Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной

В целом, у больных раком единственной почки (с учетом больных со сросшейся почкой) показатель общей 5-летней выживаемости составил 62,7 %, скорректированной - 66, 7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки за исключением больных асинхронным раком составил 66,7 %, скорректированной - 75,0 %.

Мы считаем, что выявление опухоли единственной почки не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться продления их жизни, а в ряде наблюдений излечения. При доброкачественных образованиях единственной почки своевременное оперативное пособие при наличии показаний позволяет избежать серьёзных осложнений. При ОСО на единственной почке стремимся выполнить пособие без перекрытия почечного кровотока или при минимальном времени тепловой ишемии для профилактики острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречались в 17,7 % наблюдений.

Среди 1430 больных опухолью почки МКБ выявлена у 156 (10,9 %). Сочетание опухоли одной почки и камней (почки или мочеточника) противоположной отмечено у 63 больных. У 45 имели место смешанные камни, у 18 выявлен уратный нефролитиаз. Камень почки выявлен у 53, мочеточника - у 10. У больных опухолью почки и конкрементами с противоположной стороны в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий и основным является вопрос, когда следует проводить удаление камня - до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли и в каком случае можно воздержаться от активных мероприятий в отношении конкрементов и ограничиться динамическим наблюдением. При выраженных клинических проявлениях МКБ удаление камня и восстановление пассажа мочи должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу опухоли. Без обеспечения адекватного оттока мочи оперативное пособие по поводу опухоли проводить не следует. При выборе метода лечения МКБ до оперативного вмешательства по поводу опухоли нужно помнить, что избавление от камней должно производиться в кратчайшие сроки, так как проведение длительных лечебных мероприятий оттягивает операцию по поводу рака. При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почки небольшого размера, не вызывающего нарушения пассажа мочи, выраженной дилатации ч-л-с и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, допустимо проведение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов. При выборе метода лечения МКБ у больных опухолью почки следует отдать предпочтение более щадящим методам, в первую очередь ДУВЛ. При конкрементах средней и нижней трети мочеточника (до 1,0 см) и наличии противопоказаний к ДУВЛ, целесообразно осуществление контактной уретеролитотрипсии. У больных опухолью и камнем противоположной почки больших размеров или множественными камнями наиболее оптимально применение чрескожной пункционной литотрипсии и литоэкстракции, при необходимости дополняемой ДУВЛ резидуальных фрагментов. В некоторых случаях показана открытая операция. При камне мочеточника больших размеров, не позволяющих надеяться на его самостоятельное отхождение, нарушающего пассаж мочи и создающего угрозу возникновения атаки острого пиелонефрита, при невозможности выполнения ДУВЛ и проблематичности контактной литотрипсии, показана уретеролитотомия. Вопрос о дренировании почки решается индивидуально. В связи с функциональными нарушениями противоположной почки, опасностью возникновения осложнений МКБ, прогрессированием хронического пиелонефрита и развитием ХПН наиболее предпочтительным в этой группе больных является осуществление ОСО по поводу рака. При невозможности их осуществления, при определении тактики и характера лечебных мероприятий по поводу МКБ к этим пациентам нужно относиться как к больным с единственной почкой. Выжидательная тактика в отношении камней на противоположной стороне ошибочна и чревата угрозой возникновения различных осложнений даже в тех наблюдениях, в которых клинические проявления нефролитиаза до оперативного вмешательства были незначительными или отсутствовали. Так, осложнения МКБ, возникшие в различные сроки после оперативного пособия по поводу опухоли, отмечены нами в 3 наблюдениях: в 2 - анурия, в 1 - острый пиелонефрит, по поводу которых произведены экстренные вмешательства. Первоначальное удаление опухоли допустимо лишь при единичных камнях чашечек без клинических проявлений, однако, показания к ним определяются индивидуально. Эти больные в послеоперационном периоде нуждаются в УЗ-мониторинге. Первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементов применены нами в 43,2 % наблюдений, в 56,8 % в первую очередь произведены вмешательства по поводу опухоли, после которых в 20,5 % осуществлены различные пособия по поводу конкрементов почки. При сочетании опухоли и камня чашечки противоположной почки, не вызывающего приступы боли и не нарушающего пассаж мочи, в 36,4 % мы ограничились динамическим наблюдением с периодическим УЗ контролем (табл. 10).

Таблица 10. Последовательность и характер лечебных мероприятий у больных опухолью почки и камнями на противоположной стороне (n=44*)

*Примечание. Один больной опухолью почки и коралловидным камнем с противоположной стороны признан неоперабельным.

В связи с особенностями диагностики и лечения больных опухолью почки в сочетании с уратным нефролитиазом мы выделили в отдельную группу. Среди них гиперурикемия выявлена в 84,1 %, гиперурикурия - в 40,9 %. Перед оперативным вмешательством по поводу опухоли почки при её сочетании с уратным нефролитиазом необходима медикаментозная коррекция пуринового обмена с целью предотвращения возникновения нарушения уродинамики и мочекислого криза в послеоперационном периоде во время повышенной функциональной нагрузки на оперированную или оставшуюся почку. При выявлении опухоли почки у больных уратным нефролитиазом откладывать оперативное вмешательство по поводу рака с целью длительного литолиза недопустимо. Если уратный конкремент с противоположной стороны (почка или мочеточник) нарушает пассаж мочи, вызывает выраженную дилатацию ч-л-с, боль и создаёт угрозу атаки острого пиелонефрита, то удаление камня должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу новообразования. При уратном камне мочеточника небольших размеров, который не вызывает выраженных нарушений пассажа мочи и имеет тенденцию к самостоятельному отхождению, более целесообразно применение спазмолитической терапии, способствующей миграции конкремента. При отсутствии выраженных клинических МКБ в первую очередь следует осуществить вмешательство по поводу опухоли почки на фоне комплексной медикаментозной терапии уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена. Начатую терапию уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена необходимо продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ мониторинга за состоянием ч-л-с с целью раннего выявления миграции конкрементов и профилактики возникновения пуринового криза. При миграции конкремента и дилатации ч-л-с следует провести внутреннее дренирование последней катетером-стентом с целью предотвращения субренальной анурии и атаки острого пиелонефрита. Начатую терапию уратного нефролитиаза следует продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ-мониторинга за состоянием чашечно-лоханочной системы резецированной и/или оставшейся почки. В связи со стойкостью обменных нарушений при уратном нефролитиазе и высокой частотой рецидива камнеобразования её нужно продолжить в отдаленном послеоперационном периоде с добавлением литолитических препаратов (уралит, блемарен, магурлит) при наличии конкрементов. Медикаментозная терапия носит лечебный или профилактический характер и осуществляется под УЗ-контролем почек с регулярным определением уровня урикемии и суточной экскреции мочевой кислоты.

Среди 1430 больных опухолью почки кисты противоположного органа выявлены у 127 (8,9 %). У 105 (82,7 %) имели место паренхиматозные кисты, у 22 (17,3 %) кисты почечного синуса. При сочетании опухоли и кисты почки сразу после УЗИ с эходопплерографией необходимо выполнить МСКТ, позволяющую детализировать все характеристики как плотного, так и жидкостного образований и разработать тактику лечения. При этом необходимо на этапе обследования определить вероятную природу жидкостного образования, так как при наличии сомнений в доброкачественном характере процесса к этим больным следует относиться как к пациентам с двусторонней опухолью. При сомнительных жидкостных образованиях и недостаточной информативности УЗИ и МСКТ показана МРТ, которая позволяет точно определить характер содержимого кисты, обнаружить дополнительные внутрикистозные структуры и является предпочтительным методом, позволяющим классифицировать атипичные кистозные структуры почек по Bosniak. Приблизительно 5-7 % новообразований почек не удается четко охарактеризовать с помощью современных методов диагностики. К ним относятся образования, которые не удается отнести ни к простым почечным кистам, ни к плотным опухолям. Эти образования неясного генеза могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Среди злокачественной патологии, которая может визуализироваться как жидкостное образование, наиболее часто встречается кистозная форма ПКР, опухоль с распадом, кистозная дегенерация в опухоли, рак в стенке кисты. Их частота в атипичных кистах почек по данным литературы составляет около 40 %. По нашим данным среди 105 больных паренхиматозными кистами почки в сочетании с опухолью противоположной у 8 (7,6 %) имели место сомнительные жидкостные образования, среди которых 6 отнесены нами ко II типу, 1 - к III и 1 - к IV типу по Bosniak. Среди 117 пациентов с двусторонней опухолью у 8 выявлены 13 атипичных жидкостных образований (у 3 они сочетались с плотной опухолью), из которых 2 отнесены к II, 8 - к III и 3 к IV типу Bosniak. Итак, из 21 сомнительного жидкостного образований 10 (47,6 %) оказались злокачественной природы (из них все 4 образования IV, 5 - III и 1 - II типа по Bosniak). Таким образом, по нашим данным, среди образований IV типа Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа - в 55,6 % и II типа - в 12,5 % наблюдений. Учитывая такую высокую вероятность злокачественного процесса, пациенты, с жидкостными образованиями III и тем более IV типов по Bosniak, должны подвергаться оперативному вмешательству и уточнению природы заболевания. Тактика в отношении образований II типа определяется индивидуально на основании комплексного критического анализа всех данных обследования. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, в связи с тем, что отрицательный результат не может исключить злокачественную природу образования.

В диагностике кист почечного синуса большую роль играет ФУЗИ. В большинстве наблюдений УЗИ и ФУЗИ достаточно для постановки диагноза, однако обязательно применяемая при опухоли МСКТ, позволяет практически всегда провести дифференциальную диагностику обструктивных и кистозных образований почек. При сохраняющихся сомнениях в отношении характера заболевания, низкой выделительной функции почек, мы рекомендуем МР-урографию, как метод, который позволяет получить изолированное изображение мочевых путей. По нашим данным чувствительность МСКТ в дифференциальной диагностике обструктивных заболеваний составляет 95,45%, специфичность - 100%; чувствительность и специфичность МР-урографии - 100%.

При выявлении неосложненной кисты почки лечебная тактика зависит от её размеров, клинических проявлений и внутриорганных гемодинамических нарушений. В подавляющем большинстве наблюдений в первую очередь необходимо осуществить оперативное пособие по поводу опухоли, после которого определиться с целесообразностью проведения различных мероприятий в отношении жидкостного образования. Реже активные действия в отношении кисты приходится предпринимать до удаления опухоли.

При неосложненных кистах почечной паренхимы и синуса небольших размеров (менее 5 см), не сопровождающихся клинической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями по данным эходопплерографии, мы предпочитаем динамическое наблюдение. При жидкостных образованиях с преимущественно интраренальной локализацией (более 2/3) мы осуществляем наблюдение и при более крупных размерах (при отсутствии выраженных проявлений), т. к. пункция данных структур оказывает значительно более агрессивное воздействие на почечную паренхиму, чем присутствие самого жидкостного образования. Кроме того, вероятность рецидивирования кист подобной локализации, ввиду наличия ригидных, не имеющих тенденции к спадению стенок, представленных почечной паренхимой, крайне высока. При крупных кистах, вызывающих клиническую симптоматику и нарушения интраорганного кровообращения, показана их пункция с введением 96 % этилового спирта. При значительных изменениях почечной гемодинамики её следует осуществить до оперативного вмешательства по поводу опухоли противоположной, так как в случае нефрэктомии на единственную почку ляжет вся нагрузка по поддержанию гомеостаза.

Из 127 больных с сочетанием опухоли почки и кист противоположной пункции последних выполнены у 18 (14,2 %). У 4 больных с паренхиматозными кистами в связи с большими размерами (более 5 см) и выраженными нарушениями гемодинамики почки пункция выполнена до, у остальных 14 после удаления опухоли. Длительное наблюдение выявило существенный рост кист почечной паренхимы ещё у 5 больных (4,8 %), что в последующем потребовало пункции. Рецидивирование кисты, требующее повторной пункции, отмечено в 3 (16,7 %) наблюдениях. Среди 127 больных выполнены 86 нефрэктомий, 31 резекция почки с опухолью, 7 энуклеорезекций и 3 больных доброкачественной опухолью после пункционной биопсии находились под динамическим наблюдением. В этой группе 5-летняя выживаемость составила 80,3 %.

Сочетание опухоли почки и гидронефроза противоположной выявлено у 23 (1,6 %) пациентов. Выбор лечебной тактики зависит от распространенности опухолевого процесса и степени нарушения уродинамики с противоположной стороны. При обследовании большое значение имеет ФУЗИ, которое позволяет выявить ретенционные изменения в ч-л-с, оценить резервные возможности почек и определить последовательность лечебных мероприятий. При этом большое значение имеют не только особенности уродинамики, но и гемодинамики почки, как пораженной опухолью, так и противоположной. Для оценки паренхиматозного кровотока показана фармакодопплерография. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазапростана свидетельствует о степени обратимости сосудистых изменений, резервных возможностях кровообращения в почках и, в частности, в сегментах, питаемых добавочными сосудами при аберратном типе кровоснабжения органа. Допплерография наряду с рентгеновскими методами позволяет установить аберрантный тип кровоснабжения, вычислить диаметр добавочного сосуда и зону кровоснабжения. На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики является МСКТ с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией, позволяющая оценить как морфофункциональное состояние почек и ВМП в различные фазы циркуляции контрастного вещества, так и характеристики опухолевого процесса. При непереносимости контрастных препаратов показана МР урография, позволяющая без введения последних получить изображение мочевых путей и выявить причину обструкции. По нашим данным чувствительность МСКТ при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 95%, специфичность 100% и точность 92,7%. Чувствительность МР урографии при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 92,3%, специфичность 75% и точность 80%.

Считаем, что прежде чем предпринимать операцию на почке, пораженной опухолью, необходимо восстановить адекватный пассаж мочи с противоположной стороны. Если по данным проведенного обследования устанавливается выраженное нарушение оттока мочи, то первоначально следует осуществить его восстановление. У 9 больных оперативное вмешательство по поводу опухоли произведено на фоне дренирования мочевых путей с противоположной стороны, после чего проведен курс физиотерапии, направленный на восстановление обратимого стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента с эффектом. На сегодняшний день оптимальным является установка в предоперационном периоде катетера-стента, обеспечивающего «закрытое» дренирование мочевых путей и создающего идеальные условия для осуществления оперативного пособия по поводу опухоли. Двум больным произведена пластическая операция на мочевых путях после удаления почки с опухолью. У 12 больных в связи с начальной стадией, отсутствием прогрессирования трансформации и удовлетворительной функцией этой почки проводилось динамическое наблюдение. При сочетании опухоли почки и гидронефротической трансформации с противоположной стороны наиболее оправданы ОСО по поводу новообразования. Причем при латентной стадии ХПН показания к ОСО расцениваем как относительные, а при интермиттирующей, как абсолютные. Из 23 больных ХПН имела место у 15 (65,2 %), из которых у 11 - латентная стадия, у 4 - интермиттирующая. Однако, техническая возможность осуществления ОСО среди этих 15 больных была у 9 (3 с интермиттирующей стадией и 6 с латентной). Всего ОСО выполнена в 11 наблюдениях. У 12 больных характеристики опухолевого процесса заставили выполнить нефрэктомию. Среди 23 больных общая 5-летняя выживаемость составила 78,3 %, скорректированная - 82,6 %.

У 16 (1,1 %) больных опухолью почки выявлено сужение противоположной почечной артерии. У 13 стеноз был обусловлен атеросклеротическим поражением почечной артерии, причем у 4 из них имел двусторонний характер, у 3 её фибромускулярной дисплазией. ХПН выявлена у 12 (75 %) больных, из них у 8 в латентной стадии, у 4 - в интермиттирующей. Чаще всего о стенозе почечной артерии свидетельствовала артериальная гипертензия, которая наблюдалась у 13 больных (81,2 %). При выявлении опухоли почки и стеноза противоположной почечной артерии необходимо на основании всех данных дооперационного обследования, с применением функциональных методов исследования, оценить степень нарушения проходимости сосуда. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить поддержание гомеостаза после удаления опухоли. При незначительном стенозировании почечной артерии, не приводящем к существенному снижению функциональной способности почки, допустимо первоначальное вмешательство по поводу опухоли с последующей корригирующей операцией на сосудах или динамическим наблюдением.

Среди 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу рака почки в 5 наблюдениях произведена баллонная дилатация, в 7 - эндоваскулярное стентирование суженной противоположной почечной артерии. У 3 больных корригирующие операции на почечной артерии выполнены после удаления пораженной раком почки. У 1 больного раком одной почки и АМЛ противоположной в связи со сморщиванием почки, пораженной злокачественной опухолью, вследствие стеноза почечной артерии, выполнена нефрэктомия. По поводу опухоли почки 16 больным произведены: 7 нефрэктомий, 6 резекций почки, 2 энуклеорезекции и 1 энуклеация опухолевого узла. Из 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии 1 погиб от прогрессирования опухолевого процесса через 3 года и 3 от сердечно-сосудистых причин в сроки до 5 лет после удаления опухоли. Остальные 12 пациентов живы в течение 5 лет наблюдения. Общая пятилетняя выживаемость составила 75 %, скорректированная - 93,75%.

Таким образом, у больных опухолью почки при выявлении неонкологического заболевания противоположной в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере операции на пораженной опухолью почке. Показания к органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлены функциональным состоянием контралатеральной почки и степенью выраженности ХПН. При латентной стадии почечной недостаточности или при её отсутствии мы их оцениваем как относительные, при интермиттирующей - абсолютные. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной составила 76,3 %, скорректированная - 83,3 %.

Резюмируя можно отметить, что только комплексное применение новейших методов диагностики позволяет своевременно выявить все особенности двустороннего поражения почек, а активная хирургическая тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.

Выводы

1. Среди больных опухолью почек двусторонние новообразования встречаются в 8,2 %. Среди них двусторонний рак в 5,7 % (синхронный в 3,6 %, асинхронный в 2,1 %), двусторонние доброкачественные опухоли в 1,5 %, рак одной почки и доброкачественная опухоль другой в 1,05 % наблюдений.

2. У больных опухолью почки показано комплексное обследование с применением высокотехнологичных методов. Оно ставит цель обнаружить опухоль, определить её стадию, взаимоотношение с сосудами и чашечно-лоханочной системой; определить состояние противоположной почки, выраженность и характеристики патологического процесса при его установлении, а также суммарное и раздельное функциональное состояние почек и верхних мочевых путей для решения вопроса о показаниях, технических возможностях, последовательности и характере лечебных мероприятий.

3. У больных двусторонним синхронным раком почек сторона первоначального вмешательства определяется индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания и местных характеристик опухоли. При выраженных клинических проявлениях первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для выполнения органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста. Предпочтение должно быть отдано новообразованию небольших размеров (до 4 см), расположенному в верхнем или нижнем сегментах почки и, что особенно важно, с экстраренальным ростом.

4. При двустороннем раке почек наиболее оправданы двусторонние органосохраняющие операции - резекция почки, энуклеорезекция и энуклеация опухолевого узла. При невозможности их выполнения показана нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая с другой. Одномоментные оперативные вмешательства травматичны и нецелесообразны.

5. При анализе морфологической структуры у больных двусторонним синхронным раком почек одинаковый гистологический тип опухоли выявлен в 92,5 %, при асинхронном в 85,2 %. В целом, при двустороннем раке почек одинаковая морфологическая структура опухолей обнаружена в 89,6 %. При синхронном раке одинаковая степень дифференцировки клеток опухоли выявлена в 72,5 %, при асинхронном в 48,1 %. Среди больных асинхронным раком с различной степенью дифференцировки в 92,9 % выявлена более высокая степень злокачественности клеток асинхронной опухоли.

6. При молекулярно-генетических исследованиях у всех исследованных больных двусторонним раком почек выявлены мутации в генах VHL и FHIT, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков.

7. Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). Подразделение двустороннего рака почек на синхронный и асинхронный условно и удобно для определения тактики и анализа результатов лечения.

8. У больных двусторонней опухолью, а также при плотном новообразовании одной и жидкостном противоположной почки, атипичные кистозные структуры выявлены в 9,5 %. Образования отнесены к II типу по Bosniak в 38,1 %, к III - в 42,9 % и к IV - в 19,0 %. Среди них злокачественный процесс установлен в 47,6 %. Среди образований IV типа по Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа - в 55,6 % и II типа - в 12,5 % наблюдений.

9. У больных двусторонним раком почек мультифокальность опухолевого роста встречается в 23,5 %, при двусторонних доброкачественных образованиях в 29,4 % наблюдений.

10. Рецидив опухоли при двустороннем раке после оперативного вмешательства наблюдается в 4,9 %.

11. При двусторонних доброкачественных ангиомиолипомах или раке одной почки и ангиомиолипоме другой, оперативное вмешательство по поводу последней показано при размерах опухоли более 4 см и наличии выраженных клинических проявлений. Динамическое наблюдение допустимо после морфологической верификации диагноза.

12. Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречаются в 17,7 % наблюдений. Среди них конкременты в 5,3 %, кисты в 9,7 %, гидронефроз в 1,6 %, стеноз почечной артерии 1,1 %.

13. У больных опухолью почки и неонкологическим заболеванием противоположной оперативное вмешательство по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии - относительная, при интермиттирующей - абсолютная.

14. Пятилетняя общая выживаемость при двустороннем синхронном раке почек 62,7 %, скорректированная - 68,6 %, при асинхронном раке общая - 53,3 %, скорректированная - 60,0 %. У больных раком единственной почки показатель общей 5-летней выживаемости 62,7 %, скорректированной - 66,7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки, за исключением больных двусторонним асинхронным раком, 66,7 %, скорректированной - 75,0 %. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной 76,3 %, скорректированная - 83,3 %.

Практические рекомендации

1. При двустороннем раке почек необходимо раздельное стадирование опухолевого процесса с каждой стороны по классификации TNM. При наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.

2. При планировании органосохраняющей операции у больных двусторонней опухолью или опухолью единственной почки следует на основании МСКТ и МРТ определить топографо-анатомические взаимоотношения новообразования с видимыми структурами почки (сосуды, мочевые пути, полюсы почки), что особенно актуально при его интраренальном или смешанном типе роста.

3. Для осуществления радикальной органосохраняющей операции при преимущественно интраренальной опухоли, а также для обнаружения заподозренных при предоперационном обследовании сателлитных узлов при мультифокальном процессе (частота которого при двустороннем раке достигает 23,5 %), целесообразно интраоперационное УЗИ.

4. Для предупреждения возникновения мочевого свища после резекции почки целесообразно до операции определить возможное прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему, что позволяет целенаправленно произвести поиск вскрытых элементов. Возникновение участков ишемии в резецированной почке можно предупредить путем сохранения ветвей почечной артерии, после их выделения. В случае обнаружения участка ишемии целесообразно его иссечение.

5. При невозможности технического выполнения органосохраняющей операции у больных опухолью обеих или единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, макрогематурия), показана эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль.

6. Динамическое наблюдение за предполагаемым доброкачественным образованием почки правомерно лишь после морфологической верификации диагноза.

7. При жидкостных образованиях неоднородной структуры для установления истинного характера заболевания необходимо применение МСКТ и МРТ (в том числе динамической). При малейших сомнениях относительно характера атипичного жидкостного образования и подозрении на наличие злокачественного процесса показано открытое оперативное вмешательство. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, т. к. отрицательный результат не исключает злокачественную природу образования.

8. У больных опухолью почки среди многочисленных методов удаления конкрементов почки или мочеточника с противоположной стороны следует отдать предпочтение более щадящим, в первую очередь, ДУВЛ и контактной литотрипсии. Наиболее целесообразно проведение ДУВЛ на фоне внутреннего дренирования катетером-стентом.

9. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования противоположной почки необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить гомеостаз после удаления опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

лечение опухоль почка оперативный

1. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Лечебная тактика при сочетании опухоли почки и нефролитиаза» // Материалы Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000г.

2. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Тактика лечения больных опухолью почки и нефролитиазом на противоположной стороне» // Материалы научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии», Екатеринбург, октябрь 2000г.

3. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Али Х.М. «Оперативное лечение больных опухолью почки в сочетании с нефролитиазом» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 32-36.

4. Аляев Ю.Г., Али Х.М, Григорян З.Г., Аль Агбар Н. И. «Лимфорея как осложнение лимфаденэктомии при операциях по поводу рака почки» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 29-30.

5. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Опухоль почки в сочетании с нефролитиазом» // Неотложные состояния в урологии. Материалы Республиканского семинара. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, спецвыпуск № 5 - 2001, с. 63-71.

6. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Григорян З.Г., Абдусаламов А.Ф. «Гигантская опухоль почки и камень противоположного мочеточника» // Sonoace International, вып.10. - 2002г., русская версия, с. 27-30.

7. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «ДУВЛ у больных опухолью почки» // Материалы пленума правления российского общества урологов, Сочи, 28-30 апреля 2003г., с. 52-53.

8. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Аль Агбар Н.И. «Результаты лечения асинхронного рака почки» // Здравоохранение Башкортостана. Актуальные вопросы онкоурологии, Уфа, № 3, 2003, с. 11-12.

9. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Варшавский В.А. «Патоморфологическая характеристика двустороннего синхронного рака почек» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва, сборник тезисов, 2004, с.259-260.

10. Григорян З.Г. «Выбор стороны операции при двустороннем синхронном раке почек» // Материалы 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20-24 января 2004г.) Москва, сборник тезисов, 2004, с.328.

11. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А, Цариченко Д.Г., Шпоть Е.В. «Опухоль единственной почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 96-97.

12. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., Поляковский К.А., Григорян З.Г., Чабан А.В., Блохин П.С. // «Самопроизвольный разрыв опухоли почки». // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 97-98.

13. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А «Тактика лечения при двустороннем раке почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 99-100.

14. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. «Двусторонние ангиомиолипомы почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 101.

15. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А, Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р. « «Большая» опухоль почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 102-103.

16. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Кобзев Д.С. «Выбор диагностической и лечебной тактики при локализованной и местнораспространенной опухоли почки» // Ж. «Анналы хирургии», 2005, № 5, с. 61-66.

17. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Кобзев Д.С. «Асинхронный рак почек» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 4-5.

18. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р., Кобзев Д.С. «Роль стадирования местного распространения рака почки в выборе тактики лечения» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 9-10.

19. Акопян Г.Н., Григорян З.Г. «Спонтанные разрывы почки: клиника, диагностика и лечение» // Ж. Врач, 2006, № 8, с. 21-23.

20. Григорян З.Г., Акопян Г.Н., Блохин П.С. «Диагностика местного распространения рака почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с.23-25.

21. Курынин Р.В., Михайленко Д.С., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Залетаев Д.В., Еникеев М.Э., Григорян З.Г. «Молекулярно-генетическая диагностика рака почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с.67-68.

22. Григорян З.Г., Безруков Е.А. «Опухоль почечной паренхимы и новообразование мочеточника удвоенной противоположной почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с. 75-77.

Монография.

Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. «Опухоль почки в сочетании с мочекаменной болезнью» // Монография. ФГУИПП «Кострома», 2005 г., 240с.

Размещено на Allbest.ru