Внутригоспитальная сортировка осуществлялась с учётом тяжести состояния раненого, характера ранения и его осложнений, массовости поступления. Практическое применение нашло деление раненных в грудь и живот на 4 группы, в отношении каждой из которых имелись свои особенности лечебно-диагностической тактики: первая группа - нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий; вторая группа - нуждающиеся в экстренном хирургическом лечении; третья группа - нуждающиеся в отсроченном хирургическом лечении; четвёртая группа - нуждающиеся в консервативном лечении и наблюдении.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь оказана 105 раненым с огнестрельными ранениями груди, доставленными живыми на госпитальный этап. Из них с проникающими ранениями груди - 75 раненым, с непроникающими ранениями - 30 раненым. Основными хирургическими вмешательствами по поводу огнестрельных ранений груди явились ПХО раны грудной стенки, дренирование плевральной полости, широкая торакотомия с вмешательством на повреждённых органах.

Во втором периоде нашей работы использование пункционного метода без дренирования плевральной полости ограничили следующими условиями: наличие клинических и рентгенологических признаков малого гемопневмоторакса или отсутствие гемо- и пневмоторакса, отсутствие повторного скопления воздуха и крови после пункции при удовлетворительном состоянии больного.

Торакотомия выполнена у 11 (14,7%) детей с огнестрельными ранениями груди, из них в 5 случаях при поступлении в экстренном порядке, в 5 случаях - на первые-третьи сутки, в 1 случае в отдалённом периоде. Дренирование и пункции плевральной полости наряду с динамическим наблюдением, гемостатической и антибактериальной терапией позволили отказаться от торакотомии у 57 (85,3%) раненых.

Анализ опыта, полученного на первом этапе исследования, позволил нам значительно сузить показания к экстренным торакотомиям при огнестрельных ранениях груди у детей. Установлено, что критическим объёмом одномоментно полученной по дренажной трубке из плевральной полости крови, при котором необходимо выполнять экстренную торакотомию, является внутриплевральное кровотечение более 19,8±0,7% ОЦК. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение со скоростью более 16,0±0,8% ОЦК в час за первые 1,5-2 часа наблюдения является показанием к срочной торакотомии. Другими показаниями к срочной торакотомии являются сохраняющееся продувание воздуха на фоне пассивного дренирования и активной аспирации (величина разряжения 15-20 см. вод. ст.) в течение 4-5 суток, крупные (более 1,0 см в диаметре) инородные тела; расположение инородных тел в функционально активных и опасных зонах (лёгкое, корень лёгкого, сердце, проекция крупных сосудов средостения). Для решения вопроса о точном объёме кровопотери и степени разведения излившейся крови экссудатом необходимо сравнить содержание гемоглобина в аспирированной крови и в крови, взятой из пальца. По их отношению вычисляется объём истинной кровопотери. Высокой достоверностью у детей обладала проба Рувилуа-Грегуара, основанная на фибринолитических свойствах здоровой плевры. При этом кровь, полученная из плевральной полости, при остановившемся кровотечении, не сворачивается, а при продолжающемся кровотечении она сворачивается. Важным показателем, определяющим выбор дальнейшей лечебной тактики, является динамика темпа кровотечения (нарастающий, стабильный, уменьшающийся). С этой точки зрения приобретает особое значение определение темпа кровопотери через каждые 10-30 минут.

Исходя из результатов первого периода исследования, нами был разработан и успешно применялся в дальнейшем лечебно-диагностический алгоритм. Если в первой половине исследования торакотомии произведены в 23,3% наблюдений, то во втором периоде частота торакотомий сократилась почти в 3 раза, составив 8,9% наблюдений. Очевидно, этот процент торакотомий не является минимально показанным, что подтвердили события в Беслане, где из 22 случаев проникающих ранений груди у детей не было произведено ни одной экстренной торакотомии по поводу внутриплеврального кровотечения, все раненые успешно велись консервативно.

Осложнениями проникающих огнестрельных ранений груди, возникшими у 23 (30,7%) раненых, являлись: травматическая пневмония, нагноение операционной и огнестрельной ран, эмпиема плевры и прочие (абсцесс лёгкого, серозный экссудативный плеврит, остеомиелит рёбер и лопатки, контрлатеральная пневмония, обтурационный ателектаз) (табл. 5).

Таблица 5. Осложнения огнестрельных проникающих ранений груди у детей

Профилактикой возникновения осложнений являлось сужение показаний к пункционному ведению раненых; исключение ненужных торакотомий, проведение которых значительно усугубляло тяжесть состояния раненых, в 7 из 11 случаев сопровождалось послеоперационными осложнениями. Большое значение имеет полноценное дренирование, позволяющее освободить плевральную полость от патологического содержимого и обеспечить расправление лёгкого; а также рациональная хирургическая обработка ран, своевременная санация трахеобронхиального дерева. Нельзя недооценивать роль адекватного консервативного лечения, включающего обезболивание, инфузионно-трансфузионную терапию, гемостатическую и антибактериальную терапию.

Используемая хирургическая тактика позволила значительно уменьшить частоту осложнений при проникающих ранениях груди с 29,3±2,0% до 14,8±1,1% (р<0,05), а летальность соответственно снизить с 12,7±0,9% до 5,9±0,6% (р<0,05).

Проведённый анализ результатов лечения детей с огнестрельными ранениями живота показал, что у 12,5% детей с проникающими огнестрельными ранениями живота установленный факт проникающего ранения не являлся абсолютным показанием к лапаротомии. В наших наблюдениях таковыми были 7 раненых, из которых у 5 при диагностической лапаротомии не найдено повреждений. У 2 раненых во время операции удалены инородные тела с поверхности печени и сальника без необходимости проведения гемостатических мероприятий. У 2 раненых во время диагностической лапароскопии кроме минимального количества крови других изменений не обнаружено и лечение велось консервативно. Эти данные позволили пересмотреть отношение к лапаротомии при огнестрельных проникающих ранениях живота у детей. Консервативный подход вполне обоснован, когда клинические проявления повреждений внутренних органов отсутствуют или не выражены, отсутствуют рентгенологические признаки повреждения полых органов. У этих пострадавших возможно ограничиться лечебно-диагностической лапароскопией, динамическим клиническим и лабораторным контролем наряду с проведением лечебных мероприятий (инфузионно-трансфузионная терапия, гемостатическая и антибактериальная терапия).

У 72 оперированных детей выполнено 196 операций. То есть у каждого пострадавшего с огнестрельным ранением живота произведено 2,7 операций.

В процессе накопления опыта изменилось отношение к проведению органоуносящих операций при огнестрельных ранениях живота у детей. Они были проведены в 8 из 9 случаев повреждения селезёнки и в 7 из 8 случаев повреждения почек. Стремление хирургов к удалению почки или селезёнки при огнестрельном ранении понятна (ввиду значительности разрушения и трудной предсказуемости течения раневого процесса), тем более, что их удаление не влечёт смерть больного. Однако при явной жизнеспособности органа и удовлетворительном его кровоснабжении (такими среди проведённых органоуносящих операций можно считать по 2 случая ранения селезёнки и почки) на наш взгляд возможно и целесообразно у детей выполнять органосохраняющие операции (ушивание или резекция) с использованием свободных или на ножке участков сальника, окружающих тканей, мышц и т. д. Это успешно произведено в 1 случае ранения нижнего полюса селезёнки, в 1 случае краевого ранения почки, а также во всех случаях ранений печени. Органосохраняющие вмешательства в последние годы шире рекомендуются и у взрослых пострадавших с огнестрельными ранениями паренхиматозных органов живота [Горячев И.А., 1992; Ревской А.К, 2000; Шапкин Ю.Г., 2000; Cheng D.L., 1994]. Выполнение органосохраняющих операций на селезёнке и почке считаем целесообразным при низкоскоростных ранениях с повреждениями фиброзной капсулы органа, поверхностными трещинами, разрывами и краевыми дефектами, не сопровождающимися значительными разрушениями паренхимы, не достигающими почечной лоханки, при повреждении нижнего полюса селезёнки.

Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях кишечника у детей во многом зависела от длины раны кишки. Учитывая возрастные колебания размеров кишок у детей, ориентироваться приходилось на отношение длины раны к диаметру кишки. Анализ осложнений начального периода исследования показал, что длина раны более 1/3 диаметра являлась предельной величиной, когда целесообразно и возможно ушивание раны тонкой и толстой кишок. При ушивании ран кишки большей длины частота осложнений значительно возрастала. В последующем периоде при превышении данной величины производили резекцию тонкой кишки. Это же условие при ранениях толстой кишки являлось показанием к созданию временных кишечных стом. Резекцию кишечника выполняли при повреждении брыжеечного края кишки с нарушением кровоснабжения участка кишки, множественных близко расположенных друг к другу ранах (ближе 4-5 см).

При огнестрельных ранениях толстой кишки операцией выбора являлось выведение раны кишки на переднюю брюшную стенку в виде петлевой двуствольной стомы. Из 6 наблюдений простого ушивания ран толстой кишки в 3 из них возникла несостоятельность швов, причём длина раны в этих случаях была более 1/3 диаметра толстой кишки. Резекция толстой кишки с первичным восстановлением её целостности являлась операцией наибольшего риска (в 3 из 4 случаев возникла несостоятельность анастомоза). В 1 случае несостоятельность швов восходящей кишки возникла после ушивания раны кишки с созданием превентивной петлевой илеостомы. Проксимальная стома в этом случае не смогла предотвратить несостоятельности швов.

Факторами, повышающими риск развития несостоятельности швов кишки, являлись: высокая энергия ранящего снаряда; объём острой кровопотери более 20% ОЦК; 3 степень тяжести травматического шока; время, прошедшее с момента ранения, более 3 часов. При исключении перечисленных условий и длине раны менее 1/3 диаметра толстой кишки, простое ушивание раны может являться методом выбора. При ушивании раны края её иссекали на ширину до 1-2 см. Следует отметить, что во втором периоде, благодаря использованию данной хирургической тактики в отношении ранений кишечника, частота случаев несостоятельности швов снизилась с 33,3% до 10,0%. Стомы у раненых при неосложнённом течении послеоперационного периода закрывали в период до 1,5 месяцев.

Огнестрельные торакоабдоминальные ранения имелись у 14 детей, доставленных живыми в стационар. В 3 случаях произведена торакотомия: раздельная торакотомия и лапаротомия - в 2 случаях, тораколапаротомия - в 1 случае. Во всех наблюдениях симптоматика со стороны живота превалировала, поэтому вначале была выполнена лапаротомия, а затем торакотомия. При ретроспективной оценке показания к торакотомии при торакоабдоминальном ранении неоправданно расширялись (торакотомия выполнена в 21,4% случаев), что значительно ухудшало состояние раненого. Полностью обоснованной выполнение торакотомии следует признать лишь в 1 случае торакоабдоминального ранения справа с повреждением задней поверхности печени, лёгкого и продолжающимся профузным кровотечением из плевральной полости по дренажу. Обнаружение и устранение дефекта диафрагмы являлось одним из ответственных этапов торакотомии и лапаротомии.

У 26 (36,1%) детей с проникающими ранениями живота развилось 59 осложнений: нагноение ран, несостоятельность швов кишечника, прогрессирующий перитонит, пропущенные повреждения, абсцессы брюшной полости, прочие (пневмония, острая кишечная непроходимость, осложнения стом, сепсис, внутрибрюшное кровотечение, кишечный свищ) (табл. 6). Основными причинами послеоперационных осложнений являлись: недостаточная санация и дренирование брюшной полости, нарушение техники выполнения операции, неполноценная ревизия брюшной полости, неадекватное послеоперационное лечение (борьба с парезом кишечника, инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия). По поводу послеоперационных осложнений произведено 13 (18,1%) экстренных релапаротомий. Из них в 2 наблюдениях (оба после ранения толстой кишки) больные велись лапаростомически.

Отмечается положительная динамика во втором периоде исследования по сравнению с первым периодом. Используемая хирургическая тактика позволила значительно уменьшить частоту осложнений при проникающих ранениях живота с 38,1±2,2% до 18,5±1,3% (р<0,05), а летальность соответственно снизить с 11,4±0,9% до 4,2±0,5% (р<0,05).

Инородные тела груди и живота составляли серьёзную проблему для хирургов. В 72,4% случаях они были удалены. При значительном их количестве и глубоком расположении, учитывая травматичность предполагаемых вмешательств, они были оставлены в 21,1% случаев. Часть инородных тел (6,5%) не найдена во время операций. У 21,9% в дальнейшем произведены оперативные вмешательства в связи с развитием гнойно-воспалительных осложнений в области стояния инородного тела. Значительный процент возникновения гнойно-воспалительных осложнений оставленных или не найденных инородных тел позволяет рекомендовать более активную хирургическую тактику в отношении инородных тел. Проведённый нами анализ свидетельствует о возрастании частоты осложнений при инородных телах размерами более 1 см. Однако в ряде случаев более мелкие инородные тела являлись объектами особой опасности, если они располагались в функционально активных зонах или близко к крупным сосудам. Продолжается наблюдение за 23 ранеными с инородными телами груди и живота (срок наблюдения от 2 до 11 лет, размеры инородных тел от 0,2 до 1,0 см в диаметре). Из них 4 - с инородными телами лёгкого, 6 - с инородными телами брюшной полости и забрюшинного пространства, 3 - с инородными телами позвоночника, остальные 10 - с инородными телами грудной и брюшной стенок.

Таблица 6. Осложнения проникающих огнестрельных ранений живота

* n_I, n_II - количество детей, у которых проводилось ушивание ран кишечника и формирования кишечных анастомозов в первом и втором периоде исследования.

Нами изучен вопрос показаний к хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей без значительного загрязнения (в том числе грудной и брюшной стенок) в зависимости от размеров ран.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях груди у детей.

С этой целью мы сравнили процесс их заживления в 2 группах: раны, где хирургическая обработка проведена, и где она не проведена. При анализе полученных данных установлено, что частота гнойно-воспалительных осложнений и средняя длительность заживления в группе ран размерами до 1 см были одинаковыми независимо от того, проведена хирургическая обработка или нет. При бьльших размерах ран показатели заживляемости были хуже, если хирургическая обработка не проводилась.

Таблица 7. Эффективность хирургической помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота

На основании данных, полученных при анализе результатов первого периода работы, нами были разработаны лечебно-диагностические алгоритмы, определяющие рациональную последовательность выполнения диагностических и лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях груди, живота и торакоабдоминальных ранениях у детей (рис. 1, 2).

В целом, применение во втором периоде исследования разработанных организационных принципов медицинской помощи, лечебно-диагностических алгоритмов позволило уменьшить частоту осложнений в 2 раза и летальность. Значительно сократились сроки стационарного лечения раненых с огнестрельными ранениями груди и живота как при неосложнённом течении, так и при развитии осложнений (табл. 7).

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях живота у детей.

Важным направлением в совершенствовании лечения детей с огнестрельными ранениями груди и живота является включение проблемы огнестрельных ранений у детей в программы последипломного обучения детских хирургов-интернов, курсов повышения квалификации детских хирургов, обучения студентов на кафедре хирургических болезней детского возраста СОГМА. Весьма перспективным является функционирование центра телемедицинской связи на базе хирургической клиники РДКБ г. Владикавказа, который открыт и действует при непосредственном участии ВЦМК «Защита», Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. Проводятся телемедицинские консультации детей, в том числе с огнестрельными ранениями, специалистами ведущих специализированных клиник г. Москвы. Имеется возможность проведения телемедицинских образовательных лекций и семинаров в реальном времени.

ВЫВОДЫ

1) В регионе Северного Кавказа огнестрельные ранения груди и живота у детей являются частым видом повреждения, составляя 14,3% среди всех пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота, 28,8% среди детей с огнестрельными ранениями. Определяется существенное преобладание (более чем в 2 раза) множественных и сочетанных ранений груди и живота над изолированными. Осколочные ранения груди и живота у детей значительно преобладают над пулевыми ранениями независимо от обстоятельств травмы (соответственно 82,7% и 17,3%). У 57,3% детей с огнестрельными ранениями груди и живота определяется тяжёлая и крайне тяжёлая степень тяжести состояния. Удельный вес безвозвратных потерь при террористических актах значительно выше, чем при вооружённых конфликтах (в 6 раз) и прочих причинах (в 9 раз).

2) Точность физикальных методов в диагностике огнестрельных ранений груди и живота у детей составила 56,3%, обзорной рентгенографии - 63,2%, ревизии раны - 68,8%, диагностической пункции плевральной полости - 87,5%, диагностической лапароскопии - 100%. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях груди, основан на данных клинического и специальных методов обследования и установленных нами критических показателях внутриплеврального кровотечения, критических размерах инородных тел и их расположения. В разработанном лечебно-диагностическом алгоритме при огнестрельных ранениях живота опорными признаками являются наличие симптомов перитонита, внутрибрюшного кровотечения, результаты диагностической лапароскопии.

3) Медицинская сортировка детей с огнестрельными ранениями груди и живота должна осуществляться с учётом анатомо-физиологических показателей и балльной оценки степени тяжести повреждений, принятых в детском возрасте. Важной задачей её является определение характера ранения (проникающее, непроникающее), степени тяжести травматического шока и тяжести состояния. Для огнестрельных ранений данной локализации у детей наибольшее значение имеет быстрейшая доставка пострадавшего в стационар: при промедлении с оказанием медицинской помощи на срок от 30 минут до 1 часа частота летальных исходов у детей с проникающими ранениями возрастает с 10% до 21%. Необоснованное сокращение объёма первой медицинской, первой врачебной медицинской помощи или отказ от их проведения многократно (до 5 раз) увеличивают число летальных исходов.

4) Основными организационными и лечебно-диагностическими ошибками, допускаемыми в догоспитальный и госпитальный периоды у детей с огнестрельными ранениями груди и живота, являются: отказ от выполнения медицинской сортировки; ошибки в её проведении, связанные с неправильной диагностикой проникающих ранений, степени тяжести повреждений и травматического шока; невыполнение мероприятий первой медицинской помощи; необоснованное сокращение объёма первой врачебной помощи; неадекватный объём хирургических вмешательств; ошибки в технике выполнения ПХО огнестрельных ран, операций на внутренних органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

5) Прогностически наиболее достоверными по вкладу в неблагоприятный для жизни исход огнестрельного ранения груди и живота являются выраженность травматического шока, достигающая III степени; балльная оценка тяжести повреждения свыше 11,2 балла; острая кровопотеря объёмом свыше 20% ОЦК (коэф. корреляции 0,80; 0,86; 0,72 соответственно). Частота летальных исходов у поражённых с III степенью травматического шока и тяжестью повреждения свыше 11,2 балла достигает 87,9%.

6) Показаниями к проведению экстренной торакотомии являются одномоментное получение по дренажной трубки из плевральной полости крови в количестве более 20% ОЦК, ранение сердца с признаками его тампонады. Срочная торакотомия показана при продолжающемся внутриплевральном кровотечении со скоростью более 16% ОЦК в час за первые 1,5-2 часа наблюдения; сохраняющееся продувание воздуха на фоне пассивного дренирования и активной аспирации (величина разряжения 15-20 см вод. ст.) в течение 4-5 суток, крупные (более 1,0 см в диаметре) инородные тела; расположение инородных тел в функционально активных и опасных зонах (лёгкое, корень лёгкого, сердце, проекция крупных сосудов средостения).

7) Предлагаемые показания к проведению диагностической лапароскопии при огнестрельных ранениях живота у детей позволяют отказаться от лапаротомии в 12,5% проникающих ранений, если повреждения внутренних органов отсутствуют или имеются небольшие поверхностные раны; отсутствует или имеется минимальное кровотечение в брюшную полость.

8) Разработанные основные принципы организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота складываются из организационных и лечебно-диагностических мероприятий. К первым относятся мероприятия, ориентированные на сокращение времени доставки в ЛПУ, больший охват специализированной медицинской помощью, увеличение объёма медицинской помощи на догоспитальном этапе; ко вторым - сокращение времени диагностики, выбор адекватной хирургической тактики.

9) Внедрение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов во втором периоде исследования характеризуется высокой клинической эффективностью. Сократилась частота диагностических ошибок с 23,7% до 9,1%, а длительность диагностического процесса с 48,5±2,1 минуты до 26,7±1,1 минуты. Снизилась частота осложнений в 2 раза и летальных исходов на 44%, сократилась длительность лечения в среднем на 39%.

Практические рекомендации

1) При оказании помощи раненным в грудь и живот детям основное внимание необходимо уделять противошоковым мероприятиям и мерам по остановке кровотечения. Активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии выраженных клинических проявлений шока. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 1-1,5 часов. Отсутствие положительной динамики в состоянии госпитализированного ребёнка в течение первых 30 минут предоперационной подготовки служит показанием к экстренному оперативному вмешательству.

2) Необходимо стремиться к оказанию полного объёма квалифицированной и специализированной помощи в наиболее ранние сроки. Вместе с тем длительность оперативного вмешательства не должна превышать 1-1,5 часов. У детей со слепыми ранениями поиски ранящего снаряда целесообразно прекращать, если он не определяется при доступной ревизии грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и раневого канала.

3) Диагностическая лапароскопия при огнестрельных ранениях живота у детей показана в первые 2-3 часа после ранения, когда при наличии раны на коже живота или смежных с животом областей, несмотря на использование прочих методов исследования, имеются сомнения в характере (проникающее, непроникающее) ранения; когда при установленном проникающем характере ранения отсутствуют перитонеальные симптомы и признаки продолжающегося внутреннего кровотечения. Не показана диагностическая лапароскопия у крайне тяжёлых раненых, у которых выполнение этого исследования может резко ухудшить состояние; при установленном торакоабдоминальном ранении во избежание инфицирования плевральной полости, возникновения напряжённого пневмоторакса. В случае подозрения на торакоабдоминальное ранение лапароскопию необходимо проводить, установив предварительно дренаж в плевральную полость.

4) Принципами хирургической обработки огнестрельных ран груди и живота должны быть: полноценное обезболивание; щадящий характер (радикальность достигается не широтой иссечения, а тщательностью выполнения); рассечение раны и вскрытие всех её полостей, с обеспечением полноценной аэрации; удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел; полноценный гемостаз; оптимальное дренирование. Огнестрельные раны мягких тканей туловища и конечностей у детей диаметром до 1,0 см, без обильного загрязнения, гематом, при отсутствии необходимости в ревизии раны не нуждаются в ПХО; рану необходимо санировать и дренировать, в случае сомнений может быть произведена инфильтрация тканей вокруг раны раствором антибиотика. Выполнение первичного раннего шва при огнестрельных ранениях у детей возможно в около 20% случаев. Показания к нему должны быть ограничены случаями низкоскоростных ранений, без загрязнения, в первые 4-6 часов после ранения, после проведения ПХО с адекватным дренированием.

5) Показанием к реинфузии при огнестрельных ранениях груди и живота является острая кровопотеря более 10% долженствующего ОЦК, противопоказанием - повреждение полых органов, гемолиз. Переливание компонентов донорской крови в сочетании с другими компонентами заместительной терапии (коллоиды и кристаллоиды) показано при острой кровопотере свыше 15% долженствующего ОЦК.

6) При огнестрельных ранениях тонкой кишки предпочтение следует отдавать резекции с созданием анастомоза, нежели просто ушиванию раны кишки при ранах длиной более 1/3 диаметра кишки, повреждении брыжеечного края с нарушением кровоснабжения участка кишки, множественных близко расположенных друг к другу ранах (ближе 4-5 см). При огнестрельных ранениях толстой кишки эти же условия являются показаниями к созданию временных кишечных стом.

7) Выполнение органосохраняющих операций при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов живота у детей следует считать возможным, по нашим данным, в абсолютном большинстве случаев ранений печени (кроме случаев массивного разрушения ткани печени и сосудистых структур), в около 20% случаев при низкоскоростных ранениях почек (краевые ранения) и селезёнки (краевые ранения нижнего полюса). В случае значительного повреждения селезёнки и почки или повреждения сосудистых структур в области их ворот и, если в результате проведения гемостатических мероприятий (ушивание и тампонада раны, резекция органа, коагуляция, обработка гемостатическими препаратами) остаются сомнения в гемостазе, выбор должен быть сделан в пользу органоуносящей операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ