Использование клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.06 - кардиология

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Калашников Виктор Юрьевич

Москва - 2008

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно - сосудистые заболевания - одна из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи болезни органов кровообращения остаются одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения. От сердечно-сосудистых заболеваний в 2005 году в России погибло около 900 человек на 100 тысяч населения, что является одним из самых высоких показателей в мире (Е.П. Какорина, 2006).

Пути снижения сердечно-сосудистой смертности хорошо известны. Это, прежде всего профилактика артериальной гипертонии, применение статинов при нарушении липидного обмена, использование интервенционных методов лечения при остром коронарном синдроме, реабилитация больных после инфаркта миокарда. Проведенный анализ показывает, что за счет своевременных мероприятий можно снизить смертность от болезней кровообращения на 20% (Д.А. Медведев, 2007).

Появление приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило увеличить денежные средства, выделяемые на здравоохранение, прежде всего на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в оптимизации расходования материальных средств, принадлежит клинико-экономическим исследованиям, взаимосвязанно учитывающим клинические преимущества и экономические затраты. В настоящее время клинико-экономический анализ из экспериментальных работ 20 летней давности превратился в надежный инструмент оценки проводимого обследования или лечения (П.А. Воробьев, 2004).

Вместе с тем в нашей стране проведение подобного анализа все еще является редкостью. К сожалению, практически нет исследований, посвященных клинико-экономическому анализу разных методов диагностики ИБС, тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, рецидивирующей фибрилляцией предсердий (ФП). Не изучена клинико-экономическая оценка динамики качества жизни при этих состояниях.

В частности, интенсивное развитие современных технологий привело к возникновению новых неинвазивных методов диагностики ИБС - это стресс эхокардиография (ЭХО-КГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). К настоящему времени определены показатели специфичности и чувствительности указанных методов, выявлены противопоказания и ограничения к их применению. В то же время, до сих пор отсутствует единая точка зрения на оптимальный выбор методов диагностики ИБС у больных с разной претестовой вероятностью наличия заболевания, не проведен экономический анализ их использования.

Согласно существующим на современном этапе рекомендациям, лечение ОКС без подъема сегмента ST у больных высокого риска должно включать проведение коронароангиографии и, при необходимости, реваскуляризации миокарда (рекомендации ВНОК, 2001; ACC/AHA Guidelines, 2007). По данным многочисленных исследований (FRISC II, TACTICS-TIMI 18, RITA 3 и др.) интервенционная тактика лечения приводит не только к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, но и к значительному улучшению самочувствия и повседневного функционирования больных. В то же время значительные финансовые затраты часто ограничивают проведение реваскуляризации миокарда, что порой приводит к лечению этой категории больных только медикаментозными средствами. В нашей стране практически не изучены затраты на снижение смертности и предотвращение развития инфаркта миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента ST, что мешает внедрению интервенционных методов лечения острых форм ИБС в клиническую практику.

По результатам исследований (AFFIRM, RACE, PIAF и др.) известно, что у больных старше 65 лет, страдающих рецидивирующей ФП, тактика восстановления синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания не имеет существенных преимуществ по влиянию на прогноз заболевания перед тактикой контроля ЧСС. Требуют уточнения экономические затраты на проводимое лечение, что позволит существенно дополнить клинические результаты и определить предпочтительную тактику введения такой категории больных.

Главной задачей здравоохранения является продление жизни и повышение ее качества. С помощью клинико-экономического анализа появилась возможность расчитать необходимые материальные затраты на повышение качества жизни, связанного со здоровьем. Анализ динамики качества жизни в первую очередь необходим при широко распространенных заболеваниях, в частности, острых формах ИБС, рецидивирующей ФП, являясь дополнительным доводом при обосновании тактики лечения больных. К сожалению, в отечественной литературе нет работ посвященных клинико-экономическому анализу динамики качества жизни при этих заболеваниях.

Важным этапом при проведении клинико-экономического анализа является определение медицинских затрат. Остается не ясной возможность использования тарифов фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) для проведения экономических расчетов. Многими авторами подчеркивается, что до настоящего времени расчет реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в лечебно-профилактическом учреждении остается наиболее слабым местом в отечественных клинико-экономических исследованиях (П.А. Воробьев, 2004 и др.).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования:

Изучить значение клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на примере диагностики ИБС, лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет и острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность тредмил теста, стресс эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий в диагностике ИБС. Выявить наиболее эффективные методы диагностики ИБС в группах с различной претестовой вероятностью наличия заболевания.

2. На основании методов «затраты-эффективность» и «приращения эффективности затрат» определить порядок обследования больных с различным исходным риском наличия ИБС.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты, динамику качества жизни при интервенционной (проведение коронароангиографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) и консервативной (только медикаментозная терапия) тактике лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

4. На основании клинико-экономического анализа определить рациональную тактику лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

5. Оценить влияние тактики восстановления синусового ритма с последующей поддерживающей антиаритмической терапией и тактики контроля ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий на течение заболевания и динамику качества жизни у больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий.

6. На основании клинико-экономического анализа определить предпочтительную тактику лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет.

7. Оценить возможность использования тарифов ОМС для проведения клинико-экономического анализа.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ пяти разных методов диагностики ИБС (тредмил теста, стресс эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий) у одного и того же контингента больных; проведен клинико-экономический анализ, взаимосвязанно учитывающий показатели чувствительности, специфичности и стоимости обследования.

Подтверждена зависимость эффективности этих методов от исходной вероятности наличия ИБС. Впервые в России экономически доказана необходимость претестового определения вероятности наличия ИБС на основании клинической картины, пола и возраста.

Впервые в нашей стране экономически доказана целесообразность использования тредмил теста как основного метода диагностики ИБС у всех больных, независимо от претестовой вероятности наличия заболевания. При необходимости проведения дальнейшего обследования экономически доказана целесообразность использования после тредмил теста у больных с низкой вероятностью наличия ИБС мультиспиральной компьютерной томографии, а у больных с высокой вероятностью наличия ИБС - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное клинико-экономическое проспективное исследование по оценке влияния реваскуляризации миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента ST на клинические показатели (смертность, повторные инфаркты миокарда, динамику качества жизни) в сопоставлении с медицинскими затратами.

Впервые в отечественной практике определены реальные медицинские затраты при интервенционном и медикаментозном лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST в течение года.

Выявлено, что основным фактором, определяющим стоимость оказания медицинской помощи в течение первого года, являются затраты на оперативное лечение во время первичной госпитализации. На основании полученных результатов впервые в нашей стране доказана экономическая целесообразность выбора интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.

С помощью опросников (SF-36 и Сиэтлского для больных со стенокардией) подтверждено благотворное влияние реваскуляризации миокарда на качество жизни больных. Используя метод «затраты-полезность» впервые в нашей стране проведена экономическая оценка выбранной тактики лечения на динамику качества жизни у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Впервые в нашей стране проведен клинико-экономический анализ двух подходов к лечению больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий (контроль частоты сердечных сокращений или терапия, направленная на восстановление и удержание синусового ритма). Подтверждено отсутствие существенного влияния тактики лечения больных на клинические показатели: частоту развития инфаркта миокарда, тромбоэмболических осложнений, тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) и динамику качества жизни.

Впервые проанализированы медицинские затраты на лечение больных с рецидивирующей ФП в течение года; установлено, что уменьшение медицинских затрат при выборе тактики контроля ЧСС связано со снижением количества обращений за медицинской помощью. С помощью метода «минимизации затрат» показано, что в целом в группе у больных старше 65 лет предпочтительной является тактика контроля ЧСС при сохраняющийся ФП.

Практическая значимость

На основании полученных результатов доказана необходимость проведения клинико-экономического анализа при принятии решений о выборе тактики обследования и лечения больных с различными заболеваниями сердца, продемонстрирована необходимость учета медицинских затрат.

Продемонстрировано, что стоимость диагностических методов должна оказывать влияние на выбор тактики обследования. Установлено, что исходная вероятность ИБС должна являться важным фактором, определяющим тактику обследования больных.

Продемонстрирована существенная разница результатов клинического анализа, показавшего лучшую эффективность в диагностике ИБС мультиспиральной компьютерной томографии, и клинико-экономического анализа, показавшего целесообразность использования тредмил теста как основного метода диагностики коронарных заболеваний сердца. Убедительно продемонстрировано, что соотношение «затраты-эффективность» обладает большей значимостью при определении тактики обследования, чем показатели чувствительности, специфичности и прогностической точности методов исследования.

Показано, что проведение холтеровского мониторирования для диагностики ИБС нецелесообразно. Установлено, что диагностические тесты обладают наибольшей эффективностью у больных с умеренной вероятностью наличия ИБС.

Показано, что первоочередной задачей при определении тактики лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST является оценка степени риска развития инфаркта миокарда или смерти, определяющая дальнейшую тактику лечения больного.

Показано, что интервенционная тактика лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST приводит к достоверному улучшению прогноза и качества жизни больных.

Показано, что медицинские затраты в течение года у больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в первую очередь обусловлены стоимостью оперативного лечения и в значительно меньшей степени продолжительностью пребывания в стационаре и количеством повторных госпитализаций.

Продемонстрирована методология расчета реальных медицинских затрат на проводимое обследование и лечение. Показана невозможность использования существующих тарифов ОМС при проведении клинико-экономического анализа. Выявлены факторы, объясняющие несоответствие реальных затрат с тарифами фонда ОМС на стационарное лечение.

Внедрение результатов в практику

Материалы настоящего исследования используются в работе клиники кардиологии ММА имени И.М. Сеченова, отделений кардиологического профиля ГКБ N 59 г. Москвы и ГКБ им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения и появления новых дорогостоящих технологий, клинико-экономический анализ, требующий взаимосвязанной оценки клинической эффективности и экономических затрат, может служить надежным инструментом в принятии решений по выбору методов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями сердца.

2. Выбор методов диагностики ИБС должен зависеть от претестовой вероятности наличия заболевания, так как известно, что эффективность методов различна у больных разного исходного риска. Претестовую вероятность наличия ИБС можно определить на основании жалоб, возраста и пола больного.

3. Наряду с показателями чувствительности и специфичности важным фактором, определяющим выбор метода диагностики ИБС, является стоимость проведения исследования.

4. Результат диагностического теста (холтеровского мониторирования ЭКГ, тредмил теста, стресс ЭХО-КГ, ОФЭКТ, МСКТ) не свидетельствует о наличии или отсутствии ИБС, а лишь меняет вероятность наличия заболевания на определенную величину в ту или другую сторону. Вероятность наличия ИБС выражается в процентах. Следовательно, эффективность каждого метода диагностики ИБС можно также выразить в процентах: при положительном результате теста она будет равняться увеличению вероятности наличия ИБС, а при отрицательном результате теста - уменьшению вероятности наличия ИБС.

5. У больных с ОКС без подъема сегмента ST проведение реваскуляризации миокарда сопровождается достоверным снижением риска развития смерти, нефатального инфаркта миокарда и повторных госпитализаций с нестабильной стенокардией. Проведение реваскуляризации миокарда экономически оправданно у больных высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.

6. У пациентов старше 65 лет, страдающих рецидивирующей ФП, стратегия восстановления и удержания синусового ритма в целом не имеет ни клинических (влияние на смертность, инфарк миокарда (ИМ), тромбоэмболические осложнения, качество жизни), ни экономических преимуществ по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков.

7. Стоимость лечения больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся ФП несколько ниже, чем у пациентов со стратегией удержания синусового ритма.

8. В настоящее время тарифы ОМС на оказание медицинских услуг не отражают реальных затрат на обследование и лечение пациентов в лечебных учреждениях.

Публикации

По теме диссератции опубликовано 20 научных работ, в том числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 28 ноября 2007 года на совместном заседании отдела кардиологии научно-исследовательского центра ММА имени И.М. Сеченова, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова, кафедры внутренних болезней N1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения и материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), XII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2005, 2007), Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), Всероссийских научно-практических конференциях: VII конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), XIII конференция «Актуальные вопросы кардиологии», (Тюмень, 2006), «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы

Работа изложена на 268 страницах, иллюстрирована 2 рисунками и 91 таблицей. Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, 10 приложений и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ишемический болезнь сердце фибрилляция

Данная работа состоит из трех независимых друг от друга фрагментов, каждый со своими критериями включения, исключения и дизайном:

1. Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС. Одномоментное исследование, включившее 102 больных.

2. Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.

3. Клинико-экономичнеский анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.

Материалы и методы

Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС

В исследование было включено 102 больных (80 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 39 до 77 лет (в среднем 58,6 ± 8,85года), находившихся в клинике кардиологии ММА им. И. М. Сеченова с октября 2003 по ноябрь 2005 года.

Критерий включения в исследование:

· предположение о наличии ИБС

Критерии исключения:

· доказанная ИБС на момент включения в исследование:

a) инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в анамнезе

в) положительный тропонин Т или динамика ЭКГ покоя во время приступа болей

На основании клинической картины: локализация болевых ощущений, наличие эффекта от приема нитроглицерина, связи боли с физической нагрузкой болевой синдром расценивался как типичная стенокардия, атипичная стенокардия или кардиалгия.

У каждого пациента до проведения диагностических тестов определяли исходную (претестовую) вероятность наличия ИБС в процентах в зависимости от возраста, пола и клинической картины (табл. 1).

Таблица 1. Исходная (априорная) вероятность наличия ИБС (Diamond G.A., Forrester J.S., 1979)

Возраст	Кардиалгия	Атипичная стенокардия	Типичная стенокардия
годы	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30-39	5,2±0,8	0,8+0,3	21,8+2,4	4,2+1,3	69,7±3,2	25,8±6,6
40-49	14,1±1,3	2,8+0,7	46,1±1,8	13,3±2,9	87,3±1,0	55,2±6,5
50-59	21,5±1,7	8,4±1,2	58,9±1,5	32,4±3,0	92,0±0,6	79,4±2,4
60-69	28,1±1,9	18.6±1,9	67,1 ±1,3	54,4±2,4	94,3+0,4	90,6+1,0

Примечание: значения представлены в процентах ± стандартная ошибка.

Больные были разделены на три достаточно условные группы: с низким, высоким и умеренным риском наличия ИБС. Группу c низкой вероятностью наличия ИБС составили 13 человек, с умеренной вероятностью - 29 больных, с высокой вероятностью - 60 человек. В первой группе претестовая вероятность ИБС составила чуть больше 15% (от 5,2% до 21,5%), во второй группе - около 55% (от 28,1% до 79,4%), в третье группе - 92% (от 87,3% до 94,3%).

Группа умеренного риска была достоверно (р<0,01) старше, чем группа низкого риска, и, в свою очередь, достоверно (р<0,05) моложе, чем группа высокого риска. Не было существенных (р>0,05) различий по наличию сахарного диабета, ожирения, курения, хронического бронхита, язвенной болезни 12 перстной кишки, заболеваний щитовидной железы (у всех больных на момент включения был эутиреоз). В тоже время, гиперлипидемия достоверно чаще встречалась в группе высокого риска по сравнению с группой среднего (р=0,042) и низкого риска (р=0,017), а частота встречаемости артериальной гипертензии в группе высокого риска была достоверно выше по сравнению с группой низкого риска (р=0,047).

Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST

В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 больных (60 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 30 до 85 лет (в среднем 60,28± 4,11 года), госпитализированных в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы с января 2004 г по ноябрь 2005 г. с диагнозом «ОКС без подъёма сегмента ST».

Критерии включения в исследование:

· Наличие у пациента ОКС без подъема сегмента ST, поставленного на основании типичной клинической картины, сопровождающейся депрессией сегмента ST более 1 мм в двух смежных отведениях на ЭКГ и/или положительным анализом на тропонин Т

Критерии исключения:

· Недостаточность кровообращения III - IV функционального класса

· Жизнеугрожающие нарушения ритма (фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия)

· Тяжелая сопутствующая патология (декомпенсация сахарного диабета, онкологические заболевания и т.д.)

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: интервенционная тактика (проведение коронарографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) или только медикаментозная терапия (таблица 2).

Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Согласно рекомендациям ACC/AHA 34 больных в группе интервенционного лечения и 23 пациента в группе консервативного лечения были отнесены к высокому риску развития инфаркта миокарда или смерти (р>0,05). Критериями высокого риска являлось наличие одного из признаков (ACC/AHA Guidelines, 2007):

· повышение уровня тропонина Т

· возникновение повторных эпизодов ишемии миокарда, несмотря на проводимую медикаментозную терапию

· нестабильные цифры артериального давления

· ранняя постинфарктная стенокардия

· снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%

· положительный результат неинвазивных тестов на выявление ишемии миокарда

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ОКС без подъема сегмента ST

Параметры	Группа интервенционного лечения	Группа медикаментозной терапии	Достоверность различий
Количество больных	55	48
Средний возраст (лет)	59,76±2,14	60,25+2,03	p>0.05
Мужской пол	70,91%	45,83%	p<0.05
Женский пол	29,09%	54,17%	p<0.05
Нестабильная стенокардия	60%	89,58%	p<0.05
Инфаркт миокарда без Q-зубца	40%	10,42%	p<0.05
Постинфарктный кардиосклероз	56,36%	54,17%	p<0.05
Высокий риск	61,82%	47,92%	р>0,05

Две группы больных существенно не отличались по возрасту, количеству лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, страдавших сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, куривших ранее, и продолжавших курить на момент начала исследования.

В группе интервенционной стратегии лечения было несколько больше пациентов, страдающих обструктивной болезнью легких (p>0.05). В группе медикаментозной стратегии несколько чаще встречались нарушения ритма, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и ожирение, однако эти различия были недостоверны (p>0.05)

На момент включения в исследование группы были в целом сопоставимы по тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, что позволило предполагать влияние на отдаленный прогноз только выбранной тактики лечения. В то же время в группе интервенционного лечения было достоверно больше больных с острым инфарктом миокарда (р<0,01) и недостоверно больше высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти (62% и 48% соответственно, р>0,05), что свидетельствовало о несколько большей исходной тяжести заболевания у больных этой группы.

Клинико-экономический анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 человека (37 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 65 до 89 лет (в среднем 74,57 ± 3,17 года), поступивших в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ № 59 г. Москвы с октября 2003 г. по февраль 2004 г. с рецидивирующей фибрилляцией предсердий.

Критерии включения в исследование:

· рецидивирующая фибрилляция предсердий

· возраст больных старше 65 лет

Критерии исключения:

· порок сердца требующий хирургической коррекции

· тяжелая сопутствующая патология (декомпенсация сахарного диабета, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания, и т.д.)

· гипо- или гипертиреоз (на момент включения в исследование)

За время госпитализации у большинства пациентов - 86 человек проводилось восстановление синусового ритма, у остальных 17 больных было решено синусовый ритм не восстанавливать. Таким образом, при выписке больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: восстановление синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания, либо контроль ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий (таблица 3). Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Две группы существенно не отличались по возрасту и полу включенных больных, сопутствующей патологии (p>0.05). В то же время во второй группе несколько больше больных страдали постинфарктным кардиосклерозом (p<0.05), а в первой - стенокардией напряжения (p<0.005). В целом группы больных были сопоставимы по тяжести состояния.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

Параметры	Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Достоверность различий
Количество больных	86	17
Средний возраст (лет)	74,23±3,60	74,24±3,42	p>0.05
Мужской пол	38,37%	17,65%	p>0.05
Женский пол	61,63%	82,35%	p>0.05
Стенокардия	37,21%	11,76%	p<0.005
Гипертоническая болезнь	32,56%	41,18%	p>0.05
Постинфарктный кардиосклероз	26,74%	41,18%	p<0.05
Ревматический порок сердца	3,49%	5,88%	p>0.05
Нормальные размеры ЛП	35,5%	24,9%	p>0.05
Средняя ФВ левого желудочка	51,1±10,1%	45,4±14,1%	p>0.05
Длительность существования ФП (в годах)	4,5	4,9	p>0.05
ХСН	54,65%	58,82%	p>0.05
Заболевания щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит)	29,06%	29,41%	p>0.05

В группе контроля ритма c целью купирования пароксизма ФП наиболее часто использовали амиодарон и прокаинамид. После восстановления синусового ритма назначалась поддерживающая антиаритмическая терапия амиодароном (52%), соталолом (42%) и, значительно реже: аллапинином (1%), хинидином (1%), этацизином (3%).

Во второй группе для контроля ЧСС применялись сердечные гликозиды (у 52,94% больных), бета-адреноблокаторы (у 17,65%), сочетание сердечных гликозидов с бета-адреноблокаторами (у 23,53%), блокаторы кальциевых каналов (у 5,88%). Выбранная тактика лечения в обоих группах соответствует рекомендованным схемам лечения ФП (М.С. Кушаковский, 1999, ACC/AHA Guidelines, 2006).

Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем

У всех больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляции предсердий при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: “SF-36” (Medical Outcomes Study-Short Form), "Индекс качества жизни" ("Quality of Life Index"), Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью"

У всех больных с ОКС без подъема сегмента ST при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: “SF-36” (Medical Outcomes Study-Short Form) и «Сиэтлского опросника для пациентов со стенокардией».

Оценка медицинских затрат

Стоимость методов, применявшихся для диагностики ИБС, рассчитывалась планово-финансовым отделом Московской медицинской академии на январь 2004 года.

Оценка стоимости обследования и лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей ФП осуществлялась на основании двух подходов. В первом случае затраты оценивались по существующим тарифам ОМС на проведение лечебно-диагностических мероприятий. Стоимость госпитализации в рамках программы ОМС зависит от основного диагноза пациента и не зависит от количества дней, проведенных в стационаре, выполненных лечебно-диагностических процедур и проводимой терапии. К этой сумме прибавляется стоимость пребывания в отделении реанимации в зависимости от количества койко-дней. Стоимость амбулаторного лечения по программе ОМС определялась расценками на консультации специалистов и проведение диагностических мероприятий.

Во втором случае мы оценивали стоимость лечения исходя из реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в стационаре, рассчитанных для клиники кардиологии планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова с учетом прямых медицинских затрат, включавших в себя: заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов. Цены были рассчитаны на декабрь 2003 года. К полученной сумме прибавлялась стоимость лекарственной терапии, полученной больным за время госпитализации. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 15 января 2004 г.

Оценка стоимости обследования и лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST осуществлялась на основании реальных затрат на стационарном и амбулаторном этапе. Методология расчета затрат был такой же, как и у больных с рецидивирующей ФП. Цена на пребывание больного в стационаре, проведения обследования, в том числе на амбулаторном этапе лечения, была рассчитана планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова на июнь 2006 года. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 17 февраля 2006 года.

Методы статистической обработки данных

Результаты представлены как М (среднее значение ± среднеквадратичное отклонение). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали непараметрический U критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между группами по качественным показателям использовали точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для выявления связи между исходной вероятностью наличия ИБС и наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий использовали однофакторный корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (r) и его уровня значимости (р). Статистическую значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью t-критерию Стьюдента.

Для каждого метода диагностики ИБС была рассчитана чувствительность и специфичность с использованием четырехпольной таблицы (С. Гланц, 1999).

Для расчета изменений вероятности наличия заболевания в зависимости от результатов проведенного исследования использовали стандартные формулы (апостериорная вероятность положительного результата теста рассчитывалась по формуле:

,

апостериорная вероятность отрицательного результата теста рассчитывалась по формуле:

,

где А - априорная вероятность, Е - специфичность, Р - чувствительность метода) (Т.Р. Харрисон, 2005).

Методы клинико-экономического анализа

Клинико-экономический анализ проводился с позиции системы здравоохранения.

При проведении клинико-экономического анализа методов диагностики ИБС использовались методы «затраты - эффективность» и «приращения эффективности затрат».

При проведении клинико-экономического анализа лечения ОКС без подъема сегмента ST использовались методы «затраты - эффективность», «приращения эффективности затрат» и «затраты - полезность».

При поведении клинико-экономического анализа лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий использовались методы «минимизации затрат» и «затраты - полезность».

Во всех случаях расчет производился по общепринятым формулам (П.А. Воробьев, 2004).

При проведении анализа «затраты-полезность» была использована регрессионная модель построенная на основании опросника SF-36 (J.E. Brazier, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС

С целью диагностики ИБС больным проводилось: холтеровское мониторирование ЭКГ (88 пациентам), тредмил-тест (67 больным), стресс ЭХО-КГ с добутамином (31 больному), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с нагрузкой (30 больным), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием коронарных артерий (14 больным). После неинвазивных тестов всем больным проводилась КАГ. Гемодинамически значимым считалось сужение коронарной артерии более 70%. На основании результатов КАГ были рассчитаны чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС (таблица 4 ).

Таблица 4. Чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС

Наименование методов	Специфичность (в %)	Чувствительность (в %)
Холтеровское мониторир. ЭКГ	70	49
Стресс ЭХО-КГ	75	74
Тредмил-тест	71	79
ОФЭКТ	71	96
МСКТ	100	90

Похожие показатели специфичности и чувствительности отмечаются и в большинстве других исследований (Ю.Н Беленков., 1996; В.Г. Наумов 2004). Полученная в нашей работе 100% специфичность МСКТ, вероятнее всего, обусловлена небольшим количеством проведенных исследований и, вследствие этого, отсутствием ложноположительных результатов. В связи с этим в своих дальнейших расчетах мы опирались на специфичность МСКТ в 96%, как наиболее часто встречающуюся в литературе (J.D. Schuijf, 2006).

В дальнейшем на основании формул (привеждены в разделе «Материалы и методы») была рассчитана посттестовая вероятность наличия ИБС для каждой группы и для каждого метода исследования. В первой группе, в частности, исходная (претестовая) вероятность наличия ИБС составила 15%. Положительный результат тредмил-теста увеличивает эту вероятность до 32%, а отрицательный результат теста - уменьшает вероятность наличия ИБС до 5% (таблица 5). В группе низкого риска положительный результат всех тестов, за исключением МСКТ, повышал вероятность наличия ИБС до 30-40%. Необходимо подчеркнуть, что такое увеличение вероятности заболевания не является достаточным для утверждения о наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Отрицательный результат теста только при МСКТ или ОФЭКТ позволяет, по сути, отвергнуть наличие ИБС.

Таблица 5. Изменение вероятности наличия ИБС в группах зависимости от результата тестов (в %).

1. Претестовая вероятность наличия ИБС 15% (группа низкого риска)
	Тредмил- тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Положительный результат теста	32	22	37	34	80
Отрицательный результат теста	5	11	1	6	2
2. Претестовая вероятность наличия ИБС 55% (группа умеренного риска)
Положительный результат теста	77	67	80	78	97
Отрицательный результат теста	27	47	7	30	11
3. Претестовая вероятность наличия ИБС 92% (группа высокого риска)
Положительный результат теста	97	95	97	97	99,6
Отрицательный результат теста	78	89	41	80	53

Проведение тредмил теста, стресс ЭХО-КГ и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с высокой вероятностью заболевания, по сути, лишено диагностического значения, так как ни положительный, ни отрицательный результат теста существенно не меняют вероятность наличия ИБС.

Представленные данные показывают, что применение диагностических тестов наиболее оправдано у больных с умеренным риском наличия ИБС. Именно в этой группе тесты продемонстрировали наибольшую эффективность, значительно изменяя вероятность наличия заболевания. При этом целесообразно использовать все методы за исключением холтеровского мониторирования ЭКГ. Повышение вероятности наличия ИБС, при положительном результате холтеровского мониторирования, с 55 до 67%, как и снижение вероятности наличия ИБС при отрицательном результате теста до 47% не существенно.

Анализ «затраты-эффективность»

Для проведения клинико-экономического анализа мы воспользовались методом «затраты-эффективность».

Под затратами мы понимали сумму в рублях необходимую для проведения диагностического теста.

Под эффективностью мы понимали снижение или повышение вероятности наличия ИБС, так как задача диагностических тестов состоит, по сути, в уменьшении или повышении вероятности наличия заболевания. Известно, что эффективность тестов зависит не только от специфичности и чувствительности, но и от распространенности заболевания, в связи с этим эффективность тестов в трех группах будет различной (таблица 6). Например, в группе низкого риска положительный результат тредмил теста увеличивает вероятность наличия ИБС с 15 до 32%,, а отрицательный - уменьшает эту вероятность с 15 до 5%. Таким образом, эффективность тредмил теста у больных низкого риска составляет 27%.

Таблица 6. Эффективность методов диагностики ИБС

1. У больных низкого риска (претестовая вероятность наличия ИБС 15% )
	Тредмил-тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Положительный результат теста	17	7	22	19	65
Отрицательный результат теста	10	4	14	9	13
Эффективность метода	27	11	36	28	78
2. У больных умеренного риска (претестовая вероятность наличия ИБС 55%)
Положительный результат теста	22	12	25	23	42
Отрицательный результат теста	28	8	48	25	44
Эффективность метода	50	20	73	48	86
3. У больных высокого риска (претестовая вероятность наличия ИБС 92%)
Положительный результат теста	5	3	5	5	8
Отрицательный результат теста	14	3	51	12	39
Эффективность метода	19	6	56	17	47

На основании сведений об эффективности диагностических тестов и стоимости их выполнения, мы рассчитали для каждого исследования необходимые затраты в рублях на уточнение вероятности наличия ИБС на 1% и, таким образом, рассчитали соотношение «затраты-эффективность» в каждой группе больных (таблица 7).

Оказалось, что клинико-экономические результаты существенно отличаются от клинических показателей. В частности, во всех группах лучшим соотношением «затраты-эффективность» обладал тредмил тест. У больных низкого риска требовалось 17,4 рубля на уточнение вероятности наличия ИБС на 1%, а в группе умеренного и высокого риска этот показатель составил 9,4 и 24,7 рублей соответственно.

Таблица 7. Соотношение «затраты-эффективность» у больных с разной претестовой вероятностью наличия ИБС

	Тредмил тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Стоимость исследования (в рублях)	470	725	1885	1330	5150
эффективность метода в группе низкого риска	27	11	36	28	78
Соотношение «затраты - эффективность» в группе низкого риска	17,4	65,9	52,4	47,5	66
Эффективность метода в группе умеренного риска	50	20	73	48	86
Соотношение «затраты - эффективность» в группе умеренного риска	9,4	36,25	25,8	27,7	59,9
Эффективность метода в группе высокого риска	19	6	56	17	47
Соотноршение «затраты - эффективность» в группе высокого риска	24,7	120,8	33,7	78,2	109.6

Остальные методы диагностики во всех группах значительно уступали тредмил тесту. В частности, в группе низкого риска для уточнениия вероятности наличия ИБС на 1% требовалось от 47 до 66 рублей, а в группе умеренного риска - 25-60 рублей. Только в группе высокого риска наличия ИБС ОФЭКТ, благодаря высокой отрицательной прогностической точности, показала похожее с тредмил тестом соотношение «затраты-эффективность».

Интересно, что МСКТ, обладая прекрасной специфичностью, чувствительностью (96 и 90% соответственно), и, соответственно, лучшим показателем эффективности, тем не менее, часто имело худшее соотношение «затраты-эффективность». Это связано с высокими затратами на ее проведение, составляющими 5150 рублей.

Сравнивая соотношение «затраты-эффективность» в различных группах больных важно подчеркнуть, что проведение диагностических тестов наиболее оправдано при умеренной вероятности наличия ИБС. Именно в этой группе соотношение «затраты-эффективность» для всех исследований максимально.

Анализ «приращения эффективности затрат»

На основании проведенного анализа было установлено, что лучшим соотношением «затраты-эффективность» обладает тредмил тест. В связи с этим для определения целесообразности использования остальных методов диагностики ИБС мы воспользовались методом «приращения эффективности затрат». Этот метод показывает, какие дополнительные вложения требуются для достижения одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии (П.А. Воробьев, 2004). Если в результате рассчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения не только более эффективен, но и обходится дешевле, - его определяют как "доминирующая альтернатива".

В нашем случае мы рассчитали, сколько рублей по сравнению с тредмил тестом необходимо дополнительно потратить для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%. Оказалось, что холтеровское мониторирование и стресс ЭХО-КГ либо не обладают преимуществом перед тредмил тестом, либо их проведение приводит к неоправданно большим затратам (таблица 8).

Для уточнения вероятности наличия ИБС после тредмил теста целесообразно использовать ОФЭКТ или МСКТ. Причем, чем выше претестовая вероятность наличия ИБС, тем более предпочтительно использовать ОФЭКТ, а чем эта вероятность меньше, - тем МСКТ.

Таблица 8. Анализ «приращение эффективности затрат» в диагностике ИБС (все методы приведены в сравнении с тредмил тестом)

Методы диагностики ИБС	Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%
	у больных низкого риска	у больных умеренного риска	у больных высокого риска
Холтеровское мониторирование ЭКГ	тредмил тест - доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива
ОФЭКТ	157 рублей	61,52 рубля	38,24 рубля
Стресс ЭХО-КГ	860 рублей	тредмил тест - доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива
МСКТ	91,76 рублей	130 рублей	167,14 рублей

Таким образом, высокая специфичность и чувствительность позволяют утверждать, что наиболее информативными методами диагностики ИБС являются МСКТ и, чуть в меньшей степени ОФЭКТ. Тредмил тест, холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс ЭХО-КГ обладают меньшей прогностической точностью. В тоже время, учитывая стоимость проведения обследования, наиболее оправданным методом диагностики ИБС у всех категорий больных является тредмил тест. После его проведения при необходимости у больных низкого риска целесообразно использовать МСКТ, а у больных умеренного и высокого риска - ОФЭКТ.

Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента STВсем больным группы интервенционной тактики лечения была выполнена КАГ, из них 47 (89,09%) - планово, 6 (10,91%) - экстренно. При проведении КАГ однососудистое поражение выявлено у 38,18% больных, двухсосудистое - у 36,36% больных, трехсосудистое - у 25,45% больных.

По результатам КАГ 47 больным (87,45%) была выполнена ЧТКА со стентированием. При проведении ЧТКА у 19 (40,42%) больных был имплантирован 1 стент, у 18 (38,3%) - 2 стента, у 6 (12,77%) - три стента, у 4 больных - более 3 стентов. В среднем одному больному устанавливалось 1,87 стента. При стентировании коронарных артерий преимущественно использовались стенты с лекарственным покрытием Cypher (89,8% от общего количества

При проведении ЧТКА со стентированием в двух случаях были зафиксированы осложнения. У одной пациентки развилась массивная гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая переливания крови и кровезаменителей, у другой больной в первые сутки после ангиопластики имел место рецидив инфаркта миокарда без Q-зубца.

8 пациентов с трехсосудистым поражением после проведения КАГ были переведены в хирургические стационары для проведения АКШ. Все операции были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Одному пациенту было наложено 5 шунтов, трем больным - 4 шунта, четверым - 3 шунта. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у одной пациентки в виде левостороннего гемоторакса на следующий день после операции и транзиторной ишемической атаки на 11 день после операции.

В группе консервативной тактики лечения за время первичной госпитализации сердечно-сосудистых осложнений, в том числе рецидивов инфаркта миокарда, не было.

На этапе первичной госпитализации КАГ выполнялась четверым пациентам этой группы (8,33%). У двоих больных было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий, еще у двоих - трехсосудистое. По результатам КАГ двоим пациентам было предложено АКШ, еще двоим - ангиопластика со стентированием коронарных артерий, однако по различным причинам операции выполнены не были. Таким образом, эти пациенты остались в группе медикаментозной терапии.

Проводимая лекарственная терапия во время первичной госпитализации включала наряду с бета-адреноблокаторами, аспирином, нитратами назначение практически всем больным низкомолекулярных гепаринов и статинов, что соответствует принятым рекомендациям. Кроме этого все больные в группе ангиопластики получали клопидогрель за 5-7 дней до предполагаемого оперативного лечения, а при выполнении экстренной ЧТКА и стентирования (10,9% случаев) клопидогрель назначался в нагрузочной дозе 600 мг непосредственно перед процедурой. В группе медикаментозной терапии пациенты достоверно чаще получали нитраты, ингибиторы АПФ и мочегонные (р<0,05), а также блокаторы кальциевых каналов (р<0,01)

В течение года большинство больных продолжали принимать рекомендованные препараты. В группе медикаментозного лечения на амбулаторном этапе пациенты достоверно чаще принимали нитраты (р<0,01), антагонисты кальция (р<0,05), в группе интервенционной стратегии - клопидогрель (р<0,01). Частота назначения больным бета-адреноблокаторов, статинов, аспирина и ингибиторов АПФ в двух группах существенно не различалась (таблица 9).

Таблица 9. Проводимая лекарственная терапия у больных с ОКС без подъема сегмента ST в течение года

Подобные документы

• Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца

  Цели и основные направления лечения больных стабильной стенокардией. Дозы аспирина и риск сердечно-сосудистых событий. Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС. Принцип назначения статинов. Антиангинальная (антиишемическая) терапия.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 20.02.2011
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии

  Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.
  
  история болезни [24,6 K], добавлен 08.01.2011
  

• Роль сестринского персонала в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

  Основные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, причины их возникновения. Классификация сердечно-сосудистых заболеваний, их этиология и лечение. Роль сестринского персонала в профилактике и уходе за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  
  курсовая работа [106,5 K], добавлен 02.06.2014
  

• Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка у больных старших возрастных групп

  Проведение комплексного клинико-серологического, иммунологического и бактериологического обследования с целью лабораторной диагностики ревматической лихорадки. Назначение профилактического и противовоспалительного лечения пороков сердца у пожилых людей.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 01.03.2010
  

• Особенности лечения ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

  В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.
  
  реферат [11,9 K], добавлен 03.11.2005
  

• Исследование и лечение ишемической болезни сердца

  Понятие ишемической болезни сердца, ее виды, симптомы, лечение и профилактика. Причины нарушения кровотока по коронарным артериям. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в России и смертность от них. Факторы, влияющие на предрасположенность.
  
  курсовая работа [441,8 K], добавлен 07.04.2015
  

• Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет

  Эпидемиология сердечно–сосудистых заболеваний и смертность. Основные факторы, группы крови и факторы риска развития заболеваний человека. Программа профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России.
  
  дипломная работа [237,9 K], добавлен 25.06.2013
  

• Оценка затрат и результатов фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца

  Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.
  
  курсовая работа [52,2 K], добавлен 05.12.2011
  

• Оценка эффективности комплексного лечения заболеваний бронхолёгочной системы с использованием аппарата "The Vest Airway Clearance System"

  Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
  
  курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014
  

• Желудочковые аритмии: поиск предикторов жизнеугрожаемости

  Прогностическая классификация желудочковых аритмий. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. Современные возможности лечения нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца. Дебют левожелудочковой тахикардии.
  
  презентация [18,0 M], добавлен 23.10.2013
  

• Клинико-физиологическое обоснование использования массажа при сердечно-сосудистых заболеваниях. Типы личностных (психологических) реакций на болезнь у кардиологических больных

  Задачи проведения массажа при заболеваниях сердца, его влияние на кожу, сердечно-сосудистую систему, изменения в тканях. Положение больного и область массажа при пороках сердца, миокардиодистрофии, гипертонии. Классификация типов реакций на болезнь.
  
  контрольная работа [119,0 K], добавлен 05.06.2010
  

• Значение осведомленности населения г. Екатеринбурга об ишемической болезни сердца с целью улучшения качества жизни и профилактики сердечно–сосудистых заболеваний

  Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.
  
  курсовая работа [2,1 M], добавлен 21.04.2015
  

• Рак вульвы

  Эпидемиология, факторы риска. Классификация неопухолевых, предопухолевых заболеваний вульвы, злокачественных опухолей. Симптомы и методы обследования. Алгоритм выбора тактики лечения. Типы хирургических вмешательств. Пути улучшения результатов лечения.
  
  презентация [241,2 K], добавлен 09.06.2011
  

• Ведение больных с ишемической болезнью сердца

  Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца. Основные стандарты лечения пациентов. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение признаков недостаточности кровообращения. Проведение основных диагностических мероприятий.
  
  презентация [98,6 K], добавлен 25.10.2016
  

• Сестринский процесс при профилактике и лечении ишемической болезни сердца

  Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний, лечение. Особенности психологического состояния пациентов. Сравнительный анализ сестринского процесса при ишемической болезни сердца у пациентов кардиологического, терапевтического, хирургического отделений.
  
  дипломная работа [138,0 K], добавлен 15.06.2015
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Методы диагностирования ишемической болезни сердца. Проведение дифференциальной диагностики. Характеристика болевого синдрома при инфаркте миокарда. Анализ результатов объективного обследования. Определение лечения, назначение медикаментозной терапии.
  
  история болезни [22,2 K], добавлен 19.03.2015
  

• Анализ средней длительности лечения больных с болезнями сердечно-сосудистой системы за пять лет

  Динамика и структура болезней сердечно-сосудистой системы: анализ данных отчета по отделению за пять лет. Проведение профилактики и внедрение принципов здорового питания с целью снижения количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  
  реферат [36,6 K], добавлен 06.10.2010
  

• Сравнительная оценка клиники, течения и терапии инфаркта миокарда у больных в хирургической и терапевтической клинике

  Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
  
  дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015
  

• Методы обследования больных с психическими расстройствами

  Комплексное использование клинических и параклинических методов как общий принцип обследования больных с психическими расстройствами. Психологические и электрофизиологические методы обследования. Плетизмография и обследование сосудистых рефлексов.
  
  контрольная работа [22,0 K], добавлен 30.08.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам

Лекарственные препараты	Группа интервенционной тактики лечения	Группа консервативной тактики лечения	Достоверность различий
Всего пациентов	55	48
Нитраты	6 (10,91%)	35 (72,92%)	р<0,01
Бета-адреноблокаторы	41 (74,54%)	37 (77,08%)	р>0,05
Ингибиторы АПФ	36 (65,45%)	32 (66,67%)	р>0,05
Блокаторы кальциевых каналов	12 (21,82%)	24 (50%)	р<0,05
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	0	3 (6,25%)	р>0,05
Аспирин	52 (94,54%)	45 (93,75%)	р>0,05
Клопидогрель	47 (85,45%)	1 (2,08%)	р<0,01
Статины	54 (98,18%)	44 (91,67%)	р>0,05
Цитопротекторы	5 (9,09%)	6 (12,5%)	р>0,05