В настоящее время узловой зоб является основной патологией щитовидной железы, с которой приходится сталкиваться хирургу. Частота узловых зобов среди всех больных с патологией щитовидной железы, поступающих в хирургическую клинику, варьирует от 42 до 98% (И.С.Брейдо, 1998). Единого мнения среди исследователей по многим вопросам диагностики и лечебной тактики при обнаружении узлового образования в щитовидной железе не существует. Прежде всего, это касается показаний к оперативному лечению. Большинство отечественных исследователей настаивают на обязательном проведении оперативного вмешательства при обнаружении узла в щитовидной железе (А.И.Пачес и соавт., 1995; И.С.Брейдо, 1998, А.М.Грановская и соавт., 2001; О.И.Зинкевич и соавт., 2001; Л.Ф.Винник, 2003; В.Ф.Зайцев и соавт., 2003). Данная позиция обусловлена существующей вероятностью наличия рака и была предложена в то время, когда основным методом диагностики узлового зоба являлась пальпация, но узловые образования пальпаторно определяются только в 1,0-5,1% наблюдений (M.T.Rojeski et al., 1985; G.H.Tan et al., 1997; C.Wang et al., 1997), т.о. диагностируются не более 10% всех узлов щитовидной железы. В современных условиях основным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявлять мелкие, ничем не проявляемые себя узловые образования, благодаря чему общее количество выявляемых узлов стало на порядок выше. При этом частота обнаружения рака щитовидной железы среди всех узловых образований незначительна. По данным систематического обзора, в котором был произведен мета-анализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия рака в пальпируемом узловом образовании варьирует от 0,45% до 13%, что в среднем составляет 3,94,1% (G.H.Tan et al.,1997). А потому оперативное вмешательство по поводу узлового зоба, обоснованное лишь боязнью пропустить рак щитовидной железы, И.И. Дедов и соавт. (2000) сравнивают с "поиском иголки в стоге сена".

Ни один из существующих в настоящее время методов обследования не может точно определить, есть рак или нет. Так, существовавшее ранее мнение о том, что подозрительными на рак являются "холодные" узлы, в настоящее время подвергается сомнению, поскольку есть данные подтверждающие, что и раковые опухоли способны накапливать фармпрепараты, т.е. быть "горячими" (С.А.Краснова, 1990; Л.Д.Демин и соавт., 1995; В.М.Васьков и соавт., 1998). УЗИ также не всегда дает представления о природе узла (J.Cap et al., 1999). Онкологическая опасность одиночного узла и множественных узловых образований тиреоидной ткани в настоящее время примерно одинакова (В.О.Ольшанский и соавт., 1987; А.Ф.Романчишен, 1994). Поэтому у каждого пациента с узловой патологией щитовидной железы необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев помогут безошибочно определиться с тактикой лечения. M.Blum et al. (1980) указывает, что отбор больных с узловым зобом на оперативное лечение на основании клинической оценки и факторов риска является весьма успешным, поскольку позволяет идентифицировать большинство опухолевых образований.

При проведении операций на щитовидной железе существует риск возникновения осложнений, которые способны значительно ухудшить качество жизни пациентов. Наиболее специфичным осложнением таких операций является парез голосовых складок, вызванных повреждением возвратного нерва. Именно это осложнение является основным источником снижения качества жизни оперированных больных (R.M.Jones et al., 1987; M.Steurer et al., 2002). Другим, не менее важным осложнением таких операции является гипопаратиреоз, который наблюдается в 1-26 % (G.L.Irvin et al., 1999; G.L.Irvin et al., 1999; D.Glinoer et al., 2000; D.J.Bentrem et al., 2001; N.Bhattacharyya еt al., 2002). Для предотвращения развития этих осложнений ряд отечественных авторов предлагают проводить органосохраняющие операции (С.А.Ярославцев и соавт., 1985; А.А.Абдужалилов, 1988; И.С.Брейдо, 1998;), в то время как большинство зарубежных исследователей, настаивая на максимальном радикализме операций, предлагают для профилактики возникновения специфических осложнений визуализацию возвратного нерва и паращитовидных желез (R.S.Djohan et al., 2000; D.Glinoer et al., 2000; J.Jonas et al., 2000; D.J.Bentrem et al., 2001; T.M.Hemmerling et al., 2001; M.Misiolek et al., 2001; C.T.Sasaki et al., 2001; N.Bhattacharyya et al., 2002; M.Brauckhoff et al., 2002; H.K.Eltzschig et al., 2002; M.Hermann et al., 2002).

Сторонники органосохраняющих операций указывают на необходимость сохранять большее количество ткани железы для поддержания эутиреоидного состояния, что позволит избежать назначения тиреоидных препаратов (А.А.Абдужалилов, 1988; И.С.Брейдо, 1998; М.Б.Андреева и соавт., 2000; Т.Д.Евменова и соавт., 2003; Н.Н.Константинова, 2003; А.А.Рововой и соавт., 2003). Совершенно иного мнения придерживаются те исследователи, которые считают, что проведение органосохраняющих операций является необоснованным, поскольку с одной стороны, это увеличивает вероятность возникновения рецидива заболевания до 25-40% (В.В.Варламова и соавт.,1982). С другой стороны, существует вероятность наличия очага рака среди узловых образований (E.Papini еt al., 2002).

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности проблемы диагностики и хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы и необходимости научного поиска наиболее эффективных методов ее решения.

Цель и задачи исследования

Повозрастное изменение морфологической структуры узловой патологии щитовидной железы в зависимости от пола пациентов

В структуре злокачественных опухолей ЩЖ у жителей г. Тюмени преобладал высокодифференцированный папиллярный РЩЖ, характеризующийся медленным ростом и поздним метастазированием (рис.7). На него пришлась почти половина всех выявленных РЩЖ - 49,4% (включая фолликулярно-папиллярный рак - 11,5%). На втором по частоте месте - фолликулярный рак (43,6%). Более агрессивные раки, встречались гораздо реже. Медуллярный РЩЖ встречался в 4% случаев, а анапластический - в 3,1%. Таким образом, у большинства пациентов преобладали высокодифференцированные формы РЩЖ - 211 (92,9%).

В отличие от злокачественных опухолей другой локализации, РЩЖ диагностировался, как правило, в молодом возрасте. Однако, в возрасте до 20 лет встречались только папиллярный и его разновидность - папиллярно-фолликулярный РЩЖ (рис.8 и 9). В возрастной группе от 21 до 35 лет с одинаковой частотой диагностировались папиллярный и фолликулярный РЩЖ. У больных старше 35 лет преобладал фолликулярный РЩЖ. Но у пациентов в возрасте старше 74 лет фолликулярный рак не встречался, а имел место только папиллярный рак. В молодом возрасте не диагностировались карциномы, характеризующиеся большей злокачественностью. Так, анапластический рак отмечен только у женщин, в возрасте от 35 до 60 лет. В более старших возрастных группах данная форма РЩЖ не зарегистрирована (очевидно, за счет высокой смертности пациенты не доживали до преклонного возраста). Медуллярный РЩЖ с одинаковой частотой встречался у лиц женского пола в возрастных группах от 31 до 80 лет.

К сожалению РЩЖ имеет сходные клинические проявления с УКЗ и, порой, их дифференциальная диагностика затруднена, т.к. ни один из существующих в настоящее время методов обследования не обладает абсолютными возможностями.

При проведении ТАБ всегда существует вероятность ложноотрицательного результата. Поэтому полагаться только на данные одной цитологической диагностики не следует. У каждого пациента с узловой патологией ЩЖ необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев значительно помогут безошибочно определиться с лечебной тактикой.

Учет таких клинических проявлений, с одной стороны, необходим для выявления симптомов компрессии тканей и органов шеи, а так же потенциальной возможности их возникновения, если на момент осмотра они отсутствуют. С другой стороны, даже при отрицательном результате ТАБ, наблюдение за узловым образованием поможет врачу заподозрить или наоборот отвергнуть вероятность наличия в нем опухоли.

Нами установлена положительная зависимость возникновения симптомов компрессии тканей органов, прилежащих к ЩЖ, при увеличении размеров узлового образования(r=0,56; p0 ,001) (рис.10).

К наиболее частым жалобам, которые предъявляли пациенты, относятся: чувство «комка» в горле, затруднение дыхания в положении лежа на спине, першение в горле и покашливание, дисфагия и дискомфорт при глотании, боль в шее, осиплость голоса. Наибольшее количество жалоб возникало у пациентов с наличием узлового образования в ЩЖ размером более 3 см в диаметре. Наличие жалоб зафиксировано у 55,3% (21/38) при одноузловом зобе, у 62,5% (10/16) при смешанном зобе и у 57,1% (22/35) при многоузловом зобе. У 55,7% (44/89) пациентов с узлами более 3 см возникали различные жалобы, связанные с компрессией окружающих ЩЖ органов и тканей. Если при размерах узла более 3 см в диаметре клинические проявления возникли более чем у половины больных, то при его меньших размерах жалобы зафиксированы у меньшего количества пациентов. Так при размерах узла от 2 до 3 см в диаметре различные жалобы, обусловленные компрессией узла на прилежащие ткани и органы, наблюдались лишь у третьей части пациентов (32,1%). А при узловом зобе с размерами узла от 1 до 2 см практически у всех пациентов (97,8%) не было клинических проявлений.

Многие авторы придают большое значение размерам узлового образования в плане прогноза наличия или отсутствия в нем опухоли ЩЖ. По мнению ряда исследователей, при увеличении размеров узла повышается вероятность обнаружить в нем РЩЖ. Для обнаружения возможной зависимости морфологической принадлежности узлового образования ЩЖ от его размеров произведен анализ гистологического исследования операционного материала у 322 больных, оперированных по поводу различных морфологических форм узлового зоба.

Четкой зависимости между вероятностью обнаружить РЩЖ и увеличением размеров узлового образования в исследовании не отмечается (рис.11). Так, доля УКЗ среди узлов различного размера была примерно одинаковая и составила 61,5% для узлов от 1 до 2 см в диаметре, 59,1% - 2-3см в диаметре и примерно столько же (59,8%) среди узлов более 3 см в диаметре. Статистически достоверной разницы в частоте УКЗ во всех этих группах не обнаружено (р<0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась в отношении РЩЖ. Так, среди узловых образований от 1 до 2 см в диаметре доля рака составила 7,7%, при размерах узла 2-3см РЩЖ диагностировали в 4,3%, а при больших размерах - в 4,9%.

Логистический анализ показывает, что связи размеров узла и вероятностью наличия в нем РЩЖ и УКЗ не существует (РЩЖ: r=0,04, Н=0,32, ²=0,002, р=0,97; УКЗ:r=0,05,Н=0,66, ²=0,13, p=0,72).

Кроме этого, было установлено, что в общей структуре злокачественных узловых образований ЩЖ фолликулярный рак имеет достоверно более крупные размеры по сравнению с папиллярным РЩЖ - (3,9[2,4;5,4]см и 2,2[1,0;3,4]см соответственно) (рис.12). Поэтому увеличение размеров опухолевого узла вероятность обнаружить в нем фолликулярный РЩЖ достоверно возрастает (r=0,44, ² = 6,2, р<0,01) (рис.13).

Кроме того была выявлена зависимость между размерами узлового образования и наличием ФА ЩЖ (r=0,37, Н=8,25, ² = 7,45, р= 0,006) (рис.14). Так, среди мелких узлов (1-2см в диаметре) доля ФА составила 21,5%. При размерах узла 2-3см доля ФА возросла до 32,3%, а среди крупных узлов ФА встречалась примерно у трети пациентов - 34,8%.

Наличие положительной зависимости между размером узла и вероятностью обнаружить в нем ФА указывает на более быстрые темпы роста ФА по сравнению с РЩЖ и УКЗ.

В литературе существует противоречивое мнение в отношении темпа роста узлового образования ЩЖ, как одного из критериев, указывающих на принадлежность данного образования к онкопатологии. Многие авторы склонны ассоциировать быстрое увеличение узла с его малигнизацией.

Таблица 2

Морфологическая структура быстрорастущих узлов у оперированных больных в различных возрастных группах

Для проверки этого факта нами проанализированы данные морфологического исследования операционного материала у 92 больных, оперированных по поводу узлового зоба, показанием к оперативному лечению у которых был быстрый темп роста узлов (табл.2). Большая часть быстрорастущих узлов у оперированных нами пациентов являлась УКЗ - 67,4% (62/92). Причем, примерно в трети этих узлов - 23,9% (22/92) при гистологическом исследовании отмечена кистозная трансформация, что, вероятнее всего, и послужило причиной ускорения темпов их роста. 20,7% (19/92) узлов характеризовалась наличием воспалительных аутоиммунных процессов в ткани железы, прилегающей к узлу. Рост этих узлов, возможно, был связан не с истинной пролиферацией фолликулярного эпителия в узле, а с увеличением лимфоидной инфильтрации вокруг узла. У 23,9% (22/92) пациентов с быстрорастущими узловыми образованиями при морфологическом исследовании обнаружена ФА. У четырех из 22 пациентов так же обнаружена кистозная трансформация аденом, а у 6 (6,5%) растущие узлы при морфологическом исследовании оказались ложными узловыми образованиями на фоне гипертрофической формы АИТ Хашимото. Только у двух пациентов при морфологическом исследовании удаленного узла диагностирован РЩЖ. Данное исследование с большой долей достоверности подтверждает, что ускорение роста узлового образование более характерно для УКЗ (²=86,25; р0,001) и ФА (² = 35,05; р0,001) чем для РЩЖ. Таким образом, можно уверенно говорить, что ускорение роста узла ЩЖ не является показателем принадлежности его к РЩЖ.

Наиболее проблематичной группой пациентов с наличием узла в ЩЖ являются пациенты, у которых при цитологическом исследовании получено заключение - «фолликулярная опухоль».

При морфологическом исследовании узловых образований у 53 пациентов, прооперированных за период с 2001 по 2004 гг. по поводу «фолликулярной опухоли», в большинстве случаев выявлены опухолевые образования - ФА - 43,4% (23/53) и РЩЖ 17,0% (9/53). УКЗ среди пациентов с «фолликулярными опухолями» диагностирован лишь у трети - 39,7% (21/53) (рис.15).

Из девяти пациентов, у которых при морфологическом исследовании диагностирован РЩЖ, у двух был фолликулярный вариант папиллярного РЩЖ.

Как уже сказано выше, предоперационная морфологическая дифференциальная диагностика узловых образований, входящих в группу «фолликулярных опухолей», затруднена. Тем не менее, выбор дифференцированной лечебной тактика в отношении этой группы необходим. Для установления факторов, позволяющих на догоспитальном этапе заподозрить злокачественную опухоль, были проанализированы клинические проявления узлового образования, а так же характеристики групп пациентов.

В исследовании не установлена зависимость обнаружения УКЗ, ФА и РЩЖ в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» от пола и возраста пациентов (табл.3). Однако, полученные нами данные указывают на то, что РЩЖ имел достоверно большие размеры, чем ФА и УКЗ. Так, РЩЖ в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» имел средний размер 4,5[2,9;6,1]см, что достоверно больше, чем размер ФА - 3,2[2,1;4,3]см и УКЗ - 2,9[1,2;4,6]см (табл. 4).

Таблица 3

Характеристика групп пациентов с различными морфологическими вариантами «фолликулярной опухоли»

Таблица 4

Размеры различных морфологических вариантов «фолликулярных опухолей»

Статистической разницы между размерами ФА и УКЗ зобом в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» не обнаружено. Причем более 2/3 злокачественных узлов имели размеры более 3 см в диаметре, в отличии от доброкачественных узловых образований, при которых почти 1/2 узлов имеют размер менее 3 см в диаметре (рис.16).

Наше предположение о возрастании вероятности обнаружить РЩЖ у пациентов с узлами более крупных размеров, при цитологическом исследовании у которых обнаружена «фолликулярная опухоль», подтверждается наличием положительной зависимости вероятности обнаружить рак от размеров узлового образования (рис.17).

С целью оптимизации отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ железы на оперативное вмешательство, была разработана и внедрена «Шкала риска влияния узла на качество жизни». Простота и эффективность в использовании «Шкалы риска» позволили внедрить ее в клинической практике. С ее помощью практический врач при большом потоке пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ способен быстро и безошибочно определиться в тактике своих действий.

«Шкала риска» предлагает учитывать такие признаки узла, как его морфологическая характеристика по результату ТАБ, его размер, темп роста, наличие или отсутствие объективно доказанных симптомов компрессии тканей и органов, прилежащих к ЩЖ. Кроме того, для полноты картины принимается во внимание пол и возраст пациента.

Таблица 5