Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты

14. 00. 01 - Акушерство и гинекология

ГУСТОВАРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ИВАНЯН Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ДОРОСЕВИЧ Александр Евдокимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курцер Марк Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

Ведущая организация: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.

Защита состоится «____» ____________200 _г., в _____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан «____»__________200__г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

беременность рубец матка родоразрешение

Актуальность. Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005).

В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и продолжает возрастать (Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., 2005).

Рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются относительные в интересах плода. Увеличение частоты кесарева сечения до 10-12% в 80-е годы позволило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода, его крупных размерах, у возрастных первородящих. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность (Кулаков В.И., Комиссарова Л.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005).

Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органсохраняющих операций на матке привели к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему (Стрижаков А.Н., 2003; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005).

Проведение повторного кесарева сечения требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность значительно превышает таковую после самопроизвольных родов и первого кесарева сечения (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Высокой остается частота послеоперационных осложнений, в структуре которых на первое место выходят гнойно-септические заболевания, что определяет важность проблемы абдоминального родоразрешения и в настоящее время (Гуртовой Б.Л., 2004; Абрамченко В.В., 2005).

По данным отечественных и зарубежных авторов, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке возможны у 25-70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Obara H., 1998; Flamm B.L. 2001, Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2003). Отказ от ведения родов через естественные родовые пути чаще всего обусловлен страхом врача перед разрывом матки. Исследователями доказано, что частота данного осложнения у женщин с рубцом на матке не превышает 3% (Баев О.Р., 2005; Ogunnowo T., 2003). Проведение консервативных родов у строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является в настоящее время резервом снижения частоты повторного кесарева сечения (Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005, Sachs B.P., 2001).

В настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение последующих беременностей и родов (Крамарский В.А., 2003). Важным является не только изучение морфологических изменений в рубце, но и функциональных, позволяющих выявить характер обменных процессов в тканях, взаимоотношение клеточных элементов (Шехтер А.Б.,1990, Стрижаков А.Н., 2003). Межклеточному взаимодействию принадлежит большая роль в функционировании органов и тканей, что особенно актуально для оценки сократительной функции оперированной матки, дальнейшего совершенствования и выявления новых критериев полноценности рубца и оптимизации способа родоразрешения беременных с рубцом на матке (Пальцев M.A., 1995; Miller J.M., 1988; Di Lieto A., 2003).

Необходимо отметить, что в настоящее время остаются недостаточно изученными отдаленные осложнения и гинекологические заболевания женщин с рубцом на матке после родов (Ананьев В.А., Чернуха Е.А., 2005). Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен, особенно если операция проводилась в условиях инфицирования, сопровождалась различными осложнениями. У данных пациенток возрастает риск развития так называемых поздних осложнений кесарева сечения, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций (Побединский Н.М.,2004; Barrett G, 2000).

Таким образом, несмотря на решение многих аспектов кесарева сечения, остаются проблемы сохранения репродуктивной функции, ведения беременности и родов у женщин с «оперированной маткой». Это требует поиска резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения, предотвращения осложнений, связанных с проведением данной операции, усовершенствования критериев диагностики состояния рубца на матке и реабилитационных послеоперационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья матери и ребенка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения путем усовершенствования диагностических клинико-морфологических критериев состоятельности рубца и послеоперационных реабилитационных мероприятий по сохранению репродуктивной функции женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику частоты кесарева сечения, структуру показаний, факторов, влияющих на рост оперативного родоразрешения.

2. Проанализировать отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после кесарева сечения.

3. Определить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с рубцом на матке.

4. Изучить перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в звисмости от способа родоразрешения.

5. Выявить особенности репаративных процессов в тканях маточных рогов крыс при использовании различного шовного материала. Уточнить сроки формирования зрелого соединительнотканного рубца.

6. Определить состояние маточного рубца при беременности на основании морфологического и иммуногистохимического исследования интраоперационных биоптатов.

7. Оценить информативность клинических и эхографических методов диагностики состояния рубца на матке на основании морфологического, иммуногистохимического исследования и интраоперационных данных.

8. Выявить особенности репродуктивной функции женщин после кесарева сечения и разработать принципы диспансерного наблюдения.

9. Оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в условиях крупного города проведен анализ роста частоты кесарева сечения, структуры показаний, интра- и послеоперационных осложнений, факторов, влияющих на расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.

Изучены отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после абдоминального родоразрешения и их влияние на репродуктивную функцию женщин.

Впервые проведено углубленное морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубца на матке и сопоставлены полученные данные с техникой ушивания разреза на матке, используемым шовным материалом, временем, прошедшим после первой операции, а также с клиническими и эхоскопическими критериями состоятельности рубца на матке.

Экспериментально изучены особенности репаративной регенерации в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала, определены сроки формирования зрелой соединительной ткани.

Выявлены преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке. Впервые на основании отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний, возникающих после кесарева сечения, разработаны принципы диспансерного наблюдения женщин после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценка информативности клинических и эхоскопических критериев состоятельности рубца на матке позволяет оптимизировать ведение беременности, определить способ родоразрешения, снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.

На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических исследований шовные нити капроаг и кетгут не могут быть рекомендованы для широкого применения в акушерстве в связи с нарушениями процессов регенерации и формированием грубого соединительнотканного рубца при их применении. Установлено, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после операции, что имеет значение для выбора срока наступления повторной беременности.

Проведенный сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от способа родоразрешения позволяет оптимизировать сроки выполнения повторного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке.

Определены факторы, оказывающие влияние на репаративные процессы в миометрии, что имеет прогностическое значение для течения беременности и выбора способа родоразрешения женщин с рубцом на матке.

Выявлены морфофункциональные нарушения в зоне рубца на матке при аномалиях родовой деятельности. Доказано, что в интактном миометрии могут развиваться десмопластические изменения, что является предрасполагающим фактором для формирования грубого соединительнотканного рубца на матке после операции.

Усовершенствованная тактика ведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке позволяет снизить частоту возможных осложнений и проведения повторного кесарева сечения. Определена экономическая эффективность родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин после кесарева сечения позволяют снизить частоту осложнений и гинекологических заболеваний, определять оптимальный метод контрацепции, что улучшает восстановление и функционирование репродуктивной системы женщины.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа пациенток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных технологий, высокой частотой аномалии родовой деятельности.

2. В течение первого года после кесарева сечения у каждой третьей пациентки возникают осложнения и гинекологические заболевания. Диспансерное наблюдение предусматривает проведение полноценной реабилитации, своевременных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение репродуктивной функции и безопасное материнство в будущем.

3. Для выбора оптимальной тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке наиболее информативным методом диагностики состояния рубца является эхоскопия и допплерометрия, что подтверждено морфологическим и иммуногистохимическим методами исследования.

4. Полноценная репаративная регенерация тканей матки наблюдается при ее ушивании отдельным однорядным или непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, при отсутствии послеоперационных осложнений и внутриматочных вмешательств в течение первого года после операции.

5. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным способом родоразрешения для матери и плода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов, патологической анатомии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2007), международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1», в родильные дома и женские консультации г. Смоленска, г. Брянска, г. Калуги, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРАЦИИ

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 331 странице компьютерного текста, содержит 45 таблиц, 168 рисунков. Список литературы состоит из 367 источников, из них 199 - на русском и 168 - на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных в диссертационном исследовании задач потребовало изучения разнородных групп пациенток.

1. Для изучения частоты кесарева сечения, показаний к операции, факторов влияющих на рост частоты кесарева сечения, проведен ретроспективный анализ 3526 историй родов пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в родильном отделении МЛПУ «КБ №1» в период с 1994 по 2003 год включительно.

2. С целью выявления отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после кесарева сечения проведен ретроспективный анализ 486 карт амбулаторного наблюдения пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска за период с 1998 по 2002 год включительно.

3. Для изучения течения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование 287 беременных с рубцом на матке за период с 2004 по 2006 г., которые были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 176 пациенток, которым было произведено повторное кесарево сечение; 2-ю группу составила 71 женщина, родоразрешенная через естественные родовые пути.

4. Для изучения состояния репродуктивной функции проведено комплексное обследование 199 пациенток после абдоминального родоразрешения, которые были распределены на 2 группы: основную группу составили 105 женщин после абдоминального родоразрешения, которые были взяты на диспансерный учет в женской консультации сразу после выписки из родильного дома; в контрольную группу вошли 94 женщины после кесарева сечения, которые самостоятельно обратились в женскую консультацию.

5. Для анализа перинатальных исходов у женщин с рубцом на матке проведено комплексное обследование 171 новорожденного, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа - 123 ребенка, рожденные путем операции кесарева сечения. В первой группе были выделены 2 подгруппы: 1А подгруппа - 83 ребенка, рожденные путем планового кесарева сечения до начала родовой деятельности; 1Б подгруппа - 40 детей, рожденных путем кесарева сечения с началом родовой деятельности. 2-я группа - 48 детей, рожденных через естественные родовые пути.

6. Для морфологического и гистоиммунохимического исследования при выполнении повторного кесарева сечения произведено иссечение рубца на матке у 80 пациенток, которые в зависимости от выявленного морфологического варианта были разделены на 2 группы: в группу А вошли 49 пациенток с признаками морфофункциональной полноценности маточного рубца; группу Б составила 31 женщина с морфологически неполноценным рубцом на матке.

При клинических исследованиях на каждую пациентку была заведена специально разработанная нами карта обследования. Проводимые исследования были одобрены этическим комитетом. У каждой пациентки было получено информированное согласие на способ родоразрешения и гистологическое исследование рубца на матке.

7. С целью изучения процессов регенерации в маточных рогах нами проведено экспериментальное исследование на 90 белых крысах-самках, линии «Вистар», массой 220--240 г. Животным вводили внутримышечно кетамин (0,6 мг на кг веса) и фиксировали на операционном столе в положении на спине. В асептических условиях производился разрез по средней линии живота длиной 2 см. Микрохирургическим скальпелем рассекали стенку маточного рога. Слепым методом животные были распределены на 3 группы по 30 крыс в каждой. Накладывались отдельные микрохирургические швы через все слои. В 1-й группе использовали кетгут, во 2-й -- капроаг, в 3 -- викрил. Рану передней брюшной стенки закрывали послойно. Животных выводили из эксперимента на 7, 14 сутки, через 3, 6, и 12 месяцев по 6 крыс из каждой группы. Производили повторную лапаротомию, визуальный осмотр оперированного органа и окружающих тканей с последующим удалением маточных рогов для морфологического исследования.

При выполнении работы проводили:

Общеклиническое обследование, которое включало сбор анамнеза, гинекологическое исследование. У беременных определяли положение, предлежание и предполагаемые размеры плода, зрелость родовых путей, оценку размеров таза и клинические признаки состоятельности рубца на матке при доношенном сроке беременности.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka SSD-400» (Корея), осуществлялось трансабдоминально (конвексным датчиком частотой 3,5 МГц с наполнением мочевого пузыря) и трансвагинально (вагинальным конвексным датчиком частотой 5 МГц). Определялось расположение матки, ее контуры, форма, размеры и объем, оценивали структуру миометрия, эндометрия, состояния срединного маточного эха (м-эха). У беременных с рубцом на матке определяли следующее: положение и предлежание, предполагаемые размеры и степень зрелости плода, состояние пуповины, структуру и локализацию плаценты. Особое внимание уделялось изучению рубца на матке: толщине, структуре, равномерности, наличию участков деформации. Для оценки кровотока применялся метод цветного допплеровского картирования нижнего маточного сегмента в области рубца на матке.

Кардиотокография плода осуществлялась с помощью фетального биомонитора «Феталгард 3000». При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W.Fischer (1979). При суммарной оценке 8--9 баллов состояние плода расценивалось как нормальное, 5--7 баллов -- как снижение адаптационных возможностей, 4 балла и менее -- патологическое, свидетельствующее о выраженной гипоксии с метаболическими нарушениями. О состоянии плода также судили по величине ПСП -- показателю состояния плода. Значения ПСП меньше 1 свидетельствовали об отсутствии хронического нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 -- о начальных проявлениях его внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 -- о выраженном нарушении и более 3 -- о критическом состоянии.

Гистероскопию выполняли пациенткам в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы «Olympus» с жестким гистероскопом по стандартной методике. В качестве контрастной среды использовали стерильный изотонический раствор NaCl (0,9%). Под непрерывным током жидкости в количестве 800--1200 мл определялась ширина, равномерность, цвет, сосудистый рисунок, линейность рубца, толщина, степень «выбухания» в полость матки, наличие ниш, лигатур, налетов фибрина. При обнаружении патологических изменений эндометрия, остатков плацентарной ткани, околоплодных оболочек, сгустков крови проводили их удаление.

Морфологическое исследование клинического и экспериментального операционного материала проводилось на парафиновых срезах. Фиксация материала осуществлялась в 10% нейтральном забуференном формалине, затем кусочки подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных блоков готовили срезы 5--7 мкм. Использовалась окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Вейгерту, по Габ-Дыбану, элективный метод пикро-Маллори. Обзорный морфологический анализ производили на световом микросокопе «ZIESS». Для микрофотографирования использовалась пленка Kodak 100 Gold.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Использовался авидин-биотин-пероксидазный метод и панель моноклональных антител: ламинин (IgG2_a, clone 4C7), коллаген IV тип (clone CIV22), десмин (clone D33¹Isotype IgG1kappa), фактор Von Willebrand (Виллебранда) (polyclonal rabbit), виментин (clone Vim3D4 Isotype IgG_2a kappa) фирмы DAKO (Дания). После депарафинизации и дегидратации по стандартной методике для восстановления антигенной реактивности тканей перед нанесением первичного антитела срезы обрабатывали на водяной бане в течение 2 минут при температуре 96--98⁰С. Затем срезы промывали в трис-буфере рН=7,6. Для блокирования эндогенной пероксидазы препараты обрабатывали 3% перекисью водорода и инкубировали с первичным антителом со стандартным предварительно подготовленным разведением. При стандартизации использовались отрицательные контроли из стандартного набора. На следующем этапе использовали систему визуализации DAKO (Дания). В качестве хромогена применяли 3,3^/-диаминобензидин (ДАБ). Оценка результатов проводилась с помощью светооптического микроскопа «ZIESS». Оценивались гистологические структуры, которые экспрессировали то или иное моноклональное антитело.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия х², с поправкой Йейта для малых значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нашей работы был проведен ретроспективный анализ частоты кесарева сечения в г. Смоленске за период с 1998 по 2005 год. Данный показатель в среднем по городу превышает 25,0%, и отмечается его увеличение и приближение к отметке в 30,0%. За указанный период перинатальная смертность снизилась с 14,4%0 до 9,4%0. При детальном анализе историй родов 3526 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в родильном отделении МЛПУ «КБ №1» в период с 1994 по 2003 год включительно, была выявлена четкая тенденция увеличения, как общего количества родов, так и абдоминального родоразрешения, составляющего в среднем 27,6%. Явной зависимости между снижением перинатальной смертности и ростом абдоминального родоразрешения мы не увидели. При показателе кесарева сечения более 30% перинатальная смертность была выше 12%0. На наш взгляд, снижение перинатальной смертности обусловлено не только расширением показаний к кесареву сечению, но и внедрением в практику неонатологов современной аппаратуры, позволяющей выхаживать тяжелых детей. По литературным данным, оптимальная частота кесарева сечения, влияющая на перинатальные показатели, в среднем не превышает 15% (Абрамченко В.В., Чернуха Е.А., 2005).

Среди факторов, влияющих на частоту абдоминального родоразрешения, отмечен рост экстрагенитальной патологии. 10 лет назад число госпитализированных таких женщин составляло 43,0%, в 2003 г. -- 70%. При анализе структуры соматической патологии прослеживается тенденция увеличения числа беременных с эндокринными заболеваниями в основном за счет заболеваний щитовидной железы и ожирения, частота которых выросла с 17,1% до 25,6%. Почти в 1,5 раза увеличилось количество вегето-сосудистой дистонии, в 3 раза -- заболеваний желудочно-кишечного тракта. Стабильными остаются показатели патологии почек, в среднем составляя 16,1%, органов зрения -- 21,6%. Выросло число женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом с 55% в 1994 до 70% в 2003 г. В 1,4 раза увеличилось количество пациенток, страдающих бесплодием, в 3 раза -- с нарушениями менструальной функции, в 7 раз -- с миомой матки. Остается достаточно высокой частота воспалительных заболеваний гениталий, патологии шейки матки. В связи с активным внедрением современных хирургических и репродуктивных технологий в последние годы стали родоразрешаться беременные после экстракорпорального оплодотворения, реконструктинопластических операций на органах малого таза.

При анализе течения беременности отмечено увеличение числа возрастных первородящих, гестозов, угрозы прерывания беременности.

Среди показаний к кесареву сечению мы не заметили существенного роста частоты нарушений фетоплацентарного комплекса, острой гипоксии плода, развития клинически узкого таза в родах на протяжении этих лет. Однако отмечено увеличение аномалий родовой деятельности с 18,3% в 1994 г. до 28,2% в 2003 г., в 2 раза выросло количество тяжелых гестозов. Экстрагенитальная патология, которая потребовала оперативного родоразрешения выросла с 19,6% до 29,3%. Прослеживается увеличение тазового предлежания плода как показания для абдоминального родоразрешения, если в 1994 г. только 2% таких беременных производили кесарево сечение, то к 2003 г. их количество увеличилось до 10%. В конце девяностых годов на фоне снижения общего количества родов отмечено уменьшение пациенток, имеющих рубец на матке до 7%. Однако в 2003 г. у каждой пятой беременной, поступившей в стационар и родоразрешенной оперативно, имелся рубец на матке после кесарева сечения.

За весь изучаемый период частота экстренного кесарева сечения (63%) превышает плановые операции. Из шовного материала с 1994 по 1996 год включительно в 100% случаев использовался кетгут. С 1997 г. стал широко внедряться капроаг, который использовался до 2005 г. в 70--80% случаев. Необходимо отметить, что с 2000 г. увеличилась доля синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил, ПГА), а введение родовых сертификатов позволило использовать данные шовные нити в 100% случаев.

При повторном кесаревом сечении у 35,8% пациенток отмечался спаечный процесс в брюшной полости, в 11,2% случаев он был выраженным. У 3,5% пациенток во время операции разрез на матке перешел на нижний сегмент и продлился по ребру, что сопровождалось кровотечением. Почти у 10% женщин во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало проведение экстренных мероприятий по остановке кровотечения, вплоть до удаления матки у 12 женщин. Ранение кишечника или мочевого пузыря у пациенток с выраженным спаечным процессом явилось интраоперационным осложнением в 6 случаях.

При анализе течения послеоперационного периода в среднем у каждой четвертой родильницы были выявлены те или иные осложнения. Отмечен рост анемии, субинволюции матки (с 2,4% до 17,5%, в последние годы в среднем составляла 10%), почти в 2 раза эндометрита и гематометры.

Таким образом, учитывая низкий индекс здоровья населения, рост тяжелой соматической и гинекологической патологии, а также увеличение числа пациенток с рубцом на матке, нарушение внутриутробного состояния плода, в ближайшие годы добиться снижения частоты кесарева сечения не удастся. По мнению В.Н. Серова (2007), к 2010 г. средний показатель по России достигнет 20% и больше. Поэтому, в настоящее время возникает необходимость более строгого подхода к определению показаний для кесарева сечения и совершенствования методов профилактики послеоперационных осложнений.

С целью изучения отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после кесарева сечения нами проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 486 пациенток, обратившихся за медицинской помощью в женскую консультацию, что составило 30,6% от общего числа женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение за период с 1998 по 2002 год.

Согласно исследованию ряда авторов (Кулаков В.И., 2004; Ананьев В.А., 2005) частота повторной госпитализации после кесарева сечения составляет от 2,1% до 6,3%. Среди причин госпитализации авторы выделяют воспалительные заболевания матки, нагноение послеоперационной раны, кровотечения, заболевания почек, тромбоэмболию и др. Нами было установлено, что характер жалоб и выявленная патология изменялись в зависимости от времени, прошедшего после операции.

Одним из осложнений после кесарева сечения является наличие болей различной локализации, что по данным многих авторов, наблюдается в 13,3--17,1% (Слепых А.А.,1986; Кулакова В.И. и соавт., 2004). В течение 2--8 недель после абдоминального родоразрешения с жалобами на болевой синдром обратилось 69 (14,1%) пациенток, с повышением температуры тела и изменением характера лохий -- 53 (10,9%), с кровотечением -- 8 (1,6%). Резкое снижение количества грудного молока послужило поводом для посещения женской консультации у 62 (12,7%) пациенток. Была выявлена следующая патология: у 20,8% пациенток патология матки, из них у 1,6% проявившаяся обильным кровотечением. Частота эндометрита составила 4,3%, гематометры -- 6,3%, субинволюции матки -- 8,6%, остатки плацентарной ткани были диагностированы в 1,6% случаев. Выявленные заболевания потребовали госпитализации в гинекологический стационар у 26 (5,3%) женщин.

При обследовании 32 (6,6%) женщин, предъявивших жалобы на боль, чувство распирания, нагрубание в молочной железе, повышение температуры тела, лактостаз был выявлен у 21 (4,3%), мастит -- у 11 (1,3%). Число женщин, страдающих недостаточной лактацией, неуклонно возрастает и составляет в настоящее время 26--80% (Абусуева З.А., 1999; Кузьмина Т.Е., 2003). В ходе нашего исследования с жалобами на недостаточное количество молока обратились 62 (12,7%) женщины, что, конечно, не может соответствовать истинной частоте данного осложнения в общей популяции.

Таким образом, у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, в течение 1,5--2,0 месяцев после родов наиболее часто возникают осложнения, обусловленные нарушением сократительной способности матки за счет инфицирования, патологией молочных желез, что потребовало у каждой шестой женщины повторной госпитализации.

Спустя 3 месяца после родов 66 (13,5%) пациенток, у которых возобновились менструации после родов, отмечали нарушения менструального цикла, в их структуре преобладали: дисменорея (8,0%), гиперполименорея (4,7%), гипоменструальный синдром (0,8%). После проведенных дополнительных методов исследования (УЗИ, гистероскопия) у 18 женщин были обнаружены лигатурные свищи, у 8 -- полип эндометрия.

Регулярная половая жизнь, восстановление менструального цикла оказывают влияние на структуру осложнений и заболеваний спустя полгода после оперативных родов. По статистическим показателям на первый план вышли воспалительные заболевания гениталий, патология шейки матки, нежеланная беременность, нарушение сексуальной функции (рис. 1).

Рис. 1. Структура осложнений и заболеваний спустя 6 месяцев после оперативных родов.

Из методов контрацепции в течение 1--2 лет после родов только 57,4% женщин использовали контрацептивные средства, которые не всегда можно считать эффективными.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что почти каждая третья пациентка, родоразрешенная путем операции кесарево сечение, в течение первого года имеет осложнения и гинекологические заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние репродуктивной функции и позитивный настрой женщины на рождение детей в будущем.

Высокая частота абдоминального родоразрешения повлекла за собой увеличение количества женщин с рубцом на матке. Ведение беременности и выбор способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке является непростой задачей и требует от врачей большого внимания, профессионализма и терпения (Краснопольский В.И., Логутова Л.С. 2003, Flamm B.L., 2001).

Нами за период с 2004 по 2006 год включительно было проведено родоразрешение у 247 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Процент самопроизвольных родов составил 28,7% от общего количества женщин с рубцом на матке. В 2004 г. данный способ родоразрешения был проведен только у 17,0% беременных, а в 2006 уже у 38,4%. Накопленный опыт ведения вагинальных родов у женщин с рубцом на матке позволил увеличить их число в 2,2 раза.

Более чем у 75% пациенток обеих групп имелись экстрагенитальные заболевания, а у каждой третьей -- сочетание двух и более нозологических форм. Анализ основных гинекологических заболеваний показал, что только у 10,8% пациенток первой группы и у 19,7% второй гинекологический анамнез был не отягощен. У остальных пациенток имелось либо одно, либо несколько заболеваний гениталий.

При анализе исходов предыдущих беременностей, было выявлено, что каждая третья пациентка (32,4% и 38,8%) из обеих исследуемых групп имела в анамнезе от 1 до 8 медицинских абортов. Прерывание нежеланной беременности после кесарева сечения почти с одинаковой частотой встречалось в обеих исследуемых группах (21,6% и 22,5%), а в течение первого года после операции -- у 5,1% и у 1,4% пациенток соответственно.

У 64,8% женщин, родоразрешенных повторной операцией, показания к предыдущему кесареву сечению были преходящими. У пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, такие показания имели место в 100% случаев.

Плановое кесарево сечение было выполнено у 44,3% женщин в 1-й группе и у 21,1% во 2-й группе, то есть в 2 раза больше выполнялось плановых операций в 1-й группе, что еще раз подтверждает проведение кесарева сечения во 2-й группе в связи с возникшей акушерской ситуацией, требующей экстренного родоразрешения. У всех исследуемых пациенток первое кесарево сечение было произведено в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

При зашивании разреза на матке у 64,8% и у 52,1% пациенток исследуемых групп использовалась методика двухрядного отдельного слизисто-мышечного шва. У 10,2% и у 16,9% пациенток применялся однорядный, либо непрерывный (4,0% и 4,2%), либо отдельные слизисто-мышечные швы (6,2% и 12,7%). В качестве шовного материала в 29,5% случаях в 1-й и в 11,3% во 2-й группе использовался кетгут, в 40,9% и 36,6% наблюдениях применялся капроаг, в 14,0% и 21,1% -- синтетические нити (викрил, ПГА). В остальных случаях сведений о методе зашивания разреза на матке и используемого при этом шовного материала не было.

При анализе интра- и послеоперационных осложнений оказалось, что частота их была примерно одинаковой в обеих группах (14,8% и 14,0% соответственно), однако гнойно-септические осложнения в 1-й группе (9,7%) в 1,4 раза превышали данный показатель во 2-й (7,0%).

Период после кесарева сечения до настоящей беременности составил от 1 года до 17 лет. Большинство пациенток обеих групп сохраняли беременность спустя 4--7 лет после кесарева сечения (46,6% и 46,4% соответственно).

При анализе течения настоящей беременности у 70,5% и 53,5% пациенток исследуемых групп имелись осложнения, заболевания и их сочетание. Наиболее частым осложнением в обеих группах являлась угроза прерывания беременности на разных сроках, которая имела место у каждой третьей пациентки в 1-й группе и у каждой четвертой во 2-й. По данным различных авторов частота данного осложнения колеблется от 16,8 до 34% (Кузьмина Т.Е., Стрижаков А.Н., 2002). При детальном анализе у большинства пациенток 2-й группы угроза прерывания встречалась на ранних сроках беременности и достоверно реже диагностировалась угроза преждевременных родов -- 8,5% и 15,9% соответственно (р<0,05). Учитывая, что болевой синдром при угрозе прерывания беременности, особенно после 20 недель беременности, может быть клиническим проявлением несостоятельности рубца на матке, проводили дифференциальную диагностику этих состояний в условиях стационара. Досрочное родоразрешение в связи с несостоятельностью рубца на матке было произведено у 6,8% пациенток 1-й группы.

Обращает на себя внимание высокая частота гестоза, который осложнил беременность у 23,3% пациенток 1-й группы и у 15,5% -- 2-й. По сравнению с первыми родами частота гестоза средней и тяжелой степени была достоверно выше. Так, предыдущее кесарево сечение в связи с тяжелым гестозом было произведено у 4% пациенток обеих групп. При данной беременности -- у 10,2% пациенток 1-й группы (р<0,05).

У каждой третьей пациентки в 1-й группе и у каждой пятой во 2-й беременность протекала на фоне анемии, как правило, легкой и средней степени тяжести. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода достоверно чаще встречались у пациенток 1-й группы (15,3%), что явилось показанием для проведения повторного кесарева сечения у 9 (5,1%) беременных (р<0,05).

Основным методом диагностики рубца на матке при беременности является УЗИ. Разработке критериев состоятельности рубца на матке с помощью эхоскопии посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Агеева М.И., 2000; Chou M.M., 2004).

В нашем исследовании у большинства пациенток исследуемых групп толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36--40 недель) в области рубца в среднем составляла от 3 до 5 мм, что расценивалось как признак состоятельности рубца на матке (табл. 1). У 11,9% и 9,9% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. Согласно исследованиям Л.С. Логутовой (1996), Р.И. Габидуллиной (2004) толщина нижнего сегмента матки более 6 мм соответствует грубым соединительнотканным рубцам. При выполнении повторного кесарева сечения из 21 пациентки, у которых имелась УЗ картина так называемых «толстых рубцов», только в 8 случаях они подтвердились. В остальных наблюдениях имели место варикозное расширение вен, спаечный процесс в области нижнего сегмента матки.

Таблица 1.

Ультразвуковые параметры состояния рубца на матке

Параметры	1-я группа	2-я группа
	n=176	%	n=71	%
1.Толщина стенки матки в области рубца
1 - 2 мм	45	25,6	15	21,1
3 - 5 мм	110	62,5	49	69,0
Более 6 мм	21	11,9	7	9,9
2. Структура миометрия
Однородная	72	40,9	59	83,1*
Неоднородная	104	59,1*	12	16,9
3. Эхоструктуры высокой акустической плотности
Выявлены	47	20,5	11	15,5
Не выявлены	129	79,5	60	84,5

(р<0,05)

Истончение рубца было выявлено у каждой четвертой пациентки в 1-й группе и у каждой пятой во 2-й. Во время операции у 21 пациентки 1-й группы имелись признаки резкого истончения, а в 5 случаях -- «зияния» рубца на матке. У 15 пациенток 2-й группы толщина рубца была 2 мм, но рубец был равномерно истончен на всем протяжении, отсутствовала деформация, что позволило провести у них самопроизвольные роды. При проведении ручного обследования полости матки во всех случаях рубец был состоятельным.

Полученные эхоскопические данные о толщине нижнего сегмента совпали с интраоперационными у 65,7% пациенток, что не позволило считать этот критерий достаточно объективным в оценке состояния рубца.

На наш взгляд, что согласуется с данными ряда исследователей (Логутова Л.С., 2002; Габидуллина Р.И., 2004, Buhimschi C.S., 2006), наиболее информативным признаком состояния рубца является равномерность его толщины во всех отделах и однородность. В 1-й группе у 40,9% рубец на матке был однородной структуры и толщины на всем протяжении, отсутствовали клинические признаки несостоятельности, т.е. по состоянию рубца у данных беременных было возможным ведение родов через естественные родовые пути. Почти у 60% пациенток миометрий был неоднородным: у 21,6% -- за счет участков высокой акустической плотности, у 27,8% определялись участки истончения или утолщения в области рубца, у 9,7% имелись выраженные дефекты в виде «ниш» и участки истончения в области рубца до 1 мм. Во всех случаях, когда при УЗИ определялись участки высокой акустической плотности, интраоперационно были выявлены лигатуры или соединительнотканные капсулы, окружающие шовный материал в области рубца. При анализе шовного материала, используемого во время первого кесарева сечения, у этих пациенток в большинстве случаев зашивание матки производилось капроагом.

Во 2-й группе при УЗИ у 83,1% беременных рубец был одной толщины и структуры во всех отделах, что было достоверно выше, чем в 1-й группе (р<0,05). Таким образом, информативность данного критерия состояния рубца при УЗИ составила 94,9%.

Допплерометрическое исследование позволило оценить степень васкуляризации зоны вокруг рубца. Были выявлены три варианта расположения сосудов в миометрии, окружающем рубец.

У 20,5% беременных 1-й группы и у 36,6% 2-й определяли равномерное расположение локусов кровотока на всем протяжении зоны рубца. Более чем у половины беременных обеих групп отмечалась частичная васкуляризация. Сосуды определялись чаще всего в дистальных отделах рубца при наличии минимального кровоснабжения в средней трети. Отсутствие или единичные локусы кровотока были выявлены почти у каждой четвертой пациентки 1-й группы и только у 7,0% во 2-й (р<0,05).

Проведенное исследование показало, что наиболее информативными критериями состояния рубца являются: структура миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 80,3% случаев. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических параметрах рубец на матке был без особенностей, составили 12,1% случаев. Ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на матке был случайной находкой во время операции -- 7,6%.

Путем повторного кесарева сечения произведено родоразрешение 176 беременных с рубцом на матке.

В 30,1% случаев показанием к проведению повторной операции явилась несостоятельность рубца. Однако при выполнении операции это подтвердилось только у 9,7% рожениц. На наш взгляд, диагноз несостоятельности рубца на матке не соответствовал истинной частоте данного осложнения. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке, по нашим данным, составила всего 50%.

Экстрагенитальная патология явилась показанием для КС в 20,5% случаев, наличие двух и более рубцов на матке -- в 10,8%. У 12 (6,8%) пациенток, по данным клинического и эхоскопического исследования, имелись признаки полноценного маточного рубца, но пациентки отказались от самостоятельных родов. На наш взгляд, основным фактором, определяющим данное желание женщины, оказался настрой врачом женской консультации на повторную операцию с самого начала беременности. Мы считаем, что врачи женской консультации, должны представлять беременным подробную информацию о возможных способах родоразрешения, а право выбора должно оставаться за врачом акушерского стационара, с учетом согласия женщины и при отсутствии противопоказаний для самопроизвольных родов. Неготовность организма беременной к родам при сроке беременности 40--41 неделя послужили показанием для операции всего лишь у 2,3% пациенток, хроническая фетоплацентарная недостаточность -- у 9 (5,1%).

Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составила 20,5%, что превысило данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз.

Пациенткам, которые отказались от стерилизации, и при отсутствии технических сложностей мы проводили иссечение рубца на матке с отметкой в медицинской документации и в выписке. На наш взгляд, это позволит при последующей беременности и родах вести пациентку не как имеющую два рубца на матке, а как с рубцом на матке после двух кесаревых сечений, что имеет значение в выборе способа родоразрешения и снижает риск осложнений, связанных с наличием двух рубцов на матке.

По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, 40--80% женщин могут рожать самостоятельно (Obara H., 1998; Flamm B.L. 2001, Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2003).

Плановая госпитализация беременных с рубцом на матке проводилась в сроке 37--38 недель. После комплексного обследования консилиум врачей определял способ родоразрешения. На роды через естественные родовые пути было запланировано 87 пациенток, но самостоятельно роды закончились у 71, что составило 81,6%, остальным 16 (18,4%) было произведено абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке по акушерским показаниям, возникшим в родах.

У 19 из 87 рожениц с рубцом на матке роды велись через естественные родовые пути как программированные. Основным критерием для индукции родов была готовность организма к родам (оценка по шкале Бишопа 7--8 баллов). Из 19 пациенток, которым проводилась индукция родов, у 12 (63,2%) произошли самостоятельные роды, остальные (36,8%) были оперированы в экстренном порядке (в 6 случаях по поводу аномалий родовой деятельности и в одном случае в связи с острой гипоксией плода).

У 68 беременных развилась самостоятельная регулярная родовая деятельность, из них у 9 (13,2%) роды закончились экстренной операцией кесарева сечения (в 7 случаях -- по поводу аномалий родовой деятельности, в одном -- в связи с признаками несостоятельности рубца на матке и в одном -- по клинически узкому тазу). Таким образом, при индукции родов в 2,8 раза чаще было произведено повторное кесарево сечение по сравнению с самопроизвольным их началом.

Роды у женщин с рубцом на матке велись согласно рекомендациям разработанным в МОНИИАГ, опытным акушером, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

При анализе течения родов было обнаружено, что у каждой третьей роженицы роды осложнились слабостью родовой деятельности, что во всех случаях потребовало применения утеротоников. Необходимо отметить, что у большинства рожениц имела место вторичная слабость родовой деятельности (19,7%).

После самостоятельного отделения и выделения последа во всех случаях проводили ручное обследование полости матки. В 100% рубец на матке был состоятельным.

Таким образом, при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии противопоказаний и состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые являются оптимальным методом родоразрешения у женщин с оперированной маткой. Наиболее благоприятным является самопроизвольное их начало.

Наиболее частым осложнением в послеродовом периоде у родильниц обеих групп являлась анемия, которая в 2 раза чаще встречалась в 1-й группе (61,4%), чем во 2-й (29,6%) (р<0,05).

Учитывая наличие интраоперационных осложнений, длительность пребывания пациенток в стационаре, высокую частоту осложнений и заболеваний при данной беременности, с целью профилактики гнойно-септических заболеваний родильницам назначали антибиотики широкого спектра действия, либо курсом до 5--7 дней (у 82,5% и 26,7% исследуемых групп), либо путем профилактического трехкратного подведения (27,8% и 23,9%, соответственно). Многие авторы ведущим в профилактике считают превентивное применение антибактериальных средств (Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997).

Обращает на себя внимание высокая частота субиннволюции послеродовой матки у пациенток обеих групп (16,5% и 15,5%). Достоверно чаще в 1-й группе наблюдалась гематометра (6,3% и 1,4%) и эндометрит (5,1% и 1,4%) (р<0,05). Необходимо отметить, что частота эндометрита после первого кесарева сечения составила 5,1%. При повторном абдоминальном родоразрешении данный показатель был в 1,8 раза выше и составлял 9,1% (р<0,05).

Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, наблюдались у 7 пациенток 1-й группы. Подапоневротическая гематома наблюдалась у двух пациенток. По данным J. Krasomski и соавт. (2003), нагноение раны встречается в 5% случаев. По данным Кулакова В.И. (2004), в 1,9% случаев. В наших исследованиях раневая инфекция встречалась у 3 пациенток 1-й группы, что составило 1,7%. У двух пациенток с инфильтрацией швов на матке проводилась консервативная терапия.

Таким образом, после повторного кесарева сечения частота осложнений в послеродовом периоде в 2 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути, что требует проведения лечебных мероприятий, материальных затрат и удлиняет сроки пребывания родильниц в стационаре.

В процессе рождения ребенка через естественные родовые пути происходит запуск механизмов адаптации к внеутробной жизни. При этом особенно напряженно протекают процессы ранней неонатальной адаптации в первые 30 минут жизни (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2003).

У 627% новорожденных 1А подгруппы состояние при рождении было расценено как удовлетворительное, у 34,9% -- средней тяжести и у 2,4% как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития легкой степени, синдромом дыхательных расстройств, отеком головного мозга и гипоксическим поражением ЦНС и по совокупности патологии.

В 1Б подгруппе в состоянии средней тяжести родилось всего 10% новорожденных (СДР и неврологические нарушения). Во 2-й группе состояние средней тяжести было отмечено у 8,3% детей за счет неврологической симптоматики и задержки внутриутробного развития.

Таким образом, у детей, рожденных оперативно с началом родовой деятельности и через естественные родовые пути, в 3 раза реже отмечалось состояние средней тяжести при рождении, что указывало на достаточно хорошие приспособительные механизмы этих новорожденных.

Достоверных различий в оценке по шкале Апгар между подгруппами 1А и 1Б, а также 2-й группой нами не выявлено. Однако в 1А подгруппе в асфиксии легкой степени родилось в 2 раза больше младенцев (8), чем в подгруппе 1Б (2) и во 2-й группе (2).

Показатели массо-ростового коэффициента у детей обеих групп указывали не только на отсутствие достоверных различий между группами, но и достаточно благоприятные и приблизительно равные условия развития этих детей внутриутробно. Однако в 1Б подгруппе дети с ЗВУР отсутствовали, в то время как в 1А подгруппе их было 8,4% и во 2-й группе -- 6,3%.

...