Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения

Число больных с гипокинетическим типом гемодинамики среди женщин с ВДК при КС было выше, чем в проведенных ранее работах (Е.Н.Остапенко, 1984; В.Р.Мкртчян, 1986), хотя артериальная гипертония среди обследованных в приведенных работах больных встречалась в значительно большем проценте случаев. Надо отметить, что и при других причинах ВДК гипокинетический тип встречался в высоком проценте случаев. Можно заключить, что наличие изменений центральной гемодинамики при всех изученных причинах ВДК является проявлением самой кардиомиопатии, а не обусловлено сопутствующей патологией.

Объемные показатели левого желудочка приведены в таблице 5.

Таблица 5. Средние значения КДО, КСО и УО левого желудочка у больных ВДК различного генеза (М±m).

По полученным данным, КДО во всех четырех группах был ни-же нормативных показателей, однако, у больных ВДК при миоме матки он был достоверно выше, чем в остальных трех группах. КСО также был ниже нормы во всех четырех группах и также в группе с миомой матки он был достоверно выше, чем в остальных группах. Таким образом, объемные показатели у больных были снижены при ВДК любого генеза, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах. Сравнительно более низкие объемные показатели сердца вписываются в показатели центральной гемодинамики, а именно, в гипокинетический тип кровообращения. Следует отме-тить, что при этом фракция выброса во всех четырех группах не опускалась ниже 60,0% и достоверных различий в ее уровне между группами не было. Таким образом, существенных нарушений сис-толической функции левого желудочка у больных ВДК различного генеза не было.

Признаки диастолической дисфункции встречались у больных часто при всех причинах ВДК. Они отмечены у 41,0% больных при КС, 54,5% - при миоме матки, 20% больных с предменструальным и 45,5% с посткастрационным синдромом. Диастолическая дисфункция у больных ВДК при предменструальном синдроме встречалась достоверно реже, чем при миоме матки и была близка к достоверно более редкой, чем при посткастрационном синдроме. Полученные данные о наличии диастолической дисфункции у больных ВДК совпадают с результатами, работы А.И. Мартынова и соавт. (2001), где авторы отмечали стойкие изменения внутрисердечной гемодинамики в виде диастолической дисфункции у 25% больных ВДК при посткастрационном синдроме. Однако в проведенном нами исследовании у больных ВДК при посткастрационном синдроме диастолическая дисфункция встречалась почти в два раза чаще. В то же время, в работе Кулакова В.И. и соавт. (2006) ее частота составляла 70,2%, причем у 34,6% отмечались начальные проявления, а у 35,6% - нарушения по типу замедленной релаксации, при этом авторы выявили взаимосвязь между наличием и выраженностью диастолической дисфункции и длительностью менопаузы. Если учесть, что в нашей работе в двух группах больных ВДК менструальный цикл был сохранен, и при этом максимальный процент лиц с диастолической дисфункцией был среди больных ВДК с миомой матки, а минимальный - среди больных ВДК с предменструальным синдромом, связывать диастолическую дисфункцию с наличием и давностью менопаузы не представляется возможным.

По полученным данным не выявлено параллелизма и между частотой диастолической дисфункции и артериальной гипертонией у больных ВДК. Так, артериальная гипертония встречалась у 59,6% больных ВДК при КС, а диастолическая дисфункция у 41%. Среди больных ВДК с миомой матки дистолическая дисфункция встречалась чаще (54,5%), чем артериальная гипертония (53,3%), напротив у больных ВДК при ПМС диастолическая дисфункция встречалась значительно реже (20,0%), чем артериальная гипертония (50,0%). Лишь в группе больных ВДК при посткастрационном синдроме процент больных с диастолической дисфункцией (45,5%) при-мерно совпадал с процентом больных с артериальной гипертонией (42,9%). Хотя, как и в группе с миомой матки, процент больных с диастолической дисфункцией превышал процент с артериальной гипертонией.

Представляет интерес, что при наибольшей частоте диастолической дисфункции у больных ВДК при миоме матки, именно в этой группе отмечалась наилучшая переносимость физических нагрузок.

Если учесть, что диастолическая дисфункция миокарда свидетельствует о нарушении процессов расслабления миокарда, т.е. о замедлении отрыва ионов кальция от актомиозиновых комплексов и их выхода из клетки по саркоплазматическому ретикулуму, то этот акт у исследованных нами больных не зависит от коронарной или энергетической недостаточности кальмодулиновой системы и в случае ВДК любого генеза носит функциональный характер и не приводит к проявлениям сердечной недостаточности.

Толщина ЗС и МЖП во всех группах не выходила за пределы нормы, однако, приближалась к ее верхней границе (таблица 6). В то же время указанные показатели в группе с предменструальным синдромом были достоверно ниже, чем в остальных группах. Учитывая, что диастолическая дисфункция при предменструальном синдроме встречалась лишь в 20% случаев, можно заключить, что диастолическая дисфункция при ВДК связана с толщиной ЗС и МЖП, однако возникает раньше, чем формируется гипертрофия миокарда у больных ВДК различного генеза. Это подтверждается и тем, что явных признаков гипертрофии ЗС и МЖП во всех четырех группах не отмечалось, что указывает на отсутствие у исследуемых больных влияния гипертрофии на возникновение ВДК при всех изученных в работе заболеваниях.

Таблица 6. Средняя толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у больных вегетативно-дисгормональной кардиомиопатией различного генеза (М±m).

 Средний уровень ХС во всех четырех группах превышал 5 ммоль/л. Он колебался в пределах верхних границ принятой нормы от 5,5 до 6,5 ммоль/л. Однако средний уровень ХС ЛПВП во всех четырех группах превышал 1,2 ммоль/л, принятый за норму у женщин. Индекс атерогенности ни в одной из групп не превышал нормы, т.е. был ниже 3. Среднее содержание ТГ во всех четырех группах не выходило за пределы нормы. Расчетное содержание ХС ЛПНП несколько превышало нормативный уровень 3 ммоль/л. Оно колебалось от 3,84 ммоль/л у больных ВДК при КС до 3,33 ммоль/л при предменструальном синдроме.

Несмотря на большое количество работ, посвященных состоянию липидного обмена при сердечно-сосудистых заболеваниях, и особенно в период пре- и постменопаузы у женщин, нам не встретилось данных о состоянии липидного обмена у больных ВДК при изучаемых заболеваниях. Известно, что прогрессирование атеросклероза в постменопаузе у женщин связывают со снижением уровня ЛПВП из-за снижения синтеза эстрогенов (Томпсон Р.Р., 1990 ). Однако именно уровень ХС ЛПВП во всех изученных нами группах больных ВДК не выходил за пределы нормы.

Если учесть, что согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2005) уровень ХС ЛПНП для начала немедикаментозной терапии при наличии 0-1 фактора риска должен быть больше 3,5 ммоль/л, то немедикаментозную терапию следует проводить всем больным ВДК, включая и больных ВДК с предменструальным синдромом. Что касается лекарственной терапии, то вопрос должен решаться индивидуально, в зависимости от количества дополнительных факторов риска (артериальная гипертония, ожирение и т.д.) и от индивидуальных показателей содержания общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ в соответствии с общепринятыми рекомендациями. По полученным данным можно заключить, что гиперлипидемия не играет существенной роли в возникновении ВДК и сама ВДК вряд ли является фактором, ведущим к ухудшению липидного обмена.

Если считать, что ВДК является фактором риска коронарной болезни, то, скорее всего, это может быть обусловлено нарушением нейрогуморальной регуляции у больных ВДК, что доказывают и полученные ранее данные о сходстве изменений в гормональном профиле у больных ВДК при КС и ИБС того же возраста (В.Р. Мкртчян, 1986), что и приводит к некоторой общности патогенетических механизмов.

По полученным данным у больных ВДК различного генеза не наблюдалось отклонений от нормы в показателях минерального и водно-солевого обмена. И хотя уровень калия, кальция, магния, натрия и хлора имел в некоторых группах статистически значимые различия у больных ВДК различного генеза, ни один из перечисленных показателей не играет существенной роли в возникновении ВДК. Имевщиеся ранее в литературе данные (А.И. Воробьев и соавт. 1983, Е.Н. Остапенко,1984), указывали на отсутствие у больных ВДК дефицита содержания в крови калия, что можно было бы предположить из-за частой положительной ЭКГ динамики у больных ВДК после приема хлористого калия. Скорее всего, улучшение процессов реполяризации при ЭКГ пробе с хлористым калием у больных ВДК обусловлено не исходным дефицитом калия в крови, а нарушением функции мембран кардиомиоцитов, в частности транспорта ионов или другими причинами, что требует дополнительных клинических и экспериментальных исследований.

Уровень биллирубина и КФК в крови у больных ВДК различного генеза был в пределах нормы и не играет роли в ее возникновении.

Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение в содержании гормонов, особенно эстрогенов безусловно играет важную роль при всех изученных нами причинах ВДК. На это же указывает и эффективность заместительной гормональной терапии половыми гормонами при ВДК различного генеза. Однако применение гормонотерапии в широкой клинической практике у больных ВДК сопряжено с определенными сложностями, особенно в ситуации, когда у многих больных с ВДК нет изменений в содержании гормонов. Кроме того, данная терапия должна проводиться длительно, имеет большое количество противопоказаний и побочных действий, что также ограничивает возможности ее применения.

С другой стороны, дисгормональное звено не является единственным фактором патогенеза ВДК. На важную роль центральной нервной системы в патогенезе всех изучавшихся заболеваний указывает большое количество работ. Следует подчеркнуть, что влияние самих половых гормонов на центральную нервную систему может быть различным и зависеть не только от уровня гормонов в сыворотке крови, но и от представленности и чувствительности ядерных и мембранных рецепторов к эстрогенам и ядерных рецепторов к прогестерону в разных отделах мозга (Kuiper G.G. et.al., 1996). По мнению В.И. Кулакова, В.П.Сметник, (2001) их дифференцированное распределение в мозге может обеспечивать механизмы селективной модуляции различных физиологических параметров как репродуктивной, так и нерепродуктивной функций. Известно, что эстрогены и прогестерон с кровотоком поступают в ткань мозга, однако, они могут продуцироваться и в самом головном мозге клетками глии (нейростероиды).

С другой стороны, состояние самой центральной нервной сис-темы может активно влиять на возникновение симптомов изучаемых заболеваний, в частности и ВДК. Так, Е.М. Вихляева (1980) считает, что КС развивается на фоне общих возрастных сдвигов в организме женщины и эти сдвиги появляются в различных отделах центральной нервной системы, включая область, через которую осуществляется регуляция репродуктивной функции. При функциональной «слабости» того или иного отдела центральной нервной системы патогенез КС приобретает различный характер, что клинически проявляется преобладанием кортикального, вегетативносо-судистого или соматического патогенетического компонента. Наиболее существенное значение в патогенезе КС В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева (1996) придают изменениям функционального состояния гипоталамических структур и нарушениям вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина). В.И. Кулаков, В.П. Сметник (2001) пришли к заключению, что возникающий нейроэндокринный дисбаланс приводит к изменению содержания в крови и тканях биологически активных соединений.

Что касается миомы матки, то принято считать, что активный зачаток ее роста на первых стадиях развивается вследствие физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. При нормальном гормональном фоне моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия увеличивается в размерах, а клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определенного уровня критично. По нашему мнению, существующая тесная взаимосвязь нервной и гормональной регуляции, делают состояние центральной нервной системы во многом определяющим и в формировании миоматозных узлов в матке, особенно на раннем этапе.

По мнению некоторых авторов ПМС является результатом сложных нейроэндокринных изменений, включающих значительные колебания в центральной нервной системе уровней серотонина, дофамина, гамма-аминобутировой кислоты и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов (La-brun A., 1983). Повышение концентрации в крови серотонина и гистамина могут свидетельствовать о дисфункции среднего мозга - основного места скопления тел серотониновых нейронов, а также дисфункции подбугорной области, в которой в большом количестве определяется гистамин. Серотонин, как и эстрогены, участвует в контроле секреции пролактина. Имеются исследования, доказывающие стимулирующее влияние серотонина на выделение пролактина (Reid R., 1984). По-видимому, серотонин у больных ПМС, как и у больных КС, повышая уровень пролактина, способствует возникновению симпатико-адреналовых кризов.

Считается, что ПМС в итоге является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает чаще вследствие воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.

О большой роли состояния центральной нервной системы в становлении ВДК говорит и высокая эффективность транквилизаторов при данном синдроме (А.И. Иванов 1979; А.И. Воробьев и соавт.1980). В работах многих авторов показана эффективность диазепама, мебикара, грандоксина в лечении больных ВДК. Однако, несмотря на высокую эффективность данного вида терапии при ВДК, имеются большие препятствия в ее широком применении. Прежде всего, это зависимость от данного класса препаратов при их длительном применении, наличие выраженной поведенческой токсичности (сонливость, миорелаксирующее действие, снижение внимания, рассеянность, невозможность управлять транспортными средствами и др.) при лечении большинством из средств данной группы и наличие только купирующего, но не профилактизирующего действия данного класса препаратов при ВДК.

В последнее десятилетие, с появлением новых классов антидепрессантов, появились возможности их относительно безопасного применения. В литературе имеются данные об эффективности лечения разными антидепрессантами различных проявлений КС, предменструального и посткастрационного синдромов. Несмотря на наличие работ о возможности применения антидепрессантов в лечении перечисленных заболеваний, в литературе нет оценки эффективности данного вида терапии у больных ВДК ни при одной из изучаемых болезней. В тоже время высокая профилактизирующая эффективность антидепрессантов при наличии вегетативных проявлений (А.М. Вейн,2001) и отсутствие зависимости от данного класса препаратов при длительной терапии делают ее применение еще более привлекательным.

Учитывая большое количество высокоэффективных современных антидепрессантов, с доказанным клиническим эффектом в лечении депрессии, встает проблема выбора препарата для лечения больных ВДК, у которых клинические проявления депрессии отсутствуют. Исходя из данных о механизмах действия современных антидепрессантов для оценки клинической эффективности антидепрессантов при ВДК на фоне всех четырех заболеваний был избран коаксил. Выбор коаксила был обусловлен: уникальным механизмом действия препарата - стимуляцией обратного захвата серотонина и тем, что тимолептическая активность препарата объясняется улучшением нейрональной пластичности. Кроме того, препарат отлича-ется хорошей переносимостью, по сравнению с другими антидепрессантами, отсутствием поведенческой токсичности. Коаксил не оказывает негативных влияний на деятельность сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и гастроинтестинальной систем, не влияет на массу тела. Препарат, в отличие от других антидепрессантов, можно сочетать с другими лекарственными средствами, применяемыми в кардиологической практике, кроме сердечных гликозидов.

Полученные результаты показали высокую клиническую эффективность препарата. Коаксил устранял или уменьшал боли в области сердца у 80,5% больных ВДК при КС, у 80,9% - при миоме матки, 58,3 % больных при предменструальном синдроме и 95,45% - при посткастрационном синдроме.

Ощущение сердцебиения устранялось или уменьшалось у 86,2% больных ВДК при КС, у 81,0% при миоме матки, у 66,7 % при предменструальном и у 80,0% при посткастрационном синдромах.

Одышка исчезала или уменьшалась при лечении у 65,2% больных ВДК при КС, 75,0% при миоме матки, 80,0% при предменструальном и 100,0% при посткастрационном синромах.

Как видно из приведенных данных высоко эффективное воздействие на кардиалгию и ощущение сердцебиения отмечалось во всех четырех группах, однако, при предменструальном синдроме оно было менее выраженным, чем при всех других причинах ВДК. В то же время, одышка в группе с предменструальным синдромом нивелировалась в большем проценте случаев. Сказанное позволяет предположить, что одышка при ВДК действительно носит в большей степени характер, типичный для больных с диэнцефальным синдромом любого генеза, как это принято считать по данным литературы, поэтому действие коаксила на данный симптом оказалось столь эффективным во всех группах. В то же время, видимо, кардиалгия и ощущение сердцебиения у больных ВДК с предменструальным синдромом в большей степени обусловлены состоянием гормонального профиля, чем у больных ВДК другого генеза.

Если учесть, что коаксил является антидепрессантом с известным сегодня механизмом действия - стимуляцией обратного захвата серотонина, и приводит к улучшению нейрональной пластичности, то можно считать, что и кардиалгия, и сердцебиение, и особенно одышка у больных ВДК различного генеза обусловлены в большей степени центральными механизмами и что гормональное звено в генезе ВДК реализует свое действие во многом через центральную нервную систему, причем большая роль в этом принадлежит обмену серотонина и состоянию нейрональной пластичности.

Приливы жара у больных ВДК различного генеза исчезали или урежались на 83,3% при КС, - 90,0% при миоме матки, - 100,0% при предменструальном и 90,5% при посткастрационном синдроме. Если учесть, что по данным литературы, при приливе жара имеет место повышение содержания ЛГ и ТТГ, при отсутствии изменений содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов (Балан В.Е. 1983,1984), можно предположить, что столь высокая эффективность коаксила в купировании приливов может быть обусловлена либо подавлением препаратом избыточного синтеза ЛГ и ТТГ, либо тем, что реализация эффекта повышения количества ЛГ и ТТГ осуществлается через участие в данном процессе серотонина, что также требует дальнейшего изучения.

Известно, что антидепрессанты, в том числе и коаксил, сегодня являются основными средствами профилактики возникновения вегетативных кризов, однако, они не применяются для их купирования в связи с отсутствием немедленного клинического эффекта. Средствами купирования вегетативных кризов чаще всего являются транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действиием. Естественно, что через две недели лечения во всех четырех группах, исследованных нами больных ВДК, имело место выраженное уменьшение частоты и тяжести течения вегетатавных кризов. В группе с КС они исчезли или значительно уредились у 100,0% больных, с миомой матки - у 88,8%, с предменструальным синдромом - у 88,8%, у больных с посткастрационным синдромом - у 100,0%.

Чувство немотивированной тревоги исчезало или уменьшалось у 75-94,1% больных ВДК в разных группах, причем в группе с миомой матки эффективность составила 75,0%, а в остальных группах - превышала 90,0%.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные эффекты коаксила были статистически высоко достоверными.

Чувство страха отмечалось во всех четырех группах значительно реже, чем перечисленные ранее симптомы. Оно исчезало у 100,0% больных ВДК при КС, миоме матки, посткастрационном синдроме и у 80,0% при предменструальном синдроме. Однако из-за редкой встречаемости данной жалобы, говорить о достоверном влиянии коаксила на чувство страха, особенно в группах больных ВДК при миоме матки и посткастрационном синдроме, не представляется возможным, хотя в этих группах препарат показал сто процентную эффективность.

Психоэмоциональные нарушения в виде слабости, утомляемости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости исчезали или уменьшались у 81,8 - 95,0% больных ВДК в разных группах, данная динамика была высоко статистически достоверной.

Таким образом, суммарный результат положительного влияния коаксила на регресс клинических симптомов у больных ВДК различного генеза составил в среднем 87,2% при КС, 84,0% при миоме матки, 81,4% при предменструальном синдроме и 94,3% при посткастрационном синдроме. Препарат эффективно влиял и на симптомы кардиального синдрома, и на вегетативные, и на психо-эмоциональные проявления при всех четырех изучаемых заболеваниях.

Учитывая высокую клиническую эффективность данного вида терапии, представляет интерес влияние коаксила на гормональный профиль больных ВДК различного генеза. Не было получено данных о каком-либо влиянии терапии коаксилом на уровень в крови всех исследованных в работе гормонов.

Однако по данным корреляционного анализа после двух недель лечения наблюдались изменения во взаимосвязи между уровнями прогестерона и эстрадиола. Динамика данных показателей до и после лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7. Показатели коэффициента корреляции Спирмена между содержанием эстрадиола, прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза до и после лечения коаксилом.

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0.05

Подчеркнуты значения, где р > 0.05 и < 0.1

Во всех четырех группах корреляционная связь между прогесте-роном и эстрадиолом после лечения становилась положительной, а у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме она становилась высоко достоверной. В группе с предменструальным синдромом она становилась вместо отрицательной положительной и приближалась к достоверной. И только в группе с посткастрационным синдромом она слегка ослабевала, однако, сохранялась высоко достоверной. Таким образом, можно заключить, что лечение коаксилом, помимо центрального действия, приводит к усилению образования эстрадиола из прогестерона. Однако нельзя забывать, что эстрогены, как правило, образуются из прогестерона. Как уже говорилось ранее, синтез эстогенов может происходить как из тестостерона, из которого синтезируется эстрадиол, так и из предшественника тестостерона - андростендиона - из которого синтезируется эстрон, а затем эстрон может превращаться в эстрадиол.

По полученным данным у больных ВДК с предменструальным синдромом терялась положительная корреляция содержания тестостерона и эстрадиола. В остальных группах имела место достоверная положительная связь между эстрадиолом и тестостероном. В группе с предменструальным синдромом теряется и достоверная корреляция тестостерона с прогестероном, в остальных группах она сохраняется. Полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении коаксилом происходит усиление образования эстрогенов не из тестостерона, а из предшественника тестостерона - андростендиона, в связи с чем и растет корреляционная связь между эстрогенами и прогестероном. Если бы усиление синтеза эстрогенов происходило бы за счет увеличения их превращения из тестостерона, то не терялась бы положительная корреляционная связь между тестостероном и эстрадиолом у больных с ВДК при предменструальном синдроме. Таким образом, коаксил менял пути синтеза эстрогенов у больных ВДК различного генеза, но не влиял существенно на количественное содержание гормонов в сыворотке крови.

Все сказанное подчеркивает, что в становлении многих патологических процессов при изучаемых заболеваниях, включая и становление ВДК, видимо, нельзя ориентироваться лишь на содержание того или иного гормона в сыворотке крови, так как их местное действие, в первую очередь в центральной нервной системе во многом определяется их локальным количеством, чувствительностью и представленностью рецепторов к гормонам, в частности в разных отделах ЦНС и их взаиоотношениями как между собой, так и с другими биологически активными аминами, в частности, в центральной нервной системе.

Видимо, изменение процессов регуляции деятельности органов и систем под влиянием процессов, происходящих в разных отделах центральной нервной системы, связанных с обменом и активностью нейротрансмиттеров, в частности и с обменом серотонина, играет не менее важную роль в становлении клинической картины ВДК, чем изменения самого гормонального профиля.

В связи со сказанным представляет особый интерес влияние коаксила на такие объективные показатели, как нарушение процессов реполяризации, показатели центральной гемодинамики. Сказанное особенно важно потому, что ЭКГ динамика вряд ли могла быть обусловлена плацебо эффектом при лечении коаксилом больных ВДК различного генеза.

Выраженное влияние терапии коаксилом на процессы реполяризации отмечалось во всех четырех группах. Нормализация или улучшение процессов реполяризации отмечены у 90,4% больных ВДК при КС с их исходным нарушением, у 75,0% при миоме матки, у 100% при предменструальном и 100,0% при посткастрационном синдромах. Менее выраженный процент улучшения реполяризации у больных миомой матки указывает на то, что эти изменения в данной группе имеют более стойкий характер и, видимо, в большей степени определяются гормональной регуляцией, чем при ВДК другого генеза. Препарат практически не оказывал действия на на-рушения проводимости.

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил выра-женную тенденцию к снижению ОПСС при исходном гипокине-тическом типе гемодинамики у больных ВДК при предменстру-альном синдроме (р = 0,06) и при КС (р = 0,11), в остальных группах данная динамика не была столь выраженной.

Таким образом, терапия коаксилом приводила к динамике не только субъективных, но и объективных показателей у больных ВДК различного генеза. Представляет интерес, что положительная динамика прослежена и в состоянии липидного обмена (таблица 8). Две недели лечения не приводили к существенному изменению уровня ХС в крови. Отмечена лишь тенденция к его снижению у больных ВДК при миоме матки (р = 0,11). Аналогичная картина наблюдалась и при анализе содержания ТГ, тенденция к его снижению у больных ВДК при миоме матки была еще более выраженной (р = 0,07). В то же время у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах отмечалось достоверное повышение ХС ЛПВП, повышение этого показателя в группе с КС было незначительным.

Сказанное, видимо, обусловлено тем, что у больных с патологическим климаксом возможности активации синтеза ЛПВП снижены по сравнению с больными ВДК другого генеза. Однако данное предположение требует дальнейших исследований.

Таблица 8 Показатели липидного обмена до и после двух недель приема коаксила у больных ВДК различного генеза (M±m).

Таким образом, по полученным данным улучшение центральной регуляции функции органов и систем, через влияние на обмен серотонина, приводило, по-видимому, к уменьшению стрессорных реакций организма и тем самым к увеличению синтеза антиатерогенной фракции - липопротеидов высокой плотности в крови при ВДК на фоне миомы матки, предменструального и посткастрационного синдромов.

Лечение коаксилом не приводило к существенному изменению биллирубина и КФК в крови, а также не влияло на показатели электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК при всех изучаемых заболеваниях (таблица 9).

По полученным данным, высокая терапевтическая активность коаксила при ВДК обусловлена не столько его влиянием на гормональный профиль, хотя в процессе лечения наблюдалось повышение превращения прогестерона в эстрадиол, сколько основными механизмами действия препарата на ЦНС. Как уже указывалось, коаксил является стимулятором обратного захвата нейронами серотонина, за чем следует улучшение состояния центральной нервной системы, и в частности процессов нейрональной пластичности.

Таблица 9 Среднее содержание калия, кальция, магния, натрия и хлора в сыворотке крови у больных ВДК различного генеза до и после 14 дней лечения коак-силом (M±m)

Ска-занное подчеркивает важность изменений серотонинового обмена в ЦНС при становлении ВДК различного генеза. Видимо, нарушение в функции ЦНС является одной из важнейших составляющих патогенеза ВДК, на это же указывает и достаточно высокая эффективность транквилизаторов в лечении данного синдрома. Однако терапия транквилизаторами, как уже указывалось ранее, имеет недостатки, которые не позволяют проводить этот вид терапии в течение длительного времени. С другой стороны, представляет интерес, имеется ли столь же выраженный эффект при лечении ВДК другими антидепрессантами (с иным влиянием на обмен серотонина или антидепрессантов, не влияющих на серотониновый обмен). Сказанное требует дальнейших исследований.

Согласно литературным данным, не менее важной, составляющей формирования ВДК является дисгормональное звено, на что указывает высокая эффективность у многих больных заместительной гормональной терапии.

Однако следует рассматривать возможность взаимовлияния указанных двух составляющих в генезе возникающих при ВДК расстройств. В работе В.И. Кулакова и соавт. (2001) указывалось на наилучшие результаты от совместного применения у больных КС заместительной гормональной терапии и четырециклического антидепрессанта леривона, по сравнению с только заместительной гормональной терапией и только терапией антидепрессантами при лечении больных с КС. Данная работа доказывает, что терапия антидепрессантами не исключает возможности проведения данной категории больных сочетанной терапии коаксилом и половыми гормонами. Однако лечение коаксилом позволит врачам разных специальностей (терапевтам, кардиологам) повысить эффективность лечения больных ВДК различного генеза, не прибегая к определению гормонального профиля у данных больных, и, с другой стороны, не исключает взаимодействия с гинекологими-эндокринологами, особенно в тех случаях, когда требуется непосредственная коррекция гормонального профиля и с целью повышения эффективности лечения коаксилом.

ВЫВОДЫ

1. У больных кардиомиопатией при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и посткастрационном синдроме наиболее частыми клиническими симптомами являются: кардиалгия (от 71,4 до 88,9%), ощущение сердцебиения (от 57,0 до 93,3%), наиболее часто при миоме матки, одышка (от 34,8% до 55,8%). Среди клинических проявлений основного заболевания наиболее часто имеют место чувство немотивированной тревоги и психо-эмоциональные нарушения. У больных кардиомиопатией при миоме матки они встречаются реже (26,7% и 40% соответственно), чем при кардиомиопатии другого генеза (42,3-50,0% и 50,0-64,3% соответственно).

2. У больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола (от 50,0 до71,4%) чаще в сторону снижения. По данным корреляционного анализа у больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона. У больных ВДК при миоме матки и предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, не исключается их роль в возникновении других проявлений миомы матки и предменструального синдрома.

3. Нарушение процессов реполяризации не коронарогенного происхождения по данным ЭКГ исследований имеет место у 35,7-40,4% больных ВДК различного генеза. Нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная (70,8-92,3%) и желудочковая экстрасистолия (64,7-97,5%) наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде, а, следовательно, не позволяет исключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования больных ВДК.

4. У больных ВДК толерантность к физической нагрузке снижена, в меньшей степени при миоме матки. Восстановительный период после нагрузки при ВДК любого генеза удлинен. У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.

5. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, чаще при миоме матки (84,6%) и КС (76,2), и несколько реже при предменструальном и посткастрационном синдромах (66,7% и 53,8% соответственно). Объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени. Нарушений систолической функции у больных ВДК не отмечается. Диастолическая дисфункция у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме имеет место у 41,0% - 54,5%, и у 20,0% при предменструальном синдроме.

6. У больных ВДК различного генеза не наблюдается признаков нарушений водно-солевого и минерального обмена в крови и они не имеют существенного значения в становлении ВДК.

7. Клинические проявления кардиального синдрома у больных ВДК при миоме матки возникают за несколько лет (2-3 года) до установки диагноза миомы матки. Постоянные проявления карди-ального синдрома у женщин детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предиктор возникновения миомы матки.

8. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке кро-ви, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образование эстрадиола из прогестерона. На фоне лечения препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах происходит увеличение антиатерогенной фракции липопротеидов, уровень ХС ЛПВП достоверно повышается. У больных ВДК при климактерическом синдроме этот эффект отсутствует.

9. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза. Препарат устраняет или уменьшает выраженность проявлений кардиального синдрома: кардиалгию, ощущения сердцебиения и одышки. Коаксил эффективно устраняет симптомы заболеваний, при которых возникает ВДК: приливы жара, вегетативные кризы, чувство тревоги, страха, психоэмоциональные нарушения. Он приводит к улучшению процессов реполяризации миокарда у больных ВДК различного генеза, в меньшей степени у больных ВДК с миомой матки. В процессе лечения коаксилом у больных ВДК с исходным гипокинетическим типом кровообращения при климактерическом и предменструальном синдромах имеет место тенденция к снижению ОПСС.

10. В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормональным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние разных отделов центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коаксил, как средство патогенетического действия, улучшающее регуляторные механизмы центральной нервной системы, следует назначать больным ВДК любого генеза. Препарат в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки нужно применять не менее двух недель, при необходимости дозу можно уменьшить, а длительность приема может быть продлена до достижения и стабилизации максимального клинического эффекта (от одного месяца до года).

2. Постоянные, не связанные с менструальным циклом, симпто-мы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки, в связи с чем всем таким больным необходимо проводить гинекологическое обследование, в частности, ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы на наиболее ранних сроках, и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития.

3. При наличии выраженных изменений в гормональном профиле у больных ВДК, с частыми нарушениями ритма, при выраженной тахикардии и других особенностях течения ВДК различного генеза возможно комбинированное применение коаксила с половыми гормонами (в частности с эстрогенами), антиаритмическими и другими лекарственными средствами.

4. Больным ВДК различного генеза, учитывая превалирование у них гипокинетического типа гемодинамики, следует рекомендовать регулярные мероприятия, направленные на активацию деятельности сердечно-сосудистой системы, а больным с предменструальным синдромом возможно и медикаментозные средства, направленные на уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артериол.

5. Учитывая, что ВДК любого генеза является фактором риска атеросклероза, всем больным ВДК необходимо держать под контролем состояние липидного обмена (уровень общегоХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ), всем им следует проводить немедикаментозную терапию, для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП 3 ммоль /л, а вопрос о необходимости медикаментозной антигиперлипидемической терапии должен решаться индивидуально в зависимости от наличия дополнительных факторов риска в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

6. Для оценки электрофизиологических процессов в миокарде и нарушений ритма при постановке диагноза ВДК больным помимо ЭКГ исследования с функциональными фармакологическими пробами следует обязательно проводить холтеровское суточное мониторирование ЭКГ и велоэргометрию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

коаксил кардиомиопатия климактерический

1. Замотаев И.П., Мкртчян В.Р., Венедиктова М.Г. Мебикар при климактерической миокардиодистрофии // Советская медицина. - 1987. - № 8. - С. 57-60.

2. Рахилина Л.И., Мкртчян В.Р., Шагонянова Г.С. Применение комплекса электрокардиографических функциональных проб различной направленности в дифференциальной диагностике климактерической миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца // В сб.: Современные проблемы диагностики и лечения в транспортной медицине. - М., 1989 г. - С.65-67.

3. Мкртчян В.Р., Орлов В.А., Ершов А.А., Ионова И.Н. Коаксил в лечении больных вегетативно-дисгормональной миокардиодистро-фией на фоне патологического климакса // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов « От исследований к клини-ческой практике».- Санкт-Петербург, 2002. - С. 273.

4. Мкртчян В.Р. Эстрадиол при вегетативно-дисгормональной мио-кардиодистрофии // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - т. 12. - № 3-4. - С. 147-148.

5. Мкртчян В.Р. Клинико-анамнестические особенности вегетатив-но-дисгормональной миокардиодистрофии различного генеза // В те-матич. сб.: Успехи теоретической и клинической медицины Ма-териалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М., 2005 г. - С. 203-206.

6. Мкртчян В.Р. Сравнительная характеристика гормонального про-филя при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии раз-личного генеза // Российский кардиологический журнал. - 2005.- №6. - С. 29-34.

7. Мкртчян В.Р. Особенности электрофизиологических показате-лей при вегетативно-дисгормональной кардиопатии различного ге-неза // Научно-практический журнал Кардиология СНГ. - 2006. - т . ІУ. - № 1. - С. 181-182.

8. Мкртчян В.Р. Особенности изменений электрофизиологических показателей по данным суточного ЭКГ, велоэргометрии при веге-тативно-дисгормональной кардиопатии различного генеза // Рос-сийский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 24-30.

9. Мкртчян В.Р. Влияние коаксила на показатели центральной ге-модинамики у больных вегетативно-дисгормональной миокар-диодис-трофией при климактерическом синдроме // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - т. 13. - № 3. - С. 89-90.

10. Орлов В.А., Мкртчян В.Р. Показатели липидного обмена у боль-ных вегетативно-дисгормональной кардиопатией различного генеза // Россйский кардиологический журнал. - 2007. - № 1 . - с.65-67.

11. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Захарова Г.Ю., Мкртчян В.Р., Синицина И.И. Современные аспекты гипотензивной терапии: роль комбинированных гипотензивных препаратов с фик-сированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фер-мента и тиазидного диуретика// Российские медицинские вести. - 2005. - № 4. - С. 11-18

12. Мкртчян В.Р. Вегетативно-дисгормоналшьная кардиомиопатия (учебное пособие в рамках приоритетного национального проекта Здоровье). - М., 2007. - 36 с.

13. Мкртчян В.Р. Тактика применения средств, улучшающих энер-гетический метаболизм миокарда (учебное пособие в рамках прио-ритетного национального проекта Здоровье). - М., 2007. - 22 с.

14. Мкртчян В.Р., Орлов В.А. Атеросклероз и его лечение антиги-перлипидемическими средствами (учебное пособие).-М., 2004.-36 с.

15. Егоров А.В., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р., Столярова Н.И., Новикова Ю.П. Динамика депрессивных расстройств у больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недоста-точности // Клиническая геронтология. 2004. - т.10. - № 9. - С.52-54.

16. Егоров А.В., Орлов В.А., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р. Вли-яние депрессии на прогноз у больных с тяжелой хронической сер-дечной недостаточностью / М. 2004. - 12 с. Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова Д - 27551 от 04.11.04

17. Егоров А.В., Орлов В.А., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р. Роль депрессии, выявляемой у больных с тяжелой хронической сердеч-ной недостаточностью /В темат. сб.: Актуальные вопросы клини-ческой транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ № 1 ОАО РЖД . - М.: Репроцентр, 2005. - т.13. - С. 599-612.

18. Мкртчян Р.И., Лисицин В.А., Богдан А.А., Мкртчян В.Р. Влия-ние санаторно-курортного лечения в Кисловодске на больных пост-инфарктным кардиосклерозом с преждевременными возбуждениями желудочков эктопического генеза // Российский кардиологический журнал, приложение. 1999. - № 4. - С. 109.

19. Лисицин В.А., Мкртчян Р.И., Козлов В.М., Хомутов С.Н., Мкртчян В.Р. Санаторно-курортное лечение в Кисловодске больных ИБС с нарушениями ритма экстрасистолического генеза // Россий-ский кардиологический журнал, приложение. 1999. - № 4. - С. 92.

20. Орлов В.А., Мкртчян В.Р. Лечение атеросклероза антигипер-липидемическими средствами // Доктор. Ру. 2004. - № 3. - с. 11-17.

Размещено на Allbest.ru