Соматические дисфункции у детей раннего возраста (диагностика и восстановительное лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОМАТИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

ЕГОРОВА Ирина Анатольевна

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре реабилитации и спортивной медицины с курсом остеопатии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Медицинская академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович Алфёров

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Николаевна Трофимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры теории адаптивной физической культуры Санкт-Петербургского Университета физической культуры и спорта им. П.Ф. Лесгафта Росспорта Алла Аскольдовна Потапчук

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ (Москва) Анатолий Тимофеевич Неборский

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой реабилитологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Галина Анатольевна Суслова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится 2008 года на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья детей одна из важнейших в современной медицине. Она носит национальный характер и имеет выраженную социальную направленность. В трудах Ю.И. Барашнева (1991, 1994; 2001), Ю.Е. Вельтищева (1994, 1996), Г.В. Яцык (1998), А.А. Баранова (1999, 2000, 2005), Н.Н. Володина (2004), А.М. Куликова (2004), О.В. Шараповой (2005), Ю.А. Ямпольской (2005), И.Я. Конь (2006) и других специалистов в области педиатрии и восстановительной медицины исследованы многие аспекты проблемы сохранения, восстановления и поддержания здоровья детей.

Отмечается увеличение числа и изменение соотношения факторов риска утраты здоровья, степень влияния которых зависит от адаптационно-приспособительных возможностей организма [Баранов А.А., 1999]. Увеличивается число детей, имеющих сочетанную патологию. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается центральная и вегетативная нервная система [Спивак Е.М., 1993; Шацилло О.И., 2002; Хачатрян Л.Г., 2003; Hadders-Algra M., 1988; Houk J., 1997; Szilagyi P. G., 1998; PERISTAT…, 2003; Lamouche N., 2005]. Особенно часто страдает шейный отдел позвоночника [Ратнер А.Ю., 1985; Хасанов А.А., 1992; Загородникова О.А., 1997; Иванова Е.Л., 2000; Енгибарян М.М., 2000; Прусаков В.Ф., 2001]. У детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС соматическая патология представлена нарушениями осанки (100%), патологией желудочно-кишечного тракта (85,9%), проявлениями вегетативной дисфункции (58,6%), аллергическими заболеваниями (26,6%) [Александрова В.А., 2004; Братова Е.А., 2004]. При перинатальной патологии ЦНС часто отмечаются нарушения корково-подкорковых структур, приводящие к дисбалансу вегетативной нервной системы. Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений - поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции с развитием сосудистых, желудочно-кишечных нарушений, а также нарушений терморегуляции [Яцык Г.В., 1998, 2002, 2003, 2005].

В последние годы повысилась распространенность функциональных нарушений среди детей и подростков. Они преобладают со стороны костно-мышечной (23,3%), нервной систем и психической сферы (15,8%), эндокринной системы и обмена веществ (13,6%) [Баранов А.А., 2005]. В этой связи уместно говорить о соматических дисфункциях. Известно, что «соматическая дисфункция - это нарушенная функция связанных друг с другом компонентов соматической системы: скелетной, суставной и миофасциальной структур и их сосудистых, лимфатических и нервных элементов» (ВОЗ, 2005 г.). Соматические нарушения приводят к глубинным расстройствам всех органов и систем [Auquier O., 1997; Frymann V. M., 1998; Лопушанский П.Г., 2001]. Это обусловливает актуальность проблемы диагностики, интерпретации соматических дисфункций и их проявлений для обоснования эффективных методов лечения [Grenier B., 1986; Бобко Я.Н., 2000; Лопушанский П.Г., 2001; Братова Е.А., 2004; Куликов А.М., 2004; Кривоносов И.В., 2005].

Для дальнейшего совершенствования медицинской помощи детям и обеспечения ее необходимо внедрение в практику эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации [Шарапова О.В., 2005]. В последние годы широкое распространение в клинической медицине получили диагностические и терапевтические приемы, входящие в набор классической ортопедии и мануальной медицины. Одной из важнейших задач в области перинатальной медицины является создание системы прогноза, ранней диагностики, разработки унифицированных программ лечения и реабилитации, больных как в неонатальном периоде, так и во все последующие возрастные периоды их жизни [Володин Н.Н., 2004].

Однако целый ряд аспектов проблемы охраны здоровья детей применительно к оценке факторов риска развития соматических дисфункций и частоты их встречаемости решён не в полной мере. Недостаточно исследованы особенности функционального состояния и способы коррекции адаптивных возможностей организма у детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. Это обусловливает необходимость разработки программ мануальных технологий восстановительного лечения при коррекции функциональных сдвигов у детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. Не достаточно разработаны вопросы прогнозных оценок эффективности восстановительного лечения соматических дисфункций у детей, как важных мероприятий в системе охраны их здоровья.

Цель исследования: повышение качества диагностики и эффективности программ реабилитации детей раннего возраста с соматическими дисфункциями путем применения современных технологий восстановительного лечения.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

По многолетним отчётным данным оценить вклад соматических дисфункций в структуру заболеваемости детей раннего возраста.

Разработать прогностические модели степени тяжести развития соматических дисфункций у детей в первые 3 года жизни.

Оценить функциональное состояние организма при соматических дисфункциях, выявить особенности, наиболее значимые показатели, характер функциональных сдвигов у детей в зависимости от половозрастных характеристик и тяжести нарушений с использованием современных диагностических технологий восстановительной медицины.

Обосновать и разработать оптимальные программы мануальных технологий восстановительного лечения для реабилитации детей раннего возраста с соматическими дисфункциями.

Провести сравнительную оценку эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий (стандартные программы и программы мануальных технологий восстановительного лечения) у детей с соматическими дисфункциями.

Обосновать критерии и алгоритм прогноза успешности восстановительного лечения детей с соматическими дисфункциями.

Научная новизна. В работе впервые на основе комплексных клинико-физиологических обследований выявлены особенности функционального состояния детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. Показана роль клинико-физиологических и функциональных показателей в динамике соматических дисфункций разной степени тяжести и выборе оптимальных программ лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с целью повышения уровня их здоровья и качества жизни.

Автором впервые доказано, что характер и степень выраженности функциональных сдвигов в организме детей существенным образом взаимосвязаны с возрастными особенностями и степенью тяжести соматических дисфункций. В динамике наблюдений при воздействии стандартных программ и программ мануальных технологий восстановительного лечения получены новые данные относительно особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей раннего возраста с соматическими дисфункциями (мальчиков и девочек до 1 года). По результатам множественного корреляционного и факторного анализов получены новые данные, позволяющие уточнить некоторые особенности компенсаторных реакций при развитии соматических дисфункций у детей раннего возраста.

Установлено, что методы мануальных технологий восстановительного лечения и диагностики объективно отражают патофизиологические нарушения функционального состояния организма детей при соматических дисфункциях. Научно обосновано применение мануальных технологий в коррекции нарушений функционального состояния организма детей при соматических дисфункциях.

Впервые изучен характер соматических дисфункций и проведена оценка их вклада в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Проанализированы основные факторы риска развития соматических дисфункций и их распространённость в зависимости от возраста детей. Выявлена взаимосвязь основных факторов риска с показателями функционального состояния организма детей и установлена их значимость в развитии соматических дисфункций в различные возрастные периоды жизни ребёнка. Установлена ведущая роль (с общим вкладом в суммарную дисперсию около 83%) факторов патологии родов, состояния плода и состояния матери в период беременности в структуре факторов риска развития соматических дисфункций, что необходимо учитывать при создании системы охраны здоровья детей раннего возраста.

Выполненные исследования и полученные материалы расширяют научные представления о диагностической значимости современных диагностических мануальных технологий восстановительной медицины в комплексной оценке состояния детей раннего возраста с соматическими дисфункциями, что имеет важное значение для диагностики и выбора оптимальных реабилитационных программ восстановительного лечения и контроля его эффективности.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать организационно-методические рекомендации по комплексной оценке состояния и прогнозу успешности восстановительного лечения детей раннего возраста, что позволяет существенно повысить эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по поддержанию и восстановлению их здоровья. мануальный соматический дисфункция дитя

Выявлены основные факторы риска соматических дисфункций, обоснованы критерии и алгоритм прогноза соматических дисфункций разной степени тяжести, что позволяет осуществлять контроль, учёт и управление рисками и непосредственно направлено на развитие организационно-методических принципов охраны здоровья детей раннего возраста. Предложен комплекс валидных показателей мануального тестирования для диагностики состояния и оптимизации процесса реабилитации у детей с соматическими дисфункциями.

В динамике в течение ближайшего (непосредственно сразу) и отдалённого периодов (через 1-2 года и в возрасте детей, равном 5-6 лет) при воздействии лечебно-реабилитационных мероприятий (общепринятых стандартных программ, программ мануальных технологий восстановительного лечения) оценены особенности функционального состояния детей (сердечно-сосудистая, костно-мышечная, пищеварительная и нервная системы, соматический, логопедический статусы и психомоторное развитие). Это позволяет разработать практические рекомендации по контролю за развитием и состоянием детей, как важнейших мероприятий в системе охраны их здоровья.

Выявлены особенности функционирования органов и систем организма детей, позволившие оценить степень напряжения регуляторных механизмов при соматической патологии раннего возраста и адаптивные возможности организма, как методологические основы профилактики заболеваний. Установлены особенности психомоторного развития детей разного возраста при соматических дисфункциях, в динамике восстановительного лечения (непосредственно сразу, через 1-2 года и в возрасте 5-6 лет).

Работа нашла свое отражение в практической деятельности врачей детских поликлиник Санкт-Петербурга, городских реабилитационных центров при проведении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, а также в учебном процессе кафедр СПбМАПО и кафедр медицинских вузов страны при подготовке врачей в области педиатрии, неврологии и восстановительной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные критерии и алгоритм прогноза тяжести соматических дисфункций, основанные на учёте частоты встречаемости вероятных факторов риска их развития и взаимосвязи с показателями функционального состояния организма детей, позволяют повысить эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в системе охраны здоровья детей раннего возраста.

2. Широкое распространение соматических дисфункций в структуре возросшей детской заболеваемости, проявляющихся неблагоприятными функциональными сдвиги в кардио-респираторной системе, нарушениями в деятельности костно-мышечной, пищеварительной и мочеполовой систем, в неврологическом, логопедическом и ортодонтическом статусе, а также в психомоторном развитии требуют разработки новых технологий восстановительной медицины и апробации модели реабилитации детей раннего возраста с соматическими дисфункциями

3. Высокая эффективность программ мануальных технологий в диагностике и коррекции неблагоприятных функциональных сдвигов при соматических дисфункциях обусловливают целесообразность их применения в практике восстановительного лечения детей раннего возраста.

4. Повышение эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий детей раннего возраста достигается за счет высокого качества диагностики, мониторирования с использованием прогностических моделей в процессе диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста с соматическими дисфункциями, что обусловливает необходимость осуществления прогноза успешности восстановительного лечения в ближайший и отдалённый периоды.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 55 печатных работах, из них: 8 статей в журналах перечня ВАК РФ, 3 монографии, 2 патента РФ.

Результаты работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научных и научно-практических конференциях: Международной научно-практической конференции «VI Царскосельские чтения» (СПб, 2003г.); научно-практической конференции «Роль мануальной терапии в педиатрии» (Обнинск, 2003г.); XXIII научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 2003г.); I Международном симпозиуме «Клиническая постурология, поза и прикус» (СПб, 2004г.); XXIV научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 2004г.); I Международном научном конгрессе «Нейробиотелеком-2004» (СПб, 2004г.); II Международном симпозиуме «Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма» (СПб, 2005г.); III Всероссийском съезде мануальных терапевтов (СПб, 2005г.); Генеральном митинге Всемирной Остеопатической организации (World Osteopathic Health Organization, WOHO) (Франция, 2005г.); I Международном конгрессе «Остеопатические аспекты в педиатрии» (Австрия, 2005г.); XXV научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 2005г.); Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006г.); Научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (СПБ, 2006г.); XXVI научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 2006г.); VI Всероссийском Съезде физиотерапевтов с международным участием (СПб, 2006г.); II Международном научном конгрессе «Нейробиотелеком - 2006» (СПб, 2006г.); Конвакаци и Американской Академии Остеопатии (Колорадо, март 2004г.; Алабама, 2006г.); Генеральном митинге Всемирной Остеопатической организации (WOHO) (США, Алабама, 2006г.); V Международной конференции «Научные аспекты остеопатии» (Англия, 2006г.); Международной конференции и Генеральном митинге Международного Остеопатического Альянса (OIA) (Германия, 2006г.); IX Международном конгрессе германской остеопатической ассоциации (VOD) (Германия, 2006г.); Международном конгрессе «Традиционная медицина - 2007» (Москва, 2007г.); Международной конференции «Остеопатия как система диагностики и лечения» (СПб, 2007г.); V ежегодной конференции педиатров «Современные проблемы педиатрии» (СПб, 2007г.); Междисциплинарном остеопатическом конгрессе (Австрия, 2007г.); Генеральном митинге Всемирной Остеопатической организации (WOHO) (Австрия, 2007г.); Международной междисциплинарной конференции по педиатрической остеопатии, пренатальной медицине и психологии (Германия, 2007г.).

По результатам работы разработаны:

- Патент на изобретение № 2310433 C1 RU. Способ ранней диагностики логопедических, ортодонтических и оттолярингологических нарушений у детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника / И.А. Егорова, Е.Л. Кузнецова. - № 2006131410/14; заявл. 25.08.2006; опубл. 20.11.2007 Бюл. №32. - 10 с.;

- Патент на изобретение № 2310373 C1 RU. Способ диагностики и коррекции нарушений речи, связанных с натально обусловленной травмой шейного отдела позвоночника у детей / И.А. Егорова, Е.Л. Кузнецова. - № 2006132404/14; заявл. 05.09.2006; опубл. 20.11.2007 Бюл. №32. - 12 с.;

- Остеопатия: Методические рекомендации № 2003/74 (утверждены Минздравом РФ 27.10.2003 г.);

- Методическое пособие по «Комплексной оценке состояния и прогнозу успешности восстановительного лечения детей раннего возраста с соматическими дисфункциями» (Москва, 2008 г.).

Результаты работы, в частности, рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при соматических дисфункциях у детей раннего возраста используются в учебном процессе и научной деятельности медицинских вузов (СПб МАПО (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41); СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8); Ростовский Государственный медицинский университет (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29); Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)), при подготовке учебно-методических материалов, в научной и практической деятельности врачей-специалистов лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений МЗ и социального развития РФ (Медико-профилактический центр СПб МАПО (196195, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82); Детская психоневрологическая больница №18, г. Москва (119602, Москва, Мичуринский пр., 74); Центр восстановительной медицины и реабилитации №1 Ростовской области (344022, г. Ростов-на-Дону, ул. Малюгиной, 100)).

Личное участие автора. Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, постановке и разработки проблемы, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 382 листах машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 111 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания методик, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 396 источников, в том числе 301 отечественных и 95 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлены основные тенденции в характеристике состояния здоровья детей раннего возраста в России в последнее десятилетие. Рассматриваются современные представления о здоровье, в том числе нарушениях функционального характера и факторах риска их развития у детей, особенностях диагностики, лечения и реабилитации. Обоснована актуальность исследований по оценке функционального состояния организма при соматических дисфункциях у детей. Доказывается целесообразность подходов автора к выбору методов восстановительного лечения соматических дисфункций, прогнозированию тяжести состояния и успешности реабилитации, как важной составной части мероприятий по поддержанию и восстановлению их здоровья.

Во второй главе представлены организация, объём и методики исследования. Исходя из цели и задач исследования проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 1200 доношенных детей раннего возраста с использованием современных клинико-физиологических и экспериментальных методов.

Работа проводилась на базе Медико-профилактического центра Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), Детской городской поликлиники №47 Московского района г. Санкт-Петербурга, Городского детского диагностического центра Санкт-Петербурга, Центра остеопатической медицины (Санкт-Петербург). Материал обобщает данные, полученные за 2002-2007гг.

С целью оценки состояния функций важнейших органов и систем организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями и обоснования эффективности восстановительного лечения из общего количества обследованных было выделено 300 детей. Критериями включения в исследование были: возраст до 3-х лет жизни, доношенность, наличие признаков соматической дисфункции и жалоб, отсутствие структурных изменений (аномалий развития органов и систем, кровоизлияний, ишемий, инфекций, опухолей, генетической предрасположенности, эндокринной патологии, нарушений обмена веществ). Критерии исключения: возраст старше 3-х лет, недоношенность, наличие структурных изменений. Эффективность восстановительного лечения оценивалась непосредственно сразу, через 1-2 года и в возрасте детей, равном 5-6 лет. Перечень направлений исследования и объем мероприятий по ним представлены в таблице 1.

Исходя из выбранных направлений исследования для оценки структуры заболеваемости и распространённости соматических дисфункций проанализированы данные отчётов городской поликлиники за 2002-2006 г.г. и Городского детского диагностического центра за 2005-2006 годы. Для определения распространённости соматических дисфункций разработана анкета экспертных оценок состояния здоровья детей. Для этого использованы данные по заболеваемости Городского детского диагностического центра за 2005-2006 годы. В качестве экспертов выступали врачи (5 человек), имевшие опыт практической деятельности не менее 15-20 лет, которые в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и физических недостатков (МКБ-10) оценивали возможность отнесения отдельных нозологических форм заболеваний к соматическим дисфункциям.

Для изучения основных факторов риска развития соматических дисфункций осуществлялся сбор анамнеза. Учитывались следующие факторы риска: состояние здоровья, возраст, наследственность, профессиональные вредности родителей, течение беременности и родов, состояние ребёнка при рождении (оценка по шкале Апгар, масса тела, окружность головы, неврологические нарушения в периоде адаптации), время появления активных жалоб родителей на состояние здоровья ребёнка. Выявленные факторы риска соматических дисфункций подразделялись на: социально-биологические (юные и возрастные первородящие, имевшие вредные привычки, нарушенные росто-весовые показатели матери и т.д.); отягощённый акушерский анамнез (частые (медицинские аборты, бесплодие, повторные выкидыши, преждевременные роды); экстрагенитальные заболевания матери (сердечно-сосудистые, заболевания почек, эндокринопатии, заболевания крови и т.д.); патологию беременности (угроза прерывания беременности, ранний и поздний токсикоз); патологию родов (аномалии родовой деятельности, применение акушерских пособий в родах, оперативное родоразрешение, медикаментозная родостимуляция, продолжительность родов) и состояние плода (гипотрофия и гипоксия плода, крупный плод, внутриутробные инфекции, неврологические нарушения, выявленные сразу после рождения).

Решение поставленных в данном исследовании задач осуществлялось с использованием общедоступных методик (табл. 2).

Таблица 1 - Объем и содержание основных направлений исследования

Оценка соматического статуса ребёнка проводилась в амбулаторных условиях ежемесячно на 1 году жизни, один раз в 3 месяца на втором и третьем году, дети старше 3-х лет осматривались каждые 6 месяцев. В соматическом статусе оценивались следующие показатели: вес и весовая прибавка за месяц (на первом году), окружность головы и груди, рост. Оценка основных антропометрических данных проводилась непараметрическим методом по таблицам центильного типа в зависимости от возраста и пола с учетом географической зоны проживания на основании методических рекомендаций [Методы исследования ..., 1999; Оценка основных антропометрических…, 2000; Рост и развитие ребёнка, 2003]. Соматотип определялся по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха по сумме центильных номеров, что позволяло оценить тип телосложения и темповую характеристику роста: микросоматотип - замедленный, мезосоматотип - средний темп роста, макросоматотип - ускоренный темп [Мазурин А.В. и др., 1999].

Оценка АД у детей старше 1 года осуществлялась в соответствии с рекомендациями А.В. Мазурина с соавт. (1999). Соотношение ЧД и ЧСС оценивалось по данным Т.В. Капитан (2006). Минутный объём кровообращения оценивался по формуле Эрлангера-Гукера: МОК = пульсовое давление Ч частота пульса.

При оценке функционального состояния организма детей также использовались методы: ультразвукового исследования (НСГ, УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, брюшной полости и тазобедренных суставов, транскраниальная и экстракраниальная допплерография с триплексным сканированием магистральных сосудов головы); поверхностной электромиографии мышц задней шейной группы и надподъязычных мышц; мониторинга сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности; экспертной оценки степени выраженности соматических дисфункций.

Для детей первого года жизни была использована балльная оценка по катамнестической шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). Порогом нормального развития считалось 27 баллов, группа риска по отставанию в психомоторном развитии - 23-26 баллов, отставание диагностировалось при оценке ниже 23 баллов. Для объективной оценки возрастной динамики и темпов показателей нервно-психического развития детей различного возраста использовали скринирующие возрастные центильные графики [Оценка основных антропометрич…, 2003].

Для оценки нарушений шейного отдела позвоночника использовалась методика, разработанная Л.А. Плехановым (2000, 2003). При этом сумма баллов от 0 до 4,5 - считалась нормой; от 5 до 8 баллов - лёгкой степенью тяжести; от 8,5 до 14 баллов - средней; от 14,5 до 20 баллов - тяжёлой степенью тяжести.

Таблица 2 - Характеристика основных методик исследования

Оценка степени тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга проводилась на каждом неврологическом осмотре. По изменению патологических баллов мы судили о динамике процесса лечения.

Оценка соматических дисфункций с использованием мануальных технологий осуществлялась по методикам, официально утвержденным МЗ и соцразвития РФ и входящими в Международный профессиональный стандарт [Frymann V.M., 1976, 1992, 1998; Caporossi R., 1989, 1992; Magoun H.I., 1994; Пр. МЗ РФ от 10.12.97г. «О введении специальности…»; Пр. МЗ РФ от 10.02.98г. «О мерах по улучшению…»; Образовательный стандарт…, 2000; Методы краниосакральной…, 2001; Кравченко Т.И. и др., 2002; Скоромец А.А. и др., 2003] через осмотр и пальпацию анатомических структур кранио-сакральной, мышечно-скелетной и висцеральной систем, в частности, черепа, шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Пальпация черепа и сфено-базилярного симфиза (СБС) осуществлялась подходом через свод по методике Саттерленда. Диагностировалось нарушение подвижности СБС (не ограничена, незначительно ограничена, ограничена). Дополнительно выявлялись нарушения положения (смещения) частей затылочной кости, пальпация осуществлялась при аналогичном подходе. Проводилась оценка положения и симметрии чешуи, ее соотношение с мыщелковыми частями. Выявлялась компрессия на уровне мыщелковых частей.

Проводилось визуальное и пальцевое исследование положения языка в полости рта, формы и положения верхней челюсти и её нёбных отростков, формы и положения нижней челюсти, соотношение челюстей и их окклюзионное взаимоотношение. Оценивалась подвижность сошника (ограничена, не ограничена) и форма твёрдого нёба (норма, высокое, готическое). Далее производилась последовательная пальпация шейных позвонков снизу вверх от шейно-грудного перехода (C7-Th1) до краниовертебрального перехода (С0-С1) и выявлялись позвонки с неправильным положением (смещение вентральное или дорзальное, правая или левая ротация, флексия или экстензия). Пальпация шейных фасций и мышц (задней шейной группы, краниовертебрального перехода и надподъязычных) выявляла напряжение, плотность, ригидность тканей. Определялось положение подъязычной кости относительно костей основания черепа (затылочной, височной) и нижней челюсти (левая или правая ротация, флексия или экстензия).

При пальпации крестца оценивалась свобода движений и смещения на уровне L5-S1, а также на уровне S1-S2, S2-S3, S3-S4, S4-S5. В заключение обследования выявлялось нарушение равновесия и подвижности на уровне основания черепа, верхнешейного отдела позвоночника, нижней челюсти, подъязычной кости и глубоких фасций используя специфический тест.

При исследовании пациентов с соматическими дисфункциями были использованы следующие методики: нейросонография (НСГ), УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, УЗИ брюшной полости и тазобедренных суставов, ультразвуковая транскраниальная и экстракраниальная допплерография с триплексным сканированием магистральных сосудов головы. При этом использовались стандартные, общепринятые методики [Бурулёв А.Л., 2000; Ватолин К.В., 2000; Зубарева Е.А., 2000; Барашнев Ю.И., 2001; Дворяковский И.В., 2003; Долгих Г.Б., 2006; Росин Ю.А., 2006].

НСГ выполнялась на аппарате Simens-LM c использованием конвексного и линейного датчиков (3,5 МГц и 7,5 МГц) и секторного (2 МГц). Исследование осуществлялась по стандартной УС методике А.С. Иова (1997). Проводилось измерение ширины и глубины тела бокового желудочка (VLd, VLs), ширины третьего желудочка (Vt). ИТБЖ (индекс тела бокового желудочка) определялся соотношением ширины бокового желудочка (Vls, Vld) к ширине гемисферы (Ms, Md). Определялась ширина половины головы - гемисферы (Md или Ms), оценка состояния межполушарной щели (МПЩ) и субарахноидальных пространств (САП). Нейросонографическое обследование детей с соматическими дисфункциями проводилось за время наблюдения не менее пяти раз: до лечения, после него, через один год, через два года и в 5-6 лет жизни. При наличии показаний - чаще. В результате исследования было проведено 1630 обследований головного мозга.

Ультразвуковое исследование шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника проводилось на аппарате Alokа 1400, Acuson 128 XP с использованием датчиков 7,5 МГц - линейного, 3,5 - 4 МГц - конвексного и 5 МГц - микроконвексного. Сканирование проводилось по стандартной методике (Бурулёв А.Л., 2000) вдоль остистых отростков и парасагиттально с обеих сторон через межпозвонковое отверстие. Ультразвуковое обследование позвоночника проводилось за время наблюдения пять раз: до лечения, после него, через один год, через два года и в 5-6 лет жизни. В процессе исследования было проведено 1500 обследований позвоночника.

УЗИ брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, почек и надпочечников, мочевого пузыря) проводилось на аппарате Hitachi-650 с помощью конвексного датчика 3,5 и 4 МГц по стандартной методике [Митьков В.В., 1997]. Проведено от 4 до 5 обследований, их общее количество составило 1420.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов производилось на аппарате Hitachi-650 с помощью линейного датчика частотой 6,5 и 13 МГц также по стандартным методикам при положении ребенка попеременно на правом и левом боку, со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°. Обследование проводилось детям до 2 лет в среднем до трёх раз: до лечения, после лечения и через 1 год. В процессе исследования было проведено 660 обследований тазобедренных суставов.

Для оценки состояния гемодинамики на субкраниальном и транскраниальном уровнях был использован допплеровский аппарат марки Spectra с датчиками 2, 4 и 8 МГц. Исследование проводилось по стандартным методикам [Митьков В.В., 1997; Ватолин К.В., 1998; Росин Ю.А., 2006] в бассейне сонных артерий на субкраниальном уровне. Обследование гемодинамики проводилось детям пять раз: до лечения, после лечения, через 1 год, через 2 года и в 5-6 лет. В процессе исследования было проведено 1500 ультразвуковых транс- и экстракраниальных допплерографий с триплексным сканированием магистральных сосудов головы.

Проводилась поверхностная интерференционная ЭМГ на приборе «Нейро-МВП» по стандартным методикам [Персин Л.С., 1978; Команцев В.Н. и др., 2001]. Сравнивались данные, полученные при электромиографии до и после лечения, через 1 год, через 2 года и в 5-6 лет. Таким образом, в результате исследования было выполнено 1500 поверхностных электромиографий.

Мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности проводился вместе с оценкой соматического статуса, а также во время остеопатического лечения (для контроля состояния организма ребёнка) с помощью переносного монитора DINAMAP® PRO 1000V3 позволяющего вести наблюдение за состоянием взрослых, детей и новорожденных. Измерялись осциллометрическим неинвазивным методом: артериальное давление (систолическое, диастолическое и среднее), ЧСС, частоты дыхания, ЭКГ, насыщение крови кислородом (SpO2) посредством неинвазивной пульсоксигемометрии. Обследование проводилось в соответствии с руководством по эксплуатации прибора по запатентованным методикам компании GE Medical Systems Information Technologies.

С целью объективной оценки степени выраженности соматических дисфункций у детей нами использован экспертный анализ. Эксперты в количестве 5 человек в баллах (от 0 до 3 баллов) оценивали жалобы (родителей), соматический, неврологический, остеопатический, логопедический и ортодонтический статусы. В зависимости от выраженности нарушений выставлялась бальная оценка: 0 баллов (норма); 1 баллов (лёгкие нарушения); 2 балла (умеренные нарушения); 3 балла (выраженные нарушения). Сумма от 1 до 6 баллов (включительно) оценивалась как лёгкая степень выраженности соматических дисфункций, сумма от 7 до 13 баллов (включительно) расценивалась как среднетяжелая степень, а сумма от 14 и 18 баллов (включительно) - относилась к тяжелой степени.

Программа стандартного лечения детей контрольной группы включала медикаментозные средства: дегидратацию, стимулирующую и антиоксидантную терапию, сосудистые, седативные, ферментные препараты, препараты для коррекции вегетативных дисфункций, фитотерапию и немедикаментозные методы: режим, диета, оптимизация физических и психоэмоциональных нагрузок, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с эуфиллином, магнезией на шейный отдел, водные и термоконтрастные процедуры), лечебный массаж (курсами по 15 сеансов), ЛФК (по возрасту). Подбор препаратов и их доз осуществлялся индивидуально в зависимости от состояния ребенка и его индивидуальных особенностей, но по общепринятым методикам. Лекарственные препараты, в зависимости от клинической ситуации, назначались в различных ситуациях эпизодически, короткими или продолжительными курсами. Лечение назначалось и контролировалось лечащим врачом один раз в месяц в амбулаторных условиях. Методика массажа также подбиралась в зависимости от клинических проявлений заболевания. От этого же зависела и длительность проводимого лечения. Комплекс немедикаментозных методов лечения проводился под контролем соответствующих специалистов.

Программа мануальных технологий восстановительного лечения у детей основной группы проводилось дифференцированно в зависимости от найденных патобиомеханических нарушений [Caporossi R. et al., 1992; Sutherland W.G., 1990;; Magoun H.I., 1994; Peyralade F., 1995; Frymann V.M., 1998; Пр. МЗ РФ от 10.12.97г. «О введении специальности…»; Пр. МЗ РФ от 10.02.98г. «О мерах по улучшению…»; Образовательный стандарт…, 2000; Методы краниосакральной…, 2001; Кравченко Т.И., 2001; Скоромец А.А. и др., 2003]. Главное внимание уделялось устранению травматических дисфункций: проводилась коррекция смещений, патологических ротаций на уровне шейных и крестцовых позвонков, смещений частей затылочной кости; после этого вновь проводилась оценка положения и подвижности костей основания черепа, сошника и подъязычной кости и при необходимости осуществлялась коррекция. То же самое касалось нижней челюсти и надподъязычных, язычных (языка) и задне-шейных мышц, височночелюстного сустава. Для этого использовали методики: уравновешивания височночелюстного сустава у детей, уравновешивания подъязычной кости к основанию черепа; уравновешивания языка и основания черепа; уравновешивания основания черепа, верхнешейного отдела позвоночника, нижней челюсти и подъязычной кости.

Лечебные сеансы проводились не более одного раза в 1-2 недели. Сроки лечения составляли в среднем от полутора до трёх месяцев, количество лечебных сеансов варьировало от 5 до 12 (в тяжелых случаях). В программу восстановительного лечения детей основной группы в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей назначалась ЛФК под контролем специалистов. Обсуждались и контролировались вопросы режима, диеты, физические и психоэмоциональные нагрузки. В дальнейшем программа мануальных технологий восстановительного лечения включала динамическое наблюдение, осуществлявшееся на первом году жизни 1 раз в 3 месяца, втором и третьем - 1 раз в 6 месяцев, а далее до 6-ти летнего возраста - один раз в год.

Материалы, полученные в ходе настоящего исследования, подвергались математико-статистической обработке, которая проводилась с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов: параметрического метода оценки достоверности различий по t-критерию Стьюдента [Военно-медицинская статистика…, 2005]; корреляционного анализа для установления степени тесноты и направленности связи показателей функционального состояния организма детей в зависимости от возраста и тяжести соматических дисфункций; факторного анализа методом главных компонент с целью исследования значимости показателей функционального состояния в зависимости от возраста детей и тяжести соматических дисфункций; регрессионного анализа для прогноза тяжести соматических дисфункций; дискриминантного анализа для прогноза успешности восстановительного лечения в ближайший и отдалённый периоды.

Обработка массивов данных осуществлялась на ПЭВМ типа IBM PC/AT с помощью пакетов прикладных программ Excel и Statistica 6.0 [Юнкеров В.И., 2000].

Третья глава посвящена характеристике соматических дисфункций у детей раннего возраста и факторов риска их развития. Установлено, что в структуре основных классов болезней у детей ведущими являлись болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, а также заболевания кожи и подкожной клетчатки. На их долю в структуре заболеваемости детей в 2002-2006 годах приходилось ежегодно, в среднем, около 79% всей патологии. Ранее получены аналогичные данные о ведущей роли заболеваний органов дыхания в структуре заболеваемости детского населения. В структуре общей заболеваемости детей г. Санкт-Петербурга их величина составляла около 50,3% [Сорока Н.Д., 2002].

По данным экспертных оценок установлен вклад соматических дисфункций в распространённость детской заболеваемости. Его величина составила от 25% (болезни мочеполовой системы) до 80-85% (болезни глаза и придаточного аппарата, болезни нервной системы, болезни органов дыхания). На высокую распространённость функциональных нарушений у детей указывали в своих исследованиях и другие авторы [Барашнев Ю.И., 1994; Карпова С.С. и др., 1999; Баранов А.А., 2005].

Ведущими факторами риска развития соматических дисфункций у детей являлись патология родов, состояние плода и патология беременности. Их общий вклад в суммарную дисперсию согласно результатов факторного анализа составил около 83%. Установлено, что характер и частота встречаемости вероятных факторов риска развития признаков соматических дисфункций у детей существенным образом были связаны с их возрастом. Сочетание двух факторов риска отмечалось в 27,5% случаев, четырёх - в 26,2% случаев. Сочетание одновременно трёх, пяти или шести фактора риска встречалось примерно в 14-15% случаев.

По результатам множественного корреляционного анализа установлена взаимосвязь (r=0,5-0,7; Р<0,05) основных факторов риска развития соматических дисфункций с показателями функционального состояния организма детей, в том числе, с интегральными показателями их состояния: степенью тяжести спинальной травмы, уровнем психомоторного развития (шкала Журбы-Мастюковой), шкалой Апгар и экспертной оценкой состояния. Это позволило обосновать критерии и алгоритм прогноза тяжести состояния детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. На первом этапе построения решающего правила мы, используя метод пошагового регрессионного анализа, из 24 клинико-физиологических показателей, характеризующих состояние детей, выделили 4 наиболее значимых. К ним относятся: Х1 - окружность головы в см, Х2 - продолжительность родов в час, Х3 - продолжительность безводного промежутка в час, Х4 - степень тяжести - показатель степени тяжести спинальной травмы в баллах по Л.А. Плеханову (2003).

Уравнение регрессии, полученное для детей с разной степенью тяжести соматических дисфункций, где общая доля дисперсии составила 80%, представлено следующим образом:

У= - 41,2+1,14Х1+0,15Х2+0,39Х3+1,06Х4,

где У - степень тяжести соматических дисфункций. При У < 6,9 отмечается развитие лёгких соматических дисфункций, от 7,0 до 13,9 - развитие среднетяжёлых дисфункций, а при значении У > 14,0 - развитие тяжёлых соматических дисфункций. Оценка надёжности распознавания тяжести соматических дисфункций среди детей раннего возраста была проведена за 36 детьми в течение 3 лет. Средний уровень достоверности прогноза составил 81%.

Четвёртая глава посвящена функциональному состоянию организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. Выявлено существенное ухудшение состояния организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. Это проявлялось в увеличении количества жалоб (родителей) на нарушения: сна, двигательного, эмоционального беспокойства, позы (положения головы или тела) (в 79-82% случаев); аппетита, стула и речи (в 60-70% случаев); сосания и жевания (в 40-50% случаев). В 50% случаев у детей определялся мезосоматический тип соматического статуса (по росту), в 10% случаев резко дисгармоничное физическое развитие. Состояние костно-мышечной системы характеризовалось изменением мышечного тонуса (в 100% случаев), наличием признаков деформации (изменения) размеров черепа и деформации грудной клетки (в 75-78% случаев), дисплазии тазобедренных суставов (32%), признаков вальгусной (26%) и варусной (41%) установки стоп, изменения длины конечности (41%), и нарушения осанки в разных плоскостях (в 12% случаев).

Отмечалась лёгкая степень тахикардии (131,7 уд/мин.), низкое насыщение крови кислородом (около 81%), частые нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия, брадикардия и аритмия встречались в 70%, в 21% и в 67% случаев соответственно), функциональный систолический шум (в 47% случаев).

Выявлялись срыгивания, запоры (в 50% случаев) и диарея (в 24,3% случаев), болезненность в области живота при пальпации, его вздутие и нарушение аппетита (в 75% случаев). Отмечалось повышение эхогенности печени (41%), увеличение её размеров (29%), а также неоднородность структуры печени (25%) и деформация желчного пузыря (18%). По данным копрограммы выявлены синдромы: недостаточности желчеотделения (62%), энтеральный (38%), илео-цекальный (25%), дистального колита (14%), пилородуоденальный (8%) и гастритический (5%). Патогенная флора выявлялась в 87% случаев.

Наиболее часто встречались: вегето-висцеральный (100%), гипертензионный (85%) и синдром пирамидной недостаточности (67%). Синдромы мышечной дистонии и миатонический встречались, в среднем, в 28% случаев; признаки изменения нервно-рефлекторной возбудимости и напряжения околоротовой мускулатуры - в 100% и в 64% случаев, а девиации языка и гиперкинезы языка - в 62% и в 48% случаев соответственно. У детей с соматическими дисфункциями по методике Л.А. Плеханова (2003) выявлялась средняя степень тяжести спинальной травмы.