Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учреждения

14.00.29 - гематология и переливание крови

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Лазаренко Михаил Иванович

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко и Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты: член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Городецкий Владимир Матвеевич

доктор медицинских наук, профессор Максимов Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дуткевич Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Калинин Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Котенко Петр Константинович

Ведущая организация: ГУ департамента здравоохранения г.Москвы Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Защита состоится «____»____________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» МЗ СР РФ по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, дом 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» МЗ СР РФ.

Автореферат разослан «____»____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Глазанова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Трансфузиология - научная дисциплина и медицинская специальность, включающая клиническую и производственную составляющие, является отдельной отраслью здравоохранения. В последние два десятилетия она претерпела значительные изменения (Гаврилов О.К. с соавт., 1993; Воробьев А.И. с соавт., 1999; Городецкий В.М., 2005). Трансфузиологическая часть лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении сложна и многогранна, затрагивает различные медицинские дисциплины, лабораторные и инструментальные методы (Багдасаров А.А., 1961; Киселев А.Е. с соавт., 1972; Филатов А.Н., 1973). Прогресс медицинской науки и практики, позволяющий с помощью методов интенсивной терапии успешно лечить патологические состояния, ранее считавшиеся безнадежными, напрямую связан с успехами трансфузионной терапии. Поэтому столь значительна доля стационаров, в которых активно используются программы трансфузионно-инфузионной терапии (Рыжков С.В. с соавт., 1984; Данильченко В.В. с соавт., 1996; Рагимов А.А. с соавт., 2003). Сегодня в России насчитывается более 1280 многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, в которых функционируют отделения переливания крови.

Однако обеспечение стационаров компонентами донорской крови стало серьезной проблемой в связи с сокращением количества доноров в нашей стране за последние 10 лет с 4 до 1,9 миллионов человек. Изменилась мотивация донорства, существенно растет “платное донорство“, которое имеет ряд негативных моментов по сравнению с “безвозмездным донорством” (Селиванов Е.А. с соавт., 2006).

Действующая структура Службы крови страны, принципы которой были введены в действие более 20 лет назад, не полностью учитывает произошедшие в стране социально-экономические, демографические, правовые изменения, новые достижения трансфузионной медицины. За прошедшие годы введена самостоятельная медицинская специальность «трансфузиология», расшифрована роль ДВС синдрома в патогенезе многих критических состояний, требующих трансфузионной терапии и коррекции (Баркаган З.С., 2001; Аграненко В.А. с соавт., 2002; Мельникова В.Н. с соавт., 2004; Воробьев А.И., 1985, 2002, 2006).

Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи неизбежно сопровождается значительным увеличением объема трансфузионной терапии. Все более возрастает количество больных, поступивших по неотложным показаниям, увеличивается число оперативных вмешательств, выполненных по экстренным показаниям и требующих полноценного трансфузиологического обеспечения (Абдулкадыров К.М., 1995; Брюсов П.Г., 1997; Литманович К.Ю. с соавт., 2004; Хватов В.Б., 2004).

Задача оптимального трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении многократно усложняется. Необходима научная разработка такой организации трансфузиологической службы, которая обеспечит оптимальный выбор тактики трансфузионной терапии с учетом индивидуальных особенностей крови донора и реципиента из имеющегося достаточно широкого и одновременно ограниченного количества трансфузионных сред. При этом должна быть гарантирована безопасность трансфузии, предусмотрен комплекс мероприятий по предупреждению посттрансфузионных осложнений и передачи трансмиссивных инфекций (Голосова Т.В., 2001; Покровский В.И. с соавт., 2003). Организация трансфузионного обеспечения стационара индивидуальна и зависит от поставленных перед ними задач и конкретной специфики его деятельности (Rossi U., 1995; Козинец Г.И. с соавт., 1997; Сведенцов Е.П., 1999; Минеева Н.В., 2001; Дуткевич И.Г. с соавт., 2005).

Таким образом, насущная необходимость научного обоснования организации трансфузионной терапии в многопрофильной клинике в новых социально-экономических условиях, координация работы многочисленных служб и лабораторий современного стационара по вопросам донорства, производства и контроля качества трансфузионных сред, обоснованности их назначения является актуальной проблемой, решению которой посвящена данная работа.

Цель исследования - разработка научно обоснованной организации комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, включающего селекцию доноров, получение компонентов крови, программы применения трансфузионных сред, оптимизацию структуры трансфузиологической службы и критерии ее эффективности.

Задачи исследования: гемотрансфузионный осложнение лечебный

1. Определить факторы, неблагоприятно влияющие на здоровье донора, разработать методику обследования потенциальных доноров с целью выявления латентно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы и инфекционной патологии.

2. Провести всесторонний анализ заготовки, производства и использования донорской крови и ее компонентов в многопрофильном лечебном учреждении за период наблюдения (1995 - 2006 г.г.).

3. Разработать пути оптимизации производства гемотрансфузионных сред, основанные на планировании их потребности, а также рациональном и эффективном применении в лечебном процессе и в чрезвычайных ситуациях.

4. Изучить особенности клинико-лабораторного обеспечения при заготовке и переливании трансфузионных сред в многопрофильном стационаре, исследовать структуру и особенности посттрансфузионных осложнений, обосновать методы их предупреждения.

5. Обосновать оптимальную организационно-штатную структуру трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения.

6. Обосновать механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.

7. Разработать принципы организации трансфузионного обеспечения в период чрезвычайных ситуаций.

8. Провести фармако-экономический анализ работы трансфузиологической службы.

Научная новизна работы. Впервые сформулированы научные принципы создания самостоятельной трансфузиологической службы крупного многопрофильного лечебного учреждения. Предложена новая структура организации трансфузиологического обеспечения в многопрофильном лечебном учреждении. Предложены новые методы исследования, повышающие качество селекции доноров, дающих различные компоненты крови как в обычном, так и в интенсивном режиме (метод дифференциальной сканирующей калориметрии и вегетативный резонансный тест). Впервые внедрены внутренние стандарты производства и использования гемотрансфузионных сред, которые позволили сформулировать положение о системе контроля качества трансфузиологической работы, полноценно решать вопросы ее эффективности, документоведения, фармакоэкономики. Для научного обоснования необходимости и эффективности карантинизации плазмы впервые был разработан алгоритм прогнозирования карантинизации в МЛПУ. Выявлены особенности работы производственного подразделения трансфузиологической службы МЛПУ. Выдвинуто положение о клиническом подразделении трансфузиологической службы МЛПУ, разработаны основы его функционирования и критерии оценки качества. Обоснована целесообразность создания таких подразделений, как кабинет переливания крови в операционном блоке, подразделения клинической трансфузиологии, детоксикации и др. Анализ результатов проведенных исследований доказал, что внедрение гелиевых технологий, тестирования на неоптерин, исследования качества компонентов повышают безопасность и эффективность трансфузионной терапии. Разработаны меры профилактики посттрансфузионных осложнений, объединенные в “Программу повышения инфекционной безопасности гемотрансфузий”. Впервые сформулированы принципы организации работы трансфузиологической службы лечебного учреждения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время.

Практическая значимость работы. Предлагаемая структура и принципы работы трансфузиологической службы МЛПУ могут быть в короткие сроки внедрены в практическую работу крупных многопрофильных ЛПУ вне зависимости от ведомственного подчинения.

Дополнительные методы преддонационного тестирования доноров, повышающие безопасность трансфузий и улучшающие селекцию доноров, могут практически применяться на областных и городских СПК. Показана возможность применения метода дифференциальной сканирующей калориметрии при обследовании доноров. Доказана целесообразность применения метода исследования донорской крови на неоптерин в повседневной деятельности МЛПУ.

Информационные технологии, применяемые для прогнозирования карантинизации СЗП, временного мониторинга трансфузиологической службы могут быть тиражированы во многие ЛПУ. Применение индивидуально спланированных комплексных программ трансфузиологической помощи и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на увеличение эффективности результатов получения, клинического применения и рационального использования гемотрансфузионных сред, будут являться своеобразным планом действий медицинской службы многопрофильного лечебного учреждения по активизации и оптимизации трансфузиологической помощи. Разработана стуктура трансфузиологической службы МЛПУ.

Обоснована необходимость применения новых статистических показателей, отражающих эффективность гемокомпонентной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работа с донорским контингентом является основой качественного, эффективного трансфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения, позволяющая увеличить количество доноров, повысить безопасность донации для донора и трансфузии для реципиента.

2. Отличительными особенностями современного развития клинической и производственной трансфузиологии являются более строгая и глубокая селекция доноров; увеличение количества получаемых от доноров специфичных компонентов крови; разработка и внедрение новых технологий, повышающих безопасность донорских процедур; гарантированное обеспечение лечебного процесса эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества; проведение постоянного фармако-экономического анализа с использованием информационных технологий.

3. Новые структурные подразделения МЛПУ - кабинет переливания компонентов крови в операционном блоке, отделение детоксикации и клинической трансфузиологии способствуют повышению обоснованности применения компонентов крови, улучшению выявляемости посттрансфузионных осложнений, сокращению длительности пребывания больного в стационаре.

4. В многопрофильной клинике функционирование трансфузиологической службы снижает расход гемокомпонентов; повышает эффективность их применения при уменьшении затрат; поддерживает постоянную готовность к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.

5. Внедрение схем (стандартов) трансфузионной терапии при определенных нозологиях или оперативных пособиях ведет к уменьшению применения компонентов донорской крови, снижению риска вирусного инфицирования реципиентов, общей экономии финансовых средств. Проведение систематического клинико-экономического анализа работы трансфузиологической службы способствует совершенствованию трансфузионной помощи в МЛПУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете послевузовского и дополнительного образования ГОУ ВПО “Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ“ по циклам усовершенствования “Клиническая трансфузиология” и профессиональной переподготовки “Трансфузиология“, на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, на кафедре геронтологии и гериатрии с циклом трансфузиологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Результаты исследований внедрены в практику работы ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, Гематологического научного центра РАМН, Российского национального центра хирургии имени Б.В.Петровского, Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, научно-исследовательского отдела крови и тканей Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Самарской областной станции переливания крови. Рекомендации и предложения используются станциями переливания крови Ленинградского военного округа, Приволжско-Уральского военного округа, отделением заготовки крови 32-го Центрального Военно-морского госпиталя и Центрального военного госпиталя пограничных войск РФ.

Полученные данные использовались при подготовке поправок к Закону РФ “О донорстве крови и её компонентов" (2000, 2001, 2002, 2004, 2006), приказа МЗ РФ “О введении в действие отраслевого классификатора “Консервированная кровь человека и ее компоненты” (№ 25, 2002), приказа МЗ СР РФ “О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов“ (№91н, 2008), "Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ" (2003), "Указаний по медицинскому учету в ВС РФ в мирное время" (2000), директивы МО РФ "О дополнительных мерах по улучшению организации питания доноров крови в ВС РФ"(1998), “Руководства по трансфузиологии на военное время” (2006), методических рекомендаций “Трансфузионная терапия послеоперационной анемии у больных при плановых хирургических вмешательствах в военно-лечебных учреждениях” (2006), учебного пособия “Клиническое применение компонентов донорской крови” (2008).

Результаты работы доложены и обсуждены на конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ “Интенсивные методы лечения в клинической практике” (Москва, 1996), Всероссийской научно-практической конференции “Трансфузиология и служба крови” (Москва, 1998), научно-практической конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ “Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)” (Москва, 1998), юбилейной научно-практической конференции медицинской службы Военно-морского флота РФ “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины” (Купавна, 1998), научно-практической конференции РАМН “Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях” (Москва, 1999), научно-практической конференции “Производственная трансфузиология на рубеже XX века” (Н.Новгород, 1999), научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции ГНЦ РАМН “Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству” (Москва, 2003), международной научно-практической конференции “Conference plasma product biotechnology meeting” (Curasao, 2003), научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2004), международном конгрессе “XXXVI World Congress on Military Medicine” (St.Petersburg, 2005), международной научно-практической конференции “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Москва, 2006), научно-практической конференции “Проблемы клинической трансфузиологии” (Москва, 2007), международной научно-практической конференции “Современная диагностика и лечение заболеваний системы крови, актуальные проблемы трансфузиологии” (Ташкент, 2007), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1999-2007).

По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ, из них: 1 монография, 1 изобретение, 18 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 49 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2 ноября 2007 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 327 страницах (том 1), состоит из введения, 9 глав (обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 76 таблицами и 18 рисунками. Приложение (том 2) - 124 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Разработка организационно-штатной структуры подразделений трансфузиологической службы, оптимизация их функционирования и взаимодействия проводилась в основном на базе Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко в период с 1995 по 2006 г.г. Работа некоторых подразделений отрабатывалась на базе Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук в период с 2006 по 2007 г.г. В ГВКГ развернуто 69 коечных и 45 лечебно-диагностических отделений (в среднем развернута 1301 койка). Кроме лечебно-диагностических отделений в штате имеются фармакологический, информационно-вычислительный, научно-методический и инженерно-технический центры. В госпитале функционируют 28 операционных и 10 реанимационных блоков. Среднее количество пролечившихся больных за анализируемый период 1995-2006 г.г. составляет 19-20 тыс. человек в год, средняя длительность пребывания больного на койке - 19,3 дня. В 2006 г. в госпитале оперирован 9 371 больной (в 1996 г. - 5243), общее число операций - 12034 (в 1996 г. - 6134), ежедневно выполняется 35-45 операций, при этом доля сложных оперативных вмешательств составила 73,2% (в 1996 г. - 61,7). Во время операций перелито 7 327 л инфузионно-трансфузионных сред (в 1996 г. - 5127 л). Из них 514 л эритроцитной массы (в 1996 г. - 75,9 л), 746 л плазмы ( в 1996 г. - 918 л). Ежегодно в ГВКГ перерабатывается более 10000 л донорской крови, заготовленной более, чем от 20000 доноров. С целью анализа работа по обеспечению ГВКГ компонентами крови разделена нами на три периода - 1995 - 1998 г.г. принят за I-й контрольный период, 1999 -2002 г.г. - за II-й и 2003 - 2006 г.г. - за III-й.

Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук (первый в мире Институт переливания крови, основан в 1926 г.) является крупнейшим многопрофильным научно-исследовательским и лечебно-диагностическим учреждением России по проблемам гематологии и трансфузиологии. В 2006 г. в ГНЦ РАМН развернуто 240 коек, из которых 125 гематологических, 80 хирургических и 30 реанимационных и интенсивной терапии. В 2006 г. пролечено 2254 больных, средняя длительность пребывания больного на койке составила 35,6 дня. Средняя заготовка компонентов донорской крови за год в ГНЦ (по данным 2006-2007 г.г.) составляет: эритроцитсодержащие среды - 7589 доз, тромбоцитсодержащие среды - 38970 доз, плазма - 2854 л, криопреципитат - 4512 доз, ежегодное количество доноров - более 6249 человек.

С целью изучения общего социального портрета доноров ГВКГ методом анкетирования за период с 1995 по 1999 г.г. обследовано 1126 доноров. Средний возраст обследованных составил 19,1 лет (доноры в возрасте 18 - 19 лет составляли 55,3%, в возрасте 20 - 25 лет - 39,7% обследованных, 5,0% были старше 25 лет). Для выявления влияния интенсивности привлечения кадровых доноров к кроводачам на состояние их здоровья был проведен анализ частоты отстранения доноров от донации. В период с 1995 по 2006 г.г. обследован 49961 донор. С целью оптимизации контроля за состоянием здоровья доноров и выявления у них патологии, не выявляемой традиционно применяемыми методами исследования (скрытой патологии), выполнено комплексное обследование 67 доноров, в том числе разработанным нами новым методом дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) (заявка на изобретение № 2007109663 от 16.03.2007 г.) и вегетативным резонансным тестом. Общее количество доноров, подвергнутых различным исследованиям в рамках диссертационной работы, составило 51154 человека.

Для подтверждения результативности диагностической значимости разработанного нового метода дифференциальной сканирующей калориметрии было исследовано 45 больных с диагнозами лимфома Ходжкина (12 исследований), острый промиелоцитарный лейкоз (2 исследования), острый миелобластный лейкоз (3 исследования), хронический миелолейкоз (4 исследования), хронический лимфолейкоз (10 исследований), множественная миелома (5 исследований), неходжкинские лимфомы (8 исследований из них: диффузная В-крупноклеточная лимфома - 6, фолликулярная лимфома - 2), острый лимфобластный лейкоз (1 исследование), а также 13-х больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца и 9-х больных с диагнозом хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Методом клинико-статистического анализа с целью рационального применения трансфузий эритроцитсодержащих сред в ГВКГ проведен анализ 463 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в госпитале с наиболее часто встречающимися клиническими диагнозами, сопровождающимися операционной кровопотерей, требующей восполнения. С целью установления тенденций к количественному и качественному применению трансфузионных сред в МЛПУ врачами различных специальностей выполнено клинико-статистическое изучение историй болезни 39-и пациентов, находившихся на лечении в ГНЦ РАМН в 1998-2007 г.г. Клинико-статистический метод анализа использован для оценки эффективности операций лечебного плазмафереза в терапии перитонита у 23 пациентов. Таким образом, анализ клинического материала основан на результатах исследования 628 больных.

С целью определения возможности прогнозирования и установления потребностей ГВКГ в трансфузионных средах, а также последующего планирования работы трансфузиологической службы МЛПУ был произведён расчёт потребностей в компонентах крови за 1995 - 2006 г.г. при помощи следующих расчетных методов: на профильную койку в год; на число жителей региона; исходя из предыдущих потребностей. Расчетным методом разрабатывалось новое штатное расписание станции переливания крови ГВКГ, ориентированное на увеличение производства компонентов донорской крови в 3,5 раза, также проводилось его научно-методическое обоснование. С помощью нормы нагрузки и нормы времени устанавливались конкретные задания, контролировалось их выполнение, определялось необходимое число должностей на планируемый объем деятельности, рассчитывались расценки на конкретные работы, разрабатывались нормативы численности по отдельным подразделениям СПК.

С целью оптимизации производства компонентов донорской крови изучались различные методы их производства. Для оптимизации процессов контроля качества при заготовке, производстве и переливании гемокомпонентов использовались следующие лабораторные методы и методики: определение объема компонентов, гематокрита, гемоглобина, гемолиза в конце хранения, содержание лейкоцитов в дозе до и после лейкофильтрации, содержание белка, содержание свободного гемоглобина, осмолярность, стерильность, рН в конце cрока хранения, содержание фактора VIII и фибриногена.

Для оптимизации иммуногематологического обследования доноров и больных в ГВКГ проведена сравнительная апробация традиционных методик тестирования крови (с помощью цоликлонов, реакциями на плоскости с применением 33% полиглюкина и 10% желатина) с новой методикой седиментации в градиенте плотности. Изучалась частота выявления инфекционных агентов у доноров в 1995-2006 г.г. Методом иммуноферментного анализа определялся уровень неоптерина в сыворотке крови (обследовано 1042 донора ГВКГ и отделения трансфузиологии РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН).

С целью изучения потребности внедрения новых технологий в трансфузиологию и вытекающей из этого необходимости координации работы трансфузиологической службы ГВКГ с другими подразделениями МЛПУ методом экспертной оценки проведено изучение предложений 167 ведущих специалистов в области трансфузиологии, представителей 68 регионов РФ, участников научно-практической конференции «Новое в трансфузиологии» 14-16.11.2006 г. в г.Москве. Для оптимизации обеспечения деятельности трансфузиологической службы МЛПУ в чрезвычайных ситуациях проведен анализ и систематизация статистических данных по обеспечению чрезвычайных ситуаций донорской кровью и ее компонентами СПК ГВКГ. Историческим методом выполнен анализ деятельности по обеспечению пострадавших компонентами крови, участие в которых принимали как отечественные, так и зарубежные медики.

Использовалась методология экономической оценки эффективности фармакотерапии инфузионно-трансфузионными средами. Для решения частных задач исследования кроме экономического и клинико-статистического анализа использовались следующие социально-гигиенические методы: исторического сопоставления, логический, монографический, графический, аналитический, экспертных оценок. Методами математической статистики осуществлялась статистическая обработка полученных медико-биологических данных и цифрового материала.

Результаты исследований.

Анализ деятельности по обеспечению трансфузионными средами МЛПУ показал, что общее количество доноров сокращается (количество доноров резерва в ГВКГ в период 1999- 2002 г.г. уменьшилось на 25,2 % по сравнению с периодом 1995-1998 г.г.) быстрее, чем уменьшается потребность в донорской крови и компонентах. С целью выработки мер по приостановлению этого процесса на локальном уровне в МЛПУ мы регулярно, не реже 1 раза в год, проводили анализ меняющегося статуса доноров с помощью разработанных анкет-опросников, направленных на выяснение причин отказа потенциальных доноров от сдачи крови. Основными мотивами отказа от кроводачи у 86,3% потенциальных доноров была боязнь заражения инфекционными заболеваниями и опасения утечки информации о состоянии здоровья из донорской базы данных (63,7%). Использование в разъяснительной работе с донорами специально разработанного информационного листа, где кратко, с применением психологических методов, приводились весомые доказательства, убеждающие в безопасности и безвредности кроводачи, а также усиление контроля за обеспечением конфиденциальности при работе с донорами позволили не только стабилизировать, но и увеличить количество доноров резерва в МЛПУ на 8,8 % за период 2003-2006 г.г., а число кадровых доноров на 29,4%. Выявлено, что наряду с уменьшением количества доноров резерва уменьшается и частота их кроводач (1,2 раза в год у 82 % обследованных). В то же время количество кадровых доноров остается приблизительно на одном уровне, и число кроводач от них за 12 лет возросло в 4 раза, в среднем до 8,3 раз в год (табл. 1).

Таблица 1. Коэффициент привлечения к донации разных категорий доноров

Частота плазмо- и тромбоцитодач у кадровых доноров постепенно растет, то есть интенсивность их привлечения (использования) увеличивается, что потребовало более пристального изучения состояния их здоровья. Эту новую тенденцию позволил выявить предложенный нами показатель - коэффициент привлечения донора, который отражает какое количество раз, в среднем от всего числа донаций, за 1 год один донор сдал кровь и ее компоненты.

число донаций

Кпд = ------------------------------

количество доноров

Отвод доноров от донации в период 1999-2002 г.г. по сравнению с 1995 -1998 г.г. увеличился на 11,9% (табл. 2).

Таблица 2. Причины отвода резервных и кадровых доноров от донаций в различные периоды (% от общего количества доноров), n = 49961

К* - кадровые доноры Р** - резервные доноры

Следовательно, имеется прямая корреляция между увеличением частоты привлечения к донациям и частотой отводов по состоянию здоровья. Вероятно, чрезмерная интенсивность крово-, плазмо-, цитодач может в определенной степени негативно влиять на состояние здоровья донора. Однако дополнительные современные методы обследования доноров для выявления скрытой патологии не используются.

Нами разработан метод дифференциальной сканирующей калориметрии, заключающийся в том, что мембраны эритроцитов человека подвергают тепловому воздействию в блоке калориметра в соответствии с заданной программой, т.е. в определенном температурном интервале и с определенной скоростью нагревания. При положительном или отрицательном изменении теплового эффекта (энтальпии) возникает разность в величинах тепловых потоков, регистрируемых прибором. Метод позволяет оценивать характер и глубину конформационных перестроек в белковых структурах под воздействием патологических факторов на основе термодинамического анализа количественных показателей - температуры (Т) и энтальпии (?Н) - их тепловой денатурации.

Вначале были определены термодинамические характеристики тепловой денатурации мембранных белков эритроцитов практически здоровых людей, больных гемобластозами, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения и установлены границы показателей для этих нозологий. Затем методом ДСК исследовалось состояние здоровья 67 кадровых доноров крови, прошедших стандартное медицинское обследование и допущенных к донации, то есть проводился поиск не выявленной стандартными исследованиями патологии (табл.3). Первая группа из 52 человек соответствовала границам, установленным для здоровых людей. 8 человек по данным ДСК были отнесены к группе лиц с возможной сердечно-сосудистой патологией. У 2-х доноров было заподозрено наличие онкологического заболевания.

С целью выяснения достоверности полученных результатов ДСК исследования доноры второй, третьей и четвертой групп (15 человек) были подвергнуты тщательному дополнительному медицинскому обследованию, включающему различные инструментальные методы и лабораторные тесты для выявления возможной скрытой и недиагносцированной ранее патологии. По результатам проведенного комплексного обследования доноров второй группы из 8 человек 2-м был впервые установлен диагноз гипертонической болезни I стадии, 1-му - нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, 1-му - нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу, 1-му - нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу и 1-му - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I функционального класса. Признаков онкологических заболеваний у лиц этой группы выявлено не было.

Таблица 3. Распределение обследованных кадровых доноров методом ДСК по группам, n=67