Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ОЦЕНКА РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Мельцер Александр Виталиевич

Санкт-Петербург-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

чл.-кор. РАМН, засл. работник ВШ РФ,

доктор медицинских наук профессор Щербо Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Чащин Валерий Петрович

доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович

доктор медицинских наук профессор Янушанец Ольга Ивановна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____»_______2008 г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «_____»_______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко

Актуальность исследования

При решении вопросов охраны здоровья работающих особую актуальность приобретают задачи снижения вредного воздействия производственных факторов на рабочих местах как за счет снижения экспозиционных, дозовых нагрузок, так и за счет защиты временем воздействия и стажем. Для разрешения этих проблем потребовались новые научно-обоснованные концепции, в том числе концепция профессионального риска (Г.Г. Онищенко с соавт.2000; Н.Ф. Измеров с соавт.,2002; А.П.Щербо с соавт., 2002).

В соответствии с глобальной стратегией «Медицина труда для всех», провозглашенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), «каждому должна быть предоставлена возможность активно участвовать в работе без риска причинения вреда здоровью и работоспособности» (WHO, 1999).

Закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ (1998) определяет понятие профессионального риска, как «вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту)… ».

Применение концепции профессионального риска, как одной из решающих профилактических предпосылок защиты здоровья работающих, носит пока лишь фрагментарный характер. При этом в полном виде не разработан, и не исследован в масштабном эксперименте, алгоритм использования методологических подходов в оценке профессионального риска, прежде всего, в комплексной оценке условий труда. Это обстоятельство делает весьма актуальной разработку методологических подходов к использованию профессионального риска, что будет способствовать формированию конкретных мер по профилактике профессиональной заболеваемости работающих и принятию обоснованных и адресных управленческих решений. Введенное в практический оборот, разработанное ведущими гигиенистами страны, «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» Р 2.2.1766-03 от 24.06.03 г., установило санитарно-эпидемиологические требования при проведении оценки профессионального риска (далее - ПР).

Это поставило перед практическим здравоохранением, а также перед учреждениями Роспотребнадзора новые задачи по разработке и внедрению новых адекватных методов оценки здоровья работающих в аспекте методологии профессионального риска (Г.Г. Онищенко с соавт.,2002, 2006).

Гигиеническое нормирование среды, окружающей работника на рабочих местах, основывается на принципе обязательности соблюдения ПДК вредных веществ и ПДУ воздействия физических факторов. Вместе с тем, современная система трудовых отношений между работодателем и работником ставит новые и все более сложные вопросы. В ряде случаев, если ориентироваться только на действующую нормативную систему, не удается установить последствия воздействия производственных факторов для здоровья работника, осуществить прогнозирование такого воздействия. В то же время Федеральный закон "Об основах охраны труда в Российской Федерации" № 181-ФЗ от 17.07.99 г. (статьи 8 и 14) предусматривает право каждого работника на получение достоверной информации о существующем риске повреждения здоровья.

Возрастают, в силу новых производственных отношений, и требования к организации и проведению экспертизы временной нетрудоспособности работающего населения. Это требует совершенствования организационных форм медико-социального обеспечения работающих, усиления целенаправленности медицинского освидетельствования, активизации диспансерного наблюдения средствами новых, научно обоснованных механизмов.

Таким образом, очевидной предпосылкой настоящей работы явилось понимание того непреложного факта, что охрана здоровья работающего населения не может быть обеспечена без новых подходов к оценке условий труда и целенаправленных управленческих решений, в немалой степени основывающихся на концепции профессионального риска.

Цель исследования: гигиеническое обоснование системы оценки профессионального риска для целей социально-гигиенического мониторинга и для принятия на его основе управленческих решений и осуществления профилактических мероприятий среди работников.

Задачи исследования:

1. Обосновать применение моделей оценки профессионального риска для их использования в качестве дополнения к гигиенической классификации условий труда, а также в прогностических оценках состояния здоровья работающих при проведении социально-гигиенического мониторинга.

2. Разработать методы оценки комбинированного и комплексного риска с целью обоснования прогноза экономического ущерба здоровью, связанного с производственным фактором.

3. Разработать и обосновать принципы и механизмы применения предлагаемых моделей оценки риска для здоровья работающих в условиях современного производства при гигиенической экспертизе рабочих мест с использованием различных моделей расчета экспозиционных нагрузок.

4. Провести практическую апробацию методологии оценки риска здоровью работающих на предприятиях различных отраслей промышленности.

5. Обосновать применение моделей оценки риска здоровью работающих при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, разработать принципы взаимодействия учреждений Роспотребнадзора с лечебно-профилактическими учреждениями и другими заинтересованными организациями с целью оценки, прогнозирования и защиты здоровья работающих.

6. Разработать практические рекомендации по применению методологии оценки и прогноза профессионального риска в практике санитарного надзора и гигиенической экспертизе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка профессионального риска должна являться составной частью социально-гигиенического мониторинга и не противопоставляется системе государственного нормирования. Более того, методология риска является адекватным дополнением гигиенической классификации труда и может успешно использоваться при санитарно-гигиенической характеристике рабочих мест.

2. Методология оценки профессионального риска позволяет предопределять адекватные управленческие решения по ограничению риска и оптимизации условий труда работников, разрабатывать организационно-технические, медико-профилактические мероприятия, определять приоритетность финансирования оздоровительных мероприятий.

3. Полученные с помощью представленной методологии показатели состояния здоровья работников и, прежде всего, прогностические уровни профессионального риска, расходятся с данными официальной статистики профессиональной патологии. Причинами этого, наряду с социальными факторами, является недостаточная целенаправленность проведения периодических медицинских осмотров и, как следствие, несвоевременное выявление профессиональной патологии.

4. Количественная оценка степени риска ущерба для здоровья работников от действия вредных и опасных факторов рабочей среды и трудовой нагрузки, по вероятности нарушений здоровья, с учетом их тяжести, может являться основой для определения экономического ущерба от воздействия этих факторов, а также основой для разработки системы страхования производственных рисков.

5. Методология оценки профессионального риска является важным дополнительным механизмом и основанием для планирования и осуществления контрольно-надзорных мероприятий и эффективным инструментом социально-гигиенического мониторинга, координации деятельности службы с исполнительными органами власти в области охраны труда и лечебно-профилактическими учреждениями в части повышения эффективности предварительных и периодических медицинских осмотров.

Научная новизна исследования:

1. Впервые осуществлена многофакторная апробация использования моделей профессионального риска, которая основывается на априорных оценках риска, в зависимости от гигиенических факторов.

2. Предложены и обоснованы методы оценки профессионального риска для практического использования учреждениями Роспотребнадзора, другими учреждениями здравоохранения.

3. Впервые показана необходимость комплексной оценки профессионального риска применительно к современному промышленному производству.

4. Обоснована модель прогнозирования комплексного и комбинированного риска. Разработана методика его расчета и интерпретации в условиях ведения санитарно-эпидемиологического надзора и гигиенической экспертизы.

5. Суммарная интегральная оценка профессионального риска от воздействия комплекса факторов производственной среды позволяет осуществлять ранжирование профессий (рабочих мест) по степени опасности для здоровья с введением интегральной оценки.

6. На примерах действующих предприятий показано, что величина риска хронических эффектов корреспондирует со значением профессиональной заболеваемости.

7. Разработан новый, связанный с оценкой риска алгоритм взаимодействия учреждений Роспотребнадзора с учреждениями здравоохранения, осуществляющими проведение медицинского освидетельствования и анализ профессиональной заболеваемости.

8. Показано, что методология профессионального риска может расцениваться как адекватный и действенный инструмент системы принятия управленческих решений как в области социально-гигиенического мониторинга, так и санитарного надзора в целом.

Практическая значимость работы:

Применение разработанной системы оценки профессионального риска от воздействия комплекса факторов производственной среды позволяет осуществлять интегральную оценку рабочих мест и проводить ранжирование профессий (рабочих мест) по степени опасности для здоровья с введением их интегральной оценки.

Предложенные модели профессионального риска позволяют, на основе данных наблюдения за здоровьем работающих и условиями труда, получить оперативную характеристику влияния различных производственных факторов на здоровье, адекватно и быстро оценить возможные последствия этого влияния и создать базу для принятия управленческих решений профилактического содержания.

Результаты исследования направлены на повышение эффективности надзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в производственных условиях и снижению профессиональной заболеваемости.

Личный вклад

Автором проведен анализ и систематизация материалов, характеризующих условий труда на 20 предприятиях, сформированы базы данных показателей для расчетов априорного риска.

С участием автора проведены физиолого-гигиенические исследования, измерения шума, воздуха рабочей зоны и вибрации; сбор, анализ, статистическая обработка профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ на предприятиях; разработана общая вероятностная модель оценки воздействия производственных факторов на здоровье работников, а также моделей оценки риска для здоровья работников от воздействия шума, факторов трудового процесса, воздуха рабочей зоны.

При активном участии автора осуществлена практическая апробация методологии оценки профессионального риска в более чем 1400 профессиональных групп. Автором разработаны основные правила использования моделей профессионального риска, а также их применение при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.

Апробация работы

Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены в Комитете по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1998); на городской научно-практической конференции «Оценка профессионального риска» (Санкт- Петербург, 1999); на международной научно-практической конференции в СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2001); на региональной научно-прак-тической конференции «Риск антропогенных воздействий на окружающую среду и здоровье населения» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды», посвященной 60-летию образования АМН СССР-РАМН и 125- летию со дня рождения академика АМН А.Н.Сысина 20-22 октября 2004 года (Москва, 2004).

Основные положения работы использованы при подготовке «Методических рекомендаций по обоснованию риска здоровью работающих в зависимости от показателей условий труда», утвержденных 25.10.96 г. заместителем главного государственного санитарного врача по г. Санкт-Петербургу, а также «Методических рекомендаций по оптимизации трудовых процессов, связанных с физическими, интеллектуальными, эмоциональными и сенсорными нагрузками», утвержденных главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу 27.12.1999 г.

Материалы исследования послужили основой заседания рабочей группы Проблемной комиссии в Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН «Научные основы охраны репродуктивного здоровья работников», от 27 января 2006 г. (Москва, 2006).

Автор диссертации входит в состав рабочей группы по подготовке методических рекомендаций по оценке профессионального риска, в которые входят результаты настоящих исследований (приказ руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 349 от 31.10.2006 г.).

Результаты работы положены в основу и использованы в целевой программе Санкт-Петербурга «Охрана труда на 1998-2000 гг.», в т.ч. пункта 2.3.«Разработка критериев оценки допустимого времени контакта работников с вредными производственными факторами - обоснование оценки риска здоровью работающих. Классификация вредных факторов по времени воздействия» и п.2.9. «Проведение углубленного причинно-следственного анализа профессиональной заболеваемости на отдельных предприятиях с дальнейшей разработкой мероприятий по ее снижению» (Санкт-Петербург,1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, включая 6 монографий, 7 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 3 - методические рекомендации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику и используются в учебном процессе кафедр медицинской экологии и медицины труда СПб медицинской академии последипломного образования Росздрава, кафедр гигиены труда СПБ ГМА им. Мечникова. Результаты практической реализации предложенной методологии эффективно используются в деятельности Управления Роспотребнадзора в СПб, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в СПб», в т.ч. при проведении социально-гигиенического мониторинга.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной выбору и описанию материалов и методов исследований, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 238 машинописных страницах, иллюстрирован 72 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 116 источников, из них 57 отечественных и 59 - иностранных авторов.

Объекты исследования:

В соответствии с целью и задачами исследования в ходе работы был проведен комплексный анализ существующих подходов к характеристике условий труда работников, моделей профессионального риска и статистических моделей прогноза неблагоприятных для здоровья эффектов.

Методы, использованные для анализа натурных ситуаций и примененные в данной работе, условно можно разделись на:

Санитарно-гигиенические,

Физиолого-гигиенические,

Медико-статистические,

Методы математического моделирования распространения вредных примесей в воздухе рабочей зоны, распространения шумового воздействия, вибрации, а также комплексного воздействия факторов.

Для проведения санитарно-гигиенических исследований нами были выбраны предприятия и профессиональные группы, где отмечалась связь заболевания с профессией: 14 промышленных предприятий, 88 рабочих мест. Проведены исследования воздуха рабочей зоны на содержание 23 веществ, из них - 10 канцерогены. Лабораторные исследования по программе и под руководством автора выполнялись в территориальных лабораториях центров Госсанэпиднадзора, ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» и в лабораториях предприятий, аккредитованных на эту деятельность.

Проведены исследования качества воздуха рабочей зоны на 8 предприятиях, 56 рабочих местах; измерения физических факторов (шум, вибрация, микроклимат) на 14 предприятиях и 84 рабочих местах.

Вместе с тем, для ретроспективного анализа условий труда, на 7 предприятиях были использованы результаты аттестации рабочих мест и результаты проведения производственного контроля соблюдения гигиенических нормативов на рабочих местах.

Методики оценки факторов тяжести и напряженности трудового процесса включали в себя измерение длины (рулетка), взвешивание (весы, безмен) - для измерения физической динамической нагрузки, массы груза; хронометраж (секундомер) - для учета стереотипных движений; динамометрия (динамометр) - для измерения статической нагрузки, количества наклонов корпуса, % от времени смены рабочей позы. В ходе работы проведены физиолого-гигиенические исследования на 9 промышленных предприятий, 48 рабочих мест, количество исследований 438.

Для оценки условий труда при аттестации рабочих мест используется система гигиенического регламентирования факторов производственной среды и трудового процесса. Степень отклонений параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов представлена в виде классификации условий труда и изложена в “Гигиенических критериях оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса” (ГК).

С целью прогноза неблагоприятных для здоровья эффектов нами использованы базы данных о результатах лабораторных и инструментальных исследований и измерений производственных факторов на рабочих местах. Были проанализированы результаты 6728 исследований воздуха рабочей зоны на 9 промышленных предприятиях, 1388 рабочих мест. Кроме этого использованы для математического моделирования результаты 2163 измерений шума, вибрации и микроклимата на 1456 рабочих местах.

Оценка состояния здоровья работников является одной из важнейших характеристик, отражающей безопасность рабочих мест. Нами проведен анализ профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ. Всего было проанализировано 120 отчетных форм на 14 предприятиях по учету заболеваемости с ВУТ и профессиональной заболеваемости.

В качестве метода математического моделирования воздействия производственных факторов был использован метод индивидуальных порогов. В качестве рабочего инструмента нами использован пакет Ехсel.

Медико-статистические методы в данном исследовании предполагали изучение уровня заболеваемости населения по материалам официальной медицинской статистики. Основное внимание здесь было уделено анализу пространственного распределения частоты отдельных видов патологии на предприятиях с учетом ее динамики по годам оцениваемых периодов.

В этом случае основной целью такого сопоставления можно считать выделение цехов и профессиональных групп, контрастно различающихся по уровню заболеваемости.

В таблице 1 представлен объем исследований на различных этапах работы.

Таблица 1

Объем исследований на различных этапах работы

Направление исследований	Результаты исследований	Объекты, объем исследований	Период
Анализ сущест-вующих подхо-дов к прогнозу неблагоприят-ных для здоро-вья эффектов	Теоретическое обоснование моделей оценки риска	Информация о 31 веще-стве, физических факто-ров (шум, вибрация, ми-кроклимат) в русскоязыч-ных информационных системах и международ-ных базах	2000 - 2008 гг.
Моделирование расчетных концентраций вредных веществ	Расчет экспозиционных нагрузок	9 промышленных предприятий, 1388 рабо-чих мест, база данных по 6728 исследованиям и 31 веществу	1997 - 2005 гг.
Моделирование расчетных зна-чений физиче-ских факторов (шум, вибрация, микроклимат)	Расчет экспозиционных нагрузок	12 промышленных пред-приятий, 1456 рабочих мест, база данных по 2163 измерениям	1996-2006 гг.
Направление исследований	Результаты исследований	Объекты, объем исследований	Период
Лабораторные исследования качества воздуха рабочей зоны	Статистическая обработка данных натурных исследований	8 промышленных предприятий, 56 рабочих мест. Общее количество исследований: 1404.	1996 - 2006 гг.
Физиолого-гигиенические исследования	Статистическая обработка данных натурных исследований	9 промышленных предприятий, 48 рабочих мест, количество исследований 438	1996-2006 гг.
Измерения физических факторов	Статистическая обработка данных натурных исследований	14 промышленных предприятий, 84 рабочих места, количество измерений 1427	1996-2006 гг.
Медико-статистический анализ	Оценка заболеваемости работающих	120 отчетных форм по Санкт-Петербургу.	1990 - 2008 гг.

Результаты исследований.

В соответствии с современной концепцией медицины труда, вредные производственные факторы, если их уровень или уровень их воздействия превышает гигиенический норматив, могут являться причинами профессиональных заболеваний, а также способствовать развитию, утяжелению течения полиэтиологических, общесоматических заболеваний. В гигиенической практике особое значение приобретает риск для здоровья работающих в условиях превышения вредными производственными факторами гигиенических нормативов, а, следовательно, и принятие управленческих решений в этих условиях.

Результаты наших исследований направлены, прежде всего, на обоснование применения методологии профессионального риска на примерах отдельных профессиональных групп, результатом чего является оценка группового риска («Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» Р 2.2.1766-03 от 24.06.03 г.).

Модели профессионального риска, принятые как на основе стандартов ИСО, так и отечественных моделей, как правило, следуют двум следующим принципам. Априорные оценки риска предполагают оценку риска по гигиеническим критериям - превышениям ПДК, ПДУ. Апостериорные оценки риска проводятся по медико-биологическим критериям - индексу профессиональной заболеваемости, заболеваемости с ВУТ.

Разработанный нами комплексный подход к оценке риска позволяет формировать адекватные прогностические априорные оценки воздействия производственных факторов на состояние здоровья работающих, выражающиеся в величинах вероятности наступления тех или иных неблагоприятных последствий для здоровья.

Оценка риска должна проводиться двухэтапно. На первом этапе предлагается проводить, так называемую, ориентировочную оценку. В основу такой оценки положена классификация условий труда в соответствии с “Гигиеническими критериями оценки и классификацией условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса”, дополненная материалами настоящего исследования о вероятностных порогах воздействия, характерных для каждого из классов условий труда.

Второй этап представляет собой группу углубленных методов оценки риска здоровью, имеющих ввиду особенности воздействия вредных веществ, развивающих прогнозирование риска за счет уточнения особенностей воздействия вредных веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны, воздействия производственного шума и вибрации.

Основой для установления безопасных уровней вредных производственных факторов является концепция пороговости их вредного действия, согласно которой для каждого агента, вызывающего те или иные неблагоприятные эффекты в организме, существуют и могут быть найдены дозы (концентрации), при которых изменения функций организма будут минимальными (пороговыми).

Если принять во внимание, что при решении задач гигиенического нормирования часто не только находят минимальную дозу, вызывающую с определенной степенью вероятности тот или иной эффект (пороговою дозу), но и устанавливают дозу, которая с необходимой степенью надежности этого эффекта не вызовет (подпороговая доза), мы имеем возможность проводить оценку опасности факторов производственной среды не только по сопоставлению их уровней с нормативами и выявлению возможного неблагоприятного воздействия на здоровье, но и рассчитывать риск такого неблагоприятного действия.

При реализации данной методологии используется модель индивидуальных порогов действия (нормально-вероятностное распределение частоты эффектов), которая впервые использована и с успехом применяется для определения острой токсичности химических веществ. Однако очевидно, что она может быть использована и в других случаях, где реализуется система вероятностных порогов, как, например, в данном случае. Такая модель, основанная на нормально-вероятностном распределении, описывается следующим общеизвестным (стандартным) статистическим уравнением:

, где (1)

р - число пи (3.14........);

е - основание натурального логарифма,

D - воздействующая доза,

t - доверительный коэффициент,

a и b - эмпирические коэффициенты.

Математическими критериями классификации условий труда являются либо сигмальная оценка (при нормально-вероятностном распределении эффектов воздействия), либо центильная оценка (при использовании непараметрических методов анализа).

Безопасными условиями труда считаются те условия, при которых верхняя граница вероятности развития неблагоприятных эффектов находится в зависимости от их типа в пределах 2 - 5% (отклонение более 2 сигм от средней величины).

Пограничными условиями считаются те условия, при которых нижняя граница вероятности развития неблагоприятных эффектов находится в зависимости от их типа в пределах 2 - 5%, а верхняя граница в пределах 16 - 25% (отклонение от 1 до 2 сигм от средней величины);

Критическими условиями считаются те условия, при которых нижняя граница вероятности развития неблагоприятных эффектов находится в зависимости от их типа в пределах 16 - 25% и более (отклонение менее 1 сигмы от средней величины).

Таким образом, основываясь на концепции пороговости, нами принято, что уровни риска, при которых вероятность развития неблагоприятных эффектов в зависимости от их типа оценивается более 16-25% при нормально-вероятностном распределении, оцениваются нами как значимые. Значимыми уровнями риска для развития общего заболевания являются такие расчетные значения, при которых вероятность развития неблагоприятных эффектов оценивается в пределах от 2-5% до 16-25% при нормально-вероятностном распределении.

Учитывая, что зависимость «доза- время- эффект» представляет собой взаимосвязанную и, в определенных рамках, устойчивую систему, с определенным допущением можно считать, что изменение одной из указанных составляющих этой системы вызывает пропорциональное изменение другой (или других).

Исследование физиологических сдвигов при трудовой деятельности человека с целью как медицинского контроля, так и совершенствования организации труда, в большинстве случаев связано с необходимостью количественной оценки физиологических затрат (физиологической стоимости работ). При работах, включающих мышечную нагрузку, важнейшей задачей является определение и оценка тяжести труда.

По данным Национального института профессиональной безопасности и здоровья США (NIOSH) 60% повреждений в поясничном отделе позвоночника связаны с ручным подъемом грузов и 20% являются следствием усилий, приложенных к тележкам, тачкам и т.д., т.е. являются результатом перенапряжения. Биомеханизмы воздействия на организм различных физических нагрузок многообразны, что может выразиться и в разнообразных формах патологии. В списке профессиональных заболеваний, представленном в приказе Министерства здравоохранения РФ № 90 от 14.03.96 г., предложен перечень профессиональных заболеваний, вызываемых, в частности, факторами трудового процесса.

Для оценки ориентировочного риска нами разработаны расчетные таблицы в зависимости от классов условий труда и стажа работы, которыми мы и воспользовались.

Важным дополнением к оценке риска от воздействия факторов трудового процесса является учет усугубляющих факторов, что нашло отражение в упомянутом списке профессиональных заболеваний (приказ МЗ № 90 от 14.03.96 г.).

Как показали наши исследования и приведенные в литературе наблюдения, охлаждение рук, например, у работников сырьевых цехов мясокомбинатов, а также высокие уровни вибрации в трудовом процессе у обрубщиков, значительно ускоряют развитие патологического процесса. Вместе с тем, исходя из уровня технического развития производства, воздействие этих факторов можно значительно снизить путем проведения профилактических, технических, организационных мероприятий. Поэтому нами используется термин «коридор» риска, в пределах которого и будет определяться риск опасности нарушения здоровья работников. В зависимости от проведения профилактических мероприятий риск от воздействия факторов трудового процесса будет определяться в рамках нижних или верхних границ этого коридора.

Для оценки риска воздействия факторов трудового процесса на здоровье мы учитывали требования ГК, в соответствии с которыми оценка условий труда при комбинированном и сочетанном действии производственных факторов проводится с учетом эффекта суммации и потенцирования. Следовательно, и риск с учетом коридора потенцированного действия, как было показано выше, может определяться на одну ступень выше.

Практическая апробация применения модели «ориентировочной» оценки риска здоровью проведена нами на АО “Самсон”. Основанием для изучения явился устойчивый уровень профессиональной заболеваемости опорно-двигательного аппарата среди работников основных профессий АО “Самсон” в 90-х гг. Для оценки состояния здоровья работников нами изучена заболеваемость с ВУТ по форме 16-ВН за период с 1987 по 1997 г.

Результаты анализа показывают, что уровень заболеваемости с ВУТ выше отраслевых показателей в случаях - до 20% , в днях - до 25%. Заболеваемость с ВУТ регистрировалась на предприятии чаще, а продолжительность болезни всегда была дольше, чем в целом по отрасли. В сырьевых цехах, где заняты рабочие изучаемых профессиональных групп, уровень общей заболеваемости на протяжении практически всего периода наблюдения превышал аналогичные показатели среднезаводской заболеваемости.

Мы сделали предположение, что среди показателей медицинской статистики риску хронического воздействия наиболее адекватно соответствует уровень профессиональной заболеваемости, что впоследствии подтвердилось результатами наблюдений в системе гигиенического мониторинга предприятия.

За период с 1988 по 1997 г. на предприятии было зарегистрировано 166 профессиональных заболеваний: от 4 случаев в 1988 г. до 71 случая в 1997 г. Показатель профессиональной заболеваемости - 11,0 на 10 000 работающих. Профессиональная заболеваемость регистрировалась, главным образом, у рабочих сырьевых цехов и участка убоя скота.

Диагнозы профессиональных заболеваний относились к заболеваниям опорно-двигательного аппарата преимущественно верхних конечностей: профессиональная вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, профессиональный миопатоз разгибателей предплечий, деформирующий артроз.

Как показали проведенные нами физиолого-гигиенические исследования, каждая из 5 профессий включает большое число операций - от 3 до 6, различающихся по технологическим приемам, продолжительности выполнения, степени физиологических нагрузок.

Проведенный хронометраж основных производственных операций показал, что большинство выполняемых операций относится к разряду тяжелых, класса 3.2-3.3 гигиенической классификации. Приоритетными в комплексе факторов трудового процесса следует считать динамическую работу - особенно выраженную на навеске колбас; стереотипные движения в суставах плечевого пояса - у изготовителей натуральной оболочки, формовщиков колбас, а также при обвалке и жиловке; статические усилия - при формовке и изготовлении оболочки; вынужденные рабочие позы “стоя” и “сидя”; глубокие наклоны корпуса.

Анализ данных литературы, результаты наших исследований показали, что эти факторы являются этиологически значимыми и вызывают деформацию сухожильно-связочных структур суставов, нейроциркулярные и сосудистые изменения в мышцах, приобретающие впоследствии патологический характер.

Примененная нами ориентировочная оценка риска показала, что при выполнении ряда операций у формовщиков - надеватель петли, оператор Поликлипа, у изготовителей натуральной оболочки - в убойном цехе при расчете убоя на 13 голов за смену, риск возникновения профессиональных заболеваний не превышает 2-4%, т.е. минимален (малозначим) даже при большом стаже работ. При выполнении навески изделий у формовщиков, при обвалке и жиловке, при убое скота стаж, опасный по возникновению профессиональных заболеваний - 10 -15 лет. По остальным профессио-нальным группам уровень риска возникновения профессиональных заболеваний менее выражен и, в основном, характерен для стажа работы более 20 лет, при котором он составляет до 15%.

У формовщиков колбасных изделий отмечается широкий процентный интервал уровня риска, что связано с усугубляющим воздействием холодового фактора (холодный фарш) на руки работающих (температура фарша - 4 - 6 градусов). Из таблицы 2 видно, что такой тяжелый труд наиболее опасен для здоровья женщин. Это связано с особенностями реакций организма женщин на воздействие тяжелого физического труда.

Таблица 2

Расчетные значения риска для здоровья работающих в зависимости от стажа работы на различных производственных операциях АО «Самсон»

N	Производственные операции	Риск здоровью работников при стаже
		До 5 лет	5-10 лет	10-20 лет	Более 20 лет
1.	Формовщики колбасных изделий
1.1	полукопченые колбасы в искусственной оболочке
1.1.1	оператор линии «Поликлипа»	0%	0%	0%	0%-1%
1.1.2	надеватель петли	0%	0%	0%	2%-4%
1.1.3	навеска колбас -мужчины	0%	2%	2%-4%	5%-15%
	- женщины	0%	2%-4%	5%-15%	16%-32%
1.2	вареные толстые колбасы
1.2.1	Полуавтомат	0%	2%	2%-4%	5%-15%
1.2.2	ручная вязка	0%	2%	2%-4%	5%-16%
1.2.3	навеска колбас - мужчины и женщины	0%	2%-4%	5%-15%	16%-32%
2.	Бойцы скота
2.1	В расчете на 13 голов за смену	0%	0%	0%	2%
N	Производственные операции	Риск здоровью работающих при стаже
		До 5 лет	5-10 лет	10-20 лет	Более 20 лет
2.2	В расчете на 26 голов за смену	0%	2%	2%	5%
2.3	В расчете на 40 голов за смену	0%	2%	5%	16%
3	Изготовитель кишечной оболочки (женщины)	0%	2%-4%	5%-15%	16%-32%
4	Обвальщики	0%	2%-4%	5%-15%	16%-32%
5	Жиловщики	0%	2%-4%	5%-15%	16%-32%

Как показал анализ актов профессиональных заболеваний, средний стаж профбольных составляет: среди обвальщиков - 27 лет, среди жиловщиков - 22 года, бойцов - 29 лет, формовщиков - 32 года, изготовителей натуральной оболочки - 26 лет. Таким образом, фактический стаж профессиональных больных значительно больше, чем расчетный прогностический (от 10-15 лет).

По результатам работы администрацией предприятия проведены медико-профилактические, организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, осуществлено поэтапное высвобождение женщин от работы по навеске колбас.

В основу углубленной оценки профессионального риска здоровью работников от воздействия вредных веществ нами положена модель индивидуальных порогов действия (нормально-вероятностное распределение частоты эффектов) (формула 1).

При использовании такого подхода примем во внимание то, что в ходе экспериментальных исследований, имеющих целью регламентирование вредных факторов производственной среды, в качестве пороговых значений принимаются минимальные их уровни, вызывающие, как правило, достоверный (вероятностный критерий P<0,05) эффект токсического действия. Как правило, достоверные изменения в исследуемой группе отмечаются тогда, когда наблюдаемый эффект проявляется не менее, чем у 16% испытуемых в течение определенного срока исследования, т.е. при воздействии концентрации на уровне ЕС.16 (вероятностного порога16%-ной обеспеченности). При принятии этого допущения уравнение приобретает вид:

Risk=1- ехр((ln(0.84)/(ЕС.16))*C*t), где (2)

EC.16 - пороговая концентрация

С - воздействующая концентрация

t - время воздействия

В отношении вредных веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны, весьма сложно предложить универсальную методику расчета риска здоровью в зависимости от уровня воздействующей концентрации, класса опасности, механизма воздействия на организм и эффектов комбинированного действия. В связи с этим, для решения этой задачи мы предлагаем следующие подходы.

В используемой нами априорной модели оценка риска здоровью осуществляется расчетным способом с использованием уравнений индивидуальных порогов, и подходов, изложенных выше.

а) вещества с остро направленным механизмом действия

Prob = -2.1 + 2.1*lg(C/ПДКр.з)*lg(T) (3)

б) аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

Prob = -2.0 + 1.55*lg(C/ПДКр.з)*lg(T) (4)

в) металлы, оксиды металлов

Prob = -2.1 + 1.2*lg(C/ПДКр.з)*lg(T)(5)

г) общее уравнение

Prob = -2.2 + 1.6*lg(C/ПДКр.з)*lg(T) , где(6)

С - концентрация вещества;

ПДКр.з - норматив;

Т - рабочий стаж в годах;

Prob - промежуточный коэффициент, который связан с риском (Risk) в соответствии со стандартным нормально-вероятностным распределением частоты эффектов.

Для уравнений 4 и 5 в качестве величины С следует использовать среднесменную концентрацию в мг/куб.м, в случае отсутствия таковой возможно применение максимальноразовой концентрации за смену. В том случае, если загрязнение воздуха рабочей зоны в течение всего стажа работы отличалось значительным непостоянством, т.е. величины определяемых концентраций отличались в 10 раз и более, то в качестве величины С следует использовать среднюю из всех измерений за весь стаж работы.

Уравнение 6 применяется в тех случаях, когда примесь невозможно отнести к группам, указанным в пунктах а, б или в.

Для практической апробации модели оценки риска от воздействия вредных веществ нами была проведена гигиеническая экспертиза условий труда сварщиков крупносварочного участка на АО «Электросила». У этой категории работников ежегодно регистрировались случаи профзаболеваний. Основные диагнозы - хроническая профессиональная интоксикация марганцем 1-2 степени, пневмокониоз электросварщика 1-2 степени.

Распределение профзаболеваний у работающих по стажу работы отмечалось следующее: наибольший процент (46%) профзаболеваний зарегистрирован при стаже 21-30 лет, при стаже 5-15 лет - 18%, при стаже работы более 30 лет - 27% и стаже 16-20 лет - 9%. Средний стаж работы при регистрации профзаболеваний составил 24,2 года.

В качестве маркера, позволяющего судить о вреде для здоровья, использовались все вещества, выделяющиеся при проведении сварочных работ легированных и конструкционных сталей: марганец, озон, хром, никель и др. Концентрации вредных веществ, выделявшихся в воздух рабочей зоны при проведении сварочных работ в период до 2000 года, значительно превышали максимальные разовые ПДК. Так, превышения ПДК марганца в воздухе рабочей зоны составляли - в 3,5-30 раз, озона в 1,2 -1,7 раза, оксида железа в 1,5 -2,9 раза, оксида хрома в 2 -14 раз, никеля в 1,2 -10 раз.

В конце 1999 года в цехе были осуществлены мероприятия по улучшению условий труда электросварщиков. После выполнения этих мероприятий содержание сварочных аэрозолей в воздухе рабочей зоны значительно снизилось - до величин ниже максимальных разовых ПДК для атмосферного воздуха.

Оценка риска здоровью при загрязнении воздуха рабочей зоны вредными веществами осуществлялась расчетным способом с применением уравнений индивидуальных порогов по формуле 5:

При проведении расчета риска использовалась стандартная функция =НОРМСТРАСП пакета Мicrosoft Excel, результатом применения которой является расчет риска (Risk) на основе промежуточного коэффициента Prob, получаемого реализаций уравнения (5):

НОРМСТРАСП (-2.1+1.2*LOG10 (С/ПДК р.з.)*LOG10(Т) (7)

Риск оценивается в долях единицы. Для пересчета в проценты - необходимо умножить величину риска, указанного в долях на 100. Профессиональный риск по годам был рассчитан, исходя из следующего условия - концентрация за каждый год рассматривается как типичная за выбранное количество лет, а расчет риска осуществляется по средней концентрации за выбранное количество лет.

Известно, что для оценки комбинированного действия нескольких примесей, обладающих эффектом суммации, используют метод расчета приведенной концентрации (Спр):

С пр. = С1 + C2 x ПДК1/ ПДК2 + ... + Сn x ПДК1/ ПДКn , (8)

где С1, С2…Сn - концентрации 1-й, 2-й … n-ой примесей, а ПДК1, ПДК2… ПДКn - соответственно их нормативы.

При этом, риск комбинированного действия такой смеси может быть определен с использованием подходов, изложенных выше, где Спр принимается как биологический эквивалент суммарного воздействия примесей, входящих в смесь. Вместе с тем, учитывая, что риск, по своей сути, является величиной вероятностной, мы не исключаем возможность определения риска комбинированного действия в соответствии с правилом умножения вероятностей, где в качестве множителей выступают не величины риска здоровью, а значения, характеризующие вероятность его отсутствия.

Расчет суммарного риска осуществлялся в соответствии с правилом умножения вероятностей по формуле 9:

Riskсум = 1 - (1-Risk1) · (1-Risk2) · (1-Risk3) · ... · (1-Riskn)(9)

где Riskсум - риск комбинированного действия примесей;

Risk1 - Riskn - риск действия каждой отдельной примеси.

Таблица 3

Значения профессионального риска у сварщиков по годам на крупносварочном участке АО «Электросила»

Годы	Марганец	Оксид железа	Озон	Оксид хрома	Никель	Суммарный Riskсум пз
1991	0.408	0.000	0.026	0.063	0.041	0.4825
1992	0.324	0.000	0.036	0.063	0.022	0.4042
1993	0.371	0.037	0.000	0.041	0.031	0.4383
1994	0.000	0.0429	0.000	0.000	0.000	0.0429
1995	0.084	0.041	0.031	0.041	0.022	0.2026
1996	0.222	0.054	0.000	0.063	0.022	0.3268
1997	0.000	0.0003	0.000	0.000	0.000	0.0003
1998	0.056	0.052	0.053	0.687	0.157	0.7776
1999	0.2455	0.0364	0.000	0.000	0.000	0.2730
2000	0.0005	0.0000	0.0017	0.0000	0.0000	0.0022
2001	0.0013	0.0179	0.0035	0.0005	0.0002	0.0232
За 10 лет	0.218	0.031	0.045	0.316	0.056	0.5331
За 7 лет	0.162	0.028	0.028	0.232	0.047	0.4227
За 5 лет	0.119	0.026	0.034	0.166	0.040	0.3389
За 3 г.	0.070	0.023	0.023	0.092	0.031	0.2212

Курсивом выделены показатели риска, имеющие значения, превышающие уровень, значимый для возникновения профессиональных заболеваний.

Как видно из таблицы 3, значимый риск возникновения профессионального заболевания органов дыхания, при котором значения риска достигают 0.16 или 16 % и более (Riskсум пз ? 0,16), отмечается по содержанию марганца и оксиду хрома в воздухе рабочей зоны. Показатели риска здоровью от воздействия оксида железа, озона, никеля значительно ниже. Стаж, при котором достигаются значимые расчетные уровни риска для возникновения профессионального заболевания, определяется, начиная с 5 лет - по оксиду хрома и с 7 лет - по марганцу после начала работы у сварщиков, а по суммарному показателю - с 3 лет стажа.

На рисунке 1 показана динамика накопления неканцерогенного риска по годам на рабочих местах сварщиков крупносварочного участка за 1991-2001 гг. Особое внимание, в порядке сопоставления, мы уделили группам работающих, основная стажевая нагрузка которых сформирована до 1999 г. с одной стороны, и в последующие годы, с другой. Это обусловлено различными условиями труда.

Рис. 1. Накопление неканцерогенного риска по годам на крупносварочном участке АО ««Электросила»

Как видно из рисунка 1, накопление неканцерогенного риска происходит по всем загрязнителям, начиная с 1991г. Приоритетными примесями при этом являются марганец и оксид хрома. Накопление риска прекращает увеличиваться, начиная с 1999 г., когда значительно снизились концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Вместе с тем, накопленный риск для здоровья стажированных рабочих даже после 1999 г. имеет высокие величины, значимые для возникновения профессиональных заболеваний.

Для более долгосрочного прогноза нами смоделирована ситуация, при которой для расчета стажевых нагрузок работающих использовались концентрации, принятые за среднюю за весь период наблюдения.

Как показали расчеты прогностический (за 10 лет) риск здоровью рабочих, принятых на работу в 2000 г. и позже, ниже значимого для возникновения профессиональных заболеваний уровня при условии сохранении постоянства условий труда и составляет 0,015 (1,5%).

Таким образом, преимущество подхода, основанного на методологии оценки риска здоровью, заключается в возможности получения данных и анализа ретроспективной и прогнозирования перспективной ситуации влияния условий труда на здоровье.

Отдельно следует обратить внимание на расчет риска отдаленных последствий, и, в частности, канцерогенного риска. Так, в соответствии с Постановлением Департамента Госсанэпиднадзора "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации" №25 от 10.11.97, расчет канцерогенного риска в нашей стране должен осуществляться с использованием принципов, разработанных Американским агентством по защите окружающей среды EPA US. Канцерогенные эффекты оцениваются по беспороговому принципу, при этом нормирование осуществляется по уровню приемлемого риска.

Нормативной основой расчета этого типа риска являются следующие величины: SFi - Inhalation cancer slope factor (Фактор канцерогенного риска при ингаляционном воздействии), SFo - Oral cancer slope factor (Фактор канцерогенного риска при пероральном воздействии), URFi - Unit Risk factor inhalation (Модуль канцерогенного риска при ингаляции).

В соответствии с нормативами, принятыми в США (в России отсутствуют), нормативный расчетный канцерогенный риск для промышленных рабочих составляет 1 на 10 000 работающих - т.е. 0,0001.

Практическая апробация предложенных моделей проводилась в гальваническом цехе завода «Санлит». В основе расчета использовались результаты исследования воздуха рабочей зоны в цехе. Значения канцерогенного риска представлены в таблице 4. Так, экспозиция нами вычислялась по формуле:

Эксп = С * (V /70) * (Твозд/70) * (Тгод/365) * (Тсмена/24) , где (10)

Эксп - экспозиция.

С - осредненная концентрация за оцениваемый период, мг/м3.

Твозд - период воздействия на протяжении рабочего стажа, в годах.

Тгод - период воздействия на протяжении рабочего года, в сутках.

Тсмена - период воздействия на протяжении рабочей смены, в часах.

70 - средняя продолжительность жизни человека, годы.

70 - средняя масса тела человека, кг

365 - число дней в году; 24 - продолжительность суток в часах.

V - средний объем вдыхаемого за сутки м3 ( в среднем 22 м3. )

Для оценки индивидуального риска мы пользовались универсальной моделью - экспоненциальной, которая на уровне малых концентраций полностью совпадает с линейной и дает более точные результаты на высоких уровнях воздействия:

Риск = 1 - exp (- Р * Эксп), (11)

где: Риск - значение индивидуального канцерогенного риска, доли единицы.

Р - потенциал канцерогенного риска.

Эксп - экспозиция.

еxp - знак математического действия, означающего возведение числа е (основание натурального логарифма) в степень выражения, находящегося в скобках.

Таблица 4

Расчет канцерогенного риска работников цеха 5 исходя из средней концентрации за 10 лет

Рабочие места	Вещество	В расчете на стаж, годы
		3	5	10	15	20	25	30
У пульта управле-ния	Никель	0.00002	0.00003	0.00005	0.00008	0.00010	0.00013	0.00015
	Хромовый ангидрид	0.00000	0.00000	0.00000	0.00000	0.00001	0.00001	0.00001
	СУММАРНЫЙ	0.00002	0.00003	0.00005	0.00008	0.00011	0.00013	0.00016
Монтаж деталей на подвески	никель	0.00001	0.00002	0.00004	0.00005	0.00007	0.00009	0.00011
	хромовый ангидрид	0.00000	0.00000	0.00000	0.00000	0.00000	0.00000	0.00001
	СУММАРНЫЙ	0.00001	0.00002	0.00004	0.00006	0.00008	0.00009	0.00011

Курсивом выделены показатели канцерогенного риска, имеющие значения, превышающие приемлемый уровень.

Рис.2. График накопления канцерогенного риска у гальваников АО «Санлит»

Как видно из рисунка 2, суммарные значения канцерогенного риска определяются, главным образом, содержанием никеля в воздухе рабочей зоны.

Анализ проведенных расчетов показал, что у пульта управления суммарный канцерогенный риск достигает приемлемых значений при 20-летнем стаже работы. При монтаже деталей на подвески суммарный значимый риск достигается при 30 -летнем стаже работы.

В соответствии с гигиеническим нормативом и СанПиН №2.2.3.757-99 «Работа с асбестом и асбестсодержащими материалами», одним из факторов, который следует относить к канцерогеноопасным, является работа с асбестом. В качестве объекта исследования был выбран «Завод «АТИ»».

Оценка состояния воздушной среды проводилась на основе максимальных разовых концентраций вредных веществ. Выводы делались исходя из сопоставления абсолютных значений полученных концентраций между собой.

Результаты лабораторного исследования содержания вредных примесей в воздухе рабой зоны изучаемого предприятия показали, что с 1988 по 1992 г. были зарегистрированы концентрации, превышающие значения максимальных разовых ПДК асбестовой пыли на рабочих местах в 1,1 - 16,7 раза и в 2000-2001 гг. в 1,1 -1,4 р...