Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14. 00. 40 - урология

Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной

Григорян Зарэ Гарриевич

Москва - 2007.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. Активное развитие инноваций научно-технического прогресса в медицине привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также внедрению в повседневную урологическую практику таких современных методов обследования как мультиспиральная и магнитно-резонансная томография, что способствовало значительному росту выявляемости двусторонних поражений почек. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к увеличению числа больных как с двусторонней опухолью почек, так и с сопутствующими неонкологическими (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) заболеваниями противоположного органа.

Двусторонний рак почек наблюдается в 3,1 - 4,7 % случаев (Novick и соавт., 1977, Boring и соавт., 1994; Grimaldi и соавт., 1998). Однако, в последнее время в связи с качественным улучшением диагностических возможностей прослеживается тенденция к увеличению частоты его до 5,8 % (Аляев Ю. Г., 2001). До настоящего времени остается неразрешенным вопрос, являются опухоли в обеих почках самостоятельно возникшими или результатом метастазирования процесса из одной почки в другую. Решение этого вопроса важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения. По нашему мнению, детальные клинико-морфологические исследования позволят получить ответ на этот вопрос, что будет способствовать адекватной оценке стадии заболевания и выбору метода лечения. Ранняя диагностика у этих больных имеет большое практическое значение, так как от своевременного распознавания заболевания зависит выбор тактики лечения. Не исключено, что поражение контралатеральной почки метастазом или самостоятельно возникшим раком нередко не выявляется клиницистами, так как их внимание акцентировано на стороне большего поражения. Потеря времени приводит к выявлению новообразования на более поздней стадии, что ограничивает выбор метода оперативного лечения и ухудшает прогноз. Относительно высокая частота двустороннего синхронного рака диктует необходимость определения объёма диагностических мероприятий и целенаправленного поиска возможного поражения противоположной почки у больных с диагностированным односторонним раком. При обнаружении двустороннего синхронного или асинхронного рака почек возникает вопрос о тактике лечения. Лечебная тактика у этой категории больных зависит от возраста и общего состояния пациента, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих или единственной почке (при асинхронном раке) и наличия отдаленных метастазов. В зависимости от многих причин могут быть предприняты: органосохраняющие операции с обеих сторон; нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая операция - с другой; резекция единственной почки или вылущивание опухолевого узла экстракорпорально с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, перевод больного в ренопривное состояние с проведением гемодиализа как метода подготовки к трансплантации почки. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции остается дискутабельным. Одни авторы предпочитают вначале оперировать на стороне большего поражения, (Zincke H., Swanson S. K., 1982), по мнению других (Novick A.C. и соавт., 1989; Лопаткин Н.А. и соавт., 1983; Степанов В.Н. и Колпаков И.С., 1995) более предпочтительно первоначальное вмешательство на стороне меньшего поражения. Некоторые авторы (Glikman L., 1987; Picciochi A. и соавт., 1987 и др.) допускают возможность одновременного выполнения вмешательства на обеих почках. Анализ литературы показал, что в настоящее время нет четко выработанной тактики оперативного лечения этой сложной категории больных и выбор стороны и характера первоначальной операции при двустороннем синхронном или асинхронном раке, а также решение об одновременном вмешательстве с обеих сторон решается в каждом конкретном случае индивидуально. По нашему мнению, с целью улучшения результатов лечения необходимо разработать объективные критерии выбора стороны первоначальной операции и характера того или иного вмешательства на основании детального анализа отдаленных результатов лечения этих больных. Несмотря на бульшую актуальность и злободневность изучения двустороннего почечно-клеточного рака, мы считаем необходимым остановиться и на других формах двусторонних опухолей почек, встречающихся в клинической практике, изучение которых представляет научно-практический интерес, как в отношении вопросов патогенеза, морфогенеза, особенностей клинического течения, диагностики этих форм новообразований, так и в плане определения рациональной лечебной тактики.

Имеется множество работ (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1973, 1995; Т.Н. Ганзен, 1993; Аляев Ю. Г. и соавт, 2000, 2005; Крапивин А. А., 2005; C. Rugiu и соавт., 1985; M.R. Licht и A.C. Novick, 1993), свидетельствующих о поражении противоположной почки различными неонкологическими заболеваниями. Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных неонкологических поражений противоположной (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) имеет большое практическое значение, так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. Большое количество вариантов сосуществования этих заболеваний усложняют определение эффективной тактики лечения у каждого конкретного больного, что крайне важно, так как клинические проявления сопутствующего заболевания и связанные с ним осложнения могут возникнуть в любой момент после оперативного вмешательства по поводу опухоли почки даже при отсутствии симптомов в предоперационном периоде (М. Ф. Трапезникова и соавт., 1995, Ю. Г. Аляев и соавт., 2005). В связи с угрозой прогрессирования клинических проявлений сочетанного заболевания чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций по поводу опухоли. Своевременная дооперационная диагностика и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажет существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволит предупредить развитие осложнений.

Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов при двусторонней опухоли почек, поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием, а также его отсутствии (опухоль единственной почки), что диктует необходимость тщательного исследования этой проблемы.

Цель работы: улучшить результаты обследования и лечения больных опухолью почки при заболеваниях или отсутствии противоположной.

Задачи работы:

Научная новизна.

На основании проведенных морфологических и генетических исследований установлен первично-двусторонний характер опухолевого процесса при билатеральном раке почек, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно).

Определена тактика лечения больных двусторонней опухолью почек, опухолью единственной почки и при поражении противоположной неонкологическим заболеванием.

Установлен отдаленный прогноз у больных опухолью единственной почки в зависимости от причин удаления противоположной, от характера двусторонней опухоли и состояния противоположной почки при её поражении неонкологическим заболеванием.

Практическая ценность.

На основании проведенного исследования определён объём необходимого обследования больных двусторонней опухолью почек с целью выбора наиболее эффективного метода оперативного пособия.

Определены последовательность и детализированы показания к различным оперативным вмешательствам у больных двусторонней опухолью почек в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, соматического состояния и возраста больного, размеров, локализации, направления роста и количества опухолевых узлов.

Разработаны наиболее оптимальный диагностический и лечебный подходы при опухоли единственной почки.

Детализированы особенности диагностики и тактики лечения при опухоли почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием (камни, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 22 научные работы и 1 монография.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И. М. Сеченова 18 мая 2007г.

Связь диссертации с научно-практической работой кафедры.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И. М. Сеченова.

Номер государственной регистрации 01910040019.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 419 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 467 публикаций, из которых 172 отечественных и 295 иностранных. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 207 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

· Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный временной промежуток (асинхронно).

· При двустороннем синхронном раке почек с выраженными клиническими проявлениями первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста новообразования.

· У больных опухолью почки при выраженных уро- и гемодинамических нарушениях в противоположной, обусловленных неонкологическим заболеванием, оперативное пособие по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи и функционального состояния органа, не пораженного опухолью. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии - относительная, при интермиттирующей - абсолютная.

Содержание работы

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования.

За период с 1973 по 2006 гг. в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова находилось на лечении 1430 больных опухолью почки. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 373 (26,1 %) больных опухолью почки при различных поражениях или отсутствии противоположной, находившихся в урологической клинике ММА в 1973 - 2006 гг. Мы исследовали больных с двусторонней опухолью почек, опухолью единственной почки, а также при новообразованиях с сопутствующими неонкологическими (МКБ, кисты, гидронефроз, стеноз почечной артерии) заболеваниями противоположного органа.

Анализ наших наблюдений позволил выявить следующие группы больных:

1.Двусторонняя опухоль почек

1-1. Двусторонний рак почек.

1-2. Двусторонняя доброкачественная опухоль почек.

1-3. Рак одной почки и доброкачественная опухоль другой.

2. Опухоль единственной почки

2-1. Рак врожденно-единственной почки

2-2. Опухоль почки после удаления противоположной по поводу неонкологического заболевания

2-3. Доброкачественная опухоль единственной почки

2-4. Опухоль аномалийно-сросшейся почки

3.Опухоль почки при неонкологических заболеваниях противоположной

3-1. Опухоль почки и камни (почки, мочеточника) на противоположной стороне

3-2. Опухоль почки и кисты противоположной

3-3. Опухоль почки и гидронефроз противоположной

3-4. Опухоль почки и стеноз противоположной почечной артерии.

Обследование больного опухолью почки подчинено задаче определения оптимальной тактики лечения, поэтому выбор диагностической и лечебной тактики неразрывно связаны. Оценка клинической ситуации и принятие решения складывается из анализа данных различных методов обследования. В настоящее время обследование больного с подозрением на опухоль почки следует начинать с УЗИ, как скриниг-метода. При этом одновременно оценивается и состояние противоположной почки. При малейших сомнениях на наличие новообразования необходима МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, которая значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики. МСКТ является методом выбора у больных опухолью почки, в том числе при различном сочетанном поражении противоположной, и позволяет своевременно распознать все особенности комбинированного поражения почек (стадия, размер, локализация, количество опухолевых узлов с учетом всех характеристик патологического процесса в контралатеральной) и разработать эффективную тактику лечения. При необходимости детального стадирования опухолевого процесса с выявлением псевдокапсулы опухоли, что нередко бывает необходимо для выполнения ОСО по абсолютным показаниям, целесообразна МРТ. МРТ также показана при невозможности или нежелательности проведения КТ (аллергия на контрастные вещества, почечная недостаточность, беременность и т.д.), а также при подозрении на опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вен, при больших размерах опухолевого узла и подозрении на его инвазию в соседние органы. По нашим данным, информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (89%). Определение функциональных и резервных возможностей почек, крайне важное до удаления новообразования при отсутствии или заболеваниях противоположной, дополнительно оценивается при ФУЗИ и нефросцинтиграфии.

При изучении билатеральных образований почек, мы анализировали не только больных двусторонним раком, но и другие формы новообразований органа. Двусторонняя опухоль диагностирована у 117 (8,2 %) больных, ещё у 2 выявлена опухоль паренхимы почки в сочетании с новообразованием противоположного мочеточника. Среди них двусторонний рак почек выявлен у 81 (5,7 %). Различают синхронный (выявляемый одновременно) и асинхронный (выявляемый в противоположной почке через шесть месяцев и более) двусторонний рак почек. Учитывая различные особенности диагностики и лечебной тактики у этих групп больных мы рассмотрели их более подробно по отдельности (табл.1).

Таблица 1. Характеристика двусторонних образований почек

Среди 81 больного двусторонним раком почек синхронный процесс выявлен у 51 (61,4 %), что составило 3,6 % от общего числа больных опухолью почки. Мужчин - 34, женщин - 17. При анализе клинических проявлений обращает на себя внимание более высокий по сравнению с односторонним раком почки процент больных с макрогематурией (29,4 %), болью в поясничной области (37,3 %), а также с некоторыми экстраренальными проявлениями (потеря веса, слабость, гипертермия, ускорение СОЭ), что, по-видимому, объясняется двусторонним характером процесса. В то же время у меньшего числа больных отмечено бессимптомное течение заболевания (27,5 %). При стадировании процесса мы определяли её отдельно для каждой стороны, что представляется более объективным для адекватной оценки истинной распространенности процесса и выбора характера и последовательности оперативного пособия. Преобладали больные со стадией Т1 и Т3.

При выявлении двустороннего синхронного опухолевого поражения почек неизбежно встает вопрос о тактике лечения этих пациентов. Двусторонний синхронный рак является абсолютным показанием к ОСО. Однако, при выборе оперативного пособия неизбежно встает вопрос о стороне первой операции.

Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен опираться на комплексную оценку с одной стороны, соматического состояния больного, его возраста, выраженности клинических проявлений опухоли с каждой стороны, а с другой, - на важнейшие местные характеристики новообразования: размеры, локализацию и направление роста, которые нередко не коррелируют с соответствующей стадией опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль, массивная макрогематурия, интоксикация, анемизация) оперативное вмешательство должно осуществляться со стороны большего поражения в целях быстрой нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции на второй почке. При бессимптомном двустороннем синхронном раке почек или при умеренно выраженных клинических проявлениях последнего первую операцию целесообразнее проводить на стороне не столько наименьшего поражения (формулируемой на основании стадии заболевания), сколько на стороне более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществлять последнюю на фоне относительно благополучного функционирования резецированного органа, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почки при предварительном удалении более пораженной. При определении более благоприятной с технической точки зрения стороны для выполнения ОСО на первый план выходят показатели местного распространения опухоли: размеры, локализация, и направление роста. Отдельно оценивался мультифокальный опухолевый рост. Для разработки рациональной тактики лечения мы проанализировали эти показатели не только по отдельности, но и, что более важно, в их взаимосочетании у каждого конкретного больного. Анализируя последние, мы пришли к заключению, что вопреки распространенному мнению о целесообразности планирования ОСО при размерах опухоли менее 4 см, не только и не столько диаметр опухоли определяет возможность её выполнения. Более важными для определения осуществимости ОСО и её вида являются локализация новообразования и особенно направление роста опухоли. Локализация новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки, а также по её латеральному контуру более благоприятна для резекции почки. Однако, наиболее важным критерием является направление роста опухоли, так как при опухоли даже больших размеров и не слишком удобной локализации, но с экстраренальным ростом выполнение ОСО технически более осуществимо, чем при небольшом интраренальном образовании. Помимо влияния на характер операции (органосохраняющий или органоуносящий), направление роста опухоли оказывает влияние на вид органосохраняющего пособия. Не менее важным параметром является мультифокальность опухолевого роста. У 51 больного с двусторонним синхронным раком почек мультифокальность опухолевого роста установлена у 12 (23,5 %). При мультифокальном билатеральном опухолевом росте преобладали больные с сочетанием 1 узла в одной почке и 2 или 3 в другой (66,7 %). Анализируя наши данные мы пришли к заключению, что при обнаружении мультифокального роста при двустороннем синхронном раке первоначальное пособие целесообразно осуществлять на стороне более удобной для выполнения ОСО, исходя из количества и вышеизложенных характеристик опухолевых узлов (размеры, локализация, направление роста), отдавая предпочтение стороне одиночной опухоли или более резектабельным опухолевым узлам.

По нашим данным из 51 больного двусторонним синхронным раком почек оперированы с обеих сторон 40, с одной стороны 5, не оперированы 6 больных (соматические противопоказания - 2, отказались - 2, неоперабельное 2-стороннее поражение - 1, множественные метастазы -1). По нашим данным из 40 больных с двусторонним синхронным раком почек, оперированных с обеих сторон, у 24 больных в первую очередь оперирована более благоприятная сторона, у 16 менее благоприятная; из 5 больных оперированных с 1 стороны в 4 первоначально оперирована менее и в 1 более благоприятная сторона (табл.2).

Таблица 2. Последовательность оперативного пособия в зависимости от распространенности опухолевого процесса при двустороннем синхронном раке почек

Необходимо отметить, что мы анализируем больных, оперированных в нашей клинике в течение 33 лет, что, безусловно, накладывает отпечаток на тактику лечения пациентов, оперированных в разные годы (в ранний период преобладали больные с далекозашедшей стадией заболевания и соответственно опухолью больших размеров с выраженными проявлениями, что заставляло в 1 очередь чаще оперировать более пораженную почку). Выполнение одномоментного пособия на обеих почках мы считаем крайне травматичным и нецелесообразным.

При двустороннем синхронном раке почек в зависимости от ряда причин могут быть предприняты: двусторонние ОСО in situ; нефрэктомия с одной стороны и ОСО с другой; экстракорпоральная ОСО с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, с последующим пожизненным гемодиализом или проведением последнего как подготовительного этапа к трансплантации почки.

По нашему мнению, наиболее предпочтительным при двустороннем синхронном раке почек является осуществление ОСО in situ с обеих сторон. При этом в отличие от ОСО, проводимых по избирательным показаниям, при двустороннем раке почек правомочно также осуществление энуклеорезекции образования с удалением 0,5 см прилежащей ткани почки и энуклеации опухолевого узла в пределах псевдокапсулы почки (табл. 3).

Таблица 3. Характер и последовательность оперативных вмешательств при двустороннем синхронном раке почек (n=45)

Среди 40 больных, оперированных с обеих сторон, подобная тактика применена у 22 больных. Из них 16 больным выполнена двусторонняя резекция почек, а 6 резекция одной почки и энуклеорезекция или энуклеация опухолевого узла из другой. При невозможности выполнения двусторонних ОСО следует во что бы то ни стало осуществить последнюю с одной стороны (желательно первоначальную, в целях профилактики ОПН в ближайшем послеоперационном периоде) и нефрэктомию с другой. У 18 больных произведена нефрэктомия с одной стороны и ОСО - с другой (табл. 3).

Среди 81 больного двусторонним раком почек асинхронный процесс выявлен у 30 (37,04 %). Мужчин - 21, женщин - 9. По нашим данным у 19 пациентов (63,3 %) асинхронная опухоль выявлена в сроки до 5 лет после удаления первоначального образования. Однако, крайне интересным аспектом ПКР является возникновение опухолей спустя и значительно большие промежутки времени. Так, у 8 (26,7 %) асинхронная опухоль выявлена спустя более 10 лет (в том числе у 1 через 22 года) после удаления первоначальной (табл. 4). В связи с этим у больных, оперированных по поводу одностороннего рака почки, необходим фактически пожизненный мониторинг как оперированной стороны (при выполнении ОСО на предмет выявления рецидива), так и противоположной (в связи с угрозой возникновения асинхронной опухоли).

Таблица 4. Сроки возникновения асинхронной опухоли

При анализе клинических проявлений асинхронной опухоли прослеживается тенденция более выраженной манифестации некоторых симптомов заболевания и соответственно уменьшения доли больных с бессимптомным течением, что, по-видимому, объясняется возникновением второй опухоли в подавляющем большинстве в единственной почке, на которую легла вся нагрузка по поддержанию гомеостаза в организме.

Среди больных асинхронным раком (30) ранее в сроки от 1 до 22 лет 27 произведена нефрэктомия, 3 - резекция почки с опухолью. При выявлении асинхронного рака почки лечебная тактика заключается в выполнении ОСО. Для получения детального представления о характеристиках первичной и асинхронной опухоли мы проанализировали их размеры, локализацию и направление роста. При подготовке к ОСО у этих больных мы стараемся получить максимальную информацию о вышеобозначенных параметрах опухоли, а также об её взаимоотношениях с окружающими важнейшими как внутри-, так и внепочечными структурами, что позволяет детально разработать план предстоящей жизненно важной операции. При возникновении асинхронного новообразования оперированы 27 из 30: резекция почки с опухолью выполнена у 18 (из них у 1 повторная резекция в связи с рецидивом опухоли), энуклеорезекция у 5, энуклеация опухолевого узла у 3, нефрэктомия у 1. В связи с выявленными множественными метастазами (1), мультифокальными опухолевыми узлами и отсутствием их роста в динамике (2), 3 больным операции на противоположной почке не проводились (табл. 5).

Таблица 5 Характер и последовательность лечебных мероприятий при двустороннем асинхронном раке почек

Особенно драматичная ситуация складывается при выявлении мультифокального асинхронного поражения единственной почки. Среди наших 30 больных мультифокальный рост асинхронной опухоли выявлен у 5 (16,7 %), причем из них у 2 он имел место также в противоположной удаленной почке. Кроме этих 2 больных, мультифокальнай рост первоначальной опухоли имел место еще у 2 пациентов, в связи с чем им выполнена нефрэктомия, а при возникновении асинхронного новообразования выявлен одиночный опухолевый узел. У больных с относительными, а тем более с избирательными показаниями к ОСО, при выявлении мультифокального опухолевого роста следует выполнить нефрэктомию. Однако, совсем другая ситуация складывается при наличии абсолютных показаний к ОСО при двустороннем синхронном или асинхронном раке почек. У этих больных правомочно выполнение нескольких ОСО на почке, которые являются единственным шансом на продление жизни больного. Всем 4 больным с множественными опухолями первоначально выявленной опухоли, учитывая благополучное на тот момент состояние противоположной почки, выполнена нефрэктомия. Из 5 больных с мультифокальным ростом асинхронной опухоли единственной почки оперированы 3: у 2 произведены резекция и энуклеорезекция 2 опухолевых узлов, расположенных в верхнем и нижнем сегментах почки, у 1 - 2 энуклеорезекции и энуклеация опухолевого узла. В случае невозможности технического выполнения ОСО у больных опухолью единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, тотальная макрогематурия) показано проведение эмболизации ветвей почечной артерии, питающих опухоль. Подобная тактика применена нами в 2 наблюдениях.

Особенное внимание мы уделяли изучению морфологической структуры двустороннего рака почек, акцентируя внимание на однотипности морфологической структуры опухолей с каждой стороны. Основываясь на «Гейдельбергской» («Майнцкой») классификации рака почки (см. гл. 1), можно отметить, что при двустороннем синхронном раке в 92,5 % наблюдалась однотипная структура опухоли со значительным преобладанием светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака. При анализе степени дифференцировки в 72,5 % выявлена преимущественно одинаковая, а в 27,5 % - различная градация злокачественности клеток опухоли. При двустороннем асинхронном раке однотипная морфологическая структура наблюдалась в 85,2 %, а степень дифференцировки - в 48,1 %.

Проведен молекулярно-генетический анализ у 8 пациентов с двусторонней опухолью почек. Синхронный рак имел место у 5, асинхронный у 2 больных, у 1 больной диагностирована доброкачественная опухоль. При этом тип мутации генов VHL и FHIT в 3 случаях был одинаковым в опухолевой ткани, как справа, так и слева. У 2 из них имел место синхронный рак, у 1 - асинхронный. Во всех этих наблюдениях установлена идентичная морфологическая структура; в 2 одинаковая, в 1 - различная степень дифференцировки клеток опухоли. В 4 случаях выявлен различный тип мутации исследуемых генов. Во всех этих наблюдениях также установлена идентичная морфологическая структура. У этих 4 больных различная и идентичная степень дифференцировки клеток опухоли отмечены в 2 наблюдениях.

Следует отметить, что до настоящего времени, несмотря на усилия морфологов и клиницистов, остается неразрешенным вопрос о том, что представляют собой двусторонние опухоли почек - самостоятельно возникшие новообразования вследствие мультифокальности рака из-за системного повреждения генома или являются результатом метастазирования опухоли одной почки в другую. По нашему мнению, при определении патогенеза двустороннего рака почек следует ориентироваться на данные молекулярно-генетического и морфологического исследований. Безусловно, небольшое количество генетических исследований, не позволяет нам сделать заключение о всем сложнейшем механизме развития билатерального опухолевого процесса, что не являлось прямым предметом нашего исследования. Однако, тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о мутациях (хотя и не всегда одинаковых) в строго определенных генах, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков. При анализе морфологической структуры двустороннего синхронного и асинхронного рака почек у большинства больных выявлен идентичный гистологический тип опухоли, развивающийся при определенных мутациях, о которых мы говорили выше. В то же время, можно отметить, что при двустороннем процессе, могут присутствовать клетки различной степени дифференцировки, которая, по-видимому, не полностью детерминируется генетическими факторами. С другой стороны, если исходить из обратного и допустить метастатическую природу опухоли в одной из почек, было бы логичным предполагать наличие отдаленных метастазов и другой локализации, которые мы наблюдали у этих больных крайне редко, в основном при общей генерализации процесса. Таким образом, на основании полученных результатов мы считаем, что двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). По нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений (за исключением редких случаев общей генерализации процесса) опухоли в обеих почках являются самостоятельными (не метастатическими) образованиями, в отношении которых непременно должно применяться раздельное стадирование опухолевого процесса по классификации TNM. При этом, разумеется, при наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.

При анализе отдаленных результатов среди 81 больного двусторонним раком почек местный рецидив после резекции почки отмечен у 4 (4,9 %), среди которых у 2 имел место синхронный рак почек и у 2 - асинхронный. Во всех этих наблюдениях, получено морфологическое подтверждение иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. В то же время рецидив рака возник вне зоны резекции, что подтверждено данными интраоперационной ревизии почки, в связи с чем его возникновение вероятно связано с ростом сателлитных очагов опухоли. Мы проанализировали осложнения, возникшие после оперативных вмешательств у больных двусторонним раком почек. Кровотечение после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных и развилось у 4 в течение 1 суток и у 1 через 12 дней после ОСО. У 6 (4,2 %) больных раком единственной почки развилась ОПН, что привело к летальному исходу у 4 (66,7 %) из них, несмотря на проводимый гемодиализ. Формирование мочевого свища после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных (табл. 6).

Таблица 6. Осложнения после оперативного лечения двустороннего рака почек (n=143)

При анализе отдаленных результатов лечения мы регистрировали наблюдаемые (без учета конкретных причин смерти) и скорректированные данные выживаемости и летальности от прогрессирования рака. Следует особо отметить, что на протяжении последних 15 лет, в связи с кардинальным улучшением диагностических возможностей и, соответственно, увеличением числа своевременно выявляемых небольших образований обеих или единственной почки, а также с усовершенствованием хирургической техники, наблюдается значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и заметный рост выживаемости этой сложнейшей категории больных.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 9 больных. Причины летального исхода в этих случаях представлены в таблице 6. При контрольных обследованиях отдаленные метастазы выявлены у 28 больных, 24 из них умерли от метастатического поражения различных органов. Преобладало метастатическое поражение легких (16 больных) и печени (5 больных) (табл. 7).

Таблица 7. Частота и расположение отдаленных метастазов у пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу рака (n=28)

Из 6 неоперированных больных двусторонним синхронным раком почек 5 пациентов погибли в сроки до 2 лет после выявления заболевания; 1 жив в течение года наблюдения.

При двустороннем синхронном раке почек показатель общей 5-летней выживаемости составил 62,7 %, скорректированной - 68,6 %. При двустороннем асинхронном раке показатель общей 5-летней выживаемости составил 53,3 %, скорректированной - 60,0 %.

У 2 больных опухолью почки и папиллярным раком противоположного мочеточника выполнены нефрэктомия (1) и резекция (1) с контралатеральной нефруретерэктомией (2). Больные живы в течение 2 лет наблюдения.

Двусторонние доброкачественные опухоли выявлены у 21 больного (1,5 %). У 17 из них выявлена двусторонняя АМЛ, у 2 АМЛ в сочетании с аденомой (1) и лейомиомой (1), у 1 двусторонняя мультилокулярная нефрома и у 1 двусторонняя онкоцитома (табл.1). По нашим данным большинство доброкачественных образований почек представлено ангиомиолипомой. Различают два основных вида АМЛ: спорадическая и форма, сочетающаяся с туберозным склерозом - болезнь Бурневиля-Прингла. Несмотря на то, что на фоне наследственного заболевания возникает большое количество АМЛ, в клинике все-таки преобладают спорадические наблюдения. Спорадическая АМЛ описывается в 90-95 % всех наблюдений. Среди наших больных у всех имела место спорадическая форма заболевания. Характерные диагностические признаки АМЛ при инструментальных исследованиях обусловлены высоким содержанием жира в опухоли. Она обладает специфичной картиной при УЗИ и КТ. При УЗИ характеризуется участками повышенной эхогенности, обусловленными чередованием жировой ткани и сосудов. Однако, нередко при УЗИ трудно провести дифференциальный диагноз между АМЛ и другими новообразованиями почек. В связи с этим для более точной верификации диагноза мы применяем МСКТ или МРТ, которые выявляют скопление жировой ткани - патогномоничный признак АМЛ. Внедрение томографических методик в урологическую практику сделало дооперационный диагноз АМЛ более точным и позволило избежать ненужных хирургических вмешательств в отношении одиночных небольших опухолей. Однако, не следует забывать и о других опухолях (в том числе иногда ПКР), в которых могут присутствовать жировые включения. По данным В. Б. Матвеева (2000) в 15 % случаев установить диагноз АМЛ до операции невозможно. АМЛ могут быть как бессимптомными, так и сопровождаться выраженными клиническими проявлениями. Наличие последних зависит от размеров опухоли. Примерно у 10 % больных с АМЛ больших размеров развиваются спонтанные разрывы опухоли с массивным забрюшинным кровотечением. Среди больных с двусторонними доброкачественными АМЛ мы наблюдали 1 пациентку с разрывом образования более 6 см, по поводу чего выполнена резекция почки по экстренным показаниям. При определении лечебной тактики у больных с АМЛ почек мы исходили из их размеров, количества, локализации и степени выраженности клинических проявлений. Мы проанализировали соотношение клинических проявлений и размеров наибольшей ангиомиолипомы. В соответствии с размером бульшей АМЛ у наших 17 пациентов распределение было следующим: до 2 см - у 7, от 2 до 4 см у 5 и более 4 см у 5 больных. Все двусторонние АМЛ до 2 см были бессимптомными; из 5 пациентов с образованиями до 4 см клинические проявления имели место у 2 с размером наибольшей АМЛ 3,2 и 3,5 см; из 5 больных с АМЛ более 4 см заболевание выявлено случайно лишь у 1 больной. Из 5 больных с размером АМЛ более 4 см 3 выполнена односторонняя резекция почки с опухолью, 2 находятся под динамическим наблюдением. Из 5 больных с ангиомиолипомами от 2 до 4 см 1 выполнена резекция с одной стороны и нефрэктомия - с другой, остальные 4 находятся под динамическим наблюдением. И, наконец, все 7 больных с ангиомиолипомами до 2 см находятся под наблюдением (табл. 8).

Таблица 8. Лечебные мероприятия при двусторонних АМЛ почек в зависимости от размеров

Важным критерием, ограничивающим возможность оперативного лечения при двусторонних АМЛ почек является мультифокальность их роста, которая по нашим данным имела место у 5 (29,4 %), что превосходит этот показатель среди пациентов с раком почки и другими видами новообразований органа. Таким образом, при бессимптомных ангиомиолипомах менее 4 см показано динамические наблюдение с ежегодным УЗИ или КТ. Считаем необходимым подчеркнуть, что окончательная верификация ангиомиолипомы должна базироваться на морфологическом исследовании и прежде, чем принять решение о динамическом наблюдении, необходима пункционная биопсия образования под УЗ-контролем. При увеличении размеров опухоли и появлении клинических симптомов показано оперативное лечение. При АМЛ более 4 см или при наличии выраженных клинических проявлений ввиду возможности развития осложнений показано проведение ОСО.

Двусторонняя онкоцитома выявлена у 1 больного. Выполнена резекция почки с опухолью одной стороны и после морфологической верификации диагноза проводится динамическое наблюдение с другой. Методом выбора в лечении солитарных и билатеральных онкоцитом являются органосохраняющие операции. При билатеральных, множественных опухолях, предположительно онкоцитомах, обязательна биопсия или удаление этих образований, чтобы не пропустить нередко сопутствующий почечно-клеточный рак. При больших размерах новообразования и отсутствии показаний к органосохраняющей операции целесообразна радикальная нефрэктомия. У 1 больного аденомой правой почки и ангиомиолипомой левой, учитывая отсутствие уверенности в доброкачественном характере опухолевого процесса справа выполнена резекция почки. При морфологическом исследовании верифицирована - аденома почки. Слева при пункционной биопсии установлена АМЛ, за которой с учетом размеров и отсутствием клинических проявлений решено осуществлять динамическое наблюдение. Среди наших больных двусторонними опухолями почек у 1 выявлена бессимптомная двусторонняя мультилокулярная кистозная нефрома, подтвержденная морфологическим исследованием при пункционной биопсии. Больной находился под динамическим наблюдением, данных за прогрессирование в течение 5 лет наблюдения не отмечено. У 1 больного отмечено сочетание лейомиомы, по поводу которой произведена резекция почки, и АМЛ, находящейся под динамическим наблюдением.

Среди 117 больных двусторонними новообразованиями почек рак одной и доброкачественная опухоль другой выявлены у 15 (12,8 %) (табл. 1). Среди них на фоне рака почки у 7 выявлена синхронная односторонняя АМЛ противоположной, у 3 двусторонняя АМЛ, у 1 - асинхронная АМЛ, у 3 - асинхронная онкоцитома и у 1 - синхронная мультилокулярная кистозная нефрома. Из 8 больных раком одной почки и АМЛ (у 1 АМЛ асинхронная и мультифокальная) другой 6 выполнена резекция, 2 - нефрэктомия по поводу злокачественной опухоли. Оперативные вмешательства по поводу АМЛ, в связи с небольшими размерами до 2,7 см и отсутствием клинических проявлений, не проводились. После морфологической верификации доброкачественной структуры опухоли проводится динамическое наблюдение. Из 3 больных двусторонними АМЛ и раком одной почки, 2 выполнена резекция органа с удалением двух мультифокальных (рак и АМЛ) образований с одной стороны, 1 - нефрэктомия. С другой стороны после морфологической верификации проводится динамическое наблюдение. Из 11 больных с сочетанием рака одной почки и АМЛ другой, 1 больная погибла через 3 года после нефрэктомии по поводу рака, 4 живы в течение 10 лет наблюдения, 3 - 5 лет, 3 - 3 лет наблюдения. Из 3 больных раком почки в сочетании с асинхронной онкоцитомой противоположной ранее по поводу злокачественной опухоли выполнены нефрэктомия (2) и резекция почки (1). Онкоцитома выявлена через 8, 12 и 13 лет, по поводу которой всем пациентам произведена резекция почки. Все 3 пациентов с сочетанием рака почки и асинхронной онкоцитомы были живы в течение 5 лет после удаления последней без признаков рецидива. У 1 больного отмечен рак одной почки и синхронная мультилокулярная кистозная нефрома другой, по поводу чего выполнены двусторонние резекции почек.

Среди 1430 больных опухоль единственной почки выявлена у 56 (3,9 %) (табл. 9).

Таблица 9. Опухоль единственной почки

*Примечание. Все 27 больных асинхронной опухолью и 3 с асинхронной доброкачественной опухолью единственной почки после контралатеральной нефрэктомии по поводу рака причислены и проанализированы в разделах, посвященных двустороннему раку почек и раку почки в сочетании с доброкачественной опухолью противоположной соответственно.

Как отмечалось выше, у 27 (48,2 %) из них выявлен асинхронный рак единственной почки. Рак врожден...