Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности

14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Эсетов Мурад Азединович

Москва 2007

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор М.В. МЕДВЕДЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ

доктор медицинских наук, профессор Н.В. НУДНОВ

доктор медицинских наук Е.Д. ЛЮТАЯ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_____» _________________2007 года в ______ часа на заседании Диссертационного Совета Д. 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123182, Москва, Волокаламское шоссе, дом30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_______» ___________________2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук Е.С. Кипарисова

эхография диагностика врожденный порок

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами. В связи с этим особое значение приобретает их пренатальная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка методов выявления врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода на ранних этапах беременности. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на 1 триместр беременности.

У нас в стране широкому проведению ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности способствовал выход в свет Приказа МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2001 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Именно в этом приказе была регламентирована обязательность скринингового ультразвукового исследования в 10 - 14 нед беременности.

Однако если во II триместре беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.

В силу объективных трудностей визуализации в ранние сроки беременности обязательная анатомическая оценка всех органов и систем плода даже не была включена в протокол скринингового обследования в I триместре в приведенном выше приказе.

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился определенный опыт применения эхографии в диагностике различных аномалий в конце I, начале II триместра беременности. Наиболее существенные результаты были получены при выраженных пороках развития в 10-14 недель беременности.

В то же время опубликованные результаты показывают, что чувствительность эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков в ранние сроки беременности зависит от методики ультразвукового исследования. Колебания составляют в среднем от 32,3% при трансабдоминальном до 50,9% - при трансвагинальном доступе.

Внедрение в практику трансвагинальных датчиков позволило перенести оценку анатомии плода и измерение его параметров на ранние сроки. Показано, что нормативы фетометрии при трансвагинальном сканировании, отличаются от данных, разработанных при использовании трансабдоминального сканирования. Кроме того, считается, что математические модели параметров фетометрии, созданные для 2 и 3 триместра беременности, не могут быть корректно использованы в 1 триместре. Принятие у нас в стране скринингового УЗИ в 10 -14 нед беременности требуют разработки соответствующих номограмм основных параметров фетометрии в эти сроки.

Еще одним важным вопросом, требующим обсуждения, является выбор подхода к ультразвуковому обследованию в ранние сроки беременности. В настоящее время ни в одной стране мира нет скринингового подхода в ранние сроки беременности. Преимущественно обследование в центрах пренатальной диагностики проводятся в консультативном и\или безвыборочном режимах. При этом эффективность консультативного подхода в диагностике пороков развития ранние сроки оценивается в среднем 67,6%, а безвыборочного - 42,1%. Подчеркивается, что хотя консультативное обследование обладает большей чувствительностью, но при этом охват пациенток значительно уступает безвыборочному обследованию, который приближается к скрининговому режиму.

Отсутствие единого подхода, определяющего все детали эхографического скрининга в ранние сроки беременности, является причиной выраженных разногласий и недостаточной эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков плода в 1 триместре.

Все это требует изучения реальных возможностей пренатальной эхографии в оценке анатомических структур плода в ранние сроки беременности и необходимость проведения стандартизации объема и метода эхографии при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности.

В связи с вышеизложенным не вызывает сомнений необходимость проведения настоящего исследования. В качестве модели был выбран Перинатальный центр, в котором осуществляются как скрининговые, так и консультативные ультразвуковые исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических возможностей эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

Оценить клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции.

Установление эхографической картины аномалий плода в конце 1 триместра беременности в зависимости от их нозологической формы и используемого метода ультразвукового исследования.

Определение оптимальной методики ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности.

Оценка оптимальных сроков для пренатальной диагностики ВПР на ранних этапах беременности в зависимости от метода эхографического исследования.

Разработать региональные параметры копчико - теменного размера, бипариетального размера и длины бедренной кости плода при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в 1 триместре беременности.

Разработать алгоритм комплексного эхографического исследования с целью повышения эффективности ранней пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода.

Научное значение и новизна исследования

В работе проведен комплексный анализ возможностей пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в 11-14 недель беременности. Определены характерные эхографические признаки наиболее распространенных врожденных пороков развития плода в ранние сроки в зависимости от метода ультразвукового исследования.

В работе впервые предложен алгоритм пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития в первом триместре.

В настоящем исследовании разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей копчико-теменного размера плода и основных параметров фетометрии в ранние сроки беременности при трансвагинальной эхографии.

Впервые в нашей стране определен объем оцениваемых анатомических структур плода в ранние сроки беременности и определены оптимальные сроки проведения раннего ультразвукового скрининга нарушений развития плода в зависимости от метода ультразвукового исследования. Доказана высокая информативность комплексной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности. В работе показаны возможности как трансабдоминального, так и трансвагинального сканирования при раннем пренатальном эхографическом скрининге нарушений развития плода.

На основании полученных результатов предложены алгоритм, комплексные протоколы и оптимальные сроки раннего ультразвукового скрининга в зависимости от методики эхографического исследования для региональных учреждений пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

Предложенные популяционные номограммы копчико-теменного и бипариетального размеров, длины бедра, основанные на процентильном подходе в оценке фетометрических параметров, позволят проводить сравнительную оценку региональных нормативных значений, оценивать с единых позиций рост эмбриона\плода в исследуемой популяции, повысить точность установления срока гестации и эффективность скрининга врожденных аномалий плода при проведении пренатальной эхографии в 10 -14 нед беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Пренатальная эхография является высоко информативным методом диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности при безвыборочном исследовании.

2. Комплексное применение трансабдоминального и трансвагинального методик и знание эхографической картины пороков развития при их использовании, позволяет повысить эффективность ультразвукового скрининга аномалий плода в ранние сроки беременности.

3. Наиболее оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования в 1 триместре беременности являются 11-13 недель при трансвагинальном и 12-14 нед - при трансабдоминальном методе.

Внедрение в практику

1. Предложенные параметры фетометрии в ранние сроки беременности и “Протоколы ультразвукового обследования в ранние сроки беременности», предложенные автором, утверждены и приняты к работе Коллегией МЗ РД от 28 декабря 2000 г.

2. Алгоритм и диагностические критерии комплексного пренатального ультразвукового обследования в ранние сроки беременности используются в повседневной практике отделений и кабинетов ультразвуковой диагностики Перинатального центра и родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Апробация работы - диссертация апробирована 7 июня 2007 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренатальной диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства и Центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На VII (май 2002 г., Астрахань), VIII (май 2004г., Челябинск), IX (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

2. На II (сентября 2001 г., Волгоград), III (октябрь 2002 г., Самара), IV (июня 2003 г., Казань) и V (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа;

3. На IV (октября 2003г., Москва) Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине;

4. На I (март 2003г., Ростов - на - Дону) и III (октября 2006г., Ростов - на - Дону) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа;

5. На Международном Перинатальном Форуме (июнь 2006 г., Санкт - Петербург).

6. На Республиканских семинарах (апрель 2002 г., декабрь 2005 г., февраль и май 2007 г., Махачкала);

Публикации - по теме диссертации опубликованы 29 работ, из которых 25 подготовлены автором единолично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 67 отечественных и 188 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 5 диаграммами, 21 таблицей и 48 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты работы Перинатального центра Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан с января 2000 г. по декабрь 2006 г. За этот период ультразвуковое исследование в сроки от 10 до 14 (+6 дней) недель было проведено у 4885 пациенток. С учетом выявленных при эхографии случаев двойни и неразвивающейся беременности, общая численность плодов, результаты эхографии которых были подвергнуты анализу в нашей работе, составила 4807. Из них у 4774 пациенток наше исследование было первичным и носило скрининговый характер (безвыборочное исследование). Остальные были направлены к нам на консультативный прием.

Дополнительно у 1238 пациенток из обследованных нами беременных было проведено повторное исследование в поздние сроки.

Все пациентки жительницы Республики Дагестан. Около 70% пациенток были повторно беременными, из которых 78% имели 2 и более детей. Почти 87% беременных не имели определенных показаний для ультразвукового исследования. У 99% женщин данное исследование было первичным. 12% женщин были обследованы по поводу отягощенного анамнеза и 5% по поводу осложнений данной беременности.

В ходе пренатальной диагностики в 10 - 14 нед беременности у 150 (3,1%) пациенток были установлены различные нарушения развития плода. При этом у 98 (2,0%) плодов были диагностированы врожденные пороки, а у 52 (1,1%)- изолированное увеличение толщины воротникового пространства. Хромосомные аномалии были выявлены у 9 (0,2%) плодов.

Следует подчеркнуть, что цитогенетическое обследование удалось провести всего у 13 (8,6%) из 150 плодов с патологией развития. Поэтому с учетом недостаточного количества обследованных пациенток для обобщающих выводов, случаи пренатальной диагностики хромосомных аномалий отдельно в данной работе не рассматривались. В связи с этим также из анализа были исключены случаи изолированного увеличения толщины воротникового пространства, как не верифицированного признака патологии плода.

Таким образом, в нашем исследовании анализу были подвергнуты результаты эхографии 98 пациенток с пороками развития плода. У 33 (33,7%) из них наше исследование было консультативным, а у остальных 65 пациенток - первичным скрининговым (безвыборочное исследование).

Возраст беременных, у которых были зарегистрированы случаи врожденной патологии у плодов в ранние сроки беременности, варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 29,1 года. Оценка паритета показало, что 60% из них были повторнородящими, первобеременные составили - 29,5%. При анализе акушерского анамнеза отмечено, что у 9,2% (9\98) пациенток с нарушениями развития плода, он был отягощен рождением детей с врожденными пороками развития, и еще у 11,2% (11\98) - неразвивающейся беременностью, привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

Ультразвуковое исследование в ранние сроки проводилось на приборах среднего класса - АЛОКА 1700 с трансабдоминальным датчиком 3 -5 МГц и Sonoace-3200 (Ю. Корея), оснащенного вагинальным датчиком с частотой 6,5 МГц и. У 2500 пациенток применялся только трансабдоминальный метод сканирования, а у 2385 - и трансвагинальный доступ. Все исследования проведены автором.

Гестационный возраст калькулировался от первого дня последней менструации. При отсутствии данных или когда разница между менструальным и ультразвуковым сроком составляла более 7 дней, беременность до 12 нед датировалась по копчико-теменному размеру, а в 13 - 14 нед дополнительно оценивались и региональные параметры бипариетального размера и длины бедра.

Ультразвуковое исследование плода в ранние сроки беременности проводилось соответственно рекомендациям Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики и руководству The Fetal Medicine Foundation.

Копчико-теменной размер измерялся между максимально удаленными друг от друга точками головного конца и ягодичной области эмбриона\плода. Измерения бипариетального размера и длины бедра проводились по общепринятой методике.

Итогом каждого ультразвукового исследования в ранние сроки беременности являлся протокол, с результатами оценки срока беременности по данным параметров фетометрии, анатомии плода, толщины воротникового пространства плода и длины костей носа, частоты сердечных сокращений желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.

Вследствие внедрения в нашу практику трансвагинальной эхографии, с целью корректной оценки развития плода при данном методе исследования в ранние сроки беременности была проведена разработка региональных параметров копчико-теменного размера, бипариетального размера и длины бедра.

Для этого были ретроспективно анализированы 1699 протоколов трансвагинального ультразвукового исследования при сроках 6 - 13 нед беременности. Около 37% (343) женщин из них были исключены из анализа по поводу отсутствия данных о сроках беременности.

По результатам 336 измерений копчико - теменного размера (по 42 наблюдения на каждый 7-дневный интервал с 6-й по 13-ю неделю беременности), 300 - бипариетального размера (10 -13 нед) и 246 - длины бедра (11 - 13 нед) были выведены значения этих параметров, соответствующие 5, 50 и 95 процентили.

Расчет массива процентильных значений копчико-теменного размера для каждого дня гестации (с 42 по 97), и сглаживание последних для получения окончательных номограмм, проводился по формуле квадратичной модели с наилучшим коэффициентом корреляции. В то же время для расчета значений бипариетального размера (с 10 нед) и длины бедра (с 11 нед) плода для каждого дня гестации лучшие результаты были получены при применении формулы линейной модели регрессионного анализа.

Для каждого 7-дневного интервала с 10-й по 13-ю нед беременности были рассчитаны значения разрабатываемых параметров, средние данные, стандартные отклонения и 95 процентный доверительный интервал. Расчет доверительных интервалов проводился по правилам малых выборок.

Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере. Для обработки полученных данных использовались электронные таблицы программы Excell 7.0 Microsoft Windows.

Для оценки объема жидкостных образований (кистозной гигромы) применялась формула вычисления объема эллипса V = a·b·c·0,523 (где a, b и c - максимальные диаметры жидкостных образований в трех различных срезах).

Пренатальное кариотипирование осуществлялось на материале ворсин хориона/плаценты в лаборатории Республиканского Центра планирования семьи и репродукции человека (главный врач - А.Г. Хархаров).

Результаты исследований

Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности до последнего времени в нашей практике оставалась на очень низком уровне. Так в 1997 - 99 годах (трансабдоминальный датчик, Алока -630) среди 1116 пациенток, обследованных в 10 -14 нед беременности, только у 4 (0,4%) были выявлены аномалии плода. Удельный вес этих случаев среди всех плодов с пороками развития, обнаруженных нами составлял 1,3% (4/302) .

В последние годы отмечен заметный рост этих данных. Так, за 2004 - 06 годы, если взять для корректного сравнения, только данные трансабдоминального исследования (конвексный датчик, Алока -1700), эти цифры составили соответственно 2,1% (54\2500) и 6,8% (54/790).

С 2000 года в нашей практике появилась возможность использования трансвагинального метода исследования.

Для корректной оценки развития эмбриона\плода при этом методе исследования были разработаны региональные номограммы параметров основной фетометрии, представленные в таблице 1.

Таблица 1 Региональные параметры трансвагинальной ультразвуковой фетометрии в первом триместре беременности, мм

Срок беременности, неделя, день	Копчико-теменной размер	Бипариетальный размер	Длина бедра
	процентили
	5	50	95	5	50	95	5	50	95
6,0	3	5	8
6,3	4	7	12
7,0	6	10	15
7,3	8	12	17
8,0	11	16	22
8,3	13	19	25
9,0	17	23	30
9,3	21	27	34
10,0	26	32	39	12	14	16
10,3	30	37	44	13	15	18
11,0	36	43	50	15	17	20	3	4	5
11,3	41	48	55	16	19	21	4	5	6
12,0	48	55	62	18	21	23	5	7	8
12,3	54	61	68	19	22	25	6	8	10
13,0	62	69	75	21	24	27	8	9	12
13,3	69	75	82	22	26	29	9	11	13
14,0	78	84	90	24	28	31	10	12	15

Общая картина пренатальной диагностики нарушений развития плода в 10 - 14 нед беременности

В результате проведенных методов пренатальной диагностики в 10 - 14 нед беременности у 4807 плодов в нашем исследовании у 150 (3,1%) из их были обнаружены 188 случаев различных эхографических признаков нарушения развития. Спектр и частота выявленной нами патологии развития плода в 10 - 14 нед беременности отражены в таблице 2.

Таблица 2 Общая картина врожденной патологии развития плода при ультразвуковом исследовании в 1 триместре (n=4807)

N	Нозологическая форма	n	%
А. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ	126
I.	Пороки ЦНС	54	1,12
II.	Кистозная гигрома шеи	32	0,67
III.	Дефекты передней брюшной стенки	12	0,25
IV.	Мегацистис	11	0,23
V.	Патология сердца	6	0,12
VI.	Водянка изолированная	4	0,08
VII.	Патология брюшной полости	2	0,04
VIII.	Скелетная дисплазия	2	0,04
IX.	Синдром амниотических тяжей	1	0,02
X.	Неразделивщаяся двойня	1	0,02
XI.	Патология лица	1	0,02
Б. РАСШИРЕНИЕ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА	52	1,1
В. ХРОМОСОМНАЯ АНОМАЛИЯ	9	0,19
ВСЕГО	187	3,9

У 98 (2,0%) плодов были диагностированы 126 (2,6%) случаев врожденных пороков, а у 52 (1,1%)- изолированное увеличение толщины воротникового пространства более 3 мм. Хромосомные аномалии были установлены у 9 (0,2%) плодов, из которых три были с наличием врожденных аномалий развития и шесть - с расширением воротникового пространства. При этом следует подчеркнуть, что цитогенетическое обследование было проведено всего у 13\150 (8,6%) плодов, из которых 9 были с изолированным расширением ТВП, а 4 - с наличием пороков развития.

Среди диагностированных нами в ранние сроки беременности 126 случаев пороков развития плода, представленных 20 нозологическими формами, большинство (97%) относятся к тяжелым формам. При этом подчеркнем, что у 23,5% (23\98) плодов было выявлено сочетание различных аномалий развития.

Суммируя данные возраста, анамнеза и течения настоящей беременности установлено, что только 21 (21,4%) пациентка, с выявленными пороками развития плода в первом триместре, относилась к группе высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям.

В 105 случаях установления пороков развития и хромосомных аномалий беременности были прерваны.

Из остальных пациенток, находившихся в нашей выборке, у 26,4% (1238\4698) нам удалось провести повторное ультразвуковое исследование после 18 нед. В эту группу вошла 701 пациентка, у которых эхография в ранние сроки была проведена трансабдоминальным, и 537 -трансвагинальным доступом. При этом дополнительно у 17 плодов были выявлены врожденные аномалии развития (табл. 3)



Таблица 3 Спектр врожденной патологии, диагностированной при повторном ультразвуковом исследовании в 18 - 40 нед беременности

Диагноз при эхографии в 18-40 нед	Срок и метод раннего ультразвукового исследования, нед
	Трансабдоминальное сканирование	Трансвагинальное сканирование	Всего
Общий артериальный ствол		13	1
Агенезия мозолистого тела, вентрикуломегалия	11		1
омфалоцеле	11		1
гидроцефалия	14	12, 13	3
Спинномозговая грыжа	14	13	2
Агенезия почек		13	1
гидронефроз	12,13,14	10,12,13	6
Поликистоз почек	11		1
Расщелина губы и неба		10	1
Всего	8	9	17

Таким образом, в общей сложности, в результате ультразвукового исследования 4807 пациенток патология развития плода была выявлена у 168 (3,5%), из которых у 115 (2,4%), это были врожденные пороки развития плода.

Результаты ультразвукового скрининга пороков развития плода в 1 триместре беременности (безвыборочное исследование)

Общие признаки обследованной нами популяции (все пациентки жительницы Дагестана, у 97,3% из них ультразвуковое исследование было первичным, а у 87% оно было проведено без определенных показаний) позволяют оценить ее как безвыборочную. Но, в тоже время, приведенные выше данные частоты выявляемости и структуры врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности не могут отражать популяционные характеристики данной патологии при эхографическом скрининге. Это обусловлено тем, что 33,6% (33\98) пациенток с пороками развития плода были направлены на уточнение диагноза и наше исследование у них носило консультативный характер. И только у остальных 65 (66,4%) пациенток оно было первичным и носило скрининговый характер, то есть отвечало характеристикам безвыборочного исследования.

С учетом этих данных, для корректной оценки популяционной частоты встречаемости и возможностей диагностики врожденных пороков развития плода при ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности, проведен анализ случаев безвыборочного исследования.

В нашем исследовании частота выявленных первично случаев аномалий развития плода при ультразвуковом исследовании в 10-14 нед беременности составила 1,4% (65\4774). При этом у них было диагностировано 86 (1,8%) случаев врожденных пороков развития, которые были представлены 19 нозологическими формами (табл. 4).

Средний срок ультразвуковой пренатальной диагностики аномалий плода в нашем исследовании составил 13 недель беременности, с индивидуальными колебаниями от 11 нед и 1 дня до 14 нед и 6 дней (табл. 5).

Обращает внимание, что частота установленных пренатально пороков развития плода в 11 - 12 нед беременности при трансвагинальном сканировании существенно превышает аналогичные результаты при трансабдоминальном.

Таблица 4 Спектр и частота встречаемости врожденных пороков развития плода при скрининговой эхографии в 1 триместре беременности (n=4774)

N	Нозологическая форма	n	%
I.	ПОРОКИ ЦНС	31	0,65
	экзэнцефалия	18	0,38
	Иниэнцефалия	7	0,15
	Голопрозэнцефалия	3	0,06
	Спинномозговая грыжа	3	0,06
II.	КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА ШЕИ	19	0,4
III.	ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ	10	0,21
	Омфалоцеле	5	0,1
	Гастрошизис	4	0,08
	Аномалия стебля тела	1	0,02
IV.	МЕГАЦИСТИС	9	0,19
V.	ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА	5	0,1
	Эктопия сердца	1	0,02
	Гидроперикард и гидроторакс	2	0,04
	Недифференцированная патология	2	0,04
VI.	ВОДЯНКА ИЗОЛИРОВАННАЯ	4	0,08
VII.	ПАТОЛОГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ	2	0,04
	Обструкция толстого кишечника	1	0,02
	Образование в брюшной полости	1	0,02
VIII.	СКЕЛЕТНАЯ ДИСПЛАЗИЯ	2	0,04
IX.	СИНДРОМ АМНИОТИЧЕСКИХ ТЯЖЕЙ	1	0,02
X.	НЕРАЗДЕЛИВЩАЯСЯ ДВОЙНЯ	1	0,02
XI.	ПАТОЛОГИЯ ЛИЦА	1	0,02
	ВСЕГО	85	1,78

Среди выявленных первично пороков развития плода при ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности наиболее часто встречались аномалии ЦНС (36,5%). Далее по убывающей отмечены кистозная гигрома, дефекты передней брюшной стенки, мегацистис, аномалии сердца и водянка (рис.1).

Суммарный вклад этой группы аномалий в общую частоту врожденных пороков развития плода, диагностированных при ультразвуковом скрининге в ранние сроки беременности, составил 91,8%. Остальные пороки развития отмечались в единичных случаях

Таблица 5 Сроки ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития плода в зависимости от метода сканирования (n=88)

Срок беременности, нед+день	Количество выявленных пороков развития плода
	При трансабдоминальном сканировании	При трансвагинальном сканировании	Общее
	абс	%	абс	%	абс	%
11+0-11+6	-		6	13,0	6	7,9
12+0-12+6	10	25	22	47,8	32	37,2
13+0-13+6	12	30	16	34,8	28	32,6
14+0-14+6	18	45	2	4,4	20	23,3
Всего	40		46		86	100

У 26,1% (17\65) плодов отмечены сочетанные аномалии развития. Наиболее часто (9 случаев) отмечалось сочетание экзэнцефалии и иниэнцефалии. В 6 случаях выявлено сочетание кистозной гигромы плода с другими различными аномалиями. При этом водянка, отмеченная у 9 плодов с кистозной гигромой шеи, расценивалась нами как осложнение, а не как отдельная нозологическая единица.

У трех плодов с врожденными пороками развития в результате пренатального кариотипирования были диагностированы различные хромосомные аномалии.

Эпидемиологическая и эхографическая характеристика различных врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности

В ходе ранней пренатальной ультразвуковой диагностики установлены характерные эпидемиологические и эхографические данные для различных врожденных пороков развития плода (в этот анализ включены все случаи диагностики пороков развития плода).

Рисунок 1 Удельная частота наиболее часто встречаемых пороков развития плода при эхографии в ранние сроки беременности

Врожденные пороки развития ЦНС плода встречаются часто и также часто характеризуются неблагоприятным прогнозом, угрожая жизни ребенка или приводя к тяжелой инвалидности.

Ультразвуковое исследование играет основную роль в дородовом выявлении аномалий ЦНС плода. В то же время идентификация некоторых аномалий по-прежнему остается достаточно трудной.

В результате ультразвукового исследования 4807 плодов в 10 -14 нед беременности у 43 из них были установлены 54 (1,12%) различных аномалий ЦНС. Из них в 22 случаях исследование было консультативным. При безвыборочном исследовании 4774 плодов у 21 был выявлен 31 (0,65%) случай аномалий ЦНС.

Из отягощающих факторов отметим, что у 4 пациенток возраст превышал 35 лет. У 23,2% (10/43) был отягощенный анамнез, причем у пяти из них рождением ребенка с аномалией ЦНС. В трех случаях с повторным рождением ребенка с аномалией отмечался близкородственный брак.

Все пороки ЦНС плода при эхографии были установлены при первом же исследовании в сроки обращения пациенток, независимо от метода сканирования. При этом средний срок диагностики пороков ЦНС плода при ультразвуковом исследовании составил 13 нед (+3 дня) с колебаниями от 11 до 14 нед (+ 6 дней).

У 14 плодов с аномалией ЦНС было отмечены множественные пороки развития. В 10 случаях имело место сочетание экзэнцефалии и иниэнцефалии, в двух - экзэнцефалии с гастрошизисом, и по одному - иниэнцефалии с рахисшизиом и гастрошизисом и голопрозэнцефалии с гигромой шеи и эктопией сердца плода.

Экзэнцефалия/анэнцефалия. В своей практике мы дифференцировали экзэнцефалию и анэнцефалию. Наличие структур головного мозга, независимо от их объема, при отсутствии костей свода черепа плода нами расценивалась как экзэнцефалия. При этом картина структур головного мозга различалась от сформированных полушарий до недифференцированных эхогенных масс.

С учетом консультативного приема нами было обследовано 33/4807 плода с экзэнцефалией. Отметим, что ни в одном случае не было выявлено анэнцефалии. Частота встречаемости экзэнцефалии в безвыборочном исследовании составила 0,38% (18/4774).

Средний срок выявления экзэнцефалии составил 13 нед (с колебаниями от 11 нед и 2 дней до 14 нед и 6 дней).

В 22 (66,7%) наблюдениях экзэнцефалия оказалась изолированной находкой. У 11 плодов отмечено наличие сочетанной патологии, которая в 10 (30,3%) случаях была представлена иниэнцефалией. У четырех из них дополнительно диагностированы два случая гастрошизиса, омфалоцеле и омфалоцеле с эктопией сердца. И еще в одном исследовании экзэнцефалия была выявлена у плода с гастрошизисом.

Диагноз сочетания экзэнцефалии и иниэнцефалии был установлен в случаях эхографической картины экзэнцефалии и наличии разогнутого фиксированного положения головного конца плода. Тогда как при изолированной экзэнцефалии сохраняется нормальная ориентация шейного отдела позвоночника плода.

Иниэнцефалия представляет собой сложный порок развития. При эхографии основополагающими для дифференцировки иниэнцефалии в наших случаях были два основных диагностических признака этой патологии.

Наиболее специфичный признак иниэнцефалии фиксированное разогнутое положение головы плода создает на эхограмме картину «лица, смотрящего в небо», что характеризуется: 1) наличием между головным концом и позвоночником плода прямого или острого угла; 2) отсутствием шейного отдела позвоночника; 3) расположением орбит плода в одной плоскости с сагиттальной осью его позвоночника.

Второй признак укорочение позвоночника плода при иниэнцефалии создает, на фоне патологически уменьшенного туловища, эхографическую картину непропорционально длинных конечностей. Подчеркнем, что при изолированной иниэнцефалии картина мягких покровов, костей свода черепа и головного мозга плода обычно была сохранена.

Нами в ранние сроки было обследовано 13 плодов с иниэнцефалией. Частота этой патологии в безвыборочном исследовании оказалась на уровне 0,15% (7\4773).

Этот диагноз был установлен при первом ультразвуковом исследовании: в 8 случаях при трансабдоминальном доступе и в 5 - при трансвагинальном. Средний срок установления диагноза был 13 нед и 2 дня (с колебаниями от 11 нед и 3 дней до 14 нед и 5 дней).

В данном исследовании только в 3 случаях из 13 обнаружена изолированная иниэнцефалия, а во всех других отмечено наличие сочетанной патологии. В подавляющем большинстве случаев (10\13) зафиксировано сочетание иниэнцефалии и экзэнцефалии. Именно благодаря наличию экзэнцефалии пять пациенток, и были направлены к нам на уточнение диагноза. Ни в одном случае на первичном этапе иниэнцефалия не была дифференцирована.

Голопрозэнцефалия явилась третьим по частоте пороком ЦНС плода, выявленным нами эхографии в ранние сроки беременности. Ультразвуковая картина этой аномалии зависит от степени сагиттального неразделения коры, таламуса и гипоталамуса.

Голопрозэнцефалия в нашем исследовании была отмечена у 4 плодов. Частота в безвыборочном исследовании составила 0,06% (3\4774).

В двух случаях трансвагинального исследования удалось установить форму голопрозэнцефалии. В одном случае в 13 нед и 3 дня у плода с кистозной гигромой, эктопией сердца и гастрошизисом установлена алобарная форма голопрозэнцефалии. В другом - в 12нед и 4 дня была установлена полудолевая голопрозэнцефалия, на основании визуализации задних рогов боковых желудочков, частичного разделения зрительных бугров и частичного изображения сосудистых сплетений в области височных рогов.

Еще в двух исследованиях при трансабдоминальном сканировании в 12 нед и 4 дня и 13 нед беременности дифференцировать форму этой патологии четко не удалось, хотя сам диагноз не вызывал трудностей.

Spina bifida объединяет широкий спектр дефектов. Определяющими клиническую картину и тяжелый прогноз для плода и новорожденного являются открытые дефекты позвоночника, которые составляют около 85% всех дорсальных форм spina bifida.

В нашем исследовании spina bifida была представлена 0,06% случаями (3\4774) ультразвуковой диагностики в ранние сроки. Все они были выявлены при скрининговом исследовании.

В 12-13 нед и 13 нед и 3 дня при трансвагинальном исследовании и в 13 нед и 4 дня при трансабдоминальном сканировании были выявлены рахисшизис и два случая менингоцеле. Во всех наблюдениях в поперечном сечении было обнаружено расхождение боковых отростков, отсутствие задних дуг позвонков и мягких тканей. В сагиттальном - отсутствие двухлинейной картины позвоночника, его деформация, нарушение параллельности структур позвоночника. При менингоцеле, в отличие от рахисшизиса, определялось грыжевое выпячивание (7х5 и 9х6 мм) в области дефекта позвоночника с четким контуром и жидкостным содержимым.

В одном случае при менингоцеле при трансабдоминальном исследовании были отмечены уплощение контура сосудистых сплетений, удлинение ножек мозга, изменение формы мозжечка («банан») и отсутствие картины большой цистерны мозга. В этом наблюдении менструальный срок был 13 нед и 4 дням, но параметры фетометрии соответствовали 14 -15 нед.

Стоит подчеркнуть, что два случая рахисшизиса были нами пропущены в 14 нед при трансабдоминальном и в 13 нед при трансвагинальном сканированиях. С учетом этих данных общая частота spina bifida была 0,1%.

Кистозная гигрома шеи один из наиболее частых пороков плода, встречающихся в ранние сроки беременности. В результате ультразвукового исследования 4807 плодов, проведенного нами в сроки 10-14 нед беременности, были идентифицированы 32 (0,67%) случая кистозной гигромы шеи. Частота этой патологии в безвыборочном исследовании составила 0,4% (19\4774).

Можно отметить, что у 7\32 (21,8%) пациенток был отягощенный анамнез. Отметим, что у трех из них были дети с врожденными пороками развития. Также выделим, что у 5 (16,6%) пациенток был близкородственный брак.

Во всех случаях диагноз кистозной гигромы шеи плода нами был установлен при первом ультразвуковом исследовании в сроки обращения беременной. В 69% случаях это было в пределах 12 - 13 нед и 6 дней, остальные в 14 - 14,6 нед. При этом в 17 случаях кистозная гигрома шеи плода была выявлена при трансвагинальном и в 15 - при трансабдоминальном сканировании.

Эхографическая картина кистозной гигромы шеи плода в ранние сроки различалась в зависимости от степени выраженности патологических изменений при этой патологии.

Так у 8 плодов при стандартном сагиттальном сканировании была получена картина типичного расширения воротникового пространства (до 4-7 мм) с объемом образования в среднем 179 мм³ (95% доверительный интервал 108-250 мм³). Только проведение ряда поперечных и фронтальных сечений в области шеи позволило идентифицировать признаки кистозной гигромы. Так, при поперечном сканировании в двух случаях в структуре воротникового образования были обнаружены перегородки, еще в двух - кистозные образования в мягких тканях шейного отдела плода с обеих сторон без изменения наружного контура тела. В четырех - при фронтальном срезе - в боковых отделах шеи были контурированы кисты, приводящие к выбуханию контура боковых отделов шеи плода с обеих сторон. Шесть из этих случаев были диагностированы в результате трансвагинального сканирования.

Основным объединяющим признаком в остальных 24 случаях было то, что в сагиттальном срезе картина гигромы у всех этих плодов имела вид локального кистозного выбухания в области шеи. Объем образования в этой группе равнялся в среднем 1236 мм³ (95% доверительный интервал 698-1774 мм³). Подчеркнем, что и в этих случаях, при эхографии в поперечном и фронтальном сечениях, ультразвуковая картина кистозной гигромы была различной. Так в пяти из этих наблюдений при поперечном сканировании определялось различное количество перегородок внутри воротникового образования. У остальных 19 плодов гигрома шеи при ультразвуковом исследовании в ранних сроках визуализировалась в виде кистозных образований, как контурируемых раздельно в боковых отделах шеи и в области воротникового пространства плода (2 наблюдения), так и объединенных воротниковым пространством. При этом у одиннадцати плодов они отображались в виде двухкамерного, у четырех - многокамерного и у двух - однокамерного образования.

У 62,5% (20\32) плодов с кистозной гигромой шеи имелись различные признаки водянки. В пределах ранних сроков беременности водянка плода в основном выражалась в виде утолщения подкожной клетчатки (от 2 до 8 мм). Только в двух случаях дополнительно были выявлены асцит и гидроторакс плода. Кроме того, у 9 (28,1%) плодов с кистозной гигромой были выявлены и другие врожденные пороки развития. Из них в трех случаях это были признаки сердечной патологии, в двух - скелетных дисплазий, и по одному случаю мегацистис, омфалоцеле, голопрозэнцефалия, асцит и гидроторакс. Все случаи патологии сердца были установлены при трансвагинальном исследовании.

Изолированная кистозная гигрома шеи (без признаков водянки и сочетанной патологии) в нашем исследовании встречалась у 8 (25%) плодов.

В 84,3% (27) случаях ранней ультразвуковой диагностики кистозной гигромы шеи плоды были женского пола.

В одном случае, при изолированной кистозной гигроме шеи (воротниковое образование с наличием перегородок и объемом 179 мм³⁾ у плода мужского пола, беременность была пролонгирована. При повторных исследованиях в 22 и 29 нед патологических признаков у плода не выявлено. В дальнейшем беременная выбыла из-под нашего наблюдения, в связи со сменой места жительства, и исход беременности проследить не удалось.

В 31 случае беременность при выявлении кистозной гигромы шеи плода была прервана. При этом в 24 случаях это было рекомендовано в связи с неблагоприятным прогнозом для плода (из них два плода погибли внутриутробно), а в 7 - это решение было принято родителями.

Дефекты передней брюшной стенки с удельным весом 9,5% заняли третью позицию среди всех диагностированных нами при эхографии в 1 триместре аномалий плода. Было обследовано 12 плодов с этой патологией. В шести случаях это было омфалоцеле, в пяти - гастрошизис и в одном - аномалия стебля тела плода.

При безвыборочном исследовании 4774 плодов дефекты передней брюшной стенки были выявлены у 10 (0,21%).

Из анамнеза установлено, что у 4 из 12 обследованных пациенток, с пороками развития брюшной стенки плода был отягощенный анамнез (в одном случае это было рождение ребенка с анэнцефалией, в двух - бесплодие и в одном поздний выкидыш).

Средний срок диагностики аномалий передней брюшной стенки плода при ультразвуковом исследовании составил 13 нед и3 дня с колебаниями от 12 до 14 нед и 2 дней. Все они были нами установлены при первом же исследовании в сроки обращения пациенток, независимо от метода сканирования. В то же время дифференциальные признаки гастрошизиса и аномалии стебля тела были установлены трансвагинальным методом.

Обращает внимание наличие сочетанных пороков развития у 10 плодов с дефектами брюшной стенки. При этом наиболее часто имело место сочетание дефектов брюшной стенки плода с экзэнцефалией и иниэнцефалией, отмеченное в 5 случаях.

Омфалоцеле представляет собой дефект брюшной стенки в области пупочного кольца с образованием грыжевого мешка из амниоперитонеальной мембраны, содержащего брюшные органы.

В результате ультразвукового исследования 4807 плодов в 10 -14 нед беременности нами выявлено 6 случаев омфалоцеле. При этом у одной из них исследование было консультативным. Частота омфалоцеле в безвыборочном исследовании составила 0,1% (5\4774 случаев).

В своей практике эхографическими критериями омфалоцеле считали: 1) обнаружение грыжевого образования у передней брюшной стенки плода, ограниченного пограничной мембранной; 2) прохождение сосудов пуповины по боковой поверхности грыжевого мешка, что обусловлено наличием единой амниоперитонеальной ограничивающей мембраной данных образований.

Обнаружение этих ультразвуковых признаков позволяет однозначно трактовать картину как омфалоцеле. В пяти наших случаях содержимое грыжевого образования было представлено различным количеством петель кишечника и свободной жидкостью, что четко позволяло визуализировать амниоперитонеальную мембрану, образующую грыжевой мешок. При этом, чем больше был размер грыжевого мешка, тем более разнородной являлась эхографическая картина ее содержимого. В одном наблюдении при наличии сочетанной патологии (эктопия сердца, экзэнцефалия и иниэнцефалия) грыжевым органом при омфалоцеле была печень плода. Отличительным признаком в этом случае было то, что при больших размерах грыжевого образования передней брюшной стенки плода отмечалась ее более однородная структура. Дифференцировать омфалоцеле и в этом случае удалось в связи с наличием, хотя и в незначительном количестве, асцитической жидкости, позволившей раздельно визуализировать грыжевую мембрану и контур печени плода.

Прогноз для плода во всех случаях диагностики омфалоцеле был неблагоприятным. В двух случаях при омфалоцеле отмечена гибель плода, а в остальных - была выявлена тяжелая сочетанная патология (кистозная гигрома, водянка, экзэнцефалия с иниэнцефалией, эктопия сердца)

Обращает внимание, что при исследовании трансабдоминальным доступом в 11 нед беременности был пропущен один случай омфалоцеле.

Гастрошизис представляет собой околопупочный дефект (преимущественно правосторонний) брюшной стенки с эвентерацией органов.

В 10 -14 нед беременности нами было проведено ультразвуковое исследование у 5 пациенток с гастрошизисом плода. Из них 4 (0,08%) случая были выявлены в безвыборочном исследовании 4774 плодов.

Основанием для постановки гастрошизиса плода служили такие эхографические критерии как 1) обнаружение внебрюшного расположения органов плода; 2) отсутствие у грыжевых органов ограничивающей мембраны; 3) не измененная область соединения брюшной стенки с пуповиной и отдельный ход сосудов, не связанных с грыжевыми органами плода.

Во всех случаях диагностика гастрошизиса проводилась при трансвагинальном доступе. При этом в двух наших случаях грыжевые органы были представлены только кишечником плода, а в трех других - и печенью. Ни в одном случае при ультразвуковом сканировании констатировать наличие или отсутствие оболочки грыжевого мешка не представлялось возможным. Но тщательное исследование позволило визуализировать неизмененное место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.

По данным анамнестических данных только одну пациентку с наличием гастрошизиса у плода можно было считать относящейся к группе высокого риска по врожденным порокам развития плода.

У трех плодов с гастрошизисом были установлены тяжелые сочетанные пороки развития (экзэнцефалия с иниэнцефалией у двух, голопрозэнцефалия, кистозная гигрома и эктопия сердца у одного). Еще у одного плода было расширение воротникового пространства.

Аномалия стебля тела характеризуется обширным дефектом передней брюшной стенки плода и рудиментарной пуповиной. В нашей практике в результате скринингового ультразвукового исследования 4774 плодов в 10 -14 нед беременности был выявлен 1 (0,02%) случай аномалии стебля тела. Диагноз был поставлен в 12 нед и 4 дня при трансвагинальном исследовании.

Эхографическими признаками этой патологии в нашем наблюдении служили: 1) наличие среди грыжевых органов и мочевого пузыря (что не бывает при омфалоцеле и гастрошизисе); 2) фиксированное положение плода и грыжевых органов у поверхности плаценты; 3) отсутствие визуализации пуповины.

Мегацистис - увеличение мочевого пузыря плода - в нашем исследовании был следующим по частоте пороком развития плода, выявленным при эхографии в ранние сроки беременности.

Мегацистис, в большинстве случаев, является одним из признаков различных врожденных пороков развития плода, приводящих к низкой обструкции мочевыводящих путей.

Для установления увеличения мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании плода в 10 -14 нед беременности в нашей практике использовался общепринятый критерий - увеличение продольного размера мочевого пузыря до 8 мм и более.

В результате ультразвукового исследования 4807 плодов в 10 -14 нед беременности нами выявлено 11 случаев мегацистиса у плода. Частота этой патологии в безвыборочном исследовании составила 0,19% (9\4774).

У трех матерей с мегацистисом плода возраст превышал 35 лет, а у четырех анамнез был отягощен различными факторами.

В нашей практике мегацистис был установлен в шести случаях в 12-12,6 нед, в трех случаях в 13 - 13,6 нед и в двух - в 14 нед. Во всех наблюдениях, независимо от метода эхографии, наличие мегацистиса у плода было установлено при первом исследовании.

Размеры мочевого пузыря колебались от 9 до 50 мм. Количество вод и размеры почек у плодов, с наличием мегацистиса, во всех наблюдениях, были нормальными. В тоже время, у четырех плодов было констатировано некоторое расширение лоханок (до 2-3 мм).

В 9 наших наблюдениях, плоды с наличием мегацистиса были мужского пола, что является характерной чертой для данной патологии.

В представленном исследовании у четырех плодов с мегацистисом было отмечено наличие тяжелой сочетанной патологии. В двух случаях у плодов была выявлена кистозная гигрома. При этом у одного из них дополнительно установлено выраженное укорочение и деформация конечностей, расширение воротникового пространства и отсутствие кости носа. При кариотипировании у этого плода установлена была трисомия 13 пары хромосом (47ХУ+13). По одному случаю были представлены аномалия стебля тела и признаки обструкции толстого кишечника. Еще у одного было расширение...