Дезадаптивное поведение с делинквентными проявлениями у психически больных старших возрастных групп (предрасполагающие факторы, клинические и социальные аспекты профилактики)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дезадаптивное поведение с делинквентными проявлениями у психически больных старших возрастных групп (предрасполагающие факторы, клинические и социальные аспекты профилактики)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кунафина Елена Рафаэлевна

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «БГМУ» Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Точилов Владимир Антонович

доктор медицинских наук, профессор Качаева Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, Круглов Лев Саввич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится 15 мая 2008 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.093.01 по защитам докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К концу ХХ столетия в большинстве стран мира произошли значительные демографические и социальные изменения. Они сопровождаются неуклонным увеличением доли пожилых людей в населении (демографическое старение) (Краснова О.В., 2000; Дворецкий Л.И., 2000; Ермолаева М.А., 2002; Измеров Н. Ф., 2005; Ward R.A., 1999; Johnson J., Bytheway B., 1999). За последние годы изменения социально-экономических условий в нашей стране также привели к неоднозначным последствиям. По данным Всероссийской переписи населения 2002 года численность россиян пенсионного возраста составила 29,8 млн., а их доля во всем населении - 21%. Отмечается высокий рост смертности среди активного населения и снижающаяся средняя продолжительность жизни (Федеральная служба государственной статистики, 2007).

Высокий процент лиц старших возрастных групп в населении соответственно обусловливает увеличение удельного веса психически больных пожилого и старческого возраста (Штернберг Э.Я., 1977-1983; Шахматов Н.Ф., 1986-1996; Гаврилова С.И. с соавт., 1995-2004; Безнос С.А., Максимова Н.Е., 2006; Круглов Л.С., 2007; Manela M. Et al., 1995; Hughes B., 1999).

В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически больным пожилого возраста и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни. В числе последних обычно рассматривались сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и параноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения) (Пархоменко И.М., 1999; Ражба Ю.Л., 1999; Медведев А.В. с соавт., 2000; Ню Т.Г., 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2003-2005; Точилов В.А., 2004; Сметанников П.Г., 2005; Bayles K. A. Et al., 1987). Большое внимание в последнее время уделяется проблеме слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По данным ВОЗ и результатам клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в нашей стране, почти в половине случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Поэтому разработке современных принципов диагностики, терапии и профилактики таких атрофических заболеваний как болезнь Альцгеймера и Пика уделяется внимание во всем мире (Гаврилова С.И., 1999; Калын Я.Б., Брацун А.Л., 1999; Ню Т.Г., 2001; Дамулин И.В., 2002; Медведев А.В., 2003; Mirra S.S. et al., 1991; Terry R.D., Masliah E., 1994).

В условиях экономической нестабильности, в населении нашей страны параллельно росту общей преступности происходит рост противоправных действий, совершаемых лицами с различными психическими расстройствами (Точилов В.А., 1998; Шостакович Б.В., 2000; Антонян Ю.М., Верещагин В.А., 2002; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Ржевская Н.К., Руженков В.А., 2007). Соответственно, происходит увеличение количества общественно опасных действия (ООД), совершенных лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями. Совершение ООД психически больными можно рассматривать как один из вариантов их дезадаптивного поведения, поэтому дальнейшее совершенствование профилактики ООД в этой возрастной группе является актуальной и сложной проблемой (Наку А.А., 1988; Денисов М.Ф., 1994; Кондратьев Ф.В., 1984-1996; Дмитриева Т.Б. 2000-2002; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002). Прогнозирование социально опасного или социально приемлемого поведения больных должно входить в компетенцию врачей общепсихиатрической сети, т.к. своевременное нераспознавание криминогенных факторов может иметь для больного тяжелые правовые, медицинские и социальные последствия.

Изучению ООД психически больных в старших возрастных группах посвящены исследования Кузнеца М.Е., 1984; Лиманова Г.Е., 1986; Баркова И.Н., 1988; Оруджева Я.С. с соавт., 1989; Криворучко Ю.Д. с соавт., 1998-2000; Ню Т.Г., 2002; Nilsson K. et al., 1988 и др. Изучались и анализировались подэкспертные старших возрастных групп, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу на территории страны и признанные невменяемыми, клинические и социальные особенности таких лиц, а также характер совершенных ими ООД. По данным этих авторов, среди всех психически больных, подлежащих уголовной ответственности, удельный вес больных старших возрастных групп составляет от 3% до 14%, при этом среди них в возрасте от 50 до 59 лет преобладают больные шизофренией, а в возрасте 60 лет и старше - больные с психической патологией сосудистого генеза (Кузнец М.Е., 1984; 1985). По сравнению с другими возрастными группами невменяемые больные позднего возраста характеризуются более высоким удельным весом ООД против жизни и здоровья граждан, более низкой частотой имущественных правонарушений (Ню Т.Г., 2002; Oesterreich R., 1982).

Но, несмотря на имеющиеся исследования, проблема прогнозирования совершения ООД у больных старших возрастных групп продолжает содержать ряд актуальных вопросов. Собран большой фактический материал, указывающий на значимость того или иного показателя как фактора риска особо опасного поведения больных. Однако эти работы не давали достаточного разрешения указанной проблемы в целом в связи с отсутствием системной разработки, в частности применительно к возрастной группе 50 лет и старше. Клиническая реальность показывает, что любой из приведенных в отдельности факторов риска ООД может отмечаться и у психически больных старших возрастных групп, которые никогда не совершали ООД. Общественно опасным может быть больной с тем или иным нозологическим диагнозом, когда сочетание его индивидуальных личностных особенностей с определенным синдромом в конкретных, ситуационных обстоятельствах интегрируется в вектор социальной опасности (Кондратьев Ф.В., 1984). Комплекс «синдром - личность - ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных, образуя в последних случаях блок факторов риска ООД, которые необходимо проанализировать в плане формирования опасных тенденций и причин их реализации у психически больных старших возрастных групп.

В работах последних лет подчеркивалась роль социально-ситуационных факторов, влияющих на течение заболевания и на совершение ООД (Коцюбинский А.П., 1999; Положий Б.С., 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998-2001; Кабанов М.М., 2001; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2002; Гнездилов А.В. с соавт., 2003; Рубцов А.В., 2004; Семенова Н.В., 2005; Завидовская Г.И., Пищикова Л.Е., 2006). Большое значение на качество жизни психически больных в современных условиях оказывает общая атмосфера социальной незащищенности, криминализация общества (Александровский Ю.А., 1996; Шилова Л.С., 1997; Бурковский Г.В. с соавт., 2004). Значение этих факторов существенно возрастает для пожилых больных, так как глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов и глубокие изменения в сознании общества, переход от жизни в стабильном режиме (хотя и с весьма ограниченными возможностями) к эпохе постоянных потрясений, часто на грани выживания, а наибольшей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения и в первую очередь лиц старших возрастных групп (Лукьянова Г.Ф., 1998; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2001-2002; Кpуглов Л. С., 2003; Якупова Г.А., 2004; Будза В.Г., Антохин Е.Ю., 2005; Wicox V.L. et al., 1994; Davies A.D.M., 1996). Поэтому прицельное изучение и анализ социально-ситуационных факторов, социального функционирования пожилых больных, отражающие макро- и микросоциальные проблемы, которые могут стать причиной дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием, а также разработка практических рекомендаций, которые могли бы позволить достичь улучшения как показателей психического здоровья пожилых людей, так и качества их жизни, представляется сегодня крайне необходимым.

Таким образом, с учетом происшедших за последние десятилетие социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патоморфоза психических расстройств, необходимости изучения комплексного влияния клинико-психопатологических, личностных и социально-адаптационных факторов на формирование дезадаптивного и социально опасного поведения психически больных данной возрастной группы, определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определение комплекса клинических и социальных факторов дезадаптивного поведения и совершения ООД психически больными старших возрастных групп, и разработка на основе установленных закономерностей общих и дифференцированных рекомендаций по профилактике ООД психически больных указанной возрастной группы.

Задачи исследования: 1) определить клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше; 2) изучить структуру ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп; 3) сравнить показатели социального функционирования и качества жизни больных выделенных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД в современных условиях; 4) сопоставить контингенты больных основных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД, и выявить предикторы социальной дезадаптации и совершения ООД. На основе системно-структурного подхода проанализировать взаимоотношения и иерархию значимости выявленных клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных факторов, участвующих в генезе различных ООД психически больных старших возрастных групп и выделить наиболее криминогенные клинико-социальные комплексы; 5) проанализировать сопряженность и значимость как криминогенного фактора «субъективную неудовлетворенность различными сторонами жизни» в выявленных комплексах «риска» совершения ООД психически больными пожилого возраста; 6) разработать и создать на основе выявленных криминогенных комплексов диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД различного характера (агрессивных, хулиганства, имущественных) психически больными указанной возрастной группы; 7) предложить критерии по оценке эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения психически больным старших возрастных групп.

Научная новизна. В работе впервые выявлен комплекс особенностей клинических проявлений и социальной адаптации контингента психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в состояниях, исключающих вменяемость. Выявлены структура и характер ООД, совершенных рассматриваемыми больными, в условиях изменившейся социально-экономической ситуации.

Представлено широкое комплексное многофакторное сопоставление клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных характеристик больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, и больных не совершавших ООД с выделением факторов, сопряженных с ООД. Показана неоднозначность взаимосвязи причинных факторов и условий, способствующих их реализации при совершении ООД больными старших возрастных групп, установлена иерархия в комплексе факторов риска ООД. Выявленные криминогенные комплексы положены в основу нового научного подхода для совершенствования прогнозирования антисоциального поведения больных данного возраста.

Впервые приводятся данные по интегративной оценке состояния психически больных старших возрастных групп, учитывающие, наряду с клинико-динамическими характеристиками, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни, в целях выявления личностно значимых жизненных проблем, являющихся предпосылками мотивации социально опасного поведения. Установлена значимость для больных старших возрастных групп роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД.

С помощью оценочной шкалы личностной значимости проведен анализ сопряженности субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни с совершением различных видов ООД психически больными старшей возрастной группы.

Предложены критерии эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий, включающие помимо клинико-психопатологических показателей, результаты применения экспериментально-психологических методик и динамического исследования «субъективной неудовлетворенности» во время проведения принудительного лечения.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные при дифференцированном анализе причин совершения ООД и выделенные криминогенные клинико-социальные комплексы, являющиеся предикторами социальной дезадаптации и совершения ООД, могут дать представление о степени потенциальной социальной опасности конкретного больного и быть использованы для своевременного выявления социально опасных пожилых больных в населении, ориентировать врачей-психиатров в повседневной деятельности.

Результаты исследования особенностей социального функционирования и качества жизни психически больных старших возрастных групп позволят более полно оценивать состояние психически больных, помогут установлению причин формирования дезадаптивного поведения, совершения противоправных действий и условий, способствующих их реализации, а также существенному снижению вероятности их совершения. Внедрение рекомендаций позволит достичь улучшения как показателей психического здоровья лиц старших возрастных групп, так и качества их жизни.

Полученные результаты являются клинико-социальными ориентирами организации принудительного лечения (правильного определения мер медицинского характера в отношении невменяемых, длительности принудительного лечения, мероприятий по психосоциальной реабилитации).

Выявленные критерии субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни позволят оценивать эффективность реабилитационного процесса, изменение динамики болезни и особенностей психопатологической симптоматики в связи с оказываемой помощью. Мониторинг субъективной неудовлетворенности на этапах принудительного лечения позволит осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррективы в программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Предложены рекомендации по профилактике первичных и повторных ООД психически больных данного возраста.

Представлен ретроспективный анализ эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического исследования субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни во время проведения принудительного лечения, что позволило осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, своевременно выявлять осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения.

Результаты исследования могут быть использованы в системе последипломного образования по психиатрии и внедрены в практику психоневрологических учреждений. С учетом материалов исследования разработано учебно-методическое пособие «Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп» (2004).

Положения, выносимые на защиту.

Различие формирования дезадаптивного поведения и социальной опасности психически больных старших возрастных групп обусловливается не только клинико-динамическими особенностями и длительностью заболевания, или каким-либо психопатологическим синдромом, но и степенью сохранности преморбидных социально - личностных ориентаций больных, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения.

В настоящее время для контингента пожилых психически больных возрастает роль социально-ситуационных факторов, отражающих макро- и микросоциальные проблемы психически больных старших возрастных групп и которые могут стать причиной совершения противоправного действия или являться препятствующим ему условием.

Показатели СФ и КЖ являются важнейшими характеристиками состояния психически больных и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение в формировании дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием.

Значительная часть психически больных старших возрастных групп обнаруживает расхождение между показателями социального функционирования и качества жизни, что обуславливается наличием жизненных проблем, отражающих субъективную неудовлетворенность своим состоянием и положением и являющихся предпосылками мотивации конкретного социально опасного поведения.

Для психически больных старших возрастных групп возрастающую роль приобретает семья, являющаяся основной поддерживающей структурой и фактором уменьшающим вероятность совершения ООД.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей психиатрических больниц №1 Республики Башкортостан, психоневрологических диспансеров г.г. Нефтекамска, Бирска, Учалы, Ишимбая, Мелеуза. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедре психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на Республиканской научно-практической конференции психиатров и наркологов (г. Стерлитамак, 2000), на ХIII съезде психиатров России, 10-13 октября 2000г, Республиканской научно-практической конференции психиатров и наркологов (г. Салават, 2001), Республиканском научно-практическом семинаре психиатров и наркологов (г. Уфа, 2002), Республиканской научно-практической конференции психиатров и наркологов (г. Уфа, 2003), на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием “Вопросы теоретической и практической медицины” (г. Уфа, 2004), Республиканской научно-практической конференции (г. Уфа, 2004), Республиканской научной конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2004», на научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов (г. Москва, 2004), науч.-практич. конференции психиатров, психотерапевтов, мед. психологов и сексопатологов (г. Уфа, 2005г.), на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (2005г.), на ХIV съезде психиатров России, 10-13 ноября 2005г, 4-м научном Форуме с международным участием «Мужское здоровье и долголетие», 15-16 февраля 2006г., на ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007г., 10-th Jubilee Multidisciplinary International Conference of Neuroscience and Biological Psychiatry "Stress and Behavior", St-Petersburg, Russia, May 16-20, 2007.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 54 работы (список приводится в конце автореферата). В их число, в частности, входят рецензированные работы: 11 статей в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций. Составлено также методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные (3-6), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 339 отечественных и 222 иностранных источников, а также приложения. Работа изложена на 351 страницах (295 страниц основного текста и 56 страниц список литературы), иллюстрирована 58 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось по нескольким направлениям:

1. Сплошным методом определялся клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, изучалась структура и характер совершенных противоправных действий, с последующим сопоставлением контингентов больных совершивших и не совершивших ООД, и выделением наиболее криминогенных клинико-социальных комплексов. Одновременно проводилась оценка СФ и КЖ больных, совершивших и не совершавших ООД.

2. Изучалась динамика СФ и КЖ больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше с изменением их психического состояния в процессе принудительного лечения.

В соответствии с целью и задачами настоящей диссертационной работы группа обследованных была сформирована с учетом трех основных критериев отбора:

· возраста - лица 50 лет и старше;

· процессуального положения - обвиняемые, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу;

· экспертного решения - невменяемые.

В рамках первого направления сплошным методом был изучен контингент больных в возрасте 50 лет и старше, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в Башкирской республиканской психиатрической больнице с 1991 по 2000 г.г. в связи с привлечением к уголовной ответственности за совершение различных противоправных деяний и признанных невменяемыми (276 чел.). Группа сравнения (230 чел.) была составлена в результате сплошного отбора всех больных с диагнозами, аналогичными исследованным группам, состоящих на учете в Республиканском психоневрологическом диспансере и никогда не привлекавшиеся к уголовной ответственности. Группа сравнения была сопоставима с основной по нозологическому и возрастному составу. Все обследованные были мужского пола. В исследование не включали лиц женского пола, так как их количество среди всех лиц в возрасте 50 лет и старше, проходящих судебно-психиатрическое освидетельствование по уголовным делам в Республиканской психиатрической больнице, незначительно и оно имеет свою специфику (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998; Качаева М.К., 1998). делинкветный психический противоправный нарушение

Выбранная нами 50-летняя возрастная граница обусловлена тем, что данный возраст характеризуется определенными изменениями, возникающими в психологии личности и физиологии организма, и может более рельефно выявить возрастные особенности клиники и социальной адаптации, представляющие комплексы факторов риска ООД, что подтверждается проведенными ранее исследованиями (Кузнец М.Е., 1984; Барков И.Н., 1988; Наку А.А., 1988; Ню Т.Г., 2002), а также основана на рекомендациях ЦСУ РФ (возрастная периодизация 50-59 лет, 60-69 лет и т.д.).

Были отобраны две группы исследования как наиболее нозологически представленные в сплошном клиническом отборе: первая группа - 85 больных шизофренией и бредовыми расстройствами, вторая группа - 145 больных с органическими психическими расстройствами.

При анализе материала была использована концепция системной взаимосвязи «синдрома - личности - ситуации», разработанная Ф.В. Кондратьевым (1984-1996).

Кроме непосредственного наблюдения больных (лично обследовано 392 больных) использовались архивные истории болезней, амбулаторные карты, акты судебно-психиатрических экспертиз.

Исходя из поставленных задач, для стандартизации полученных данных была составлена карта-анкета, в которой фиксировались формализованные признаки (388), включающие в себя паспортные данные (8), клинико-динамические (141), личностно-адаптационные (187) и социально-ситуационные характеристики (52), необходимые для системно - структурного анализа с учетом данных литературы о роли различных факторов в генезе ООД.

Для исследования СФ и КЖ был использован опросник И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (1998), за основу которого авторами был взят Lehman Quality of Life Scale (A.F. Lehman, L.T. Postrado, L.T. Rachuba, 1993). Качественным отличием валидизированного и апробированного в нашей стране опросника, от взятого за основу оригинала была возможность сравнения субъективных и объективных характеристик социального статуса психически больного. Исследование значимости субъективной неудовлетворенности больных различными сторонами своей жизни проводилось по методике, разработанной Я.Б. Калынем (2001).

Соотношение выделенных признаков в генезе ООД, совершенных психически больными в возрасте 50 лет и старше, в сравнении с контрольной группой позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности - «прямые» (t>2,58; р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (t<2,58; р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-1<t<0; р<0,05) - снижающие вероятный риск совершения ООД.

Второе направление работы было связано с исследованием динамики показателей СФ и КЖ больных с изменением их психического состояния в процессе принудительного лечения. В изучаемую группу вошли больные (138 чел.), совершившие ООД в возрасте 50 лет и старше, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении в Республиканской психиатрической больнице в 2000-2004г.г. Оценка КЖ больных проводилась с помощью опросника, модифицированного для применения в стационаре (Шмуклер А.Б. с соавт., 1999).

С целью разработки объективных критериев эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения использовались следующие экспериментально-психологические методики: MMPI и нейропсихологическое исследование, а также оценивалась субъективная удовлетворенность/неудовлетворенность больных шизофренией и органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста отдельными сторонами своей жизни.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-статистический.

Полученные результаты обрабатывались с использованием программных средств “Exel” версия 7.0 и «STATISTICA», версия 5.5 (StatSoft, Inc., 1999). Использовалась описательная статистика - таблицы, графики, определение средних величин, средние ошибки средних арифметических (m). Для оценки достоверности сравниваемых средних величин использовался t-критерий для независимых выборок. Для выявления зависимости между показателями проводился корреляционный анализ с выявлением коэффициента линейной корреляции (р). Кроме того, при содействии доктора физико-математических наук, профессора Н.К. Бакирова производилась специальная статистическая обработка полученных данных. Для этого была создана программа, написанная в среде Fox Pro, которая позволила ранжировать наиболее информативные признаки (показатели риска совершения ООД) с помощью симметризованного расстояния Кульбака - Лейблера (Ро).

Результаты исследования.

Клинико-динамическая характеристика.

Из числа признанных невменяемыми больные шизофренией и бредовыми расстройствами составили 26,8% и больные органическими психическими расстройствами личности 55,5%, т.е. на их долю приходится 82,3% всех ООД, совершаемых психически больными старших возрастных групп.

Возраст больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами варьировал в пределах от 50 до 87 лет, средний возраст на момент обследования составил 68,8±0,6 лет. Больные шизофренией совершали статистически значимо чаще (р0,05) правонарушения в возрасте 50-59 лет (78,8%), а больные органическими психическими расстройствами в возрасте 60-69 лет и старше (52,8%).

Ко времени совершения противоправных действий больные шизофренией и бредовыми расстройствами в подавляющем большинстве имели параноидную форму заболевания (81,3%), непрерывный тип течения (85,9%). В клинической картине у большинства больных в течение многих лет с различной интенсивностью преобладал галлюцинаторно-параноидный синдром, с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, отравления. Бредовые идеи с момента их формирования отличались направленностью на конкретных лиц (как правило, из ближайшего окружения). У 89,4% больных шизофренией к моменту совершения ООД, бредовые идеи теряли свою аффективную насыщенность, дезактуализировались, инкапсулировались, и на первый план в клинической картине выступали проявления шизофренического дефекта, различной степени выраженности. В инволюционном периоде у 56,5% отмечается благоприятная динамика, улучшение, ослабление симптоматики, распад бредовой фабулы. У 23,5% больных выявлено наличие органической церебральной симптоматики (сосудистого генеза), различной степени выраженности, которая смягчала основную шизофреническую симптоматику. 49,4% больных исследованной группы совершили ООД в активной фазе заболевания. Агрессивные действия больных были направлены в отношении тех лиц из микросоциального окружения, которые были вовлечены в фабулу бреда. 50,6% при совершении ООД находилась в состоянии стабилизации процесса. 30,6% больных исследуемой группы совершили ООД в состоянии алкогольного опьянения.

Среди больных органическими психическими расстройствами, по этиопатогенетической значимости возрастного фактора в генезе органического психического расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, по результатам клинико-статистического анализа были выделены две подгруппы: первая - больные с органическими психическими расстройствами сочетанного генеза; вторая - больные с органическими психическими расстройствами в связи с сосудистым заболеванием, совершившие и не совершавшие ООД в возрасте 50 лет и старше.

Больные органическими психическими расстройствами сочетанного генеза обнаруживали сложное сочетание этиопатогенетических факторов: остаточные явления перенесенных контузий, нейроинфекций, черепно-мозговых травм, церебрально-сосудистых заболеваний и хронической алкогольной интоксикации.

Ко времени совершения противоправных действий у 59,8% больных первой подгруппы обнаруживалось выраженное снижение уровня личности и умственной деятельности, достигающее деменции. Из них у 29,9% больных обнаруживалось тотальное слабоумие, у 19,8% - парциальное. Парциальная деменция характеризовалась неравномерностью и частичностью выпадений, не достигающих значительной глубины интеллектуально-мнестического снижения (сохранность внешнего «фасада» личности). С тяжестью деменции коррелировали ее отдельные клинические варианты: сенильноподобное слабоумие (18,2%), амнестическая форма (37,7%), псевдопаралитическая форма - у 13,9% больных. У 14,0% больных наблюдалось формирование психопатоподобного «оформления» деменции, в основном это были возбудимые или истеро-возбудимые варианты.

Бредовые синдромы выявлены у 40,2% больных. Психотические состояния характеризовались паранойяльными (6,4%), параноидными (28,7%) и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (17,2%). Бредовые состояния формировались на различных этапах течения церебрально-органического процесса и не зависели от уровня интеллектуально-мнестического снижения. В большинстве случаев бредовые построения были фрагментарными и не образовывали целостной системы.

У больных органическими психическими расстройствами второй подгруппы, сосудистое поражение головного мозга выступало ведущим этиопатогенетическим фактором.

Ко времени совершения противоправных действий у 42,6% обнаруживались признаки сосудистой деменции, отмечалось преобладание парциальных форм деменции (27,9%) (р<0,001). Также статистически значимые различия были выявлены и при сравнении в группах структурно различных вариантов деменции: преобладание сенильноподобного варианта слабоумия (38,2%). Постапоплектическое слабоумие было выявлено у 12% больных.

Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств выявил, что для больных второй подгруппы более характерны паранойяльные бредовые расстройства (21% из 46,4%, р<0,05). В целом, бредовые состояния формировались на различных этапах течения сосудистого процесса. Фабулой бреда являлись преимущественно идеи преследования, отношения, ревности, ущерба. Несмотря на выраженную аффективную охваченность, бредовые построения были сравнительно мало разработаны, слабо систематизированы, не образовывали целостной системы, ограничивались конкретностью, однообразием. Сформированность бредовых расстройств определялась степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае. У 13,2% больных к бредовым идеям ревности, обыденных отношений, ущерба, преследования впоследствии присоединились слуховые галлюцинации.

При исследовании характерологических особенностей у половины больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами, совершивших ООД, были обнаружены различные личностные аномалии, представленные преобладанием возбудимых, демонстративных, или же ригидных, замкнутых черт характера. У части больных (56,1%) в сочетании с неблагополучием в родительских семьях, они способствовали формированию выраженной антисоциальной направленности личности. В других случаях (37%), в последующем, под влиянием болезненного процесса произошло усиление, искажение имеющихся характерологических особенностей, развитие ранее не свойственной эксплозивности, что способствовало совершению более тяжких правонарушений.

Динамика социально-ситуационных факторов.

Проведенное исследование СФ и КЖ выявило уязвимость значительной части обследованного контингента больных, совершивших ООД практически во всех сферах: трудовой, семейной, материально-бытовой, социальных контактах, повседневной занятости.

Большое значение при анализе материала придавалось сведениям об условиях воспитания. Большинство больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами воспитывались в полной семье, двумя родителями, статистически значимо отмечалось благоприятное, заботливое отношение родственников. Однако четверть обследованных воспитывались в неполной семье, родственниками, в детском доме. В этих случаях преобладающим типом воспитания была гипоопека, причем чаще (р<0,001) отмечена в группе больных шизофренией. У 40 % испытуемых отношения в семье, где воспитывался и проживал больной, констатировались как равнодушные. У 20,6% больных отношения между членами семьи носили неприязненный, конфликтный характер, отсутствовало взаимопонимание.

В исследованных нозологических группах 50,4% больных имели неполное среднее образование. Низкий уровень общего образования сказывался и на их профессиональной подготовке: на момент обследования только 17,4% больных имели профессиональное образование на базе РУ, ФЗО, СПТУ. Только 10,9% больных получили высшее образование. Учились во вспомогательной школе и не учились вообще по 2,1% соответственно. 71,7 % обследованных были не удовлетворены полученным образованием. Большинство из них не смогли учиться из-за манифестации болезненного процесса, материальных трудностей, жизненных обстоятельств.

В изученном контингенте наибольший удельный вес приходится на больных, основным источником существования которых является пенсия (82,2%), причем в 62,4% больные получали пенсию вследствие инвалидности по психическому заболеванию. 5,2% - не работали, проживали на иждивении родственников, за счет помощи комитетов социальной защиты, милосердия случайных лиц, и лишь 12,2% работающих занимались малоквалифицированным трудом или являлись рабочими средней квалификации. Больные шизофренией достоверно чаще (р<0,001) были не удовлетворены своим трудовым статусом, отмечая, что из-за болезни не смогли реализовать себя в профессиональной деятельности.

Большинство больных исследованных групп могли заниматься только домашней работой (58,8%), из них 29,7% больных не справлялись полностью со своими обязанностями, перекладывая их на других членов семьи, или работали «через силу». В других случаях, происходила смена социальных ролей: больные мужчины выполняли в семье женскую работу (сидели с детьми, убирали квартиру, готовили еду), но не распоряжались домашним бюджетом, не принимали самостоятельных решений, согласовывали все свои действия с главой семьи - женой, сестрой и т.д. 47,1% вообще ничем не могли заниматься, поэтому 52,9% больных оценили уровень своей деятельности как «низкий». Досуг больных характеризовался бедностью и однообразием, преобладанием пассивных форм: 33,8% больных могли читать легкую литературу, 40,0% смотреть передачи по телевидению. У некоторых больных сохранились увлечения, свойственные им до заболевания, но на момент обследования эти увлечения сохраняли только внешнюю форму (фантомы). В целом подавляющее большинство больных обеих групп (76,5%) были не удовлетворены уровнем своей жизни и оценивали ее качество как «плохая» и «неблагополучная».

Статистически значимые различия были выявлены в семейном положении больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами (р<0,001). Большинство пожилых больных шизофренией и бредовыми расстройствами, совершивших ООД - одиноки (63,5%), социально дезадаптированы, чувствовали себя изолированными и подавленными, считали, что их проблемы неразрешимы. К моменту совершения ООД, никогда не состояли в браке 20,0% больных, находились в разводе 48,2%, причем у 37,6% больных брак был расторгнут во время болезни. Разведенные больные чаще (р<0,001) совершали ООД, так как сам факт развода часто являлся мощным психотравмирующим фактором и способствовал манифестации или обострению психического заболевания и, тем самым - совершению противоправных действий. Овдовели - 8,2%, состояли в браке - 23,5% больных. У 7,1% больных проживающих в семьях, отношения с родственниками были нарушены, они занимали подчиненное, зависимое положение в семье, с их мнением не считались. В семьях у 52,9% больных установились конфликтные отношения с родственниками, они нередко испытывали унижение и неприязнь к членам семьи.

Семейное положение в группе больных органическими психическими расстройствами, совершивших ООД, было значительно лучше. Состояли в браке 55,9% (р<0,001), причем 58,9% больных были удовлетворены семейным образом жизни, что свидетельствует о стойкости семейных и супружеских связей в пожилом возрасте у обследованных больных. На это же указывает и характер семейных взаимоотношений у больных исследованной группы: 21,2% больных были главой семьи, имели решающее мнение, с мнением 49,0% больных считались, они могли распоряжаться домашним бюджетом, и только 30,3% больных занимали в семье зависимое положение. Не имели своей семьи 44,1% больных. Из них, находились в разводе 26,2%, овдовели - 14,5%, никогда не состояли в браке 4,8%.

При сравнении круга общения разницы между исследованными нозологическими группами практически не было. Больные в возрасте 50 лет и старше, совершившие ООД, вели довольно замкнутую жизнь. Большинство из них общалось только с членами семьи (36%), 30,4% больных имело узкий круг общения, и только 7,1% помимо семьи имело несколько друзей. 26,5% больных вообще ни с кем не общалось. 50,6% больных были не удовлетворены широтой круга общения и высказали потребность об увеличении в их окружении лиц, не состоящих с ними в родстве - друзей. Треть обследованных указывала на чувство облегчения, при наличии возможности поделиться с кем-нибудь своими трудностями.

Материальное положение у преобладающего числа больных шизофренией и бредовыми расстройствами (90,6%) характеризовалось низким достатком (средств хватало только на питание, которое было весьма скудным; другие расходы были практически недоступны), что статистически значимо отличалось от количества больных органическими психическими расстройствами (60,7%) с относительно приемлемым благосостоянием (р<0,001). При этом, в обеих группах 12,6% больных находились практически в бедственном положении: их питание состояло из крайне ограниченного набора наиболее дешевых продуктов, зачастую они голодали. 5,2 % больных испытывали значительные трудности с одеждой, ходили в старых вещах, обносках. В то же время жилищные условия больных в преобладающем числе случаев были относительно удовлетворительными: 57% больных проживали в отдельной квартире, имели отдельную комнату. 66% больных оценивали свой материальный уровень как «низкий» и «очень низкий» и 85% больных были не удовлетворены своим материальным положением.

Проведенное исследование выявило определенную корреляцию социальной адаптации больных с их семейным положением (р<0,01). Живущие в семьях имели необходимый набор одежды и обуви, регулярно питались. При благоприятном отношении родственники поддерживали и активизировали интересы больных, контролировали медикаментозную терапию. Несмотря на то, что во многих семьях отношения носили формальный, а нередко и враждебный, неприязненный характер, большинство больных принимало помощь близких. Одинокие больные были неряшливы, годами носили одну и ту же одежду, старались максимально упростить свой быт, месяцами не убирали свое жилье, нерегулярно готовили еду. Ежедневно они могли читать одну и ту же книгу, в их жилищах отсутствовали или годами не работали радио и телевизор. Некоторые из них максимально ограждали себя от окружающей действительности и общения с людьми.

Изучение «субъективной неудовлетворенности различными сторонами своей жизни» показало, что значительная часть изученных психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД, обнаруживала выраженную несостоятельность и неудовлетворенность в различных сферах жизни. При сравнении различных мотивов личной неудовлетворенности больных, совершивших ООД, лидирующее значение получили плохое состояние здоровья, материальное обеспечение и семейные отношения. При более низкой оценке всех сфер жизни, соответствующей реальному положению, в группе больных, совершивших ООД, преобладали аффект «неблагополучия, несчастья», оппозиционная настроенность к обществу, что определяло антисоциальную направленность деятельности больных, низкую социальную адаптацию, высокую криминогенную активность.

Криминогенные факторы в генезе различных ООД.

Изучение характера общественно опасных действий, совершенных психически больными анализируемой возрастной группы, показал, что наибольший удельный вес среди них составляют ООД, направленные против жизни и здоровья граждан - 66,0%, затем имущественные правонарушения - 17,4%, действия, квалифицированные как хулиганские - 13,9%, сексуальные -0,5%.

Больные органическими психическими расстройствами достоверно чаще (р<0,05) совершали первичные ООД, больные шизофренией - повторные ООД.

Математический анализ с использованием симметризированного расстояния Кульбака-Лейблера (ро) установил, что в причинах ООД, совершенных больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше, прослеживалась ведущая роль психопатологических и отрицательных микросоциальных ситуационных факторов. Меньший удельный вес в характере ООД имели личностные особенности испытуемых. У больных органическими психическими расстройствами ведущими были психопатологические факторы и личностные особенности испытуемых. Меньший удельный вес имели социально-ситуационные факторы.

Исходя из результатов исследования следует, что совершение ООД больными шизофренией и органическими психическими расстройствами, определяемое комплексом клинико-динамических, личностных и социально-ситуационных факторов, имеет различное соотношение при совершении различных ООД. Сравнение с контрольной группой позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности - «прямые» (t>2,58; р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (t<2,58; р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-1<t<0; р<0,05) - снижающие вероятный риск совершения ООД.

Установлено, какие из правонарушений наиболее тесно связаны с определенными группами факторов (клинико-психопатологическими, личностно-адаптационными и социально-ситуационными).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных действий в наибольшей мере определялось особенностями психопатологической симптоматики и социально-ситуационными факторами. Совершение имущественных деликтов было обусловлено в основном социально-ситуационными факторами и хулиганских действий - личностными особенностями больных (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение криминогенных факторов с характером ООД у больных шизофренией и бредовыми психозами.

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных ООД в возрасте 50 лет и старше, было обусловлено психопатологической симптоматикой. Они отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, p<0,001), длительностью активной стадии заболевания (t=6,34), с наличием галлюцинаторно - параноидного синдрома (t=2,75), с направленностью бредовой фабулы на конкретных лиц ближайшего окружения (t=5,0), с активным бредовым поведением, что способствовало реализации агрессивных тенденций. Совершению ООД также способствовали нестойкие лекарственные ремиссии после выписки из стационара, с отсутствием поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (t=3,33). Совершение агрессивно-насильственных ООД в меньшей степени было обусловлено ситуацией, возникающей объективно, независимо от желания больного, включающей в себя провоцирующий момент («косвенные» факторы, p<0,01). Больные находились в фазе стабилизации процесса, с «инкапсулированными» бредовыми идеями (t=1,91), с направленностью бредовой фабулы на неопределенных лиц (t=1,06). Проживая в семье с неприязненным отношением со стороны родственников (t=2,36), они имели зависимое, подчиненное положение (t=2,52). И поэтому были не удовлетворены положением в семье (t=1,01), характером отношений в семье (t=1,06), кругом общения (t=1,57). Совершению ООД также способствовало употребление алкоголя родственниками больных (t=2,03), когда реализация опасных действий происходила в условиях очередного конфликта, провоцируемого пострадавшим (t=1,8).

При наличии благоприятных условий, таких как проживание с родственниками, их внимательное и заботливое отношение (t=-0,53), спокойный характер взаимоотношений в семье (t=-0,39), отсутствие влияния психогенных факторов (t=-0,19), действий со стороны окружающих, затрагивающих интересы больных (физической агрессии, морального унижения, оскорбления, побоев), в целом положительные социальные установки больных (t=-0,51) и др., а также регулярное наблюдение психиатра (t=-0,74) и своевременное, адекватное состоянию поддерживающее лечение (t=-0,65), перекрывало значение собственно психотических расстройств и достоверно уменьшало вероятность совершения больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивных ООД, в возрасте 50 лет и старше (-1<t<0, p<0,05).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами, в возрасте 50 лет и старше, действий, квалифицированных как хулиганство, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, p<0,001) характеризовалось наличием преморбидно сложившимся «отрицательным модусом» поведения (t=5,21), они находились в фазе стабилизации процесса (t=2,73), с отсутствием активной психопродуктивной симптоматики (t=4,76), умеренно выраженными негативными изменениями личности (t=3,28), формированием психопатоподобного типа дефекта с агрессивным поведением (t=5,01). Для этих больных был характерен завышенный уровень притязаний и самооценки, проявляющийся в субъективной неудовлетворенности материальным положением (t=2,91), питанием (t=2,79). В меньшей степени способствовали совершению ООД квалифицированных как хулиганство («косвенные» факторы, p<0,01), наличие наследственной отягощенности (t=1,82), воспитание в неполной семье (t=1,32), наличие асоциального стереотипа поведения (t=1,13), злоупотребление алкоголем (t=2,33), отсутствие семьи (t=2,36), утрата трудоспособности (t=1,25), а также субъективная неудовлетворенность отдельными сторонами своей жизни (неудовлетворенность жилищными условиями (t=1,53), обеспеченностью одеждой (t=1,65)).

При проживании с родственниками и их внимательном и заботливом отношении, отсутствии внутрисемейных конфликтов (t=-0,63), а также при регулярном наблюдении в ПНД (t=-0,14) и назначении систематического поддерживающего лечения (t=-0,02), профилактика алкогольных эксцессов (t=-0,42) существенно снижали риск совершения хулиганских действий больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-1<t<0, p<0,05).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами имущественных правонарушений, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) было обусловлено плохим материальным положением, низким достатком (t=6,01). Их питание состояло из ограниченного набора продуктов, зачастую они голодали (t=5,88), испытывали значительные трудности с одеждой. Они либо проживали в одиночестве, без поддержки со стороны родственников (t=3,18), либо не имели постоянного места жительства, бродяжничали (t=3,49). Бытовая неустроенность, наличие сопутствующих соматических заболеваний (t=4,04) отрицательно сказывалось на социальной адаптации этих больных, способности противостоять реальным обстоятельствам, что в совокупности провоцировало совершение ООД. Совершению имущественных ООД («косвенные» факторы, p<0,01), в меньшей степени способствовали субъективная неудовлетворенность состоянием одиночества (t=2,02), возрастным ограничением физических возможностей (t=1,98), безысходности и бесперспективности своего существования (t=1,99), подверженность влиянию асоциального окружения (t=1,65), а также отсутствие поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (t=1,65).