Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии

Куликов Владимир Евгеньевич

Великий Новгород - 2008

Работа выполнена в Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого и в областной клинической больнице г. Ульяновска

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ФИШМАН Борис Борисович Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВЕБЕР Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МИНЕЕВ Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор РАТНИКОВ Вячеслав Альбертович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится "12" марта 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан "12" декабря 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент М.Н. Копина

Список основных сокращений

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераза
иАПФ	ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ВРВП	варикозно расширенные вены пищевода
ВВ	воротная вена
ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
ГЛЖ	гипертрофия левого желудочка
Д	диаметр
ЗСЛЖ	задняя стенка левого желудочка
иКДР	индекс конечного диастолического размера
иММЛЖ	индекс массы миокарда левого желудочка
КДО	конечный диастолический объем
КВР	косой вертикальный размер правой доли печени
КДР	конечный диастолический размер
КР	концентрическое ремоделирование
КСО	конечный систолический объем
КСР	конечный систолический размер
ЛЖ	левый желудочек
ЛП	левое предсердие
ЛД	левая доля печени
ЛСК	линейная скорость кровотока
МЖП	межжелудочковая перегородка
ММЛЖ	масса миокарда левого желудочка
ОПА	общая печеночная артерия
ОСК	объемная скорость кровотока
ОТС	относительная толщина стенки
ОТМЖП	относительная толщина межжелудочковой перегородки
ОТСЛЖ	относительная толщина стенки левого желудочка
ПГ	портальная гипертензия
ПД	правая доля печени
СВ	селезеночная вена
СМА	средняя мозговая артерия
ТЗСЛЖ	толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП	толщина межжелудочковой перегородки
ФВ	фракция выброса
ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ХГ	хронический гепатит
ХД	хвостатая доля печени
ХЗП	хронические заболевания печени
ЦП	цирроз печени
ЩФ	щелочная фосфатаза
А	максимальная скорость кровотока в систолу предсердия в период предсердной систолы
AT	время ускорения кровотока из правого желудочка
АТ/ЕТ	отношения АТ/ЕТ
DT	время замедления потока раннего диастолического наполнения
IVRT	время изоволюмического расслабления
ET	продолжительность изгнания крови из правого желудочка
Е	максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения в период раннего наполнения левого желудочка
Е/А	отношение Е/А
S	площадь
PI	пульсационный индекс
RI	индекс резистентности

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения как в России, так и в других странах мира (Павлов А.И., 2007). Так, гепатит В хронизируется в течение первого года у 15-22,7% больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9% больных (Андреев Г.Н., 2007). На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Апросина З.Г., 2006; Bernades P., 2006). печень цирроз гепатит

Одним из важных и наиболее частым синдромом при циррозах печени является портальная гипертензия, которая выявляется у 80% больных. С ее возникновением связано варикозное расширение вен пищевода и желудка, развитие асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Хазанов А.И., 2006).

Проблема лечения гепаторенального синдрома остается актуальной и далеко не решенной (Додонова Л.В., 2007; Leung N., et al., 2006).

Не менее важным из осложнений портальной гипертензии считается наличие порто-системной энцефалопатии. До настоящего времени плохо изучены факторы, связанные с ее развитием, особенности течения данной патологии на фоне хронической недостаточности мозгового кровотока и прогноз (Sherlok S., 2000; Bittner J., 2006).

Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг (Серов В.В., 2006; Bernardi V., et al., 2006). При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (Sherlok S., 2006). До последнего времени остаются неясными особенности нарушения функции миокарда при хронических заболеваниях печени (Прибылов С.А., 2006). Учитывая тот факт, что число больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается (ежегодный прирост до 1,5%), диагностика дисфункции миокарда является наиболее актуальной (Dermott M.M., et al., 2006).

Необходимо с новых позиций взглянуть на портальную гипертензию, расширить представление о ней как о системном многоуровневом процессе, изменяющем не только течение хронических заболеваний печени, но и влияющем на другие органы и системы (Апросина З.Г., 2006; Mullen К., 2006).

Цель исследования

Определить особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени для ранней диагностики ее патогенетического влияния.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь между параметрами гепатопортальной гемодинамики и степенью активности у больных хроническими гепатитами.

2. Оценить состояние почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности на фоне гипербилирубинемии.

3. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности.

4. Оценить морфо-гемодинамические изменения церебрального кровообращения у больных хроническими гепатитами различной степени активности.

5. Определить структурно-функциональное состояние сердца у больных циррозами печени различной стадии компенсации.

6. Уточнить роль хронической цереброваскулярной недостаточности в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени.

7. Обосновать применение лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и параметров гепатопортальной гемодинамики в комплексной терапии хронических заболеваний печени.

Научная новизна

Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимосвязь гепатопортального кровотока и уровня аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.

Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы. Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности и циррозами печени в зависимости от стадии компенсации. Оценена роль изменений параметров церебральной гемодинамики в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии. Проведен мониторинг изменений параметров почечной гемодинамики и разработаны современные методы их коррекции у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией.

Впервые изучены параметры гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональные изменения сердца на фоне применения лизиноприла в комплексной терапии портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.

Практическая значимость

Разработан алгоритм комплексного ультразвукового обследования и показана его роль в своевременной диагностике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных хроническими заболеваниями печени с наличием портальной гипертензии. Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценить синтетическую функцию печени, клиническое течение, эффективность терапии и исход хронических заболеваний печени.

Доказана целесообразность применения лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и портальной гипертензии в комплексной терапии хронических заболеваний печени.

Разработан метод коррекции дисфункции ренального кровотока у больных хроническими заболеваниями печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Процесс ремоделирования сердца у больных хроническими заболевания печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных изменений - собственное ремоделирование и нарушение диастолической функции сердца. Структурно-функциональные изменения сердца наблюдаются преимущественно на фоне выраженных изменений параметров гемодинамики в воротной вене и общей печеночной артерии с развитием ишемии печени. Метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики сердечно-сосудистой системы на фоне портальной гипертензии.

2. У больных хроническими гепатитами выраженной степени активности отмечается бессимптомное течение хронической цереброваскулярной недостаточности и дисфункции почечной гемодинамики на фоне гипербилирубинемии.

3. При циррозах печени печеночная энцефалопатия протекает на фоне цереброваскулярной недостаточности с морфологическими изменениями головного мозга от минимальных до необратимых.

4. Курсовой прием лизиноприла в комплексной терапии хронических заболеваний печени может быть использован для улучшения параметров гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва (2004); научно-практических межрегиональных конференциях врачей, Ульяновск, (2004, 2005, 2006, 2007); конференции "XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко, актуальные вопросы современной клинической медицины", Пенза (2004); Общероссийской конференции с международным участием "Паллиативная медицина-качество жизни пациентов", Ульяновск (2005); на i съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону (2003); I-ом гепатологическом конгрессе Северо-Западной Школы гастроэнтеролога и гепатолога, Санкт-Петербург (2007); научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ (из них в изданиях ВАК - 9), в т.ч. 3 монографии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Ульяновска, МУЗ "Центральная медико-санитарная часть" г. Ульяновска, МУЗ "Городская поликлиника №1 им. С.М. Кирова" г. Ульяновска, МУЗ "Городская больница №3" г. Ульяновска, МУЗ "Городская больница" г. Пскова. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов 6 курса, клинических ординаторов и врачей-интернов Новгородского и Ульяновского государственных университетов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 61 таблицей. Библиография включает 340 источников, из них - 214 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Было обследовано 638 больных ХЗП. Диагнозы заболеваний ставились в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1996). Перечень обязательных исследований был в полном соответствии со "Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" (1998). Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту.

Все больные ХЗП были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 324 больных ХГ В и С, во вторую - 314 больных ЦП вирусной этиологии. Согласно классификации хронических гепатитов все больные ХГ были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 112 больных с минимальной степенью активности, вторую подгруппу - 109 больных с умеренной степенью активности, в третью подгруппу были включены 103 больных с выраженной степенью активности. Средний возраст всех больных ХГ составил 42,72,5 лет.

На основе классификации Child-Pugh (1996) все больные ЦП были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу (Child А) составили 108, вторую подгруппу (Child В) - 105 больных, в третью подгруппу (Child С) вошел 101 больной. Средний возраст всех больных ЦП составил 48,3±4,2 лет.

Всем больным ХЗП проводилось исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С. Определялись антигены гепатита В (HBsAg, HBeAg), антитела к гепатиту В (AntiHBs, AntiHBe, AntiНВcor суммарные) и классов М (IgM) и G (IgG), антитела к гепатиту С (AntiHCV) методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем "Рош-Москва", а также полимеразной цепной реакции HCV RNA и HBV DNA с использованием наборов фирмы "Литех" (Москва). Маркеры HBV в фазе репликации были выявлены у 108 (33,3%), в фазе интеграции - у 75 (23,1%) больных. Маркеры HСV в фазе репликации были выявлены у 79 (24,4%), в фазе интеграции - у 62 (19,2%) больных.

Для гистоморфологической верификации диагноза проводилась пункционная биопсия печени по методу Мингини под контролем проведения ультразвукового сканирования. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V.J. Desmet et al. (1994). Кроме того, объектом исследований печени, почек, головного мозга и сердца служил аутопсийный материал.

Лабораторные исследования включали общие анализы крови (с подсчетом числа тромбоцитов по Фонио) и мочи. Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюгированной фракций), активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, в-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины, остаточный азот. Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы "Hitachi-902" (Австрия). Показатели системы гемостаза состояли из определения протромбинового индекса, толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена, фибриназной активности и фибринолитической активности. Изучались показатели реологии крови - кажущаяся динамическая вязкость, предельное напряжение сдвига и коэффициент агрегации эритроцитов, гематокрит.

Для выявления ВРВП проводилась ФГДС на аппарате "Olympus" (Япония), 6,1% больных была выполнена лапароскопия аппаратом диагностической системы "К. Storz" (Германия). Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи, калий-натриевый баланс, проводилась проба Реберга - Тареева. Для оценки прогрессирования и стадии хронической ПЭ проводились тест Рейтана и электроэнцефалография.

Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства, центральной, церебральной и периферической гемодинамик проводилась на ультразвуковом аппарате "Аloka SSD - 5000" (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5-3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветового картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора.

У всех больных проводились УЗИ печени и селезенки с одновременным определением параметров кровотока в них по методу В.В. Митькова (2002). Определялись размеры печени (косой вертикальный размер правой доли по среднеключичной линии, переднезадний размер (толщина) левой доли в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии и переднезадний размер (толщина) хвостатой доли) и селезенки. Кроме того, изучались качественные характеристики печени (контур, края, структура паренхимы, эхогенность ткани, звукопроводимость). Истинные линейные размеры селезенки и ее площадь определялись в положении больного на спине при продольном (по межреберным промежуткам) сканировании. При эхографическом исследовании селезенки определялись также контур и эхогенность ткани.

Диаметр, площадь поперечного сечения ВВ и параметры кровотока определялись во внепеченочном отделе при спокойном дыхании. Определялись максимальная ЛСК и ОСК. При этом угол наклона допплеровского пучка к оси ВВ составлял 55о. Параметры кровотока в СВ изучались из поперечной плоскости сканирования в эпигастральной области. Измерялись диаметр и площадь поперечного сечения. Максимальная ЛСК и ОСК изучались при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35о.

У всех больных ХЗП изучались параметры гемодинамики (диаметр, площадь поперечного сечения, максимальная и минимальная линейные скорости кровотока, индексы резистентности и пульсативности) в ОПА.

Ультразвуковая диагностика церебрального кровотока проводилась по методике, предложенной В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (2003). Во ВСА и ПА экстракраниального отдела измерялись диаметр, максимальная ЛСК и ее контралатеральная асимметрия, ОСК, PI, RI. В СМА первого порядка обеих гемисфер изучались максимальная ЛСК и ее контралатеральная асимметрия. Также определялся функциональный резерв ПСА и ЗСА системы Виллизиева круга.

Для определения размеров почек, изучения их строения, а также для исследования их гемодинамики применялся ультразвуковой метод. Параметры артериального кровотока (максимальная и минимальная ЛСК, PI, RI) изучались в сегментарных и междолевых артериях.

Эхокардиография проводилась в М-модальном и двумерном режимах по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (Фейгенбаум Х., 1999; Sahn D.J., et al., 1978). Допплер-эхокардиография проводилась в 1 - 2 день при поступлении в стационар и повторно перед выпиской. Исследования были проведены 232 больным ЦП различной стадии компенсации и 243 больным ХГ различной степени активности без пороков (врожденных и приобретенных) сердца, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронических обструктивных заболеваний легких и статистически достоверно не отличавшихся по возрасту и полу (по подгруппам). Средний возраст больных составил 47,33,8 лет, лиц контрольной группы - 45,74,1 лет.

Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определялись, согласно Penn Convention, ТМЖП и ТЗСЛЖ в систолу/диастолу, КСР и КДР ЛЖ, а также размер ЛП. КДО и КСО ЛЖ, УО вычислялись по формулам L. Teichholz (1996). Рассчитывались УО, ФВ, ФУ ЛЖ. Рассчитывались также иКДР ЛЖ как отношение КДР (в см) к площади поверхности тела (в м 2).

Масса миокарда левого желудочка и его гипертрофия определялись на основании расчета ММЛЖ по формуле

"Пенн-куб" ММЛЖ=1,04 ((ТМЖПд + ТЗСЛЖд + КДР)3 - (КДР)3) - 13,6

(Devereux R.B., Reichek N., 1977) и ее индексированной площади поверхности тела величины - иММЛЖ. Согласно Фрамингемскому исследованию за уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающей 134 г/м 2 у мужчин и 110 г/м 2 у женщин. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia et al. (1994) выделялись следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ (I тип), когда

ОТМЖП=2ТМЖПд/КДР, где КДР ЛЖ и ОТЗСЛЖ=2ТЗСЛЖ д/КДР

были меньше 0,45; концентрическое ремоделирование левого желудочка (II тип), когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ больше 0,45; изолированная гипертрофия МЖП (III тип), когда ОТМЖП больше 0,45, а ОТЗСЛЖ меньше 0,45; изолированная гипертрофия ЗСЛЖ (IV тип), когда ОТМЖП меньше 0,45, а ОТЗСЛЖ больше 0,45.

В соответствии с классификацией A. Ganau et al. (1992) на основании критерия ОТС миокарда, рассчитанная по формуле

ОТС=(ТМЖПд + ТЗСЛЖд) / КДР,

выделялись следующие типы геометрической модели ГЛЖ: концентрическая ГЛЖ (V тип), если ОТС больше 0,45 и эксцентрическая ГЛЖ, если ОТС меньше 0,45. В соответствии с рекомендациями D. Savage et al. (1987) и данными, приведенными Е.В. Шляхто и соавт. (1999), геометрия концентрического типа ГЛЖ была разделена на две подгруппы: концентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ (VI тип) и концентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ (VII тип). Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S - площадь поверхности тела). Если эта величина была больше 3,2 см/м 2 у женщин и 3,1 см/м 2 у мужчин, в этом случае признавалась дилатация ЛЖ и VI тип ремоделирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня - VII тип ремоделирования без ГЛЖ.

По аналогии с левыми отделами оценивалась систолическая функция правых отделов сердца. Проводились измерения переднезаднего размера желудочка и предсердия, толщины правой стенки желудочка в диастолу, ударного и минутного объемов желудочка, фракции выброса. Кроме того, измерялся диаметр основного ствола легочной артерии с определением среднего давления по А. Kitabatake et al. (1983), а также давление в предсердии методом, предложенным В. Кirsbir et al. (1988).

Оценка степени нарушения диастолической функции левого и правого желудочков проводилась согласно рекомендациям Thomas J.D. et al. (1991). Основными параметрами диастолической функции левого желудочка служили максимальная скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердия (пик А), их отношение (Е/А), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT). Оценка диастолической функции правого желудочка осуществлялась по параметрам трикуспидального кровотока. Измерялись показатели максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ (пик Е) и в фазу систолы предсердия (пик А), рассчитывалось соотношение между пиками Е/А, время ускорения кровотока из желудочка (АТ), продолжительность изгнания крови из желудочка (ЕТ), отношение АТ/ЕТ. Выделялись три модели диастолической дисфункции желудочков (аномальной релаксации, псевдонормализации и рестриктивное нарушение расслабления).

Была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца, а также параметрами церебрального кровотока.

Для дифференциальной диагностики ХЗП проводились КТ (аппарат "Somatom ARS" фирмы "Siemens" (Германия)) и МРТ (аппарат "Merit" (США)).

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 6.0. А, серийный номер axxr 107b218402fa.

Основные результаты исследований

Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности

У всех трех подгрупп больных ХГ изучались количественные и качественные параметры печени и селезенки.

При обработке статистического материала было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечалось статистически достоверного увеличения печени и селезенки. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что при повышении уровня аминотрансфераз в первую очередь увеличивалась правая доля печени. Пределы колебаний косого вертикального размера правой доли печени от 128,0 до 149,0 мм с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 71,9 до 86,6 ед/л и АлАТ от 88,9 до 107,6 ед/л.

У больных ХГ II подгруппы отмечалось статистически достоверное увеличение косого вертикального размера правой (до 152,31±3,91 мм) и толщины левой (до 74,12±5,73 мм) долей печени. Однако не было выявлено статистически достоверного увеличения размера хвостатой доли печени и селезенки. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что на увеличение уровня аминотрансфераз в первую очередь "реагировал" косой вертикальный размер правой доли печени с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 189,3 до 203,8 ед/л и АлАТ от 214,1 до 228,5 ед/л.

У больных ХГ III подгруппы отмечалась сплено- и гепатомегалия. Так статистически достоверное увеличение печени в сравнении с контрольной группой наблюдалось за счет всех долей печени: правой - до 186,13±7,45 мм, левой - до 90,61±6,81 мм и хвостатой - до 24,36±1,43 мм. При этом площадь селезенки у данной группы больных составляла до 40,93±1,99 см 2. Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что повышение уровня АсАТ от 344,3 до 450,5 ед/л и АлАТ от 319,4 до 441,2 ед/л сочеталось с увеличением преимущественно правой доли печени. При дальнейшем увеличении аминотрансфераз (более 450 ед/л) отмечалось увеличение левой доли печени.

У всех трех подгрупп больных ХГ были изучены параметры гемодинамики в гепатопортальном русле и их взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз. Было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечается статистически достоверного расширения диаметра и площади поперечного сечения ВВ и СВ в сравнении с контрольной группой. Не отмечено также статистически достоверных изменений максимальной ЛСК, ОСК по ВВ и СВ. Методом тернарной зависимости была изучена взаимосвязь между уровнями АсАТ, АлАТ и параметрами максимальной ЛСК, ОСК в гепатопортальном русле. Было выявлено, что при уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л параметрымаксимальной ЛСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 18,2 до 25,0 см/с и от 17,0 до 22,0 см/с соответственно), что указывало на низкую взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз. Так коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли -0,15 и -0,19 соответственно. При уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л параметры ОСК по ВВ, СВ также наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,3 до 1910,3 мл/мин и от 274,3 до 539,6 мл/мин соответственно). Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминострансфераз и изменялись преимущественно в ВВ. Так коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,93, +0,91 соответственно.

У больных II подгруппы определялось статистически достоверное расширение диаметра ВВ (до 12,81±1,11 мм) и соответственно увеличение площади ее поперечного сечения (до 1,29±0,04 см 2). В тоже время не отмечалось статистически достоверного увеличения внутреннего диаметра и площади поперечного сечения СВ, хотя у 37,8% больных наблюдалось изменение того и другого признаков. Но при допплерографическом исследовании кровотока по ВВ, СВ не отмечалось статистически достоверных изменений параметров максимальной ЛСК и ОСК. Методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры максимальной ЛСК по ВВ, СВ наблюдались в узком скоростном диапазоне (от 16,1 до 23,2 см/с и от 15,2 до 20,1 см/с соответственно) с преимущественными изменениями в ВВ. Данный факт объясняется повышением взаимосвязи между параметрами кровотока и уровнями аминотрансфераз. При этом коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,32 и+0,31 соответственно. При уровнях АсАт от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры ОСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,7 до 1898,1 мл/мин и от 282 до 608,3 мл/мин соответственно). Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминотрансфераз, а их изменения отмечались, прежде всего, в ВВ. Коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,89 и +0,88 соответственно.

У больных III подгруппы наблюдаются существенные нарушения печеночной гемодинамики, проявляющиеся стабильной дилатацией ВВ и СВ, но без статистически достоверных изменений скоростных показателей кровотока в них. Кроме того, методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л отмечалось расширение диапазона параметров максимальной ЛСК по ВВ и СВ. Наибольшая взаимосвязь между параметрами гепатопортального кровотока и степенью активности наблюдалась по ВВ. В данном случае коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,23 и +0,21 соответственно. При уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и вышеперечисленными аминотрансферазами составляли +0,89 и + 0,92 соответственно.

Кроме того, было выявлено, что для больных ХГ умеренной степени активности было характерно наличие трех типов изменения максимальной ЛСК по воротной вене: эукинетический, гипокинетический и гиперкинетический, а у больных ХГ выраженной степени активности - двух типов кровотока: эукинетический и гипокинетический.

Характеристика структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности

У больных ХГ статистически достоверных изменений структурно-функциональных параметров левых отделов сердца не отмечалось (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных хроническими гепатитами (Ms)

Параметры	Диагноз	Контроль (n=50)
	I подгруппа (n=83)	II подгруппа (n=79)	III подгруппа (n=81)
ТМЖП (д), мм	9,11,1	9,21,2	10,11,3	9,01,1
ТЗСЛЖ, мм	9,01,1	9,31,3	10,9 1,4	9,11,0
КДР, мм	48,82,8	49,93,6	51,94,2	48,52,9
КСР, мм	26,62,7	27,43,8	28,94,6	26,72,5
КДО, мл	119,44,9	120,45,1	125,66,1	120,64,4
Переднезадний размер предсердия, мм	33,82,1	33,93,6	36,13,6	33,71,9
Масса миокарда, г	195,419,4	198,820,4	201,119,9	193,421,6
Фракция выброса, %	67,42,5	68,43,1	69,53,1	66,42,7
Vmaх Е, см/с	75,314,3	72,213,3	66,714,1	76,115,6
Vmaх А, см/с	56,68,9	57,110,8	68,919,4	57,29,8
Vmaх Е/А, усл. ед.	1,331,5	1,260,5	0,960,6	1,360,4
DT, мс	191,826,6	183,728,5	173,131,4	191,324,7
IVRT,мс	77,813,6	78,314,2	78,819,6	77,912,3

В тоже время у 34,9% больных ХГ выраженной степени активности отмечалось нарушение геометрии ЛЖ с нормальной массой миокарда и с сохраненной фракцией выброса. Так, концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 21,4%, относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки - у 4,9%, относительная гипертрофия задней стенки левого желудочка - у 2,9%, концентрическая гипертрофия левого желудочка - у 3,9%, эксцентрическая гипертрофия левого желудочка без дилатации ЛЖ - у 1,9% больных.

Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ было выявлено у 45,6% больных ХГ выраженной степени активности. Из них на фоне нарушения геометрии ЛЖ у 27,2%, изолированная - у 18,4% больных. Структура диастолической дисфункции ЛЖ распределилась следующим образом: модель аномальной релаксации наблюдалась у 31,1%, псевдонормальная модель - у (10,7%) и рестриктивная модель нарушения расслабления - у 3,9% больных.

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца у больных хроническими гепатитами (Ms)

Параметры	Диагноз	Контроль (n=50)
	I подгруппа (n=83)	II подгруппа (n=79)	III подгруппа (n=81)
Переднезадний размер предсердия, мм	34,53,5	34,73,8	35,13,9	34,43,4
Переднезадний размер желудочка, мм	28,41,9	29,12,1	29,92,9	28,11,7
Толщина передней стенки желудочка, мм	3,20,8	3,40,9	3,61,1	3,10,6
Легочная артерия, мм	24,91,5	25,42,3	26,12,5	24,82,4
Среднее давление в ЛА, мм рт.ст.	17,13,3	18,23,5	19,53,4	16,82,1
Vmaх Етк, см/с	61,410,5	60,19,1	55,313,4	62,210,6
Vmaх Атк, см/с	43,510,3	44,113,8	59,412,9	43,311,1
Vmaх Е/А, усл. ед.	1,693,9	1,360,7	0,930,8	1,430,4
АТ, мс	138,823,7	132,322,4	126,629,4	139,821,4
ЕТ, мс	271,832,4	274,633,3	291,136,4	272,929,3
АТ/ЕТ, усл. ед.	0,510,06	0,480,07	0,460,09	0,510,03

У больных ХГ статистически достоверных изменений структурно-функциональных параметров правых отделов сердца также не отмечалось (см. табл. 2). В тоже время у 15,5% больных ХГ выраженной степени активности отмечалось изменение показателей правых отделов сердца. Так у 8,8% больных отмечалась гипертрофия передней стенки желудочка до 5,10,4 мм, у 6,7% больных - дилатация ствола легочной артерии до 28,91,2 мм с умеренной (до 30,22,9 мм вод.ст.) гипертензии в ней.

У 22,3% больных отмечалось нарушение диастолической функции правого желудочка. Из них у 14,6% больных была выявлена модель аномальной релаксации, в остальных случаях - модель "псевдонормализации". Также у больных ХГ выраженной степени активности была выявлена тенденция к укорочению времени ускорения кровотока, увеличению времени продолжительности изгнания крови из желудочка и снижению отношения АТ/ЕТ, что указывало на динамику увеличения легочного сопротивления.

У больных ХГ выраженной степени активности со структурно-функциональными нарушениями сердца результаты эхографических расчетов были подтверждены морфометрическими исследованиями при аутопсии в 18,4% случаях.

У всех больных ХГ была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца. Было выявлено, что наибольшая зависимость между максимальной ЛСК по ВВ, максимальной ЛСК по ОПА и параметрами центральной гемодинамики отмечалась у больных ХГ с гипокинетическим типом кровотока. Так коэффициенты корреляции между максимальной ЛСК по ВВ и отношением Е/А ЛЖ, ПЖ составляли 0,79 и 0,68, между максимальной ЛСК по ОПА и Е/А ЛЖ, ПЖ - 0,63 и 0,58 соответственно.

Таким образом, наибольшие структурно-функциональные изменения сердца наблюдались у больных ХГ выраженной степени активности и с наличием гипокинетического типа кровотока. Наличие портальной гипертензии и ишемия печени у данной категории больных протекают на фоне диастолической дисфункции левого и правого желудочков с наличием диастолической ХСН I - II функциональных классов. Следует отметить, что полученные данные не могут быть полностью экстраполированы на популяцию всех больных ХГ выраженной степени активности, ибо на специализированный прием обращаются только те больные, у которых отмечаются нарушения функции печени с соответствующей симптоматикой. Тем не менее, выявление ранних признаков ХСН у данной категории больных является существенным этапом диагностики в целом и позволяет наметить пути к снижению частоты диастолической ХСН в будущем.

Церебральная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности

Из результатов исследований церебральной гемодинамики у больных ХГ различной степени активности (табл. 3) видно, что статистически достоверных изменений параметров церебральной гемодинамики у больных ХГ различной степени активности и лицами контрольной группы не отмечалось.

Таблица 3

Параметры церебральной гемодинамики у больных хроническими гепатитами (Мs)

Параметры	I подгруппа подгруппа	II подгруппа подгруппа	III подгруппа подгруппа	Норма
	Мs	Мs	Мs	Мs
Внутренние сонные артерии+
D, мм	4,90,8	4,90,9	4,90,9	4,80,7
ЛСКмах,, см/с	54,214,6	54,815,8	55,916,7	53,312,4
ЛСКmin, см/с	18,99,6	19,19,8	19,910,8	18,36,6
ОСК, мл/мин	339,327,6	354,428,9	363,730,8	324,523,9
Асимметрия ЛСКмах, %	19,88,5	20,811,6	24,915,7	19,55,3
RI, усл. ед.	0,650,09	0,650,14	0,630,29	0,660,08
PI, усл. ед.	1,870,94	1,871,17	1,811,39	1,890,75
Позвоночные артерии+
D, мм	4,10,8	4,10,9	4,20,9	3,90,8
ЛСКмах, см/с	33,913,8	34,811,4	35,614,5	32,711,3
ЛСКmin, см/с	12,66,9	13,18,7	14,29,7	11,24,8
ОСК, мл/мин	143,720,9	158,521,6	179,222,5	132,219,8
Асимметрия ЛСКмах, %	23,69,8	23,90,1	27,913,1	22,37,8
RI, усл. ед.	0,630,09	0,620,11	0,600,21	0,690,08
PI, усл. ед.	1,790,72	1,660,87	1,510,94	1,930,56
Средние мозговые артерии+
ЛСКмах, см/с	107,814,2	108,914,1	109,915,0	106,713,4
ЛСКmin, см/с	45,811,9	46,312,1	47,413,0	44,610,8
Асимметрия ЛСКмах, %	18,24,6	19,64,7	21,66,7	16,42,3
RI, усл. ед.	0,580,08	0,570,08	0,550,09	0,580,09
PI, усл. ед.	1,420,56	1,390,59	1,340,66	1,480,36

Примечание + - суммарные значения в парных сосудах

Между тем наблюдалась тенденция к изменению параметров церебральной гемодинамики в эктра- и интракраниальных отделах. В первую очередь это касалось контралатеральной асимметрии и снижения сосудистого сопротивления. Так у 60,2% больных III подгруппы констатировалась контралатеральная гемисферная асимметрия (более 30%) максимальной ЛСК по СМА на фоне снижения индексов резистентности и пульсативности до 0,550,09 и 1,340,66 соответственно, что указывало на системное снижение артериального сосудистого сопротивления микроциркуляторного русла. Из них у 38,8% больных эти изменения носили бессимптомный характер и только у 21,4% больных подтверждались лучевыми признаками, характерными для дисциркуляторной энцефалопатии.

Характеристика почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией

У больных ХГ различной степени активности без гипербилирубинемии размеры почек и их гемодинамика статистически достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе (табл. 4).

В то же время у больных ХГ выраженной степени активности на фоне гипербилирубинемии отмечалось изменение параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях в виде повышения значений индексов резистентности и пульсативности. При этом различия максимальной и минимальной ЛСК в вышеперечисленных артериях были не достоверны.

Таблица 4

Размеры почек и показатели их гемодинамики у больных хроническими гепатитами (Мs)

Параметры	I подгруппа	II подгруппа	III подгруппа
	Без гипербилирубинемии	На фоне гипербилирубинемии	Без гипер-билирубинемии	На фоне гипербилирубинемии	Без гипер-билирубинемии	На фоне гипербилирубинемии
Показатели кровотока
Сегментарные артерии+
ЛСКmax, см/с	68,712,8	70,213,6	74,414,1	75,913,9	79,12,1	80,24,1
ЛСКmin, см/с	21,6 7,7	21,1 7,2	22,3 8,9	24,2 8,8	19,4 6,1	18,3 5,9
RI, усл.ед.	0,72 0,07	0,73 0,08	0,76 0,07	0,73 0,09	0,80 0,05	0,860,03*
РI, усл. ед.	0,98 0,08	0,99 0,07	1,09 0,06	1,01 0,08	1,09 0,05	1,130,04*
Междолевые артерии+
ЛСКmax, см/с	52,7 9,4	54,8 9,1	54,1 8,4	55,8 9,5	57,4 10,1	62,2 9,6
ЛСКmin, см /с	16,8 4,4	16,9 4,1	16,4 6,1	16,3 5,9	15,1 7,7	13,1 6,9
RI, усл. ед.	0,72 0,08	0,72 0,09	0,74 0,06	0,71 0,09	0,81 0,06	0,880,05*
РI, усл. ед.	0,96 0,08	0,97 0,08	1,06 0,08	1,02 0,09	1,15 0,09	1,240,08*

Примечание: + - средние показатели кровотока в обеих почках; * -р<0,05 между подгруппами больных и контролем

Наибольшее повышение значения индексов резистентности и пульсативности отмечалось в сегментарных артериях и составляло 0,880,05 и 1,240,07 соответственно.

Возможность применения лизиноприла в комплексной терапии коррекции портальной гипертензии и структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими заболеваниями печени

Исследования проведены у 60 больных хроническими заболеваниями печени. Суточная доза препарата составляла 5 мг в 2 приема в течении 24 недель. Было выявлено, что у больных ХГ под влиянием лизиноприла отмечается повышение максимальной ЛСК в воротной вене на 26,2 %, у больных циррозами печени - на 18,3%. У больных ЦП улучшение структурно-функциональных показателей сердца было получено за счет уменьшения массы миокарда левого желудочка на 22,41,9 г/м, увеличения максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения на 12,6%, снижения максимальной скорости кровотока в систолу предсердия на 4,5% и коррекции отношения Е/А на 15,6%.

Структурно-функциональные показатели сердца у больных циррозами печени

Как показало наше исследование, у больных ЦП происходят изменения структурно-функциональных показателей сердца, их динамика зависит от стадии компенсации заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Структурно-функциональные показатели левого отдела сердца у больных циррозами печени (Ms)

Параметры	Группы наблюдения	Контроль (n=50)
	ЦП Child А (n=85)	ЦП Child В (n=78)	ЦП Child С (n=69)
ТМЖП (д), мм	9,891,4	12,31,5	12,91,3*	9,01,1
ЗСЛЖ, мм	9,921,9	11,91,7	13,51,4*	9,11,0
КДР, мм	49,92,4	50,94,8	53,97,1	48,52,9
КСР, мм	32,43,3	33,13,9	34,91,4	26,72,5
КДО, мл	128,13,9	131,45,9	134,16,9	120,64,4
Переднезадний размер предсердия, мм	38,63,5	40,94,8	43,14,7*	33,71,9
ММЛЖ, г	202,331,4	238,829,4	267,333,9*	193,421,6
ФВ, %	69,97,8	70,88,8	74,111,1	66,42,7
Vmaх Е, см/с	74,813,4	69,816,5	70,115,4	76,115,6
Vmaх А, см/с	67,115,3	70,916,1	71,913,1	57,29,8
Vmaх Е/А, усл. ед	1,260,9	1,151,3	1,461,6	1,360,4
DT, мс	168,123,3	158,229,4	153,815,3	191,324,7
IVRT,мс	76,913,4	78,515,3	79,319,8	77,912,3

Примечание:*- р<0,05 при сравнении средних значений между подгруппами больных и контролем

Так, если у больных ЦП в подгруппах Child А, В статистически достоверных структурно-функциональных изменений не было выявлено, то у больных ЦП в подгруппе Child С отмечалось статистически достоверное изменение левых отделов сердца за счет увеличения ТМЖП, ЗСЛЖ до 12,91,3 и 13,51,4 мм соответственно, дилатации предсердия до 43,14,7 мм и увеличения ММЛЖ до 267,333,9 г. Фракция выброса статистически достоверно не менялась, но имела тенденцию к повышению до 74,111,1%. Также отмечалась тенденция к уменьшению времени изоволюмического расслабления до 153,815,3 мс и повышению времени замедления потока раннего диастолического наполнения до 79,319,8 мс, что было характерно преимущественно для больных ЦП в подгруппе Child С.

В данной выборке больных ЦП Child А, В преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8%. В группе больных ЦП Child С в большей степени (68,3%) преобладала ГЛЖ (с концентрической и эксцентрической типами геометрии) с увеличением ММЛЖ. Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко (до 1,9%) встречался среди больных ЦП Child А и в несколько раз чаще (22,3%) среди больных ЦП Child С.

У больных ЦП встречались все типы геометрии ЛЖ. Как правило, их динамика зависела от стадии компенсации портальной гипертензии и прослеживалась по ступеням: нормальная геометрия ЛЖ - ремоделирование ЛЖ - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (или задней стенки ЛЖ) - концентрическое ремоделирование ЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ (без дилатации полости и с дилатацией полости ЛЖ) - концентрическая ГЛЖ. В случае эксцентрической ГЛЖ как при отсутствии, так и при наличии дилатации полости ЛЖ в отличие от концентрической ГЛЖ одним из определяющих факторов развития ГЛЖ являлся размер полости ЛЖ, а не гипертрофия ее стенок. Причиной дилатации ЛЖ при эксцентрическом варианте ГЛЖ служили факторы объемной нагрузки, снижения периферического сопротивления, увеличения объема циркулирующей крови и фракции выброса. Процесс ремоделирования сердца охватывал не только его "геометрическую форму", но и массу, причем и ММЛЖ во всех вариантах ремоделирования ЛЖ (даже при условиях, когда он не выходил за границы нормы) превосходил аналогичную величину от группы контроля более чем на 5-7 г/м 2. Также процесс ремоделирования охватывал не только ЛЖ, но и левое предсердие, что в большей степени проявлялось у больных ЦП Child С. Увеличение переднезаднего размера левого предсердия до 43,14,7 мм у данной категории больных было наиболее выраженным при концентрическом ремоделировании ЛЖ и концентрической ГЛЖ.

Нарушение диастолической функции ЛЖ при порта...