Новые технологии в диагностике и комплексном лечении распространённого гнойного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новые технологии в диагностике и комплексном лечении распространённого гнойного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Быков Александр Дмитриевич

Иркутск - 2007

Работа выполнена в ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и Республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко (Улан-Удэ)

Научный консультант: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Григорьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.П. Чикотеев

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Ц. Дамбаев

доктор медицинских наук Е.А. Ильичёва

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» (г. Москва)

Защита состоится «_____» ____________ 2007 года в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» по адресу 664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_____» ________________ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук,

Доцент Ю.В. Желтовский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема распространенного гнойного перитонита по-прежнему остаётся одной из самых сложных в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при этой патологии составляет 18-90 % (Бытка П.Ф. и соавт., 1986; Бондарев В.И. и соавт., 1990; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Forloni B. et al., 1994; Koperna T., Schulz F., 1996; Stoikov D. et al., 1996). Это связано с высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых доминируют локальные воспалительные и раневые процессы, несостоятельность швов полых органов и образование несформированных кишечных свищей (Атаманов В.В., 1986; Струков Л.И., и соавт., 1987; Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Воробьёв С.А. и соавт., 2005; Рысбеков М.М. и соавт., 2005; Berger D., Buttenschoen K., 1998). На этом фоне развиваются системные осложнения (Григорян Р.А., Дрампян Ф.С., 1989; Бабаджанов Б.Д., 1990; Боженков Ю.Г. и соавт., 1991; Шелест П.В., Миронов В.И., 2004), которые приводят к прогрессированию полиорганной дисфункции и смерти пациентов (Глумов В.Я., 1993; Ушаков И.И., 1993; Костюченко К.В. и соавт., 2004; Hall J.C. et al., 1998). Применение новых хирургических технологий и комплексного лечения не приводит к существенному снижению летальности при перитоните (Буянов В.М. и соавт., 1991; Джумабаев С.Ц., Эгамов Ю.С., 1992; Кузин М.И. и соавт., 1994; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Сманцер В.А., Гвак Г.В., 2004; Visser M.R.et al., 1998).

Несмотря на то, что основополагающими моментами оперативного вмешательства при перитоните являются устранение очага инфекции и адекватная санация брюшной полости (Петров B.П., 1994; Байчоров Э.Х. и соавт., 2003; Костюченко К.В., 2004; Bosscha K. et al., 1997; Teichmann W. et al., 1998), до настоящего времени нет единой точки зрения о рациональных методах устранения источника гнойного процесса в животе, в частности, при тяжелых повреждениях двенадцатиперстной кишки (Елоев В.А., 1988; Лохвицкий С.В., Садукасов А.Ж.., 1993; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Савельев В.С., 2003; Иванов П.А., 2004; Popovic M. et al., 1994) и ситуациях, требующих резекции сегментов кишечной трубки (Кулачек Ф.Г., 1989; Тарасенко С.В., 2005; Nazzal M. et al., 1996). Признание и распространение получила методика открытого (Макоха Н.С., 1984; Кожокару И.Е., 1988; Нихинсон Р.А. и соавт., 1994; Комаров Н.В., Маслагин А.С., 1996; Ахтамов Ж..А. и соавт., 2005) и закрытого (Волков А.В., 1991; Байчоров Э.Х. и соавт., 2005; Damianov D. et al., 1996) дренирования брюшной полости. При лапаростомии (из-за её травматичности) возникают: высокий риск образования кишечных свищей, присоединение вторичной инфекции, трудности ухода за больными, вероятность осложнений со стороны органов и систем, что заставляет совершенствовать известные и продолжать поиск принципиально новых способов лечения больных с перитонитом (Буянов В.М. и соавт., 1997; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2001; Закиров Д.Б. и соавт., 2005). Поиск эффективных средств привел к использованию в лечении больных перитонитом приёмов оперативного лечения, детоксикации, сорбционной терапии, дренирования брюшной полости и пищеварительного тракта, а также принципиально новых устройств для санации брюшной полости (Апарцин К.А., 1995; Дамбаев Г.Ц., 1998; Нечаев Е.В., 1998), применению новых природных антисептиков. В Бурятском научном центре синтезирован новый антисептик на основе зубчатки обыкновенной (Гармаев Р.Б. и соавт., 1982; Убашеев И.О. и соавт., 1990; Алексеев П.В., 2003), саногенные эффекты которого до сих пор не изучены. Продолжаются исследования, направленные на изучение препаратов, повышающих герметичность кишечного шва и снижающих активность локального воспалительного процесса, например, тахокомб (Гринберг А.А., 1996; Скипенко О.Г. и соавт., 1998; Samhaber E., 1993), к недостаткам которого относится высокая стоимость. В то же время эффективность широко доступного отечественного аналога губки - «Альгипор» в профилактике несостоятельности кишечного шва в условиях РГП не изучена в клинических исследованиях, однако обсуждается в экспериментальных работах (Будашеев В.П., 2006).

Развивающийся парез кишечника при перитоните приводит к синдрому энтеральной недостаточности (Полянский В.А., Эбонг Г.А., 1987; Петров В.П. и соавт., 1999; Зайцев В.Т. и соавт., 1999; Глухов А.А. и соавт., 2005). В этой связи технические устройства для декомпрессии кишечника и способы их применения нуждаются в совершенствовании и разработке новых технологий дренирования пищеварительного тракта (Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Житнюк И.Д., 1995; Глухов А.А. и соавт., 2005). Обсуждаются вопросы выполнения различных видов кишечных стом для декомпрессии. Преимуществами отдельных конструкций являются сохранение непрерывности желудочно-кишечного тракта, пассажа пищи по кишечнику, отсутствие потерь кишечного химуса и, как следствие, отсутствие мацерации кожи, водно-электролитных и белковых нарушений, которые наблюдаются при других видах стом (Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Симонов Н.Н. и соавт., 1997).

Современные достижения медицинской физики помогли понять, что основой саморегуляции в живом организме является информационный обмен, соответствующее построение, передача и восприятие информационных управляющих сигналов (Мякишев Г.Я., 1998; Schumacher P., 1990).

Многочисленными исследованиями доказано, что основным носителем информации как внутри биообъекта, так и между отдельными биообъектами, в том числе и между людьми, является электромагнитное излучение (Пресман А.С., 1997; Smith C.W., 1984). Возможность создания генератора электромагнитного излучения, способного «предложить» биосистеме определённый алгоритм функционирования, строится на том факте, что электромагнитное излучение может напрямую вносить информацию в головной мозг, минуя обычные органы чувств (Сахно В.П. и соавт., 2001).

Несмотря на то, что основная цель операции при распространённом гнойном перитоните сформулирована ещё И.И. Грековым в 1912 году, неудовлетворительные результаты обозначенной категории больных диктуют необходимость поиска новых, эффективных и научно - обоснованных методов лечения. В то же время, бурный прогресс в развитии биоинформационных технологий предполагает новые возможности системного воздействия на организм, эффективность которого при распространённом гнойном перитоните до настоящего времени не изучалась.

С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель работы:

Оптимизировать лечение распространённого гнойного перитонита применением усовершенствованных хирургических приёмов и использованием биоинформационных технологий.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной. альгипор сцинтиграфия перитонит

2. Определить клиническую эффективность экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» в комплексном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита.

3. Изучить динамику эффективности мембранной дренажной сорбционной конструкции при экспериментальном перитоните методом динамической гамма-сцинтиграфии.

4. Разработать метод пролонгированного дренирования брюшной полости при распространённом гнойном перитоните.

5. Исследовать особенности течения раневого процесса при кишечных швах, выполненных в условиях распространённого гнойного перитонита в зависимости от шовного материала, вида кишечного анастомоза и кишечного шва в эксперименте.

6. Разработать способ наложения кишечных соустий, направленный на профилактику и лечение несформированных тонкокишечных свищей.

7. Установить возможности нелинейной системы диагностики и метода информационного воздействия аппаратом «Оберон» при локальном и распространённом инфекционном процессе.

8. Оценить результаты комплексного лечения распространённого гнойного перитонита в зависимости от стадии заболевания и способов хирургической коррекции.

Научная новизна:

В эксперименте изучены механизмы лечебного воздействия экстракта зубчатки обыкновенной в условиях инфекционного процесса. Доказана клиническая эффективность санации брюшной полости экстрактом зубчатки обыкновенной в сравнении со стандартным антисептиком.

Разработана новая мембранно-сорбционная композиция для дренирования брюшной полости при РГП. Изучены саногенные эффекты разработанной конструкции, определены сроки её эффективности.

Дано научное обоснование дискретного диализа дренажной конструкции с интервалом в 6 часов. Доказана клиническая эффективность разработанного метода лечения РГП. Дано научное обоснование эффективности лечения РГП в фазе выраженной интоксикации открытым методом.

В эксперименте изучены закономерности течения раневого процесса при наложении кишечных швов различным шовным материалом в условиях РГП, доказано преимущество атравматичного шовного материала вне зависимости от рядов швов. Разработаны новые технические приёмы, позволяющие увеличить надёжность кишечного шва в условиях РГП.

Приоритетными являются данные об эффективности энтеростомии с терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА) в лечении несформированных тонкокишечных свищей любой локализации.

Дано клиническое обоснование целесообразности использования препарата «Альгипор» в комплексном лечении РГП.

Использована система нелинейной диагностики при инфекционных процессах различной локализации, изучены возможности метода информационной терапии в лечении инфекционных заболеваний различных локализаций. Впервые методология информационного воздействия использована в лечении РГП и дано научное обоснование её эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Для санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните может использоваться экстракт зубчатки обыкновенной. Саногенные эффекты нового природного антисептика основаны на его антимикробной активности в отношении Escherihia coli, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus feacalis, выраженной противовоспалительной активности и сосудоукрепляющем действии.

2. Дренирование брюшной полости при закрытом способе лечения распространённого гнойного перитонита целесообразно проводить с использованием мембранно-дренажной сорбционной композиции, дополненной фракционным диализом с интервалом в 6 часов. «Открытый» способ лечения распространённого гнойного перитонита является методом выбора в фазе выраженной интоксикации.

3. В лечении и профилактике тонкокишечных свищей любой локализации решающее значение имеет использование энтеростомии с терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА), выполненным атравматичным шовным материалом и укрытый препаратом «Альгипор».

4. Система нелинейной диагностики, дополненная методологией информационного воздействия с использованием аппарата «Оберон» является новым неинвазивным методом определения микробного пейзажа, тяжести органных повреждений и лечебного воздействия при распространённом гнойном перитоните.

Практическая значимость

Обобщение и оценка большого клинического материала позволили уточнить показания к различным вариантам операции и выполнению кишечных анастомозов в условиях распространённого гнойного перитонита.

Выявленные саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» обосновывают целесообразность использования этих препаратов в комплексном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита, что подтверждено снижением частоты послеоперационных осложнений на 58 %, несостоятельности кишечных швов на 36 %, образования несформированных кишечных свищей на 29 %.

Разработана методика дренирования брюшной полости с использованием пролонгированной дренажной сорбционной конструкции при закрытом методе лечения перитонита, обоснованы сроки её применения, что позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 34 %.

Определены диагностические возможности аппаратно-программного комплекса «Оберон» в установлении этиологического фактора инфекционного процесса. Доказана эффективность лечебного воздействия биоинформационных технологий в комплексном лечении РГП.

Практическое применение разработанных принципов диагностики и лечения позволило уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность в группе больных с распространённым гнойным перитонитом.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования в полном объёме внедрены в практику, используются в учебном процессе госпитальной хирургической клиники ИГМУ, медицинском факультете БГУ Республики Бурятия; практические рекомендации исследования внедрены и реализованы в Республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко и НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на заседаниях научного общества хирургов Иркутской области (Иркутск, 1988), на V Республиканской конференции врачей Республики Бурятия (Улан-Удэ, 1989), на региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при травме живота» (Новосибирск,1990), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов по проблемам перитонита (Улан-Удэ, 1997), на заседаниях хирургического общества хирургов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2000, 2001, 2003), на научно-практической конференции медицинского факультета БГУ (Улан-Удэ, 2001), на научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа и Республиканской больницы (Закаменск, 2001), на первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Улан - Удэ, 2005), на пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Улан - Удэ, 2006), на Всероссийской конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007). Материалы диссертации опубликованы в 30 печатных работах, в том числе в двух монографиях, 15 статьях, рекомендованных ВАК, получено 6 приоритетных справок с Роспатента по теме диссертации, 2 уведомления о положительном решении экспертизы по существу и положительное решение о выдаче патента.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 313 страницах машинописного текста, иллюстрирован 70 таблицами, 42 рисунками, 9 графиками. Библиография включает 474 источника, из них 333 отечественных и 141 иностранных.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 333 пациентов, страдающих распространённым гнойным перитонитом, другими гнойно-септическими заболеваниями. Все пациенты находились на лечении в республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко г. Улан-Удэ с 1981 по 2005 гг. (главный врач - к.м.н., М.П. Рябов). Критерием включения считали наличие признаков распространённого гнойного перитонита у 283 пациентов, установленных на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных, инструментальных методов исследования. Критериями исключения считали установленный диагноз локального воспалительного процесса брюшной полости, отсутствие признаков распространённого гнойного перитонита.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

283 пациента с распространённым гнойным перитонитом распределились следующим образом: женщин было 89 (31,4 %), средний возраст составил 47±29 лет. Мужчин было 194 (68,5 %), средний возраст составил 48±29 лет. Распределение пациентов с РГП по нозологическим формам представлено в таблице 1. Основную часть наблюдений составили пациенты с послеоперационным перитонитом, травмами живота с повреждением полого органа, кишечной непроходимостью.

Таблица 1. Распределение пациентов с РГП по нозологическим формам

Причины перитонита	Число больных
	Количество больных	%
Острый деструктивный аппендицит	28	9,9
Кишечная непроходимость	33	11,6
Послеоперационный перитонит	85	30,0
Прободная гастродуоденальная язва	26	9,1
Травмы живота с повреждением полого органа	64	22,6
Деструктивные формы острого холецистита	15	5,3
Острый тромбоз мезентериальных сосудов	7	2,4
Перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта	12	4,2
Пельвиоперитонит	6	2,1
Панкреонекроз	7	2,4
Всего	283	100



Операции выполнены 283 пациентам (100%).

В зависимости от способа лечения перитонита все пациенты были разделены на группы:

1 группа (n=120). Критерий включения - закрытый метод лечения распространенного гнойного перитонита Реактивная стадия установлена у 69(57,5 %) больных, токсическая - у 36 (30,0 %), терминальная - у 15 (12,5 %). Для сравнительного анализа результатов лечения распространенного гнойного перитонита закрытым способом в зависимости от тяжести состояния и метода лечебного воздействия, пациенты первой группы разделены на репрезентативные подгруппы.

1.Т (n=15) - подгруппа пациентов в терминальной стадии заболевания. Индекс тяжести больных составил от 13 баллов и выше. Самой молодой пациентке было 27 лет, самому пожилому ? 69. Медиана возраста составила 48 (27 - 69) лет. Мужчин было 12, женщин ? 3. Среди причин перитонита в подгруппе преобладали послеоперационные перитониты ? 4 (26,6 %), травмы живота с повреждением полого органа ? 4 (26,6 %), острая кишечная непроходимость ? 3 (20,0 %).

1.1 - (ОГ и ГКС) - критерии включения в сравниваемых подгруппах: индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита). Самому молодому пациенту было 28 лет, самому пожилому - 66. Медиана возраста составила 47 (28 - 66) лет. Наибольшее количество больных было в возрасте (41 - 50) лет. Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту и тяжести заболевания (p > 0,5). Среди причин перитонита в подгруппах преобладали перфоративные гастродуоденальные язвы (33,3 % и 29,1 %), травмы живота с повреждением полого органа (16,6 % и 20,8 %), острая кишечная непроходимость (25,0 % и 16,6 %). Больные обеих подгрупп получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита закрытым способом, группы различались только по методу дренирования брюшной полости.

1.1 - ОГ (n=12) - в лечении больных этой подгруппы использовали МДСК.

1.1 - ГКС (n=22) - в лечении больных этой подгруппы использовали дренирование брюшной полости силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами

1.2 - (ОГ и ГКС) - критерии включения в сравниваемых подгруппах: индекс тяжести < 7 баллов (реактивная стадия перитонита). Медиана возраста составила 45 (21-69) лет. Самому молодому пациенту было 21, самому пожилому ? 69 лет. Значимых различий по рассматриваемым признакам в сравниваемых подгруппах нет (p > 05). Больные в подгруппах 1.2 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита закрытым способом, группы различались только по использованию метода информационного воздействия.1.2 - ОГ (n = 30) - стандартное лечение больных подгруппы комбинировали с методом информационного воздействия.

1.2 - ГКС (n = 38) - проводили стандартное лечение без использования метода информационного воздействия.

2 группа (n = 116). Критерий включения - открытый способ лечения распространенного гнойного перитонита Токсическая стадия установлена у 99 (85,3 %) больных, терминальная - у 17 (14,7 %).

2.1 - (ОГ и ГКС) - критерии включения в сравниваемых подгруппах: индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита). Мужчин было 8 (80 %), женщин ? 2 (20 %). Основная причина перитонита - послеоперационный (80 %). Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (p>0,5). Больные в подгруппах 2.1 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по методу дренирования брюшной полости.

2.1 - ОГ (n=5) - в лечении больных этой подгруппы использовали МДСК.

2.1 - ГКС (n=5,) - в лечении больных этой подгруппы использовали дренирование брюшной полости силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами.

2.2 - (ОГ и ГКС) - Критерии включения в сравниваемых подгруппах: индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита). Самому молодому пациенту было 15 лет, самому пожилому 60 лет. Медиана возраста составила 37 (15-60) лет. Причинами перитонита в группах были травмы живота (20 %), послеоперационный перитонит (20 %), прободные гастродуоденальные язвы (15 %). Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (p > 0,5). Больные в подгруппах 2.2 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по антисептику, использованному для санации брюшной полости.

2.2 - ОГ (n = 18) - для санации брюшной полости использовали экстракт зубчатки обыкновенной.

2.2 - ГКС (n = 17) - для санации брюшной полости использовали стандартный антисептик.

2.3 - (ОГ и ГКС) - критерии включения в сравниваемых подгруппах: индекс тяжести ? 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита). Самому младшему пациенту было 21, самому старшему 50 лет. Мужчин было 73,3 %, женщин ? 26,7 %, медиана возраста составила 35 (21-50) лет. Наиболее частой причиной перитонита были прободные гастродуоденальные язвы (26,6 %), послеоперационный перитонит (26,6 %), острая кишечная непроходимость, осложнённая РГП (20 %), травмы живота (13,3 %). Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (p>0,5). Больные в подгруппах 2.3 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по использованию способа защиты кишечных швов.

2.3 - ОГ (n = 15) - для защиты кишечных швов использовали препарат «Альгипор».

2.3 - ГКС (n = 14) - защиту кишечных швов дополнительными средствами не проводили.

2.4 (n = 23) - критерий включения: индекс тяжести ? 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита). Мужчин было 17 (70,8 %), женщин ? 6 (35,3 %). Больные в подгруппе 2.4 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом без применения разработанных методов профилактики тонкокишечных свищей.

3 группа (n = 47) - критерий включения: индекс тяжести ? 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита). В лечении этой группы больных использовали открытый способ, дополненный энтеростомией с межкишечным терминолатеральным анастомозом (ТМА). Мужчин было 33 (70,2 %), женщин ? 14 (29,8 %). Медиана возраста составила 45 (20-70) лет. Самому молодому пациенту было 20 лет, самому пожилому ? 70. Чаще перитонит встречался в возрасте (20 - 40) лет. Токсическая стадия перитонита установлена у 36 (76,6 %) больных, терминальная - у 11 (23,4 %). Наиболее частой операцией была резекция кишки при травме живота у 17 (36,1 %) больных, у 15 (31,9 %) произведена резекция тонкой кишки при несостоятельности швов и несформированных кишечных свищах. В 8 случаях (17,0 %) резекция тонкой кишки произведена при спаечной кишечной непроходимости и в 7 случаях (14,9 %) ? при перфорации опухоли толстой кишки. В сравнении с подгруппой 2.4 не выявлено значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (p>0,5).

4 группа (n=23) пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки. В отдельную группу больные выделены вследствие сложности хирургической коррекции, направленной на устранение источника перитонита.

4 - ОГ (n = 7) - с целью устранения источника перитонита выполнена экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией БДС в тонкую кишку. Самому младшему пациенту было 19, самому старшему ? 50 лет. Мужчин было 85,7 %, женщин ? 14,3 %, медиана возраста составила 35 (19-50) лет.

4 - ГКС (n = 15) - пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки, которым выполнены ушивания ран стенки кишки. Самому младшему пациенту было 21, самому старшему ? 48 лет. Мужчин было 66,6 %, женщин ? 33,3 %, медиана возраста составила 35,5 (21-50).

Наиболее частой причиной травмы ДПК в 4 группе были ножевые ранения ДПК (42,6 % в ОГ и 80,0 % в ГКС), в ОГ преобладали пациенты с тупой травмой живота и огнестрельными ранениями. Из ОГ 1 пациент оперирован в реактивной стадии по закрытому методу лечения, 6 - по открытому. Из ГКС 2 пациента оперированы в токсической стадии по закрытому методу лечения, 13 - по открытому.

5 группа (n = 50) - пациенты, страдающие гнойно-септическими заболеваниями, выделенные для оценки диагностических и лечебных возможностей аппарата «Оберон». Включение этой группы больных в исследование сочли необходимым с целью определения диагностических возможностей аппарата «Оберон». Женщин было 13 (26 %), средний возраст составил 43±27 года. Мужчин было 37 (74 %), средний возраст составил 46±27 лет. Нозологические формы в этой группе представлены рожистым воспалением нижних конечностей, бронхопневмоней, хрониосепсисом, гематогенным остеомиелитом, гнойным артритом, воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивитом, фурункулёзом.

Технология выполнения хирургических вмешательств при распространённом гнойном перитоните

Закрытый метод лечения распространённого гнойного перитонита

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали характер и количество патологического выпота, который удалялся с помощью электроотсоса, состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных плёнок), распространённость воспалительного процесса, а также непосредственную причину перитонита.

Проводили забор выпота для бактериологического исследования в стерильную пробирку в количестве 1-4 мл.

При ревизии брюшной полости осматривали петли кишечника, брюшину, обращая внимания на выраженность отека, гиперемии, перистальтику кишечника, пульсацию брыжеечных сосудов, места наибольшего скопления фибрина, патологический очаг, вызвавший причину перитонита.

В реактивную стадию наблюдали гнойный геморрагический выпот с примесью фибрина, состоящий из гемолизированной крови, кишечного содержимого, воспалительного экссудата брюшины. Количество перитонеального выпота варьировало от 500 мл до 2-х литров, что зависело от степени наполнения кишечника, степени кровотечения и сроков госпитализации больного. При ревизии видели умеренно вздутые петли кишечника с гиперемией и отеком стенок, перистальтика кишечника вялая. Налет фибрина отмечался в основном в очаге деструкции. Брюшина умеренно гиперимирована, отечна, с инъецированными сосудами.

В токсической стадии распространённого гнойного перитонита во всех случаях отмечался гнойный характер экссудата в количестве от 1-го до 3-х литров с неприятным запахом, имелись раздутые петли кишечника, перистальтика отсутствовала, висцеральная брюшина теряла свой естественный блеск и становилась тусклой. Кишечник на всем протяжении был покрыт фибрином. В терминальной стадии распространённого гнойного перитонита отмечался гнойный характер экссудата во всех отделах брюшной полости с запахом. Резко раздутые петли кишечника без признаков перистальтики, покрытые толстым слоем фибрина на всем протяжении.

После ревизии и эвакуации содержимого устраняли источник перитонита и проводили санацию брюшной полости с целью механического вымывания из брюшной полости патологического содержимого раствором фурацилина в разведении 1:5000, а в особо тяжелых случаях 1% раствором хлоргексидина. В брыжейку поперечно-ободочной кишки вводили 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Брюшную полость тщательно осушивали марлевыми салфетками, дренировали через контрапертуры в подвздошных областях и подреберьях силиконовыми или резиновыми трубками и «сигарообразными» дренажами.

«Сигарообразные» дренажи готовили во время операции: брали резиновую перчатку, рассекали последнюю вдоль и выкручивали из нее лоскут примерно прямоугольной формы. На выкроенный лоскут перчатки накладывалась марлевая салфетка примерно таких же размеров, смоченная раствором фурацилина, после чего резиновая перчатка и марлевая салфетка сворачивались в виде сигары. Дренажи заводили в отлогие места брюшной полости (малый таз, латеральные каналы, поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).

Методика лапаростомии при РГП

Использовали методику, предложенную Н.С. Макохой (1949) и Стейнбергом (1979), и проводили повторные поднаркозные санации и ревизии брюшной полости через 48 часов. Данную методику применяли в токсической и терминальной стадиях перитонита.

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных плёнок), распространённость воспалительного процесса, характер и количество патологического выпота, а также непосредственную причину перитонита. У всех больных обнаруживали фибринозно-гнойный выпот в объёме от 500 до 2000 мл, который занимал все отделы брюшной полости. Локализованные межкишечные гнойники обнаружены у 14 (13,8 %) пациентов. Петли кишечника раздуты на всём протяжении, атоничны, не перистальтируют, серозный покров тусклый. Толстый слой фибрина покрывал петли кишечника, брюшину, особенно в местах скопления гноя. Зона патологического очага была наиболее поражена гнойно-деструктивным воспалением. Поэтому, после удаления источника перитонита, в зоны брюшной полости с максимально выраженными изменениями устанавливали отдельные марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина 1:5000 или 1% раствора хлоргексидина или раствором экстракта зубчатки обыкновенной в разведении 10 г на 1000 мл дистиллированной воды, затем тщательно осушивали с помощью электроотсоса и больших марлевых салфеток.

Добивались тесного контакта марлевых салфеток с серозными оболочками брюшной полости, особенно в местах наибольшего загрязнения. Большой сальник временно сворачивали и помещали в менее загрязнённый отдел брюшной полости. Непременным условием профилактики нагноения раны брюшной стенки было окутывание смоченной антисептиком марлевой салфеткой краёв операционной раны. Поверх укладывали большие марлевые салфетки. Удерживающих швов на края раны не накладывали. Марлевые салфетки, свободно лежащие на поверхности, пропитывались выпотом из брюшной полости и менялись в течение первых суток. Проводились многократные поднаркозные санации брюшной полости до купирования воспалительного процесса. Рану брюшной стенки ушивали через все слои на трубках-амортизаторах.

Применение мембранной дренажной сорбционной конструкции при закрытом и открытом способах дренирования брюшной полости в условиях распространенного гнойного перитонита

Дренажное устройство изготавливали из трубчатой вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20,0±2,0 мм и размерами пор от 1,5 до 3 нм, выпускаемой отечественной промышленностью в виде марки ТУ-6-06: И39-78.

Трубку стерилизовали кипячением в течение 30 минут, затем один конец трубки закрывали герметично лигатурой. В просвет полой трубки заливали раствор (близкий к плазме крови), состоящий из сухой плазмы, разведенной изотоническим раствором или из полиглюкина, в количестве от 100 до 300 мл в зависимости от длины трубки. В раствор вводили цефазолин 2,0, 0,5%-ный раствор новокаина 5-10 мл. После чего в проксимальный конец конструкции вводили дренажную трубку, которую герметично лигировали и выводили на брюшную стенку. Мембранную дренажную сорбционную конструкцию укладывали между петлями тонкой кишки и частично выводили на брюшную стенку через контрапертуру в подвздошной области дистальный конец конструкции. Каждые 6 часов через трубку, введённую в проксимальный конец конструкции, вводили рабочий раствор, тем самым, поддерживая его концентрацию на протяжении всего курса лечения перитонита (положительное решение по заявке № 2004116459/14(017654) от 24.05.2004).

Техника применения препарата «Альгипор» при распространённом гнойном перитоните

Проводилась срединная лапаротомия, санация брюшной полости, удаление источника перитонита, ушивание ран желудочно-кишечного тракта, выполнение межкишечного анастомоза. Стерильные листы «Альгипора» укладывали в места реабсорбции токсичного кишечного содержимого (левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал), листом препарата циркулярно окутывали область анастомоза или укрывали ушитые раны кишки. Накладывали лапаростомию по Макоха - Стейнбергу. Санации повторяли через 48 часов, при которых удаляли марлевые салфетки, промывали брюшную полость раствором антисептика, применяя для этого раствор экстракта зубчатки обыкновенной, фурацилина, хлоргексидина. При ревизии препарат «Альгипор» рассасывался или превращался в желеобразную массу коричневого цвета, которая удалялась вместе с марлевыми салфетками. После проведенной повторной санации вновь укладывали листы препарата «Альгипор» в той же последовательности. Проводили 2 - 3 - 4 поднаркозных санации в зависимости от тяжести перитонита, запущенности патологического процесса в брюшной полости (наличие выраженных фибринозных наложений на брюшине, гнойное содержимое в животе с неприятным запахом, выраженный пневматоз кишечника, длительность патологического процесса). После купирования признаков перитонита брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами в подвздошных областях. Брюшную стенку ушивали через все слои на трубках амортизаторах (приоритетная справка по заявке № 2004116459).

Способ имплантации большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны

При ревизии брюшной полости имелись признаки распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, массивные повреждения или несостоятельность наложенных ранее швов двенадцатиперстной кишки, её некроз. Проводили мобилизацию ДПК с оставлением БДС с участком задней стенки кишки и последующей её имплантацией в тонкую кишку, санацией и дренированием брюшной полости (приоритетная справка по заявке № 2006121380).

Способ ушивания несформированного кишечного свища

При несформированных тонкокишечных свищах, выявленных при очередной санации брюшной полости, производилось их ушивание атравматичным шовным материалом фирмы «Джонсон и Джонсон» 5/0 двухрядными швами Пирогова-Ламберта у 5 больных. На всех последующих программированных санациях брюшной полости энтеролизис и какие-либо манипуляции на свищнесущем участке тонкой кишки не проводились (приоритетная справка по заявке № 2006143989).

Техника энтеростомии с ТМА

После проведенной предоперационной подготовки выполняли лапаротомию, ревизию брюшной полости. Объём оперативного вмешательства заключался в резекции измененного участка кишки (множественные десерозированные участки кишки с выраженным отёком, гиперемией, инфильтрацией стенок, со свищом или множественными свищами, несостоятельностью ранее выполненных швов на кишечнике), резекции тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости, после перфорации опухоли. После проведенной резекции проксимальный конец кишки вшивали в поперечный разрез дистального участка, выбранный на стенке дистального отдела тонкой кишки на любом уровне, не вовлеченной в воспалительный процесс, по типу анастомоза «конец» в «бок». В качестве шовного материала использовали викрил 4/0-5/0 на атравматической игле. (приоритетная справка по заявкам № 2006144054, № 2006141081).

Клинические методы исследования

Проводили стандартное общеклиническое обследование. Оно состояло в изучении анамнеза заболевания, объективных данных осмотра пациентов, лабораторных методов исследования, данных рентгенографии брюшной полости, лапароскопии, УЗИ органов брюшной полости на базе РКБ г. Улан-Удэ (гл. врач - к.м.н. Рябов М.П.).

Методы оценки тяжести интоксикации при распространённом гнойном перитоните

Для оценки стадии заболевания пользовались классификацией К.С. Симоняна (1971). При этом выделяли реактивную стадию, токсическую и терминальную, что по классификации Е.Г. Григорьева (1996) и В.С. Савельева (1999) соответствует следующим градациям по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, (при наличии более двух признаков синдрома системной воспалительной реакции - ССВР), тяжёлый перитонеальный сепсис (ПОН), инфекционно-токсический шок (ИТШ), а его развитие характеризует переход процесса в терминальную фазу. Наиболее информативными диагностическими критериями РГП были: тахикардия, тошнота, рвота, нарастающий парез кишечника, появление патологического отделяемого из дренажей при послеоперационном перитоните, полиорганная недостаточность. Проводили оценку тяжести состояния больных по общепринятым лабораторным и клиническим критериям. У всех больных состояние перед операцией оценивалось как тяжелое. У больных в реактивной стадии перитонита тяжесть состояния была обусловлена меньшей по выраженности интоксикацией, чем у больных в токсической стадии. Для оценки тяжести течения перитонита применили бальную оценку для определения индекса тяжести, разработанную в НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996).

При этом выделяли:

1) фазу умеренной эндогенной интоксикации (соответствует 1 степени тяжести);

2) фазу выраженной эндогенной интоксикации без явлений инфекционно-токсического шока (соответствует 2 степени тяжести);

3) фазу выраженной эндогенной интоксикации с явлениями гипер- или гиподинамической стадии инфекционно-токсического шока.

Оценивая тяжесть состояния пациентов, выделяли средне-тяжелое течение заболевания (показатель индекса тяжести до 6 баллов), тяжелое (индекс тяжести от 7 до 12 баллов), крайне тяжелое (показатель индекса тяжести от 13 баллов и выше).

Бактериологические исследования

Бактериологические исследования включали в себя верификацию состава микрофлоры, чувствительность к антибиотикам. Бактериологические исследования проводились во время первичной операции и во время программированных санаций. Выпот из брюшной полости забирали в стерильную пробирку с виноградно-сахарным бульоном в количестве 2-3 мл, затем переносили на твёрдые среды (среда Эндо, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар) методом секторных посевов по Gould в модификации Рябинского-Родомана не позже 6 часов с момента забора материала. Чашки инкубировали при температуре 37єС в течение 18-24 часов, после чего подсчитывали количество колоний

Морфологические исследования

Из 57 умерших у 49 (85,9 %) проведены паталогоанатомические исследования, в т. ч. у 14 умерших больных при аутопсии провели патоморфологическое исследование различных анастомозов. Препарат фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Для исследования брали 3 - 4 участка из анастомоза. Всего изготовлено 63 гистологических препарата, окрашенных гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.

Морфологическое исследование состава клеточного инфильтрата тканей проводили в 10 полях зрения при увеличении 7х40.

Принцип действия и порядок работы аппарата «ОБЕРОН»

Перед проведением исследования на пациента, сидящего за аппаратом, надеваются наушники, в корпусе которых размещены магнитоиндукторы, в соответствии с маркировкой, R ? на правую височную область, L ? на левую. Инфракрасный излучатель устанавливается симметрично относительно глаз на расстоянии не более 80 см. Стандартное исследование включает изучение отдельных гистоцитологических и генетических структур при наличии патологических изменений в них в течение 50-60 мин. Детальное исследование предполагает оценку структуры всех тканей организма на уровне гистологических, цитологических и генетических образований в течение 2-х часов. В программах заложена балльная оценка результатов NLS-анализа:

1 - уровень латентной функциональной активности (нет патологии);

2 - оптимальная регуляция;

3 - смещение характеристик на более высокий уровень, состояние напряжения регуляторных систем;

4 - астенизация регуляторных механизмов;

5 - компенсированные нарушения механизмов адаптации (обратимые изменения в органах и тканях);

6 - уровень декомпенсации механизмов адаптации, выраженные патологические состояния (полиорганная недостаточность).

Оценку иммуностимулирующего действия модуляторов в сравнении с действием аппарата «Оберон» проводили по формуле:

,

где Ро ? лечение на аппарате «ОБЕРОН», Рис ? значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рм ? то же после проведения традиционного лечения с модулятором.

Характеристика экспериментального материала и методы исследования в эксперименте

Все исследования с использованием животных проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР№755 от 12.08.77).

Место проведения совместного исследования: база лаборатории БНЦ г. Улан-Удэ, к.м.н. П.В. Алексеевым (научные консультанты: зав. лабораторией доктор биологических наук, проф. И.О. Убашеев, зав. кафедрой факультетской хирургии, доктор медицинских наук А.Н. Плеханов). Применение дренажа из полупроницаемой мембраны при распространённом гнойном перитоните в эксперименте ? исследования проведены под руководством ассистента кафедры госпитальной хирургии ИГМУ д.м.н., проф. К.А. Апарцина совместно с сотрудниками НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН А.В. Шелеховым, Р.А. Виноградовым и М.В. Садах на базе лабораторного помещения центра радионуклидной диагностики ИГОКБ № 1 г. Иркутска и научного отдела экспериментальной хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. Исследование эффективности наложения кишечных швов в условиях перитонита в эксперименте проведено на базах лабораторного помещения Бурятской сельхозакадемии (ректор ? академик РАН, А.П. Попов), ветеринарного факультета (декан ? к.м.н., Р.С. Цыдыпов).

Экспериментальный раздел исследования выполнен в нескольких сериях опытов.

Первая серия. Исследование саногенных эффектов применения экстракта зубчатки обыкновенной при перитоните. Эта серия опытов выполнена в 2003 г. на белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г.

1а группа: оценка противовоспалительного действия экстракта зубчатки обыкновенной.

Эксперименты проведены на 21 белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г. Перитонит вызывали внутрибрюшинным введением животным 1 мл 0,2% раствора нитрата серебра в дозе 100 мг/кг массы крысы за 30 мин до инъекции и через 1 час после инъекции. Животные контрольной группы получали эквиобъёмное количество дистиллированной воды. В качестве препарата сравнения использовали калефлон в дозе 100 мг/кг массы животного. Через 24 часа после мгновенной декапитации под гексеналовым наркозом определяли объём экссудата в брюшной полости и количество дегранулированных тучных клеток в брыжейке. Для этого последнюю фиксировали смесью Carnue и окрашивали 0,05% раствором толуидинового синего. Подсчёт количества дегранулированных тучных клеток осуществляли в 100 полях зрения при увеличении Ч20. Развитие перитонита сопровождалось появлением в брюшной полости экссудата красновато-бурого цвета и тотальной дегрануляцией тучных клеток.

Оценку мембраностабилизирующей активности фитоэкстракта осуществляли по степени гемолиза эритроцитов, вызываемого реактивом Фентона (перекисный гемолиз) и добавлением дистиллированной воды (осмотический гемолиз). Компоненты, входящие в состав реактива Фентона, были использованы в минимальных концентрациях, вызывающих полный лизис 1% суспензии эритроцитов: FeSO₄ x 7 H₂O- 0,01 мг/мл; Н₂О₂-0,2 мг/мл (в пересчете на 100% раствор перекиси водорода). Для получения осмотического гемолиза к суспензии эритроцитов добавляли равный объем дистиллированной воды. Степень гемолиза измеряли через 24 часа по поглощению длины волны при 420 нм.

Для оценки антиоксидантных свойств экстракта зубчатки обыкновенной определяли концентрацию малонового диальдегида спектрофотометрическим методом по степени образования окрашенного комплекса с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови и в гомогенате грануляционной ткани; активность каталазы сыворотки крови определяли спектрофотометрическим методом. Содержание SH-групп в сыворотке крови определяли по методу Ф.П. Фоломеева. Содержание нуклеиновых кислот в гомогенате грануляционно-фиброзной ткани определяли по Шмиту и Тангаузеру в модификации М.Г. Трудолюбовой.

1б группа: исследование антибактериальной активности экстракта зубчатки обыкновенной в эксперименте при РГП.

Острый перитонит вызывали внутрибрюшинным введением крысам (n=305) 1 мл 0,2% раствора нитрата серебра. Оценку антибактериальной активности экстракта зубчатки обыкновенной проводили методом двухкратных серийных разведений в жидкой питательной среде (Першин Г.Н., 1971). Готовились серийные разведения фитоэкстракта с концентрациями от 50,0 до 0,78 мг/мл. В качестве тест-объектов использовали музейные культуры условно-патогенных бактерий: Escherichia coli 408 Новгородская, Staphylococcus aureus 209P, Proteus vulgaris H50, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa АТСС 10145, полученные из ГИСК им. Л.А. Тарасевича (Москва). Из суточных культур бактерий, выращенных на косяках с мясопептонным агаром, готовили по стандарту мутности рабочую суспензию в физиологическом растворе с титром 109 клеток в 1 мл. Микробная нагрузка для каждой культуры и для каждого варианта опыта составляла 250 тыс. клеток в 1 мл. Бактерии с различными концентрациями препарата выращивали в термостате при 37єС в течение 18-24 часов. Контролем служили пробирки со средой без препарата, куда также вносили суспензию бактерий.

1в группа: влияние экстракта зубчатки обыкновенной на сосудистую проницаемость.

Эксперимент проведен на 14 белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г. Перитонит вызывали внутрибрюшинным введением уксусной кислоты. Испытуемый фитоэкстракт в дозе 100 мг/кг массы животного вводили за 1 час до исследования, животным контрольной группы вводили дистиллированную воду в объёме 1 мл на 100 г массы крысы. Через 1 час после инъекции уксусной кислоты и введения метиленового синего определяли степень проницаемости сосудов брюшной полости по интенсивности окраски перитонеального экссудата фотоколориметрическим методом при длине волны 540 нм.

Вторая серия. Применение дренажа из полупроницаемой мембраны при распространённом гнойном перитоните в эксперименте.

2 МДСК (ОГ) группа - основная группа испытуемых животных, где устанавливали МДСК в брюшную полость после моделирования перитонита и укладывали конструкцию между петлями тонкой кишки.

2 (ГК) группа - контрольная группа животных без сорбционной композиции. Животным обеих групп в брюшную полость вводили БИК через дренаж, установленный в малый таз. Динамическую гамма-сцинтиграфию с Е. colli, меченной 99 мТс, начинали тотчас после введения бактериально-изотопного комплекса в полость брюшины животного с индуцированным перфоративным перитонитом. Эвтаназию животного проводили через 6 часов после контаминации брюшной полости БИК, введением запредельных доз тиопентала-натрия (5 мг/кг).

В эксперименте использованы беспородные собаки (n=12), массой 6-7 кг, длинной тела 60-70 см. Возраст животных - свыше 1 года. В качестве меченного радиопрепаратом патогена использована E. сoli, штамм О₁₅₁. Маркировка бактерии ^99mTc пертехнетатом в дозе 120 Ci выполнялась по оригинальной методике, разработанной в НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (заявка на изобретение М. кл. ⁶ А61 В6/00 № 96122238/14 (028770) от 16 ноября 1996 г.). В качестве мембраны для дренажной композиции использована целлофановая упаковка, применяемая в пищевой промышленности (ГОСТ - 7730-63).

Компонентами сорбционной композиции являлись сухая плазма в дозе 15 г/кг массы тела, гентамицина сульфат 10 мг/кг, физиологический раствор 15 мл/кг.

Расчет размеров мембранного дренажа проводили, исходя из площади брюшинного покрова собаки, по формуле Драбкина, с поправкой Е.В. Гублера и соавт. (1973). В обеих экспериментальных группах, проводили видовую идентификацию микробных тел в содержимом МДСК на автоматическом анализаторе «Autosceptor» («Becton-Dickinson», США). Полученные материалы помещали в вакуумные флаконы, далее осуществляли пересев на твердые среды (кровяной агар, анаэробный кровяной агар) не позже 6 часов с момента забора материала. Чашки для определения аэробных культур инкубировались при температуре 37С в течение 18-24 часов. Для идентификации анаэробных культур инкубировали среды в анаэростате в течение 42 часов. После инкубирования готовили бактериальную взвесь в соответствующих бульонах. Приготовленный раствор разливали по 100 мкл в стандартные планшеты. Планшеты помещали в камеру автоматического анализатора.

...