Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты

Период ранней адаптации протекал напряженно у 26,6% детей подгруппы 1А (р<0,05), у 10% подгруппы 1Б (р<0,05) и у 8% 2-й группы.

Морфологически незрелыми родилось больше всего детей в 1А подгруппе -- 28,9% ребенка, что в 1,4 раза больше, чем в 1Б подгруппе, и в 3,5 раза больше, чем во 2-й группе. Признаки переношенности наиболее часто встречались в группе детей, рождавшихся самостоятельно (8,3%), в 1Б и 1А подгруппах у 5% и 2,4% соответственно.

Отечный синдром достоверно чаще (р<0,05) встречался в 1А и 1Б подгруппах и составил 25,3% и 22,5% соответственно против 6,3% во 2-й группе. У детей подгруппы 1А частота неврологических расстройств была достоверно выше (р<0,05), а тяжесть поражения более значимой, по сравнению с новорожденными подгруппы 1Б и 2-й группы. Так, в 1А подгруппе выставлен неврологический диагноз каждому четвертому ребенку, в подгруппе 1Б -- каждому пятому, а во 2-й группе -- каждому девятому. Во 2-й группе гипоксическое поражение ЦНС было выявлено только у 5 новорожденных (10,4%), что в 2,5 раза меньше, чем у детей подгруппы 1А, и в 1,7 раза меньше, чем в подгруппе 1Б. На последующие этапы лечения было переведено, по одному ребенку из подгруппы 1Б и 2-й группы, из подгруппы 1А -- 6% младенцев, что достоверно (р<0,05) выше, чем в предыдущих группах.

Младенцы 1А подгруппы наиболее часто адаптировались с нарушениями дыхательной функции, которая проявлялась либо синдромом задержки фетальной жидкости (ФЖ), либо врожденными ателектазами легких. Таких детей в подгруппе 1А было 12,0%. При анализе адаптации младенцев подгруппы 1Б оказалось, что детей с синдромом дыхательных расстройств было всего двое (5,0%), что согласуется с данными научной литературы (Абрамченко В.В., 2005). Новорожденные 2-й группы в периоде ранней неонатальной адаптации не имели дыхательный нарушений. В этой группе был один младенец с синдромом аспирации околоплодных вод (2,0%).

Среди пограничных состояний неонатальная желтуха в 1А подгруппе встречалась несколько чаще -- 48,2% против 37,5% в 1Б подгруппе и 37,1% во 2-й группе. Проявления полового гормонального криза у детей 2-й группы (41,3%) были достоверно выше (р<0,05), чем у детей подгруппы 1А (11,5%) и подгруппы 1Б (32,5%). Токсическая эритема в 1,2 раза чаще встречалась у младенцев, появившихся на свет путем операции кесарево сечение, и не имела достоверных различий (р>0,05) между подгруппой 1А и 1Б.

Транзиторная убыль первоначальной массы тела составила в среднем 5,1% у детей, рожденных через естественные родовые пути, 6,2% -- у новорожденных подгруппы 1А и 6,2% -- у детей подгруппы 1Б. Большинство новорожденных 2-й группы (64,5%) и подгруппы 1Б (57,5%) восстановило массу тела к моменту выписки из родильного дома. Только 13,3% детей, родившиеся путем планового кесарева сечения, были выписаны домой с восстановленной массой тела.

В подгруппе 1А был самый высокий процент детей, родившихся с признаками морфологической и функциональной незрелости, ранняя адаптация которых проходила напряженно, а это не могло не сказаться на активности сосательного рефлекса и могло также оказать влияние на становление лактации у матери. Дети, родившиеся через естественные родовые пути, в своем большинстве вскармливались исключительно грудью матери, быстрее восстановили первоначальную убыль массы и начали ее прибавку. Наши исследования совпадают с литературными данными (Абусуева З.А, 1999, Кулаков В.И. и соавт, 2005).

Все вышеизложенное позволяет заключить, что период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности у матери. У этих детей в периоде адаптации наиболее часто выявляются признаки незрелости органов и систем, что осложняет их раннюю адаптацию.

Нами были изучены не только медицинские аспекты, связанные с ведением родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, но и была посчитана экономическая эффективность. Оказалось, что проведенные самопроизвольные роды у 71 пациентки позволили сэкономить лечебному учреждению более одного миллиона рублей.

Успех вагинальных родов напрямую зависит от состояния рубца на матке. В эксперименте изучены процессы репарации в маточных рогах крыс (90 крысах линии «Вистар», массой 220--240 г) при использовании различного шовного материала (кетгут, капроаг, викрил).

Проведенное исследование показало, что отличительными особенностями применения кетгута являлись следующие: наличие длительного гнойного воспалительного процесса в ране с избыточным формированием грануляционной ткани, хронизация воспаления, явления плоскоклеточной метаплазии в эндометрии, нарушения микроциркуляции в связи с облитерацией сосудов, связанных со склеротическими изменениями в сосудистой стенке, избыточное разрастание коллагеновых волокон с низкой морфофункциональной активностью миоцитов. Нарушение процессов регенерации способствовало формированию грубого соединительнотканного рубца.

При использовании капроага также происходит формирование грубого соединительнотканного рубца. Необходимо отметить, что течение ранних процессов регенерации миометрия протекало в соответствии со стадиями морфогенеза заживления ран. Однако наличие сформированных лигатурных свищей к 3--6 месяцу послеоперационного периода, нарушение морфофункциональных процессов в миометрии препятствовали адекватному регенераторному процессу в ране.

Наименьшая воспалительная реакция и неосложненная регенерация тканей наблюдалась при применении викрила, что проявлялось отсутствием выраженных признаков воспаления в области раны, минимальным разрастанием зрелой соединительной ткани, сохранением морфофункциональной активности клеточных элементов, минимальным спаечным процессом в брюшной полости и формированием полноценного рубца.

Таким образом, проведенное исследование выявило как однородность, так и некоторую гетерогенность морфогенетических этапов при заживлении послеоперационной раны маточных рогов крыс при использовании различного шовного материала. Учитывая особенности репаративной регенерации тканей при применении кетгута и капроага, связанные с формированием грубого соединительнотканного рубца, это не позволяет широко использовать данный шовный материал в практике акушеров.

Для изучения морфофункциональных изменений в рубце после операции кесарево сечение нами было проведено исследование неизмененного миометрия, взятого при выполнении планового кесарева сечения у 40 первородящих, первобеременных женщин и 80 иссеченных рубцов на матке при выполнении повторного кесарева сечения.

Пациентки, у которых исследовался неизмененный миометрий, не имели отягощенного гинекологического анамнеза, отсутствовали тяжелая экстрагенитальная патология и осложнения беременности. Показаниями для кесарева сечения явились: тазовое предлежание плода у 19 беременных, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне -- у 14 и возраст старше 35 лет -- у 7.

При патоморфологическом исследовании интактного миометрия были выявлены два варианта его морфологического строения.

Первому варианту соответстовали изменения, характерные для миометрия при доношенном сроке беременности. Данный морфологический вариант был выявлен у 32 пациенток (80,0%). Основными характеристиками при первом варианте строения миометрия являлись: упорядочное расположение гипертрофированных мышечных волокон, отсутствие явлений дистрофии в миоцитах, окруженных тонкими соединительнотканными волокнами, адекватная васкуляризация, что подтверждалось умеренной экспрессией фактора Виллебранда, слабо выраженная экспрессия коллагена, отсутствие ламинин в клетках, равномерная экспрессия десмина и виментина.

При втором варианте, который отмечался в каждом пятом наблюдении, грубые десмопластические изменения характеризовались не только выраженным периваскулярным склерозом вокруг капилляров и венул, но и склерозом вокруг лейомиоцитов, создающим плотный соединительнотканный каркас, который был вокруг одиночных миоцитов и целых групп. При втором варианте, в отличие от первого, в морфологическом строении отмечена выраженная экспрессия коллагена IV типа на базальных мембранах и соединительнотканных прослойках гладких мышечных и коллагеновых волокон. Также отмечалась умеренно выраженная экспрессия ламинина в эндотелиальных клетках. Экспрессия фактора Виллебранда была умеренно выраженной во всех наблюдениях, что было расценено нами как реакция на повреждение тканей. Экспрессия десмина и виментина была слабо выраженной в зонах склероза.

Проведенное морфологическое исследование позволяет предположить, что у пациенток, исходно имеющих десмопластические изменения в строении миометрия, возможно формирование соединительнотканного рубца с выраженными процессами склероза и гиалиноза.

При исследовании иссеченных рубцов после кесарева сечения ни в одном из наблюдений полной регенерации (реституции) миометрия мы не наблюдали. По результатам морфологической картины, все пациентки были разделены на две группы, А и Б.

Отличительной особенностью двух вариантов являлось то, что в группе Б преобладали процессы склероза и гиалиноза с выраженной атрофией мышечных волокон. В 50% наблюдений были видны фрагменты шовного материала, явления кальциноза, выраженное разрастание соединительной ткани, лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация, гигантские клетки типа инородных тел. В 5 случаях был выявлен эндометриоз рубца.

Полученные данные морфофункционального состояния рубца были сопоставлены с клиническими и эхоскопическими признаками.

При анализе гинекологического анамнеза, интра- и послеоперационных осложнений первого кесарева сечения в группе А у 30,6%, в группе Б -- у 51,6% пациенток имелись от одного до нескольких факторов риска формирования неполноценного рубца (табл. 2).

В 1,6 раза чаще в группе Б встречались воспалительные заболевания гениталий (р<0,05). Частота интраоперационных осложнений была достоверно выше в группе пациенток, имеющих морфологически неполноценный рубец (р<0,05). Кровотечение во время кесарева сечения, обусловленное нарушением сократительной способности матки или в связи с продлением разреза на нижний маточный сегмент, потребовало проведения дополнительного гемостаза путем наложения большего количества лигатур. В результате, избыточное количество шовного материала и ишемия тканей в области раны привели к нарушениям репаративных процессов, что при морфологическом исследовании проявлялось выраженным разрастанием соединительной ткани, явлениями склероза и гиалиноза, минимальной экспрессией фактора Виллебранда и выраженной экспрессией коллагена IV типа.

Таблица 2.

Факторы риска формирования неполноценного рубца

Анамнестические данные	Группа А	Группа Б
	n=49	%	n= 31	%
Внутриматочные вмешательства	9	18,4	12	38,7
Воспалительные заболевания гениталий	8	16,3	13	41,9
Интраоперационные осложнения: -- кровотечение -- продлился разрез на матке	1 -- 1	2,0 -- 2,0	4* 2 2	12,9 6,5 6,5
Послеродовые гнойно-септические заболевания: -- эндометрит -- раневая инфекция	1 1 --	2,0 2,0 --	8* 5* 3*	25,8 16,1 9,7

(* - р<0,05)

У пациенток с морфологически неполноценным рубцом частота гнойно-септических заболеваний была значительно выше, чем в 1-й группе. Так, эндометрит осложнил послеоперационный период у 5 женщин 2-й группы и лишь у одной из 1-й (р<0,05). Раневая инфекция встречалась у пациенток только 2-й группы. При морфологическом исследовании рубцов у пациенток с осложненным послеродовым периодом отмечались признаки хронического воспалительного процесса с формированием склероза. Определялось избыточное разрастание соединительной ткани, имели место явления гиалиноза, большое количество облитерированных сосудов, что подтверждалось отрицательной экспрессией фактора Виллебранда в эндотелии сосудов. Практически полностью отсутствовала экспрессия десмина и виментина в зоне рубца и сохраненных мышечных волокнах.

Таким образом, внутриматочные вмешательства, воспалительные заболевания гениталий, интра- и послеоперационные осложнения в 1,5 раза повышают риск формирования неполноценного рубца на матке, что требует тщательного сбора анамнеза и его анализа при выборе способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Результаты эхоскопии совпали с морфологическими данными в 82,5% случаев. Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день наиболее информативными критериями состояния рубца являются: структура миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических параметрах рубец на матке был морфологически полноценным, составили 6,2% случаев. Ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на матке не был диагностирован при УЗИ -- 11,3%.

Наличие участков высокой акустической плотности при УЗИ морфологически подтверждалось наличием шовного материала, окруженного соединительнотканной капсулой, с очагами склероза, гиалиноза, высокой экспрессией коллагена IV типа и низкой экспрессией фактора Виллебранда, отсутствием экспрессии десмина.

Во всех наблюдениях, когда при допплерометрии определялось равномерное расположение сосудов вокруг рубца, при гистоиммунохимическом исследовании отмечалась яркая диффузная цитоплазматическая экспрессия фактора Виллибранта в эндотелиоцитах, что подтверждало полноценное кровоснабжение зоны рубца.

Таким образом, цветное допплерометрическое картирование позволяет адекватно оценить кровоснабжение миометрия в области рубца, что повышает информативность ультразвукового исследования и играет большое значение в выборе способа родоразрешения у данного контингента женщин.

При сопоставлении данных морфологического исследования с техникой операции и используемым шовным материалом было выявлено, что наименьшие десмопластические изменения были выявлены при зашивании матки отдельными швами или непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося материала. Это проявлялось упорядочным расположением мышечных волокон, окруженных соединительнотканными прослойками, наличием сосудов различного калибра с сохраненной внутренней мембраной, что свидетельствовало о хорошем кровоснабжении в зоне рубца. При зашивании матки в два этажа у 75% пациенток отмечалась выраженная дезорганизация миометрия с атипичным расположением мышечных волокон, разрастанием грубой соединительной ткани с формированием в отдельных наблюдениях сплошных полей. Выраженное нарушение цитокаркаса миоцитов, микроциркуляции проявлялось резким снижением или отсутствием экспрессии фактора Виллебранда, виментина и десмина. Наши данные подтверждают исследования В.И. Краснопольского, Л.С. Логутовой (2005), что такие выраженные изменения дезорганизации миометрия обусловлены механическим фактором, в связи с избыточным наложением швов, стягиванием краев раны и большим количеством шовного материала.

При изучении времени, прошедшего между первой и второй операцией, выявлено, что наименьшее количество морфологических и гистоиммунохимических изменений было выявлено при интервале от 2 до 5 лет. Необходимо отметить, что у половины этих пациенток использовался современный шовный материал и менее выражены были явления гиалиноза и склероза в рубце.

Анатомически и морфологически состоятельные рубцы на матке в процессе самопроизвольных родов могут оказаться функционально неполноценными. В этих случаях показанием к повторному кесареву сечению чаще всего являются аномалии родовой деятельности (Гаспарян Н.Д., Краснопольский В.И., 2001).

В наших исследованиях аномалии родовой деятельности являлись наиболее частым осложнением при ведении родов у пациенток с рубцом на матке и встречались у каждой третьей роженицы. При морфологическом исследовании иссеченных маточных рубцов у рожениц, оперированных в связи с аномалией родовой деятельности, было выявлено, что имелись признаки морфологической полноценности рубца (упорядочное расположение мышечных волокон, тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани), умеренная или выраженная экспрессия фактора Виллебранда, умеренная экспрессия коллагена IV типа и ламинина. Но гистоиммунохимические исследования выявили значительно меньший функциональный потенциал миометрия, который во всех случаях проявлялся очаговой неравномерной экспрессией виментина и десмина, что может свидетельствовать о повреждении цитокаркаса клеточных структур, нарушении сократительной способности миоцитов и, как следствие, развитии аномалий родовой деятельности.

Таким образом, репарация тканей является сложным процессом, зависящим не только от хирургической тактики, но и от огромного числа причин: состояния макроорганизма, условий, в которых проходят регенеративные процессы, генетической предрасположенности к образованию соединительной ткани и других факторов, которые необходимо учитывать при ведении беременности и выборе способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Согласно данным В.И. Краснопольского и Л.С. Логутовой (2005), в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей. Ведущая роль в сохранении репродуктивной функции и подготовке к последующей беременности у женщин с рубцом на матке принадлежит женской консультации. Учитывая полученные данные о высокой частоте (30,6%) осложнений и гинекологических заболеваний, возникающих в течение первого года после кесарева сечения, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение за 199 пациентками после абдоминальных родов в условиях женской консультации.

Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, характеризовалось позитивным настроем на рождение детей в последующем, но желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие 3--4 года.

Все пациентки основной группы были взяты на диспансерный учет в женской консультации в течение 10 дней после выписки из родильного дома и находились в течение 2 лет после родов. Первые два месяца наблюдение проводилось 1 раз в 10--14 дней, что обусловлено высокой частотой таких грозных осложнений как кровотечение, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов на матке именно в этот период. В последующем пациентки посещали женскую консультацию самостоятельно при возникновении необходимости оказания медицинской помощи и планово 1 раз в 3 месяца до года.

При первом осмотре в женской консультации на основании анамнестических данных и выписки из стационара каждой пациентке назначался индивидуальный план обследования и комплексных лечебных мероприятий, которые были направлены на повышение защитных сил организма, стимуляцию гемопоэза и лактации, предотвращение развития воспалительных процессов. Длительность лечения в среднем составляла 10--14 дней. Эффективность оценивали на основании клинико-лабораторных данных, УЗИ органов малого таза.

Из контрольной группы за данный промежуток времени в женскую консультацию обратились 33 (35,1%) женщины.

Было выявлено, что в основной группе имело место достоверное снижение общего количества осложнений в 2 раза (р<0,05), в их структуре у женщин, состоящих на диспансерном учете, отмечалось снижение частоты анемии и гипогалактии в 1,7 раза, уменьшение болевого синдрома в 2 раза, воспалительных заболеваний матки -- в 4 раза (р<0,05).

При последующем наблюдении, до 6 месяцев после родов, 38 пациенткам основной группы потребовалось проведение лечебных мероприятий в связи с воспалительными заболеваниями придатков матки (11,4%), бактериальным вагинозом (15,2%), эктопией шейки матки (12,4%) Необходимо отметить, что у каждой третьей женщины имело место сочетание нескольких гинекологических заболеваний. За данный промежуток времени в женскую консультацию самостоятельно обратилось 40 (42,5%) пациенток контрольной группы.

Проведенный анализ показал, что спустя 6 месяцев после операции кесарево сечение в структуре гинекологических заболеваний преобладают воспалительные заболевания органов малого таза и влагалища, эктопия шейки матки и внутриматочная патология, обусловленная в основном формированием лигатурных свищей.

Среди патологических состояний, которые были выявлены у пациенток после абдоминального родоразрешения с 6 месяцев и до года, преобладали болевой синдром и сексуальные нарушения, на них указывали 21,0% и 35,1% и 15,2% и 24,5% пациенток основной и контрольной групп соответственно.

Таким образом, спустя полгода после родов основные диагностические и лечебные мероприятия у пациенток, состоящих на диспансерном учете, должны быть направлены на профилактику и лечение воспалительных заболеваний гениталий, регуляцию менструальной функции, выбор приемлемой контрацепции. Более 10% пациенток после кесарева сечения имеют внутриматочную патологию в виде лигатурных свищей и очаговой гиперплазии эндометрия с преимущественной локализацией в проекции рубца на матке. Диспансерное наблюдение за пациентками позволяет своевременно диагностировать и проводить адекватное лечение патологических изменений в матке, что предотвращает развитие вторичных воспалительных процессов в тканях, снижает сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение.

Одним из показателей репродуктивной функции является восстановление менструального цикла у женщин после родов.

Согласно полученным результатам через месяц после операции пришли менструации у 9,6% пациенток основной группы и у 12,8% контрольной. У каждой третьей респондентки обеих групп восстановление менструального цикла произошло через 6 месяцев после родов. У 39% пациенток основной группы наступление менструации отмечалось только спустя 9 месяцев после родов, в контрольной группе -- лишь у 18% (р<0,05).

Учитывая, что прекращение лактации, восстановление менструальной функции и регулярной половой жизни более чем у 60% пациенток основной группы происходили спустя 6 месяцев после родов, мы сочли этот срок оптимальным для решения вопроса о приемлемой контрацепции. Проведя анализ контрацептивного поведения спустя год после родов, у пациенток исследуемых групп выявили, что применение КОК в основной группе было выше в 2,5 раза, ВМК -- в 3 раза, спермицидов -- в 1,5 раза (р<0,05). Нежеланная беременность в течение первого года наступила у 2 (1,9) женщин основной группы, и у 13 (13,8%) контрольной группы.

При рассмотрении лактационной функции выявлено, что средняя продолжительность грудного вскармливания в основной группе составила 6,2 месяца, в контрольной -- 4 месяца (р<0,05). В настоящее время доказано, что после операции кесарево сечение происходит более позднее и длительное становление лактации, развивается гипогалактия, что неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка и психологическом состоянии женщины.

После операции кесарево сечение лактационная функция проявляется гипогалактией приблизительно у 40% пациенток. Однако проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию гипогалактии, позволяет снизить частоту данного осложнения в 2 раза и увеличить продолжительность грудного вскармливания в 1,5 раза.

Учитывая, что роды оказывают влияние не только на физическое, но и психологическое здоровье женщины, с пациентками основной группы проводили беседы, направленные на подготовку к последующей беременности и родам.

Сразу при взятии на учет только 32,4% женщин планировали в будущем беременность, к концу года количество таких пациенток увеличилось до 51,4%. При постановке на учет в женской консультации, повторное кесарево сечение как способ родоразрешения при последующей беременности оптимальным считали 61,9%, 33,3% сочли возможным роды через естественные родовые пути и 4,7% женщин воздержались от конкретного ответа.

При общении в течение года с пациентками основной группы врачом предоставлялась полная информация о существующих методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке. При повторном анкетировании, спустя год, число женщин, настроенных на консервативные роды выросло до 53,3%.

Таким образом, проведенные исследования дали возможность разработать принципы диспансерного наблюдения, направленные на профилактику отдаленных осложнений кесарева сечения и сохранение репродуктивной функции женщины, оптимизировать ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, усовершенствовать критерии диагностики состояния рубца на матке, что поможет решить многие медико-социальные задачи этой акушерской проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Частота кесарева сечения по данным родильного отделения МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска в среднем составляет 27,6%. Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом экстрагенитальной (с 43,0% до 70,0%) и гинекологической патологии (с 55% до 70%), увеличением пациенток с рубцом на матке (с 14,2% до 20,5%), аномалиями родовой деятельности (с 18,3% до 28,2%), развитием ЭКО (2,3%).

2. В течение первого года после абдоминального родоразрешения у 30,6% пациенток диагностируются осложнения и гинекологические заболевания. В их структуре преобладают: нарушения менструальной функции (13,5%), воспалительные заболевания гениталий (8,0%), наступление нежелательной беременности (15,6%), внутриматочная патология (лигатурные свищи -- 3,7%, гиперплазия эндометрия -- 1,6%). Гипогалактия встречалась у 12,7%.

3. У пациенток с рубцом на матке наиболее частым осложнением беременности является угроза прерывания (30%), в родах -- аномалии родовой деятельности, частота которых в 3 раза выше при индукции родов (31,6%) по сравнению с самопроизвольным их началом (10,3%).

4. Повторное кесарево сечение повышает риск интраоперационных осложнений в 5 раз по сравнению с первым абдоминальным родоразрешением. Частота послеродовых осложнений у этих пациенток в 2 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

5. Период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности у матери. У этих детей наиболее часто выявляются признаки незрелости органов и систем, что осложняет их адаптацию к условиям внеутробной жизни.

6. Экспериментальное исследование показало, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после оперативного вмешательства. При использовании кетгута и капроага нарушаются процессы репаративной регенерации тканей, что приводит к избыточному росту соединительной ткани и формированию неполноценного рубца. Наименьшая воспалительная реакция и неосложненная регенерация тканей наблюдалась при применении викрила.

7. По данным морфологического и иммуногистохимического исследования интраоперационных биоптатов маточного рубца, наиболее значимыми факторами для полноценной регенерации являются: зашивании матки отдельным однорядным или непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, отсутствие послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриматочных вмешательств в течение первого года после операции, наступление повторной беременности в период с 1 года до 5 лет.

8. Проведенные исследования показали, что развитие аномалий родовой деятельности при самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке, вероятно, обусловлено нарушением сократительной способности миоцитов ввиду слабой экспрессии клеточных белков -- десмина и виментина. У 20% пациенток имеются выраженные десмопластические изменения в интактном миометрии, что может способствовать нарушению репаративной регенерации и формированию неполноценного рубца на матке.

9. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 50%. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 80,3% случаев, а с морфологическими -- в 82,5% случаев. Наиболее информативными критериями состояния рубца являются: однородность структуры миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента.

10. Диспансерное наблюдение женщин после кесарева сечения позволило снизить частоту нарушений менструального цикла в 2 раза, воспалительных заболеваний гениталий в 1,5 раза, наступление нежелательной беременности в 6 раз, увеличить прием комбинированных оральных контрацептивов в 3,0 раза, ВМК в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритм наблюдения женщин после кесарева сечения в женской консультации

1. Выписка из родильного стационара должна содержать информацию о показании к кесареву сечению, технике операции, используемом шовном материале, наличии интра- и послеоперационных осложнений и проведенном лечении.

2. Диспансерное наблюдение осуществляется не менее 1 года после родов, в первые два месяца не реже 1 раза в 10--14 дней, в последующем -- 1 раз в 3 месяца и при возникновении жалоб.

3. Основные лечебно-диагностические мероприятия после кесарева сечения в первые месяцы направлены на повышение защитных сил организма, стимуляцию лактации, предотвращение развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Через 6 месяцев -- на регуляцию менструальной функции, лечение воспалительных заболеваний гениталий и патологии шейки матки.

4. У лактирующих женщин оптимальный метод контрацепции гормональный (препараты «минипили»). После окончания лактации -- КОК. Введение ВМС через 6 месяцев после кесарева сечения под контролем гистероскопии и оценки состояния рубца. При наличии выраженной деформации в области рубца, признаков воспаления введение ВМС противопоказано.

5. При появлении нерегулярных мажущих кровянистых выделений из половых путей спустя 3--6 месяцев после операции показано УЗИ и гистероскопия для внутриматочной диагностики и коррекции выявленной патологии.

6. При планировании последующей беременности прегравидарная подготовка должна включать: оценку факторов риска несостоятельности рубца на матке (гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, внутриматочные вмешательства в течение первого года после операции, вид шовного материала), обследование на ЗППП.

7. Оптимальный срок для наступления повторной беременности от года до 5 лет после первого кесарева сечения.

8. Предоставление информации о существующих методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

Алгоритм обследования и ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке

1. При постановке на учет -- клинико-лабораторное обследование, УЗИ; в сроке 20--22 недели -- УЗИ, профилактика ФПН, угрозы невынашивания.

2. Плановая госпитализация в сроке 37--38 недель. Комплексное обследование: клинический контроль состояния рубца, УЗИ и допплерометрия нижнего маточного сегмента в проекции рубца, кардиотокография плода. Выбор способа родоразрешения.

3. При состоятельном рубце на матке, отсутствии противопоказаний и согласии беременной - ведение родов через естественные родовые пути при самопроизвольном их начале.

4. Вагинальные роды у женщин с рубцом на матке ведет опытный акушер-гинеколог, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

5. Наличие рубца на матке не является противопоказанием для применения утеротоников и любых видов обезболивания.

6. После родов -- ручное обследование полости матки для диагностики целостности стенок матки.

7. При выполнении повторного кесарева сечения у пациенток, которым не проводится стерилизация, при технических возможностях иссекается рубец на матке. Восстановление целостности матки целесообразно производить однорядным непрерывным или отдельными швами с использованием современных синтетических шовных нитей (викрил, ПГА).

8. Для физиологической адаптации новорожденных у женщин с состоятельным рубцом на матке целесообразно проводить кесарево сечение с началом родовой деятельности или планово в сроке беременности 39--40 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Выборонова И.А. Местное применение мексидола в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Вестник Смоленской мед. академии. Смоленск. - 1998. -С.175-176.

Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Плешкова Ю.В. Применение биологически активных веществ для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». М.,1999. - С. 61-63.

Выборонова И.А., Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Бейлин В.С., Густоварова Т.А. Влияние мексидола на интенсивность перикисного окисления липидов маточных лохий после кесарева сечения // Вестник Смоленской мед. академии. Смоленск. - 1999.-С. 95-96.

Krukovsky S.B., Ivanyan A.N., Gustovarova T.A., Vibornova I.A. Prophilactic of post operative septic complications by meksidol // Journal of obstetrics & women diseases. - 1999. - Vol. XL - VIII. - P. 74.

Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Абузяров Р.Р., Бельская Г.Д., Густоварова Т.А. Профилактика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний // Учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2000. - 47с.

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Консервативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004 - С. 64.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Роды у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение в условиях предшествующей профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005 - С. 60.

Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Самедова Н.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005 - С. 106.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С. Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2005. - №1.-- С. 100.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Репродуктивная функция женщин после абдоминального родоразрешения // Материалы международного конгресса: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». М., 2006. - С.158.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Самедова Н.С., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Том 6. - № 3.- С.18-22.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А. Отдаленные результаты оперативного родоразрешения // Сборник научных статей. - Смоленск, 2006. - С. 34.

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В. Вопросы выбора оптимального родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2006. - С.11.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А. Отдаленные результаты оперативного родоразрешения // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2006. - С.76.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 73.

Самедова Н.С., Густоварова Т.А., Иванян А.Н.Диспансерное наблюдение за женщинами после абдоминального родоразрешения // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006 - С. 229.

Грибко Т.В., Густоварова Т.А., Щербакова О.Л. Особенности адаптации новорожденных у матерей с рубцом на матке // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - № 4. - С. 85.

Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Иванян А.Н., Доросевич А.Е., Бехтерева И.А. Клинико-морфологическое обоснование при выборе тактики ведения родов у женщин с рубцом на матке // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - № 4. - С. 88.

Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Аветисян Т.Г. Миомэктомия как метод сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - № 4. - С. 136.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В. Беременность после кесарева сечения: течение, способы родорарешения // Нижегородский медицинский журнал. - Н-Новгород, 2006. - №8. - С. 255-257.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Грибко Т.В., Щербакова О.Л. Перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке // Материалы 1-го регионарного научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 37.

Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Бельская Г.Д., Абузяров Р.Р. Разрыв матки // Учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2007. - 59 с.

Доросевич А.Е., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Бехтерева И.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Том 7. - №4. - С. 7-13.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Коржуев С.И. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Том 7. - №4. - С. 45-49.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Вопросы сохранения репродуктивной функции женщин после кесарева сечения // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI. - №2. - С. 38-43.

Густоварова Т.А., Иванян А.Н. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Смоленск: Смоленская городская типография. -- 2007. - 200 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМК -- внутриматочный контрацептив

ВОЗ -- Всемирная организация здравоохранения

ВСД -- вегето-сосудистая дистония

ВРВ -- варикозное расширение вен

ДГЩЖ -- диффузная гиперплазия щитовидной железы

ДМЖП -- дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП -- дефект межпредсердной перегородки

ЖКТ -- желудочно-кишечный тракт

ЗППП -- заболевания передающиеся половым путем

КС -- кесарево сечение

КУТ -- клинически узкий таз

МР -- маточные рога

НЦД -- нейро-циркуляторная дистония

НМЦ -- нарушение менструального цикла

НПО -- наружные половые органы

ОДА -- опорно-двигательный аппарат

ПГА -- полигликолид

ПОНРП 1 -- преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты

РЗ -- репродуктивное здоровье

ССС -- сердечно-сосудистая система

СЗВУР плода -- синдром задержки внутриутробного развития плода

УЗИ -- ультразвуковое исследование

УФО -- ультрафиолетовое облучение

ХФПН -- хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС -- центральная нервная система

ЦДК -- цветное допплеровское картирование

Размещено на Allbest.ru

...