,8% против 2,7%).

Следует отметить еще один нюанс - эффект от протонной терапии развивается постепенно, в среднем через год-полтора после лечения, что тоже уступает по эффективности хирургическому лечению, где результат наступает сразу.

Резюмируя полученные сведения, можно сказать, что для лечения гормонально активных микроаденом гипофиза протонная терапия и по эффективности и по количеству осложнений, уступает хирургическому вмешательству. В период 80-90-х годов, когда альтернативой протонной терапии была трепанация черепа, естественно, что для микроаденом протонная терапия была методом выбора, обладая лучшими характеристиками. Однако в настоящее время с появлением эндоскопической транссфеноидальной хирургии она уступает пальму первенства. Возможно новые методики стереотаксического лучевого воздействия, гамма-нож, позволят получить более приемлемые результаты лечения.

***

Обобщая результаты проведенного исследования, следует сказать, что печение столь разнородной группы больных как аденомы гипофиза, не может быть основано только на одном даже весьма эффективном методе. Безусловно эндоскопическая транссфеноидальная хирургия позволила достичь более высоких результатов в лечении, обладая и потенциалом для развития и целым комплексом дополнительных методик. Применение эндоскопов в транссфеноидальной хирургии позволило увидеть «невидимое», селективно и радикально удалять аденому, не травмируя окружающие структуры ХСО. Однако даже столь эффективный способ не позволяет бороться со всем разнообразием опухолей гипофиза.

Требуется четкая дифференциация методик в зависимости от особенностей роста, инвазивности, размеров, гормональной активности опухоли, выраженности зрительных и гипоталамических расстройств. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению, основанный на грамотном выборе оптимальной схемы лечения.

Проводимое лечение не мыслимо без четкого мониторинга зрительных, гормональных и неврологических функций, МР томографического контроля. Лечение должно проводиться в условиях специализированных центров, имеющих оборудование для мониторинга и штат высококлассных специалистов.

Только совместные усилия нейрохирурга, радиолога, эндокринолога и офтальмолога позволят добиться хороших результатов лечения, обеспечивая пациентам высокое качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Аденомы гипофиза чрезвычайно разнородная группа больных. Комплексное предоперационное обследование 1162 больных аденомами гипофиза показало, что в нейрохирургической практике среди различных типов наиболее часто встречается «неактивная» опухоль, которая диагностируется в большинстве случаев на стадии макроаденомы, проявляющейся развитием зрительных нарушений и цефалгическим синдромом, по поводу чего проводятся визуализирующие методы исследования головного мозга. Гормонально активные аденомы дебютируют картиной гиперсекреции манифестного гормона.

2. При транссфеноидальном доступе к гипофизу анатомо-топографические особенности полостей носа позволяют провести непрерывный эндовидеомониторинг основных этапов операции. Конструктивные особенности жестких 4 мм эндоскопов позволяют получить оптимальное четкое и увеличенное изображение содержимого сфеноидального синуса, турецкого седла, опухоли гипофиза, а также тех структур, которые находятся за пределами прямой видимости в условиях узкого и глубокого операционного канала.

3. Применение интраоперационного эндовидеомониторинга при транссфеноидальном доступе к гипофизу не только возможно, но и целесообразно. Методика эндовидеомониторинга значительно оптимизирует ход оперативного вмешательства, снижает травматичность и увеличивает радикальность операции. За счет большего регресса зрительных и гормональных нарушений применение интраоперационного эндовидеомониторинга позволяет значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

4. Транссфеноидальная хирургия обладает большей эффективностью по сравнению с транскраниальным доступом при сравнимых группах обследования. Регресс неврологических нарушений при транскраниальных вмешательствах отмечен в 48,5%, а при транссфеноидальных - в 86%, регресс гормональных нарушений в 51,2% и 82,5%, а зрительных нарушений в 57% и 75% соответственно.

5. Транссфеноидальный подход в хирургии больших и гигантских аденом по сравнению с транскраниальными доступами позволяет существенно снизить число интраоперационных осложнений с 23,2% до 12%, а также минимизировать число послеоперационных осложнений с 27,9% до 13% (Р<0,05), значимо снизить послеоперационную летальность с 7% до 3%.

6. Интраоперационная криодеструкция рассчетного объема опухолевой ткани позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства при высокоплотных и кровоснабжаемых аденомах гипофиза, применить селективный подход к удалению опухолей гипофиза.

7. Применение ультразвуковой дезинтеграции при высокоплотных аденомах гипофиза значительно оптимизирует ход оперативного пособия, благодаря чему создаются предпосылки к увеличению радикальности вмешательства, что, в свою очередь, положительно влияет на динамику восстановления гормональных функций. Уменьшение продолжительности операции, увеличение радикальности оперативного вмешательства, верифицируемое при контрольных МРТ исследованиях, в свою очередь позволяет добиться снижения количества послеоперационных рецидивов с 16% до 8,5%.

8. Использование «Серджисел-Фибрилляра» для гемостаза во время транссфеноидальной эндоскопической аденомэктомии снижает продолжительность этапа остановки кровотечения и, тем самым, продолжительность оперативного пособия вообще, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений за счет лучшего контроля за геморрагическими проблемами.

9. При верифицированной интраоперационной ликвореи завершающим этапом операции обязательно должна являться пластика дна седла, которая при небольших дефектах осуществляется поэтажно пластинами «ТахоКоба», а при больших фистулах - аутотканями на биоклее («Тиссукол-Кит», «БиоГлю»).

10. Терапия агонистами дофамина является эффективным методом лечения пролактином. Большая эффективность достинекса (каберголина) по сравнению с другими препаратами, пролонгированность действия, удобная дозировка и хорошая переносимость делают его использование наиболее клинически обоснованным для лечения пролактином.

11. Аналоги соматостатина являются препаратами выбора для консервативной терапии соматотропином. Сандостатин-ЛАР занимает прочное место в комбинированном лечении, особенно при рецидивах соматотропином, а также в качестве монопрепарата предоперационной подготовки инвазивных соматотропином с целью уменьшения клинических проявлений и размеров опухоли.

12. Лучевая терапия в качестве послеоперационного комбинированного лечения, обладая относительно неплохой эффективностью (68%), имеет чрезвычайно высокие характеристики осложнений (до 94% гипопитуитаризма), существенно ухудшающих качество жизни пациентов. В лечении гормонально активных микроаденом гипофиза протонная терапия и по эффективности, и по количеству осложнений, уступает хирургическому вмешательству.

13. Диагностика аденом гипофиза должна включать оценку методов гормонального анализа, неврологического статуса и лучевого сопровождения. Наиболее эффективным методом лечения является эндоскопическая транссфеноидальная хирургия. Консервативная терапия играет ведущую роль в лечении пролактином и эффективна в комбинированном лечении соматотропином.

14. Выбор метода лечения аденомы гипофиза должен осуществляться индивидуально в зависимости от распространенности и инвазивности образования, его гормональной активности, выраженности зрительных нарушений, общесоматического статуса пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для хирургического лечения являются гормонально неактивные мезо- и макроаденомы, сопровождающиеся гипопитуитаризмом, опухоли, приводящие к зрительным нарушениям или компрессии хиазмы зрительных нервов, аденомы, имеющие тенденцию к латероселлярному распространению в кавернозные синусы, гормонально активные опухоли, в случае невозможности, либо неэффективности консервативной терапии. В остальных случаях необходимо наблюдение больных с ежегодным проведением МРТ-исследования и периметрией.

2. Показанием для транскраниального доступа является выраженный супраселлярный рост с инвазией опухоли в боковые желудочки, выраженный латероселлярный рост с наличием вторичных узлов опухоли под височной долей, узкий перешеек между супраселлярным и инфраселлярным узлами новообразования. Во всех остальных случаях доступом выбора является транссфеноидальный путь.

3. После хирургического лечения необходимо проводить динамический контроль за пациентами с выполнением осмотра нейроофтальмолога, исследованием гормонов крови каждые 3 месяца, МРТ ХСО через 3-6 месяцев. Мониторинг целесообразно продолжать в течение 5 лет с увеличением интервала наблюдения в дальнейшем при отсутствии рецидива заболевания.

4. Пролактинсекретирующие микро- и мезоаденомы являются объектом консервативной терапии агонистами дофамина. Для макропролактином тактика лечения формируется индивидуально, в зависимости от выраженности зрительных, общемозговых и гормональных нарушений. При неэффективности консервативного лечения пролактиномы должны быть оперированы транссфеноидальным доступом.

5. Оптимальный метод лечения неинвазивных соматотропином любого размера - транссфеноидальная эндоскопическая хирургия. При врастании новообразования в кавернозный синус, в зависимости от степени инвазии целесообразно применение комбинации методов, включая консервативное лечение аналогами соматостатина.

6. При транссфеноидальном доступе к турецкому седлу, микрохирургическом удалении опухоли гипофиза и оценке радикальности оперативного вмешательства оптимальным является применение жестких эндоскопов с внешним диаметром тубуса до 4 мм и углами направления наблюдения 0⁰ и/или 30⁰. При необходимости детального обзора боковых отделов сфеноидального синуса, основных парных и непарных анатомических ориентиров предпочтительным является применение жесткого эндоскопа с диаметром тубуса до 4 мм и углом направления наблюдения 70⁰.

7. Во время транссфеноидального эндоскопического оперативного вмешательства следует ориентироваться на такие основные образования клиновидной пазухи, как клиновидная площадка, впадина блюменбахова ската, выпуклости дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов, II ветви тройничного нерва.

8. Все основные этапы оперативного пособия, такие как создание трепанационного дефекта в области дна турецкого седла, рассечение твердой мозговой оболочки, удаление опухоли с помощью микрощипцов, кюреток, ультразвука, гемостаз, необходимо производить под непрерывным эндовидеомониторингом при оптическом увеличении 8-18 крат.

9. Применение предварительной криодеструкции новообразования гипофиза необходимо осуществлять по строгим показаниям с учетом размеров опухоли, ее расположения, особенностей кровоснабжения, преимущественного варианта роста и консистенции. Для наведения активной части криоканюли в расчетную точку необходимо совместное применение электронно-оптического преобразователя и видеоэндоскопической техники.

10. При высокоплотных новообразованиях гипофиза целесообразно применение ультразвуковой дезинтеграции, позволяющей значительно оптимизировать ход оперативного вмешательства, улучшив его результаты.

11. В целях оценки радикальности оперативного вмешательства, эффективности гемостаза, исключения ликвореи следует проводить эндоскопический осмотр ложа удаленной опухоли, а также, эндо- или супраселлярных образований.

12. В конце операции, на завершающем этапе необходимо использовать «Серджисел-Фибрилляр», особенности которого позволяют придать ему любую форму и поместить в труднодоступные места ложа опухоли, что в условиях узкого и глубокого операционного канала обеспечивает оптимальные возможности создания гемостаза.

13. При необильной интраоперационной ликвореи необходимо выполнение пластики имеющейся фистулы и дна седла с помощью пластин «ТахоКомба», которые укладывают поэтажно, обеспечивая надежный ликворостаз. При выраженной ликвореи, обширном дефекте диафрагмы седла необходимо использовать аутоткани, которые фиксируются биоклеем, либо применять комбинацию методов.

14. Лучевую терапию для лечения аденом гипофиза целесообразно использовать только при рецидивных новообразованиях, неэффективности хирургического и медикаментозного лечения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черебилло В.Ю. Перспективы диагностики и хирургического лечения опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман // В кн.: Актуальные проблемы военной нейрохирургии / Тематический сборник научных работ. - СПб, 1996.- с.101-103.

2. Черебилло В.Ю. Особенности диагностики и хирургического лечения опухолей гипофиза в современный период) / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман // Тезисы докладов научно-практической конференции Калининградского гарнизонного военного госпиталя - Калининград, 1996- с.37-38.

3. Черебилло В.Ю. К вопросу о ранней диагностике аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Гофман В.Р., Монашенко Д.Н // Тез. докл. итоговой научной конференции 32 ЦВКГ.-Москва, 1996. - с.24. .

4. Черебилло В.Ю. Перспективы транссфеноидальной хирургии микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Гофман В.Р., Монашенко Д.Н. // Тез. докл. итоговой научной конференции 32 ЦВКГ.-Москва, 1996. - с.25.

5. Черебилло В.Ю. Возможности диагностики рецидива или продолженного роста опухоли головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде / В.Ю.Черебилло, В.А.Дубовик, В.Г.Миронов // В кн.: Актуальные проблемы военной нейрохирургии / Тематический сборник научных работ. - СПб, 1996.-с.122-124.

6. Черебилло В.Ю. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Г.Е.Труфанов // В кн.: Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии / Материалы научной конференции ЦНИИРРИ. - СПб, 1997 - с.94

7. Черебилло В.Ю. Перспективы транссфеноидальной хирургии микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Д.Н.Монашенко // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Матер. научн.-практ. конф. врачей 32-го Центр. Военно-мор. клинич. госпиталя.- М.; 1997. - с. 87.

8. Черебилло В.Ю. К вопросу о ранней диагностике аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Д.Н.Монашенко // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Матер. научн.-практ. конф. врачей 32-го Центр. Военно-мор. клинич. госпиталя.- М.; 1997. - с. 88.

9. Черебилло В.Ю. Возможности ранней диагностики аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло // Тезисы докладов итоговой научной конференции кафедры нервных болезней ВМедА, посвященной 100-летию - СПб, 1997. - с.89.

10. Черебилло В.Ю. Использование эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло // Тезисы докладов итоговой научной конференции кафедры нервных болезней ВМедА, посвященной 100-летию - СПб, 1997. - с.93.

11. Черебилло В.Ю. Перспективы диагностики и хирургического лечения опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Ю.А.Щербук // Тез. докл. итог. науч.-практ. конф. Калининградского гарниз. воен. госпиталя.- Калининград, 1997.- С. 44.

12. Черебилло В.Ю. Особенности диагностики и хирургического лечения опухолей гипофиза в современный период / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Ю.А.Щербук // Тез. докл. / Сб. трудов Киев. мед. инс-та.- Киев, 1997.- С. 162.

13. Черебилло В.Ю. Возможности современной ранней диагностики аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло // Сб. Трудов юбилейной научн. конф., посвящ. 100-летию клиники нервных болезней им.М.И.Аствацатурова.- С.-Пб.-ВмедА.-1997.-С.276.

14. Черебилло В.Ю. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Г.Е.Труфанов // Сб. Трудов юбилейной научн. конф., посвящ. 100-летию клиники нервных болезней им.М.И.Аствацатурова.- С.-Пб.-ВМедА.-1997.-С.277.

15. Черебилло В.Ю. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Труфанов Г.Е., Гофман В.Р. // Тез. докл. научной конференции Санкт-Петербугского государственного ЦНИИРРИ -СПб., 1997. - с.86-87.

16. Черебилло В.Ю. Современная концепция ринохирургии опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, Щербук Ю.А., Гофман В.Р., Полежаев А.В. // Сб. трудов Ярославского эндоскопического микроотоларингологического центра. - Ярославль, 1998. - С.21-28.

17. Черебилло В.Ю. Транссфеноидальная хирургия микроаденом гипофиза / В.Ю.Черебилло // Матер. Второго съезда нейрохирургов Российской федерации (Материалы съезда, 16-19 июня 1998 года, Нижний Новгород) - СПб, 1998 - с.319-320.

18. Черебилло В.Ю. Современная ранняя диагностика аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло // Второй съезд нейрохирургов Российской федерации (Материалы съезда, 16-19 июня 1998 года, Нижний Новгород) - СПб, 1998 - с.155-156.

19. Черебилло В.Ю. Транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза с применением эндоскопической техники / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Тезисы докладов итоговой научной конференции госпиталя имени А.А.Вишневского - М,1998 - с.25-26.

20. Черебилло В.Ю. Современная концепция транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза с применением эндоскопической техники / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, В.Р.Гофман, Д.В.Кандыба // Тезисы докладов итоговой научной конференции госпиталя имени А.А.Вишневского - М,1998 - с.26-27.

21. Черебилло В.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Г.Е.Труфанов, Н.А.Аносов // Мат. конф. "Спиральная компьютерная томография - технология XXI века".- С.-Пб.-1998.-С.56-57.

22. Черебилло В.Ю. Видеоэндоскопия в нейрохирургии / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов, Д.В.Свистов, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Журн. "Вестн. Хирургии" .- 1998.- Т. 157, № 4.- С. 12-16.

23. Черебилло В.Ю. Ринохирургия опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Ю.А.Щербук // Материалы науч. конф. Самар. мед. ун-та.- Самара, 1998.- С. 114-115.

24. Черебилло В.Ю. Эндовидеоскопические топографо-анатомические ориентиры пазухи клиновидной кости при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Матер. юбил. научн.-практ. конф. врачей 32-го Центр. Военно-мор. Клинич. госпиталя.- М.; Купавна, 1998.- С. 130-131.

25. Черебилло В.Ю. Эндоскопический видеомониторинг при транссфеноидальном удалении опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Бюл. Укр. Асоц. нейрохiрургiв. (Съезд нейрохирургов Украины) - Киев, 1998.- Вип. 6.- С. 119-120.

26. Черебилло В.Ю. Послеоперационные осложнения при эндоскопическом транссфеноидальном удалении опухолей гипофиза /В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Бюл. Укр. Асоц. нейрохiрургiв. (Съезд нейрохирургов Украины) - Киев, 1998.- Вип. 6.- С. 118-119.

27. Черебилло В.Ю. Интраоперационная эндовидеоскопия при транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба, П.В.Красношлык // Юбил. конф. молодых ученых и специалистов посвящ. 200-летию Воен.-мед. акад.- СПб.: ВмедА, 1998.- С. 100-101.

28. Черебилло В.Ю. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Журн. «Нейрохирургия».- 1998.- № 2.- С. 17-21.

29. Черебилло В.Ю. Интраоперационная эндовидеоскопия при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: Тез. докл. междунар. учеб. семинара.- СПб., 1998.- С. 176-177

30. Черебилло В.Ю. Эндовидеоскопические ориентиры пазухи клиновидной кости при транссфеноидальном доступе к турецкому седлу / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: Тез. докл. междунар. учеб. семинара.- СПб., 1998.- С. 177-178.

31. Черебилло В.Ю. Оптимизация хирургической тактики при аденомах гипофиза (учебно-методическое пособие) / В.Ю.Черебилло, Б.В.Гайдар, В.Р.Гофман // Методические указания.- Воен.- мед. акад., СПб.:Б.и., 1998 - 25с.

32. Черебилло В.Ю. Эндовидеоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Ю.А.Щербук, Г.Е.Труфанов // Актуальные проблемы нейрохирургии: Тез. докл. науч. - практ. конф. Нижегородского межобластного нейрохирургического центра.- Вологда, 1999.- С. 51.

33. Черебилло В.Ю. Лучевая диагностика аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.М.Черемисин, В.В.Попов, Г.Е.Труфанов // Мат. V Междун. Симпозиума "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения) - Спб., 1999 - с.170-172.

34. Черебилло В.Ю. Применение эндовидеомониторинга в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, А.В.Полежаев, В.Р.Гофман, Ю.А.Щербук, Д.В.Кандыба, Г.Е.Труфанов // Мат. V Междун. Симпозиума "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения) - Спб., 1999 - с.256-258.

35. Черебилло В.Ю. Оптимизация техники и перспективы транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев, Ю.А.Щербук, Г.Е.Труфанов // Мат. V Междун. Симпозиума "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения) - Спб., 1999 - с.262-266.

36. Черебилло В.Ю. Каротидно-кавернозное соустье как осложнение операции транссфеноидального удаления микроаденомы гипофиза / В.Ю.Черебилло, Д.В.Свистов, А.В.Полежаев, А.В.Савелло // Мат. V Междун. Симпозиума "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения) - Спб., 1999 - с.383-386.

37. Черебилло В.Ю. Оценка изменений механизмов центральной регуляции у военнослужащих с опухолями гипофиза / В.Ю.Черебилло, Л.А.Бибикова, В.Р.Гофман, С.В.Ярилов // Тезисы Всеармейской науч.прак. конференции "Здоровье военносужащих и статистические методы его изучения". - СПб., 1999 - с.29.

38. Черебилло В.Ю. Использование результатов математического анализа ЭКГ-интервалограммы в оценке центральных нейрогормональных нарушений при опухолях переднего гипофиза и нейросенсорной тугоухости у военнослужащих / В.Ю.Черебилло, Л.А.Бибикова, В.Р.Гофман, С.В.Ярилов // Тез докл. Всеармейской науч.прак. конференции "Здоровье военносужащих и статистические методы его изучения", посвященной 75-летию проф.Л.Е.Полякова. - СПб., 1999 г. - с.45-46.

39. Черебилло В.Ю. Оценка изменений механизмов центральной регуляции у военнослужащих с опухолями гипофиза / В.Ю.Черебилло, Л.А.Бибикова, В.Р.Гофман, С.В.Ярилов // Тез докл. Всеармейской науч.прак. конференции "Здоровье военносужащих и статистические методы его изучения", посвященной 75-летию проф.Л.Е.Полякова. - СПб., 1999 г. - с.47-48.

40. Черебилло В.Ю. Использование криодеструкции при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.А.Мануковский, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев // Тезисы докладов науч.прак.конференции "Вопросы экстренной специализированной медицинской помощи на Дальнем Востоке" - Хабаровск, 1999 - с.34-40.

41. Черебилло В.Ю.Возможности применения эндовидеомониторинга в ринохирургии опухолей гипофиза / В.Ю.Черебилло, В.А.Мануковский, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев // Тезисы докладов науч.прак.конференции "Вопросы экстренной специализированной медицинской помощи на Дальнем Востоке" - Хабаровск, 1999. - с.40-49.

42. Черебилло В.Ю. Клиновидная пазуха в эндоскопической транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза: топографо-анатомические аспекты / В.Ю.Черебилло, В.А.Мануковский, В.Р.Гофман, А.В.Полежаев // Тезисы докладов науч.прак.конференции "Вопросы экстренной специализированной медицинской помощи на Дальнем Востоке" - Хабаровск, 1999. - с.89-97.

43. Черебилло В.Ю. Современная концепция эндоскопического видеомониторинга в нейрохирургии / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов, В.Р.Гофман, Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В.Полежаев // Журн. «Нейрохирургия».- 1999.- № 2.- С. 70.

44. Черебилло В.Ю. Эндоскопический видеомониторинг в хирургии экстрацеребральных и интравентрикулярных опухолей, а также абсцессов головного мозга / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов, А.В.Полежаев // Украiнский журнал малоiнвазивноi та эндоскопiчноi хiрургии.Киiв, Vol.3, N 3.- 1999.- P.32.

45. Черебилло В.Ю. Транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза с использованием видеоэндоскопической техники / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, В.Р.Гофман, Д.В.Кандыба // Сборник науч. работ врачей Ленинградского военного округа.СПб.- 1999.- С. 28.

46. Черебилло В.Ю. Endoscopic videomonitoring in surgical treatment of pituitary adenomas / В.Ю.Черебилло, Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Book of abstracts: 11th European Congress of Neurosurgery.Copenhagen, September 19-24, 1999.- P. 254.

...