Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме

14.00.22 - травматология и ортопедия

Бондаренко Анатолий Васильевич

Москва - 2007

Работа выполнена в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница №1» города Барнаула.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Соколов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук И. Ю. Клюквин

Доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Лазарев

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Агаджанян

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «08 » февраля 2008 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Автореферат разослан «___»_______________________»2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - аппарат наружной фиксации

ГЛ - госпитальная летальность

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

МРТО - межрайонное травматологическое отделение

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОДС - опорно-двигательная система

ПСП - полисегментарные переломы

ПТ - политравма

ПТФС - посттромбофлеботический синдром

ПХО - первичная хирургическая обработка

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЦДС - цветное дуплексное сканирование

ЦРБ - центральная районная больница

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

полисегментарный перелом осложнение лечение

Актуальность проблемы

В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ), множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы (ОДС) [Ермолов А. С. и др., 1999; Корнилов Н. В., Шапиро К. И., 2002]. Наиболее тяжелыми из них являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза, так называемые полисегментарные переломы (ПСП) [Гончаров Н. Г., 2000; Соколов В. А., 2006]. Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии. ПСП характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [Брюсов П. Г. и др., 2001; Загородний Н. В., Редько И. А., 2006; Wick M. et al., 1997].

Для лечения пострадавших с ПСП требуется четкая организация системы оказания помощи, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре. Несмотря на ряд исследований, появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи таким пациентам. До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС в условиях ПТ, особенно при ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность.

В настоящее время решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ. Реорганизация службы скорой помощи, применение противошокового костюма, немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВЛ, доставка пострадавших в специализированные центры, открытие отделений ПТ, позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных. Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны. Достигнутое в последнее десятилетие улучшение исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения. Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде. В связи с этим при ПСП сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [Пилипенко А. Г. и др., 2000; Солодовников П. Н., 1999].

По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме. Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей. Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику. Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации. Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [Охотский В. П., 2000; Соколов В. А., 2006].

Мало изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП, особенно в позднем периоде. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [Агаджанян В. В. и др., 1998; Котельников Г. П., Чеснокова И. Г., 1998; Пронских А. А., 2001].

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов.

Цель исследования:

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме;

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов;

Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики;

Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае;

Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений;

Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами;

Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме;

Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах;

Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами.

Научная новизна исследования

Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 - 2006 гг.

Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы.

Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволило своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность.

Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника, психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода.

Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами. Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день.

Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхних конечностях - наоборот; в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день; в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами; необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков; при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы.

Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики.

Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г.) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациенов с тяжелыми переломами.

Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002).

Практическая значимость работы

Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ.

Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов.

Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы.

Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.

Положения, выносимые на защиту

Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения.

На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов.

При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции. При открытых переломах II - III ст. на реанимационном этапе следует использовать системы наружной фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе.

В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях.

У больных с полисегментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (Москва, 2005), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах. Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета. Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г. «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением». Внесено 5 рацпредложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 284 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения. Диссертация содержит 31 таблицу, иллюстрирована 74 рисунками. Указатель литературы содержит 326 источников, из них 182 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 361 пациента с ПСП, включенных в исследование сплошным методом, в возрасте от 16 до 88 лет, находившихся на лечении с 2001 по 2006 гг. Преобладали лица молодого возраста (медиана - 37 лет, интерквартильный размах от 25 до 52 лет). Мужчин - 246(68,1%), женщин - 115(31,9%). В 82,8% причинами возникновения ПСП служили ДТП. Большинство пострадавших имели тяжелую ПТ. Согласно шкалы ISS, травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 124(34,4%), от 17 до 25 - у 97(26,8%), от 26 до 40 - у 79(21,9%), свыше 41 - у 61(16,9%). У 290(80,3%) пациентов отмечались ЧМТ, травмы грудной клетки - у 109(30,2%), повреждения внутренних органов брюшной полости - у 106(29,4%), раны кожных покровов - у 101(27,9%), травматические отрывы конечностей - у 10(2,8%).

У пациентов отмечено 132 перелома костей верхних конечностей и 802 нижних. Переломов плеча - 50, костей предплечья - 64, костей кисти - 9, ключицы и лопатки - 9, бедра - 370, костей голени - 432. Переломы двух диафизарных сегментов нижних конечностей - у 293 пациентов, трех - у 56, четырех - у 12. Переломы и разрывы сочленений таза - у 106(29,4%). Переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма - у 13(3,6%). У 201(55,7%) пациента были переломы только нижних конечностей, у 96(26,6%) - нижних и верхних конечностей, у 85 (23,5%) - нижних конечностей и костей таза, у 21(5,8%) - нижних, верхних конечностей и таза.

Закрытых диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей было 554(69,1%), открытых - 248(30,9%). Среди закрытых переломов преобладали оскольчатые переломы (В и С типов по классификации АО), на долю которых приходилось более 80%. Среди открытых, согласно классификации АО, преобладали переломы II степени (62,5%), переломов I ст. было меньше (24,6%), III ст. - еще меньше (12,9%). Наиболее часто встречались ипсилатеральные переломы (39,7%), реже билатеральные переломы костей голеней (18,8%) и бедер (12,2%), несколько реже контрлатеральные (10,5%), еще реже переломы трех сегментов - бедра и обеих голеней (9,7%), обоих бедер и голени (5,8%) и четырех сегментов (3,3%) нижних конечностей.

Для стандартизации клинического материала все пострадавшие были разделены на группы: I - пациенты с открытыми ПСП нижних конечностей (n=46), II - с закрытыми ПСП (n=193), III - как с открытыми, так и закрытыми ПСП (n=122). В I гр. было 117 открытых переломов (бедра - 48, костей голени - 69). Во II гр. было 412 закрытых переломов (бедра - 210, костей голени - 202). В III гр. был 131 открытый перелом (бедра - 42, костей голени - 89) и 142 - закрытых (бедра - 70, костей голени - 72). Пациенты I гр. составили 12,8% от общего числа, II - 53,4%, III - 33,8%.

Сравнительный анализ эффективности оперативного лечения ПСП различными методами проведен в 4-х группах пациентов. В 1-й группе (n=70) основным методом лечения являлся остеосинтез АНФ, во 2-й (n=37) - погружной остеосинтез винтами и пластинами, в 3-й (n=78) - блокируемый остеосинтез, в 4-й (n=121) - гибридные методы (сочетание чрескостного, накостного и внутрикостного остеосинтеза при лечении переломов разных сегментов у одного пациента). В группах оценивали госпитальную летальность (ГЛ), частоту послеоперационных осложнений, длительность и число госпитализаций, общую продолжительность лечения с периодом амбулаторного наблюдения, первичный выход на инвалидность, отдаленные результаты. Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, роду профессиональной деятельности, видам травм, степени тяжести ПТ, локализации ПСП, соотношению закрытых и открытых переломов) между группами не отмечалось (p>0,5), они являлись сопоставимыми.

Для диагностики, оценки общего состояния пациента и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы исследования. У 196 человек изучены отдаленные анатомо-функциональные и трудовые исходы, качество жизни и социальная адаптация в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы.

Скорой помощью с места происшествия в стационар доставлены 274(75,9%) пациента с ПСП, попутным транспортом - 20(5,5%), переведены из других лечебных учреждений - 67(18,6%). С 2001 по 2006 годы с территории г. Барнаула в больницу доставлено 3878 пациентов с ПТ, из них ПСП конечностей и таза отмечены - у 299, что составило 7,7% от общего числа. В течение указанного периода, ежегодно, отмечалось увеличение числа таких пострадавших. Так в 2001 г. госпитализировано 36 пациентов с ПСП, в 2002 - 42, в 2003 - 47, 2004 - 54, 2005 - 57, 2006 - 63.

В процессе лечения пациентов с ПСП выделяли несколько этапов: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Учитывая то, что ПСП отмечались только в рамках ПТ, работа специалистов при оказании помощи была организована соответствующим образом. При поступлении, на реанимационном этапе, все пострадавшие с ПСП через приемное отделение доставлялись в экстренную операционную, где на операционном столе проводились необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока, выполнялись диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям. В операционную вызывались все основные специалисты необходимые при оказании помощи пациенту с ПТ: анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, полостной хирург, травматолог, а в ряде случаев врачи других специальностей. После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства. В течение первых 6 часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черепе. Всего у пациентов с ПСП выполнено 308 экстренных оперативных вмешательства на черепе и внутренних органах.

При лечении ПСП на реанимационном этапе придерживались тактики «damage control», согласно которой, оперативное лечение повреждений разделяли на 2 этапа. В 1-е сутки выполняли жизнеспасающие непродолжительные операции по поводу травм внутренних органов, остановке наружного кровотечения, затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации состояния, а уже после этого, в среднем, через 5 - 8 суток - остеосинтез переломов. Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении 537 закрытых переломов нижних конечностей из 554, на реанимационном этапе мы применили консервативную тактику лечения. При открытых переломах, с целью остановки наружного кровотечения и профилактики развития угрожающих жизни гнойных осложнений применяли активную хирургическую тактику. Выполняли ПХО ран, открытых переломов, ампутации при травматических отрывах сегментов конечностей. Операции проводили по традиционной схеме с обязательным вакуумным дренированием послеоперационных ран, использовали экстренный остеосинтез. На ОДС выполнено всего 683 экстренных оперативных вмешательства.

Операции остеосинтеза выполняли преимущественно на профильном клиническом этапе. Сроки их проведения колебались от одного часа, с момента поступления, до 81 дня. Медиана составила 7 суток, интерквартильный размах от 3 до 13 суток. При проведении остеосинтеза использовали большинство современных методов: компрессирующие винты, стандартные пластины и с угловой стабильностью, канюлированные винты, блокируемый остеосинтез, различные АНФ. Всего у больных выполнено 911 остеосинтезов, из них 866 первичных и 45 повторных. При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей остеосинтез АНФ выполнен в 288 случаях, погружной остеосинтез пластинами и винтами - в 132, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием - в 263, без блокирования - в 33.

Из стационара на амбулаторное лечение выписано 320 больных, что составило 88,6% от первичного контингента. После выписки следовал самый длительный этап лечения - реабилитационный. Для улучшения результатов все пациенты, прошедшие лечение в Краевом центре политравм оставались под наблюдением специально организованной службы долечивания пациентов. Всего на амбулаторном наблюдении в отделении множественной и сочетанной травмы находились 258 пациентов с ПСП, что составило 71,5% от первичного контингента.

Таким образом, для обследования и контроля эффективности лечения применялись современные диагностические методы исследования. Материал работы представлен сплошным контингентом пострадавших, поступивших с ограниченной территории за определенный период времени. Методы лечения пациентов, использованные в работе, стандартные и легко воспроизводимы, доступны большинству клиник осуществляющих лечение ПСП. Следовательно, полученные результаты могут быть перенесены на большинство ЛПУ, которые находятся в соответствующих условиях.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ - РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

ПСП являются разновидностью ПТ, в связи с чем, требуют специального подхода к организации лечебного процесса. Существующая в настоящее время система организации специализированной помощи таким пациентам в большинстве крупных городов далека от совершенства, в сельских районах уровень еще ниже, отсутствуют преемственность в лечении и наблюдении больных, необходимые силы и средства. Для этого в Барнауле и Алтайском крае проведен ряд мероприятий по совершенствованию оказания помощи при ПСП.

Для оценки существующего уровня оказания помощи нами совместно с ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» была изучена структура инвалидности при ПТ в крае с 1996 по 1998 гг.

Таблица 1.

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов

с политравмой в Алтайском крае с 1996 по 1998 гг.

Группа инвалидности	1996 - 1998 гг. (признаны инвалидами 471 человек)	Всего
	Последствия травм ОДС	Последствия ЧМТ	Общее Заболевание
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	11	2,3	21	4,5	7	1,5	39	8,3
II	44	9,3	64	13,6	43	9,2	151	32,1
III	86	18,3	127	26,9	68	14,4	281	59,6
Итого	141	29,9	212	45,0	118	25,1	471	100

Как видно из табл. 1, наиболее часто причинами инвалидности являлись последствия ЧМТ - 45%, травмы ОДС - около 30%, общее заболевание - около 25%. Из повреждений ОДС наиболее часто (107 случаев - 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия ПСП.

Для исправления существующего положения предпринят ряд мер. В Алтайском крае с 2000 г. введена временная статистическая отчетность о количестве, структуре и летальности при ПТ на госпитальном этапе (Приказ №240 от 04 августа 2000 г.). Впервые в РФ, в отдельно взятом экономико-геграфическом регионе, с обозначенной территориальной структурой и известным числом жителей появилась возможность проведения статистического учета ПТ и ПСП. Число пациентов с ПТ, госпитализированных в стационары Алтайского края на протяжении последних 5 лет сохранялось на одном уровне с незначительными колебаниями. Например, в 2006 г., в ЛПУ Алтайского края доставлено 2722 пациента с ПТ (1784 - с сочетанными травмами, 835 - с множественными травмами ОДС, 103 - с комбинированными поражениями, 209 - с ПСП), при численности населения края 2642,6 тыс. человек имеется соотношение: один госпитализированный пострадавший с ПТ на 1000 населения. Ранее подобное соотношение нами замечено при изучении тяжелого травматизма в Барнауле, где на протяжении 15 лет, ежегодно, в стационары доставлялось около 600 пациентов с ПТ. Для оказания помощи данным пострадавшим на базе МУЗ «Городская больница №1» с 1988 г. функционирует городской специализированный центр лечения ПТ, создание которого позволило: обеспечить доставку всех пострадавших с ПТ в одно ЛПУ, осуществить необходимые лечебно-диагностические мероприятия в течение «золотого часа», собрать необходимое лечебно-диагностическое оборудование в одном стационаре, отслеживать динамику лечебного процесса и при необходимости, вводить соответствующие коррективы, выполнять достоверную статистическую отчетность, эффективно проводить организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения ПТ.

В процессе работы центра (ГЛ) при ПТ в МУЗ «Городская больница №1» снизилась с 34,3% в 1988 г. до 6,3 в 2006. По примеру Барнаула, была перестроена система оказания помощи пациентам с ПТ в двух наиболее крупных городах Алтайского края - Бийске и Рубцовске, численность населения которых более 150 тысяч жителей. Однако в городах с меньшей численностью и районах края из-за относительно небольшого числа пострадавших с ПТ указанная схема работы неприемлема. Для них была предложена другая схема, основанная на принципах медико-географического зонирования. В крае существует 7 медико-географических округов, в каждом из них развернуты межрайонные травматологические отделения (МРТО), укомплектованные всем необходимым для оказания специализированной помощи при ПТ. Тем не менее, доставить всех пострадавших с ПТ из округа в МРТО в течение «золотого часа» не возможно. Большинство из них попадает в хирургические отделения ближайщих ЦРБ, где, как правило, не созданы условия для оказания специализированной нейрохирургической и травматолого-ортопедической помощи.

Для обеспечения доступности специализированной помощи при ПТ решено использовать этапный принцип и единые алгоритмы действий врача при поступлении больных с ПТ. Был подготовлен приказ комитета по здравоохранению администрации Алтайского края №243 от 28.06.02г. «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», в котором обозначены структуры ответственные за организацию помощи в сельских районах с указанием четкого регламента действий специалистов. Установлена трехзвеньевая система оказания помощи. Первое звено - хирургическое отделение ЦРБ, второе - МРТО, третье - Краевой центр лечения ПТ, утвержденный этим же приказом на базе городского центра МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула. Пострадавшие с ПТ поступали с места происшествия в хирургические отделения ЦРБ, либо в МРТО. В дальнейшем все пациенты с наиболее тяжелыми повреждениями, открытыми и ПСП концентрировались в краевом центре ПТ, где существовала возможность оказания высоко специализированной помощи.

После введения в действие приказа №243, упорядочивания оказания специализированной помощи, применения этапного принципа лечения тяжелых ПТ и ПСП (хирургическое отделение ЦРБ МРТО межрайонной больницы краевой центр лечения ПТ) число пострадавших признанных инвалидами в течение первого года после травмы уменьшилось в 2 раза. Изменилась также структура инвалидности.

Таблица 2.

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов

с политравмой в Алтайском крае с 2004 по 2006 гг.

Группа инвалидности	2004 - 2006 гг. (признаны инвалидами 243 человек)	Всего
	Последствия травм ОДС	Последствия ЧМТ	Общее заболевание
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	3	1,2	12	4,9	6	2,5	21	8,6
II	16	6,6	48	19,8	32	13,1	96	39,5
III	23	9,5	56	23,0	47	19,4	126	51,9
Итого	42	17,3	116	47,7	85	35,0	243	100

Как видно из табл. 2, общее число пациентов впервые признанных инвалидами в 2004 - 2006 гг. уменьшилось в половину по сравнению с 1996 - 1998 гг. Кроме того, изменилась структура инвалидности. Инвалидность, связанная с последствиями повреждений ОДС при ПТ, снизилась более чем в три раза, со 141 случая в 1996 - 1998 гг. до 42 - в 2004 -2006 гг., в основном за счет снижения числа пациентов с ПСП, которые явились причиной инвалидности только в 19 случаях (45,2% от числа последствий травм ОДС). В результате принятых мер число инвалидов с последствиями ПСП при множественной и сочетанной травме снизилось на 30,7%. Причиной этого послужило то, что пострадавшие с указанными повреждениями стали концентрироваться в краевом центре лечения ПТ, где оказываются все виды специализированной помощи.

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ

Реанимационным этапом считался период времени с момента поступления больного до стабилизации его основных жизненных функций. Тактика лечения пострадавших на указанном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

1. Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на реанимационном этапе (I группа). Открытые переломы длинных костей конечностей являлись абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития осложнений. У 46 пациентов I группы имелось 117 открытых диафизарных переломов костей голени и бедра, из них I ст. тяжести (AO) - 24(20,5%), II - 76(65,0%), III - 17(14,5%).

При I ст. для иммобилизации переломов после ПХО в 10 случаях использовали гипсовую повязку, в 8 - скелетное вытяжение, в 6 - АНФ. Заживление раны первичным натяжением наступило во всех случаях.

При II ст. использовали гипсовую повязку и скелетное вытяжение - по 16 случаев, АНФ - 34 случая, диафиксацию спицами по методу Папа - 7, погружной остеосинтез стандартными пластинами - 3. Заживление раны первичным натяжением наступило в 58 случаях, вторичным - в 18, ишемические некрозы кожи отмечены - в 12, нагноения - в 6. Наиболее часто осложнения развивались при погружном остеосинтезе стандартными пластинами и диафиксации спицами, несколько реже - при применении гипсовой иммобилизации и скелетного вытяжения, реже всего при использовании АНФ. Различия в частоте осложнений при применении АНФ и других способов обездвиживания костных отломков после ПХО при II ст. открытых переломов статистически значимы (p<0,025).

При III ст. для иммобилизации отломков после ПХО в 3 случаях использовали гипсовую повязку, в 9 - АНФ. Заживление ран в области открытых переломов первичным натяжением произошло только у 2 пациентов, вторичным - у 10. У 4 - сформировался поврехностный краевой некроз кожи раны, у 3 - глубокий ишемический некроз мягких тканей, у 3 - произошло нагноение раны. Локальные гнойно-септические осложнения развились во всех случаях лечения гипсовой повязкой и в 7 случаях - после использования АНФ. Статистической значимости различий в частоте осложнений в зависимости от используемого способа иммобилизации отломков при III ст. открытого перелома не обнаружено (p>0,5).

Полученные результаты позволили прийти к следующим заключениям: частота локальных гнойно-септических осложнений зависела от тяжести открытого перелома; при I ст., когда повреждения мягких тканей были незначительные, способ иммобилизации отломков не играл существенной роли в характере заживления ран; использование чрескостного остеосинтеза АНФ при II ст. статистически значимо снижало частоту осложнений по сравнению с другими методами; при III ст., когда повреждения конечностей граничили с травматическими отрывами, зависимости частоты осложнений от используемого метода иммобилизации отломков не прослеживалось.

Учитывая это, на реанимационном этапе при открытых переломах I ст. можно использовать любой метод иммобилизации. При открытых переломах II ст., предпочтение отдавали первичному остеосинтезу АНФ, применение которого предупреждало развитие осложнений. При III ст. из существующих методов иммобилизации предпочтение также отдавали остеосинтезу АНФ. Так как только он оставался одним из немногих методов, который позволял надеяться на успех даже в самых «безнадежных» случаях.

Учитывая то, что основным методом остеосинтеза при открытых переломах во время реанимационного этапа являлся чрескостный АНФ, был разработан ряд технических приемов облегчающих его проведение у пациентов с ПСП. У пациентов с ПСП традиционная схема, включающая проведение в экстренном порядке ПХО и остеосинтеза перелома, с обязательной открытой и окончательной репозицией, часто оказывалась невыполнимой. В указанных случаях нами применялась методика управляемого этапного чрескостного остеосинтеза АНФ, заключающаяся в том, что процесс остеосинтеза разделялся на этапы. На первом, «противошоковом этапе», во время ПХО, в условиях острой кровопотери и травматического шока, монтировали АНФ по упрощенному варианту. На втором, «реконструктивном этапе», после стабилизации гемодинамики, при устойчивом общем состоянии больного, в ближайшие сутки - двое, проводили окончательную репозицию перелома и стабилизацию отломков в АНФ. Для этого нами выработан ряд оригинальных методик, позволяющих осуществить окончательную репозицию и фиксацию отломков.

В целях сокращения времени остеосинтеза на «противошоковом этапе» разработан способ подбора кольцевых опор АНФ у пострадавших с тяжелой травмой конечностей в зависимости от величины окружности поврежденного сегмента (рац. предложение №678/2000). Это позволило, исключить дополнительную травму поврежденных конечностей, а также более точно выбрать размер необходимых кольцевых опор.

Для облегчения проведения репозиции на «реконструктивном этапе» нами предложен ряд методик, позволяющих добиться удовлетворительного стояния отломков в АНФ при любых типах переломов. При устранении угловых деформаций часто отмечалось смещение базовых опор по отношению к сегменту конечности, вследствие чего они начинали давить на мягкие ткани. Для устранения этого осложнения разработан способ его профилактики (рац. предложение №680/2000). Для исключения прохода спиц, вызывающего смещение базовых опор, вначале в них проводили по одной спице с упорной площадкой в направлении навстречу репонирующим спицам, проводимым в промежуточных опорах для коррекции деформации. После чего их натягивали, а только затем начинали устранять деформацию спицами с упорными площадками, проведенными в промежуточных опорах.

Для репозиции оскольчатых ПСП, имеющих один большой клиновидный фрагмент и относительно небольшой контакт между основными отломками, мы разработали композицию АНФ, позволяющую добиться устойчивой фиксации промежуточного фрагмента к основным отломкам (рац. предложение №679/2000). С применением указанных методов было пролечено 36 открытых ПСП костей бедра и голени у пациентов I группы, что способствовало заживлению послеоперационной раны и позволяло в дальнейшем осуществить замену внешней фиксации на внутренний блокируемый остеосинтез.

На реанимационном этапе лечения умерло 6(13,0%) больных. Ни в одном случае ПСП не являлись непосредственной причиной гибели пострадавших, но они существенно влияли на общее состояние и осложняли уход, что было связано с увеличением кровопотери и развитием гипостатических осложнений (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и пр.), вследствие обездвиженности и вынужденного положения больных.

2. Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на реанимационном этапе (II группа). В отличие от открытых ПСП, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе. Всего во II гр. умерло 19(9,8%) пациентов, по сравнению с I гр. ГЛ снизилась на 3,2%. У пациентов II гр. на реанимационном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев применялись консервативные методы лечения ПСП. Мы не считали, что все имеющиеся переломы конечностей на реанимационном этапе должны быть непременно временно стабилизированы модулями АНФ. Временная фиксация при закрытых переломах гипсовыми повязками гораздо проще и легче переносилась больными, чем несколько громоздких АНФ. Тяжесть общего состояния у пациентов с ПСП требовали особого подхода и максимально осторожной, щадящей тактики лечения.

Следует заметить, что вопрос о сроках остеосинтеза закрытых переломов при ПТ в настоящее время до конца не решен. Нами проведен анализ результатов лечения пациентов во II группе в зависимости от сроков остеосинтеза. Выделены 3 подгруппы: А - пациенты с ранним остеосинтезом (n=31), Б - с ранним отсроченным (n=109), В - с поздним (n=19). Статистически значимых различий между подгруппами по основным параметрам не было (p>0,5). При анализе результатов выяснилось, что частота осложнений у пациентов при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе «основных переломов» статистически значимо ниже, чем при позднем остеосинтезе. С другой стороны, различий в частоте осложнений при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе мы не обнаружили. Учитывая это, мы отказались от проведения остеосинтеза в экстренном порядке при закрытых переломах.

3. Лечение на реанимационном этапе пациентов имеющих как открытые, так и закрытые полисегментарные переломы (III группа). При оказании помощи пациентам III гр. на реанимационном этапе совмещали оба подхода: оперативный в случае открытых переломов и консервативный - закрытых. Всего у пациентов III гр. было 173 диафизарных перелома нижних конечностей, из них открытых - 131, закрытых - 142. У пациентов с открытыми переломами при поступлении использовали тактику оказания экстренной хирургической помощи описанную при лечении пострадавших I гр. При лечении закрытых переломов в подавляющем большинстве случаев временно применялись консервативные методы.

В ряде случаев на реанимационном этапе применяли остеосинтез по экстренным показаниям для облегчения ухода и предупреждения возможных осложнений: у пациентов с переломами позвоночника и позвоночно-спинальной травмой, нестабильных повреждениях таза и некоторых других ситуациях (психомоторное возбуждение, опасность перфорации кожи отломком кости изнутри и др.).

Анализ госпитальной летальности пациентов с ПСП на реанимационном этапе показал, что ни в одном случае сами по себе указанные переломы не являлись непосредственной причиной смерти больных.

ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НА ПРОФИЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

1. Лечение пациентов с полисегментарными открытыми переломами на профильном клиническом этапе (I гр.). На профильном клиническом этапе осуществляли окончательный остеосинтез всех имеющихся переломов. Хирургическая тактика лечения пациентов с открытыми ПСП определялась характером течения послеоперационных ран. Если у пациента отмечалось заживление первичным натяжением, то использовали блокируемый остеосинтез, позволяющий больным самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, быть в большей мере независимыми от лечебного персонала. Замена АНФ на погружной остеосинтез гвоздями с блокированием позволяла быстрее активизировать пациентов, предупреждать развитие тяжелых контрактур смежных суставов, а также инфекционных осложнений в области чрескостных элементов. Если же у пациента имелись осложнения со стороны послеоперационных ран, то основным методом лечения оставался остеосинтез АНФ.

Однако использование АНФ в качестве основного метода требовало проведения длительных реабилитационных мероприятий, в результате чего общая продолжительность лечения была в два раза больше, чем при блокируемом остеосинтезе. Средние сроки стационарного лечения пациентов I группы (медиана и интерквартильный размах) составили 46 (от 23 до 69) суток.

2. Лечение пациентов с полисегментарными закрытыми переломами на профильном клиническом этапе (II гр.). В отличие от открытых ПСП, закрытые переломы в большинстве случаев не являлись показаниями к экстренному оперативному лечению на реанимационном этапе, поэтому большинство остеосинтезов у пациентов выполнены на профильном клиническом этапе. В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 6,7% остеосинтезов. В отсроченном порядке на профильном клиническом этапе - 93,3%. Средние сроки проведения остеосинтезов составили: медиана - 7 сут, интерквартильный размах - от 4 до 13 сут. Средние сроки лечения пациентов II гр. (медиана и интерквартильный размах) составили 26 (от 16 до 44) сут, что значительно ниже, чем у пациентов I гр.

3. Лечение на реанимационном этапе пациентов имеющих как открытые, так и закрытые полисегментарные переломы (III группа). При лечении пациентов III гр. на профильном клиническом этапе учитывали особенности ведения открытых переломов и показания к остеосинтезу закрытых. В экстренном порядке, в первые сутки после поступления, на реанимационном этапе проведено 22,1% остеосинтезов. В отсроченном порядке, на профильном клиническом этапе - 77,9%. Средние сроки проведения остеосинтезов составили: медиана - 6 сут, интерквартильный размах - от 2 до 13 сут. При сравнении III гр. с I и II гр., она занимает промежуточное положение, т.к. большинство остеосинтезов при закрытых переломах выполнено на профильном клиническом этапе, а при открытых - на реанимационном. Это же касается и средних сроков лечения в стационаре, которые составили (медиана и интерквартильный размах) - 35 (от 22 до 54) сут. Для того чтобы пациенты с ПСП имели возможность самостоятельно вставать с постели и активно передвигаться, требовалось выполнение следующих условий:

проведение остеосинтеза всех имеющихся переломов костей как нижних, так и верхних конечностей. Фиксаторы должны обеспечивать высокую прочность, стабильность и надежность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением опорной и динамической функций конечностей. Нижние конечности должны выдерживать вес тела при ходьбе, а верхние - давать возможность пациентам свободно пользоваться средствами дополнительной опоры. Это позволяло больным равномерно распределять нагрузку веса тела на разные сегменты и защитить имплантаты от разрушения;

движения в смежных суставах должны осуществляться в максимально возможном объеме, гипсовая иммобилизация и фиксация АНФ не подходят для лечения ПСП, т.к. препятствуют свободным движениям в суставах и быстро приводят к развитию контрактур;

пациенты после устойчивого остеосинтеза должны чувствовать себя комфортно, свободно лежать на спине, боку, сидеть в кровати и на стуле. В противном случае проведение занятий ЛФК им в тягость. Как показали наши наблюдения, пострадавшие, испытывающие стресс от невозможности свободно сидеть, лежать, справлять естественные надобности не могли эффективно заниматься ЛФК.

Указанным условиям в наибольшей мере отвечал блокируемый остеосинтез. Подробнее следует остановиться на принципиальных вопросах тактики оперативного лечения у пациентов с ПСП.

1. Определяющими моментами тактики лечения ПСП являлись общее состояние пострадавшего. Применение блокируемого остеосинтеза давало возможность оперировать на двух и больше сегментах конечностей.

2. Важным являлось определение приоритета операций. Это зависело от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одного из них влиял на проведение остеосинтеза другого.

3. Остеосинтезы нескольких сегментов объединяли. Вначале восстанавливали ту конечность, где переломы проще и их сращение происходило быстрее, за исключением случаев, когда в составе ПСП имелись внутрисуставные переломы и не вправленные вывихи.

4. Погружной остеосинтез закрытого перелома при наличии инфекционных осложнений со стороны открытого перелома другого сегмента выполняли только при отсутствии признаков обострения инфекции.

5. При лечении ПСП без смещения или с небольшим смещением отломков остеосинтез выполняли в обязательном порядке. Так как все преимущества оперативного лечения одного из переломов исчезали при консервативном лечении другого.

Возможности блокируемого остеосинтеза позволяли производить в один операционный день две и более операции. Это значительно облегчало физическое и моральное состояние пострадавших, позволяло стать им более самостоятельными, сокращало сроки постельного режима и экономические затраты на лечение. Последовательность одномоментных операций имело большое значение, при правильном ее выбре производство одной операции не мешало выполнению другой и не нарушало уже сделанного остеосинтеза.

Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза костей голени). Остеосинтез начинали с того сегмента, где не ожидалось технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома.

Ипсилатеральные переломы (диафизы бедра и диафизы костей голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы костей предплечья на одной стороне). При ипсилатеральных переломах на нижней конечности первым делали остеосинтез дистального сегмента. Так как без этого тракцией за дистальные отделы конечности устранить смещение на бедре не представлялось возможным. При ипсилатеральных переломах диафизов верхней конечности не требовавших больших усилий для репозиции и с учетом особенностей расположения лучевого нерва поступали наоборот.

Переломы трёх диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале выполняли остеосинтез переломов костей голени и бедра на одной стороне как это описано выше, затем остеосинтез перелома костей голени или бедра - на другой.

Переломы четырёх диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез проводили последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза большеберцовой кости по следующей схеме: правая голень - правое бедро, левая голень - левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более лёгким (многооскольчатый перелом).

Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале выполняли блокируемый остеосинтез бедра, затем устраняли диастаз между лонными костями и осуществляли остеосинтез пластинами или с помощью АНФ.

Перелом или переломо-вывих головки бедра с перелом диафиза бедра на этой же стороне. Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Затем разрез над вертелом расширяли, выделяли головку бедра, верхний и задний края вертлужной впадины. Вывих бедра вправляли, репонировали отломки вертлужной впадины и синтезировали.

...