1

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПЫРЬЕВ Андрей Николаевич

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор КРАШУТСКИЙ Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор БУСЛЕНКО Нина Степановна

доктор медицинских наук, профессор ФИСУН Александр Яковлевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_27_» _____мая_______ 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_____» ________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР активированное время рекальцификации

АДФ аденозин-5-1-дифосфат

АИК аппарат искусственного кровообращения

АКТ антикоагулянтная терапия

АКШ аортокоронарное шунтирование

АП антиплазмины

АТIII антитромбин III

АФИ антиплазмино-фибринолитический индекс

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВТК ветвь тупого края

ГВ гепариновое время

ДВ диагональная ветвь

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ИАГ индекс адекватности гепаринотерапии

ИАП ингибитор активации плазминогена

ИАФТ индекс адекватности фибринолитической терапии

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная ангиопластика

КДО конечный диастолический объем

КИЕ калликреин-инактивирующая единица

ККС калликреин-кининовая система

КП калликреин плазмы

КПО коэффициент плазминообразования

КС коронарное стентирование

КСО конечный систолический объем

КТО коэффициент тромбоопасности

КШ коронарное шунтирование

КФК креатинфосфокиназа

КФК-МВ сердечная (МВ-фракция) креатинфосфокиназы

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

МКА маммарно-коронарный анастомоз

НК недостаточность кровообращения

НМГ низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НФГ нефракционированный гепарин

НТГ нитроглицерин

ОА огибающая артерия

ОВ огибающая ветвь

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОКС острый коронарный синдром

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения

П плазмин

ПГ плазминоген

ПКП прекалликреин плазмы

ПТИ протромбиновый индекс

РКМФ растворимые комплексы мономеров фибрина/фибриногена

СГ система гемостаза

СЗП свежезамороженная плазма

СК стрептокиназа

ССН стабильная стенокардия напряжения

СФХ система фактора Хагемана

ТБК тромбоконцентрат

ТВ тромбиновое время

ТГО тромбогеморрагические осложнения

ТГС тромбогеморрагический синдром

ТЛТ тромболитическая терапия

ТрИЕ трипсин-инактивирующая единица

у.е. условная единица

УО ударный объем

ФА фибринолитическая активность

ФВ фракция выброса

ФГ фибриноген

ФК функциональный класс

фXIII фибриназа, фибринстабилизирующий фактор

ХС холестерин

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКА чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика

ЭАКК эпсилонаминокапроновая кислота

ЭКГ электрокардиография

Эр. масса эритроцитарная масса

ЭТ этаноловый тест

ЭхоКГ эхокардиография

АСС American College of Cardiology (Американский Кардиологический

Колледж)

ACT activated clotting time (активированное время свертывания)

AHA American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)

GP IIb/IIIa гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Тромбогеморрагические осложнения при хирургических и терапевтических методах лечения ишемической болезни сердца (ИБС) представляют серьезную проблему кардиологии. Даже в крупных давно практикующих кардиохирургических клиниках применение ИК в 3-5% случаев связано с риском развития послеоперационного кровотечения, что увеличивает летальность [Бокерия Л.А. и др., 2004; Hall T., 2001]. Смертность при плановой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в большинстве учреждений составляет 1-4% [Авалиани В.М. и др., 2005; Солтоски П.Р., 2005; Eagle K. et al., 2004; Kovacevic P. еt al., 1997; Quaini E. et al., 1995], а при остром коронарном синдроме (ОКС) значительно увеличивается. При нестабильной стенокардии госпитальная летальность после коронарного шунтирования достигает 4,6%, а при инфаркте миокарда (ИМ) - 11,8% [Ганюков В.И., Протопопов А.В., 2005]. Кровотечения и периоперационный ИМ при МКА и АКШ могут развиваться у 5-10% больных [Михеев А.А., 2004; Eagle K. et al., 2004; Quaini E. et al., 1995]. Коронарная ангиопластика все чаще применяется при неэффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [Gerchlick A. et al., 2005]. Вместе с тем продолжает сохраняться опасность внезапной окклюзии или перфорации коронарных артерий при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) [Батыралиев Т.А. и др., 2004; Вурал А. и др., 2006]. Частота перипроцедурного ИМ варьирует от 0,4 до 4,9% (ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, 2006). При консервативном лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) терапия антикоагулянтами может приводить к геморрагическим осложнениям у 10-20% больных [Wagner H. et al., 1986], а выраженные кровотечения при тромболитической терапии (ТЛТ) наблюдаются в 0,3-10% случаев, в том числе кровоизлияния в мозг у 0,2-0,8% больных [Джанашия П.Х. и др., 2006; Эдейр О.В., 2004]. Гемостазиологические критерии прогноза, ранней дифференциальной диагностики и контроля лечения нестабильной стенокардии (НС), острого инфаркта миокарда, кровотечений, ДВС-синдрома и летального исхода при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике (КА) и коронарном шунтировании окончательно не установлены, что и послужило побудительным мотивом для настоящего исследования.

Цель работы: дать гемостазиологическую характеристику, установить предикторы и на этой основе совершенствовать диагностику, прогноз и коррекцию нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях (ТГО) консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей системы гемостаза при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями. ишемический сердце гемостаз шунтирование

2. Определить предикторы, степень тяжести и исходы острого инфаркта миокарда, кровотечений и ДВС-синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с учетом состояния системы гемостаза и адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий.

3. Установить гемостазиологические критерии ранней диагностики и прогноза тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом.

4. Обосновать методологию прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Научная новизна

1. Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений системы гемостаза в развитии острого инфаркта миокарда, ДВС-синдрома и геморрагических осложнений при консервативном и хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

2. Определены гемостазиологические предикторы и критерии острого инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией при коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии, а также у больных стабильной стенокардией при коронарном шунтировании.

3. Получены дифференциально-диагностические критерии периоперационного инфаркта миокарда с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений.

4. Выявлены прогностические критерии геморрагических осложнений тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда.

5. Установлены критерии прогноза и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений и кровотечений из стернотомной раны при коронарном шунтировании.

6. Разработаны подходы к диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Практическая значимость

Мониторинг показателей системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца позволяет осуществлять контроль адекватности антитромботических мероприятий, прогноз и раннюю диагностику тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

Установленные предикторы и гемостазиологические критерии острого инфаркта миокарда при коронарном шунтировании, коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии способствуют оптимизации его прогнозирования, профилактики и лечения.

Разработанные критерии прогноза и ранней диагностики кровотечений из операционной раны после коронарного шунтирования способствуют своевременному выполнению рестернотомии и эффективности гемостатических мероприятий.

Предложенные критерии прогноза и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений после коронарного шунтирования позволяют улучшить их профилактику и лечение.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», ФГУ «Клиническая больница № 119» Федерального медико-биологического агентства России, 5 ЦВКГ ВВС МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН МО РФ, Одинцовской районной больницы № 2, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и хирургии ГИУВ МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (1998, 2007); Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии (1995); научной конференции, посвященной 50-летию институтата хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, «Актуальные проблемы хирургии» (1995); XXVI научной конференции 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ «Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале» (1995); научно-практической конференции ЦВКС «Архангельское» «Вопросы реабилитации в кардиологии» (1995); Всероссийской научной конференции «Неотложная кардиология: достижения и перспективы» (1996); научной конференции 7 ЦНИАГ «Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы» (1996); XVIII научно-практической конференции врачей ЗабВО (1996); научной конференции, посвященной 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (1998); Московском городском научном обществе терапевтов (1998); Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (1999); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (1999); Пятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1999); V Всероссийской конференции гемостазиологов «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (2000); научной конференции ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ «Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы» (2003); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (2004); Международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 работ, из них 15 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований (описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 950 источников (400 отечественных и 550 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 146 таблицами, 104 рисунками и 12 клиническими примерами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения у больных ИБС наблюдаются нарушения системы гемостаза преимущественно в форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, исходы, стадия и степень выраженности которого находятся в зависимости от характера и степени инвазивности медицинского вмешательства, а также адекватности антитромботических или гемостатических мероприятий.

При коронарном шунтировании у больных стабильной стенокардией нефатальный инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром, фатальный инфаркт миокарда и гастродуоденальные кровотечения - на фоне подострого ДВС-синдрома, летальный исход при остром инфаркте миокарда, гастродуоденальных кровотечениях и у Ѕ пациентов с кровотечениями из стернотомной раны наступает на фоне острого ДВС-синдрома.

При коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии у больных нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром. Основной причиной является недостаточный уровень гепаринизации.

При тромболитической терапии острого инфаркта миокарда геморрагические осложнения развиваются вследствие снижения антиплазминового потенциала крови в исходном до лечения состоянии.

Контроль адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий у больных ишемической болезнью сердца целесообразно осуществлять при поступлении (исходное состояние), в 1-3-и, 7,14-е сутки лечения, а при КШ - и в конце ИК. Наиболее информативными гематологическими показателями являются гемоглобин, тромбоциты, ПТИ, АЧТВ, ФГ, фXIII, ATIII, коэффициент тромбоопасности (КТО) и индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» нами изучено в динамике (при поступлении, в 1-3-и, 7, 14-е сутки лечения) состояние системы гемостаза у 359 больных ИБС с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями консервативного и хирургического лечения. Клинические формы, количество и структура обследованных больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура обследованных больных ИБС

Группы больных	Число больных	Возраст, лет
Хирургическое лечение
А. Коронарное шунтирование (КШ)
Стабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после КШ (контрольная группа)	60	38-68 (51,10,9)
Острый инфаркт миокарда после КШ В том числе с летальным исходом	40 25	27-64 (51,81,28) 27-63 (51,82,16)
Кровотечения после КШ В том числе с летальным исходом	30 14	33-74 (55,41,81) 48-74 (57,72,09)
Итого больных ИБС, которым выполнено КШ	130
Б. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после ЧКВ (контрольная группа)	40	39-73 (53,61,3)
Острый инфаркт миокарда после ЧКВ В том числе с летальным исходом	17 5	37-70 (49,92,55) 45-70 (605,3)
Итого больных ИБС, которым выполнено ЧКВ	57
Консервативное лечение
А. Антикоагулянтная терапия (АКТ)
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после АКТ (контрольная группа)	60	39-80 (63,71,25)
Острый инфаркт миокарда у больных НС, получав- ших АКТ	34	45-74 (61,81,45)
Летальный исход у больных НС, получавших АКТ	16	60-81 (70,41,79)
Итого больных ИБС, получавших АКТ	110
Б. Тромболитическая терапия (ТЛТ)
Острый инфаркт миокарда с благоприятным течением заболевания после ТЛТ (контрольная группа)	30	40-80 (611,78)
Геморрагические осложнения ТЛТ у больных ОИМ	18	49-83 (69,12,26)
Летальный исход у больных ОИМ, получавших ТЛТ	14	55-80 (701,88)
Итого больных ИБС, получавших ТЛТ	62
Всего больных ИБС, получавших консервативное и хирургическое лечение	359

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливали по терминологии и диагностическим критериям общепринятой классификации ИБС, разработанной и утвержденной Ученым советом ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ. Клинические характеристики больных стабильной стенокардией напряжения определены на основании Канадской функциональной классификации стенокардии 1976 г., острого коронарного синдрома - на основании Рекомендаций Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа (2002, 2004).

Больным проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы «Technicon» (США) и «SPECTRUM» фирмы «ABBOT» (США) (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, сахар, холестерин, общий белок, ионы калия и натрия), осмолярность крови, фенотипирование дислипопротеидемий, КОС, газы крови, коагулограмма.

Инструментальные методы исследования включали исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку (1973) на аппарате «Bioset 8000-01» (Германия), нагрузочные тесты - на велоэргометре (Ergoffit-777, США) или тредмиле (Technogim Run-X-T, Италия), а при невозможности выполнения их по тем или иным причинам - суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ROSIN, США), двухмерная эхокардиография камер сердца и крупных магистральных сосудов на ультразвуковой системе «ASPEN» (фирма «Acuson», США), рентгенография органов грудной клетки в целях идентификации кальциноза стенок коронарных артерий и оценки камер сердца и состояние малого круга кровообращения (особенно в группе пациентов, в разное время перенесших ОИМ).

Пациентам с предположительным или установленным диагнозом ИБС проводилось тщательное клиническое и ангиографическое исследование. Отбор на коронарографическое исследование осуществлялся на основании «Рекомендаций по лечению хронической стабильной стенокардии» Рабочей группы Американского колледжа кардиологии/Американской сердечной ассоциации (АСС/АНА) (1999). Для уточнения диагноза и определения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного артериального русла, а также для определения состояния миокарда левого желудочка по общепринятой методике Джадкинса чресбедренным доступом катетерами фирм URCI, CORDIS, ACS (США) и COOK (Дания) (Рабкин И.Х. и др., 1987) проводили коронарографию на ангиографическких установках «Advantx DLX» фирмы GE (США) или «Angioscop D33» с приставкой «Digitron 3V» фирмы «Siemens» (Германия). Для определения функции левого желудочка сердца проводили вентрикулографию в стандартных проекциях. Во время исследования и вмешательства всем больным выполняли ЭКГ-мониторирование, манометрию и постоянный мониторинг давления в аорте или в полости левого желудочка.

Для оценки состояния кардиомиоцитов и миокардиальной микроциркуляции проводили перфузионную сцинтиграфию миокарда с Таллием-201 или Тс-99м-Технетрилом на гамма-камере Starcam 4000i фирмы «General Electric» (США) с определением параметров центральной гемодинамики и фракции выброса правого и левого желудочков сердца по первому прохождению радиоиндикатора или перфузионную томосцинтиграфию миокарда с Тс-99м-Технетрилом, синхронизированную с ЭКГ на гамма-камере E.cam фирмы «Siemens» (США) по программам 3D и 4D-MSPECT Массачусетского университета (США).

Определялись показатели липидов в плазме крови: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Исследование проводилось на биохимическом анализаторе «Abbot» с использованием биохимического набора «Spectrum», США.

Исследование показателей системы гемостаза проводилось в соответствии с «Инструкцией по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования» (1986), методическими рекомендациями МЗ СССР «Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза» (1987) и учебно-методическим пособием ГИУВ МО РФ (1997). Определяли протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальцификации (АВР) (каолиновое время), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), фибринстабилизирующий фактор (фХШ) (фибриназа), тромбиновое (ТВ) и гепариновое время (ГВ), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) с помощью этанолового (ЭТ) и протамин-сульфатного (ПСТ) тестов, активность антитромбина III (АТIII), количество и агрегационную способность тромбоцитов (АТ) при стимуляции АДФ, ристомицином и коллагеном, фибринолитическую активность (ФА) плазмы крови методом лизиса эуглобулинов, свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ), ингибитор активации плазминогена (ИАП), антиплазмины (АП), калликреин (КП) и прекалликреин (ПКП) плазмы. Для интегральной оценки системы гемостаза и контроля адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий рассчитывали ряд индексов и коэффициентов по В.В.Крашутскому (1991, 1998): антиплазмино-фибринолитический индекс (АФИ): (АП:ФА)х0,85 (в норме 1,00,09 у.е.); коэффициент тромбоопасности (КТО): (фХШ:АТШ)х1,778 (в норме 1,00,07 у.е.); индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ): (АЧТВ:ПТИ)х2 (в норме 1,00,05 у.е., на фоне АКТ оптимально 1,5-2,5 у.е., приемлемо, особенно в раннем послеоперационном периоде, - 1,2-1,8 у.е.); индекс адекватности фибринолитической терапии (ИАФТ): (АТШ:ПГ)х2,72 (в норме 1,00,05 у.е., оптимально 15-25 у.е. на фоне ТЛТ, 5-10 у.е. - в конце 1-х суток ТЛТ). Для расчета в формулах проставляют: ПГ - в мг/мин.л; АТIII, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в с; ФА - в мин. Формы и стадии ДВС-синдрома устанавливали по З.С.Баркагану (1988) с учетом гемостазиологических критериев по В.В.Крашутскому (1998).

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия теста Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях коронарного шунтирования

Исследовали в динамике состояние системы гемостаза у 60 больных ИБС с благоприятным течением заболевания после коронарного шунтирования. Установлено, что в конце ИК и в течение 2-х суток после КШ отмечаются умеренные признаки хронометрической и структурной гипокоагуляции. На 3-и сутки намечается тенденция к активации свертывания крови с максимальной активностью к 7-14-м суткам после КШ, сбалансированная адекватным повышением активности основного антикоагулянта ATIII (рис. 1).



Рис. 1 Динамика АВР, АЧТВ, фXIII и ATIII у больных ИБС с благоприятным течением заболевания после коронарного шунтирования

Нами изучено в динамике состояние системы гемостаза у 40 больных стабильной стенокардией, у которых в раннем послеоперационном периоде после КШ развился острый инфаркт миокарда. В 25 случаях наступил летальный исход. В 22 случаях, почти у 9/10 пациентов, причиной ИМ был тромбоз шунтов. В связи с тем, что на аутопсии у 10 пациентов, умерших после КШ от трансмурального ИМ, обнаружены геморрагические проявления (пятнистые, точечные или мелкоочаговые кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, клетчатке средостения, малом сальнике, области поджелудочной железы, в слизистых оболочках желудка, кишечника, мочевого пузыря, под плеврой, по слизистым трахеи и бронхов, под эндокардом, в чашечках почек), больные были распределены на две группы. В 1-ю группу вошли 15 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, во 2-ю группу - 10 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями.

В 1-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 10 пациентов, у 5 - на следующий день после операции, в среднем - на 1,30,12 сутки после КШ. Летальный исход наступил в среднем на 1,90,4 сутки. Причиной ИМ в 14 случаях был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечается уменьшение количества тромбоцитов на фоне потребления АТIII, плазминогена, повышен КТО. Все эти сдвиги соответствуют подострому ДВС-синдрому. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ, в среднем, в 1,7 раза больше, фXIII - в 2,9 раза больше, ATIII - в 1,5 раза меньше, КТО - в 4,4 раза больше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных с фатальным ИМ без геморрагических проявлений являются: АВР>55 с, АЧТВ>45 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII>70 c, ATIII>40%, КТО>2,0 у.е. (рис. 2), ФА>200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, гемоглобин >90 г/л, ПТИ, ИАГ и ИАФТ в пределах нормы.

Рис. 2 Коэффициент тромбоопасности в конце ИК при фатальном ИМ

Во 2-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 5 пациентов, у 5 - на следующий день после операции, в среднем - на 1,50,17 сутки. Летальный исход наступил в среднем на 4,10,98 сутки. В 8 случаях причиной ИМ был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечаются умеренно выраженная хронометрическая гипокоагуляция в плазменном (снижение ПТИ, увеличение АВР, ИАГ) и тромбоцитарном (уменьшение количества тромбоцитов) звеньях системы гемостаза на фоне повышения фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ФА), потребления фXIII, АТIII, плазминогена. Все эти сдвиги соответствуют пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ в 2 раза больше, фXIII - в 2,3 раза больше, ATIII - в 2,3 раза меньше, КТО - в 5,3 раза больше, ИАФТ - в 2,7 раза меньше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>3,5 г/л, фXIII<70 c, ATIII<40% (рис. 3), КТО>3,0 у.е., ФА<200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ<1,0 у.е., гемоглобин <90 г/л, ПТИ в пределах нормы.

Выявлены ранние дифференциально-диагностические критерии фатального ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений. У больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями в конце ИК концентрация гемоглобина была на 14-16 г/л меньше, в 1,25 раза была меньше активность фXIII, в 1,5 раза меньше активность ATIII и в 1,7 раза выше фибринолитическая активность (в 1,7 раза быстрее растворился эуглобулиновый сгусток) (рис. 4), нежели у больных фатальным ИМ без геморрагических проявлений.

Таким образом, ранними дифференциально-диагностическими критериями фатального ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений в конце ИК являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических проявлений: гемоглобин >90 г/л; фXIII>70 с; ATIII>40%; ФА>200 мин; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: гемоглобин <90 г/л; фXIII<70 с; ATIII<40%; ФА<200 мин (рис.3, 4).

Рис. 3 Активность фXIII и ATIII в конце ИК при фатальном ИМ

Накануне летального исхода у больных ИМ без геморрагических проявлений (1-2-е, в среднем 1,90,4 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как I стадию острого ДВС-синдрома с проявлениями парциальной коагулопатии потребления факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XIII). Характерными показателями системы гемостаза являются: ПТИ<85%, АВР>70 с, АЧТВ>50 с, ФГ<2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ>100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ в пределах нормы, тромбоциты <50х10⁹/л.

Рис. 4 Фибринолитическая активность - время лизиса эуглобулинового сгустка - в конце ИК при фатальном ИМ

Накануне летального исхода у больных ИМ с геморрагическими осложнениями (3-и-5-е, в среднем 4,11,0 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как пограничное между I и II стадиями острого ДВС-синдрома с частичной коагулопатией потребления факторов свертывания (I, XIII) и фибринолиза (ПГ). Характерными показателями системы гемостаза являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ<100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ>1,0 у.е., ПТИ в пределах нормы, тромбоциты <50х10⁹/л.

На наш взгляд, достоверно более выраженная активация свертывания крови и ферментативного фибринолиза обусловлена большей продолжительностью активации системы гемостаза у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, летальный исход у которых наступил в среднем на 2 сут позже, чем у больных ИМ без геморрагических проявлений. Дифференциально-диагностическими критериями периоперационного ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений накануне летального исхода являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических осложнений: ФГ<2,5 г/л, ПГ>100 мг/мин.л; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: ФГ>2,5 г/л, ПГ<100 мг/мин.л (рис. 5).

Рис. 5 Концентрация плазминогена при фатальном ИМ накануне летального исхода

Установлено, что накануне нефатального ИМ, в сравнении с группой больных без осложнений КШ, в конце ИК, на 2-е, 3-и сутки после операции наблюдается менее выраженная хронометрическая гипокоагуляция вследствие недостаточной гепаринизации (рис. 6). Характерными показателями системы гемостаза накануне развития нефатального ИМ являются: АВР<60 с, АЧТВ<45 с, ФГ>3 г/л, фXIII>70 c, КТО>1.5 у.е., ПГ>200 мг/мин.л, ИАГ<1,0 у.е., ПТИ и ИАФТ в пределах нормы, эритроциты >3х10¹²/л, гемоглобин > 100 г/л, гематокрит >0,3 л/л, тромбоциты > 140х10⁹/л. Патогенез ИМ при КШ представлен на схеме рис. 7.

Рис. 6 Индекс адекватности гепаринотерапии накануне нефатального ИМ после КШ

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7 Патогенез острого инфаркта миокарда при коронарном шунтировании

В 1-е сутки нефатального ИМ после КШ наблюдается значительно выраженная активация свертывания крови в плазменном звене системы гемостаза (повышение активности фXIII, РКМФ по данным ЭТ, повышение КТО в 3 раза выше исходного до операции уровня) со значительным потреблением основного антикоагулянта ATIII (в 2 раза ниже исходного уровня). По уровню значительно выраженной активации свертывания крови в 1-е сутки нефатального ИМ состояние системы гемостаза можно рассматривать как подострый ДВС-синдром.

В раннем послеоперационном периоде факторы риска ИМ сохраняются: 1) в крови продолжают циркулировать продукты активации свертывания крови и фибринолиза - РКМФ, ПДФ; 2) как следствие интраоперационной активации свертывания сохраняется потребление ATIII; 3) остаточные явления интраоперационной кровопотери, сердечно-сосудистой недостаточности, ишемии миокарда, других органов и тканей; 4) усиление репаративных процессов - ускоренный синтез фибриногена, других факторов свертывания. При неадекватной гепаринотерапии создаются условия для коронарного тромбоза. Поэтому антикоагулянтная защита миокарда должна проводиться и в раннем послеоперационном периоде.

Изучены 30 историй болезни больных ИБС, у которых во время операции или в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования развились геморрагические осложнения. В 10 случаях это были желудочно-кишечные кровотечения, в 20 - кровотечения из стернотомной раны. В 14 случаях наступил летальный исход: в 4 случаях при желудочно-кишечном кровотечении, в 10 - при кровотечении из послеоперационной раны.

У 10 больных ИБС, у которых после КШ развилось гастродуоденальное кровотечение, на 3-и сутки после операции (ближайшая контрольная точка исследования системы гемостаза до развития гастродуоденального кровотечения), по сравнению с предоперационным состоянием, происходит значительная активация свертывающей системы крови в форме подострого ДВС-синдрома с повышенной генерацией тромбина, РКМФ по данным ЭТ (увеличение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 4 раза), увеличение активности фXIII в 3,5 раза, потребление ATIII в 1,5 раза, повышение ФГ в 1,9 раза, увеличение коэффициента тромбоопасности в среднем в 4,9 раза. Время лизиса эуглобулинов увеличивается в 1,6 раза. Более чем у 2/3 пациентов отмечается повышение концентрации фибриногена в плазме крови >4,5 г/л.

На фоне развернутой картины желудочно-кишечного кровотечения кровопотеря соответствует пограничному состоянию между средней и тяжелой степенью, активация свертывания крови - пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. Характерными являются следующие изменения показателей основных гематологических показателей и системы гемостаза: ПТИ<85%, ATIII<55%, КТО>4 у.е., ФА (время лизиса эуглобулинов) >300 мин, ИАГ>1,0 у.е., эритроциты <3х10¹²/л, гемоглобин < 100 г/л (рис. 8, 9).

Рис. 8 Концентрация гемоглобина и активность ATIII на фоне гастродуоденального кровотечения после коронарного шунтирования

При патологоанатомическом исследовании 4 пациентов, умерших на фоне гастродуоденальных кровотечений, характерными были признаки постгеморрагической анемии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные кровоизлияния в области поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, других внутренних органов, измененная кровь в желудке. В одном случае, наряду с желудочно-кишечным кровотечением, имел место мезентериальный тромбоз, в двух - трансмуральный инфаркт миокарда, что укладывается в картину тромбогеморрагического синдрома (ТГС) по терминологии М.С.Мачабели (1970) - II стадии острого ДВС-синдрома. Все это согласуется с мнением В.Г.Вербицкого (1999) и А.И.Воробьева и соавт. (2001), что острая кровопотеря характеризуется многокомпонентными изменениями системы гемостаза. При этом различные варианты гиперкоагуляционного синдрома переходят либо в локальный тромбоз, либо в развитие острого ДВС-синдрома [Воробьев А.И. и др., 2001]. Запускается новый каскад активации свертывающей системы крови и фибринолиза, который при неэффективности гемостатических мероприятий приводит к коагулопатии потребления и переходу из гиперкоагуляционной в гипокоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома.

Рис. 9 Содержание эритроцитов и коэффициент тромбоопасности на фоне гастродуоденального кровотечения после КШ

Ведущими принципами терапии острого ДВС-синдрома, по нашим данным, являются: в гиперкоагуляционной стадии - блокада активации свертывания крови, в гипокоагуляционной стадии - блокада активации системы фибринолиза и заместительная терапия потребившихся ингибиторов и факторов свертывания, при геморрагических осложнениях - гемостатическая терапия. Патогенез и основные терапевтические мероприятия при остром ДВС-синдроме представлены на схеме рис. 10.

Изучены в динамике показатели системы гемостаза у 10 больных ИБС, у которых после КШ развилось нефатальное кровотечение из стернотомной раны. В начале нефатальных кровотечений из операционной раны (конец ИК) отмечаются умеренно выраженная хронометрическая гипокоагуляция (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ, ИАГ), уменьшение более чем в 2 раза коэффициента тромбоопасности, снижение количества тромбоцитов и эритроцитов, гематокрита и гемоглобина, потребление плазминогена. Кровопотеря соответствует легкой или средней степени.

Изучены в динамике показатели системы гемостаза у 10 больных ИБС, у которых фатальное кровотечение из стернотомной раны развилось в среднем на 1,60,4 сутки после операции. В конце ИК у больных ИБС с массивными кровотечениями из стернотомной раны, как правило, отмечается резко выраженная хронометрическая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) и структурная (уменьшение ФГ, фXIII) гипокоагуляция, уменьшение в 3 раза КТО, «повышение» активности ATIII обусловлено блокадой фибриногена продуктами его деградации (ПДФ) вследствие активации фибринолиза. Отмечаются резко выраженная анемия, тромбоцитопения. Кровопотеря соответствует тяжелой степени. Летальный исход наступил в 1-2-е (1,50,17) сутки от начала кровотечения, в среднем на 1,90,4 сутки после КШ.

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 10 Патогенез и принципы терапии ДВС-синдрома при коронарном шунтировании

При патологоанатомическом исследовании 9 пациентов, наряду с признаками массивного кровотечения у всех умерших (наличие жидкой крови и свертков в средостении, плевральных полостях, полостях сердца, перикарде) более чем в Ѕ случаев (в 5 вскрытиях из 9) наблюдались также морфологические признаки острого ДВС-синдрома (фибриновые микротромбы в сосудах легких и головного мозга, агрегаты эритроцитов и их гемолиз в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов, многочисленные кровоизлияния под плевру, в жировую клетчатку средостения, в паранефральной клетчатке, в слизистых оболочках мочевого пузыря, почечных лоханок, эрозивно-геморрагический гастрит), что согласуется с показателями коагулограммы накануне летального исхода. Таким образом, массивные кровотечения из операционной раны после КШ с кровопотерей тяжелой степени в Ѕ случаев приводят к развитию острого ДВС-синдрома.

Существенный интерес представляют определение интраоперационных факторов риска, ранний прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны при коронарном шунтировании. У больных ИБС с фатальным кровотечением из стернотомной раны в 1,5 раза было больше время ИК и в 1,5 раза больше время пережатия аорты, нежели у больных ИБС с нефатальными кровотечениями из операционной раны (рис. 11).

Рис. 11 Время ИК и время пережатия аорты при фатальных и нефатальных кровотечениях из стернотомной раны

Прогностическими и ранними дифференциально-диагностическими критериями фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны в конце ИК являются: в начале нефатальных кровотечений из операционной раны - эритроциты >2.5х10¹²/л, гемоглобин >75 г/л, гематокрит >0,25 л/л, АВР <80 с, ФГ >1,5 г/л, ФА > 200 мин, тогда как в начале фатальных кровотечений из стернотомной раны - эритроциты <2.5х10¹²/л, гемоглобин <75 г/л, гематокрит <0,25 л/л, АВР >80 с, ФГ <1,5 г/л, ФА <200 мин (рис. 12).

Рис. 12 Эритроциты и фибриноген в начале кровотечений из операционной раны (конец ИК)

На фоне развернутой картины массивного кровотечения из стернотомной раны с летальным исходом, по сравнению с нефатальным кровотечением из стернотомной раны, содержание эритроцитов меньше в 1,7 раза, гемоглобина - в 1,85, гематокрит - в 1,8, ПТИ - в 2,1, АВР больше в 1,9 раза (рис. 13), АЧТВ - в 3 раза больше, ФГ - в 3,8 раза меньше, фXIII - в 2 раза меньше, ATIII - в 4,2 раза больше, КТО - в 8,8 раза меньше, количество тромбоцитов - в 1,8 раза меньше, время лизиса эуглобулинов (ФА) - в 1,6 раза меньше, ПГ - в 4,6 раза меньше, ИАГ - в 6,6 раза больше, ИАФТ - в 19,5 раз больше, чем на фоне развернутой картины нефатальных кровотечений из стернотомной раны.

Прогностически неблагоприятными показателями для летального исхода при массивных кровотечениях из операционной раны в 1-2-е сутки после КШ являются: количество эритроцитов <2х10¹²/л, тромбоцитов <50х10⁹/л, содержание гемоглобина <60 г/л, гематокрит <0,2 л/л, АВР >100 с, ATIII>150%, ФГ <1 г/л, ФА <200 мин, ПГ<50 мг/мин.л, ИАФТ>20 у.е.

Рис. 13 Гемоглобин, тромбоциты и активированное время рекальцификации на фоне развернутой картины кровотечения из стернотомной раны (1-е сутки после КШ)

Сравнительная характеристика гемотрансфузионной терапии в 1-е-3-и сутки после коронарного шунтирования представлена в табл. 2, из которой следует, что как у пациентов с благоприятным течением заболевания после КШ, так и у больных с развитием нефатального ИМ, фатального ИМ без геморрагических осложнений, нефатального кровотечения в рану и гастродуоденального кровотечения количество переливаемой свежезамороженной плазмы и эритромассы в 1-е сутки после операции существенно не различалось и в совокупности колебалось в пределах 1,5 л. У больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, у которых острая кровопотеря отвечала критериям средней или тяжелой степени, количество перелитой СЗП и эритромассы было в 2 раза больше, чем у пациентов с кровопотерей легкой или средней степени, и составило в среднем 3,25 л в 1-е сутки после операции. Однако на 2-е сутки после КШ интенсивность гемотрансфузий уменьшилась и достоверно не отличалась от группы больных с благоприятным течением послеоперационного периода. В 1-е-3-и сутки гастродуоденального кровотечения (7-8-е сутки после КШ) с острой кровопотерей средней или тяжелой степени количество переливаемых препаратов крови не отличалось от контрольной группы больных с благоприятным течением заболевания после КШ. В группе больных с фатальным кровотечением из стернотомной раны, острая кровопотеря у которых отвечала критериям тяжелой степени, в 1-е и 2-е сутки после операции количество переливаемых препаратов крови также было недостаточно и достоверно не отличалось от группы больных с благоприятным течением заболевания после КШ. Таким образом, трансфузионная терапия основными препаратами крови, особенно СЗП, при острой кровопотере средней или тяжелой степени у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, при фатальных кровотечениях из операционной раны и гастродуоденальных кровотечениях была недостаточно адекватна.

Нарушения системы гемостаза при массивном кровотечении после КШ и основные пути их коррекции представлены на схеме рис. 14.

Таблица 2

Заместительная терапия основными препаратами крови в 1-е-3-и сутки после коронарного шунтирования при благоприятном течении заболевания и тромбогеморрагических осложнениях

Препараты крови	Благоприятное течение заболевания после КШ (кровопотеря легкой степени)	Нефатальный ИМ после КШ (кровопотеря легкой степени)	Фатальный ИМ после КШ без геморрагических осложнений (кровопотеря легкой или средней степени)	Фатальный ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями (кровопотеря средней или тяжелой степени)	Нефатальное кровотечение в рану после КШ (кровопотеря легкой или средней степени)	Фатальное кровотечение в рану после КШ (кровопотеря тяжелой степени)	До гастродуоденального кровотечения (1-е-3-и сутки после КШ) (кровопотеря легкой степени)	На фоне гастродуоденального кровотечения (7-8-е сутки после КШ) (кровопотеря средней или тяжелой степени)
1-е сутки гемотрансфузионной терапии
СЗП, мл	78684,6	715160	77669,3	1380261*	830110	1000200	592156	728112
Эр.масса, мл	67986,1	855140	79882,6	1870388*	725159	1000198	758188	818156
СЗП+Эр.масса, мл	1465	1570	1574	3250	1555	2000	1350	1546
2-е сутки гемотрансфузионной терапии
СЗП, мл	47840,2	47257,8	EL	642120	42657,4	893248	638193	650250
Эр.масса, мл	49234,3	43970,1		538155	420122	620110	725170	625200
СЗП+Эр.масса, мл	970	911		1180	846	1513	1363	1275
3-и сутки гемотрансфузионной терапии
СЗП, мл	39537,7	41049,3	EL	EL	44040	EL	575169	50057,7
Эр.масса, мл	41940,9	31440,4			0		37076,8	600100
СЗП+Эр.масса, мл	814	724			440		945	1100
Итого, мл	3249	3205	1574	4430	2841	3513	3658	3921
Всего перелито СЗП и Эр. массы пациентам с гастродуоденальными кровотечениями после КШ (мл)	7489

Рис. 14 Патогенез и коррекция нарушений системы гемостаза при острой кровопотере

Как видно из схем, представленных на рис. 10 и 14, нарушения системы гемостаза, фибринолиза и их ингибиторов при острой кровопотере и в гипокоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома совпадают. Различия принципиально заключаются в том, что острая кровопотеря является первичной по отношению к острому ДВС-синдрому, тогда как геморрагический синдром при остром ДВС-синдроме является его вторичным проявлением. Соответственно и терапия острой кровопотери и острого ДВС-синдрома, несмотря на схожесть применения лекарственных средств, принципиально и существенно, особенно на начальных этапах, отличаются.

Если в гиперкоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома ведущей является антикоагулянтная терапия, и только при развитии гипокоагуляционной стадии - антипротеазная и заместительная гемотрансфузионная терапия, то при острой кровопотере, наоборот, ведущей является неотложная гемостатическая, заместительная гемотрансфузионная и антипротеазная терапия, которая продолжается при развитии гипокоагуляционной стадии острого ДВС-синдрома.

Гемостаз при тромботических осложнениях коронарной ангиопластики

При чрескожных коронарных вмешательствах у больных ИБС, до ЧКВ, в 1, 3-и, 7-е сутки после коронарной ангиопластики исследовали показатели системы гемостаза. В зависимости от исходов интервенционного вмешательства больные были распределены на две группы. Первую группу (n=40) составили больные НС, у которых не было ИМ после КА, вторую - 17 больных ИБС, у которых развился ОИМ после КА (9 из них до ЧКВ были с нестабильной стенокардией, 8 - со стабильной стенокардией напряжения).

У больных ИБС без осложнений ЧКВ в первые сутки после процедуры отмечаются повышение АЧТВ и индекса адекватности гепаринотерапии в 1,7 раза и потребление антитромбина III на 9,3% от исходного уровня (рис. 15). На 3-и сутки отмечаются достоверные проявления структурной гиперкоагуляции - повышение активности фXIII, генерации тромбина и РКМФ по данным ЭТ с потреблением антитромбина III (на 25,5% от исходного уровння), а также повышение коэффициента тромбоопасности в 2,2 раза в сравнении с исходными значениями на фоне депресии фибринолиза (увеличение времени лизиса эуглобулинов). На 7-е сутки после КА в сравнении с исходным уровнем отмечается укорочение АЧТВ, повышение содержания фибриногена и снижение активности АТIII на фоне повышенной активности калликреина и коэффициента калликреинообразования.

...