Популяционные, клинические и клинико-патологоанатомические аспекты полипатий

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИПАТИЙ

14.00. 05 - внутренние болезни

ШАМУРОВА Юлия Юрьевна

Челябинск 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН,

профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Демин Александр Аристархович

доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Россия, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.)

Автореферат разослан 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тишевская Наталья Викторовна

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Одной из основных особенностей современной клинической медицины следует считать резкое увеличение числа больных с параллельно текущими хроническими болезнями, которые часто наблюдаются как у лиц молодого, так и зрелого, и старшего возраста (Эльштейн Н.В., 1997; Крылов А.А., 2000; Белялов Ф.И., 2008).

Болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, обмена веществ и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь (Чазов Е.И. 2001; Щепин О.П., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова, 2002; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2003; Большаков А.М. и др., 2003; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. 2006).

Теоретический аспект проблемы множественных заболеваний или полипатий со второй половины XX столетия получил наибольшее освещение в трудах патологов и патологоанатомов, развивших учение о моно-, би- и мультикаузальном генезе болезни и смерти (Автандилов Г.Г., 1982; Зайратьянц О.В., 2002; Пальцев М.А. и соавт., 2006).

В клинической практике множественные заболевания рассматриваются с позиций основного, как правило, одного, заболевания и сопутствующих болезней (Пальцев М.А. и др. 2006). Официальная статистика, основанная на регистрации новых случаев болезней, распространенности заболеваний и причин смерти по МКБ-10, не позволяет оценить и составить целостное представление о состоянии здоровья населения.

Вектор клинико-эпидемиологических исследований, составляющих основу доказательной медицины (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1996; Koepsell T.D, Weiss N.S., 2003), также направлен на изучения закономерностей возникновения, распространенности и установления взаимосвязи между факторами риска (ФР) и отдельными конкретными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сахарный диабет, остеоартроз и другие болезни (Brownson R.C., R.C. Remington, 1998; Brownson R.C., Zeet T.L., Sillespie K.N., 2003). Однако, вопрос о сочетанных формах заболеваний не получил должного освещения в клинической и профилактической медицине.

Таким образом, масштаб проблемы множественных заболеваний до конца не определен. Тема полипатий является мало изученной в эпидемиологическом, клиническом и клинико-патологоанатомическом аспектах. Нерешенными остаются вопросы взаимосвязей между множественными заболеваниями внутренних органов и факторами риска ХНИЗ, что требует проведения комплексных исследований. В связи с чем возникает настоятельная необходимость разработки как методических, так и методологических подходов к изучению вопроса сочетанных заболеваний на популяционном, клиническом, клинико-патологоанатомическом уровне.

Цель исследования. На основе клинико-популяционных, клинических и клинико-патологоанатомических исследований установить взаимосвязи множественных заболеваний, обусловленных хроническими болезнями внутренних органов, и их факторов риска и разработать научно обоснованный профилактический модуль полипатий, направленный на снижение предотвратимой смертности населения.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние здоровья населения в сельской популяции и распространенность хронических неинфекционных заболеваний.

2. Определить распространенность моно-, би- и мультинозологий, в популяции и устойчивые сочетания нозологических форм.

3. Установить частоту факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц с моно-, би- и мультинозологией в обследованной популяции. 4. Определить факторы риска полипатий на основе множественного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска и множественных заболеваний с помощью расчета отношения правдоподобия.

5. Изучить структуру моно-, би-, мультинозологий и определить факторы риска полипатий по данным клинического исследования.

6. Изучить особенности множественных заболеваний при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти.

7. Определить основные закономерности соотношения полиорганности и полисистемности поражения при моно-, би- и мультинозологической форме основного заболевания.

8. Разработать научно обоснованную модель профилактики полипатий, направленную на снижение предотвратимой смертности населения.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, клиническое и клинико-патологоанатомическое исследование сочетанных множественных заболеваний, на основании которого осуществлена интегральная оценка состояния индивидуального и популяционного здоровья.

Определена распространенность и структура моно-, би- и мультинозологий в популяции, и доказано существенное преобладание полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов.

Установлены достоверные и устойчивые сочетания заболеваний внутренних органов среди лиц обследованной популяции.

Определена распространенность факторов риска ХНИЗ среди здоровых и больных лиц с моно-, би- и мультинозологий и установлен профиль факторов риска, имеющих достоверно большую частоту в группе больных в сравнении с группой здоровых лиц в популяции.

На основе проведенного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска по данным популяционного и клинического исследования установлены ведущие факторы риска, формирующие множественную полисистемную и полиорганную патологию.

По данным клинико-патологоанатомического исследования впервые установлено, что при всех вариантах танатогенеза заболевания внутренних органов, новообразования и травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (класс XIX) выступают в качестве ведущих первых основных заболеваний.

По данным проведенного популяционного, клинического и клинико-патологоанатомического исследования впервые показана множественность сопутствующих болезней при моно-, би- и мультинозологии и всех вариантах танатогенеза.

Впервые разработан научно обоснованный профилактический модуль полипатий.

Теоретическая и практическая значимость. Установленные достоверные устойчивые комбинации наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и их факторы риска имеют важное теоретическое значение для понимания причин и механизмов развития полиорганности и полисистемности и создания модели единой структуры заключительного клинического и патологоанатомического диагноза.

Полученные данные представляют практическую значимость для таких областей медицины как клиническая патология, первичная медико-санитарная помощь, общеврачебная практика, терапия, клиническая эпидемиология, профилактическая медицина и службы общественного здоровья.

Результаты комплексного исследования положены в основу развиваемой концепции об общности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и полипатий, что позволило разработать профилактический модуль полипатий, представляющий технологический процесс совокупности последовательных действий по первичной, вторичной и третичной профилактике множественных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Интегральная оценка популяционного здоровья сельского населения свидетельствует о том, что 85,7% мужчин и 95,7% женщин страдают хроническими неинфекционными заболеваниями, в структуре которых наибольший удельный вес занимают сочетанные множественные заболевания. 2. Полипатии (три и более заболеваний у одного индивидуума), обусловленные хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV), имеют наиболее высокую распространенность в популяции, наибольшую долю в клинической группе наблюдения, а также при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти.

3. К факторам риска множественной патологии у лиц обоего пола в порядке приоритетности по степени оказываемого влияния на развитие полипатий относятся избыточная масса тела, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, характеризующиеся системными метаболическими расстройствами, что позволяет объяснить полиорганность и полиситемность поражения у индивидуумов под воздействием данных факторов.

4. Заболевания внутренних органов (класс IV, IX, X, XI), новообразования и внешние причины (XIX) выступают в качестве ведущих в комбинированном основном заболевании и в полипатии при различных вариантах танатогенеза.

5. Оценку состояния здоровья индивидуума следует проводить с позиций представлений о крайней вариабельности основного (моно-, би- и мультинозология) и сопутствующих заболеваний.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и семейной медицины, кафедры внутренних болезней, кафедры поликлинической терапии Челябинской государственной медицинской академии и используются при обучении студентов, клинических интернов и клинических ординаторов, а также врачей различных специальностей в системе дополнительного образования. Результаты работы внедрены и используются в терапевтических отделениях Дорожной клинической больницы ЮУЖД, Челябинской областной клинической больницы, Клиники Челябинской государственной медицинской академии.

Издано учебно-методическое пособие «Клинико-патологоанатомическая экспертиза качества медицинской помощи в условиях страховой медицины» (с грифом УМО, 2004), методическое руководство «Профилактика полипатий» (2007) для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения Челябинской области в рамках Национального Проекта «Здоровье».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001); на научно-практических региональных и межрегиональных конференциях, посвященных актуальным проблемам медицины (Челябинск, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006); на I международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск - Монреаль, 2003 г.); научно- практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии» (Челябинск, 2003); научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Челябинск, 2003); на V съезде врачей Челябинской области, посвященном 70-летию здравоохранению Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004); научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней», посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики профилактической и семейной медицины УГМАДО (Челябинск, 2005); на первом съезде кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006); на III международной научно-практической конференции «Оздоровление средствами образования и экологии» (Челябинск-Москва, 2006), на I Российско-Чешском медицинском Форуме «Инновационные технологии в современной кардиологии, иммунологии, онкологии» (Челябинск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007); на III Пленуме Президиума Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы молекулярной патологии» (Омск, 2007); на IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007), на II Чешско-Российском медицинском Форуме «Инновационные технологии в медицине» (Прага, 2008), «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008).

Диссертации выполнена в рамках комплексной темы кафедры внутренних болезней и семейной медицины «Эпидемиология, интегрированная профилактика полипатий, обусловленных сердечно - сосудистыми заболеваниями и другими ХНИЗ на основе системного и биотипологического подхода в рамках региональной программы ВОЗ «CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Prevention) - Челябинск».

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, из них - 7 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций. Издано 2 учебно-методических пособия для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 325 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 325 наименований, из них - 207 отечественных и 118 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 6 графиками, 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общий объем наблюдений и дизайн исследования представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Популяционное исследование. Первичное популяционное исследование жителей Кунашакского района Челябинской области осуществлено с ноября 1992г. по май 1993г. Планомерный мониторинг показателей здоровья жителей данной местности продолжается по настоящее время (Плеханова О.В., 2007). Возрастно-половой состав обследованного населения представлен в таблице 1.

Таблица 1 Возрастно-половая характеристика обследованных в популяции

Популяционные методы обследования были отнесены к третьей категории сложности. Они включали стандартный опрос по протоколу Программы ВОЗ CINDI, измерения на выявление факторов риска, специальные клинические, лабораторные методы исследования (общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, общий холестерин крови и др.) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и др.). Все обследуемые лица осматривались бригадой специалистов в составе терапевта, хирурга, невропатолога, окулиста, оториноларинголога, и по показаниям - врачами других специальностей. Основные ФР ХНИЗ: артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение, потребление алкоголя, низкая физическая активность, отягощенная наследственность, нарушения липидного обмена по данным липидограммы (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), коэффициент атерогенности), глюкоза и креатинин сыворотки крови оценивались по критериям Программы ВОЗ CINDI, рекомендациям ВНОК по артериальной гипертензии (2004), дислипидемиям (2005). Критериями факторов риска ХНИЗ считались следующие: артериальная гипертензия (АГ)- систолическое АД ?140 мм рт. ст., диастолическое АД ? 90 мм рт. ст.; избыточная масса тела (ИМТ) - индекс массы тела ? 25,0; курение- регулярное курение, по крайней мере, одной сигареты в день в течение последних 12 месяцев; алкоголь- употребление алкоголя оценивалось при помощи опросника ВОЗ CINDI c подразделением всех обследованных на три группы: 1 - непьющие совсем; 2 - прекратившие употребление алкоголя; 3- употребляющие различные спиртные напитки в течение последних 12 месяцев и более (оценивалась частота и количество употребляемого алкоголя в пересчете на чистый спирт в мл/сутки); низкая физическая активность (НФА) - пребывание на работе в сидячем положении 5 и более часов в день при активном досуге менее 10 часов в неделю; отягощенная наследственность (ОН) - наличие сердечно-сосудистых заболеваний, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний и других болезней у ближайших родственников мужского пола в возрасте ?55 лет, а у родственников женского пола - в возрасте ? 65 лет; дислипопротеидемия (ДЛП) - общий холестерин ?5,0 ммоль/л и/или триглицериды ?1,7 ммоль/л, и/или ХсЛПНП ?3,0 ммоль/л, и/или ХсЛПВП ? 1,0 ммоль/л, и/или коэффициент атерогенности > 6,0; гипергликемия (ГГЕ) глюкоза крови ? 5,5 ммоль/л. Выделение патологических типов ЭКГ (ЭКГ-п) проводилось согласно рекомендациям ВОЗ (Rose et. all.,1968).

Для анализа интегральной оценки показателей состояния здоровья обследованные на основе критериев Марченко А.Г. (1979) были подразделены на группы: здоровые, практически здоровые и больные. В соответствии с классификацией множественных заболеваний и моделью формулирования диагноза (Автандилов Г.Г., 1982, Пальцев М.А. и др. 2006), а также на основе принципа квалификации и квантификации, в работе использовалось понятие основного заболевании. В связи с чем, больные лица были разделены на три группы: лица с одним основным заболеванием (мононозология), двумя основными заболеваниями (бинозология), тремя и более основными заболеваниями (мультинозология) Независимо от числа основных заболеваний, у большинства обследованных диагностировалось множество болезней, обусловленных сочетанием основных и сопутствующих заболеваний.

Клиническое исследование. Клиническое исследование проведено на базах крупных лечебно профилактических учреждений г. Челябинска (Областная клиническая больница, Дорожная клиническая больница ЮУЖД, клиника Челябинской государственной медицинской академии) с 2003 по 2005гг. в общетерапевтических и специализированных терапевтических отделениях (кардиологическое, пульмонологическое, ревматологическое, эндокринологическое, гематологическое, гастроэнтерологическое, нефрологическое). Критерии включения в клиническую группу исследования - все больные, находившиеся в терапевтических отделениях на момент проведения обследования, при наличии их согласия. Критерии исключения лица, находившиеся в тяжелом состоянии, что не позволяло осуществить стандартный опрос и требуемое клиническое обследование; пациенты, отказавшиеся от обследования. Возрастно-половой состав лиц клинической группы наблюдения представлен в таблице 2.

хронический болезнь профилактика полипатия

Таблица 2 Возрастно-половая характеристика лиц группы клинического исследования

На каждого пациента, включенного в исследование, заполнялась карта на выявление хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, соответствующих протоколу популяционного исследования. В целях единообразия при проведении клинических наблюдений за основу был взят протокол CINDI (1996) и рекомендации ВНОК по АГ (2004), дислипидемиям (2005). Диагнозы выявленных заболеваний подтверждались в соответствии с существующими протоколами обследования и лечения при заболеваниях внутренних органов и включали необходимый спектр лабораторно-инструментальных исследований.

Клинико-патологоанатомическое исследование. Проведен анализ 894 клинико-патологоанатомических исследований мужчин и женщин в возрасте от 16 до 64 лет, умерших в отделениях терапевтического, хирургического и гинекологического профиля Челябинской Областной клинической больницы за 2000-2002 годы. Все аутопсии были проведены в Челябинском областном патологоанатомическом бюро. Возрастно-половая характеристика клинико-патологоанатомической группы обследования представлена в таблице 3.

Таблица 3 Возрастно-половая характеристика клинико-патологоанатомической группы исследования

Все случаи аутопсий были подразделены на группы в зависимости от пола и генеза смерти (моно-, би-, мультикаузальный). На основе клинико-патологоанатомических сопоставлений были проанализированы следующие разделы протокола патологоанатомического вскрытия: заключительный клинический диагноз; патологоанатомический диагноз, включавший в зависимости от варианта танатогенеза одно, два, три и более основных заболеваний; осложнения основного заболевания; ведущее осложнение; непосредственная причина смерти. Также были оценены ятрогении, их тип и количество систем внутренних органов, вовлеченных в патологический процесс при соответствующих классах основного и сопутствующих заболеваний, в соответствии с рубриками МКБ-10. На основе клинико-патологоанатомических сопоставлений был осуществлен анализ причин смерти при различном генезе болезни и смерти (моно-, би- и мультикаузальный генез), оценена структура первых основных заболеваний у лиц различного пола и возраста при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти, изучены вопросы комбинации ведущих классов болезней, множественности патологии с позиций количества нозологических форм, а также вовлеченных органов и систем при различном генезе болезни и смерти.

Методы верификации патологоанатомического диагноза были представлены бактериологическими, вирусологическими, иммунологическими, гистологическими и имммуногистохимическими методами исследования. Методы биостатистических исследований. Обработка и анализ данных проводились с использованием стандартных статистических процедур с помощью пакетов программ прикладной статистики SPSS 12.0. и Stadia 6, 3 Prof. Все данные были подвергнуты методам описательной статистики. Для количественных данных был произведен расчет средних значений, ошибок средних, доверительных интервалов и дисперсии. (Платонов А.Е. 2000; З.Брандт, 2003).

Для качественных данных были рассчитаны частотные таблицы. Оценка взаимосвязей между изучаемыми переменными для качественных данных выполнялась с составлением и анализом таблиц сопряженности признаков. Проверка гипотезы на различие частот признаков проводилась с использованием z критерия и ч² (Савилов Е.Д. 2004). Для определения взаимосвязей выходных показателей с входными, в зависимости от типа выходных величин (дихотомические, мультихотомические, количественные), использовались методы логистической регрессии, линейной регрессии и дискриминантного анализа. Для получения обобщенных закономерностей формирования полипатий и их факторов риска использовалась методика «Data Mining» (добытие данных) с построением «дерева решений».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Популяционное исследование

I.1 Распространенность хронических неинфекционных заболеваний

Анализ комплексной оценки состояния здоровья мужчин и женщин сельской популяции показал, что доля больных мужчин составила 85,7%, а больных женщин - 95,7%, что свидетельствует о неудовлетворительном состоянии здоровья популяции в целом, необходимости углубленного анализа заболеваний и обусловливающих их факторов (таблица 4).

Таблица 4 Структура показателей состояния здоровья среди мужчин и женщин в популяции

Из общего числа обследованных (2320 человек) различные заболевания с I по XXI классы МКБ -10 были диагностированы у 2210 человек (95,3%), включивших всю группы больных лиц и определенную долю из группы практически здоровых. Из 1049 обследованных мужчин различные заболевания были диагностированы у - 971 (92,6%) из 1271 женщины - у 1239 (97,5%).

Таблица 5 Распространенность заболеваний в популяции по классам МКБ у мужчин и женщин (1У1000)

По распространенности у лиц обоего пола ведущими являются заболевания внутренних органов. У мужчин это болезни X, IX, XI классов, у женщин болезни XI, IV, IX классов, что свидетельствует как о сходстве в распространенности ведущих классов болезней, так и различиях, в зависимости от пола.

На основе метода регрессионного анализа и построения линейной модели зависимости изучена связь между возрастом и распространенностью указанных заболеваний ведущих классов у мужчин (класс IX, X, XI) и женщин (класс XI, IV, IX).

Достоверная линейная зависимость (р < 0,05) между ростом распространенности заболеваний и увеличением возраста установлена у лиц обоего пола при заболеваниях системы кровообращения и болезнях органов пищеварения.

I.2 Распространенность моно-, би- и мультинозологии среди мужчин и женщин сельской популяции

Показатели частоты моно-, би- и мультинозологии у лиц обоего пола в популяции представлены в таблице 6. Критерии основного и сопутствующих заболеваний и критерии интегральной оценки состояния здоровья имеют принципиальные различия, в связи с чем, данные о числе здоровых и практически здоровых лиц (таблица 4) и лиц без заболеваний (таблица 6) отличаются.

Таблица 6 Показатели уровня моно-, би- и мультинозологии среди мужчин и женщин в обследованной популяции (1:1000)

Полученные данные свидетельствует о преобладании полипатий в популяции, причем у женщин распространенность множественных заболеваний выше, чем у мужчин.

Анализ распространенности классов болезней по первому основному заболеванию при моно-, би- и мультинозологии в обследованной популяции показал, что у мужчин при мононозологии на первом месте находятся болезни органов дыхания (41,0 ‰), на втором - болезни органов пищеварения (31,5‰), на третьем - психические расстройства и расстройства поведения (21,9‰). При бинозологии первое место занимают болезни органов дыхания (73,4‰), второе болезни органов пищеварения (62,9‰) и третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (56,2‰). При мультинозологии на первое место по уровню распространенности выходят болезни системы кровообращения (428,0‰), на втором находятся болезни органов дыхания (400,4‰) и на третьем - болезни органов пищеварения (368,9‰).

У женщин при мононозологии на первом месте находятся болезни мочеполовой системы (16,5‰), на втором - болезни эндокринной системы (14,2‰), а также, психические расстройства и расстройства поведения (14,2‰), на третьем - болезни органов пищеварения (11,8‰). При бинозологии первое место занимают болезни органов пищеварения (55,9‰), второе - болезни эндокринной системы (49,6‰) и третье - психические расстройства и расстройства поведения (42,5‰). При мультинозологии на первом месте находятся болезни органов пищеварения (519,7‰), на втором болезни системы кровообращения (515,0‰), на третьем - болезни эндокринной системы (505,5‰).

Полученные данные подтверждают ведущую роль заболеваний внутренних органов в формировании полипатий. В популяции мужчин и женщин в целом, независимо от возраста, с позиций распространенности сочетанной патологии, обусловленной заболеваниями внутренних органов, первое место занимают лица с мультинозологией (574,3‰ у мужчин и 653,0‰ у женщин), второе место лица с бинозологией (141,9‰ у мужчин и 103,1‰ у женщин) и третье лица с мононозологией (117,1‰ у мужчин и 59,0‰ у женщин).

Среди 971 мужчины, с диагностированными различными заболеваниями (I - XXI класс МКБ), у 875 человек (90,1%) были диагностированы заболевания внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV) в различном количестве от одного до одиннадцати (рисунок 2). Из них у 603 человек (68, 9%) регистрировалось по три и более заболеваний (полипатия). Среди лиц с полипатиями наибольшую долю составила группа лиц с тремя заболеваниями (20,1%), на втором месте находились лица с четырьмя заболеваниями (19,4%), рисунок 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Доля лиц (%) с различным количеством заболеваний внутренних органов среди мужчин и женщин обследованной популяции

Среди 1239 женщин, имевших различные заболевания (I - XXI класс МКБ), у 1036 человек (83,6%) были диагностированы заболевания внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV) в количестве от одного до одиннадцати (рисунок 2). Из них у 832 женщин (80,3%) регистрировалось по три и более заболеваний (полипатия). Среди лиц с полипатиями наибольшую долю составила группа лиц с четырьмя заболеваниями (19,1%), на втором месте находились лица с тремя заболеваниями (18,1%), на третьем - лица с пятью заболеваниями (16,2%).

В возрастной структуре лиц с моно-, би- и мультинозологией, как среди мужчин, так и женщин, доля лиц с мультинозологией начинает преобладать над долей лиц с би- и мононозологией с 25-летнего возраста и продолжает увеличиваться с возрастом обследованных мужчин (25 лет - 44 года - 60,3%, 45 лет 64 года -85,3%, ? 65 лет - 95,6%) и женщин (25лет - 44года - 72,1% , 45 лет - 64 года - 92, 7% и ? 65 лет 96, 8%). Среди женщин доля полипатий выше в сравнении таковой у мужчин во всех возрастных группах.

При помощи уравнений линейной регрессии показана достоверная линейная зависимость между распространенностью полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и возрастом лиц обоего пола, которая характеризуется ростом распространенности мультинозологий по мере роста возраста обследованных лиц (рисунок 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Распространенность мультинозологий в зависимости от пола и возраста (1:1000)

Наибольший уровень распространенности мультинозологий у мужчин и женщин отмечен в возрасте ?45 лет (рисунок 3).

Очевидно, что ведущая роль в формировании сочетанной патологии принадлежит заболеваниям внутренних органов. На основе методов статистического анализа установлены достоверные и устойчивые сочетания различных нозологических форм данных заболеваний. В таблице 7 представлены наиболее частые сочетания болезней, которые выступали в качестве первого, второго и третьего основного заболевания.

Таблица 7 Основные сочетания заболеваний внутренних органов, выявленные среди лиц обследованной популяции

Как видно из полученных данных (таблица 7), чаще всего первые основные заболевания сочетаются со вторым основным заболеванием, представленным болезнями системы кровообращения (класс IX), болезнями органов дыхания (класс X) и болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV), и с третьим основным заболеванием, которое представлено болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) и болезнями системы кровообращения (класс IX).

В таблице 8 по горизонтали отражены сочетания первого основного заболевания с болезнями различных классов второго и третьего основного заболевания, а по вертикали сочетание вторых и третьих основных заболеваний с первыми.

Таблица 8 Наиболее частые сочетания первого основного заболевания с болезнями внутренних органов других классов

Ведущим классом болезней по числу образуемых сочетаний среди первых основных заболеваний являются болезни системы кровообращения (класс IX), а среди вторых и третьих - заболевания эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (класс IV). Достаточно большое число сочетаний по вертикали и горизонтали дают также болезни органов пищеварения (класс XI), болезни органов дыхания (класс X) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII).

Обращает на себя внимание тот факт, что первые основные заболевания болезней системы кровообращения (класс IX) и вторые и третьи основные заболевания эндокринной системы и обмена веществ (класс IV) сочетаются с болезнями одинаковых классов (таблица 8). Следует отметить, что такие сочетанные болезни как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия выступают как эндогенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной преждевременной смертности населения. Выявленная закономерность сочетания заболеваний подтверждает мысль о тесной этиологической и патогенетической связи болезней эндокринной и сердечно-сосудистой системы и взаимообусловленности влияний в развитии множественных заболеваний.

I.3 Частота факторов риска при моно-, би- и мультинозологии

Оценена распространенность факторов риска ХНИЗ и полипатий среди всех мужчин и женщин популяции, разделенных по состоянию здоровья на две группы: группу здоровых и практически здоровых лиц, объединенных в связи с малочисленностью наблюдений, и группу больных лиц (таблица 9). У всех мужчин и женщин, вошедших в указанные группы по оценке здоровья, выявление факторов риска осуществлялось по единой методике. Каждый из изученных факторов риска характеризуется двумя показателями: числом лиц, обследованных на выявление данного фактора риска (n) и числом лиц, имеющих данный ФР, (таблица 9). У мужчин обследованной популяции на первом месте по распространенности среди ФР находится потребление алкоголя, на втором месте курение и на третьем ОН. Чуть меньшее значение имеет показатель ЭКГ- п, занимающий четвертое место. Уровень распространенности таких ФР, как НФА (р=0,67), потребление алкоголя (р = 0,2) и курение (р = 0,07), достоверно не отличаются в группах здоровых и практически здоровых мужчин и больных, а два последних - имеют тенденцию к снижению в группе больных лиц. Достоверно выше в группе больных лиц, чем в группе здоровых и практических здоровых уровень распространенности таких ФР как ИМТ (р < 0,0001), АГ (р < 0,0001), нарушения липидного (ДЛП) (р < 0,0001) и углеводного обмена (ГГЕ) (р = 0,003), ЭКГ - п (р < 0,0001), а также распространенность ОН (р = 0,002).

У женщин обследованной популяции на первом месте по распространенности находится такой фактор риска как ЭКГ - п, на втором - ОН и на третьем - употребление алкоголя. Уровень распространенности таких ФР как НФА (р = 0,35), употребление алкоголя (р = 0,23), ОН (р = 0,01) не имеет достоверных различий в группах здоровых и практически здоровых и больных женщин обследованной популяции. Присутствует лишь тенденция к повышению изученных показателей при ОН и снижению при НФА и употреблении алкоголя в группе больных лиц. Достоверно выше в группе больных лиц, чем в группе здоровых и практически здоровых уровень распространенности таких ФР как ИМТ(р < 0,0001), АГ (р < 0,0001), нарушения липидного (р 0,007) и углеводного обмена (< 0,03), ЭКГ - п (р < 0,0001). Таким образом, ведущими по распространенности ФР для лиц обоего пола является потребление алкоголя и отягощенная наследственность. Только для мужчин ведущим ФР является курение, только для женщин - ЭКГ-п. Уровень распространенности всех изученных биологических ФР ХНИЗ достоверно выше в группе больных лиц в сравнении с группой здоровых и практически здоровых, как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 9 Распространенность факторов риска ХНИЗ в популяции мужчин и женщин с различным состоянием здоровья (1:100)

ЖЕНЩИНЫ

Примечание: n - число обследованных; ФР- число лиц, с данным фактором риска; * - расшифровка сокращение указана в тексте.

Анализ частоты ФР при моно-, би- и мультинозологии (таблица 10) показал, что в группе больных мужчин употребление алкоголя занимает первое место по частоте среди всех ФР при всех формах нозологий. Курение и отягощенная наследственность также являются наиболее распространенными ФР при моно-, би- и мультинозологии . При мультинозологии у мужчин ведущими факторами риска являются употребление алкоголя (83,3%) и отягощенная наследственность (67,0%). К маркерам полипатий следует также отнести патологические изменения ЭКГ (68,0%). В группах мужчин с моно-, би- и мультинозологей (таблица 10) частота таких ФР как избыточная масса тела, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия возрастают по мере увеличения общего числа основных болезней. Указанные ФР, а также патологическая ЭКГ, распространенность которой носит нелинейный характер, встречаются при мультинозологии достоверно чаще, чем при мононозологии (р<0,05) и бинозологии (р<0,05). Также, показатель распространенности отягощенной наследственности достоверно выше при мультинозологии, чем при бинозологии (р<0,05). Различия в распространенности остальных ф...