Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Одним из широко распространенных некоронарогенных заболеваний сегодня является кардиомиопатия при климактерическом синдроме (КС), миоме матки, синдроме предменструального напряжения (ПМС) и состоянии, связанном с искусственно вызванной менопаузой, которую ранее обозначали как вегетативно-дисгормональную миокардиодистрофию или кардиопатию.

Особенностью вегетативно-дисгормональной кардиомиопатии (ВДК) является то, что этот клинический синдром проявляется на фоне различных заболеваний, что отражает современная классификация болезней. Более вероятно, сходная клиническая картина и данные объективных методов исследования свидетельствуют об общности в подавляющем большинстве случаев патогенетических механизмов, приводящих к кардиомиопатии при столь различных заболеваниях. Однако причины возникновения кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях не определены и, соответственно, нет четко обоснованных рекомендаций по каузальной терапии. При этом часто заболевают и теряют трудоспособность лица среднего возраста, достигшие периода профессиональной зрелости, которые могли бы еще долго и плодотворно трудиться. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной, и экономической.

В литературе имеется множество указаний на участие половых гормонов, гормонов гипофиза и катехоламинов в формировании кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях. Однако нет четких представлений о том, какие же конкретные сдвиги в центральной нервной системе и в уровне гормонов или катехоламинов и, или их взаимодействия ведут к формированию кардиомиопатии.

В последнее время появились работы, указывающие на эффективность антидепрессантов при лечении патологического климакса, синдрома предменструального напряжения и психо-вегетативных расстройств. Если учесть, что клиническая картина ВДК является проявлением сочетания патогенетических факторов при всех перечисленных заболеваниях, то возникает вопрос, является ли лечение антидепрессантами результатом действия этих препаратов только на симптомы, напрямую обусловленные состоянием центральной нервной системы, или данная терапия влияет и на многие другие патогенетические звенья при перечисленных заболеваниях, включая и механизмы формирования кардиомиопатии.

Все сказанное позволяет утверждать, что сопоставление общности и различий клинических, лабораторных и электрофизиологических проявлений кардиомиопатии при перечисленных забо-леваниях и оценка эффективности терапии антидепрессантом при данном синдроме позволит уточнить механизмы его возникновения, рационализировать дифференциально-диагностические мероприятия и расширить возможности лечения данной категории больных.

Цель работы. Выявить сходные и отличные патогенетические механизмы становления кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и искусственной менопаузе и оценить терапевтические возможности антидепрессанта коаксила в лечении кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях.

Задачи исследования.

Изучить, какие клинические проявления являются наиболее характерными и общими для ВДК различного генеза.

Выявить отличия в клиническом течении ВДК различного генеза.

Выявить общность и различия в содержании некоторых гормо-нов в сыворотке крови при изучаемых причинах ВДК.

Установить корреляционные связи между различными гормо-нами у больных ВДК различного генеза.

Установить степень идентичности и особенности нарушения процессов реполяризации при ВДК различного генеза по данным ЭКГ, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.

Определить особенности состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ВДК различного генеза.

Изучить состояние липидного обмена у больных ВДК различного генеза.

Исследовать состояние электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК различного генеза.

Оценить действие антидепрессанта коаксила на гормональные механизмы возникновения ВДК различного генеза.

Установить влияние курсового применения коаксила на клинические проявления, электрофизиологические, гемодинамические показатели и его действие на липидный, электролитный и водно-солевой обмен у больных ВДК различного генеза.

Научная новизна. Впервые установлены временные особенности возникновения ВДК при патологическом климаксе, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, особенности клинических проявлений и функциональных показателей у больных ВДК при перечисленных заболеваниях. Впервые произведено комплексное исследование гормонального профиля у больных ВДК различного генеза, установлены особенности превращений прогестерона в тестостерон и эстрадиол при различных причинах ВДК. Установлено влияние ЦНС на возникновение синдрома ВДК при изученных заболеваниях. Впервые установлено патогенетическое терапевтическое действие коаксила на больных ВДК различного генеза и разработана методика его применения. Изучено влияние коаксила на гормональный статус больных ВДК различно генеза и выявлено его влияние на липидный обмен при разных причинах болезни.

Личный вклад автора. Автором диссертации лично проведено стационарное и амбулаторное обследование и лечение всех больных, включенных в исследование. Лично проведено большинство функциональных методов обследования: ЭКГ, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, тетраполярная реография; оценка состояния больных до и на фоне лечения коаксилом; анализ и статистическая обработка всех полученных в исследовании материалов.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны четкие рекомендации к применению коаксила как средства патогенетического действия в лечении больных ВДК различного генеза. Доказана необходимость обязательного проведения, помимо ЭКГ исследования, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ для оценки электрофизиологических процессов в миокарде при постановке диагноза ВДК. Установлено, что наличие постоянных симптомов ВДК у женщин с сохранным менструальным циклом требует проведения диагностических мероприятий для исключения миомы матки на ранних стадиях развития и профилактических мероприятий по предотвращению ее развития. Показана необходимость оценки состояния липидного обмена у больных ВДК и проведения всем больным ВДК немедикаментозной терапии направленной на нормализацию обмена липидов.

Реализация результатов исследования. Результаты внедрены в практику работы ЦКБ №1 ОАО РЖД, МСЧ №60 СЗАО г. Москвы, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, издано учебное пособие «Вегетативно-дисгормональная кардиомиопатия» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Апробация диссертации. Состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, транспортной медицины ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 декабря 2007 года.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа содержит 42 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 146 работ отечественных и 52 работы иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту. У больных климактерическим синдромом, миомой матки, синдромом предменструального напряжения и посткастрационным синдромом при наличии ВДК, наиболее частыми симптомами кардиального синдрома являются: кардиалгия, ощущение сердцебиения, наиболее часто при миоме матки, одышка. При миоме матки достоверно чаще наблюдаются нарушения ритма сердечной деятельности. Постоянные симптомы кардиального синдрома у женщин с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предикторы развития миомы матки и проводить обследование для ее раннего выявления.

В крови больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола, чаще в сторону снижения, что играет немаловажную роль в становлении ВДК. У больных ВДК при миоме матки и в меньшей степени при предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, имеет значение в возникновении других клинических проявлений миомы матки и предменструального синдрома. У больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с пост-кастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона.

В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормональным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

У больных ВДК имеет место нарушение процессов реполяризации не коронарогенного происхождения, нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде. Толерантность к физической нагрузке у больных ВДК снижена, у больных ВДК при предменструальном синдроме при физических нагрузках имеет место и выраженный прирост диастолического АД, что свидетельствует о большом росте у них периферического сопротивления на нагрузку. У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах ВДК. Диастолическая дисфункция имеет место у 41,0%- 54,5% больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме, и у 20,0% при предменструальном синдроме. Выраженной гипертрофии миокарда при ВДК различного генеза не выявлено, и она не влияет на ее возникновение.

Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза: устраняет или уменьшает выраженность проявлений симптомов кардиального синдрома и другие проявления основных заболеваний, приводит к улучшению процессов реполяризации и не влияет на нарушения проводимости. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке крови, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образование эстрадиола из прогестерона. При лечении препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах происходит увеличение ХС ЛПВП, у больных ВДК при КС этот эффект отсутствует.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. В исследование было включено 175 женщин с диагнозом ВДК при КС, миоме матки, ПМС, посткастрационном синдроме, средний возраст 49.92 года.

Первую группу больных с диагнозом КС в менопаузе с явле-ниями ВДК составили 52 женщины в возрасте от 34 до 65 лет, сред-ний возраст 52.04 года. Давность менопаузы составляла в среднем 5,56 лет. Во вторую группу с ВДК при миоме матки вошли 45 больных в возрасте от 40 до 55 лет, средний возраст 48.3 года. Давность установления миомы матки составляла в среднем 4,7 года. В третью группу с явлениями ВДК при ПМС было включено 36 женщин в возрасте от 28 до 52 лет, средний возраст 45.7 года. Давность предменструального синдрома составляла в среднем 4,58 года. Четвертую группу больных с посткастрационным синдромом с явлениями ВДК составило 42 женщины в возрасте от 47 до 70 лет, средний возраст 52.9 года. Давность проведения оперативного лечения с полной гистеро- и овариоэктомией составляла в среднем 5,68 лет.

В исследование включались больные, находившиеся на стацио-нарном лечении в разных отделениях 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, часть больных проходила обследование и лечение в амбулаторных условиях на кафедре клинической фармакологии и терапии на базе 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, исследования гормонального профиля, липидного и электролитного обмена проводились в МСЧ № 60 г. Москвы.

Постановка диагноза ВДК проводилась на основании данных клинической картины, анамнеза, элекрофизиологических изменений по данным ЭКГ, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии. Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики до лечения исследовали методами ЭХОКГ и тетраполярной грудной реографии. Одновременно с тетраполярной грудной реографией и ЭКГ утром натощак определяли содержание гормонов, уровень липидов и электролитов в крови. Гормональный профиль изучался по уровню эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), лактотропного (пролактин), тиреотропного (ТТГ) гормонов, а также уровням трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄). Состояние липопротеидного обмена оценивали по содержанию общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ). Состояние электролитного обмена - по общему уровню калия, натрия, кальция, магния и хлора в сыворотке крови. Кроме того, определялось содержание билирубина, креатинфосфокиназы в крови.

Во время обследования больные не получали лекарственных средств. Большинству больных никогда не проводилась заместительная гормональная терапия, лишь трое получали половые гормоны более чем за полгода до начала обследования.

Для скринингового выявления у пациенток депрессивных расстройств использовали опросник СЕS-D (Center of Epidemiological stadies of USA - Depression), на сегодняшний день наиболее часто используемый в мире для проведения эпидемиологических исследований депрессий. Если пациент набирает 19 и более баллов, то он страдает депрессивным расстройством. В исследование не включались женщины, набиравшие 19 и более баллов по шкале депрессии СЕS-D. Выбор данного опросника был обусловлен тем, что его использование позволяло уверенно исключить возможность наличия депрессии у исследованных больных.

После проведенных исследований больным всех четырех групп назначался коаксил в дозе 12.5 мг 2 раза в день утром и 2-й прием не позднее 17 часов в течение 14 дней. В этот период никаких других лекарственных средств не назначалось. Через 2 недели монотерапии коаксилом проводилось контрольное одновременное исследование ЭКГ, тетраполярной грудной реографии и содержания гормонов, липидов и электролитов в крови. Одновременно проводилась оценка динамики клинических проявлений болезни. В дальнейшем больные либо прекращали, либо продолжали прием коаксила в зависимости от клинического эффекта.

Для полноценной оценки электрофизиологических нарушений у исследованных больных использовались различные методы диагностики. ЭКГ регистрировалась на аппарате 6 NEK (ГДР) в положении лежа, в покое, в 12 отведениях. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ проводилось с использованием отечественной системы «ИКАР». Из нагрузочных проб применялась велоэргометрия в положении сидя на велоэргометре «Формула» итальянской фирмы Биомедика. Применялась методика непрерывно ступенчато возрастающей физической нагрузки. Первоначальная нагрузка составляла 25 Вт. Каждые три минуты мощность нагрузки увеличивалась на 25 Вт. Пробу прекращали по общепринятым критериям, а также из-за отказа больного от дальнейшего проведения пробы по различным причинам.

Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики и состоя-ния миокарда проводилось методом ЭХО КГ на аппарате «Aspen» фирмы Акусон. Помимо изучения размеров полостей сердца и состояния клапанного аппарата, проводилось определение толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка, изучение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка. Для оценки диастолической функции левого желудочка определяли время изоволемической релаксации (ВИР) и соотношение максимальной скорости тока крови в левый желудочек после открытия митрального клапана (пик Е) к максимальной скорости тока крови в левый желудочек после сокращения предсердий (пик А). Учитывая, что среди обследованных больных не было случаев с тяжелыми формами сердечной недостаточности, представлялось маловероятным ожидать у них нарушения диастолической функции по типу псевдонормализации или рестрикции. Поэтому, для определения наличия диастолической дисфункции использовали показатели, свойственные для варианта нарушения релаксации: Е/А < 1 и ВИР > 100 мсек.

C целью изучения показателей центральной гемодинамики пользовались методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977). Исследование прово-дилось утром натощак, после 20-30 минутного отдыха и через 15 минут после наложения электродов в положении лежа при задержке дыхания на высоте обычного вдоха. Для записи реограммы использовали реоплетизмограф РПГ2-02 с применением стандартных металлических ленточных электродов. В качестве регистрирующего устройства применяли аппарат 6-NEK.

Расчет ударного объема сердца (УОС), ударного индекса (УИ), минутного объема крови (МОК), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и среднего гемодинамического артериального давления (СрГД) проводили по общепринятым формулам. Определение типов гемодинамики проводилось согласно нормативам, разработанным для применявшейся методики И.А. Гундаровым и соавт. (1983).

Гормональный статус, состояние липидного и электролитного обмена, а также уровень общей КФК и билирубина у исследуемых больных изучали путем определения их уровня в сыворотке крови сразу после регистрации тетраполярной реограммы. Определение проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате фирмы «Джонсон и Джонсон» системы VITROS Eci-автомат. В качестве нормы при расчетах использовались нормативные показатели фирмы «Джонсон и Джонсон».

Анализ клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования проводился с использованием современных методов вариационной статистики. Достоверность различия средних значений оценивалась критерием Стьюдента (t) или критерием Фишера (F). В тех случаях, когда целесообразно было сравнивать характер распределения индивидуальных данных, использовались непараметрические критерии: хи-квадрат (ч²) и точный метод Фишера (ТМФ). Для оценки динамики качественных признаков использовали методику ошибки показателей с определением доверительных интервалов. Оценка взаимосвязи количественных признаков производилась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г_s). Все расчеты проводились по алгоритмам, предложенным С. Гланцем (1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным данным, среди клинических симптомов ВДК кардиалгия встречается у 71,4% - 88,9% больных, достоверных различий в частоте кардиалгии у женщин с ВДК различного генеза не было. Ощущение сердцебиения достоверно чаще испытывают больные ВДК с миомой матки - 93,3% по сравнению с ВДК при КС и посткастрационном синдроме (73,1% и 57,1% соответственно), а при предменструальном синдроме (77,8%) его встречаемость не отличается ни от одной из групп. Одышка в покое, потребность в глубоком вдохе возникает у больных ВДК при КС, миоме матки и предменструальном синдроме достоверно чаще (55,8 -34,8%), чем при посткастрационном синдроме (14,3%).

Симптомы кардиального синдрома у больных ВДК при КС возникали в разные сроки: сердцебиение в среднем за год до наступления менопаузы, кардиалгия - одновременно с менопаузой, в то время как одышка появлялась несколько позже других симптомов, в среднем через полгода после менопаузы.

Следует подчеркнуть, что согласно существующей сегодня классификации КС (В.И. Кулаков, В.П. Сметник, 2001) ВДК относят к поздним симптомам климактерического синдрома, наряду с атеросклерозом и постменопаузальным остеопорозом, что никак не согласуется с полученными нами данными о том, что первые симптомы ВДК возникают до наступления менопаузы или одновременно с ее наступлением. Видимо, было бы правильнее рассматривать ВДК как раннее клиническое проявление КС, которое может продолжаться, а иногда и возникать в более поздние периоды КС.

У больных с миомой матки симптомы ВДК возникали раньше, чем диагностировали миому матки. Причем, одышка появлялась раньше других симптомов кардиального синдрома, в среднем за 3,5 года до выявления миомы матки, сердцебиение - в среднем за 2,5 года, кардиалгия - за 1,7 года. Таким образом, видимо, постоянные, не связанные с менструальным циклом, симптомы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки и имеет смысл всем перечисленным больным проводить тщательное гинекологическое обследование, в частности ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы матки на наиболее ранних сроках.

У больных ВДК при посткастрационном синдроме все клинические симптомы кардиального синдрома возникали в среднем через два года после овариоэктомии.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что симптомы кардиального синдрома возникают в разной последовательности у больных ВДК различного генеза и имеют определенные временные соотношения с возникновением основного заболевания. Сказанное, подчеркивает, что кардиальный синдром при ВДК является проявлением основных заболеваний, на фоне которых он возникает, а никак не других заболеваний, таких как депрессия или иные патологические состояния, обусловленные только психоэмоциональными нарушениями. Это подтверждается и тем, что ни у одной больной ВДК, включенной в исследование, не было признаков депрессии по шкале CES-D.

С другой стороны, у многих больных имели место и другие симптомы основного заболевания, при котором была кардиомиопатия. Так, приливы жара в обследованных группах встречались достоверно чаще у больных КС и посткастрационным синдромом (59,6% и 71,4% соответственно), по сравнению с группами с миомой матки (33,3%) и предменструальным синдромом (22,2%), что является закономерным явлением с учетом патогенеза этих заболеваний: прекращение менструального цикла при КС и посткастрационном синдроме и сохранение менструальной функции при миоме матки и ПМС.

У большинства больных ВДК отмечались и проявления психовегетативных нарушений. Встречаемость вегетативных кризов колебалась от 21,4% до 40,4%, чувства страха от 6,7% до 16,7% больных в разных группах, различия между группами не были достоверными. В то же время, чувство немотивированной тревоги встречалось достоверно реже при миоме матки (26,7%) по сравнению с больными с предменструальным (50%) и посткастрационным (50%) синдромами, среди больных с КС данная жалоба отмечалась у 42,3 % больных. Следует отметить, что указанное распределение частоты рассматриваемых симптомов соответствует литературным данным для больных КС, предменструальным и посткастрационным синдромами и без симптомов ВДК. В литературе не встречалось работ, оценивающих данные психо-вегетативные нарушения при миоме матки.

Психо-эмоциональные нарушения в виде слабости, утомляемости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости достоверно чаще встречались при патологическом климаксе (63,5%) и посткастрационном синдроме (64,3%), чем при миоме матки(40,0%). У больных предменструальным синдромом встречаемость перечисленных жалоб составила 50,0%. Таким образом, у больных ВДК при миоме матки достоверно реже встречаются психо-эмоциональные нарушения и чувство немотивированной тревоги по сравнению с больными кардиомиопатией другого генеза.

Артериальная гипертензия встречалась у больных ВДК различного генеза от 42,9% до 59,6%. У подавляющего большинства она носила нестабильный характер. Причем, различий в ее встречаемости между группами не было. Отсутствие различий в частоте артериальной гипертензии у больных ВДК с миомой матки, при которой по литературным данным артериальная гипертензия не описывается как непосредственное проявление данного заболевания, по сравнению с другими группами указывает с большой вероятностью на то, что гипертония у больных ВДК различного генеза, скорее мо-жет рассматриваться как самостоятельное сопутствующее заболе-вание, чем как одно из проявлений рассматриваемых нами заболеваний. На это же указывает тот факт, что процент больных с артериальной гипертензией в группе больных ВДК при посткастрационном синдроме был даже ниже, чем при миоме матки. Скорее всего, артериальная гипертензия у обследованных больных была в большей степени обусловлена возрастным фактором и избыточной массой тела, что совпадает с имеющимися литературными данными об эпидемиологии артериальной гипертонии по национальной репрезентативной выборке (Кобалава Ж.Д., Котовская ЮВ., 2007).

Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25) наблюдалась от 69,4% до 82,7% больных. Ожирение (индекс массы тела более 30) во всех четырех группах встречалось значительно реже (22,2-30,9%). Относительно невысокий процент больных ВДК с ожирением указывает на то, что само по себе ожирение не является одним из ведущих факторов в становлении ВДК. С другой стороны, высокий процент больных с избыточной массой тела во всех четырех группах указывает на склонность к нарушению жирового обмена с опасностью последующего становления метаболического синдрома и необходимость соблюдения диетических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, у больных ВДК различного генеза.

Проведенный анализ изменений содержания гормонов в сыворотке крови при ВДК различного генеза выявил высокую частоту отклонения от нормы в содержании эстрадиола. Из представленных в таблице 1 данных видно, что в группе ВДК с патологическим климаксом она составила 57,8%, миомой матки - 61,5%, с предменструальным синдромом - 50%, с посткастрационным синдромом - 71,4 %. Отклонения от нормы в содержании эстрадиола, чаще в сторону снижения, не отличались между группами. Уровень эстрадиола при ВДК любого генеза был ниже нормы более чем в 50% случаев.

Следует подчеркнуть, что в данной работе использовались нормативные показатели, разработанные фирмой «Джонсон и Джонсон» для иммуноферментного анализа на аппарате данной фирмы системы VITROS Eci -автомат, для различных возрастных групп, с учетом и нормативных показателей для здоровых женщин в менопаузе.

Таким образом, содержание эстрадиола у больных ВДК при КС было отклонено от нормы, чаще в сторону снижения у 57,8% больных по сравнению с нормой у здоровых женщин в менопаузе. Полученные нами результаты по содержанию эстрадиола у больных ВДК при КС совпадают с имеющимися в литературе данными о его уровне у больных ВДК при КС (М.С. Тодорцева, 1975; Е.Н. Остапенко, 1984; В.Р. Мкртчян 1986, Е.В. Доскина, 1999). В работе, проведенной нами еще в 1986 году, было показано более частое отклонение от нормы в содержании эстрадиола у больных ВДК при КС в менопаузе по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста.

Таблица 1. Частота отклонения от нормы содержания гормонов при ВДК различного генеза (%).

У больных ВДК содержание эстрадиола отличалось от нормы, чаще в сторону снижения у 77,1% больных, тогда как у здоровых женщин того же возраста у 43,7%, а среди больных ИБС того же возраста в менопаузе отклонение от нормы в содержании эстрадиола составило 33,4% в сторону снижения. Таким образом, полученные ранее данные (В.Р. Мкртчян, 1986) позволили прийти к заключению, что отклонение содержания эстрадиола от нормы у больных ВДК при КС в менопаузе, наблюдается чаще, чем у здоровых и больных ИБС. Однако это же исследование выявило достаточно высокий процент (43,7%) отклонения от нормы в содержании эстрадиола у здоровых женщин в менопаузе и у больных ИБС (33,4%) без проявлений ВДК. Сказанное позволяет согласиться с мнением Н.Е. Кретовой (1978) и Е.Н. Остапенко (1984), что развитие ВДК при КС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 42,2 % исследованных в данной работе больных ВДК при КС содержание эстрадиола в крови было нормальным.

К сожалению, в литературе не встретилось исследований, в которых определялся бы уровень эстрадиола у больных ВДК при миоме матки. По полученным данным, снижение содержания эстрадиола у больных ВДК при миоме матки отмечалось в достаточно большом числе случаев (61,5%) по отношению к возрастной норме для женщин с сохранным менструальным циклом. Следует подчеркнуть, что в качестве нормы для этих больных нами учитывались возможности колебания уровня эстрадиола и в фолликулиновую, и в лютеиновую фазы цикла, и во время преовуляторного пика, т.е. все возможные колебания включались в понятие нормы. Поэтому, снижение содержания эстрадиола в данной группе означает его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохранном цикле. Безусловно, становится очевидной важная роль содержания эстрадиола в формировании ВДК у больных миомой матки. Однако, как и в случае ВДК при КС, развитие ВДК при миоме матки нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 38,5 % больных ВДК при миоме матки содержание эстрадиола в крови было нормальным.

Для больных ВДК при ПМС использовались те же нормативы, что и для больных с миомой матки, то есть снижение содержания эстрадиола у больных ВДК при ПМС означало его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохранном цикле. Такое снижение содержания эстрадиола было установлено у 50 % больных ВДК при ПМС. Если учесть, что литературные данные о содержании эстрадиола у больных ПМС противоречивы: R.T.Frank (1931), Татарчук Т.Ф. и соавт. (2005) указывали на избыточную секрецию эстрогенов при ПМС; Кузнецов С.В. (1979), Taylor R (1981), Varma T. (1984) - на снижение уровня эстрадиола в лютеиновую фазу цикла; другие исследования указывают на отсутствие у женщин с ПМС изменений в уровне эстрадиола - то говорить о роли эстрадиола в патогенезе ПМС в целом и по полученным данным не представляется возможным. В то же время полученные данные указывают на безусловно важную роль нарушений содержания эстрадиола в сторону его снижения в развитии ВДК при ПМС. Однако, как и в случае ВДК при КС и при миоме матки, развитие ВДК при ПМС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 50,0 % больных ВДК при ПМС содержание эстрадиола в крови было нормальным.

Особый интерес представляет содержание эстрадиола у больных ВДК при посткастрационном синдроме. Если учесть, что у этой группы больных отсутствуют яичники, то возникает вопрос о том, где происходит синтез эстрадиола у данной категории больных. Тем более, что, по полученным данным, его снижение у больных ВДК при посткастрационном синдроме по сравнению с нормативными показателями в менопаузе наблюдалось у 71,4%. С одной стороны это более высокий процент, чем в других группах, что вполне поддается логическому объяснению, с другой стороны у 28,6% больных данной группы содержание эстрадиола в крови все же было в пределах нормы для женщин в менопаузе. Известно, что синтез эстрадиола происходит в яичниках из тестостерона, однако у данной группы яичники отсутствуют. Таким образом, эстрогены у них могут синтезироваться в жировой ткани, надпочечниках, коже, центральной нервной системе (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001; Л. Хеффнер. 2003). Однако в этих органах, как правило, синтезируется не эстрадиол, а эстрон. Поскольку в крови у 28,6 % больных ВДК обнаружено нормальное содержание эстрадиола, то можно предположить, что у больных с посткастрационным синдромом он синтезируется в большей степени из эстрона. Данное предположение, конечно, требует дальнейшего изучения. Тем более, современные данные о стероидогенезе допускают такое превращение (Л.Хеффнер, 2003). Таким образом, у больных посткастрационным синдромом имеет место высокий процент больных со сниженным содержанием эстрадиола, однако, как и при всех других генезах ВДК, есть немалый процент больных с его нормальным содержанием.

Полученные данные подтверждают представление о важности изменения в содержании эстрогенов, особенно в сторону снижения у больных ВДК при всех четырех рассмотренных причинах возникновения данного синдрома. С другой стороны, имеет место достаточно высокий процент больных с нормальным содержанием эстрадиола во всех четырех группах, что указывает на то, что само по себе содержание эстрадиола хоть и является важной, однако, не является единственной причиной формирования ВДК при всех перечисленных заболеваниях. Это подтверждается и тем, что и среди здоровых женщин в менопаузе без проявлений ВДК имеет место высокий процент снижения содержания эстрадиола (В.Р. Мкртчян, 1986). Видимо, для возникновения ВДК при всех четырех заболеваниях, помимо гипоэстрогении, нужны и другие не менее значимые факторы.

Ни в одной из групп больных ВДК не было выявлено значимых изменений в содержании прогестерона и тестостерона, из чего можно заключить, что уровни этих гормонов не являются определяющими в формировании ВДК. Особый интерес представляет содержание прогестерона у больных ВДК при миоме матки. Именно этот гормон рассматривают сегодня, как основной фактор, ведущий к формированию миомы матки (Тихомиров А.А.,2006). По полученным данным, формирование ВДК у больных с миомой матки возникает значительно раньше, чем диагностируется сама миома. Следовательно, можно предположить, что не содержание прогестерона предопределяет развитие ВДК при миоме матки, а скорее, факторы, ведущие к ВДК предшествуют и, может быть, в какой-то степени способствуют формированию миомы матки. Представляет интерес и тот факт, что в проведенной ранее работе (В.Р.Мкртчян, 1986) снижение содержания прогестерона в крови было характерно не для больных ВДК при КС и не для здоровых женщин в менопаузе, а для больных ишемической болезнью сердца.

Известно, что синтез эстрогенов, как и андрогенов в организме человека происходит из прогестинов. Адрогены, в свою очередь, являются предшественниками эстрогенов. При этом, в яичниках происходит главным образом синтез эстрадиола из тестостерона. В др-гих тканях (надпочечники, жировая ткань, кожа и др.) происходит синтез эстрона из предшественника тестостерона - андростендиона. Следует отметить, что, циркулирующий в крови андростендион, функционирует главным образом как прогормон и конвертируется в тканях-мишенях в тестостерон, эстрон и эстрадиол.

Приведенные в таблице 2 результаты корреляционного анализа показали высокую прямую степень корреляции уровня прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза. Во всех группах имела место и прямая корреляция между уровнями тестостерона и эстрадиола, причем в группе ВДК с миомой матки, предменструальным и посткастрационным синдромами она была достоверной. В то же время достоверная прямая корреляционная связь между уровнем прогестерона и эстрадиола наблюдалась лишь у больных ВДК с посткастрационным синдромом, в остальных группах эта связь была слабее, а в группе с предменструальным синдромом даже отрицательной. Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех четырех группах доминировал синтез тестостерона

Таблица 2 Степень корреляции содержания прогестерона, тестостерона и эстрадиола у больных ВДК различного генеза (методом ранговой корреляции по Спирмену)

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0.05

Подчеркнуты значения, где р > 0.05 и < 0.1

из прогестерона, а затем тестостерон хоть и превращался в эстрадиол, интенсивность этого превращения была другой, чем интенсивность синтеза тестостерона из прогестерона. И только в группе больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола имел прямую достоверную корреляцию с количеством прогестерона, что по нашему мнению указывает на то, что лишь в этой группе больных до лечения имел место активный синтез эстрогенов (эстрона) из андростендиона с дальнейшим превращением эстрона в эстрадиол. Полученные данные указывают на то, что у больных ВДК преобладает образование из прогестерона андрогенов (тестостерона), а не эстрадиола. Хотя остается открытым вопрос, где происходит превращение тестотерона в эстрадиол у больных ВДК с посткастрационным синдромом, если у этих больных удалены яичники и где и как происходит превращение эстрона в эстрадиол.

Для оценки содержания гормонов гипофиза у больных ВДК различного генеза, как и в случае с содержанием эстрадиола, использовались нормативные показатели, разработанные фирмой «Джонсон и Джонсон» для различных возрастных групп, с учетом фаз менструального цикла и нормативных показателей для здоровых женщин в менопаузе. При этом за норму у женщин с сохранным циклом принимались показатели, включающие диапазон максимальных и минимальных уровней гормонов в разные фазы менструального цикла. Отклонение от нормы содержания ЛГ в сторону повы-шения чаще имело место у больных ВДК с миомой матки (30,77%), значительно реже при предменструальном синдроме (12,5%). Уровень гормона у всех больных посткастрационным синдромом был в пределах нормы, а у больных с КС в четырех случаях ниже нормы. Аналогичная картина наблюдалась и в содержании ФСГ. Наиболее часто повышение ФСГ по сравнению с нормой отмечалось при миоме матки (58,9%), несколько реже у больных предменструальным синдромом (31,2%), среди больных с посткастрационным синдромом содержание ФСГ превышало норму только в 7,1% случаев, а у больных с КС в 4 случаях (9,1%) его содержание было сниженным. Полученные данные о содержании ЛГ и ФСГ у больных ВДК при КС согласуются с результатами проведенного нами (В.Р. Мкртчян,1986) ранее исследования, в котором было получено относительное снижение уровня данных гормонов у больных ВДК при КС по сравнению со здоровыми женщинами в менопаузе. В то же время, разнонаправленность изменений ЛГ и ФСГ при ВДК различного генеза указывает на отсутствие существенной роли абсолютного уровня этих гормонов в формировании кардиомиопатии при всех изучаемых заболеваниях, однако, возможно, эти гормоны играют определенную роль в патогенезе миомы матки и предменструального синдрома.

Обращает на себя внимание однонаправленность в отклонении содержания ЛГ и ФСГ внутри каждой группы, что подтверждалось и сохранностью высокой степени прямой корреляционной связи между данными гормонами у больных ВДК при каждой из четырех болезней. Следует подчеркнуть, что такая прямая корреляция между уровнем ЛГ и ФСГ имеет место и у здоровых женщин.

Существует большое количество работ о роли пролактина в патогенезе изучаемых заболеваний. Так у больных КС отмечено повышение содержания пролактина при наличии гипертонии и симпато-адреналовых кризов (В.Е. Балан, 1984), при некоторых изменениях в психоэмоциональной сфере (Son-nendecker et.al., 1981). У больных ПМС было выявлено повышение содержания пролактина (D. Horro-bin, 1971, Veramans M. et.al., 1977, Кузнецов С.В., 1979), и особенно при наличии артериальной гипертензии (Lenguel A. et.al., 1982). Ав-торы считают, что повышенный уровень пролактина свидетельствует о снижении центральной дофаминергической активности, которое, по их мнению, участвует в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии. В других исследованиях (O' Brein P., 1982) не выявлено повышения уровня пролактина при ПМС. Кроме того, Татарчук Т.Ф. и соавт. (2005) выявили повышение содержания пролактина и гистамина при нервно-психической форме ПМС, пролактина и серотонина во второй фазе цикла при кризовой форме. Если учесть сказанное, то можно было бы ожидать высокий процент повышения содержания пролактина во всех четырех группах, т.к. в каждой из них имел место высокий процент больных с артериальной гипертензией. Однако, по полученным данным, уровень пролактина был выше нормы наиболее часто у больных миомой матки (30,0%) и предменструальным синдромом (34,3%), при КС пролактин был повышен лишь у 11,1% больных, в группе с посткастрационным синдромом содержание его было у всех больных в пределах нормы. Скорее всего, следует говорить о том, что повышение содержания пролактина играет существенную роль в патогенезе миомы матки и предменструального синдрома, но не в формировании кардиомиопатии и артериальной гипертензии у обследованных больных, однако, в литературе как раз отсутствуют данные о роли пролактина в формировании миомы матки.

Что касается щитовидной железы, по полученным данным, не выявленно каких либо выраженных изменений ее функции и регуляции ни в одной из групп больных ВДК различного генеза.

Следует отметить, что данные корреляционного анализа не выявили никаких однонаправленных нарушений корреляционных связей между различными гормонами во всех четырех группах больных ВДК, что не исключает наличие патологических связей между уровнем некоторых гормонов внутри каждой группы. Сказанное позволяет предположить, что если при ВДК и возникают нарушения во взаимоотношениях между некоторыми гормонами, по сравнению со здоровыми женщинами, как это было показано для больных ВДК при КС (В.Р.Мкртчян, 1986), то они не являются идентичными и типичными для ВДК различного генеза.

По данным ЭКГ ни в одной из групп больных ВДК не наблюдалось значимого учащения ритма и продолжительности процессов деполяризации и реполяризации. Изменения сегмента S-T встречались лишь у одной больной с посткастрационным синдромом. Наиболее часто нарушения процессов реполяризации проявлялись в виде сниженного, сглаженного или инверсированного зубца Т. Частота изменений зубца Т составляла от 35,71% до 40,38%, статистически достоверной разницы в частоте этих изменений между группами не было. Наиболее часто эти изменения отмечались диффузно во всех или только в левых грудных отведениях во всех четырех группах больных. По данным многих авторов (В.Г. Попов, Т.И. Белякова,1973; С.С.Захарчук, Г.В.Брагивник, 1973; А.В. Сумароков, В.С. Моисеев,1978; Л.Г.Вдовенко, А.Д. Асунина, 1978; Н.Е. Кретова, 1978; П.С.Славина, 1979; Я.И. Коц и соавт.,1979;), указанные изменения более характерны в правых грудных отведениях, однако, причина такой локализации изменений зубца Т при кардиомиопатиях представляется менее понятной. Ведь такая локализация изменения зубцов Т характерна и для многих здоровых людей любого возраста и не является обязательным проявлением патологии.

Результаты велоэргометрических исследований показали, что во всех четырех группах средняя толерантность больных ВДК к физической нагрузке была несколько снижена, хотя она подвергалась большим индивидуальным колебаниям в каждой группе. Женщины с кардиомиопатией при миоме матки переносили достоверно более высокие нагрузки, чем больные кардиомиопатией при искусственно вызванной менопаузе. Анализ ЧСС до нагрузки выявил, что у больных с кардиомиопатией при КС, предменструальном и посткастрационном синдромах среднее ЧСС исходно превышало 85 в минуту, что свидетельствует о наличии у перечисленных больных исходной тахикардии. При этом обращает на себя внимание, что, у больных кардиомиопатией при миоме матки ЧСС была наименьшей, в то время как жалобы на ощущения сердцебиения по сравнению с другими группами были наиболее частыми, что может свидетельствовать о значительном повышении чувствительности системы восприятия работы сердца. Процент прироста ЧСС на высоте нагрузки соответствовал уровню физической нагрузки.

При всех четырех причинах кардиомиопатии отмечался достоверный прирост среднего систолического АД на высоте нагрузки. До нагрузки систолическое АД было достоверно ниже в группе с предменструальным синдромом. На высоте нагрузки наибольшее повышение давления отмечалось в группе больных ВДК при миоме матки. Учитывая, что больные кардиомиопатией при миоме матки переносили большую нагрузку, чем с ВДК другого генеза, наибольший прирост в данной группе ЧСС и систолического АД можно считать физиологически оправданным. В то же время, больные с посткастрационным синдромом выдерживали меньшую нагрузку и прирост ЧСС и систолического АД на нагрузку в данной группе был меньшим. Сказанное свидетельствует о том, что у всех больных ВДК, независимо от ее генеза, имела место адекватная реакция ЧСС и систолического АД на нагрузку.

Прирост диастолического АД при ПМС вдвое превышал данный показатель в других группах, что свидетельствует о сравнительно большем росте периферического сопротивления на нагрузку у больных ВДК при предменструальном синдроме.

У больных ВДК при всех исследованных заболеваниях на высоте нагрузки отмечалось улучшение процессов реполяризации, часто вплоть до полной нормализации зубцов Т ЭКГ. Если до нагрузки группы достоверно отличались между собой по количеству больных с патологией зубца Т (ч² = 13,650, р = 0,004), то на высоте нагрузки во всех группах доминировало число больных с нормальными Т и отличий между группами не выявлялось. Восстановление изменения зубцов Т до исходного уровня во всех четырех группах продолжалось в среднем до 10 минут.

Учитывая, что в литературе нет данных сравнительной оценки реакции на физическую нагрузку у больных ВДК различного генеза, можно лишь констатировать, что полученные данные о динамике ЭКГ на нагрузку совпадают с имеющимися в литературе для больных ВДК без учета ее генеза (А.В. Сумароков, В.С. Моисеев,1978; Л.Г.Вдовенко, А.Д.Асунина, 1978; П.С.Славина, 1979).

Холтероское суточное мониторирование было абсолютно необходимым для выявления нарушений ритма во всех группах больных. По полученным данным нарушения ритма у больных кардиомиопатией достоверно чаще встречались при миоме матки, и несколько реже при предменструальном синдроме, что представлено в таблице 3.

Столь частые и разнообразные нарушения ритма сердца у больных ВДК при миоме матки, по нашему мнению, возможно обусловлены отличием патогенетических механизмов данного заболевания, а именно, автономной специфической гуморальной активностью миоматозных образований, что требует дальнейшего изучения.

Если учесть, что в становлении нарушений ритма, особенно в возникновении ритма из предсердий, чаще всего лежит нарушение возбудимости Р клеток синусового узла и проводимости в миокарде предсердий или их сочетание, а при желудочковых экстрасистолиях,

при отсутствии причин для эктопических преждевременных возбуждений,- механизм re-entry (повторное вхождение суправентрикулярного импульса) с изменением рефрактерности и возбудимости атриовентрикулярного узла, можно прийти к предположению, что сдвиги в нейромедиаторной и громональной сфере у больных ВДК могут способствовать возникновению нарушений ритма сердца.

Таблица 3. Количество больных с наличием нарушений ритма по данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ при ВДК различного генеза (%).

По данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ на-рушения процессорв реполяризации встречались значительно чаще, чем по данным однократно снятой ЭКГ (таблица 4). В то же время, ограниченная возможность суточного мониторирования ЭКГ отра-жать состояние процессов реполяризации в отдельных участках ми-окарда, по сравнению с общепринятой методикой регистрации ЭКГ в 12 отведениях, не позволяет до конца уточнить характер реакции ЭКГ на физическую нагрузку, для чего требуется велоэргометрия.

Таким образом, полученные данные подтверждают необходи-мость использования предложенного в диссертационной работе Е.В. Доскиной (1999) алгоритма обследования женщин с кардиальной симптоматикой для дифференциальной диагностики ВДК, ИБС, метаболического синдрома и др. заболеваний не только у больных КС, но и при других причинах ВДК. Кроме того, лишь комплексное проведение ЭКГ исследования, холтеровского мониторирования

Таблица 4 Нарушения процессов реполяризации по данным ЭКГ и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ (%) у больных ВДК различного генеза .

ЭКГ и велоэргометрии дает наиболее полное представление о состоянии электрофизиологических процессов в миокарде и нарушениях ритма сердечной деятельности у больных ВДК различного генеза, и не позволяет исключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования данной категории больных.

Анализ показателей центральной гемодинамики, как и в случае велоэргометрии, показал, что средняя ЧСС в группе с миомой матки была достоверно ниже, чем в остальных группах, хотя ни в одной группе не было отмечено ее повышения, что, кроме того, демонстрирует лабильность ЧСС у больных ВДК различного генеза в состоянии покоя, т.к. перед велоэргометрией у больных КС, ПМС и посткастрационным синдромом имела место тахикардия.

Во всех четырех группах доминировал гипокинетический тип центральной гемодинамики, наиболее часто он отмечался у больных ВДК при миоме матки (84,6%) и КС (76,2%), у этих больных он встречался достоверно чаще, чем при посткастрационном (53,8%) синдроме, при предменструальном синдроме (66,7%) достоверных различий не было ни с одной из групп. У больных ВДК при посткастрационном синдроме отмечались более высокие показатели УИ и СИ как в среднем по группам, так и при сравнении групп с гипокинетическим типом центральной гемодинамики. Однако обращает на себя внимание, что, несмотря на это, у больных ВДК при посткастрационном синдроме по данным велоэргометрии переносимость физической нагрузки была меньше, чем у больных ВДК другого генеза. Скорее всего, это можно объяснить тем, что компенсаторные процессы у больных ВДК при посткастрационном синдроме в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.