Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Современные методы диагностики и лечения пациентов с уменьшенными вертикальными параметрами гнатической части лица

14.00.21 стоматология

Фищев С.Б.

Волгоград 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гнатическая часть лица является вариабельной структурой кранио-фациального комплекса. Наиболее подвержены изменениям вертикальные параметры, что связано с анатомо-физиологическими особенностями роста и развития головы. Особую проблему в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии составляют пациенты с уменьшением высоты гнатической части лица (Ю.А. Гиоева, Л.В. Польма, 1997, Арутюнов С.Д., 1998, Фадеев Р.А., 2001).

До настоящего времени сведения о взаимоотношениях элементов челюстно-лицевой области у людей с физиологической окклюзией не являются полными и систематизированными. Не достаточно сведений о вариантах снижения гнатической части лица в зависимости от положения зубов и альвеолярных отростков (зубоальвеолярные формы), размеров и положения челюстей относительно краниофациального комплекса (гнатическая форма).

В работах отечественных и зарубежных специалистов представлены сведения о половом диморфизме кранио-фациального комплекса и его отдельных частей (зубов, зубных дуг, головы, лица) (Г.Г. Манашев, 2000; Т.Д. Дмитриенко,; 2004 Л.В. Щербакова 2005; Blecher S.R., 1992; Budai M., 2003). В тоже время практически отсутствуют данные о гнатической части лица с учетом полового диморфизма и морфологических особенностей кранио-фациального комплекса. Не достаточно подробно описано положение элементов височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях челюстно-лицевой области и, в частности, при снижении высоты гнатической части лица (Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 2002).

Остаются недостаточно изученными функциональные нарушения в зубочелюстной области при снижении высоты гнатической части лица. Не однозначно мнение специалистов по выбору методов комплексного лечения данной группы пациентов. Одни специалисты предлагают хирургическое и ортопедическое вмешательство; другие считают, что для обеспечения полноценной функции жевания и удовлетворения эстетических требований пациента необходимо перед протезированием проведение этапа ортодонтического лечения. Различные мнения высказываются по поводу методов и сроков ортодонтического лечения различных форм снижения высоты гнатической части лица и оценки их эффективности (Арутюнов С.Д.; 1998, Каливраджиян Э.С.; 1999, Трезубов В.Н., 2004).

Однако, имеются указания на то, что нормализация межальвеолярной высоты, как и любые другие вмешательства в челюстно-лицевой области, в свою очередь приводят не только к изменению тонуса жевательных мышц, но и вызывают нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (В.А.Хватова, 1996; В.Н., Дымкова 1998; Е.А Булычева.,2000; В.Н Трезубов., 2002; Gross M.D., Methews J.D., 1987).

Таким образом, актуальность проблемы заключается в том, что для диагностики нарушений вертикальных параметров гнатической части лица в сочетании с изменениями расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава требуются дополнительные морфологические исследования гнатической части лица у людей обоего пола и разработка современных методов исследования. С другой стороны методы лечения пациентов с уменьшенными вертикальными параметрами гнатической части лица, в сочетании с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах, нуждаются в совершенствовании и учете индивидуальных морфологических и функциональных особенностей кранио-фациального комплекса. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица на основе разработки современных методов диагностики, анализа морфометрических параметров челюстно-лицевой области и расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь вертикальных параметров лицевого черепа с его гнатической частью по данным морфометрического анализа нативных препаратов паспортизированных черепов.

2. Определить морфологические особенности строения головы и гнатической части у жителей Санкт-Петербурга с учетом полового диморфизма.

3. Изучить особенности строения краниофациального комплекса у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица с учетом выделенных разновидностей форм патологии.

4. Разработать методику клинико-рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица и определить закономерности взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.

5. Оценить функциональные особенности челюстно-лицевой области у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица у пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица.

6. Разработать компьютерную программу для диагностики различных форм снижения гнатической части лица с учетом индивидуальных особенностей расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.

7. Оценить эффективность применения современных методов диагностики при лечении пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица.

8. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица.

Научная новизна работы.

При морфологическом исследовании паспортизированных черепов установлено, что «золотое сечение» лицевого черепа, измеряемого между точками N и Ме, как правило, проходило через точку SNA. Высота назального отдела лицевого черепа (N - Sn) соответствовала его гнатической части (Sn - Gn).

Впервые показано, что высота зубоальвелярной части верхней челюсти (Sn - Inc) соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (Inc - Spm) и была в два раза меньше высоты нижней челюсти от точки Inc до точки Me. Высота межгнатической части (Sn - Spm) соответствовала высоте нижней челюсти от точки Inc до точки Me.

Впервые установлено, что у жителей г. Санкт-Петербурга морфологическая высота лица у мужчин составляла 125,55,3 мм, у женщин - 110,873.74 мм. Высота гнатической части у лиц мужского пола составляла 65,344,3 мм, у лиц женского пола - 62,11,61 мм. Высота зубоальвеолярной части верхней челюсти соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти, как у лиц мужского пола (21,38+1,1 мм и 21,92+1,2 мм), так и у лиц женского пола (20,16+1,14 мм и 21,08+1,06 мм). Высота нижней челюсти составляла 43,963,5 мм - у мужчин и 41,961,41 мм - у женщин, и, как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюстей. По данным телерентгенографии установлено, что у лиц мужского пола отношение задней высоты лицевого отдела к передней (SE-Go:N-Me) составляло 66,04±0,36% и свидетельствовало о горизонтальном типе роста, у лиц женского пола этот параметр был равен 64,7±0,43%, что указывало на нейтральный тип роста челюстей. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (<Mp-NSeL) у мужчин был равен 29,01±0,39°, у женщин - 32,8±0,19°. Сумма трех углов (?<N-Se-Ar, <Se-Ar-Go, <Ar-Go-Me) у мужчин составила 385,6±0,51°, у женщин 387,01±0,19°. Нижний гониальный угол (<NGoMe) у мужчин имел значение 74,1±0,74°. У женщин этот угол составил 78,2±0,88°.

Установлено, что при различных патологических состояниях, сопровождающихся снижением высоты гнатической части лица, встречались три основные формы: зубоальвеолярная (47,44%), гнатическая (25,96%) и сочетанная (26,6%).

Впервые установлено, что у пациентов с зубоальвеолярной формой снижения высоты гнатической части лица, положение головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстной ямке соответствовало её дистальному положению по отношению к норме на 18 - 20 % её просвета, суставная щель в верхнем отделе (D₃) также была увеличена в среднем на 0,7 - 0,9 мм. В тоже время диаметр суставной головки (D), величина суставной ямки (A-B),угол наклона ската суставного бугорка () соответствовали норме и были без нарушения основных параметров анатомических образований височно-нижнечелюстных суставов.

У пациентов с гнатической формой снижения высоты лица, чаще отмечались изменения угла нижней челюсти. Положение верхней челюсти, нередко не соответствовало норме, и пациенты отмечали более выраженные функциональные нарушения после потери жевательных зубов. В тоже время суставная головка занимала среднее положение в суставной ямке, но суставной бугорок был более выражен, чем у пациентов с зубоальвеолярной формой патологии, в связи с этим на томограммах височно-нижнечелюстного сустава отмечалось увеличение угла наклона ската суставного бугорка ().

У пациентов с сочетанной формой снижения высоты гнатической части лица, суставная щель в переднем отделе (D₁) составляла З,5+0,4 мм, в верхнем (D₃) отделе была 5,0+0,7 мм, а в заднем отделе (D₄) - 1,2+0,3 мм. При этом расстояние А-В составляло 18,6 мм, а угол ската суставного бугорка был 45°+3,4°.

Впервые для диагностики форм снижения высоты гнатической части лица разработана компьютерная программа, позволяющая моделировать результаты комплексного лечения на основе индивидуальных морфометрических параметров кранио-фациального комплекса и расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Методы комплексного ортодонтического и ортопедического лечения пациентов при снижении высоты гнатической части лица, определялись клинико-рентгенологическими параметрами челюстно-лицевой области и расположением элементов височно-нижнечелюстного сустава. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица в зависимости от выраженности патологии и индивидуальных особенностей височно-нижнечелюстных суставов.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В работе обосновано, что основными диагностическими критериями для определения нормальной высоты гнатической части лица могут быть следующие положения: высота назальной части лица (n-sn) примерно соответствует гнатической части лица (sn-gn); высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto) соответствует высоте зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto-spm); высота нижней челюсти (sto-me) в два раза превышает размеры зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto); высота межгнатического расстояния (sn-spm) в два раза больше размеров зубоальвеолярных частей челюстей и соответствует высоте нижней челюсти (sto-me).

Разработаны формы снижения высоты гнатической части лица с учетом предложенных методов оценки боковых телерентгенограмм, основанных на измерении угловых (угол выпуклости лица, гнатический угол и гониальный угол) и линейных параметров (высота нижней части лица по скелетным и кожным точкам, расположение угла и головки нижней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях).

За основу расчета расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава на томограммах предложено брать линию, проведённую от нижнего края суставного бугорка до нижнего края наружного слухового прохода. Расстояние от вершины суставного бугорка до задней стенки височно-нижнечелюстной ямки являлось шириной суставной щели (АВ). Диаметр головки нижней челюсти (d) измерялся в наиболее широком месте параллельно линии АВ. Суставная щель в переднем отделе (D1) измерялась по наименьшему расстоянию между головкой нижней челюсти и передней стенкой височно-нижнечелюстной ямки. Таким же образом измерялась суставную щель в заднем отделе (D4). В верхнем отделе щель измерялась в двух местах. Для этого из центра диаметра головки нижней челюсти проводилось две линии: первая - через наиболее удалённую точку головки нижней челюсти от линии АВ, и измерялось расстояние до свода височно-нижнечелюстной ямки (D2); вторая - через наиболее высокую точку свода височно-нижнечелюстной ямки по отношению к линии АВ, и измерялось расстояние до головки нижней челюсти (D3). Последнее измерение - угол наклона ската суставного бугорка (), который измерялся между линиями АВ и касательной, проведённой по скату суставного бугорка.

Предложена компьютерная программа, позволяющая по измерению небольших количеств морфометрических параметров томограмм височно-нижнечелюстных суставов определять оптимальную высоту гнатической части лица и оценивать эффективность предложенных методов лечения (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744).

Показана эффективность использования компьютерных программ для диагностики и выбора методов комплексного лечения в сравнении с традиционными методами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высота гнатической части лица определяется индивидуальными морфологическими особенностями строения краниофациального комплекса и расположением элементов височно-нижнечелюстного сустава.

2. Снижение высоты гнатической части лица сопровождается функциональными нарушениями челюстно-лицевой области, выраженность которых зависит от формы патологии.

3. Выбор методов протетического и ортодонтического лечения определяется формой уменьшения высоты гнатической части лица (зубоальвеолярной, гнатической, сочетанной).

4. Комплексное лечение пациентов при снижении высоты гнатической части лица способствует нормализации морфологического, функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, на кафедрах терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета. Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (проф. Дмитриенко), на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (зав. кафедрой, доц. А.Г. Климов).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета (2000 - 2008 гг.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ. Издано в соавторстве 4 учебника.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 рисунками и 104 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований - 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 отечественных и 173 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведено исследование морфометрических параметров лица у 264 жителей г. Санкт-Петербурга с физиологической окклюзией постоянных зубов. Проведено обследование и лечение 624 пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица. Кроме того, для уточнения морфометрических параметров краниофациального комплекса проведено исследование 17 паспортизированных черепов с физиологической окклюзией и полным набором постоянных зубов.

Предварительное исследование лица человека при различных патологических состояниях, сопровождающихся снижением высоты гнатической части лица (повышенная стираемость зубов, наличие дефектов зубных рядов, зубоальвеолярные и гнатические формы аномалий окклюзии в вертикальном и сагиттальном направлениях) позволило нам выделить три основные группы пациентов.

В первую группу входили пациенты с зубоальвеолярной формой снижения высоты гнатической части лица. У пациентов второй группы определялись гнатические формы, обусловленные изменением морфологических параметров челюстей (изменение размеров и положения челюстей, положение височно-нижнечелюстного сустава, аномалии окклюзии). У пациентов третьей группы была сочетанная форма патологии.

В каждой группе было выделено по две подгруппы. У пациентов 1 подгруппы проводилось комплексное (ортодонтическое и ортопедическое) лечение и исследование с применением современных методов компьютерной диагностики и моделирования. Пациенты 2 подгруппы отказались от ортодонтического лечения и дополнительных методов исследования, ограничивались только замещением дефектов зубных рядов современными протетическими конструкциями без учета функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и нами рассматривались в качестве группы сравнения. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Кефалометрические измерения проводились с учетом указаний Я.Я. Рогинского (1968), Ф.Я. Хорошилкиной (1991), и осуществлялись в соответствии с требованиями антропометрии. В качестве инструмента использовался большой толстотный циркуль, стандартный штангенциркуль с ценой деления - 0,01мм.

Телерентгенограммы получали с помощью апапарата Hitachi 450. При анализе телерентгенограммы использовали известные методики. Рентгеноцефалометрический анализ проводили по компьютерной программе (Трезубов В.Н.. Фадеев Р.А. с соавт.,2001). В исследовании мы использовали одно угловое измерение (угол выпуклости лица n-ss-spm) и шесть линейных (высота нижней части лица по скелетным (sna' - me') и кожным (sn'-Kme') точкам, изменение положения угла (go-x - по вертикали и go-y - по сагиттали) и головки нижней челюсти по вертикали (co-x) и в сагиттальной (co-y) плоскости). Кроме того, определяли гнатический угол (между спинальной и мандибулярной плоскостями) и гониальный угол (угол между ветвью и телом нижней челюсти). Для расчёта положения элементов височно-нижнечелюстного сустава по томограмме в диагностических целях нами предложена методика. Всего на клинических, антропометрических и рентгенологических этапах исследований мы провели 10034 антропометрических измерений, определили 5190 антропометрических и клинических индексов, изготовили 692 пары гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). Учитывая многообразие методов исследования краниофациального комплекса, и основываясь на проведенном морфологическом исследовании кранио-фациального комплекса при физиологической окклюзии, нами разработаны компьютерные программы, позволяющие по измерению небольших количеств морфометрических параметров диагностировать патологию и определить оптимальные методы лечения (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744).

Миотонометрию проводили с помощью миотонометра SZIRMA венгерской фирмы METRIMPEX. Регистрацию биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц проводили с помощью четырёхканального электромиографа "Медикор", производство Венгрия. Мы использовали накожные биполярные электроды диаметром 7 мм, жёстко фиксированные на пластмассовой пластине. Расстояние между центрами электродов всегда оставалось постоянным - равным 15 мм.

Мы использовали два параметра оценки электромиограмм - качественный и количественный. Фазы биоэлектрической активности (БЭА) как показатель возбуждения, и время биоэлектрического покоя (БЭП) как показатель концентрации тормозных процессов. Также измеряли величину амплитуды биопотенциалов наибольшую за весь период жевания, а также амплитуду биопотенциалов, возникающую при максимальном напряжении жевательных мышц, в положении зубных рядов в центральной окклюзии. Соотношение процессов возбуждения и торможения определяли по отношению времени биоэлектрической активности к времени биоэлектрического покоя. Каждое исследование заканчивалось определением количества динамических циклов и времени полного периода жевания.

При изучении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов пользовались цветными полосками копировальной бумаги. Окклюзографию проводили на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе. Для исследования окклюзионных взаимоотношений нами разработана методика, позволяющая оценивать оси наклона зубов, взаимоотношения и соотношения элементов окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов - функциональное межбугорковое пространство и функциональный межбугорковый угол.

При функциональном исследовании движений нижней челюсти мы использовали Аркон-артикулятор стоматологический фирмы КаВо (Германия) и лицевую дугу. Для оценки функции височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и выявления окклюзионных нарушений использовали метод функциографии по Kleinrok М. - Хватовой В.А.

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования паспортизированных черепов показали взаимозависимость размеров лицевого черепа с его гнатической частью. При морфологическом исследовании паспортизированных черепов установлено, что «золотое сечение» лицевого черепа, измеряемого между точками N и Ме (120,178,94), как правило, проходило через точку SNA. Соотношение N - Me / SNA-Me (74,116,45) = 13/8, а SNA - Me / N - SNA (46,064,02) = 8/5. Высота назального отдела лицевого черепа между точками N - Sn составляла (56,514,48) соответствовала его гнатической части между точками Sn - Gn (57,843,61). Нами установлено, что высота зубоальвелярной части верхней челюсти (Sn - Inc) составляла 21,042,96, соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (Inc - Spm) - 21,072,01 была в два раза меньше высоты нижней челюсти от точки Inc до точки Me (43,063,01). Высота межгнатической части (Sn - Spm) составляла 42,144,11 и соответствовала высоте нижней челюсти от точки Inc до точки Me (43,063,01).

Результаты исследования 264 человек (147 мужчин и 117 женщин) с физиологической окклюзией показали, что имеется взаимосвязь между высотными параметрами лица и высотой гнатической части.

Морфологическая высота лица у мужчин составляла 125,55,3 мм, у женщин - 110,873.74 мм. В то же время нами не выявлено достоверной разницы между высотой гнатической части у лиц мужского пола (65,344,3 мм) и лиц женского пола (62,11,61 мм). Высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto) соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto-spm) как у лиц мужского пола (21,38+1,1 мм и 21,92+1,2 мм ), так и у лиц женского пола (20,16+1,14 мм и 21,08+1,06 мм). Высота нижней челюсти (sto-me) составляла 43,963,5 мм - у мужчин и 41,961,41 мм - у женщин, и, как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюстей. Совместная высота зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюсти соответствовала размерам высоты нижней челюсти и по этим признакам полового диморфизма нами не выявлено.

Результаты анализа телерентгенограмм показали, что у лиц мужского пола отношение задней высоты лицевого отдела к передней (SE-Go:N-Me), составляло 66,04±0,36 %, и свидетельствовало о горизонтальном типе роста нижней челюсти. У лиц женского пола этот параметр был равен 64,7±0,43 %, что указывало на нейтральный тип роста челюстей. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (Mp-NSeL) у мужчин был равен 29,01±0,39°, что характеризовало горизонтальный тип роста, у женщин этот угол был равен 32,8±0,19° (нейтральный тип роста челюстей). Сумма трех углов (?<N-Se-Ar, <Se-Ar-Go, <Ar-Go-Me) у мужчин составила 385,6±0,51° (горизонтальный тип роста), у женщин 387,01±0,19° (нейтральный тип роста челюстей). Нижний гониальный угол (<NGoMe) у мужчин имел значение 74,1±0,74° и указывал на нейтральный тип роста челюстей. У женщин этот угол составлял 78,2±0,88°, что свидетельствовало о вертикальном типе роста челюстей.

Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила в среднем 96,2 2,4 %, причем достоверной разницы в показателях у мужчин и женщин нами не отмечено, что позволило объединить данные по этому показателю в дальнейшем нашем исследовании.

По данным окклюзографии количество контактных точек на верхней челюсти составляло в среднем по 432,4 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены.

Углы между скатами бугорков верхних и нижних моляров составляли 25 - 30 градусов, как с вестибулярной, так и с язычной стороны и в норме определялось функциональное пространство, обеспечивающее, по нашему мнению, физиологическое пережевывание пищи.

Результаты исследования показали, что тонус покоя собственно жевательных мышц у мужчин был достоверно больше, чем у женщин (52,9 ± 2,3 и 43,4±1,7 соответственно). Тонус собственно жевательных мышц в состоянии напряжения у лиц мужского пола был на 20 - 25 грамм больше, чем у женщин и составлял 175,6±3,7 и 159±4,8, соответственно.

Результаты исследования показали, что на электромиограммах наибольшая амплитуда жевательных мышц, а также амплитуда биопотенциалов при максимальном напряжении мышц преобладала у лиц мужского пола. Биоэлектрическая активность жевательных мышц у лиц женского пола была несколько выше, чем у лиц мужского пола, причем достоверной разницы между показателями височных и собственно-жевательных мышц мы не отметили. Количество динамических циклов было примерно одинаково у лиц обоего пола. Тем не менее, время полного периода жевания преобладало у лиц женского пола и составляло 14,5+1,1 секунд, в то время как у лиц мужского пола - 12,9+1,6 секунд.

Результаты исследования пациентов 1 группы показали, что высота назального отдела лица (56,2+3,28 мм) не соответствовала гнатической части лица (50,31+2,06 мм) и разница в этих показателях составляла около 6 мм. Высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (18,73+2,09 мм) была примерно в три раза меньше высоты назальной части лица и также не соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (13,0+1,86 мм). Высота межгнатической части (sn-spm) была уменьшена на 5,7 мм.

Анализа телерентгенограмм в боковой проекции показал, что у пациентов 1 группы положение верхней челюсти, как правило, соответствовало норме, в то время как нижняя челюсть была смещена в сагиттальном направлении, что приводило к уменьшению угла ANB до 6,7+ 0,9°. Гониальный угол был в пределах 120,6+1,3°, однако гнатический угол составлял 21,6+2,4°, что приводило к уменьшению высоты нижней части лица. Положение угла нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 1,76+0,15 мм. Положение головки нижней челюсти по сагиттали увеличивалось до 16,1+3.4 мм, в то время как по вертикали суставная головка находилась в пределах нормы. Межрезцовый угол был увеличен, как правило, за счет протрузии резцов.

Результаты исследования височно-нижнечелюстного сустава показали, что положение головки нижней челюсти в суставной ямке соответствовало её дистальному положению по отношению к норме на 18 - 20 % её просвета, суставная щель в верхнем отделе (D₃) также была увеличена в среднем на 0,7 - 0,9 мм. В тоже время диаметр суставной головки (D), величина суставной ямки (A-B),угол наклона ската суставного бугорка (), как правило, соответствовали норме, что свидетельствовало о зубоальвеолярной форме деформации, без нарушения основных параметров анатомических образований височно-нижнечелюстных суставов.

Число контактных точек при визуальном анализе окклюзограмм не превышало 15,1+3,7 как на верхней, так и на нижней челюстях. Жевательная эффективность составляла 29,7+4,6%, время жевания было удлинено у всех пациентов, и составляло 45,6+1,4 сек. Отмечалось изменение тонуса собственно жевательных мышц (в состоянии покоя - 65,3±3,4 у мужчин, и 53,2±2,7 - у женщин; в состоянии напряжения 158,3±4,6 и 138±5,2 соответственно), вследствие ограничения движения нижней челюсти и уменьшения количества функционирующих контактов, что можно расценить как компенсаторную реакцию челюстно-лицевой области на снижение высоты гнатической части лица и ухудшение функции жевания.

Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, была снижена и выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов, в связи с этим соотношение процессов возбуждения и торможения (коэффициент «К») был выше 1,2. Количество динамических циклов жевательных мышц увеличивалось и превышало 21. Время полного периода жевания у пациентов 1 группы было выше, чем у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов. Этот показатель превышал нормальные значения у лиц обоего пола.

Результаты исследования пациентов 2 группы показали, что высота назального отдела лица (57,13+3,87 мм), так же как и у пациентов 1 группы не соответствовала гнатической части лица (49,67+2,38 мм) и разница в этих показателях составляла около 7,5 мм. Высота зубоальвеолярной части нижней челюсти (13,43+1,12 мм) была меньше, чем высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (19,04+2,12 мм) в среднем на 5,61 мм.

На телерентгенограммах отмечалось изменение гнатического (20,2°+3,4°) и гониального (117,3°+4,6°) углов. Угол выпуклости лица составлял 162,1°+5,71°, что характеризовало выпуклый профиль лица. Высота гнатической части лица была уменьшена за счет смещения нижней челюсти кзади и уменьшения угла нижней челюсти. Положение угла нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 0,72+0,53 мм. Положение головки нижней челюсти по сагиттали увеличивалось до 14,7+4.4 мм, по вертикали положение суставной головки уменьшалось до 7,7+4,2 мм.

Соотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава было не нарушено, и пациенты были адаптированы к длительному существованию аномальной окклюзии. гнатический лицо патология высота

Число контактных точек при визуальном анализе окклюзограмм не превышало 6,4+0,3. Установлено, что время жевания было удлинено у всех пациентов 2 группы, и было в пределах 43,5+1,2 сек. Жевательная эффективность составляла 28,9+5,2% и практически не отличалась от аналогичных показателей пациентов 1 группы.

Увеличивался период жевания и количество жевательных движений у лиц обоего пола. Количество динамических циклов жевательных мышц составляло 22,4+1,9 у лиц мужского пола и 22,6+1,3 - у лиц женского пола. Время полного периода жевания (17,6 + 1,4 сек. у мужчин и 18,1+1,4 сек. у женщин) было выше, чем у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов и несколько превышало аналогичные параметры пациентов 1 группы.

Результаты исследования пациентов 3 группы, показали, что высота назального отдела лица (55,39+3,49 мм), так же как и у пациентов других групп не соответствовала гнатической части лица (45,79+2,69) и разница в этих показателях составляла в среднем 9,6 мм. Высота зубоальвелярной части верхней челюсти (16,34+2,45 мм), в отличие от аналогичных показателей, полученных у пациентов других групп исследования, не соответствовало морфологической норме, и была меньше расчетной величины в среднем на 2 мм. Высота зубоальвеолярной части нижней челюсти (12,27+1,09 мм) была меньше, чем высота зубоальвеолярной части верхней челюсти в среднем на 4,07 мм. Высота межгнатической части также была уменьшена. Таким образом, у пациентов 3 группы отмечалось уменьшение высоты гнатической части лица как за счет уменьшения высоты нижней челюсти, так и зубоальвеолярной части верхней челюсти.

Определяемое методом окклюзографии состояние окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, выявило недостаточное количество площадок смыкания окклюзионных поверхностей, а в некоторых случаях и полное их отсутствие, что определялось тяжестью клинической картины патологии. Время жевания было удлинено у всех пациентов, и составляло 56,4+3,2 сек. Жевательная эффективность составляла 22,1+4,8%.

Результаты миотонометрического исследования показали, что тонус собственно жевательных мышц в состоянии сокращения был ниже нормы и у мужчин составлял 148,5±3,8 грамм, а у женщин - 132±4,7. В тоже время отмечалось увеличение тонуса мышц в состоянии покоя на 19-25 грамм как у мужчин (73,2±2,4), так и у женщин (63,2 ± 2,9) по сравнению с аналогичными показателями, полученными у лиц с физиологической окклюзией.

Отмечалось увеличение периода жевания и количества жевательных движений. Процессы возбуждения в 1,5 раза превышали процессы торможения. Время жевания также было удлинено и полный период жевания был выше, чем у пациентов остальных группы (26,2+1,9 сек. - у мужчин и у 25,8+2,6 сек. женщин). Средняя продолжительность времени одного динамического цикла составляла 0,96+0,08 сек. у мужчин и 0,98+0,09 сек. у женщин.

Основной задачей комплексного лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы являлась нормализация положения зубов, формы зубных дуг, устранение зубоальвеолярных форм аномалий и деформаций с последующим протетическим лечением.

Результаты исследования показали, что такие параметры, как: zy - zy; gl - n; gn - me и высота назомаксиллярного комплекса (n-inc) практически не изменились. Изменения параметров в гнатической части, как правило, происходили между точками inc - spm с 12,96 1,89 мм до 18,14 1,27 мм, и inc - me с 34,93 2,32 мм до 38,51 1,87 мм, что приводило к увеличению гнатической части лица и нормализации морфологической высоты лица. Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что положение верхней челюсти в ходе комплексного лечения практически не изменилось и соответствовало возрастной норме, в то время как положение нижней челюсти перемещалось в сагиттальном направлении, что приводило к нормализации угла ANB. Гониальный угол оставался в пределах 119 - 123 градусов (как и до лечения), однако гнатический угол (между мандибулярной и спинальной плоскостями) увеличивался до 23 - 27 градусов.

После лечения и увеличения высоты гнатической части лица в среднем на 4,43 мм, происходил сдвиг суставной головки нижней челюсти вперёд (D1) на 0,5 мм и уменьшение расстояния D2 на 0,2 мм, D3 на 0,1 мм и увеличении суставной щели в заднем отделе (D4) на 0,5 мм.

По данным окклюзографии величина абсолютного прироста контактных точек на зубах верхней челюсти равнялась 17,2 2,9, на нижней челюсти - 17,7 2,6. Изучая показатели жевательной эффективности у пациентов I группы, мы пришли к выводу, что реальные показатели значительного увеличения жевательной эффективности и уменьшения времени жевания были связаны с периодом полной адаптации (только через 4 - 6 месяцев) к временным протезам на этапах ортодонтического лечения, связанные с нормализацией положения нижней челюсти. До этого срока показатели были весьма противоречивыми и не достоверными, в связи со спецификой адаптации зубочелюстной области взрослых пациентов к новому положению нижней челюсти.

Результаты электромиографии показали, что биоэлектрическая активность жевательных мышц достоверно увеличивалась у лиц обоего пола. Фаза биоэлектрической активности височной мышцы до лечения у мужчин составляла 0,28±0,04 сек. после лечения - 0,35+0,02 сек. Время биоэлектрического покоя височных мышц у мужчин увеличивалось с 0,25± 0,05 сек до 0,41+0,03 сек., в связи с чем соотношение процессов возбуждения и торможения снижалось с 1,12+0,08 до 0,85+0,05. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 22,8+1,11 до 18,1+2,6) и время полного периода жевания - с 17,6+1,9 до 14,1+1,1 сек.

У лиц женского пола соотношение процессов возбуждения и торможения снижалось с 1,33+0,09 до 0,88+0,09. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 23,4+1,13 до 19,6+1,12) и время полного периода жевания - с 18,7+1,3 до 15,8+1,1 сек.

Изменялись показатели электромиограмм собственно жевательных мышц у лиц обоего пола. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 21,7+2,8 до 18,2+1,5) и время полного периода жевания - с 16,9+ 1,3 до 13,9+1,6 сек. У лиц женского пола, время полного периода жевания снижалось - с 17,5+1,7 до 15,4+1,6 сек.

Лечение пациентов 1 группы 2 подгруппы изменило морфометрические параметры, однако отличие по большинству из них было не достоверным. В среднем на 2-3 мм увеличилось межгнатическое расстояние, что приводило к незначительному увеличению высоты гнатической части лица, которое было меньше, чем у лиц с физиологической окклюзией и достоверно меньше, чем у пациентов 1 группы 1 подгруппы. После проведенного протетического лечения положение челюстей практически не изменилось и соответствовало признакам, характерным для патологической окклюзии. Величина абсолютного прироста контактных точек на зубах верхней челюсти равнялась 5,01,3, на нижней челюсти - 10,72,0, что было обусловлено замещением дефектов зубных рядов протетическаими конструкциями.

Тонус покоя височных мышц после ортопедического лечения и адаптации к протетическим конструкциям практически не изменился как у лиц мужского, так и женского пола. Тонус напряжения был достоверно выше у лиц обоего пола по сравнению с показателями, полученными у лиц 1 группы 1 подгруппы. Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов, в связи с этим соотношение процессов возбуждения и торможения у пациентов 1 группы 2 подгруппы после лечения было выше 1,1. Биоэлектрическая активность жевательных мышц после протетичесого лечения практически не изменилась у лиц обоего пола. Достоверной разницы между основными показателями до и после лечения мы не отметили. Фаза биоэлектрической активности височной мышцы до лечения у мужчин составляла 0,30±0,02 сек., и после лечения - 0,31+0,02 сек. Время биоэлектрического покоя височных мышц у мужчин увеличивалось с 0,23±0,03 сек до 0,27+0,03 сек., в связи с чем соотношение процессов возбуждения и торможения оставалось выше 1.

Аналогичная ситуация отмечалась у лиц женского пола. Следует отметить, что у пациентов исследуемой группы достоверных различий по основным показателям электромиограмм до и после лечения нами не отмечено, что свидетельствует о том, что протетическое лечение не принесло полного восстановления функции жевательных мышц.

Комплексное лечение пациентов 2 группы 1 подгруппы способствовало увеличению высотных параметров, однако они не соответствовали параметрам, полученных у лиц с физиологической окклюзией. Высота зубоальвеолярной части нижней челюсти увеличивалась с 13,031,07 мм до 19,111,78 мм и примерно соответствовала высоте зубоальвеолярной части верхней челюсти (20,171,86 мм).

Гониальный угол нередко не соответствовал норме (как и до лечения), однако гнатический угол (между мандибулярной и спинальной плоскостями) изменялся до 20 - 25 градусов, что приводило к увеличению высоты нижней части лица и улучшению эстетического профиля. Величина абсолютного прироста окклюзионных контактов на зубах верхней челюсти равнялась 21,81,3, на нижней челюсти - 25,72,0. В тоже время показатели окклюзионных взаимоотношений не соответствовали физиологической окклюзии постоянных зубов, что было обусловлено аномалией формы и размеров челюстных костей.

Результаты проведенного исследования показали изменения биоэлектрической активности жевательных мышц у лиц обоего пола. Фаза биоэлектрической активности височной мышцы до лечения у мужчин составляла 0,31±0,03 сек., и после лечения была 0,34+0,02 сек., что соответствовало норме. Время биоэлектрического покоя височных мышц у мужчин увеличивалось с 0,30±0,03 сек до 0,36+0,03 сек., в связи с чем соотношение процессов возбуждения и торможения снизилось с 1,03+0,03 до 0,94+0,02. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 23,5+ 1,12 до 18,3+2,4) и время полного периода жевания - с 17,7+1,9 до 14,3+1,1 сек. У лиц женского пола,снижалось количество динамических циклов (с 23,9+1,25 до 19,5+1,12) и время полного периода жевания - с 18,7+1,3 до 15,7 + 1,1 сек.

Фаза биоэлектрической активности собственно жевательных мышцы до лечения у мужчин составляла 0,30+0,02 сек., и после лечения была 0,35+ 0,03 сек. Время биоэлектрического покоя собственно жевательных у мужчин увеличивалось с 0,31+0,03 сек. до 0,37+0,02 сек. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 23,1+1,8 до 18,4+1,5) и время полного периода жевания - с 18,3+1,6 до 14,6+1,6 сек. У лиц женского пола достоверно снижалось количество динамических циклов и время полного периода жевания - с 18,5+1,5 до 15,8+1,6 сек. Таким образом, проведенное лечение показало эффективность комплексного лечения.

Протетическое лечение пациентов 2 группы 2 подгруппы изменило морфометрические параметры, однако отличие по большинству из них было не достоверным. Величина абсолютного прироста контактных точек на зубах верхней челюсти равнялась 5,6 1,4, на нижней челюсти - 12,5 2,0. Тонус покоя височных мышц после ортопедического лечения и адаптации к протетическим конструкциям практически не изменился как у лиц мужского, так и женского пола. Тонус напряжения был достоверно ниже у лиц обоего пола по сравнению с показателями, полученными у лиц 2 группы 1 подгруппы.

Следует отметить, что у пациентов исследуемой группы достоверных различий по основным показателям электромиограмм до и после лечения нами не отмечено, что свидетельствовало о том, что протетическое лечение не принесло полного восстановления функции жевательных мышц.

Основной задачей ортодонтического лечения пациентов 3 группы 1 подгруппы являлась зубоальвеолярная компенсация основной патологии без нормализации положения нижней челюсти. У пациентов 3 группы, при наличии гнатических форм снижения высоты нижней части лица, осложненное деформациями зубных дуг в различных направлениях, комплексное лечение способствовало увеличению высотных параметров, однако они не соответствовали параметрам, полученных у лиц с физиологической окклюзией. Высота зубоальвеолярной части нижней челюсти (inc-spm), увеличивалась с 12,27 1,14 мм до 19,14 1,19 мм и примерно соответствовала высоте зубоальвеолярной части верхней челюсти (19,342,17 мм). Положение верхней челюсти в ходе комплексного лечения практически не изменилось и соответствовало возрастной норме, в то время как нижняя челюсть несколько смещалась кпереди, за счет нормализации окклюзионных взаимоотношений, что приводило к уменьшению угла ANB. Гониальный угол нередко был меньше нормы (как и до лечения), однако гнатический угол увеличивался до 20 - 25 градусов, что приводило к увеличению высоты нижней части лица и улучшению эстетического профиля.

Величина абсолютного прироста контактных точек на зубах верхней челюсти равнялась 17,0 1,3, на нижней челюсти - 20,7 2,0. Тонус покоя височных мышц после нормализации высоты гнатической части у лиц мужского пола достоверно уменьшился с 71,3 ± 3,7 до 54,5 ± 2,2, однако был несколько выше, чем у лиц с физиологической окклюзией. У лиц женского пола после адаптации к протетическим конструкциям тонус покоя височных мышц достоверно уменьшился с 63,2±3,9 до 45,8 ± 2,1. Тонус напряжения достоверно увеличивался у лиц обоего пола. Показатели тонуса височных мышц приближались к крайним границам показателей тонуса мышц, полученных у людей с физиологической окклюзией, что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения.

Тонус собственно жевательных мышц у лиц мужского пола был достоверно выше, чем у лиц женского пола. Тонус покоя собственно жевательных мышц у лиц мужского пола достоверно снижался с 74,1 ± 2,5 до 55,9 ± 2,3. У лиц женского пола величина тонуса покоя снижалась с 64,2±3,1 до 47,8 ± 2,1. В тоже время происходило увеличение тонуса напряжения собственно жевательных мышц со 149,6±3,9 до 167,2±3,4 у лиц мужского пола и со 132,8 ± 4,8 до 153,3 ± 3,2 у лиц женского пола.

Фаза биоэлектрической активности височной мышцы до лечения у мужчин составляла 0,45±0,02 сек., и после лечения была 0,36 + 0,02 сек. Время биоэлектрического покоя височных мышц у мужчин увеличивалось с 0,29±0,03 сек до 0,37+0,03 сек. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 23,9+2,8 сек. до 18,9 + 2,4 сек) и время полного периода жевания - с 26,6+2,3 сек. до 15,8+1,3 сек. У лиц женского пола снижалось количество динамических циклов (с 24,6+1,7 до 20,1+1,12) и время полного периода жевания - с 27,3+2,3 сек. до 16,1 + 1,2 сек.

Фаза биоэлектрической активности собственно жевательных мышцы до лечения у мужчин составляла 0,44±0,02 сек., и после лечения была 0,37+ 0,03 сек. Время биоэлектрического покоя у мужчин увеличивалось с 0,30±0,03 сек. до 0,37+0,02 сек. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 24,9+1,7 до 19,1 + 1,2) и время полного периода жевания - с 26,6+1,9 сек. до 15,2+1,4 сек. У лиц женского пола фаза биоэлектрической активности собственно жевательных мышцы до лечения составляла 0,47±0,02 сек., и после лечения была 0,41+0,03 сек. Время биоэлектрического покоя увеличивалось с 0,30±0,02 сек. до 0,40+0,02 сек. Достоверно снижалось количество динамических циклов (с 26,3+1,6 до 21,2 + 1,3) и время полного периода жевания - с 25,9+2,7 сек. до 15,6+1,3 сек. Таким образом, проведенное лечение показало эффективность комплексного лечения.

Для пациентов 3 группы 2 подгруппы, были характерны лицевые признаки имеющейся аномалии окклюзии. Следует отметить, что протетическое лечение изменило морфометрические параметры, однако отличие по большинству из них было не достоверным. Величина абсолютного прироста контактных точек на зубах верхней челюсти равнялась 7,4 1,2, на нижней челюсти - 12,4 1,9.

Тонус напряжения был достоверно ниже нормы у лиц обоего пола и не соответствовал показателями, полученных у лиц 3 группы 1 подгруппы. Биоэлектрическая активность жевательных мышц после протетичесого лечения практически не изменилась у лиц обоего пола. Достоверной разницы между основными показателями до и после лечения мы не отметили.

Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме, позволяет нам высказать предположение о том, что диагностика, тактика и принципы лечения взрослых пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица имеют особенности, зависящие от формы патологии.

ВЫВОДЫ

1. Высота лицевого черепа, измеряемого между точками N и Ме в среднем составляла 120,17 + 8,94 мм, и «золотое сечение» проходило через точку SNA. Высота назального отдела лицевого черепа между точками N - Sn составляла 56,514,48 мм и соответствовала его гнатической части между точками Sn - Gn (57,843,61). Высота зубоальвелярной части верхней челюсти между точками Sn - Inc (21,04 + 2,96 мм) соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти между точками Inc - Spm (21,07 + 2,01 мм) и была в два раза меньше высоты межгнатической части, измеряемой между точками Sn - Spm (42,14 + 4,11 мм) и высоты нижней челюсти от точки Inc до точки Me (43,15 + 2,12 мм).

2. Морфологическая высота лица у мужчин г. Санкт-Петербурга составляла 125,55,3 мм, у женщин - 110,873.74 мм. Высота гнатической части у лиц мужского пола составляла 65,344,3 мм, у лиц женского пола - 62,11,61 мм. Высота зубоальвеолярной части верхней челюсти соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти как у лиц мужского пола (21,38 + 1,1 мм и 21,92 + 1,2 мм), так и у лиц женского пола (20,16 + 1,14 мм и 21,08 + 1,06 мм). Высота нижней челюсти составляла 43,963,5 мм - у мужчин и 41,961,41 мм - у женщин, и, как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюстей.

У лиц мужского пола отношение задней высоты лицевого отдела к передней (SE-Go:N-Me) составляло 66,04±0,36% и свидетельствовало о горизонтальном типе роста, у лиц женского пола этот параметр равен 64,7±0,43%, что указывало на нейтральный тип роста челюстей. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (<Mp-NSeL) у мужчин равен 29,01±0,39°, у женщин - 32,8±0,19°. Сумма трех углов (?<N-Se-Ar, <Se-Ar-Go, <Ar-Go-Me) у мужчин составила 385,6±0,51°, у женщин 387,01±0,19°. Нижний гониальный угол (<NGoMe) у мужчин имел значение 74,1±0,74°. У женщин этот угол составил 78,2±0,88°.