Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Организация и оказание медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций

05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

Джелиев Игорь Шамильевич

Москва - 2007



Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии и во Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гончаров Сергей Фёдорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

доктор медицинских наук, профессор Мытников Аркадий Михайлович

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «___» ____________2007 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».

Автореферат диссертации разослан «___» ____________ 2007 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.



АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура механических повреждений у детей в последние полтора десятилетия меняется в сторону увеличения удельного веса таких тяжёлых видов повреждений, как огнестрельные ранения (Choi Е. et al., 1994; Laraque D., 1995; Dyregrav A., Roundladen M., 1996; Baeza-Herrera C., Baeza-Herrera M.A., 1998; Dowd M.D., 1999; Roesler J., Ostercamp M., 2000; Stevens M.M. et al., 2001). В нашей стране с огнестрельными ранениями у детей всё чаще сталкиваются в своей работе врачи бригад скорой медицинской помощи, формирований Всероссийской службы медицины катастроф, детских хирургических и реанимационных отделений (Анашкин И.Н., 1998; Розинов В.М. и соавт., 2002; Бобий Б.В., 2003; Петлах В.И. и соавт., 2005). Изменения в структуре детского травматизма в значительной мере обусловлены тяжёлым социально-экономическим кризисом в нашей стране, повлекшим увеличение уровня преступности, доступность огнестрельного оружия. Достаточно высока частота огнестрельных ранений у детей в период локальных вооружённых конфликтов и террористических актов (Магарамов М.А., 2005; Смирнов И.А., 2004; Розинов В.М. и соавт., 2005; Santa B.J., 1999). В условиях подобных чрезвычайных ситуаций дети оказываются наименее защищёнными (Венедиктов Д.Д., 1994, Долецкий С.Я., 1994).

Огнестрельные ранения груди и живота представляют своеобразный вид механических повреждений, характеризующийся многочисленными разнообразными тяжёлыми повреждениями внутренних органов, большим удельным весом травматического шока, острой кровопотерей и высокой летальностью. Частота осложнений при огнестрельных ранениях груди и живота у взрослых составляет соответственно 21,7-39,5% и 16,0-44,2%, летальность - 9-27,4% и 6,0-21,3% (Шапошников Ю.Г., 1984; Бисенков Л.Н., 1993; Кочергаев О.В. и соавт., 2002; Cooper А. et al., 1992; Zieren H.U. et al., 1992; Rothlin М., 1994; Celen О. et al., 2001). Несмотря на общность обстоятельств травмы, характер возникающих у взрослого и ребёнка повреждений различен.

По проблеме огнестрельных ранений у детей в отечественной литературе имеется мало сообщений. Они содержат небольшой клинический материал с единичными случаями огнестрельных ранений груди и живота (Долецкий С.Я. и соавт., 1965; Пулатов А.Т., 1983; Сягайло П.Т., Величко С.Д., 1983). Несколько шире вопрос освещён в зарубежной литературе, в основном по данным США и последствиям вооружённых конфликтов в других странах мира (Reyna T.M., 1993; Durkin M.S. et al., 1996; Baeza-Herrera C., Baeza-Herrera M.A., 1998; Santa B.J., 1999; Dokucu A.I. et al., 2000; Ceran S. et al., 2002). В большинстве этих сообщений не рассматриваются отдельно группы с поражением груди и живота. В отдельных отечественных работах отражён уникальный опыт организации этапного лечения детей с огнестрельными ранениями в условиях чрезвычайных ситуаций (Розинов В.М., Гончаров С.Ф., 2002; Петлах В.И., Розинов В.М., 2005). Однако в рамках этих исследований не подвергается подробному изучению контингент детей с огнестрельными ранениями груди и живота.

Ряд лечебно-диагностических проблем огнестрельных ранений груди и живота, как у взрослых, так и у детей нуждается в изучении. Дискутируются показания к широкой торакотомии (Алиев С.А., 1991; Брюсов П. Г. и соавт., 1993; Бисенков Л.Н., 2000; Zakharia A.T., 1985; Mandal A.K., 1989; Kent A.L. et al., 1993). В публикациях приводятся противоречивые данные о сроках выполнения операций по поводу огнестрельных ранений груди. Не освещён с достаточной полнотой вопрос об инородных телах огнестрельного происхождения. Показания к экстренной лапаротомии, к проведению органосохраняющих операций при проникающих ранениях живота в настоящее время активно обсуждается (Молитвословов А.Б. и соавт., 2002; Chmielewski G.W. et al., 1995; Feliciano D.V., Rozycki G.S., 1995; Velmahos G.C. et al., 1998; Van-Haarst E.P. et al., 1999). Этот вопрос особенно важен, учитывая щадящий принцип и органосохраняющую направленность в хирургии детского возраста. Не нашли окончательного решения вопросы хирургической тактики по поводу огнестрельных ранений органов живота: толстой и тонкой кишок, печени, поджелудочной железы, селезёнки, почки (Ревской А.К. и соавт., 2000; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Войновский Е.А. и соавт., 2004; Ан Р.Ф. и соавт., 2005; Salzano A. et al., 2000; Tiguert R. et al., 2000). Чрезвычайно остра проблема диагностики и лечения инфекционных осложнений. В литературных публикациях исследуются преимущественно огнестрельные ранения, полученные в ходе боевых действий (Чепчерук Г.С. и соавт., 1992; Левчук А.Л., 1996; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Синопальников И.В., 2000; Кочергаев О.В. и соавт., 2001). Огнестрельным ранениям мирного времени посвящены немногочисленные публикации исследователей (Алиев С.А., 1991; Быков В.П., 1998; Гуманенко Е.К., 1998; Ермолов А.С. и соавт., 1998; Бобий Б.В., 2003).

Не обсуждается объём диагностических и лечебных мероприятий у детей в зависимости от медико-тактической обстановки и лечебно-диагностических возможностей лечебных учреждений. Не разработана система этапного лечения детей с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях Северного Кавказа, остающегося нестабильным регионом, где и в настоящее время ведётся антитеррористическая операция.

Необходим анализ диагностических и лечебных ошибок, совершаемых врачами бригад скорой помощи, хирургами детских хирургических и общехирургических отделений при лечении детей с огнестрельными ранениями груди и живота.

Таким образом, вопросы организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота необоснованно остаются мало изученными и нерешёнными. Предпринятое нами исследование является попыткой найти решение этой сложной и достаточно актуальной для детской хирургии проблемы.

Цель исследования. Совершенствование организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру санитарных и безвозвратных потерь среди детей с огнестрельными ранениями груди и живота при различных ЧС.

2. Оценить диагностическую информативность различных методов исследования в условиях ЧС. Разработать диагностические алгоритмы.

3. Определить особенности организации и оказания медицинской помощи детям в условиях ЧС, влияющие на исход ранения и эффективность лечебных мероприятий.

4. Провести анализ лечебно-диагностических и организационных ошибок в оказании медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в догоспитальный и госпитальный периоды.

5. Обосновать прогностическую значимость различных клинических признаков и результатов специальных методов исследования у детей с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях ЧС.

6. Определить показания к торакотомии при проникающих огнестрельных ранениях груди у детей.

7. Определить хирургическую тактику при огнестрельных ранениях живота у детей в условиях ЧС.

8. Обосновать основные принципы эффективной организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в догоспитальный и госпитальный периоды.

9. Оценить эффективность внедрения в клиническую практику разработанных лечебно-диагностических алгоритмов у детей с огнестрельными ранениями груди и живота.

Научная новизна исследования. Установлены закономерности, характеризующие структуру санитарных и безвозвратных потерь среди детей с огнестрельными ранениями груди и живота. В структуре санитарных потерь у детей с огнестрельными ранениями груди и живота суммарная частота множественных (24,2%) и сочетанных (33,0%) поражений преобладает над изолированными (39,9%), а комбинированные в результате минно-взрывных травм составляют 2,9%. Осколочные ранения груди и живота у детей значительно преобладают над пулевыми ранениями независимо от обстоятельств травмы (соответственно 82,7% и 17,3%). У 57,3% детей с огнестрельными ранениями груди и живота определяется тяжёлая и крайне тяжёлая степень тяжести состояния. При террористических актах удельный вес безвозвратных потерь в 6 раз превышает соответствующие показатели при локальных вооружённых конфликтах и в 9 раз при прочих причинах. торакотомия огнестрельный грудь

Научно обоснована диагностическая значимость отдельных симптомов, выявление которых на стадии клинического обследования позволяет в условиях ЧС в сжатые сроки достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота. Точность физикальных методов в диагностике огнестрельных ранений груди и живота у детей составляет 56,3%, обзорной рентгенографии - 63,2%, ревизии раны - 68,8%, диагностической пункции плевральной полости - 87,5%, диагностической лапароскопии - 100%. Разработаны и внедрены в практику лечебно-диагностические алгоритмы, которые позволяют в сжатые сроки достоверно разграничить проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота у детей, обосновать дифференцированную лечебную тактику.

Доказано, что имеются существенные особенности в организации и оказании медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота. Медицинская сортировка должна осуществляться с учётом анатомо-физиологических показателей, принятых в детском возрасте. Важной задачей её является определение характера ранения (проникающее, непроникающее), степени тяжести повреждения. Для огнестрельных ранений данной локализации у детей наибольшее значение имеет быстрейшая доставка пострадавшего в стационар: при промедлении с оказанием медицинской помощи на срок от 30 минут до 1 часа частота летальных исходов у детей с проникающими ранениями возрастает с 10% до 21%. Невыполнение мероприятий первой медицинской помощи, необоснованное сокращение объёма первой врачебной помощи или отказ от их проведения многократно (до 5 раз) увеличивают число летальных исходов.

Результаты исследования позволили установить типичные организационные, тактические и технические ошибки, возникающие на различных этапах оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота, такие как: невыполнение медицинской сортировки; ошибки в её проведении, связанные с неправильной диагностикой проникающих ранений, степени тяжести повреждений и травматического шока; невыполнение мероприятий первой медицинской помощи; необоснованное сокращение объёма первой врачебной помощи; неадекватный объём хирургических вмешательств; ошибки в технике выполнения ПХО огнестрельных ран, операций на внутренних органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определено, что прогностически наиболее достоверными по вкладу в неблагоприятный для жизни исход огнестрельного ранения груди и живота являются выраженность травматического шока, достигающая III степени; балльная оценка тяжести повреждения свыше 11,2 балла; острая кровопотеря объёмом свыше 20% ОЦК (коэф. корреляции 0,80; 0,86; 0,72 соответственно). Частота летальных исходов у поражённых с III степенью травматического шока и тяжестью повреждения свыше 11,2 балла достигает 87,9%.

Научно обоснованы показания к дифференцированной хирургической тактике лечения детей с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота. Доказано, что показаниями к экстренной торакотомии является внутриплевральное кровотечение в объёме 20% ОЦК, ранение сердца с признаками его тампонады; к срочной торакотомии - скорость внутриплеврального кровотечения 16% ОЦК в час, сохраняющееся продувание воздуха в течение 4-5 суток, крупные (более 1,0 см в диаметре) инородные тела; расположение инородных тел в функционально активных и опасных зонах (проекция крупных сосудов средостения, сердце).

Доказано, что лапароскопия обладает значительными диагностическими возможностями при огнестрельных ранениях живота у детей. По данным нашего исследования показания к проведению исследования имеются в 15-30% случаев в зависимости от выраженности клинической картины перитонита, давности ранения, массовости поступления раненых. При огнестрельных проникающих ранениях живота у части детей (в наших наблюдениях в 12,5% случаев) при сомнении в наличии или характере внутренних повреждений проведение диагностической лапароскопии позволяет отказаться от лапаротомии, если повреждения внутренних органов отсутствуют или имеются небольшие поверхностные раны; отсутствует или имеется минимальное кровотечение в брюшную полость. Лечение таких раненых может вестись без выполнения лапаротомии. Расширены показания к формированию временных кишечных стом при огнестрельных ранениях толстой кишки, к проведению органосохраняющих операций при ранениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определены основные пути совершенствования организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота. Организационные мероприятия ориентированы на уменьшение длительности догоспитального периода путём сокращения времени доставки в ЛПУ, наряду с увеличением объёма медицинской помощи в догоспитальный период за счёт выполнения мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи. Необходим больший охват специализированной медицинской помощью детей с огнестрельными ранениями груди и живота на основе госпитализации их в детские лечебные учреждения; привлечения детских хирургов к лечению раненых детей в районных больницах, стационарах для взрослых. Лечебно-диагностические мероприятия направлены на сокращение времени диагностики, выбор адекватной хирургической тактики путём применения современных методов диагностики, передвижных и переносных диагностических аппаратов, использования разработанных лечебно-диагностических алгоритмов.

Установлена эффективность внедрения в клиническую практику разработанных лечебно-диагностических алгоритмов лечения детей с огнестрельными ранениями груди и живота, позволяющих сократить среднее время обследования пациентов на 45%, снизить частоту диагностических ошибок в 2,5 раза, уменьшить число осложнений в 2 раза и летальных исходов на 44%, сократить длительность стационарного лечения в среднем на 39%.

Практическая значимость исследования. Обоснована необходимость проведения медицинской сортировки детей с огнестрельными ранениями груди и живота с учётом анатомо-физиологических показателей и балльной оценки степени тяжести повреждений, принятых в детском возрасте. Особое внимание должно уделяться определению характера ранения (проникающее, непроникающее), степени тяжести травматического шока и тяжести состояния.

Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов на практике позволяет в сжатые сроки достоверно разграничить проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота у детей, обосновать дифференцированную лечебную тактику, значительно сократить длительность стационарного лечения раненых.

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику Республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа, станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Владикавказа; полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы, используются в преподавании на кафедре хирургических болезней детского возраста педиатрического факультета и курсе хирургических болезней детского возраста факультета усовершенствования врачей СОГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявление наиболее диагностически значимых симптомов огнестрельных ранений груди и живота, таких как: кровохарканье, эмфизема, присасывание или выделение воздуха через раневой канал, перитонеальные симптомы, напряжение брюшной стенки; наличие в ране кишечных петель, сальника, кишечного и желудочного содержимого позволяет на стадии клинического обследования в сжатые сроки достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота. Среди специальных методов наибольшей диагностической информативностью обладают: диагностическая лапароскопия, диагностическая пункция плевральной полости, обзорная рентгенография, ревизия раны.

2. Для принятия адекватных сортировочных и лечебно-тактических решений у детей с огнестрельными ранениями груди и живота необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические показатели, балльную оценку степени тяжести повреждений, используемые в детском возрасте. Объективными критериями прогнозирования неблагоприятных исходов огнестрельных ранений груди и живота у детей, используемыми при медицинской сортировке, являются выраженность травматического шока (достигающего III степени), балльная оценка тяжести повреждения (свыше 11,2 баллов по параметрической шкале) и объём кровопотери (свыше 20% ОЦК), определённые на основе анатомо-физиологических показателей.

3. Лечение около 90% детей с огнестрельными проникающими ранениями груди должно осуществляться преимущественно путём минимально инвазивных хирургических вмешательств - торакоцентез, дренирование плевральной полости с реинфузией излившейся крови. Показанием к экстренной торакотомии, определённым на основании интенсивности внутриплеврального кровотечения, является одномоментное получение крови из плевральной полости в объёме 20% ОЦК; к срочной торакотомии - скорость внутриплеврального кровотечения свыше 16% ОЦК в час. Лапароскопия обладает значительными диагностическими возможностями при огнестрельных ранениях живота у детей. Показания к её проведению имеются в 15-30% случаев огнестрельных ранений живота у детей в зависимости от выраженности клинической картины перитонита, давности ранения, массовости поступления раненых.

4. Основными направлениями совершенствования организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота являются: уменьшение длительности догоспитального периода путём сокращения времени доставки в ЛПУ наряду с увеличением объёма медицинской помощи в догоспитальный период за счёт выполнения мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи; больший охват специализированной медицинской помощью детей с огнестрельными ранениями груди и живота путём госпитализации их в детские лечебные учреждения, привлечения детских хирургов к лечению раненых детей в районных больницах, стационарах для взрослых; сокращение времени диагностики, выбор адекватной хирургической тактики с помощью применения современных методов диагностики, использования разработанных лечебно-диагностических алгоритмов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1) I Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 16-19 октября 2002, г. Москва;

2) II Российском конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 15-17 октября 2003, г. Москва;

3) заседании Северо-Осетинского филиала Союза педиатров России. 28 января 2004 года, г.Владикавказ;

4) III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 26-28 октября 2004 года, г. Москва;

5) заседании Северо-Осетинского филиала Союза педиатров России. 25 января 2005 года, г. Владикавказ;

6) Московском обществе хирургов, 2570-е заседание общества. 3 февраля 2005 года, г. Москва;

7) IV Российском конгрессе педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 25-27 октября 2005, г. Москва;

8) III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». 18-21 сентября 2005 года, г. Москва;

9) научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях». 7-8 апреля 2005 года, г. Владикавказ;

10) научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора Н.С. Гурциева. 17 мая 2005 года, г. Владикавказ;

11) Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». 5-7 октября 2005 года, г. Ростов-на-Дону;

12) третьей региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения». 8-9 декабря 2005 года, г. Владикавказ;

13) совместном заседании хирургических кафедр Северо-Осетинской государственной медицинской академии. 4 мая 2006 года, г. Владикавказ;

14) научно-практической конференции, посвящённой 50-летию детской хирургии в РСО-Алания. 17 мая 2006 года, г. Владикавказ;

15) VIII съезде травматологов-ортопедов России. 6-8 июня 2006 года, г. Самара.

16) апробационном совете ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», г. Москва. 21 февраля 2007 года (протокол № 6).

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы. Материалы исследования использованы в хронико-документальном видеофильме «Организация и оказание медицинской помощи детям Беслана» (ВЦМК «Защита», Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2004 г.).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 50 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 358 источников, из них 228 отечественных авторов и 130 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ 229 случаев огнестрельных ранений груди и живота у детей. Накопление клинического материала проводилось при нашем непосредственном участии в лечебно-диагностическом процессе во время работы на кафедре хирургических болезней детского возраста СОГМА, в ходе командировки в г.Гудермес для работы в ППГ ВЦМК «Защита», при ликвидации медицинских последствий террористического акта в школе города Беслана.

Возраст детей варьировал от 7 месяцев до 15 лет. Дети составили 14,3% от всех пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота. Среди детей с огнестрельными ранениями пострадавшие с локализацией «грудь, живот» составили 28,8%. Ранения были получены в мирное время и во время ЧС мирного времени в Северной Осетии, Южной Осетии и Чеченской Республике за период с 1991 по 2004 год. Среди пострадавших 58 (25,3%) детей получили ранения в локальных вооружённых конфликтах (Южная Осетия - 1991-2004 гг., Северная Осетия - 1992 г., Чеченская Республика - 1995-2004 гг.), 123 (53,7%) - в результате террористических актов (в школе г. Беслана - 2004 г., в детском саду г. Владикавказа - 1995 г., на рынках г. Владикавказа - 1999-2002 гг.), 48 (21,0%) - при прочих обстоятельствах. Использованы данные стационаров Северной и Южной Осетии, ППГ ВЦМК «Защита» (г. Гудермес, г. Беслан), стационаров г. Москвы, областной детской больницы г. Ростова-на-Дону. Патологоанатомический раздел исследования основан на результатах анализа протоколов судебно-медицинских исследований трупов 65 детей с огнестрельными ранениями груди и живота, произведённых в бюро судебно-медицинских экспертиз гг. Владикавказа, Цхинвала, Моздока.

Нами определены два периода в исследовании. Первый период с 1991 по 1996 гг., когда вопросы огнестрельных ранений груди и живота специально не изучались и больные не выделялись из общей массы раненых, когда имелась недостаточная материально-техническая обеспеченность лечебных учреждений; отсутствовал у большинства детских хирургов достаточный опыт лечения огнестрельных ранений груди и живота, опыт работы во время ЧС. Второй период с 1997 по 2004 гг. характеризовался тем, что дети с огнестрельными ранениями груди и живота стали предметом особого внимания. Он обозначился по мере приобретения детскими хирургами опыта и знаний в вопросах особенностей течения огнестрельных ранений у детей и современной раневой баллистики, разработки и применения методических лечебно-диагностических алгоритмов, улучшения материально-технического оснащения детских лечебных учреждений. Такое разделение сроков исследования на два этапа позволило оценить эффективность тех или иных схем организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в сравнительном аспекте, выбрать наиболее рациональные из них, применение которых целесообразно в детском возрасте.

В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы. Изучалась медицинская документация - первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад скорой помощи, истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебно-медицинских экспертиз.

Применялись следующие специальные методы исследования: рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический, пункционный, торакоцентез, лапароцентез. Рентгенологические исследования выполнялись на рентгендиагностических комплексах «РУМ-20» (Казахстан), «Philips Diagnost-56» (Германия), передвижном палатном рентгеновском аппарате «Арман» и заключались в проведении рентгенографии, рентгеноскопии повреждённых областей тела. Компьютерная томография проводилась на аппарате «Somatom CR» фирмы «Simens». Ультразвуковые исследования органов груди, живота и таза осуществляли на переносных аппаратах «Shimadzu SDU-400», «Aloka SSD-500». Исследования кислотно-щелочного состояния организма производились на аппарате «МикроАструп» (Radiometer, Дания). Выполнялись следующие эндоскопические исследования: лапароскопия и торакоскопия - лапароскопами «Karl Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония) 5 мм с боковой 30⁰ оптикой, эзофагогастродуоденоскопия - гастрофиброскопами «Olumpus XP-20» (Япония), «Pentax FC-24V» (Япония), бронхоскопия - бронхоскопами «Fridel» (ГДР), «Pentax FB-18P» (Япония). Выполнялись электрокардиография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Пункция плевральной полости, лапароцентез и торакоцентез, проводились по общепринятым в детском возрасте методикам.

Нами использовалась трёхстепенная классификация травматического шока (исключая терминальные состояния). В основу её была положена широко применяемая в хирургии детского возраста классификация Г.А. Баирова, Э.К. Цыбулькина (1976), основанная на показателях пульса, АД, центрального венозного давления, степени нарушения сознания, цвета кожных покровов. Для определения тяжести повреждений применялась разработанная в клинике Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии РФ параметрическая шкала, в которой степень тяжести повреждения оценивается баллами. Тяжесть повреждения, не превышающая по балльной оценке 6,3 балла, соответствовала лёгкой степени. Сумма баллов в интервале 6,3-11,2 соответствовала тяжести повреждения средней степени. Тяжёлую степень повреждения составили случаи, в которых балльная оценка превышала 11,2 балла.

В качестве основных критериев эффективности этапной медицинской помощи данному контингенту поражённых, нами были определены осложнения раневого процесса и летальность среди поражённых. При этом в качестве осложнений нами рассматривались, прежде всего, связанные с несвоевременным оказанием хирургического пособия, нерациональным его объёмом либо оперативно-техническими погрешностями (нагноения ран, несостоятельность анастомозов, вторичные кровотечения и т.д.).

Статистический анализ количественных и качественных результатов исследования проводился с использованием статистической программы «Statistica 6». Вычислялись относительные и средние величины. Анализ различий качественных признаков между группами проводился критерием ч² Пирсона или точным критерием Фишера. Анализ различий качественных признаков в одной группе при сравнении различных методов диагностики или лечения проводился критерием Мак-Нимара. Анализ различий количественных признаков между группами проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни в случае, если распределение признака в любой из сравниваемых групп не соответствовало нормальному распределению. Если распределение признака во всех сравниваемых группах соответствовало нормальному распределению, для сравнения количественных показателей использовался параметрический критерий Стьюдента. Статистически достоверным считали различие между сравниваемыми величинами при значении р меньше 0,05. Корреляционная связь между двумя признаками оценивалась непараметрическим критерием - коэффициентом корреляции Спирмена.

Структура санитарных и безвозвратных потерь

Структура потерь среди детей в данном регионе исследования характеризовалась некоторыми особенностями. Отмечалось большое количество безвозвратных потерь - 68 (29,7%) - и значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми (82,5% и 17,5%). Особенностью огнестрельных ранений груди и живота у детей являлась высокая частота инородных тел в раневом канале и полостях. Они зарегистрированы у 129 (72,1% от клинически обследованных) пострадавших. Связано это с террористическими актами, направленными непосредственно против детей (в школе, в детском саду), во время которых использовались взрывные устройства. О масштабе теракта в школе г. Беслана свидетельствуют следующие цифры. Число потерь среди детей от огнестрельных ранений груди и живота в результате теракта в школе - 110 - было сопоставимо с таковыми за весь остальной 13-летний период исследования - 119, а число безвозвратных потерь, составившее почти половину (45,5%) всех потерь, во время теракта, было выше в 3 раза. Среди прочих причин ведущими по частоте являются шалости детей с боеприпасами и оружием, оставленными взрослыми без присмотра. Ближайшие и отдалённые результаты лечения (до 12 лет) прослежены у 127 пострадавших детей.

Распределение по характеру и локализации ранений отображёно в табл. 1. Как следует из таблицы, в среднем четыре из пяти огнестрельных ранений груди и живота у детей являлись проникающими. У каждого пятого пострадавшего имелось сочетание поражений груди и живота. Среди проникающих ранений такое сочетание отмечено у 22,4%±1,3, среди непроникающих - 21,7%±2,4. Сочетанные проникающие ранения груди и живота превышали по частоте летальных исходов в 2,3 раза все остальные проникающие ранения.

В зависимости от видов травм, в соответствии с общепринятой в стране классификацией А.В. Каплан, В.Ф. Пожариского (1975), выделены поражения с изолированной, множественной и сочетанной травмой. При распределении раненых по виду травмы исключены случаи смертельных ранений, при которых не установлено точное число повреждённых органов. Это 56 наблюдений, когда патологоанатомическое исследование не проводилось или, когда заключение давалось на основании внешнего исследования без вскрытия (в том числе у большинства погибших при теракте в Беслане). Среди остальных 173 пострадавших ранения часто носили множественный и сочетанный характер, соответственно у - 33 (19,1%) и 60 (34,7%) пострадавших. Изолированные ранения были у 75 (43,3%) детей. Комбинированная травма (огнестрельное ранение + термический ожог) среди них была у 5 (2,9%) раненых, а с учётом раненных в грудь и живот, у которых патологоанатомического исследования не проводилось - у 22 (9,6%).

Таблица 1. Распределение поражённых по характеру и локализации ранения

Характер и локализация ранений	Потери	Всего
	санитарные	безвозвратные
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Проникающие - грудь - живот - торакоабдоминальные - грудь и живот	115 52 49 11 3	71,4 32,3 30,4 6,8 1,9	68 27 14 14 13	100,0 39,7 20,6 20,6 19,1	183 79 63 25 16	79,9 34,5 27,5 10,9 7,0
Непроникающие - грудь - живот - грудь и живот	46 20 16 10	28,6 12,4 10,0 6,2	- - - -	- - - -	46 20 16 10	20,1 8,7 7,0 4,4
Всего	161	100,0	68	100,0	229	100,0

Последствия минно-взрывной травмы у детей не ограничивались лишь травматическими повреждениями. Повреждения и изменения в организме возникали в результате воздействия на организм поражающих факторов огнестрельного оружия и ситуаций, сопутствующих ранению. В первую очередь это относится к детям, получившим ранения груди и живота во время теракта в школе Беслана. Нахождение в течение 3 дней в заложниках без пищи и воды, постоянно испытываемый эмоциональный стресс наряду с воздействием поражающих факторов мощных взрывных устройств, огнестрельным ранением явилось причиной обезвоживания, разнообразных соматических и психических изменений в организме каждого пострадавшего в теракте. Возникло значительно число острых и обострений хронических заболеваний.

Умерло - 68 (29,7%) раненых, из них 56 непосредственно после ранения на месте происшествия или во время эвакуации, 12 - в стационаре, в том числе 7 больных - в послеоперационном периоде. Все погибшие были с проникающими ранениями груди и живота. Среди них с ранениями груди были 27 (34,2%) пострадавших, живота - 14 (22,2%), торакоабдоминальными ранениями - 14 (56,0%), сочетанными ранениями груди и живота - 13 (81,2%) пострадавших.

Сочетанные и множественные ранения выявлены у большинства погибших - 61 (89,7%). У всех погибших в результате террористических актов ранения были множественными и сочетанными. Ранения груди и живота являлись ведущим повреждением у 47 (69,1%) погибших. Сочетанная травма головы явилась непосредственной причиной смерти у 15 (22,1%) погибших. Ранения опорно-двигательного аппарата являлись доминирующим повреждением у 2 (2,9%) погибших. У 4 (5,9%) погибших из-за тяжёлых сочетанных и комбинированных повреждений доминирующее повреждение установить не представлялось возможным.

Лишь у 41,2% умерших имелись повреждения, несовместимые с жизнью. В соответствии с результатами исследования у 58,8% при условии оказания своевременной и адекватной медицинской помощи можно было рассчитывать на благоприятный для жизни исход огнестрельной травмы (рис. 1). Основными причинами гибели детей с огнестрельными ранениями груди и живота являлись шок и кровопотеря. В структуре разрушений жизненно важных органов превалировали (15) ранения головного мозга. Острая дыхательная недостаточность, как ведущая причина смерти, развивалась вследствие синдрома внутригрудного напряжения (1), механической асфиксии (1). Прочие причины летальных исходов - полиорганная недостаточность, интоксикация и синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания - явились ведущими причинами смерти больных в госпитальный период. Несомненно, что на исход ранения у указанных больных, существенное влияние оказали обезвоживание, психоэмоциональный стресс, недостатки в организации и оказании медицинской помощи и другие факторы.

Исходя из постулата, что эффективная медицинская сортировка основывается на диагнозе и прогнозе, мы провели целенаправленное исследование значимости различных клинических признаков и результатов специальных методов обследования по вкладу в неблагоприятный для жизни исход у детей с огнестрельными ранениями груди и живота.

Рис. 1. Причины смерти детей с огнестрельными ранениями груди и живота.

В соответствии с результатами пошагового регрессионного анализа прогностически наиболее достоверными явились тяжесть травматического шока III степени (коэф. корреляции - 0,80), балльная оценка тяжести повреждения свыше 11,2 балла (коэф. корреляции - 0,86) и объём кровопотери свыше 20% ОЦК (коэф. корреляции - 0,72). Вероятность неблагоприятного для жизни исхода у поражённых детей с выраженностью травматического шока, достигающей 3 степени и балльной оценкой тяжести повреждения свыше 11,2 превышает 87,9%.

Анализ диагностической информативности методов исследования

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики огнестрельных ранений груди и живота у детей, на практике решение этой задачи зачастую представляет объективные сложности. Нами определена диагностическая ценность отдельных относительных симптомов проникающих ранений груди. Все симптомы можно считать достаточно чувствительными (достоверность различий частоты встречаемости симптомов в группах р<0,001 по критерию ч² Пирсона). Но специфичность признаков была различной. Такие симптомы как боль, одышка и изменения гемодинамики отмечались у абсолютного большинства пострадавших с проникающими ранениями. Однако они часто имели место и в наблюдениях с непроникающими ранениями. Значительно реже встречались кровохарканье, эмфизема. Однако они обладали высокой специфичностью. Абсолютный признак проникающего ранения груди - присасывание во время вдоха атмосферного воздуха через раневой канал, а при выдохе выделение из него воздуха с примесью крови - отмечен в 10,4% случаев.

При проникающих ранениях живота такие симптомы как боль в животе, напряжение брюшной стенки, нарушения гемодинамики характеризовались постоянством. Частота встречаемости этих симптомов при проникающих ранениях достоверно отличалась от таковой при непроникающих ранениях (р<0,05, критерий ч² Пирсона). Однако достаточной специфичностью они не обладали, поскольку наблюдались и у некоторых пострадавших с непроникающими ранениями. Как и в случаях ранений груди при наличии абсолютных признаков проникающий характер ранения живота не вызывал сомнений. Такими симптомами у 26,4% раненных в живот являлись наличие в ране кишечных петель, сальника, кишечного и желудочного содержимого.

Среди имевшегося многообразия признаков торакоабдоминальных ранений у 14 пострадавших нами выделены два основных, на основании которых на этапе объективного исследования может быть заподозрен торакоабдоминальный характер огнестрельного ранения. Это: 1) при сквозном огнестрельном ранении наличие входного и выходного отверстия и на грудной и на брюшной стенках (у 2 раненых), 2) при слепых торакоабдоминальных ранениях и локализации входного отверстия на груди наличие кроме торакальных симптомов также абдоминальных симптомов, а при локализации входного отверстия на животе - кроме абдоминальных симптомов также торакальных симптомов (у 8 раненых). Во всех случаях торакоабдоминальных ранений для установления диагноза были необходимы дополнительные исследования. В 1 наблюдении торакоабдоминальный характер ранения выявлен лишь во время лапаротомии, в 1 наблюдении - после вскрытия.

Рентгенологическое исследование считали обязательным и стремились выполнять во всех случаях ранений, как груди, так и живота. При ранениях груди и живота отмечалась тенденция к проведению рентгенологического исследования параллельно с лечебными мероприятиями (у 57,0% раненых). В 36,3% случаев оно выполнено в первую очередь, в 7,7% наблюдений было вынужденно отсроченным или не было выполнено из-за необходимости экстренного оперативного вмешательства и терминального состояния раненого.

Одним из принципиальных отличий второго периода исследования являлось внедрение в клиническую практику лапароскопии, что позволило, по нашим данным, полностью исключить ложные результаты исследований. Диагностическая лапароскопия произведена у 14 (15,7% среди детей с огнестрельными ранениями живота) детей. Её выполняли в первые 2-3 часа после ранения когда, несмотря на использование клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвукового исследований, имелись сомнения в характере ранения; когда при подозрении на проникающее ранение отсутствовали перитонеальные симптомы и признаки продолжающегося внутреннего кровотечения. Необходимость в расширении показаний к лапароскопии имелась при наличии повреждений других анатомических областей, которые затушевывали клиническую картину огнестрельных ранений живота у детей; при нарушении или потере сознания вследствие черепно-мозговой травмы, психоэмоционального шока или введёния на предшествующих этапах медицинской эвакуации обезболивающих лекарственных средств; при массовых поступлениях раненых.

В последние годы лапароскопия для диагностики огнестрельных ранений живота применяется нами шире. Параллельно сокращается число проведенных диагностических лапароцентезов. Лапароцентез сохраняет своё значение, прежде всего, в условиях ограниченных кадровых и материально-технических возможностях. Не требовалось в отличие от лапароскопии выполнение пневмоперитонеума, который мог усугубить дыхательные и гемодинамические расстройства у крайне тяжёлых больных. Считали показанным проведение лапароцентеза и при подозрении на торакоабдоминальное ранение, чреватое при выполнении лапароскопии возникновением «искусственного» пневмоторакса, инфицированием плевральной полости.

Анализ диагностической ценности физикального и специальных методов диагностики при определении характера ранений (проникающее, непроникающее) и внутренних повреждений показал, что точность физикальных методов составила 56,3%, обзорной рентгенографии - 63,2%, ревизии раны (зондирование, прогрессивное расширение, ПХО) - 68,8%, диагностической пункции плевральной полости - 87,5%, диагностической лапароскопии - 100% (р<0,05, критерий Мак-Нимара).

Клиническая эффективность внедрения разработанного диагностического алгоритма оценивалась нами по двум основным признакам: длительность и точность обследования. В первые годы работы частота диагностических ошибок составляла 23,7%, а среднее время, затрачиваемое на диагностику, достигало 48,5±2,1 минуты. Во второй период исследования частота диагностических ошибок снизилась до 9,1%, а длительность диагностического процесса сократилась до 26,7±1,1 минуты (р<0,01, критерий ч² Пирсона, критерий Стьюдента).

Организация и оказание медицинской помощи в догоспитальный период

Анализ эффективности этапной медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в догоспитальный период рассмотрен нами в зависимости от трёх основных факторов: длительности эвакуации на завершающий этап медицинской помощи; схемы организации медицинской помощи и объёма медицинской помощи, оказанной в догоспитальный период. Оценку проводили у 173 детей, доставленных живыми в стационары.

В соответствии с результатами исследования, представленными в табл. 2, выявляется чёткая тенденция к возрастанию частоты осложнений и летальности при увеличении длительности догоспитального периода. Относительно высокий уровень летальности среди доставленных в первый час от момента ранения может быть объяснён преобладанием среди них детей с очень тяжёлыми повреждениями, которых стремились быстрее доставить в лечебное учреждение. Время, прошедшее от момента получения ранения до доставки пациента в клинику, сократилось с 73,8±11,7 минуты в первом периоде исследования до 36,0±5,3 минуты (р<0,05, критерий Стьюдента) во втором периоде.



Таблица 2. Результаты лечения и исходы ранений в зависимости от времени, прошедшего с момента ранения до поступления в стационар

Длительность Эвакуации	Всего детей	Осложнения	Летальность
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 0,5 часа до 1 часа 1-3 часа 3-6 часов свыше 6 часов	57 62 34 13 7	100 100 100 100 100	9 15 13 7 5	15,8 24,2 38,2 53,8 71,4	3 3 3 2 1	5,3 4,8 8,8 15,4 14,3
Всего	173	100	49	28,3	12	6,9

Следующим показателем, характеризовавшим эффективность медицинской помощи в догоспитальный период, являлся объём медицинской помощи. Лучшие результаты получены в тех случаях, когда медицинская помощь раненым была оказана в полном объёме (табл. 3). В случаях сокращения объёма оказанной медицинской помощи по тем или иным причинам, количество осложнений и летальных исходов значительно увеличивалось. Во втором периоде работы существенно увеличился объём переливаемой жидкости в догоспитальный период с 6,8±0,6 мл/кг массы тела до 16,6±1,4 мл/кг (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Таблица 3. Результаты лечения поражённых в зависимости от объёма медицинской помощи в догоспитальный период

Медицинская помощь в догоспитальный период	Всего детей	Осложнения	Летальность
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Отсутствовала В сокращённом объёме В полном объёме	50 71 52	100 100 100	21 19 9	36,2 22,2 13,3	7 4 1	12,0 8,3 2,2
Всего	173	100	49	28,3	12	6,9

Инфузионная терапия во втором периоде проводилась у раненых с проникающим ранением и с подозрением на него, у части раненых с непроникающим ранением при обширном повреждении мягких тканей, сочетанных повреждениях, даже если признаки шока у них на момент осмотра отсутствовали.

При рассмотрении эффективности медицинской помощи в зависимости от схемы её организации установлено, что лучшие результаты констатированы в группе поражённых, непосредственно эвакуированных бригадами скорой и неотложной медицинской помощи (после оказания первой врачебной либо доврачебной помощи) в специализированные детские лечебные учреждения (табл. 4). Лучшие результаты были в группе детей, непосредственно эвакуированных бригадами скорой и неотложной медицинской помощи (после оказания первой врачебной либо доврачебной помощи) в специализированные детские лечебные учреждения здравоохранения.

Как показал теракт в школе г. Беслана число осложнений и летальность на месте происшествия во время подобных чрезвычайных ситуаций не всегда определяются работой медицинских служб. В большой степени количество погибших и степень тяжести повреждений зависят от качества организации спасательных мероприятий и оперативной обстановки. Плохая организация оперативно-спасательных мероприятий явилась причиной большого числа санитарных и безвозвратных потерь, значительной тяжести повреждений у заложников в школе.

Операция по спасению заложников, пострадавших во время теракта в школе Беслана, явилась серьёзным испытанием формирующихся принципов организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота. Здесь в полной мере проявились преимущества разработанных организационных и лечебных мероприятий как в догоспитальный, так и в госпитальный период, связанные с этапностью лечения, проведением медицинской сортировки, манёвром объёмом и видом медицинской помощи.



Таблица 4. Распределение результатов лечения в зависимости от схемы организации медицинской помощи

Схема организации, число видов оказанной медицинской помощи	Всего детей	Осложнения (количество детей)	Летальность
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ПМП+ПВП+СМП ПВП+СМП ПВП+КМП+СМП ПМП+СМП ПМП+КМП+СМП ПМП+ПВП+КМП+СМП ПМП+ПВП+КМП ПВМ+КМП ПМП+КМП	25 28 25 30 14 16 17 8 10	100 100 100 100 100 100 100 100 100	5 6 7 9 4 5 6 3 4	19,2 21,4 28,0 30,0 28,6 31,2 35,3 37,5 40,0	1 - - 3 - 2 3 1 2	4,0 - - 10,0 - 12,5 17,6 12,5 20,0
Всего	173	100	49	28,3	12	6,9

ПМП - первая медицинская помощь, ПВП - первая врачебная помощь,

КМП - квалифицированная медицинская помощь, СМП - специализированная медицинская помощь.

Следует отметить, что важнейшей задачей медицинской эвакуации во время теракта в школе являлась быстрейшая доставка раненого в стационар. На пути медицинской эвакуации имелось 5 этапов. Первый этап - это сортировочная площадка, организованная непосредственно у школы. Второй - этап специализированной медицинской помощи «ППГ и Правобережная ЦРКБ», расположенный на небольшом удалении (800 метров) от места событий. В ППГ оказывалась квалифицированная и специализированная медицинская помощь детям. В ЦРКБ работала детская бригада специализированной медицинской помощи, которая осуществляла в основном реанимационную помощь детям. Третий этап - стационары для взрослых г. Владикавказа, где оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Четвёртый этап - специализированная медицинская помощь в РДКБ г. Владикавказа. Пятый этап - стационары Москвы и Ростова-на-Дону, где осуществлялась специализированная и узкоспециализированная медицинская помощь. Функционирование детской бригады специализированной медицинской помощи и ППГ являлось особенно важным для детей с ранениями груди и живота, способствовало своевременному проведению экстренных лечебных мер, поддержанию у них функций жизненно важных органов и систем. Практически все дети с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота направлялись в РДКБ г. Владикавказа для оказания специализированной медицинской помощи. Следует отметить, что количество жертв на этапах медицинской эвакуации среди детей с огнестрельными ранениями груди и живота было минимальным - 3,3%.

В условиях массового поступления пострадавших детей медицинский персонал на различных этапах медицинской эвакуации, как правило, не располагал достаточным количеством времени для заполнения обычной медицинской документации. Наблюдались случаи, когда раненый поступал без каких-либо сведений об оказанной на предшествующих этапах медицинской помощи или со скудными данными, написанными на клочке бумаги.

Поэтому нами предложена и внедрена в работу службы скорой помощи, медицины катастроф и РДКБ г. Владикавказа специальная медицинская карта пострадавшего ребёнка, реализованная в виде бланка одноразового применения. Она отличается тем, что в ней указывается самая необходимая информация, отражающая сведения о личности пострадавшего, предварительном диагнозе, оказанной на предшествующих этапах медицинской помощи, назначениях, введённых лекарственных средствах и произведённых лечебных манипуляций. Здесь же помещена схема тела ребёнка спереди и сзади для указания локализации повреждений. Специальная медицинская карта вместе с пострадавшим передаётся на следующие этапы медицинской эвакуации. Данные из неё затем переносятся в медицинскую карту стационарного больного. На обороте помещены две таблицы. Одна таблица служит для определения степени шока по величинам АД и пульса в соответствии с показателями гемодинамики при различных степенях шока у детей по Э.К. Цыбулькину (1976). Используя другую таблицу, медицинский работник может определить сортировочную группу пострадавшего на основании показателей параметрической шкалы тяжести повреждений у детей, выработанных в НИИ педиатрии и детской хирургии.

Организация и оказание медицинской помощи в госпитальный период

В каждой из трёх территорий региона исследования (Северная Осетия, Южная Осетия и Чеченская Республика) имелись особенности, определявшие уровень организации и оказания медицинской помощи раненым детям в догоспитальный период. Различия обусловливались кадровыми и материально-техническими характеристиками конкретных ЛПУ; степенью их соответствия числу поражённых, нуждавшихся в экстренной медицинской помощи; наличием и характером ЧС; медико-тактической обстановкой; удалённостью лечебных учреждений от места происшествия; работой служб, осуществлявших медицинскую помощь и другими характеристиками.

...