Рис. 15 Динамика АВР, АЧТВ, ATIII и фXIII у больных ИБС без осложнений после КА

У больных ИБС с развившимся после чрескожного коронарного вмешательства ОИМ, до интервенционного вмешательства имела место активация системы гемостаза в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом. В сравнении с нормой отмечались укорочение АВР при увеличении АЧТВ (что косвенно указывает на активацию в тромбоцитарном звене системы гемостаза), признаки структурной гиперкоагуляции в плазменном звене системы гемостаза (увеличение концентрации ФГ, активности фXIII), повышенная генерация тромбина по данным ПСТ, повышение в среднем в 1,4 раза коэффициента тромбоопасности, достоверное увеличение ФА (укорочение времени лизиса эуглобулинов). В 1-е сутки ИМ после КА, по сравнению с исходными данными до эндоваскулярной процедуры, отмечаются: увеличение АЧТВ в 1,9 раза, уменьшение активности фXIII - в 1,2 раза, потребление ATIII - в 2,3 раза (рис. 16), увеличение КТО - в 1,6 раза (рис. 17), уменьшение ФА - увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка - в 1,5 раза. На 3-и сутки после КА сдвиги показателей системы гемостаза примерно такие же, как и в 1-е сутки ИМ, но больше этаноловый тест (ЭТ) и КТО, меньше ФА (больше время лизиса эуглобулинов). На 7-е сутки ИМ после КА генерация тромбина уменьшается, увеличивается активность ATIII.

Рис. 16 Динамика ATIII (%) у больных ИБС без осложнений коронарной ангиопластики и с развитием ИМ

В сравнении с больными без осложнений ЧКВ при развитии после процедуры ИМ отмечаются значительно более выраженное повышение коэффициента тромбоопасности (в 2,2 раза, тогда как при КА без осложнений - в 1,2 раза), более резкое потребление ATIII (в 2,3 раза) в сравнении с предоперационным уровнем (при КА без осложнений ATIII снизился в 1,1 раза), более высокое содержание числа тромбоцитов в периферической крови.

Рис. 17 Динамика коэффициента тромбоопасности (у.е.) у больных ИБС без осложнений коронарной ангиопластики и с развитием ИМ

Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях антикоагулянтной терапии

Исследовали состояние системы гемостаза у 110 больных нестабильной стенокардией, которые на фоне антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) внутривенно и подкожно на протяжении 10-14 сут получали стандартную антиангинальную терапию. Примененные схемы АКТ в обследованных группах больных НС с благоприятным течением заболевания, с острым инфарктом миокарда и летальным исходом существенно не различались. В зависимости от исходов и осложнений АКТ пациенты были распределены на три группы. 1-ю (контрольную) группу составили 60 больных НС без осложнений антикоагулянтной терапии. Во 2-й группе больных НС (n=34) на 2-14-е сутки, в среднем на 7-е (6,81,4) сутки АКТ развился острый инфаркт миокарда (у 16 - мелкоочаговый, у 18 - трансмуральный). В 3-й группе больных НС с летальным исходом (n=16), получавших АКТ, у 11 человек на 2-11-е (в среднем на 3,80,9) сутки антикоагулянтной терапии развился острый инфаркт миокарда (у 9 - трансмуральный, у 2 - мелкоочаговый), подтвержденный при аутопсии. Летальный исход у Ѕ пациентов наступил в течение первой недели, у 4/5 - в течение первых 2 недель, в среднем - на 11,53 сутки от начала АКТ.

Характеризуя динамику показателей системы гемостаза в 1-й (контрольной) группе больных НС с благоприятным течением заболевания можно отметить следующее: состояние незначительно выраженной хронометрической гипокоагуляции (АЧТВ и ИАГ в среднем в 1,25 раза больше нормы) поддерживается в течение 2-х недель, происходит нормализация исходно сниженной агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции коллагеном (рис. 18), наблюдается перманентно прогрессирующее снижение ATIII, ИАФТ, в конце курса гепаринотерапии отмечается увеличение активации свертывания крови (повышение ФГ, фXIII, КТО), превалирующей над фибринолизом (ИАФТ<1,0 у.е.).

Рис. 18 Динамика ATIII, АЧТВ, фXIII и агрегации тромбоцитов с коллагеном у больных НС без осложнений антикоагулянтной терапии

Во 2-й группе больных НС, накануне ОИМ, в среднем на 7-е (6,81,4) сутки АКТ, в сравнении с нормой отмечается хронометрическая (уменьшение АВР, АЧТВ, ИАГ) и структурная (повышение содержания ФГ, активности фXIII) гиперкоагуляция с повышенной генерацией тромбина, РКМФ по данным ЭТ, ПСТ, повышением коэффициента тромбоопасности. В сравнении с больными НС с благоприятным течением заболевания, накануне ИМ достоверно меньше АВР, ТВ, ИАГ (рис 19), больше ФГ, фXIII, ЭТ, что свидетельствует о снижении антикоагуляционного потенциала крови у больных НС накануне ИМ.

Рис. 19 Индекс адекватности гепаринотерапии у больных НС, получавших антикоагулянтную терапию, с благоприятным течением заболевания и накануне развития острого ИМ

Таким образом, у больных НС, получавших АКТ, накануне развития ОИМ отмечается активация свертывающей системы крови с отчетливой тенденцией к трансформации хронического в подострое течение ДВС-синдрома, обусловленная недостаточной гепаринизацией (ИАГ достоверно меньше нормы). Прогностически неблагоприятное значение для развития ОИМ у больных НС на фоне АКТ имеют: ИАГ<1.0 у.е, ФГ>4 г/л, фXIII>70 с. У больных трансмуральным инфарктом миокарда в сравнении с мелкоочаговым инфарктом миокарда, развившихся у больных НС на фоне АКТ, достоверно более выражена активация свертывания крови в плазменном звене системы гемостаза - в среднем в 3 раза выше генерация тромбина, РКМФ по данным этанолового теста, в 1,5 раза больше КТО, в 1,5 раза меньше ATIII.

В 3-й группе больных НС накануне летального исхода, в среднем на 11,53 сутки от начала АКТ, отмечаются проявления структурной гиперкоагуляции со снижением фибринолитического потенциала, отвечающие критериям хронического ДВС-синдрома: фХШ>70 с, ФГ>3,5 г/л, ПСТ> 0,5 ед. оптич. плотн., КТО>1,5 у.е., время лизиса эуглобулинов >260 мин, ИАФТ<1,0 у.е. При патологоанатомическом исследовании 16 умерших больных НС, получавших АКТ, наряду с документированием ОИМ у 11 из них, у Ѕ пациентов выявлены тромбогеморрагические осложнения: пристеночный тромбоз аорты - у 2, пристеночный тромбоз хронической аневризмы ЛЖ - у 1, смешанный инфаркт мозга - у 1, непрофузное кровотечение из острых язв желудка - у 1, кровоизлияния в сердечной мышце в зоне инфаркта - у 2, геморрагические инфаркты в легких - у 1.

Цель антикоагулянтной терапии при нестабильной стенокардии - подавить активацию свертывания крови и тем самым прекратить или затормозить рост тромба с возможным развитием спонтанного тромболизиса. Если гепаринотерапия не вызывает должной гипокоагуляции или вследствие недостаточной дозировки гепарина, или вследствие низкого уровня ATIII, активация свертывания крови сохраняется или прогрессирует, тромб может увеличиться вплоть до окклюзии коронарной артерии с развитием острого ИМ.

Цель ЧТКА, коронарного стентирования - улучшение коронарного кровотока путем механического расширения просвета коронарной артерии. Если у пациента с коронаротромбозом до ЧКВ отмечается значительно выраженная активация свертывания крови, отвечающая критериям подострого ДВС-синдрома, при проведении процедуры возрастает риск развития ИМ, поскольку проводниковый катетер, баллон для дилатации, коронарный стент, являясь чужеродной тромбогенной поверхностью, сами по себе вызывают усиление активации свертывания, а при раздавливании тромба вместе с атеросклеротической бляшкой способствуют освобождению тромбопластина, других активаторов свертывания из тромба и атеросклеротической бляшки. На фоне предоперационной активации свертывания, особенно если существенно снижена активность ATIII, создаются условия для нового коронаротромбоза и развития острого ИМ.

Поэтому для профилактики ИМ у больных НС антикоагулянтная терапия должна быть адекватной, в том числе перед ЧКВ. При необходимости проведения у пациента с НС экстренной КА, в дополнение к стандартной схеме антитромботических мероприятий целесообразно применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях тромболитической терапии

Изучено состояние системы гемостаза в динамике тромболитической терапии активаторами плазминогена у 62 больных острым ИМ с элевацией сегмента ST, из них: у 30 - без осложнений ТЛТ (1-я группа, контрольная), у 18 - с геморрагическими осложнениями ТЛТ (2-я группа) и у 14 - с летальным исходом (3-я группа). Все больные ИМ в обследованных группах поступали в первые 6 ч (в среднем 4,20,6 ч) в отделение реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра. Примененные схемы ТЛТ, курсовые дозировки тромболитических препаратов в обследованных группах больных ОИМ с благоприятным течением заболевания, с геморрагическими осложнениями и летальным исходом существенно не различались.

В 1-й группе больных ОИМ с благоприятным течением заболевания в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечаются хронометрическая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) и структурная (снижение ФГ, фХШ, генерации тромбина по данным ЭТ и ПСТ) гипокоагуляция, активация фибринолиза (снижение времени лизиса эуглобулинов, плазминогена, ингибитора его активации и повышение коэффициента плазминообразования) с блокадой фибриногена продуктами его деградации (повышение АТШ) (рис. 20). При этом коэффициент тромбоопасности в сравнении с исходным уровнем снизился в среднем в 5,4 раза. По данным АЧТВ (увеличение в сравнении с исходным до лечения уровнем в среднем в 2,1 раза; адекватно - в 1,5-2,5 раза) и ИАГ (в среднем 2,5 у.е., адекватно - 1,5-2,5 у.е.) гепаринотерапия адеквактна. По данным ФА (уменьшение времени лизиса эуглобулинов в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,5 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза), ФГ (уменьшение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,8 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) и ИАФТ (в среднем 8,4 у.е., адекватно - 5-10 у.е.) тромболизис адекватен. В последующие дни происходит восстановление отмеченных изменений с тенденцией к активации системы гемостаза на 7-е сутки миомаляции (повышение концентрации ФГ, активности фХШ, РКМФ по данным ЭТ, ПСТ, коэффициента тромбоопасности, снижение АТШ), что может быть связано с продолжающимся воздействием тромбопластических субстанций из зоны инфаркта на систему гемостаза.

Рис. 20 Динамика ATIII, ФА, ПГ и ИАП у больных ИМ без осложнений ТЛТ

Во 2-й группе больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечается выраженная структурная (снижение ФГ, фХШ, ЭТ, ПСТ) и хронометрическая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) гипокоагуляция с резким снижением коэффициента тромбоопасности (в среднем в 7,4 раза), обусловленная активацией системы фибринолиза (уменьшение времени лизиса эуглобулинов, потребление ПГ, ИАП, повышение АП, ИАФТ, а также КПО в среднем в 7,5 раза) и противосвертывающих механизмов (резкое «увеличение» АТШ вследствие блокады фибриногена продуктами его деградации). По данным АЧТВ (увеличение в сравнении с исходным до лечения уровнем в среднем в 2,5 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) гепаринотерапия адеквактна, а по данным ИАГ (в среднем 3,7 у.е., адекватно - 1,5-2,5 у.е.) гепаринотерапия неадеквактна, хронометрическая гипокоагуляция больше должной терапевтической. По данным ФА (уменьшение времени лизиса эуглобулинов в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,6 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) тромболизис адекватен, по данным ФГ (уменьшение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 2,7 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) и по данным ИАФТ (в среднем 14,1 у.е., адекватно - 5-10 у.е.) тромболизис неадекватен, активация фибринолиза выше должной терапевтической. Характерными являются превышение нормальных значений индексов адекватности фибринолитической (увеличение ИАФТ в сравнении с нормой в 14 раз) и гепаринотерапии (увеличение ИАГ в сравнении нормой в 3,7 раза). В сравнении с группой больных ОИМ с благоприятным течением заболевания у больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечается достоверно более выраженная блокада фибриногена продуктами его деградации (ATIII больше в 1,5 раза) (рис. 21), а индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ) больше в среднем в 1,5 раза (рис. 22). Геморрагические осложнения у больных ОИМ, получавших тромболитическую терапию, развиваются при следующих изменениях показателей системы гемостаза в конце 1-х суток ТЛТ в сравнении с исходными до ТЛТ данными: снижение КТО в 7,4 раза, ПГ - в 4, увеличение КПО в 7,5 раза, ИАГ - в 4,2, ИАФТ - в 17,5 раза по отношению к исходному уровню.

Рис. 21 Антитромбин III у больных ИМ с благоприятным течением заболевания и с геморрагическими осложнениями ТЛТ (конец 1-х суток ТЛТ)

Наиболее характерными показателями системы гемостаза у больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток ТЛТ являются: ATIII>300%, ИАГ>3 у.е. Различия гемостазиологических показателей у больных ОИМ без осложнений и с геморрагическими осложнениями ТЛТ сохраняются и на 3 сутки после тромболизиса: КТО меньше в 2,2 раза, ATIII больше в 2,5 раза, а ИАФТ у больных с геморрагическими осложнениями в 4 раза больше, чем у пациентов без осложнений ТЛТ.

Рис. 22 Индекс адекватности гепаринотерапии у больных ИМ с благоприятным течением заболевания и с геморрагическими осложнениями ТЛТ (конец 1-х суток ТЛТ)

Прогностически неблагоприятными гемостазиологическими показателями для развития геморрагий при проведении ТЛТ в исходном до лечения состоянии являются: в сравнении с нормой - снижение АФИ, в сравнении с больными ОИМ без осложнений ТЛТ - более низкие значения антиплазминов (АП) (рис. 23, 24).

Рис. 23 Исходное (до лечения) состояние антиплазминов у больных ИМ с благоприятным течением заболевания и с геморрагическими осложнениями ТЛТ

Основной причиной летального исхода в 3-й группе больных ИМ, получавших ТЛТ, являлась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Накануне летального исхода, в среднем на 3-7-е (5,141,64) сутки, у 7/10 из них - в 1-е-3-и сутки от развития ИМ еще сохранялись изменения в коагулограмме, обусловленные влиянием активаторов плазминогена и гепарина (хронометрическая гипокоагуляция, потребление плазминогена и ингибитора его активации). Характерным является следующий комплекс нарушений системы гемостаза: ПТИ<80%; АВР>80 с; АЧТВ>70 с; фXIII<60 c; КТО<1,0 у.е.; ПГ<200 мг/мин.л; ИАП<200 мг/мин.л; ИАГ>2 у.е.

Рис. 24 Антиплазмино-фибринолитический индекс до лечения у больных ОИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических осложнений ТЛТ

О патогенезе геморрагических осложнений тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда. Если у пациента с ОИМ до ТЛТ снижен антиплазминовый потенциал крови, то при внутривенном введении стандартных доз активаторов плазминогена происходит избыточное образование плазмина, поскольку у пациента недостаточно собственного антиплазмина и/или ингибитора его активации. Избыточный плазмин вызывает не только фибринолиз, но и фибриногенолиз. Образующиеся ПДФ связываются нерасщепленным фибриногеном, количество полноценного фибриногена, не расщепленного плазмином и не связанного с ПДФ, в общей циркуляции уменьшается. Создается гипокоагуляция вследствие недоступности фибриногена, связанного с ПДФ, для тромбина и на этой основе развивается геморрагический синдром. Поскольку при снижении антиплазминового потенциала крови у больного острым ИМ возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии, методом выбора может служить коронарная ангиопластика (со стентированием) с применением ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

ВЫВОДЫ

1. При благоприятном течении заболевания у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики, антикоагулянтной и тромболитической терапии отмечается адекватная медицинскому вмешательству реакция системы гемостаза без резко выраженных нарушений свертывания крови, фибринолиза и ингибиторных систем крови ограниченного протеолиза.

2. При тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца наблюдаются нарушения системы гемостаза преимущественно в форме подострого или острого ДВС-синдрома. При неадекватной коррекции нарушений системы гемостаза подострый ДВС-синдром может осложниться коронарным тромбозом, трансформироваться в острый ДВС-синдром, а при массивной кровопотере - в тромбогеморрагический синдром с летальным исходом.

3. При коронарном шунтировании нефатальный инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром, в основном вследствие неадекватной гепаринизации. Фатальный ИМ развивается на фоне острой кровопотери, степень тяжести которой определяет степень тяжести ДВС-синдрома. Фатальный ИМ без геморрагических осложнений развивается на фоне острой кровопотери легкой или средней степени и активации системы гемостаза в форме подострого ДВС-синдрома, фатальный ИМ с геморрагическими осложнениями - на фоне острой кровопотери тяжелой или средней степени и активации системы гемостаза в форме подострого или I стадии острого ДВС-синдрома. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход у больных ИМ без геморрагических осложнений наступает в 1-е-3-и (1,90,4) сутки после коронарного шунтирования на фоне I стадии острого ДВС-синдрома, а у больных ИМ с геморрагическими осложнениями - на 3-и-5-е (4,11,0) сутки после КШ на фоне II стадии острого ДВС-синдрома.

4. Кровотечения из стернотомной раны после коронарного шунтирования развиваются на фоне активации системы фибринолиза, структурной и хронометрической гипокоагуляции, исходы и степень выраженности которых находятся в зависимости от степени острой кровопотери. При острой кровопотере легкой или средней степени наблюдаются нефатальные, а при кровопотере тяжелой степени - фатальные кровотечения из стернотомной раны. При неэффективности гемостатических мероприятий летальный исход наступает в 1-2-е (1,50,17) сутки кровотечения из раны, у Ѕ пациентов - на фоне II стадии острого ДВС-синдрома.

5. Гастродуоденальные кровотечения после коронарного шунтирования развиваются на фоне активации системы гемостаза в форме подострого ДВС-синдрома. Кровопотеря при гастродуоденальных кровотечениях соответствует пограничному состоянию между средней и тяжелой степенью, активация свертывания крови - пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. При неэффективности гемостатических мероприятий летальный исход наступает на 2-6-е (3,250,95) сутки гастродуоденального кровотечения на фоне тяжелой кровопотери и II стадии острого ДВС-синдрома.

6. При коронарной ангиопластике у больных нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром вследствие неадекватности антитромботических мероприятий в предоперационном периоде и в процессе интервенционного вмешательства.

7. Трансформация нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда происходит на фоне подострого ДВС-синдрома, в основном вследствие недостаточной гепаринизации. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход наступает на 7-14-е (11,53) сутки, у Ѕ пациентов - с тромбогеморрагическими осложнениями

8. Геморрагические осложнения тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда развиваются вследствие снижения в исходном до лечения состоянии антиплазминового потенциала крови. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход наступает на 3-и-7-е (5,141,64) сутки, у 1/3 пациентов - с тромбогеморрагическими осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях прогноза и ранней диагностики тромбогеморрагических осложнений, а также для контроля адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий у больных ишемической болезнью сердца при коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании, проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии целесообразно исследовать в динамике (при поступлении, в 1-3-и, 7, 14-е сутки лечения, а при коронарном шунтировании - и в конце искусственного кровообращения) количество эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрит, ПТИ, АВР, АЧТВ, ФГ, фXIII, ATIII, ФА, ПГ, ИАП, АП, а также рассчитывать индексы и коэффициенты: КТО=(фХШ:АТШ)х1,778 (в норме 1,00,07 у.е.), ИАГ=(АЧТВ:ПТИ)х2 (в норме 1,00,05 у.е., оптимально 1,5-2,5 у.е., приемлемо, особенно в раннем послеоперационном периоде, - 1,2-1,8 у.е.), ИАФТ=(АТШ:ПГ)х2,72 (в норме 1,00,05 у.е., оптимально 15-25 у.е. на фоне ТЛТ, 5-10 у.е. - в конце 1-х суток ТЛТ), АФИ=(АП:ФА)х0,85 (в норме 1,00,09 у.е.). Для расчета в формулах проставляют: ПГ - в мг/мин.л; АТIII, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в с; ФА - в мин.

2. В целях профилактики тромбогеморрагических осложнений в 1-7-е сутки после коронарного шунтирования необходимо поддерживать гематологические показатели в пределах: эритроциты >3х10¹²/л, гемоглобин > 100 г/л, гематокрит >0.3 л/л, тромбоциты > 100 х 10⁹/л, ПТИ - 80-90%, АВР - 60-80 с, АЧТВ - 55-70 с, ФГ - 2,5-4 г/л, фXIII - 60-80 с, ATIII>80%, КТО<2 у.е., ПГ>200 мг/мин.л, ИАГ - 1,2-1,8 у.е. При отклонениях указанных показателей показано проведение соответствующей гемотрансфузионной, антипротеазной и антикоагулянтной терапии. Гиповолемическое состояние следует корригировать с учетом коллоидно-осмотических изменений.

3. Ранними критериями предынфарктного состояния при нефатальном ИМ в первые 7 суток после коронарного шунтирования являются: АВР<60 с, АЧТВ<45 с, индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ) <1,0 у.е. Целесообразно увеличить дозу гепарина под контролем АЧТВ и ИАГ, которые должны превышать в 1,2-1,8 раза исходный уровень. При снижении активности ATIII<80% целесообразно введение его концентрата или свежезамороженной плазмы.

4. Ранними критериями предынфарктного состояния при фатальном инфаркте миокарда в конце искусственного кровообращения являются: ФГ>2,5 г/л, фXIII>50 c, ATIII<60%, ИАФТ<1 у.е., КТО>2 у.е. Показано переливание свежезамороженной плазмы до значений ATIII>80% с внутривенным введением гепарина в начальной дозе 500 ЕД/ч под контролем коагулограммы (увеличение АЧТВ или ИАГ в 1,2-1,8 раза в сравнении с предоперационными показателями) с последующим переходом на подкожное введение в течение 5-7 дней профилактических доз низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. При выявлении у пациента в конце ИК снижения гемоглобина <90 г/л, КТО>2 у.е., ATIII<40%, ФА<200 мин велика вероятность развития трансмурального ИМ с геморрагическими осложнениями. Наряду со струйным переливанием не менее 1 л СЗП и введением мини-доз гепарина (250-500 ЕД/ч), целесообразно назначение поливалентных ингибиторов сериновых протеаз (гордокс, трасилол) 1-2 млн. КИЕ/сут, при снижении гематокрита менее 0,25 л/л - переливание эритромассы.

5. Выявление у пациента в конце ИК хронометрической гипокоагуляции (ПТИ<55%, АЧТВ>60 с, ИАГ>2 у.е.) и активации фибринолиза (ПГ<50 мг/мин.л, ATIII>100%, ИАФТ >5 у.е.) без клинических и лабораторных признаков массивной кровопотери во время операции (количество эритроцитов в периферической крови >2,5х10¹²/л, содержание гемоглобина >90 г/л, гематокрит > 0,25 л/л) может указывать на возможность развития в первые сутки после операции кровотечения из раны легкой или средней степени тяжести. Необходим контроль состояния хирургического гемостаза. Целесообразно внутривенно ввести 500 тыс. КИЕ апротинина (гордокс, трасилол) со скоростью 2,5-5 мл/мин (25-50 тыс. КИЕ/мин), в последующем - по 100-200 тыс. КИЕ каждые 6 ч, 0,5-1 л свежезамороженной плазмы с гепарином из расчета 250-500 ЕД/л, 2-3 дозы тромбоконцентрата, при необходимости повторно в течение 1-2 суток после операции под контролем коагулограммы. Если на фоне антипротеазной терапии кровотечение из раны развивается, показана рестернотомия для поиска источника и хирургической остановки кровотечения.

6. При развитии у пациента во время операции, или в 1-2-е сутки после КШ острой кровопотери тяжелой степени, или выявлении в конце ИК в анализах крови резко выраженной анемии (количество эритроцитов <2,5х10¹²/л, содержание гемоглобина <75 г/л, гематокрит <0,25 л/л), глубокой тромбоцитопении (<50х10⁹/л), хронометрической и структурной гипокоагуляции (ПТИ<55%, АЧТВ>60 с, ФГ <1,5 г/л, ИАГ>2 у.е.), а также активации фибринолиза (ФА <200 мин, ПГ<50 мг/мин.л, ИАФТ >5 у.е., ATIII>100%) необходимы ревизия операционной раны, поиск источника кровотечения, хирургический гемостаз, немедленное внутривенное введение методом «быстрой капли» 1-2 л (15-20 мл/кг массы тела) свежезамороженной плазмы с гепарином из расчета 250-500 ЕД/ч под контролем центрального венозного давления, 1-1,5 л эритромассы, 4-6 доз тромбоконцентрата, 1-2 г дицинона, 1-2 млн. КИЕ трасилола или гордокса, или 0,75-1,5 млн. ТрИЕ контрикала в сутки, 1% раствор викасола - 2-4 мл 2-4 раза в сутки с учетом динамики гематологических показателей и системы гемостаза, при неэффективности - рекомбинантный фактор VIIa (Ново-Севен).

7. При выявлении у больного на 7-8-е сутки после коронарного шунтирования анемии (гемоглобин <90 г/л), активации системы гемостаза (ATIII<55%, КТО>4,0 у.е.) и хронометрической гипокоагуляции (ИАГ>1,0 у.е.) следует заподозрить гастродуоденальное кровотечение, выполнить экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию. При наличии кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо незамедлительно проводить интенсивную гемостатическую (эндоскопический гемостаз, парентеральное введение гемостатических препаратов), заместительную гемотрансфузионную и противоязвенную (антисекреторные препараты, местные антациды, гастропротекторы, репаранты) терапию, антикоагулянты и антиагреганты отменить. Из препаратов крови и гемостатических средств с учетом тяжести кровопотери и динамики гематологических показателей могут быть использованы: свежезамороженная плазма 1-2 л и эритромасса 0,75-1,5 л в сутки, тромбоконцентрат - 2-4 дозы, криопреципитат - 2-4 дозы, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты перорально 100-200 мл/сут, дицинон 500 мг 3-4 раза в сутки, викасол 1% 2-4 мл 2-3 раза в сутки, гордокс или трасилол по 200 тыс. КИЕ 3-5 раз в сутки.

8. При проведении антикоагулянтной терапии у больных нестабильной стенокардией АЧТВ и ИАГ необходимо поддерживать в пределах адекватных значений (в 1,5-2,5 раза больше исходного уровня). Если у пациента с нестабильной стенокардией в 1-7-е сутки антикоагулянтной терапии выявляются снижение ИАГ<1.0 у.е., повышение ФГ>4 г/л, фXIII>70 с, то возрастает риск развития острого ИМ. При значениях ИАГ менее 1,5 у.е. дозу гепарина следует увеличить, а при снижении ATIII менее 80% целесообразно введение свежезамороженной плазмы.

9. При выявлении у больного нестабильной стенокардией в предоперационном периоде повышенного содержания в плазме крови ФГ>4 г/л, активности фXIII>70 с возрастает риск острого ИМ при чрескожных коронарных вмешательствах. В качестве предоперационной подготовки показано проведение антикоагулянтной терапии до клинической стабилизации и нормализации коагулограммы. При выполнении коронарной ангиопластики целесообразно применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В качестве гемостазиологических критериев перипроцедурного инфаркта миокарда в 1-е-3-и сутки после ЧКВ используют: КТО>2,5 у.е., ATIII<50%.

10. При снижении у больного острым инфарктом миокарда антиплазминового потенциала крови - ингибитора активации плазминогена и антиплазминов, антиплазмино-фибринолитического индекса (АФИ) менее 1,0 у.е. - возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии. В случае развития геморрагических осложнений целесообразно прекратить введение тромболитиков и антикоагулянтов. Если кровотечение не прекращается, показано внутривенное капельное введение ингибиторов сериновых протеаз. При выявлении у больного ИМ в конце 1-х суток после ТЛТ «повышенной» активности ATIII более 300% (вследствие блокады фибриногена продуктами его деградации) и ИАГ более 3 у.е., необходимо провести дополнительные исследования для исключения скрытого кровотечения. Поскольку при снижении антиплазминового потенциала крови у больного острым инфарктом миокарда возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии, методом выбора может служить коронарная ангиопластика (со стентированием) с применением ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на состояние свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза, течение и исходы нестабильной стенокардии // Матер. межд. симп. по серд.-сосуд. и интервенц. радиол. 12-13 окт. 1995 г. М., 1995. С. 55-56 (соавт.: Крашутский В.В., Немытин Ю.В., Бабунашвили А.М., Иванов В.А.).

2. Влияние аортокоронарного шунтирования на состояние свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза у больных ишемической болезнью сердца с благоприятным исходом операции // Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: Тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишневского 15 дек. 1995 г. Красногорск, 1995. С. 106-107 (соавт.: Раков А.Л., Крашутский В.В., Шуварин М.И., Корниенко А.А.).

3. Состояние системы фактора Хагемана и эффективность антитромботической терапии нестабильной стенокардии // Медикус. 1995. № 1. С. 79-82 (соавт. Крашутский В.В.).

4. Новые подходы в терапии нестабильной стенокардии // Врач. 1995. № 6. С. 16-18 (соавт. Крашутский В.В.).

5. Гемостазиологические факторы риска развития инфаркта миокарда при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Вопросы реабилитации в кардиологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. ЦВКС «Архангельское». М., 1995. С. 59-60 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А., Шуварин М.И.).

6. Нарушения системы фактора Хагемана, характер течения и исходы послеоперационного инфаркта миокарда // Актуальные проблемы хирургии: Матер. науч. конф., посвящ. 50-летию ин-та хир. им.А.В.Вишневского РАМН, 24 нояб. 1995 г. М., 1995. С. 79-80 (соавт.: Крашутский В.В., Немытин Ю.В., Раков А.Л., Батрашов В.А.).

7. Клинико-гемостазиологические факторы риска тромбогеморрагических осложнений операции аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишневского 15 дек. 1995 г. Красногорск, 1995. С. 104-105 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шуварин М.И., Николаева Т.Ф.).

8. Клинико-диагностические факторы риска развития инфаркта миокарда при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: Тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишневского 15 дек.1995 г. Красногорск, 1995. С. 166-167 (соавт.: Раков А.Л., Крашутский В.В., Белявский В.И.).

9. Гемостаз и патогенетическая терапия нестабильной стенокардии // Клин. мед. 1996. № 7. С. 18-21 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л.).

10. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) // Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы: Тез. докл. науч. конф. 7 ЦНИАГ 21-22 нояб. 1996 г. М., 1996. С. 138-140 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Козловский О.Ю., Иванов В.А.).

11. Состояние системы фактора Хагемана при остром инфаркте миокарда после аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. 15-16 марта 1996 г. СПб, 1996. С. 104-105 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Иванов В.А., Шуварин М.И.).

12. Нарушения системы гемостаза и частота развития инфаркта миокарда при коронарной ангиопластике и аортокоронарном шунтировании // Матер. XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. Чита, 1996. С. 408-409 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Иванов В.А., Шуварин М.И.).

13. Факторы риска тромбогеморрагических осложнений аортокоронарного шунтирования // Матер. XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. Чита, 1996. С. 411-412 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Белявский В.И., Шуварин М.И.).

14. Прогностические критерии тромбогеморрагических осложнений аортокоронарного шунтирования // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. 15-16 марта 1996 г. СПб, 1996. С. 103-104 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шуварин М.И.).

15. Гемостазиологические факторы риска развития массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических вен и после оперативных вмешательств // Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы: Тез. докл. науч. конф. 7 ЦНИАГ 21-22 нояб. 1996 г. М., 1996. С. 137-138 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Проскурин В.М.).

16. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики // Матер. XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. Чита, 1996. С. 409-411 (соавт.: Белявский В.И., Крашутский В.В., Иванов В.А., Свистухин В.Н.).

17. Антикоагулянтная терапия нестабильной стенокардии // Клин. лаб. диагн. 1998. № 8. С. 25 (соавт.: Крашутский В.В., Шарапов Г.Н., Раков А.Л.).

18. Влияние гелий-неонового лазера на систему фактора Хагемана (СФХ) при мелкоочаговом инфаркте миокарда (ИМ) и полиостеоартрозе (ПОА) // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 312 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Кукушкин И.Н.).

19. Влияние креатинфосфата на систему фактора Хагемана // Клин. лаб. диагн. 1998. № 8. С. 22 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шарапов Г.Н.).

20. Нестабильная стенокардия как фактор риска развития инфаркта миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 252-253 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А.).

21. Влияние протамина сульфата на систему фактора Хагемана (СФХ) // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 310 (соавт.: Крашутский В.В., Проскурин В.М., Кукушкин И.Н., Котов М.Е.).

22. Влияние разгрузочной диетотерапии (РДТ) и маммарно-коронарного шунтирования (МКШ) на состояние перфузии миокарда у пациента с облитерирующим атеросклерозом коронарных артерий // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 314-316 (соавт.: Крашутский В.В., Быков В.И., Иванов В.А.).

23. Влияние стрептокиназы на систему фактора Хагемана (СФХ) in vitro // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 310-311 (соавт.: Крашутский В.В., Афанасьев Б.Г., Проскурин В.М., Уколов В.М.).

24. Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на состояние перфузии, сократительную способность миокарда и параметры центральной гемодинамики у пациента со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий //Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 312-314 (соавт.: Крашутский В.В., Беляев В.Л., Гришин Г.Н..).

25. Факторы риска развития послеоперационного инфаркта при прямой реваскуляризации миокарда // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 253-254 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Шуварин М.И.).

26. Влияние эссенциале, дицинона, эпсилонаминокапроновой кислоты (Э-АКК) и продектина на систему фактора Хагемана (СФХ) in vitro // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998. С. 308-309 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Афанасьев Б.Г., Козловский О.Ю.).

27. Исходы чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) при нестабильной стенокардии // Тез. докл. и сообщ. Третьей ежег. сессии Науч. центра серд.-сосуд. хир. им. А.Н.Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. учен. 23-25 мая 1999 г. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. С. 79 (соавт.: Иванов В.А., Гришин Г.П., Крашутский В.В., Белявский В.И.).

28. Острый коронарный синдром при коронарной ангиопластике // Тез. докл. на Пятом Всерос. съезде серд.-сосуд. хир. 23-26 нояб. 1999 г. в Новосибирске. М.: Из-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999. С. 178 (соавт.: Крашутский В.В., Иванов В.А.).

29. Острый коронарный синдром при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 2 дек. 1999 г. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1999. С. 145-146 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А., Шуварин М.И.).

30. Предикторы развития инфаркта миокарда при аортокоронарном шунтировании // Тез. докл. и сообщ. Третьей ежег. сессии Науч. центра серд.-сосуд. хир. им. А.Н.Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. учен. 23-25 мая 1999 г. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. С. 30 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А.).

31. Гемостаз и факторы риска острого коронарного синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Тез. докл. V Всерос. конф.: Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения, 22-24 марта 2000 г. М., 2000. С. 99-100 (соавт. Крашутский В.В.).

32. Результаты применения различных вариантов антитромботической терапии при коронарной ангиопластике со стентированием у больных ишемической болезнью сердца // Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы: Тез. докл. науч. конф. ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ 21 нояб. 2003 г. Красногорск, 2003. С. 57-59 (соавт.: Иванов В.А., Игонин В.А., Крашутский В.В.).

33. Система гемостаза при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике // Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы: Тез. докл. науч. конф. ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ 21 нояб. 2003 г. Красногорск, 2003. С. 72-73.

34. Динамика показателей красной крови, холестерина и системы гемостаза при операции аорто-коронарного шунтирования без тромбогеморрагических осложнений // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Красногорск, 2004. С. 309-310.

35. Применение внутрипищеводной электрограммы в диагностике нарушений ритма и проводимости при операциях на открытом сердце // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. Красногорск: ООО «АзБука», 2004. С.291-292 (соавт.: Николаева Т.Ф., Шидловский И.П.).

36. Гемостазиологические факторы риска и динамика показателей системы гемостаза при нефатальном инфаркте миокарда в раннем послеоперационном периоде после операции аорто-коронарного шунтирования // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Красногорск, 2004. С. 310-312.

37. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза после операции аорто-коронарного шунтирования, осложнившегося нефатальным кровотечением из операционной раны // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. Красногорск: ООО «АзБука», 2004. С. 304-306.

38. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при фатальном инфаркте миокарда с геморрагическими осложнениями // Матер. межд. науч.-практ. конф:. Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. Красногорск: ООО «АзБука», 2004. С.306-308.

39. Трудности ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 декабря 2004 г. Красногорск: ООО «АзБука», 2004. С. 292-293 (соавт.: Николаева Т.Ф., Шидловский И.П.).

40. Факторы риска и лабораторная диагностика желудочно-кишечных кровотечений после аортокоронарного шунтирования // Деп. ГЦНМБ. № Д-27622 от 13.9.2005 г. 28 с. (соавт. Крашутский В.В.).

41. Факторы риска и лабораторная диагностика кровотечений из стернотомной раны после аортокоронарного шунтирования // Деп. ГЦНМБ. № Д-27621 от 13.9.2005 г. 45 с. (соавт. Крашутский В.В.).

42. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при операциях коронарного шунтирования, осложнившихся острым инфарктом миокарда // Деп. ГЦНМБ. № Д-27623 от 13.9.2005 г. 35 с. (соавт. Крашутский В.В.).

43. Гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях после операции аорто-коронарного шунтирования // Воен.-мед. журн. 2006. № 4. С. 71.

44. Нарушения ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при остром инфаркте миокарда, развившемся на фоне антикоагулянтной терапии нестабильной стенокардии // Деп. ГЦНМБ. № Д-27610 от 22.02.2006 г. 34 с.

45. Нарушения ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при геморрагических осложнениях тромболитической терапии трансмурального инфаркта миокарда // Деп. ГЦНМБ. № Д-27611 от 22.02.2006 г. 45 с. (соавт. Крашутский В.В.).

46. Нарушения системы фактора Хагемана при остром инфаркте миокарда после коронарного стентирования у больных нестабильной стенокардией // Деп. ГЦНМБ. № Д-27612 от 22.02.2006 г. 25 с.

47. Прогноз кровотечений и летального исхода при тромболитической терапии трансмурального инфаркта миокарда // Воен.-мед. журн. 2006. № 8. С. 55-56.

48. Прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны после коронарного шунтирования // Воен.-мед. журн. 2007. № 2. С. 61-62.

49. State of Blood Inhibitory Systems, Coagulation, Fibrinolysis, and Kinin Formation in Patients with Unstable Angina Undergoing Coronary Angioplasty with Stenting // International Journal of Interventional Cardioangiology. 2007. N 12. P. 54-61 (soaut.: Ivanov V.A., Krashutsky V.V., Shames A.B.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны после коронарного шунтирования: Удостоверение на рационализаторское предложение № 23 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).